PENDAHULUAN FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPANDOKUMENREKAM MEDIS RUANG PERINATOLOGIDI RUMAH SAKIT UMUM DARMAYU PONOROGO

Transkripsi

1 FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPANDOKUMENREKAM MEDIS RUANG PERINATOLOGIDI RUMAH SAKIT UMUM DARMAYU PONOROGO Anggun Aurina Ucha S. (Prodi D3 PMIKSTIKes Buana HusadaPonorogo) ABSTRAK Anggun Aurina Ucha S Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Ruang Perinatologi di Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo. KTI. Pembimbing I:Ike Sureni,SKM.,M.Kes. Pembimbing II: Nanang Trihandoko, S.Pd.,MH. Program Studi D3 Perekam Medik dan Informatika Kesehatan Stikes Buana Husada Ponorogo. Rekam medis merupakan salah satu pilar yang tidak bisa dikesampingkan dalam suatu rumah sakit. Syarat rekam medis yang bermutu adalah lengkap, akurat, tepat waktu dan memenuhi persyaratan aspek hukum. Berdasarkan studi pendahuluan di Rumah Sakit diperoleh hasil bahwa pengisian rekam medis masih terdapat kendala yang menyebabkan isi rekam medis tidak lengkap. Tujuan penelitian ini mengidentifikasikan faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis ruang Ponorogo. Penelitian ini dilihat dari sifatnya yaitu jenis penelitian kualitatif yang disaiikan dalam bentuk deskriptif dengan pendekatan studi potong lintang (cross sectional). Populasi penelitian ini adalah dokumen rekam medis ruang perinatologi periode triwulan IV tahun 2015 sebanyak 274, tenaga medis ruang perinatologi sebanyak 5 dan petugas rekam sebanyak 3 di Rumah Sakit. Pengambilan sampel dalam penelitian ini dilakukan secara accidental sampling. Hasil penelitian faktor yang mempengaruhi perinatologi di Rumah Sakit adalah aktifitas dokter yang banyak menyebabkan minimnya waktu mengisi dokumen rekam medis, tidak ada sosialisasi mengenai Standar Prosedur Operasional (SPO), bagian rekam medis tidak membuat pelaporan secara rutin tentang ketidaklengkapan dokumen rekam medis dan tidak adanya pelaporan secara rutin tentang ketidaklengkapan dokumen rekam medis kepada unit rawat inap. Kata kunci: Faktor Penyebab Ketidaklengkapan, Ruang Perinatologi PENDAHULUAN Latar Belakang Perkembangan yang sangat pesat dalam pelayanan kesehatan saat ini mengharuskan setiap pemberi pelayanan kesehatan segera dapat memenuhi keinginan pelanggannya. Salah satu pemberi pelayanan kesehatan yang utama merupakan Rumah Sakit. Menurut Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pengertian Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Untuk mendukung pelayanan kesehatan tersebut tergabung dalam data kesehatan yang dinamakan rekam medis. Menurut Gemala Hatta (2008), rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Rekam medis merupakan salah satu pilar yang sangat penting yang tidak bisa dikesampingkan dalam suatu Rumah Sakit, dengan perkembangan ilmu kedokteran, hukum kesehatan dan perkembangan teknologi ditambah lagi dengan pasien atau masyarakat yang lebih pintar dan kritis mengenai hak-haknya, sehingga penyelenggaraan rekam medis harus dikelola dengan personil-personil yang profesional. Perubahan paradigma saat ini rekam medis menjadi informasi kesehatan sumber data dalam perencanaan Rumah Sakit. Menurut Depkes (2006) tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi Rumah Sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal 2 ayat (1) ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik. Untuk menghasilkan rekam medis yang baik, benar, akurat dan lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan sangat dipengaruhi oleh kerjasama yang baik antara dokter-dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan, ahli radiologi dan tenaga kesehatan lainnya. Mutu rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Syarat rekam medis yang bermutu adalah lengkap, akurat, tepat waktu dan memenuhi persyaratan aspek hukum. Menurut Kepmenkes RI No.129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, kelengkapan pengisian rekam medis adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana

2 asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume. Jadi, bila ada dokumen rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan ketetapan maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya. Berdasarkan Kepmenkes No. 560 tahun 2003 tentang Pola Tarif Perjan Rumah Sakit, Pelayanan rawat inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit.pelayanan rawat inap adalah salah satu bentuk dari pelayanan dokter. Secara sederhana yang dimaksud dengan pelayanan rawat inap adalah pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien dalam bentuk rawat inap (hospitalization). Rumah sakit yang memenuhi fasilitasnya dengan rawat inap biasanya juga terdapat instalasi yang memberikan pelayanan terhadap pasien berkebutuhan khusus. Salah satu bagian rawat inap di Rumah Sakit yang memberikan pelayanan khusus merupakan ruang perinatologi. Ruang perinatologimerupakan sebuah unit pelayanan khusus bagi bayi baru lahir yang mempunyai masalah atau sakit sampai usia satu bulan. Ruang perinatologi merupakan fasilitas rawat inap yang disediakan khusus untuk pasien bayi baru lahir 12 bulan. Berdasarkan studi pendahuluan yang peneliti lakukan dengan studi dokumen di Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo, pengisian dokumen rekam medis ruang Ponorogo masih terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap seperti data sosial pasien, tanda tangan dokter, nama dokter dan tata cara mencatat yang kurang tepat. Dari review analisa kuantitatif ketidaklengkapan dengan sejumlah 20 dokumen rekam medis ruang perinatologi sebagai sampelnya secara acak, didapat persentase ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis yaitu, meliputi review informasi identitas pasien sebesar 0% lengkap dan 100% tidak lengkap, review bukti rekaman 100% lengkap dan 0% tidak lengkap, review keabsahan rekaman 0% lengkap dan 100% tidak lengkap, dan review tata cara mencatat 25% lengkap dan 75% tidak lengkap. Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis ruang perinatologi di Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo dapat dipengaruhi dari berbagai faktor penyebab, antara lain seperti kurang mensosialisasikan Standar Prosedur Operasional (SPO) pengisian rekam medis dan belum adanya pelaporan rutin terkait ketidaklengkapan dokumen rekam medis ke unit rawat inap. Berdasarkan Undang-Undang Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46, setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis sebagaimana yang dimaksud harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Dampak yang dapat ditimbulkan apabila terdapat rekam medis yang belum lengkap juga akan menghambat kinerja petugas rekam medis dalam melakukan pengolahan data untuk kepentingan Rumah Sakit sendiri. Rekam medis yang tidak jelas pencatatannya dan tidak lengkap informasi medisnya akan menjadikan kualitas pelayanan tidak optimal. Ketidaklengkapan rekam medis juga berpengaruh bagi pengobatan pasien sendiri, karena riwayat terdahulu tidaklah berkesinambungan apabila dikaitkan dengan fungsi rekam medis sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien. Dalam Undang-Undang Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 juga menjelaskan mengenai sanksi pelanggaran bahwa Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp ,00, setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis. Dari latar belakang di atas maka penelitian ingin melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Ruang Perinatologi di Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo. METODE Dalam penelitian ini dilihat dari sifatnya yaitu termasuk jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan studi potong lintang (cross sectional), yaitu penelitian hanya melakukan observasi dan pengukuran variabel pada satu saat tertentu saja. Metode penelitian deskriptif adalah metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara objektif. Populasi pada penelitian ini adalah dokumen rekam medis pasien perinatology periode triwulan IV tahun 2015 sebanyak 274, tenaga medis di ruang perinatologi sebanyak 5 dan petugas rekam medis di unit rekam medis di Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo sebanyak 3 petugas. Variabel bebas pada penelitian ini adalah Faktorfaktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis ruang perinatologi Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalahpengamatan, Wawancara, Studi dokumen, Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalahlembar Checklist, Pedoman Observasi, Pedoman Wawancara. HASIL PENELITIAN dokumen rekam medis Ruang perinatologi di sumber daya manusia (man) 1. Jumlah petugas rekam medis Tabel 4.1 Hasil Observasi Jumlah Petugas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo Sub Unit Rekam Medis Jumlah Kepala Rekam Medis 1 Coding dan Analising 1 Assembling dan Filling 1

3 Total 3 Berdasarkan tabel 4.1 di atas, diketahui bahwa terdapat 3 petugas rekam medis di unit rekam medis yang terbagi menjadi kepala rekam medis, coding dan analising, serta assembling dan filling. 2. Pendidikan petugas rekam medis Tabel 4.2 Hasil Observasi Pendidikan Petugas Rekam Medis di Rumah Sakit Sub Unit Rekam Medis Pendidikan Kepala Rekam Medis Sarjana Ekonomi Coding dan Analising D3 Rekam Medis Assembling dan Filling D3 Rekam Medis Berdasarkan tabel 4.2 di atas, diketahui bahwa terdapat 3 petugas rekam medis di unit rekam medis yang telah memenuhi kualifikasi pendidikan minimal pendidikan rekam medis yaitu, 1 petugas Sarjana Ekonomi dan 2 petugas D3 Rekam Medis. 3. Jenis kelamin petugas rekam medis Tabel 4.3 Hasil Observasi Jenis Kelamin Petugas Rekam Medis di Rumah Sakit Sub Unit Rekam Medis Jenis Kelamin Kepala Rekam Medis Laki-laki Coding dan Analising Laki-laki Assembling dan Filling Perempuan Berdasarkan tabel 4.3 di atas, diketahui bahwa petugas coding dan analising berjenis kelamin laki-laki, petugas assembling dan filling berjenis kelamin perempuan, dan kepala rekam medis berjenis kelamin laki-laki. 4. Usia petugas rekam medis Tabel 4.4 Hasil Observasi Usia Petugas Rekam Medis di Rumah Sakit Sub Unit Rekam Medis Usia Kepala Rekam Medis 54 tahun Coding dan Analising 23 tahun Assembling dan Filling 22 tahun Berdasarkan tabel 4.4 di atas, diketahui bahwa petugas coding dan analising berumur 23 tahun, petugas assembling dan filling berumur 22 tahun, dan kepala rekam medis berumur 54 tahun. 5. Masa kerja petugas rekam medis Tabel 4.5 Hasil Observasi Masa Kerja Petugas Rekam Medis di Rumah Sakit Sub Unit Rekam Medis Masa Kerja Kepala Rekam Medis 4,5 tahun Coding dan Analising 1,5 tahun Assembling dan Filling 4 bulan Berdasarkan tabel 4.5 di atas, diketahui bahwa masa kerja petugas coding dan analising adalah 1,5 tahun, masa kerja petugas assembling dan filling adalah 4 bulan, dan masa kerja kepala rekam medis adalah 4,5 tahun. dokumen rekam medis Ruang perinatologi di sarana prasarana (material) Berdasarkan hasil wawancara peneliti, tidak terdapat faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan dokumen rekam medis Ruang perinatologi di Rumah Sakit dari segi sarana dan prasarana. Disebabkan sarana prasarana yang memadai, seperti susunan formulir dokumen rekam medis yang sudah sistematis yaitu telah mencakup pelayanan sejak pasien masuk rumah sakit sampai pasien keluar rumah sakit. Ruang rekam medis sudah terdapat ruang khusus untuk melengkapi dokumen rekam medis, berupa meja tersendiri untuk merakit dan menganalisa dokumen rekam medis yang dikembalikan dari ruangan. Di ruang perinatologi dalam persediaan semua dokumen yang diperlukan juga telah tercukupi. dokumen rekam medis Ruang perinatologi di prosedur ketetapan (methode) Dari hasil pengamatan pada 73 dokumen rekam medis yang diteliti pada masing-masing dokumen rekam medis dengan analisa kuantitatif pada dokumen rekam medis ruang perinatologi triwulan IV tahun 2015 di Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo maka dapat diketahui hasil review sebagai berikut: 1) Reviewinformasi identitas pasien Analisis kuantitatif pada reviewinformasi identitas pasien dokumen rekam medis menurut Gemala Hatta (2008), adalah menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi), meliputi informasi tentang identitas pasien nama lengkap yang terdiri dari nama sendiri dan nama ayah/suami/marga/she, nomor pasien, alamat lengkap, usia, orang yang dapat dihubungi dan tanda tangan persetujuan. Hasil pengamatan menunjukkan untuk reviewinformasi identitas pasien dari 73 dokumen rekam medis yang diteliti pada masing-masing formulir yang terdapat pada dokumen rekam medis ruang perinatologi triwulan IV tahun 2015 di Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo, reviewinformasi identitas pasien yang diamati terdapat butir data yang masih belum lengkap yaitu usia dan alamat. Dari penelitian yang dilakukan diperoleh 33 (45,21%) lengkap dan 40 (54,79%) tidak lengkap. Hal ini terjadi karena petugas berasumsi bahwa lembar

4 yang lain sudah terisi dan lembar lain tidak perlu diisi lengkap. Formulir Identifikasi Bayi (RM-11) merupakan formulir yang paling tinggi ketidaklengkapan identitas pasiennya sebesar 23,29%. Namun, item nama dan nomor rekam medis pasien telah diisi pada tiap formulir rekam medis sehingga tidak terjadi kesalahan apabila dokumen rekam medis tercecer dan untuk bukti otentik hal ini dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan pemberian pelayanan. Menurut Standar Prosedur Operasional (SPO) Rumah Sakit pengisian lembar formulir harus lengkap berdasarkan tata cara pengisian setiap lembar formulir yang telah ditentukan, dan apabila identitas pasien belum lengkap dapat dilengkapi oleh petugas rekam medis. 2) Review bukti rekaman Analisis kuantitatif pada reviewbukti rekaman dokumen rekam medis menurut Gemala Hatta (2008), adalah adanya data atau info kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien (kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab), USG, EKG, EMG dan lain-lain, diagnosis atau kondisi, rujukan (kalau dilakukan). Hasil pengamatan menunjukkan untuk reviewbukti rekaman dari 73 dokumen rekam medis yang diteliti pada masing-masing formulir yang terdapat pada dokumen rekam medis ruang perinatologi triwulan IV tahun 2015 di Rumah Sakit, reviewbukti rekaman yang diamati telah terisi lengkap. Hal ini disebabkan formulir dan isi formulir disusun mudah untuk diisi, seperti penentuan kondisi umum yang biasa dialami bayi baru lahir, kemudian petugas hanya mencentang sesuai kondisi bayi. Dokumen rekam medis juga telah disusun formulir khusus penempelan salinan resep (RM- 15A), penempelan hasil laboratorium (RM-16), dan hasil pemeriksaan radiologi (RM-17). Jadi, apabila terdapat data tambahan akan ditempelkan di formulir tersebut. 3) Review keabsahan rekaman Analisis kuantitatif pada review keabsahan rekaman dokumen rekam medis menurut Gemala Hatta (2008), adalah rekam medis yang bilamana tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien atau wali dalam rekam medis diakhiri dengan membubuhkan atau mengabsahkan tanda tangan. Hasil pengamatan menunjukkan untuk review keabsahan rekaman dari 73 dokumen rekam medis yang diteliti pada masing-masing formulir yang terdapat pada dokumen rekam medis ruang perinatologi triwulan IV tahun 2015 di Rumah Sakit, reviewkeabsahan rekaman yang diamati masih terdapat catatan yang belum dibubuhi tanda tangan pemberi pelayanan kepada pasien. Dari penelitian yang dilakukan diperoleh 39 (53,42%) lengkap dan 34 (46,58%) tidak lengkap. Formulir Instruksi Dokter (RM-07) merupakan formulir yang paling tinggi ketidaklengkapan keabsahannya, sebesar (9,59%) lengkap dan (90,41%) tidak lengkap. Instruksi dokter adalah petunjuk dokter kepada perawat dan paramedis non perawatan mengenai semua tindakan dan pengobatan yang diimplementasikan kepada pasien. Hal ini disebabkan kurang konsistennya petugas dalam menandatangani catatannya. Terkadang hanya dibubuhi nama saja tanpa adanya tanda tangan, begitu pula sebaliknya. Menurut Standar Prosedur Operasional (SPO) Rumah Sakit, setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. 4) Review tata cara mencatat Analisis kuantitatif pada review tata cara mencatat dokumen rekam medis menurut Gemala Hatta (2008), adalah aturan rekaman yang harus ditaati dan terdiri dari 4 hal, yaitu pemberian tanggal, keterangan waktu, baris tetap dan koreksi. Hasil pengamatan menunjukkan dari 73 dokumen rekam medis yang diteliti pada masingmasing formulir perinatologi periode triwulan IV tahun 2015 masih terdapat unsur koreksi yang salah. Dari penelitian yang dilakukan diperoleh review tata cara mencatat 43 (58,9%) lengkap dan 30 (41,1%) tidak lengkap. Petugas melakukan koreksi catatan menggunakan tipe-x dan mencoret catatan sampai tidak dapat terbaca. Formulir Identifikasi Bayi (RM-11) merupakan formulir yang paling tinggi ketidaklengkapan keabsahannya, sebesar 30,14% tidak lengkap. Formulir identifikasi bayi baru lahir ini berfungsi untuk mengenal bayi melalui catatan yang berupa keterangan permanen seperti cap kaki bayi dan cap jari tangan ibu serta tanda tangan dokter dan perawat. Menurut Standar Prosedur Operasional (SPO) Rumah Sakit, koreksi dalam rekam medis dilakukan dengan cara menarik garis lurus pada tulisan yang salah, dan mencantumkan nama jelas dan tanda tangan korektor. Faktor yang paling mempengaruhi Ponorogo

5 Berdasarkan hasil wawancara peneliti, faktor yang paling mempengaruhi ketidaklengkapan Rumah Sakit berdasarkan ungkapan seluruh informan, bahwa belum ada bentuk evaluasi pada dokter mengenai kelengkapan dokumen rekam medis, dan juga tidak ada pelaporan secara rutin tentang ketidaklengkapan dokumen rekam medis kepada unit rawat inap. Dampak ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis ruang perinatologi di Rumah Sakit Dampak dari ketidaklengkapan dokumen berdasarkan hasil wawancara dengan informan antara lain seperti tenaga medis akan kesulitan mengingat riwayatnya penyakit pasien, kemudian akan memperlemah kekuatan rumah sakit dari segi hukum dan rekam medis yang tidak lengkap akan menurunkan kualitas pelayanan kesehatan dan mempengaruhi akreditasi Rumah Sakit. PEMBAHASAN PENELITIAN sumber daya manusia (man) Berdasarkan analisa yang telah dilakukan peneliti, faktor yang mempengaruhi Ponorogo dari segi sumber daya manusia adalah dari aktifitas dokter yang sangat banyak, kesibukan dan minimnya waktu mengisi dokumen rekam medis. Dalam Depkes (2010), dokter yang melayani pasien di rumah sakit menjadi penanggungjawab pengisian rekam medis. Menurut penelitian Firman Haji Nur Akbar (2012) faktor penyebab dokumen rekam medis yang tidak lengkap juga disebabkan kesibukan dokter yang banyak. Dokter tidak memiliki waktu yang cukup untuk melengkapi rekam medis dari pasien yang telah diperiksa. Hasil observasi yang dilakukan peneliti, telah diterapkan penempatan petugas di setiap unit rekam medis dengan pendidikan minimal D3 Rekam Medis yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan rekam medis di Permenkes No. 55 tahun 2013 tentangpenyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Menurut B. Siswanto Sastrohadiwiryo (2003) mengemukakan bahwa penempatan adalah untuk menempatkan pegawai sebagai unsur pelaksana pekerjaan pada posisi yang sesuai dengan kemampuan, kecakapan, dan keahliannya. Faktor lain seperti, jenis kelamin, usia dan masa kerja juga tidak menyebabkan ketidaklengkapan dokumen rekam medis. Dijelaskan dalam Kepmenkes RI No.129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, ditegaskan bahwa kelengkapan pengisian rekam medis adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume. Hal lain juga tertera dalam Undang-Undang Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 mengenai sanksi pelanggaran bahwa Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp ,00, setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis.oleh sebab itu alangkah baiknya pihak rumah sakit menghimbau kepada dokter untuk melengkapi dokumen rekam medis, dengan memberikan evaluasi terkait pengisian dokumen rekam medis. sarana prasarana (material) Berdasarkan analisa yang telah dilakukan peneliti, tidak terdapat faktor yang mempengaruhi Ponorogo dari segi sarana prasarana. Fasilitas penunjang untuk kebutuhan melengkapi dokumen rekam medis telah terpenuhi, seperti susunan formulir dokumen rekam medis yang sistematis sehingga memudahkan tenaga medis dalam pengisiannya. Susunan formulir yang sistematis juga memudahkan petugas rekam medis dalam menganalisa kelengkapannya dan menentukan kode penyakit. Di ruang rekam medis juga telah terdapat tempat khusus untuk melengkapi dokumen rekam medis yang sekaligus digunakan tempat assembling. Persediaan semua dokumen yang diperlukan dan alat tulis kantor (ATK) di ruang perinatologi juga sudah tercukupi, sehingga diharapkan pengisian dokumen rekam medis dapat dilaksanakan secara lengkap dan tepat waktu. Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud dan tujuan. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses. Sarana dalam usaha melengkapi dokumen rekam medis disini susunan formulir dokumen rekam medis sistematis, sedangkan prasarananya merupakan tempat atau ruang khusus untuk melengkapi dokumen rekam medis. Sehingga dilihat dari segi sarana dan prasarana sudah memadai sebagai usaha dalam melengkapi dokumen rekam medis. Rumah Sakit berdasarkan prosedur ketetapan (methode)

6 Berdasarkan analisa peneliti dari wawancara dan observasi yang telah dilakukan, faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan dokumen rekam medis Ruang perinatologi di Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo berdasarkan prosedur ketetapan, sebagai berikut: Pengisian dokumen rekam medis di Rumah Sakit telah terdapat Standar Prosedur Operasional (SPO) tentang pengisian dokumen rekam medis. Pada Standar Prosedur Operasional (SPO) juga ditegaskan langkah sistematis dan peraturan yang diterapkan dalam pengisian dokumen rekam medis. Namun, dalam pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis belum sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO). Seperti ditegaskan bahwa dilarang membetulkan catatan menggunakan alat bantu type-x, tetapi harus dengan mencoret catatan sekali dan memberinya tanda tangan dan nama terang korektor. Pembenaran catatan pada dokumen rekam medis masih menggunakan type-x dan mencoret catatan sampai tidak dapat terbaca. Tenaga medis juga sering lupa memberikan paraf dan nama terang saat melakukan pencatatan di dokumen rekam medis. Menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis juga ditegaskan bahwa Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan sebagaimana dimaksud hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter gigi, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Pada saat pelaksanaan wawancara dengan petugas mengenai Standar Prosedur Operasional (SPO), petugas terlihat belum mengetahui bahwa terdapat ketetapan pengisian dokumen rekam medis. Hal ini disebabkan tidak ada sosialisasi mengenai Standar Prosedur Operasional (SPO) dokumen rekam medis kepada pegtugas pada saat penerimaan bekerja. Faktor lainnya yaitu, bagian rekam medis tidak membuat pelaporan secara rutin tentang ketidaklengkapan dokumen rekam medis kepada unit rawat inap sebagai bahan evaluasi. Faktor yang paling mempengaruhi ketidaklengkapan dokumen rekam medis Ruang Ponorogo Berdasarkan analisa peneliti dari wawancara dan observasi yang telah dilakukan, bahwa terdapat faktor yang paling mempengaruhi ketidaklengkapan dokumen rekam medis Ruang perinatologi di Rumah Sakit adalah dari segi methode, yaitu tidak adanya pelaporan secara rutin tentang ketidaklengkapan dokumen rekam medis kepada unit rawat inap. Disebabkan seluruh petugas mengungkapkan bahwa belum ada pelaporan secara rutin berkenaan dengan ketidaklengkapan rekam medis. Salah satu cara pelaporan secara rutin adalah statistik ketidaklengkapan. Menurut Depkes (2006) dapat dihitung dengan cara Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (AKLPCM), merupakan salah satu indikator mutu kualitas pelayanan suatu rumah sakit. Pengontrolan rekam medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan mengolah data rekam medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan peringatan untuk memperbaiki pencatatan rekam medis yang belum lengkap. Dampak ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis Ruang perinatologi di Rumah Sakit Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan peneliti dampak ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis Ruang perinatologi di Rumah Sakit adalah sebagai berikut: Pertama, tenaga medis akan kesulitan mengingat riwayatnya penyakit pasien, yaitu untuk kepentingan penyakit di masa sekarang maupun di masa yang akan datang. Catatan dalam rekam medis sangat dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan, agar tidak salah dalam memberikan pengobatan maupun tindakan. Kedua, akan memperlemah kekuatan rumah sakit dari segi hukum.rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum. Bila mana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri oleh sebab itu rekam medis harus diisi dengan lengkap. Ketiga, rekam medis yang tidak lengkap akan menurunkan kualitas pelayanan kesehatan dan mempengaruhi akreditasi Rumah Sakit. Rekam medis perlu lengkap tepat waktu karena dapat menurunkan kualitas pelayanan kesehatan yang mempengaruhi akreditasi dan kualitas Rumah Sakit. Ketiga hal tersebut merupakan hasil wawancara dengan petugas rekam medis dan tenaga medis pada saat penelitian, yang membuktikan bahwa seluruh informan telah memahami dampak dari ketidaklengkapan dokumen rekam medis itu sendiri. KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Hasil penelitian dapat diambil kesimpulan sebagai berikut: 1. sumber daya manusia adalah dari aktifitas dokter yang sangat banyak, kesibukan dan minimnya waktu mengisi dokumen rekam medis. 2. sarana prasarana, dalam pemenuhan fasilitas

7 penunjang untuk kebutuhan melengkapi dokumen rekam medis telah terpenuhi. Seperti susunan formulir dokumen rekam medis sistematis dan ruang rekam medis juga telah terdapat tempat khusus untuk melengkapi dokumen rekam medis. 3. Rumah Sakit berdasarkan prosedur ketetapan adalah tidak ada sosialisasi mengenai Standar Prosedur Operasional (SPO) dokumen rekam medis dan bagian rekam medis tidak membuat pelaporan secara rutin tentang ketidaklengkapan dokumen rekam medis kepada unit rawat inap sebagai bahan evaluasi. 4. Faktor yang paling mempengaruhi Ponorogo yaitu tidak adanya pelaporan secara rutin tentang ketidaklengkapan dokumen rekam medis kepada unit rawat inap. 5. Dampak ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis ruangperinatologi di Rumah Sakit adalah tenaga medis akan kesulitan mengingat riwayatnya penyakit pasien, akan memperlemah kekuatan rumah sakit dari segi hukum, dan rekam medis yang tidak lengkap akan menurunkan kualitas pelayanan kesehatan dan mempengaruhi akreditasi rumah sakit. Saran Hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit, diharapkan dapat menerapkan saran sebagai berikut: 1. Menyediakan wadah komunikasi antara dokter dengan petugas rekam medis, seperti mengadakan rapat membahas kelengkapan dokumen rekam medis. 2. Mensosialisasikan Standar Prosedur Operasional (SPO) mengenai pengisian dokumen rekam medis. 3. Membuat pelaporan secara rutin tentang ketidaklengkapan dokumen rekam medis kepada unit rawat inap. DAFTAR PUSTAKA Aditama, T.Y Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta: UI Press Alwi, Hasan Kamus Besar Bahasa Indonesia. Jakarta: Balai Pustaka Azwar, Azrul Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Sinar Harapan Cipta B. Siswanto Sastrohadiwiryo, DR Manajemen Tenaga Kerja Indonesia. Edisi 2. Jakarta: PT. Bumi Aksara Departemen Kesehatan Republik Indonesia Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: Depkes RI Departemen Kesehatan Republik Indonesia Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta: Depkes RI Departemen Kesehatan Republik Indonesia Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Indonesia. Jakarta: Depkes RI Hasan, Iqbal Analisis Data Penelitian dengan Statistik. Jakarta: EGC Hasibuan, Malayu S.P Manajemen Sumber Daya Manusia, Edisi Revisi. Jakarta: Bumi Aksara Hatta, R. Gemala Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia Hatta, R. Gemala Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Edisi Revisi 2. Jakarta: Universitas Indonesia Herdiansyah, Haris Metodologi Penelitian Kualitatif untuk Ilmu-Ilmu Sosial. Jakarta: Salemba Humanika Kepmenkes RI No. 377 tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Kepmenkes RI No. 560 tahun 2003 tentang Pola Tarif Perjan Rumah Sakit Kepmenkes RI No.129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Mahyunita Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan Dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap Di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun Karya Tulis Ilmiah Perekam dan Informasi Kesehatan Stikes Husada Borneo. Banjarbaru Manuaba, Ida Bagus Gde Kepanitraan Klinik Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. Jakarta: EGC Notoatmodjo, S Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta Notoatmodjo, Soekidjo Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Rustiyanto, Ery Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Yogyakarta: Graha Ilmu Sarwoto Dasar-Dasar Organisasi dan Manajemen. Jakarta: Ghalia Indonesia Setiawan, Ari, Saryono Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Nuha Medika Simamora, Henry Manajemen Sumber Daya Manusia, Edisi 2, STIE YKPN. Yogyakarta Sudjana Metode Statistika, Edisi Revisi, Cet. 6. Bandung: Tarsito Sugiyanto, Zaenal Analisis Perilaku Dokter dalam mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap di RS Ungaran Tahun Tesis. Program Pascasarjana Universitas Diponegoro. Semarang Sugiyono Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D. Bandung: Alfabeta

8 Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit