Gangguan Mood dan Afektif pada Pasien dengan Keluhan Utama Tidak Nafsu Makan dan Susah Tidur

Transkripsi

1 LAPORAN TUTORIAL SKENARIO 2 BLOK PSIKIATRI Gangguan Mood dan Afektif pada Pasien dengan Keluhan Utama Tidak Nafsu Makan dan Susah Tidur Disusun oleh : Kelompok Tutorial 8 Semester V Katarina B. Dinda SM Aulia Agung S. Faiz Yunanto Ferika Brillian S. Fillisita Chandramalina D. Irwan Nurdiansyah Martinus Nuherwan D. G G G G G G G

2 Nurul Rahmawati S. Octavia Intan I. Rizka Solehah Siti Fatimah R. G G G G Tutor : dr. Muthmainah, M.Kes FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET 2011 BAB I PENDAHULUAN Skenario I Bercak Merah Bersisik Tebal Seorang laki-laki usia 35 tahun datang berobat ke Poliklinik Kulit RS. Dr. Moewardi dengan keluhan bercak merah bersisik tebal. Keluhan tersebut disertai rasa gatal sehingga penderita selalu menggaruk. Keluhan muncul sejak 3 tahun yang lalu didaerah siku, lutut, kulit kepala dan punggung bawah. Penderita sudah sering berobat dan sembuh, tetapi keluhan kambuh kembali. Keluhan kambuh pada saat tertentu. Dari anamnesis, kakek penderita juga menderita

3 penyakit serupa. Pemeriksaan fisik didapatkan ujud kelainan kulit berupa plakat eritem, berbatas tegas, dengan skuama tebal berlapis lapis, berwarna seperti mika, gambaran central healing (-). Oleh dokter dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang. BAB II DISKUSI & STUDI PUSTAKA DISKUSI A. Jump I (Klarifikasi Istilah) a. Central healing : Luka besar dengan bagian tengah yang menyembuh sedangkan sisi tepinya lebih aktif. Ditandai dengan tepi yang lebih memerah, bagian tengah yang permukaannya lebih halus dan cenderung lebih tenang daripada bagian tepinya. b. Plakat eritem : peninggian di permukaan kulit dengan permukaan yang datar dan kemerahan. Dimana dimensi luasnya lebih besar daripada dimensi tingginya. c. Plak : peninggian permukaan kulit yang permukaannya datar dan berisi infiltrat.

4 d. Squama : akumulasi keratin yang berlebihan akibat pengelupasan stratum korneum kulit. Hal tersebut bisa disebabkan regenerasi kulit yang terlalu cepat. e. Bercak merah bersisik : bercak tanda kemerahan di kulit yang disertai adanya bentukan seperti bersisik, kemungkinan adalah lapisan terluar kulit yang terkelupas. B. Jump II (Perumusan Masalah) 1. Anatomi, fisiologi dan histologi kulit 2. Patofisiologi gejala dan patogenesis penyakit penderita 3. Mekanisme terjadinya gatal 4. Predileksi penyakit kulit 5. Alasan terjadinya kekambuhan 6. Keterkaitan faktor genetik 7. Macam pemeriksaan fisik dan penunjang 8. Diagnosis banding (DD) 9. Penatalaksanaannya 10. Prognosis dari penyakit penderita C. Jump III (Pembahasan) 1. Anatomi Kulit, Fisiologi dan Histologi Kulit Kulit menyusun seluruh permukaan tubuh manusia. Kulit merupakan bagian terluar dari tubuh manusia, bersifat elastis dan melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan. Beratnya 15% dari berat tubuh dengan luas 1,50-1,75 mm 2. Tebal kulit bervariasi antara 0,5 mm 6 mm. Paling tipis adalah kulit penis dan yang paling tebal di telapak tangan dan kaki. Kulit terbagi atas 3 lapisan pokok yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutis.

5 Epidermis Epidermis terbagi atas 3 lapisan dari dalam ke luar : 1. Stratum Basale, terdiri atas sel kolumner kompleks tersusun seperti pagar 2. Stratum Spinosum, terdiri atas sel berbentuk poligonal dengan gambaran desmosom antarsel yang terlihat seperti tanaman berduri 3. Stratum Granulosum, terdiri dari sel berbentuk pipih dan banyak terdapat granula keratohialin yang mengandung protein histidin 4. Stratum Lusidum, lapisan tipis yang terdiri dari sel pipih yang saling tumpang tindih 5. Stratum Korneum, lapisan sel mati sehingga selnya tidak berinti Pada telapak tangan dan kaki dijumpai lapisan tambahan diatas lapisan granular yaitu stratum lusidum atau lapisan sel sel jernih. Lapisan basal terdiri dari 1 lapis sel sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis tersusun palisade ( seperti pagar ). Didalam sel-sel ini terdapat sitoplasma yang basofilik dengan inti yang besar, lonjong, berwarna hitam, sel sel basal mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Pada lapisan basal ini terdapat melanosit yaitu sel dendrit yang mampu membentuk melanin. Melanin berfungsi untuk melindungi kulit terhadap sinar matahari. Semua ras mempunyai jumlah melanosit yang sama. Perbedaan warna kulit bergantung pada kegiatan melanosit, meliputi : a. Kecepatan produksi melanin b. Kecepatan transpor melanin ke keratinosit c. Kecepatan destruksi melanosom d. Ukuran melanosom e. Kandungan atau isi melanosom Lapisan Malphigi merupakan lapisan epidermis yang paling tebal dan kuat. Lapisan malphigi sebenarnya adalah nama lain dari gabungan stratum spinosum dan stratum basale. Terdiri dari 4 8 sel poligonal yang dibagian atas menjadi lebih gepeng. Sel sel ini mempunyai protoplasma yang menonjol dan terlihat seperti duri-duri. Sel-selnya mengandung banyak

6 glikogen. Diantara sel-selnya terdapat sel Langerhans. Didapati jembatan antar sel yang merupakan desmosom yang penting dalam penyakit-penyakit imunologi karena sering ditimbun oleh Ig. Lapisan granular terdiri dari 2 3 lapisan tanpa inti, mengandung granula keratohialin, basofilik. Lapisan ini berfungsi sebagai filter U.V. Lapisan tanduk terdiri dari lapis sel tanpa inti, gepeng, tipis dan mati. Pada bagian permukaan, sel-sel ini terus menerus mengelupas tanpa terlihat. Pada kulit normal pembentukan epidermis dari basal sampai stratum korneum berlangsung dalam 27 hari ( turn over time ). Histologi sel lendir adalah sama dengan kulit tetapi tidak mengandung lapisan granular dan lapisan tanduk kecuali di dorsum lidah dan palatum. Epidermis juga mengandung kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, kelenjar sebasea, rambut dan kuku. Dermis Merupakan lapisan dibawah epidermis dan diatas jaringan sub kutan. Terdiri dari jaringan ikat yang dibagian atas terjalin rapat ( pars papilaris ) sedang di lapisan bawah terjalin lebih longgar ( pars retikularis ). Pars retikularis terdiri dari sel-sel penunjang, kolagen, elastin dan retikulin. Pada lapisan ini didapati pula pembuluh darah, serabut saraf, rambut dan kelenjar keringat dan kelenjar sebasea. Jaringan Sub Kutis Merupakan lapisan yang langsung dibawah dermis. Batas antara sub kutis dan dermis tidak tegas. Mengandung banyak sel liposit yang menghasilkan banyak lemak yang disebut Panikulus Adiposa. Jaringan sub kutis banyak mengandung pembuluh darah, serabut saraf dan limfa, kandung rambut dan dilapisan atas jaringan ini terdapat kelenjar keringat. Fungsi jaringan sub kutis adalah untuk penyekat panas, bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energi. Vaskularisasi kulit diatur oleh 2 pleksus yaitu pleksus superfisialis yang terletak di bagian atas dan pleksus profunda yang terletak pada sub kutis. Bergandengan dengan pembuluh darah ini, terdapat saluran limfa.

7 Adneksa Kulit Adneksa kulit terdiri kelenjar kulit ( kelenjar ekrin, apokrin dan sebaseus ), rambut dan kuku. a. Kelenjar Kulit Kelenjar ekrin berbentuk spiral dan bermuara langsung ke permukaan kulit. Kelenjar ini terdapat di seluruh permukaan tubuh terutama di telapak tangan, kaki, dahi dan aksila. Sekresinya bervariasi pada tiap individu dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, rangsang panas, status emosional, dll. Sekretnya mengandung 99,5% air ditambah dengan sisa elektrolit, karbohidrat, asam amino, urea, laktat, amonia, hormon, obat, vitamin, dll dengan ph 4 6,8. Kelenjar ini berfungsi sebagai termoregulasi. Fungsi kelenjar apokrin pada manusia belum jelas benar. Kelenjar ini terdapat di aksila, areola mamma, anogenital, kelenjar mata, saluran telinga luar. Sekretnya kental, mengkilat, dipengaruhi saraf adrenergik dan ketokolamin dan pengeluarannya episodik, meskipun diproduksi terus menerus. Kelenjar ekrin dan apokrin baru berfungsi 40 minggu setelah kelahiran. Kelenjar sebasea merupakan kelenjar holokrin, terdapat diseluruh permukaan kulit kecuali telapak tangan dan kaki. Sekretnya disebut sebum, mengandung asam lemak bebas, skualen, wax ester dan kolesterol. Kelenjar ini aktif pada bayi, berkurang pada anak dan bertambah saat pubertas. b. Rambut Rambut sebenarnya merupakan invaginasi dari epiermis ke arah dermis. Rambut terdapat di seluruh permukaan kulit kecuali telapak tangan dan kaki, dorsal falang, distal jari tangan dan kaki, labium minor dan bibir. Ada 2 jenis rambut yaitu rambut velus ( lanugo ) yang halus, sedikit mengandung pigmen dan terdapat pada bayi dan rambut terminal yang lebih kasar, didapat pada dewasa. Rambut terdiri dari akar rambut yang terdiri dari sel-sel tanpa keratin dan batang rambut yang terdiri dari sel-sel keratin. Batang rambut adalah rambut yang muncul dari permukaan kulit. Akar dan bagian bawah kandung rambut mengandung sel-sel matriks rambut. Bagian dermis yang masuk kedalam kandung rambut disebut papil. Melanosit terdapat pada bagian atas

8 kandung rambut dan menghasilkan pigmen yang memberi warna pada rambut. Pertumbuhan rambut berlangsung secara siklik dimana pada fase anagen ( 2-6 bulan ) rambut tumbuh dengan kecepatan 0,35 mm/hari diikuti fase katagen yang merupakan fase transisi istirahat dan akhirnya fase telogen ( istirahat ) yang berlangsung 3-4 bulan. 85% rambut berada dalam fase anagen dan 15% fase telogen. Kerontokan rambut lembar/hari dianggap masih normal. Komposisi rambut terdiri dari karbon 50-60%, hidrogen 6,26%, nitrogen 17,14%, sulfur 5,0% dan oksigen 20,80%. c. Kuku Merupakan lempeng yang terdiri dari keratin yang tebal dan padat. Kuku terdiri dari 2 bagian yaitu pinggir bebas, badan kuku dan akar yang melekat pada kulit dan dikelilingi oleh lipatan kulit lateral dan proksimal. Kuku tumbuh dengan kecepatan 1mm/minggu, kuku tangan tumbuh 2-3X lebih cepat dari kuku kaki. Fungsi kuku menjadi penting ketika mengutip bendabenda kecil. Warna Kulit Warna kulit sangat beragam, dari yang berwarna putih mulus, kuning, coklat, kemerahan atau hitam. Setiap warna kulit mempunyai keunikan tersendiri yang jika dirawat dengan baik dapat menampilkan karakter yang menarik. Warna kulit terutama ditentukan oleh : 1. Oxyhemoglobin yang berwarna merah 2. Hemoglobin tereduksi yang berwarna merah kebiruan 3. Melanin yang berwarna coklat 4. Keratohyalin yang memberikan penampakan opaque pada kulit, 5. Lapisan stratum corneum yang memiliki warna putih kekuningan atau keabu-abuan. Fungsi Kulit Kulit mempunyai fungsi bermacam-macam untuk menyesuaikan diri denga lingkungannya. 1. Sebagai pelindung ( proteksi ) 2. Fungsi ekskresi 3. Fungsi absorbsi 4. Keratinisasi

9 5. Pembentuk pigmen 6. Termoregulasi 7. Pembentuk vitamin D 8. Persepsi 9. Peran dalam imunologi kulit 1. Fungsi Proteksi Kulit menjaga tubuh dari gangguan fisik, kimia, suhu, sinar ultraviolet dan mikro organisme. Proteksi terhadap gangguan fisik dan mekanis dilaksanakan oleh stratum korneum pada telapak tangan dan kaki dan proses keratinisasi berperan sebagai barier mekanis. Serabut elastis dan kolagen menyebabkan adanya elastisitas kulit dan lapisan lemak pada sub kutis juga sebagai barier terhadap tekanan. Proteksi terhadap gangguan kimia dilaksanakan oleh stratum korneum yang impermeabel terhadap berbagai zat kimia dan air serta adanya keasaman kulit. Proteksi tehadap radiasi dan sinar ultraviolet dilaksanakan oleh melanosit, ketebalan stratum korneum dan asam uroleanat yang dijimpai pada keringat. 2. Fungsi Ekskresi Kelenjar kulit mengeluarkan zat dan sisa metabolisme seperti Na Cl, urea, asam urat, amonia. Kelenjar sebasea menghasilkan sebum yang berguna untuk menekan evaporasi air yang berlebihan. Kelenjar keringat mengeluarkan keringat beserta garam-garamnya. 3. Fungsi Absorbsi Fungsi absorbsi dimungkinkan dengan adanya permeabilitas kulit. Absorbsi berlangsung melalui celah antar sel, menembus epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. Kulit yang sekat tidak mudah menyerap air, larutan atau benda-benda padat dan lebih mudah menyerap cairan yang menguap. Kemampuan absorbsi dipengaruhi oleh ketebalan kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme, umur, trauma pada kulit dan jenis vehikulum. 4. Fungsi Keratinisasi Keratinisasi adalah proses diferensiasi sel-sel stratum basale menjadi sel-sel yang berubah bentuk dan berpindah ke lapisan atas menjadi sel-sel yang makin gepeng dan akhirnya mengalami deskuamasi. Proses keratinisasi ini berlangsung hari dan memberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik. 5. Fungsi Pembentukan Pigmen

10 Pembentukan pigmen kulit dilaksanakan oleh sel melanosit yang ada di stratum basale. Proses pembentukan melanin terjadi didalam melanosom yang terdapat dalam melanosit dan kemudian melalui dendrit-dendritnya membawa melanosom ke sel keratinosit, jaringan sekitarnya bahkan sampai ke dermis. Warna kulit ditentukan oleh jumlah, tipe, ukuran, distribusi pigmen, ketebalan kulit, reduksi Hb, oksi Hb dan karoten. 6. Fungsi Termoregulasi Pengaturan regulasi panas dilaksanakan oleh sekresi kelenjar keringat, kemampuan pembuluh darah untuk berkontraksi dan vaskularisasi kulit yang banyak pada dermis. Panas tubuh keluar melalui kulit dengan cara radiasi, konveksi, konduksi dan evaporasi. 7. Fungsi Pembentukan Vitamin D Pembentukan Vitamin D berlangsung pada stratum spinosum dan stratum basale yaitu dengan mengubah 7 dehidro kolesterol dengan bantuan sinar ultraviolet B. Walaupun didapat pembentukan vitamin D ditubuh tapi kebutuhan ini belum cukup sehingga perlu pemberian vitamin D dari luar. 8. Fungsi Persepsi Fungsi persepsi dimungkinkan dengan adanya saraf sensori di dermis dan sub kutis. Persepsi yang dapat diterima kulit adalah perabaan, tekanan, panas, dingin dan rasa sakit. Persepsi raba terletak pada badan taktil Meisner yang berada di papila dermis dan Merkel Ranvier di epidermis. Persepsi tekanan oleh badan Vater Paccini di epidermis, rasa panas oleh badan Ruffini di dermis dan sub kutis, rasa dingin oleh badan Krause dan rasa sakit oleh free nerve ending. Saraf-saraf sensorik lebih banyak jumlahnya di daerah erotik. 9. Peran dalam Imunologi Kulit Pada kulit didapat apa yang disebut SALT ( Skin Associated Lymphoid Tissue ) yang terdiri dari sel Langerhans, keratinosit, saluran limfatik kulit dan sel endotel kapiler khusus yang memiliki reseptor khusus untuk menarik sel limfosit T kedalam epidermis. Sel Langerhans berfungsi sebagai antigen presenting cell (APC) yang membawa antigen ke sel limfatik dalam reaksi alergi kontak. Sel keratinosit memproduksi cairan yang mengandung protein yang akan berikatan dengan antigen yang masuk ke epidermis untuk membentuk antigen kompleks yang potensial. Keratinosit juga memproduksi Limphokine-Like Activity seperti Epidermal Thymocyte Activating Factor ( ETAF ) yang identik dengan IL-1 dan berbagai fungsi lain. SALT juga sangat

11 penting untuk memonitor sel-sel ganas yang timbul akibat radiasi UV, zat kimia maupun oleh virus onkogenik. Sampai saat ini peranan SALT masih terus diselidiki. 2. Patofisiologi gejala dan Patogenesis Penyakit LO 3. Mekanisme Gatal (Pruritus) Pruritus didefinisikan sebagai sensasi tidak nyaman pada kulit yang menimbulkan keinginan untuk menggaruk daerah tertentu untuk mendapatkan kelegaan. Pruritus bersinonim dengan gatal, dan memiliki prevalensi yang meningkat pada orang tua. Pruritus merupakan gejala dari berbagai penyakit kulit. Bila tidak disertai kelainan kulit, maka disebut pruritus esensial atau pruritus sine material. Penyebab pasti pruritus tidak diketahui secara jelas. Rasa gatal yang timbul melibatkan suatu proses rumit yang melibatkan kerja saraf yang merespon terhadap mediator tertentu, seperti histamine, dan proses yang melibatkan pemrosesan sinyal saraf di otak. Pruritus dapat menyebabkan perasaan tidak nyaman dan frustasi; pada kasus yang berat, pruritus dapat menyebabkan tidur yang terganggu, rasa gelisah, dan depresi. Garukan yang konstan atau terus menerus untuk mendapatkan kelegaan dapat merusak kulit (ekskoriasi, likenifikasi) dan dapat mengurangi keefektivan kulit sebagai lapisan pelindung. Tipe gatal terbagi menjadi 2, yaitu lokal dan difus. Gatal lokal adalah rasa gatal yang bersifat spontan, singkat setelah stimulus menghilang, berlangsung cepat. Gatal difus adalah rasa gatal yang tidak spontan, penghantaran lambat. Gatal diklasifikasikan menjai 4 macam berasarkan asal dari munculnya rasa gatal tersebut, yaitu : a. Pruritoceptive itch : Akibat gangguan yang berasal dari kulit. Misalnya, inflamasi, kering, dan kerusakan kulit. b. Neuropathic itch : Akibat gangguan pada jalur aferen saraf perifer atau sentral. Misalnya, pada herpes dan tumor. c. Neurogenic itch : Tidak ada gangguan pada saraf maupun kulit, namun terdapat transmitter yang merangsang gatal. Misalnya, morphin dan penyakit sistemik (ginjal kronis, jaundice)

12 d. Psikogenic itch : Akibat gangguan psikologi. Misalnya, parasitophobia. 4. Predileksi penyakit kulit Predileksi penyakit pasien adalah di siku, lutut, kulit kepala, dan punggung bawah. Bagian-bagian tersebut adalah bagian tubuh yang mudah terkena trauma sehingga dapat mencetuskan kekambuhan penyakit. 5. Alasan Terjadinya Kekambuhan Kekambuhan terjadi karena adalah pajanan trauma berulang terhadap lesi sebelumnya. Selain itu didukung juga oleh kondisi imunitas pasien 6. Keterkaitan Faktor Genetik Kemungkinan terdapat keterkaitan faktor genetik dengan penyakit penderita. Sesuai dengan riwayat keluarga, kakek penderita pernah mengalami sakit yang serupa. Jadi, penyakit pasien kemungkinan merupakan penyakit yang diwariskan 7. Macam Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan UKK Pemeriksaan menggunakan lampu wood Pemeriksaaan Penunjang : a. Pemeriksaan kerokan kulit, misalnya menggunakan KOH 10% untuk melihat adanya elemen jamur b. Kultur kerokan kulit c. Pemeriksaan mikrobiologi d. Pemeriksaan serologi 8. Diagnosis Banding (DD) a. Psoriasis b. Dermatitis Seboroik c. Pitiriasis rosea

13 d. Parapsoriasis e. Lupus eritematosus f. Eritrodermi g. Dermatofitosis 9. Penatalaksanaannya LO 10. Prognosis dari Penyakit Penderita LO STUDI PUSTAKA A. Anatomi, dan Histologi Kulit A.1. Struktur Kulit Kulit yang merupakan organ terbesar pada tubuh manusia, membungkus otot-otot dan organ-organ dalam. Kulit merupakan jalinan jaringan tidak berujung pembuluh darah, saraf, dan kelenjar. (Stawiski, 2005) Kulit merupakan organ yang essensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastic dan sensitive, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras,dan juga bergantung pada lokasi tubuh.. (Wasitaatmadja, 2007) Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu : Lapisan epidermis atau kutikel

14 Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) Lapisan subkutis (hipodermis) (Wasitaatmadja, 2007) 1. Lapisan Epidermis Lapisan epidermis terdiri atas : stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk). Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum spinosum (stratum Malpighi) atau disebut pula prickle cell layer (lapisan akanta) terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk polygonal yang besarnya berbedabeda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak di tengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di antara sel-sel stratum spinosum, terdapat jembatan-jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel-sel stratum spinosum terdapat pula sel Langerhans. Selsel stratum spinosum mengandung banyak glikogen. Stratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus atau (kolumnar) yang tersusun vertical pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini

15 merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas 2 jenis sel : a. Sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel. b. Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes). (Wasitaatmadja, 2007) 2. Lapisan Dermis Dermis terletak di bawah epidermis, dan terdiri dari serabut-serabut kolagen, elastin dan retikulin yang tertanam dalam suatu substansi dasar. Matriks kulit mengandung pembuluh-pembuluh darah dan saraf yang menyokong dan memberi nutrisi pada epidermis yang sedang tumbuh. Di sekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit, histiosit, sel mast dan neutrofil polimorfonuklear (PMN) yang melindungi tubuh dari infeksi dan invasi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen khusus menambatkan sel-sel basal epidermis pada dermis. (Stawiski, 2005) 3. Lapisan Subkutis Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh

16 darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokalisasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan. (Wasitaatmadja, 2007) B. Fisiologi Kulit B.1. Fungsi Proteksi Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan, gangguan kimiawi; misalnya zat-zat kimia terutama yang bersifat iritan, contohnya lisol, karbol, asam, dan alkali kuat lainnya; gangguan yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultraviolet; gangguan infeksi luar terutama kuman/bakteri maupun jamur. Hal di atas dimungkinkan karena adanya bantalan lemak, tebalnya lapisan kulit dan serabut-serabut jaringan penunjang yang berperanan sebagai pelindung terhadap gangguan fisis. Melanosit turut berperanan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermeable terhadap pelbagai zat kimia dan air, di samping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat-zat kimia dengan kulit. Lapisan keasaman kulit ini mungkin terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum, keasaman kulit menyebabkan ph kulit berkisar pada ph 5-6,5 sehingga merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses keratinisasi juga berperanan sebagai sawar (barrier) mekanis karena selsel mati melepaskan diri secara teratur. (Wasitaatmadja, 2007) B.2. Fungsi Absorbsi Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O 2, CO 2, dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembapan,

17 metabolism dan jenis vehikulum. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antara sel, menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar; tetapi lebih banyak yang melalui muara kelenjar. (Wasitaatmadja, 2007) B.3. Fungsi Ekskresi Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat, dan ammonia. Kelenjar lemak pada fetus atas pengaruh hormone androgen dari ibunya memproduksi sebum untuk melindungi kulitnya terhadap cairan amnion, pada waktu lahir dijumpai sebagai vernix caseosa. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan sebum ini selain meminyaki kulit juga menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering. Produk kelenjar lemak dan keringat di kulit menyebabkan keasaman kulit pada ph5-6,5. (Wasitaatmadja, 2007) B.4. Fungsi Persepsi Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di dermis dan subkutis. Tehadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang terletak di dermis. Badan taktil Meissner terletak di papilla dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula badan Merkel Ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan terhadap tekanan diperankan oleh badan Paccini di epidermis. Saraf-saraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnya di daerah yang erotik. (Wasitaatmadja, 2007) B.5. Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (Termoregulasi) Kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan pembuluh darah sehingga memungkinkan kulit mendapat nutrisi yang cukup baik. Tonus vascular dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi biasanya dinding pembuluh darah belum terbentuk sempurna, sehingga terjadi ekstravasasi cairan, karena itu kulit bayi tampak lebih edematosa karena lebih banyak mengandung air dan Na. (Wasitaatmadja, 2007) B.6. Fungsi Pembentukan Pigmen

18 Sel pembentuk pigmen (melanosit), terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Perbandingan jumlah sel basal:melanosit adalah 10:1. Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya butiran pigmen (melanosomes) menentukan warna kulit ras ataupun individu. (Wasitaatmadja, 2007) B.7. Fungsi Keratinisasi Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama yaitu keratinosit, sel Langerhans, melanosit. Keratinosit dimulai darisel basal mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum, makin ke atas sel menjadi makin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. (Wasitaatmadja, 2007) B.8. Fungsi Pembentukan Vitamin D Dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.tetapi kebutuhan tubuh akan vitamin D tidak cukup hanya dari hal tersebut, sehingga pemberian vitamin D sistemik masih tetap diperlukan. (Wasitaatmadja, 2007) C. Diagnosis Banding C.1. Psoriasis Psoriasis adalah salah satu penyakit kulit yang termasuk dalam kelompok dermatosis eritroskuamosa, bersifat kronik residitif dengan lesi yang khas berupa bercak eritem berbatas tegas, ditutupi oleh skuama tebal berlapis lapis, berwarna putih bening seperti mika. Kasus psoriasis sering dijumpai, meskipun tidak mengakibatkan kematian namun mengakibatkan gangguan kosmetik, terlebih karena penyakitnya berjalan menahun dan residif. Insidensi pada orang kulit putih lebih tinggi disbanding kulit hitam. Penyakit ini mengenai seluruh kelompok umur meskipun pada bayi dan anak jarang, dan tidak ada perbedaan antara laki-laki dan wanita. Umur rata rata waktu gejala pertama timbul pada laki-laki 29 tahun dan wanita 27 tahun. Penyebab psoriasis yang pasti belum diketahui. Ada beberapa factor predisposisi dan pencetus yang dapat menimbulkan penyakit ini.

19 Faktor predisposisi: 1. Herediter Bersifat dominan autosomal dengan penetrasi tidak lengkap 2. Psikis Seperti stress dan emosi 3. Infeksi fokal Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberculosis paru, dermatomikosis, artritis, dan radang menahun ginjal. 4. Penyakit metabolic Seperti diabetes militus menahun 5. Gangguan pencernaan Seperti obstipasi 6. Cuaca Beberapa kasus menunjukan tendensi untuk menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim hujan akan kambuh dan lebih hebat Faktor provokatif: 1. Faktor trauma Gesekan dan tekanan pada kulit sering menimbulkan lesi psoriasis pada tempat trauma, disebut fenomena Koebner 2. Faktor infeksi Infeksi streptococcus di faring dapat merupakan factor pencetus. Pada psoriasis ini sebaiknya dilakukan apusan tenggorokan untuk mencari infeksi local. Apabila infeksi sembuh, biasanya psoriasis juga akan sembuh.

20 3. Obat-obatan Pada permulaannya kortikosteroid dapat menyembuhkan psoriasis, tetapi bila dihentikan akan kambuh lagi bahkan lebih berat, bisa menjadi psoriasis pustule atau generalisata. Obat lain yang dapat memperberat psoriasis yaitu antimalarial (klorokuin) dan anti hipertensi beta blocker. 4. Sinar ultraviolet Dapat menghambat pertumbuhan sel epidermis, tetapi bila sensitive terhadap sinar matahari dapat memperparah psoriasis. 5. Stress psikologis 6. Kehamilan Kadang wanita yang menderita psoriasis dapat sembuh saat hamil Gambaran histopatologinya seringkali menunjukan akumulasi sel monosit dan limfosit di puncak papil dermis. Akan tampak lebih banyak bila sedang meradang. Proses ini juga menyebabkan masa pertumbuhan kulit menjadi lebih cepat dan masa pertukaran kulit menjadi lebih pendek dari normal, dari 28 hari menjadi 3-4 hari. Stratum granulosum tidak terbentuk dan di dalam stratum korneum terjadi parakeratosis. Umumnya tidak menunjukkan perubahan umum, kecuali bila stadium sudah sampai eritroderma penderita merasa sedikit gatal. Gejala pertama berupa macula dan papula eritem yang timbul tiba tiba. Selanjutnya papula membesar secara sentrifugal sampai sebesar lentikuler dan numuler. Macula eritem ini berbatas tegas dan diatasnya didapatkan skuama yang memiliki sifat khas yaitu berwarna putih seperti perak atau mika, transparan, kering dan berlapis lapis. Apabila digores dengan benda tajam akan tampak garis putih kabur dan skuama pecah pecah mirip tetes lilin yang disebut fenomena tetesan lilin. Apabila skuama berlapis ini di kupas lapis demi lapis akan Nampak bintik bintik merah yang disebut tanda Auspitz. Predileksinya adalah bagian tubuh yang sering terkena tekanan atau gesekan seperti siku, lutut, dan punggung. Bagian tubuh lain yaitu yang berambut. Pada kulit kepala eritem tidak begitu jelas namun skuama cukup tebal sehingga sering dikelirukan dengan dermatitis seboroik.

21 Psoriasis menyerang kuku jari tangan dan kaki memberi gambaran berupa lubang kecil pada kuu disebut pits. Warna kuku menjadi kabur dan bagian kuku bebas agak terlepas dari dasarnya karena terbentuk zat tanduk subungual. Berdasarkan ukuran dan morfologi lesi, psoriasis dapat menunjukan berbagai variasi: Psoriasis punctate : ukuran lesi sebesar milier (kepala jarum pentul) Psoriasis gutatta : ukuran lesi sebesar lentikuler Psoriasis numularis : ukuran lesi sebesar uang logam Psoriasis gyrate : ukuran lesi sebesar daun Psoriasis folikularis Psoriasis universalis Psoriasis inversalis : lesi mengikuti folikel rambut : menyerang seluruh permukaan tubuh : menyerang lipatan tubuh Berdasarkan predileksinya: Psoriasis geografis : menyerang telapak kaki dan tangan. Daerah eritematous, kulit menjadikering dilapisi skuama halus atau kadang berupa penebalan kulit yang verukus. Psoriasis generalisata serius : menyerang daerah yang luas. Menimbulkan masalah medic yang Vasodilatasi pembuluh darah subepidermal dan kapiler kulit menyebabkan pelepasan panas berlebihan dan penderita merasa kedinginan. Kadang hingga gagal jantung karena pengaliran darah di kulit meningkat. Pengeluaran air melalui kulit akan meningkat akibat epitel barrier gagal yang menyebabkan permeabilitas epidermis menigkat, sehingga mempengaruhi penyerapan obat obat topical. Pelepasan skuama terus menerus menyebabkan protein hilang 50 gram setiap hari sehingga menyebabkan hipoproteinemia sekunder. Dapat pula mengakibatkan anemia defisiensi besi karena hilangnya zat besi.

22 Pemeriksaan Histopatologi didapatkan hyperkeratosis, parakeratosis, akantosis, dan hilangnya stratum granulosum. Papilomatosis memberi gambaran pemukul bola kasti (base ball bat) atau pemukul bola golf (golf stick). Stratum korneum menebal. Di dalam sel tanduk masih terdapat inti-inti sel yang disebut parakeratosis. Dalam stratum korneum juga didapatkan adanya kantong-kantong kecil yang berisi sel polimorfnuklear yang disebut mikro abses Munro. Diagnosis selain gambaran histopatologi, didasarkan pada pemeriksaan klinik secara keseluruhan. Penyakit ini berlangsung kronis dengan lesi macula eritematus simetris, ditutupi oleh skuama kasar berlapis-lapis, transparan, dan berwarna seperti mika atau perak. Predileksi utamanya di daerah yang sering terkena gesekan atau tekanan. Disamping pemeriksaan kulit, pemeriksaan laboratorium lain juga diperlukan untuk mencari factor penyebab atau pencetus. Bentuk Klinik Psoriasis Pustula Kadang diatas macula eritem terdapat pustule-pustula ukuran 1-2 mm, penyebab nya tidak jelas. Psoriasis pustule memiliki dua bentuk, yaitu Barber dan Zumbusch. Bentuk Barber menyerang telapak tangan dan kaki, ujung jari dan biasanya simetris. Diatas macula eritem tampak pustule-pustula steril milier yang dapat meluas hingga punggun tangan dan kaki. Kuku distal mengalami lisis, dan bagian proximal timbul bintik-bintik nanah. Pustule tersebut dapat pecah, dapat juga hilang dengan sendirinya. Bentuk Zumbusch timbul tiba tiba dan akut. Disertai gejala subyektif seperti perasaan panas seperti terbakar. Pustule-pustul kecil muncul diatas lesi dan diikuti di tempat tempat yang sehat. Terutama timbul didaerah genitalia dan fleksor. Kuku menebal dan pecah pecah karena timbul nanah dibawah kuku. Bila pustule mongering akan menimbulkan krusta yang bila mongering akan meninggalkan daerah yang eritem. Mukosa mulut dan lidah dapat terkena dengan muncul pustule-pustul kecil diatas mukosa sehingga menyerupai stomatitis. Toksis dan infeksi dapat memperparah hingga kematian. Bila dapat diatasi, tipe ini akan sembuh total dalam beberapa minggu atau menjadi eritroderma.

23 Psoriasis Artritis Pembengkakan sendi dan sakit pada waktu bergerak. Biasanya mengenai sendi-sendi kecil pada jari tangan dan kaki, dan kadang menyerang sendi besar seperti lutut atau siku. Pada stadium akut sendi yang terkena menjadi bengkak, keras dan sakit. Apabila berlangsung lama menyebabkan kerusakan tulang, efusi synovia, dan pemendekan struktur tulang sehingga sendi sulit ditekuk dan jari jari menjadi pendek serta kaku saat fleksi. Pada kasus lanjut tampak penghancuran ujung tulang sehingga tulang menjadi kecil dan meruncing. Psoriasis Eritroderma Psoriasis kronik luas dengan perjalanan penyakit yang lama akan berkembang menjadi eritroderma. Semua permukaan tubuh menjadi merah dengan dilapisi skuama putih halus. Biasanya akibat obat topical atau penyinaran yang terlalu banyak. Biasanya sulit diobati, apabila berhasil diobati eritrodermanya namun psoriasisnya timbul kembali. Pengobatan 1. Obat topical Preparat ter Ter kayu ( oleum kandidi, oleum ruski) Ter batubara ( likuor karbonas detergen, antralin dan turunannya) Ter fosil (iktiol) Psoriasis kronik sebaiknya menggunakan ter batubara karena lebih efektif daripada ter kayu dan efek iritasinya lebih kecil, sedangkan pada psoriasis akut lebih baik diberikan ter kayu karena ditakutkna apabila diberi ter batubara akan menimbulkan iritasi. Pertama diberiksan dengan konsentrasi 2% apabila belum ada perbaikan ditingkatkan menjadi 5%. Memperbesar efek antimitotis ditambah dengan asam salisilat 2-10% dan sulfur 3-5% dipakai dalam bentuk salep, apabila penyakit menyeluruh pada tubuh, pengolesan dibagi menjadi tiga bagian : kepala dan ekstremitas atas, badan dan punggung, dan

24 ekstremitas bawah. Bagian bagian tersebut memperoleh giliran masing masing setiap 3 hari. Khasiat obat ini adalah antipruritus, keratoplastik, akantoplastik, vasokonstriksi, dan antiradang. Antralin Preparatnya dikenal dengan nama dithranol atau cignolin. Bekerjanya menghambat metabolisme enzim sel sel kulit dan mengurangi kecepatan pembelahan sel. Lesi lesi plakat dioles antralin 0,1-0,8%, selanjutnya ditutup dengan bedak dan dibalut dengan perban atau piama yang longgar. Setelah 8-12 jam dicuci dengan air dan selanjutnya disinari dengan sinar ultraviolet B. kebanyakan lesi akan sembuh pada 2-3 minggu dan penyembuhannya akan bertahan beberapa bulan. Keburukannya adalah dapat menyebabkan iritasi kulit yang sehat, memberi warna pada kulit dan pakaian, dan susah dioleskan di kulit. Konsep baru pemakaian antralin adalah dengan terapi kontak yang pendek. Obat yang digunakan antralin 1% ditambah asam salisilat 1% didalam minyak. Dioleskan pada lesi psoriasis, didiamkan selama 1 jam, dicuci dengan air dan sabun, selanjutnya disinari dengan sinar ultraviolet B. pada akhir minggu ke 4 dan ke 6 akan menunjukan 2/3 lesi mengalami perbaikan. Kortikosteroid Obat ini sebaiknya diberikan secara tertutup (occlusive) atau cara bebat. Dioleskan diatas lesi, ditutup dengan bebat impermeable sehingga absorbs lebih baik. Mekanisme kerjanya sebagai antimitosis, antiradang dan vasokonstriksi. Obat ini sangat bermanfaat pada lesi di muka, telinga, genitalia, dan intertriginosa. Untuk lesi lesi kecil, penyuntikan kortikosteroid dalam lesi akan memberikan hasil yang baik. Yang sering digunakan yaitu larutan triamsinolon asetonid 1-2% dalam air, hasil tampak sesudah 1-2 kali penyuntikan dengan selang waktu penyuntikan 1 minggu.

25 Terapi foto Sinar ultraviolet B dengan panjang gelombang nm dapat diberikan secara terpisah atau kombinasi dengan preparat ter atau antralin. Cara ini merupakan salah satu cara yang paling efektif dan remisi dapat diperpanjang. Kemoterapi foto Merupakan pengobatan psoriasis dengan kombinasi psoralen dan sinar ultraviolet dengan panjang gelombang nm (PUVA treatment), 8 metoksi psoralen (0,6mg/kgBB) yang diberikan secara oral 2 jam sebelum diberi sinar ultraviolet. Penyinaran dilakukan dalam ruangan sebesar kotak telepon umum. Dalam ruangan ini bola bola lampu neon dipasang, masing masing berjaraj 10 cm. intensitas cahaya diatur dengan alat pengatur. Kalsipotriol Merupakan golongan vitamin D3 sintesis yang mempunyai daya kerja menghambat pertumbuhan dan diferensiasi sel keratinosit serta menghambat sel T pembantu (Helper) atau CD4. Dapat mengobati psoriasis yang diduga memiliki tendensi herediter, karena memiliki efek imunomodulator. Efek buruknya yaitu dapat mempengaruhi metabolism kalsium, memberi gangguan pada ginjal. Pada anak dan wanita hamil jangan dipakai. Dengan dosis 50mg/kgBB 2 kali sehari selama 4 minggu dapat menghilangkan lesi psoriasis. 2. Obat Sistemik Kortikosteroid Hanya digunakan apabila lesi psoriasis sangat luas, psoriasis artritis dan psoriasis eritroderma. Khasiat yang diharapkan yaitu anti radang. Dosis 40-60mg prednisone atau preparat lain dapat menghilangkan lesi psoriasis, apabila penyembuhan sudah tercapai, dosis diturunkan perlahan. Pengobatan obat ini secara sistemik dapat mengakibatkan penyakit lebih hebat setelah pengobatan dihentikan.

26 Metotrexat (MTX) Dapat menghambat pertumbuhan sel epidermis tanpa mengganggu fungsi sel. Hal ini terjadi karena kerja penghambatan kompetitif dihidrofolat reduktase, sehingga sintesis DNA berkurang. Kerugian obat ini adalah dapat terjadi relaps pada lesi psoriasis apabila obat dihentikan dan efek samping lain. Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada penderita yang tidak menunjukkan perbaikan pada pengobatan topical atau PUVA. Metrotexat dapat diberikan dengan 3 cara : a. Dosis setiap hari 2,5-5 mg/hari selama 14 hari, selanjutnya dosis bertahan 1-2mg/hari b. Dosis tunggal 25mg dan diikuti 50mg pada minggu berikutnya c. Dosis tunggal 25 mg per injeksi/minggu diikuti 50 mg pada minggu berikutnya. Pengobatan ini diberikan pada penderita dengan fungsi hepar dan ginjal yang baik, penderita anemis dan gangguan fungsi sumsum tulang serta infeksi sebaiknya jangan diberikan. Retinoid Dengan dosis 0,5-1 mg/kgbb dapat menyembuhkan psoriasis terutama psoriasis pustule dan psoriasis gutata permulaan. Pada psoriasis artritis diprlukan pengobatan dalam jangka waktu lama sehingga perlu diperhatikan efek sampingnya. Siklosporin Obat ini dapat menghambat aktivasi dan proliferasi sel T, serta menghambat pertumbuhan sel keratinosit. Dosis 2-5mg/kgBB cukup mampu menyembuhan beberapa jenis psoriasis, pengobatan memerlukan waktu cukup lama bisa sampai 3-6 bulan. Dosis diatas 5 mg tidak dianjurkan.

27 Prognosis Umumnya psoriasis bersifat kronis dan residif. Belum ada cara yang efektif dan memberi penyembuhan sempurna. Namun dengan pemberian terapi kombinasi dapat mengendalikan p soriasis dengan baik dan kualitas hidup penderita lebih tinggi. (Harahap, 2000) C.2.Dermatitis Seboroik Dermatitis Seboroik merupakan peradangan pada kulit yang didasari oleh factor konstitusi. Predileksinya pada kulit yang berambut, seperti kulit kepala, alis mata dan muka, kronik dan superfisial. Belum diketahui pasti. hanya didapati kelenjar sebasea berkatifitas secara berlebihan. Penyakit ini dijumpai pada bayi dan pada usia setelah pubertas, kemungkinan ada pengaruh hormone. Pada bayi didapati hormone transplasenta meniggi beberapa bulan setelah lahir dan penyakit akan membaik bila kadar hormone turun. Pityrosporum ovale(malassezia ovale), jamur lipofilik, banyak jumlahnya pada dermatitis seboroik. Pengobatan ketoconazole 2% dapat mengurangi jumlah jamur dan menyembuhkan penyakitnya. Didapati perbandingan lipid di kulit berubah, jumlah kolesterol, trigliserid, dan paraffin meningkat sedangkan kadar squelen, asam lemak bebas dan wax ester menurun. Banyak factor yang diduga penyebab penyakit ini, seperti factor iklim, genetic, lingkungan, hormone, dan neurologic. Dermatitis seboroik mempunyai predileksi pada daerah yang berambut karena banyak mengandung kelenjar sebasea, yaitu kulit kepala, retroaurikula, alis mata, bulu mata, sulcus nasolabialis, telinga, leher, dada, daerah lipatan, aksila, inguinal, glutea, dibawah buah dada. Distribusinya bilateral dan simetris berupa bercak atau plakat batas tidak jelas, eritem ringan dan sedang, skuama berminyak dan kekuningan. Dermatitis seboroik jarang menimbulkan kerontokan rambut. Terjadi perubahan komposisi produk kelenjar sebasea sehingga bakteri komonsal yang ada di permukaan kulit dapat berkembang biak. Pada dermatitis seboroik ringan didapatkan skuama pada kulit kepala berwarna putih dan merata tanpa eritem. Sedangkan pada dermatitis seboroik berat dapat mengenai alis mata, kening, pangkal hidung, sulcus nasolabialis, retro aurikuler, daerah presternal, dan diantara

28 scapula. Blefaritis ringan sering terjadi. Bila telah berkembang lagi, lesi dapat mengenai aksila, infra mammae, umbilicus, anogenital, lipatan gluteus, dan daerah inguinal. Menurut daerah lesinya, dermatitis seboroik dibagi menjadi tiga, yaitu: 1. Dermatitis Seboroik Kepala Dijumpai skuama berminyak kekuningan sehingga rambut saling lengket, kadang ditemui krusta Pityriasis Oleosa ( Pityriasis steatoides). Bila skuama kering dan berlapis dan sering lepas sendiri disebut Pityriasis sika (ketombe). Dapat pula jenis ini dapat menimbulkan kerontokan sehingga terdapat alopesia dan rasa gatal. Perluasan bisa sampai retroaurikuler, bila mencapai dahi disebut korona seboroik. Dermatitis seboroik pada kepala bayi disebut topi buaian (Cradle Cap) 2. Dermatitis Seboroik Muka Pada daerah mulut, palpebra, sulcus nasolabialis, dagu, dll terdapat macula eritem, diatasnya terdapat skuama berminyak kekuningan. Bila mencapai palpebral dapar terjadi blefaritis, sering dijumpai pada wanita. Bila didapati pada daerah berambut seperti dagu dan atas bibir, dapat terjadi folikulitis, sering dijumpai pada laik laki yang sering mencukur jenggot dan kumis. Didaerah jenggot disebut sikosisn barbe. 3. Dermatitis Seboroik Badan dan Sela Sela Mengenai daerah presternal, interskapula, aksila, inframamma, umbilicus, krural (lipatan paha, perineum, nates) berbentuk macula eritem dengan skuama berminyak kekuningan. Pada daerah badan lesi berbentuk lingkaran dengan penyembuhan sentral. Daerah intertrigo, kadang timbul fisura sehingga menimbulkan infeksi sekunder. Pemeriksaan Histopatologi Gambaran histologic tidak spesifik, bergantung pada stadium penyakit. Pada epidermis tampak parakerarosis dan akantosis, pada stadium akut dan subakut mengalami ortokeratosis, parakeratosis serta spongiosis. Tepi muara folikel rambut melebar dan tersumbat masa keratin,ditemukan gundukan parakeratosis yang mengandung netrofil. Pada korium dijumpai pembuluh darah yang melebar dan sebukan perivaskuler, pada bagian atas dijumpai sebukan

29 ringan limfohistiosit perivaskuler. Pada yang kronis gambarannya hamper sama dengan psoriasis. Diagnosis Banding 1. psoriasis 2. pitiriasis rosea 3. tinea Pengobatan 1. Tindakan Umum Harus dihindari factor pencetus seperti makanan berminyak, stress emosional dan sebagainya. 2. Topikal Shampoo yang mengandung sulfur atau asam salisil dan selenium sulfide 2%, 2-3 kali seminggu selama 5-10 menit. Atau dapat diberikan shampoo sulfur, asam salisil, zing pirition 1-2%. Dapat diberikan krim untuk tempat yang tidak berambut atau losio/gel kortikosteroid untuk daerah yang berambut. Kortikosteroid jangan diberikan yang berpotensi tinggi terutama untuk muka. Dapat diberikan salap yang mengandung asam salisil 2%, sulfur 4% dan ter 2%, ketokonazol. Pada bayi diberikan asam salisil 3-5% dalam minyak mineral. 3. Sistemik Diberikan antihistamin ataupun sedative. Pada keadaan berat dapat diberikan kortikosteroid sistemik. Kalau ada infeksi sekunder dapat diberi antibiotika. (Siregar, 2005)

30 C.3. Lupus Eritematosus Lupus Eritematosus Kronik Diskoid (LEKD). LEKD adalah penyakit kulit dengan lesi berwarna merah menonjol dan berkembang perlahan. Bagian tengah menyembuh dengan bersisik, atrofi, parut, depigmentasi, dan telangiektasi. Sebagian besar terletak pada muka, telinga, kulit kepala. Umumnya lesi berada di atas leher, apabila dibawah leher, punggung dan bahu, lengan atas bahkan tungkai. Apabila diatas leher disebut L.E. lokalisata, bila lesi menyebar disebut L.E. generalisata Epidemiologi Mayoritas antara tahun. Penderita wanita lebih besar 2 kali lipat dibanding pria. Pada anak kejadian tertinggi antara umur tahun. Mengenai semua ras, Etiologi Penyebabnya belum diketahui. Hal yang mempengaruhi yaitu: Defisiensi C2 Kambuh selama musim panas Lebih parah oleh pengaruh dingin dan angin Trauma fisik Terbakar Premenstruasi, menstruasi, dan kecemasan serta stress Manifestasi Klinik Umumnya berupa bercak eritem berbentuk kupu kupu pada muka, kulit kepala, dahi, atau telinga, dapat juga ditempat lain. Mungkin agak gatal atau tanpa gejala. Ruam meluas perlahan, permukaannya lebih cepat meluas. Ruam berupa plak dengan eritem yang terang, edem menonjol, tengah nya terdapat atrofi dan cekung.

31 Selagi plak meluas, tengahnya memucat dan menjadi atrofi, sedang bagian pinggir masih edem dan kemerahan dengan batas tidak jelas. Ruam yang aktif terdapat telangiektasi, bila fase akut mereda terbentuk sisik folikuler dengan sumbat folikuler (folikular plug). Atrofi berkembang dari tengah ke pinggir. Eritema, hiperkeratosis, dan atrofi sering terjadi berurutan. Ruam biasanya eksentrik dengan eritem ditepi dan atrofi ditengah, dan sering sekali satu proses dengan penonjolan. Setelah proses selesai tinggal plak atrofi dengan hipopigmentasi ataupun hiperpigmentasi. Leukoderma mungkin lebih ekstensif pada penderita kulit hitam. Daerah yang sering terkena yaitu pipi, hidung, dahi, telinga bagian luar, mukosa mulut terutama langit langit berupa bercak merah berbatas tegas dengan pelebaran pembuluh darah. Ruam pada kelopak mata tepi dan mulut memiliki karakteristik berupa sisik berwarna perak pada daerah tepi. LEKD di mulut mungkin terasa sakit, sulit dibedakan dengan liken planus, membedakannya dengan imunohistologi. Telapak tangan dan kaki jarang terjadi, bila terkena didapatkan hiperkeratosis dan jari tidak bisa digerakkan. Apabila penyakit meluas hingga dada bagian atas, punggung, lengan, jarang hingga ekstremitas bawah, dengan gambaran papula dan plak yang karakteristik. Salah satu varian dari ujud kelainan kulit adalah hipertrofi. Pemeriksaan Histopatologi Epidermis tampak atrofi atau hierkeratosis yang dimulai dengan adanya plak folikuler yang menyebabkan melebarnya lubang folikuler. Epidermis seluruhnya tipis, karakteristiknya adanya kerusakan lapisan basal, sel basal menunjukan disorganisasi dan kohesi yang lemah dengan rongga rongga dan ukuran tidak teratur. Sel sel radang bulat infiltrasi dari limfosit dan histiosit berlokasi di sekitar folikel rambut, kelenjar lemak, dan pembuluh darah. Apendik mengalami hipertrofi dan menghilang. Pewarnaan dengan PAS menunjukkan subepidermal adanya penebalan bagian basal. Dengan mikroskop elektron pada stadium dini tak spesifik, pada stadium lanjut adanya disintegrasi dan nekrosis sitoplasma basal sel, laminasi multiplikasi dari lamina basal pada perbatasan epidermal-dermal dan seitar pembuluh darah. Pemeriksaan Imunohistologi

32 Dengan fluoresens langsung, pada perbatasan dermis-epidermis, nampak dibawah sinar ultraviolet adanya fluoresensi tiosynat dengan ikatan imunoglobin. Nampak deposit dalam bentuk butir kecil, butir besar, atau padat. IgM biasanya nampak, IgG sangat jarang dan komplemen protein jarang. Biopsi dari ruam biasanya positif jika sudah 6 bulan dan masih aktif. Diagnosis Ditegakkan dengan kelainan kulit. Bila meragukan dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologis. Pengobatan Kalau ada riwayat penyakit, yang diperberat dengan adanya trauma, udara dingin, dan sinar matahari maka harus ada perlindungan dengan pakaian yang tertutup, topi yang lebar dan dengan tabir surya. Topikal dengan kortikosteroid intralesi dengan triamsinolon asetonid diencerkan 3-4 mg/ml. Sistemik dengan antimalarian merupakan obat yang efektif. Klorokuin (250 mg) dan hidroklorokuin diberikan 2xsehari selama 3-4 minggu, setelah 3-4 minggu menjadi 1x sehari, setelah 4-8 minggu obat boleh benrangsur-angsur dihentikan setelah ada respon dari ruam. Kuinakrin (100 mg) apabila tidak ada respon dengan pengobatan diatas. Kadang diberikan bersama klorokuin atau hidro klorokuin. Efek sampingnya yaitu retinopati. Retinoid efektif untuk lesi keratotik. Obat ini teratogen. Azatriopin kadang digunakan pada kasus yang bandel, terutama hiperkeratosis pada telapak kaki dan tangan. Klofazimin (Lamprene) dpat dicoba dengan dosis 100 mg/hari. Dapat dicoba dengan interferon, dermabrasi, laser CO2. (Mansjoer, 2001) C.4. Parapsoriasis Parapsoriasis merupakan penyakit kulit yang dapat ditandai dengan patch bersisik atau sedikit papula dan atau plak yang memiliki kemiripan dengan psoriasis nomenklatur. Karena variasi dalam manifestasi klinis kurang, pemeriksaan diagnostik tertentu pada histopatologi, masih kurang untuk mendeskripsikan.