GANGGUAN KECEMASAN MENYELURUH (GENERALIZED ANXIETY DISORDER)

Transkripsi

1 SMF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman Case Report GANGGUAN KECEMASAN MENYELURUH (GENERALIZED ANXIETY DISORDER) Disusun Oleh: Amaliaturrahmah NIM Pembimbing: dr. Denny Jeffry Rotinsulu, Sp. KJ Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik SMF/lab Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman

2 LAPORAN KASUS Dipresentasikan pada kegiatan Kepanitraan Klinik Madya Laboratorium Kedokteran Jiwa. Di poliklinik RSKD Atma Husada tanggal 3 Agustus 2011 pukul 7.30 WITA. Pasien datang ke Poliklinik RSKD Atma Husada pada hari Jumat, 27 Juli 2011 pukul WITA. Anamnesa dan Pemeriksaan dilakukan pada hari dan jam yang sama di Poliklinik RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda. Pasien datang ke Poliklinik Atma Husada Mahakam Samarinda sendiri, tidak diantar oleh keluarganya. sumber autoanamnesis berasal dari pasien sendiri. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Umur : 53 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : Nelayan Suku : Jawa Alamat : Gg Sepakat 3 Rt. 10 Sanga-sanga Status Psikiatri Anamnesa Keluhan Utama : Pasien sering merasa cemas dan takut. Riwayat perjalanan penyakit sekarang Autoanamnesis oleh pasien yang bersangkutan dan Alloanamnesis diberikan oleh istri pasien. 1

3 Autoanamnesa : Perasaan cemas ini dirasakan sejak 22 tahun yang lalu, pasien mengeluh sering merasa cemas secara mendadak, yang diikuti rasa pusing, telapak tangan berkeringat, jantung berdebar-debar. Ia juga mengaku jika serangan cemas itu ada, maka akan menggangu kemampuannya untuk berkonsentrasi dalam mengerjakan sesuatu, apabila perasaan cemas itu datang pasien juga sulit untuk tidur. Perasaan tersebut ditemukan pada sebagian waktu selama 22 tahun lalu; Pasien sendiri mengaku tidak mengetahui secara pasti mengapa dia sering mengalami ketakutan, pasien mengaku tidak ada keadaan khusus yang menyebabkan dia merasa cemas seperti ini,dan perasaan cemas ini muncul tidak pernah terbatas pada periode yang jelas. Karena gejalanya ini, ia menghubungi dokter umum di kotanya, dan dokter tersebut menyuruhnya ke seorang dokter saraf, dan dokter penyakit dalam di samarinda. Menurut pengakuan pasien hasil tes darah, dan tes fungsi kelenjar gondoknya normal, dan gambaran jantungnya juga normal saja menurut dokternya. Pasien mengaku apabila perasaan ini muncul ia tidak dapat bekerja, ia cenderung memilih diam di rumah dan meninggalkan pekerjaannya, sehingga pasien bisa tidak melaut, pasien mengaku kesulitan dalam melakukan beberapa kegiatan sehari-harinya ketika terjadinya peningkatan kecemasan, keadaan ini cukup mengganggu kontak sosialnya dengan orang-orang sekitarnya tetapi menurutnya dia tetap berfungsi penuh secara sosial dan dapat melakukan pekerjaan dengan baik ketika kecemasan itu tidak ada. Menurut pasien, pada tahun 1989 pasien mengaku dulu sempat sedikit merasa cemas karena keadaan ekonomi keluarganya yang berkekurangan, ia sempat sedikit takut tidak dapat menyekolahkan anaknya, tetapi seiring dengan berjalannya waktu ia mengakui tidak pernah memikirkannya lagi, anak-anaknya pun semua mengerti keadaan perekonomian keluarganya. Pasien mengaku saat ini tidak ada masalah di dalam keluarganya, tidak ada masalah yang membuatnya 2

4 cemas, pasien adalah tipe orang yang terbuka terhadap istrinya dalam berumah tangga, ia selalu bercerita tentang masalahnya terhadap istrinya. Alloanamnesa: Menurut istri pasien keluhan kecemasan ini sering dirasakan pasien, ketika kecemasan itu datang, saat itu juga pasien berkeringat dan mengaku kepalanya sakit dan jantungnya berdebar-debar, pasien juga sulit untuk tidur, dan terkadang terbangun di malam hari, Pasien biasanya memilih diam di rumah dan meninggalkan pekerjaannya saat penyakitnya itu muncul. Menurutnya, tidak ada keadaan atau seseorang yang menyebabkan suaminya merasa cemas seperti itu, dan perasaan cemas itu muncul tidak pernah terbatas pada periode yang jelas. Pasien pertama kali mengalami keadaan seperti ini pada tahun Menurut keterangan istrinya, saat itu hampir dua bulan suaminya mengeluhkan hal tersebut dan akhirnya kemudian suaminya memutuskan untuk berobat ke dokter. Sebelumnya pasien pernah bercerita kepada istrinya bahwa pasien sempat sedikit merasa cemas karena keadaan ekonomi keluarganya yang berkekurangan, ia sempat sedikit takut tidak dapat menyekolahkan anaknya, tetapi seiring dengan berjalannya waktu ia mengakui tidak pernah memikirkannya lagi, anak-anaknya pun semua mengerti keadaan perekonomian keluarganya, dan untuk serangan cemas di tahun-tahun selanjutnya, menurut istrinya tidak ada faktor yang mencetuskannya, tidak ada masalah di dalam keluarga, suaminya biasa mengeluhkan cemas ini secara tiba-tiba dan tidak terbatas pada wakktu yang jelas. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mengalami kejang demam (-), kejang tanpa demam (-), penyakit malaria (-), thypoid (-), trauma kepala (-) Riwayat mengkonsumsi minuman alkohol (-), narkoba (-), merokok (-) Riwayat rawat inap (-) Riwayat rawat jalan di RSJ (+) Gambaran Kepribadian 3

5 Pasien merupakan pribadi yang supel, terbuka dan suka bercerita pada istrinya, dan peduli dengan kondisi keluarga. Riwayat perkawinan Pasien sudah menikah 28 tahun dan memiliki 7 orang anak. Riwayat sosial ekonomi Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah ke bawah. Riwayat penyakit keluarga Keluarga (kakak pasien) ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat religius Pasien rajin beribadah. Hubungan dengan keluarga dan lingkungan Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga. Pasien juga selalu menjaga komunikasi dengan tetangga dan orang di sekitar rumah lainnya. Genogram Pasien merupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara,dan memiliki 7 orang anak Keterangan : = Laki-laki = menunjukkan pasien = Perempuan 4

6 a. Status Praesens Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Sistem kardiovaskular Sistem respiratorik Sistem gastrointestinal Sistem urogenital Kelainan khusus : baik : Compos mentis : 120/80 mmhg : 88 x/ menit, reguler kuat angkat : 22 x/menit : normal : normal : normal : normal : normal b. Status Neurologikus Panca indera : Tidak didapatkan kelainan Tanda meningeal : Tidak didapatkan kelainan Tekanan intrakranial : tidak didapatkan kelainan Mata : Gerakan : normal, strabismus (-) Pupil : isokor 3mm/3mm, midriasis (-) Diplopia : Tidak ada Visus : secara kasar normal c. Status Psikiatrikus Kesan umum : penampilan rapi, tenang, kooperatif Kontak : verbal (+), visual (+) Kesadaran : orientasi orang (+), waktu (+),tempat (+); atensi (+); Emosi / afek : stabil/ afek sesuai Proses berpikir : Bentuk pikiran : cepat Arus pikiran : koheren Isi pikiran : waham (-), 5

7 Intelegensi : baik Persepsi : halusinasi visual (-), auditori (-); ilusi (-) Psikomotor : dbn Kemauan : ADL (+) mandiri Insight : baik IKHTISAR & KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. Keadaan Umum o Kesadaran : compos mentis o Sikap : kooperatif o Tingkah laku : tenang o Perhatian : baik o Inisiatif : baik o Ekspresi wajah : normal o Verbalisasi : (+) lancar B. Keadaan Spesifik Keadaan Afek o Afek : sesuai o Arus Emosi : stabil Keadaan dan fungsi Intelek o Daya Ingat : baik o Konsentrasi : baik o Orientasi : baik o Insight : baik Keadaan Proses berpikir o Bentuk fikiran : cepat o Arus fikiran : koheren o Isi : waham (-) Keadaan sensasi dan persepsi o Halusinasi : visual dan auditori (-) o Ilusi : (-) 6

8 Keadaan intelektual dan perbuatan o Kegaduhan umum : (-) o Deviasi seksual : (-) Psikomotor : normal Kemauan : ADL (+) mandiri C. Diagnosis Formulasi Diagnosis Seorang laki-laki, usia 53 tahun, beragama Islam, status menikah, lulusan SD, bekerja sebagai nelayan, tinggal di Sanga-sanga. Datang berobat ke Poliklinik RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda seorang diri pada hari Jumat, 27 juli 2011 pukul WITA. Perasaan cemas ini dirasakan sejak 22 tahun yang lalu, pasien mengeluh sering merasa cemas, yang diikuti rasa pusing, telapak tangan berkeringat, jantung berdebar-debar. Ia juga mengaku jika serangan cemas itu ada, mengalami perasaan terjaga yang sering kali menggangu kemampuannya untuk berkonsentrasi dalam mengerjakan sesuatu, apabila perasaan cemas itu datang pasien juga sulit untuk tidur. Perasaan tersebut ditemukan pada sebagian waktu selama 22 tahun sebelumnya; Pasien mengaku tidak ada keadaan khusus yang menyebabkan dia merasa cemas seperti ini,dan perasaan cemas ini muncul tidak pernah terbatas pada periode yang jelas. Pasien mengaku apabila perasaan ini muncul ia tidak dapat bekerja, ia cenderung memilih diam di rumah dan meninggalkan pekerjaannya, sehingga pasien bisa tidak melaut, pasien mengaku kesulitan dalam melakukan beberapa kegiatan sehari-harinya ketika terjadinya peningkatan kecemasan, keadaan ini cukup mengganggu kontak sosialnya dengan orang-orang sekitarnya, tetapi berfungsi penuh secara sosial dan dapat melakukan pekerjaan dengan baik ketika kecemasan itu tidak ada. Pasien merupakan pribadi yang supel, dan terbuka dan suka bercerita pada istrinya, dan peduli dengan kondisi keluarga. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga. Pasien juga selalu menjaga komunikasi dengan tetangga dan orang di sekitar rumah lainnya. 7

9 Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 88 x/menit, frekuensi nafas = 22 x/menit,. Pada pemeriksaan kardiovaskular, respiratorik, gastrointestinal, urogenital dan neurologis tidak didapatkan kelainan. Kejadian awal yang membuat pasien mengalami cemas seperti ini, menurut keluarga pasien, adalah 22 tahun yang lalu, pasien sempat sedikit merasa cemas karena keadaan ekonomi keluarganya yang berkekurangan, ia sempat sedikit takut tidak dapat menyekolahkan anaknya, tetapi seiring dengan berjalannya waktu ia mengakui tidak pernah memikirkannya lagi, anak-anaknya pun semua mengerti keadaan perekonomian keluarganya Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan rapi, tenang, kooperatif, orientasi tidak terganggu, atensi baik, emosi stabil, bentuk pikiran cepat, arus pikiran koheren, waham (-), halusinasi visual dan auditori (-), kemauan ADL mandiri, intelegensi baik, psikomotor normal, insight baik. D. Diagnosis Multiaksial Aksis I : F.41.1 Gangguan anxietas menyeluruh Aksis II : tidak ada diagnosis untuk aksis ini Aksis III : tidak ada diagnosis untuk aksis ini Aksis IV : Pendapatan yang kurang Aksis V : GAF SCALE E. Penatalaksanaan Farmakoterapi Diazepam tab 5mg 2x1 Psikoterapi Terapi yang paling sering digunakan dalam perawatan kecemasan adalah cognitive-behavioural therapy (CBT). Pada CBT diberikan teknik pelatihan pernafasan atau meditasi ketika kecemasan muncul, teknik ini diberikan untuk penderita kecemasan yang disertai dengan serangan panik. 8

10 Support group juga diberikan dalam CBT, individu ditempatkan dalam group support yang mendukung proses treatment. Group support dapat berupa sekelompok orang yang memang telah dipersiapkan oleh konselor/terapis untuk mendukung proses terapi atau keluarga juga dapat diambil sebagai group support ini. F. Prognosis Dubia 9

11 PEMBAHASAN DAN TEORI A. DIAGNOSIS Diagnosis F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh pada pasien laki-laki, usia 53 tahun ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan psikiatri. Pasien ini menujukan adanya gambaran gangguan anxietas menyeluruh yaitu kecemasan muncul dalam setiap hari secara bervariasi setidaknya selama 6 bulan. Beberapa simptom yang ada lainnya seperti kecemasan, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonomik, dan kewaspadaan kognitif; kekhawatiran terhadap sesuatu hal yang tidak pasti, sulit berkonsentrasi, gelisah, kesulitan tidur, Sering berdebar tanpa sebab yang jelas, sakit kepala. Karena keluhannya ini sudah dirasakan sejak 20 tahun yang lalu, maka dapat digolongkan sebagai gangguan cemas menyeluruh. Pada pasien ini, mengaku kesulitan dalam melakukan beberapa kegiatan sehari-harinya ketika terjadinya peningkatan kecemasan, akan tetapi dia tetap berfungsi penuh secara sosial dan dapat melakukan pekerjaan dengan baik ketika kecemasan itu tidak ada. Pada kasus ini, penegakkan diagnosis disesuaikan dengan literatur menurut kriteria PPDGJ III dan DSM-IV-TR. GANGGUAN KECEMASAN UMUM Pada tahun 1980 Diagnostic dan Statistical Manual of Mental Disorders edisi ketiga (DSM-III) memperkenalkan beberapa kategori diagnostik baru yang mengsubkelompokkan pasien yang sebelumnya telah diklasifikasikan sebagai menderita neurosis kecemasan. Satu kategori baru adalah gangguan kecemasan umum (generalized anxiety disorder) (sering kali dinamakan GAD), yang dalam DSM-III, merupakan suatu kategori diagnostik sisa untuk pasien yang tidak memenuhi kriteria diagnostik lain. Didalam DSM edisi ketiga yang direvisi (DSM-III-R) dan edisi keempat (DSM-IV), gangguan kecemasan umum menjadi 10

12 suatu kesatuan diagnostik yang terpisah, tidak lagi dianggap sebagai satu kategori sisa. Gangguan kecemasan umum didefinisikan dalam DSM-IV sebagai kekhawatiran yang berlebihan dan meresap, disertai oleh berbagai gejala somatik, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien. DSM-IV menghilangkan kategori DSM-III-R gangguan kecemasan berlebihan pada masa anak-anak (overanxious disorder of childhood) dan memodifikasi kriteria diagnostik untuk gangguan kecemasan umum dengan memasukkan anak dan remaja dengan kecemasan berlebihan (1). DEFINISI Menurut DSM-IV yang dimaksud gangguan cemas menyeluruh adalah suatu keadaan ketakutan atau kecemasan yang berlebih-lebihan, dan menetap sekurang-kurangnya selama enam bulan mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial, pekerjaan, dan fungsi - fungsi lainnya Sedangkan menurut ICD-10 gangguan ini merupakan bentuk kecemasan yang sifatnya menyeluruh dan menatap selama beberapa minggu atau bulan yang ditandai oleh adanya kecemasan tentang masa depan, ketegangan motorik, dan aktivitas otonomik yang berlebihan (1; 2). EPIDEMIOLOGI Gangguan kecemasan umum adalah suatu kondisi yang sering ditemukan, tetapi dengan kriteria ketat dari DSM-III-R dan DSM-IV, gangguan kecemasan umum sekarang mungkin lebih jarang ditemukan dibandingkan jika digunakan kriteria DSM-III. Perkiraan yang diterima untuk prevalensi gangguan kecemasan umum satu tahun terentang dari 3 sampai 8 persen. Gangguan kecemasan umum kemungkinan merupakan gangguan yang paling sering ditemukan dengan gangguan mental penyerta, biasanya gangguan kecemasan atau gangguan mood lainnya. Kemungkinan 50% dengan gangguan kecemasn umum memiliki gangguan mental lainnya (3; 4). 11

13 Rasio wanita dan laki-laki adalah kira-kira 2:1, tetapi rasio wanita berbanding laki-laki yang mendapatkan perawatan rawat inap untuk gangguan tersebut kira-kira adalah 1:1. Usia onset adalah sukar untuk ditentukan, karena sebagian besar pasien melaporkan bahwa mereka mengalami kecemasan selama yang dapat mereka ingat. Pasien biasanya datang untuk mendapatkan perawatan dokter pada usia 20 tahunan, walaupun kontak pertama dengan klinisi dapat terjadi pada hampir setiap usia. hanya sepertiga pasien yang menderita gangguan kecemasan umum mencari pengobatan psikiatrik. Banyak pasien pergi ke dokter umum, dokter penyakit dalam, dokter specialis kardiologi, specialis paru-paru, atau dokter specialis gastrointenterologi untuk mencari pengobatan spesifik gangguan (3; 4). ETIOLOGI Seperti pada sebagian besar gangguan mental, penyebab gangguan kecemasan umum adalah tidak diketahui. Seperti yang sekarang didefinisikan, gangguan kecemasan umum kemungkinan mempengaruhi kelompok pasien yang heterogen. Kemungkinan karena derajat kecemasan tertentu adalah normal dan adaptif, membedakan kecemasan normal dari kecemasan patologis dan membedakan faktor penyebab biologis dari faktor psikososial adalah sulit. Faktor biologis dan psikologis kemungkinan bekerja sama (3). Faktor biologis Manfaat terapeutik benzodiazepin dan azapirone sebagai contohm buspirone telah memusatkan usaha penelitian biologis pada sistem neurotrannsmiter gamma-aminobutyric acid (GABA) dan serotonin (5- hydroxytryptamine [5-HT]). Benzodiazepine (yang merupakan agonis reseptor benzodiazepine) diketahui menurunkan kecemasan, sedangkan flumazenil (Mazicon) (suatu antagonis reseptor benzodiazepine) dan beta-carboline (agonis kebalikan reseptor benzodiazepine) diketahuai menginduksi kecemasan. Walaupun tidak ada data yang menyakinkan yang menyatakan bahwa reseptor benzodiazepine adalah abnormal pada pasien dengan gangguan kecemasan umum, beberapa penelitian telah memusatkan pada beberapa lobus osipitalis, yang 12

14 memiliki kinsentrasi benzodiazepine tertinggi diotak. Daerah otak lain yang telah dihipotesiskan terlibat didalam gangguan kecemasan umum adalah ganglia basalis, sistem limbik, dan korteks frontalis. Karena buspirone adalah suatu agonis reseptor 5-HTia, beberpa kelompokpenelitian memusatkan pada hipotesis bahwa regulasi sistem serotonergik pada gangguan kecemasan umum adalah abnormal. Sistem neurotranmiter lainnya yang merupakan sasaran penelitian pada gangguan kecemasan umum adalah sistem neurotransmiter nonepineprine, glutamat, dan kolesistokinin. Beberapa bukti menyatakan bahwa pasien dengan gangguan kecemasan umum mungkin memiliki subsensitivitas pada reseptor adrenergikalfa2 seperti yang dinyatakan oleh penumpulan pelepasan hormon pertumbuhan setelah infus clonidine (catapres) (3). Hanya sejumlah terbatas penelitian pencitraan otak pada pasien dengan gangguan kecemasan umum telah dilakukan. Satu penelitian tomografi emisi positron (PET:positron emissoion tomography) melaporkan suatu penurunan kecepatan metabolik diganglia basalis dan substansia putih pada pasien gangguan kecemasan umum dibandingkan kontrol normal. Sejumlah penelitian genetik telah juga dilakukan dalam bidang ini. Satu penelitian menemukan bahwa hubungan genetika mungkin terjadi antara gangguan kecemasan umum dan gangguan depresif berat pada wanita. Penelitian lain menemukan adanya komponen genetik yang terpisah tetapi sulit untuk ditentukan pada gangguan kecemasan umum. Kira-kira 25% sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan kecemasan umum juga terkena gangguan. Sanak saudara laki-laki lebih sering menderita suatu gangguan penggunaan alkohol. Beberapa laporab penelitian pada anak kembar menyatakan suatu angka kesesuaian 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik (3). Berbagai kelainan elektroensefalogram (EEG) telah ditemukan dalam irama alfa dan potensial cetusan. Penelitian EEG tidur telah melaporkan peningkatan diskontinuitas tidur, penurunan tidur REM (rapid eye movement). Perubahan pada arsitektur tidur adalah berbeda dari perubahan yang ditemukan pada gangguan depresif (3). 13

15 Faktor Psikososial Dua bidang pikiran utama tentang faktor psikososial yang menyebabkan perkembangan gangguan kecemasan umum dalah bidang kognitif perilaku dan bidang psikoanalitik. Bidang kognitif perilaku menghipotesiskan bahwa pasien dengan gangguan kecemasan umum adalah berespon secara tidak tepat dan tidak akurat terhadap bahaya yang dihadapi. Ketidakakuratan tersebut disebabkan oleh perhatian selektif terhadap perincian negatif didalam lingkungan, oleh distorsi pemerosesan informasi, dan oleh pandangan yang terlalu negatif tentang kemampuan seseorang untuk mengatasinya. Bidang psikoanalitik menghipotesiskan bahwa kecemasan adalah suatu gejala konflik bahwa sadar yang tidak terpecahkan. Teori psikologis tentang kecemasan tersebut pertama kali dianjurkan oleh Sigmund Freud pada tahun 1909 dengan penjelasannya tentang Little Hans, sebelumnya freud telah memandang kecemasan sebagai memiliki dasar fisiologis (3). Suatu hierarki kecemasan adalah berhubungan dengan berbagai tingkat perkembangan. Pada tingkat yang paling primitif, kecemasan mungkin berhubungan dengan ketakutan akan penghancurkan atau fusi dengan orang lain. Pada tingkat perkembangan yang lebih matur, kecemasan adalah berhubungan yang lebih matur, kecemasan adalah berhubungan dengan perpisahan dari objek yang dicintai. Pada tingkat yang masih lebih matur, kecemasan adalah berhubungan dengan hilangnya cinta dari objek yang penting. Kecemasan kastrasi adalah berhubungan dengan fase oedipal dari perkembangan dan dianggap merupakan satu tingkat tertinggi dari kecemasan. Kecemasan superego, ketakutan mengecewakan gagasan dan nilai sendiri (didapatkan dari orangtua yang diinternalisasikan), adalah bentuk kecemasan yang paling matur (3). Sehubungan dengan faktor-faktor psikolgik yang berperan dalam terjadinya anxietas ada tiga teori yang berhubungan dengan hal ini, yaitu : teori psikoanalitik, teori behavorial, dan teori eksistensial. Menurut teori psiko-analitik terjadinya anxietas ini adalah akibat dari konflik unconscious yang tidak terselesaikan. Teori behavior beranggapan bahwa terjadinya anxietas ini adalah akibat tanggapan yang salah dan tidak teliti terhadap bahaya. Ketidaktelitian ini 14

16 sebagai akibat dari perhatian mereka yang selektif pada detil-detil negative dalam kehidupan, penyimpangan dalam proses informasi, dan pandangan yang negative terhadap kemampuan pengendalian dirinya. Teori eksistensial bependapat bahwa terjadinya anxietas adalah akibat tidakadanya rangsang yang dapat diidentifikasi secara spesifik. Ketiadaan ini membuat orang menjadi sadar akan kehampaannya di dalam kehidupan ini (5). DIAGNOSIS Kriteria diagnostik untuk gangguan kecemasan umum: A. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan (harapan yang mengkhawatirkan) yang lebih banyak dibandingkan tidak terjadi selama 6 bulan, tentang sejumlah kejadian atau aktifitas (seperti pekerjaan dan prestasi sekolah ) B. Orang yang merasa sulit mengendalikan ketakutan C. Kecemasan dan kekhawatiran adalah disertai oleh 3 ( atau lebih) dari gejala berikut ini : 1. Kegelisahan 2. Merasa mudah lelah 3. Sulit berkonsentrasi 4. Iritabilitas 5. Ketegangan otot 6. Gangguan tidur D. Kecemasan, kekhawatiran atau gejala fisik yang menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan pada fungsi sosial E. Gangguan bukan karena efek psikoilogis langsung dari suatu zat, kondisi medis umum, dan tidak terjadi semata-mata gangguan mood, gangguan psikotik atau perkembangan pervasif (1; 3; 4; 6). GAMBARAN KLINIS Gejala utama dari gangguan kecemasan umum adalah kecemasan, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonomik, dan kewaspadaan kognitif. 15

17 Kecemasan adalah berlebihan dan mengganggu aspek lain kehidupan pasien. Ketegangan motorik paling sering dimanifestasikan sebagai kegemetaran, kegelisahan dan nyeri kepala. Hiperaktivitas sering kali dimanifestasikan oleh sesak nafas, keringat berlebihan, palpitasi dan berbagai gejala gastrointestinal. Kewaspadaan kognitif ditandai oleh sifat lekas tersinggung dan mudahnya pasien dikejutkan. Sering sekali, pasien dengan gangguan kecemasan umum menghubungi dokter umum atau dokter penyakit dalam untuk membantu beberapa gejala somatic. Selain itu, pasien pergi ke dokter spesialis untuk gejala spesifik sebagai contoh, diare kronis. Gangguan medis nonpsikiatrik spesifik jaraang ditemukan, dan pasien adaalah bervariasi dalam perilaku mencari dokter. Beberapa pasien menerima suatu diagnosis gangguan kecemasan umum dan pengobatan yang sesuai; yang lainnya mencari konsultasi tambahan untuk masalah mereka (3). DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding kecemasan umum adalah semua kondisi medis yang menyebabkan kecemasan. Pemeriksaan medis yang dimaksud adalah tes kimia, darah standar, elektrokardiogram, dan fungsi tiroid. Pemeriksaan status mental harus menggali kemungkinan gangguan panik, fobia, dan gangguan obsesif kompulsif, membedakan gangguan kecemasan umum dari ganggua depresif berat dan gangguan distimik pada kenyataannya, ganggguan tersebut seringkali terdapat bersama-sama. kemungkinan diagnosis lain adalah gangguan penyesuaian dengan kecemasan, hipokondriasi, gangguan hiperaktifitas dan gangguan kepribadian (3). PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS Karena tingginya insidensi gangguan mental komorbid pada pasien dengan gangguan kecemasan umum, perjalanan klinis dan prognosis gangguan adalah sukar untuk diperkirakan. Menurut definisinya, gangguan kecemasan umum adalah suatu keadaan kronis yang mungkin seumur hidup. Sebanyak 25% pasien akhirnya mengalami gangguan panik, Sejumlah besar pasien kemungkinan memiliki gangguan depresi mayor (1; 4). 16

18 TERAPI Pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan gangguan kecemasan umum adalah kemungkinan pengobatan yang mengkombinasikan psikoterapeutik, farmakoterapeutik, dan pendekatan suportif. Pengobatan mungkin memerlukan cukup banyak waktu bagi klinisi yang terlibat, terlepas dari apakah klinisi adalah seorang dokter psikiatrik, seorang dokter keluarga, atau spesialis lainnya (7). a. Farmakoterapi Neurotransmiter utama terhadap gangguan kecemasan dengan melihat hasil laboratorium dengan mencheck peningkatan norepinefrin, serotonin dan gamma aminobutryc acid (GABA). Dengan positron emission tomography (PET) juga ditemukan kelainan (disregulasi) pembuluh darah serebral (8). Biasanya untuk kecemasan dokter menganjurkan penggunaan obat psikoleptik, yaitu benzodiazepines dalam dosis rendah. Jenis obat-obat ini adalah Diazepam, Klordiazepoksid, Lorazepam, Klobazam, Bromazepam, Oksazolam, Klorazepat, Alprazolam atau Prazepam (9). Penggunaan obat anti kecemasan haruslah melalui kontrol dari dokter secara ketat, penggunaan obat-obat antiansietas dapat mengakibatkan beberapa efek samping. Pasien dengan riwayat penyakit hati kronik, ginjal dan paru haruslah diperhatikan pemakaian obat-obatan ini. Pada anak dan orangtua dapat juga memberikan reaksi seperti yang tidak diharapkan (paradoxes reaction) seperti meningkatkan kegelisahan, ketegangan otot, disinhibisi atau gangguan tidur. Beberapa efek samping penggunaan obat antiansietas adalah: Sedative (rasa mengantuk, kewaspadaan menurun, kerja psikomotorik menurun, dan kemampuan kognitif melemah) Rasa lemas dan cepat lelah Adiktif walaupun sifatnya lebih ringan dari narkotika. Ketergantungan obat biasanya terjadi pada individu peminum alkohol, pengguna narkoba (maksimum pemberian obat selama 3 bulan). Penghentian obat secara mendadak memberikan gejala putus obat (rebound phenomenon) seperti kegelisahan, keringat dingin, bingung, tremor, palpitasi atau insomnia (9; 10). 17

19 Keputusan untuk meresepkan suatu ansiolitik pada pasien dengan gangguan kecemasan umum harus jarang dilakukan pada kunjungan pertama. Karena sifat gangguan yang berlangsung lama, suatu rencana pengobatan harus dengan cermat dijelaskan. Dua obat utama yang harus dipertimbangkan dalam pengobatan gangguan kecemasan umum adalah buspirone dan benzodiazepine. Obat lain yang mungkin berguna adalah obat trisklik sebagai contoh imipramine. Walaupun terapi obat untuk gangguan kecemasan umum sering kali dipandang sebagai pengobatan selama 6 sampai 12 bulan, beberapa bukti menyatakan bawa pengobatan harus jangka panjang, kemungkinan seumur hidup. Kira kira 25 persen pasien menagalami kekambuhan dalam bulan pertama setelah dihentikan terapi, dan 60 sampai 80 persen kambuih selama perjalanan tahun selanjutnya. Walaupun beberapa pasien menjadi tergantung pada benzodiazepine, tidak ada toleransi yang berkembang untuk efek terapeutik (1; 3; 4). Benzodiazepin. Merupakan obat pilihan pertama untuk gangguan kecemasan umum. Pada gangguan benzodiazepine dapat diresepkan atas dasar jika diperlukan, sehingga pasien menggunakan benzodiazepine kerja cepat jika mereka merasakan kecemasan tertentu. Pendekatan alternative adalah dengan meresepkan benzodiazepine untuk suatu periode terbatas, selama mana pendekatan terapeutik psikososial diterapkan (4). Beberapa masalah adalah berhubungan dengan pemakaian benzodiazepine dalam gangguan kecemasan umum. Kira kira % dari semua pasien tidak berespons, dan dapat terjadi toleransi dan ketergantungan. Beberapa pasien juga mengalami gangguan kesadaran saat menggunakan obat dan dengan demikian, adalah berada dalam resiko untuk mengalami kecelakaan kendaraan bermotor (8; 10). Keputusan klinis untuk memulai terapi dengan benzodiazepine harus dipertimbangkan dan spesifik. Diagnosis pasien, gejala sasaran spesifik, dan lamanya pengobatan semuanya harus ditentukan. Dan harus diberikan informasi kepada pasien. Pengobatan untuk sebagian besar keadaan kecemasan berlangsung selama dua sampai enam minggu, diikuti oleh satu atau dua minggu menurunkan obat perlahan-lahan sebelum akhirnya obat dihentikan (4; 9; 10). 18

20 Untuk pengobatan kecemasan, biasanya memulai dengan obat pada rentang rendah terapeutiknya dan meningkatkan dosis untuk mencapai respons terapeutik. Pemakaian benzodiazepine dengan waktu paruh sedang ( 8 15 jam ) kemungkinan menghindari beberapa efek merugikan yang berhubungan dengan penggunaan benzodiazepin dengan waktu paruh panjang. Pemakaian dosis terbagi mencegah perkembangan efek merugikan yang berhubungan dengan kadar plasma puncak yang tinggi. Perbaikan yang didapatkan dengan benzodiazepine mungkin lebih dari sekedar efek anti kecemasan. Sebagai contoh, obat dapat menyebabkan pasien memandang beberapa kejadian dalam pandangan yang positif. Obat juga dapat memiliki kerja disinhibisi ringan, serupa dengan yang dilihat setelah sejumlah kecil alkohol (4; 9). Buspirone. Buspirone kemungkinan besar efektif pada 60 80% pasien dengan gangguan kecemasan umum. Data menyatakan bahwa buspirone lebih efektif dalam menurunkan gejala kognitif dari gangguan kecemasan umum dibandingkan dengan menurunkan gejala somatik. tidak adanya gejala putus obat. Bukti-bukti juga menyatakan bahwa pasien yang sebelumnya telah diobati dengan benzodiazepine kemungkinan tidak berespons baik dengan pengobatan buspirone. Tidak adanya respons tersebut mungkin disebabkan oleh tidak adanya efek nonansiolitik dari benzodiazepine, yang terjadi pada terapi buspirone. Kerugian utama dari buspirone adalah bahwa efeknya memerlukan 2 3 minggu. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian di lakukan tapering benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal (4). SSRI (Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors) Sertraline dan paroxetin merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat. SSRI selektif terutama terhadap pasien GAD dengan riwayat depresi (4). b. Psikoterapi Dalam psikoterapi, psikolog, konselor dan ahli terapis berusaha menyusun terapi psikologis yang beragam untuk pengobatan yang disesuaikan dengan 19

21 kepribadian klien. Penerapan metode dapat secara personal maupun group (perkelompok). Psikiater berusaha mengkombinasi pengobatan medis dan psikoterapi secara bersamaan. Perlu untuk diketahui bahwa tidak ada pengobatan jenis gangguan kecemasan ini hanya menggunakan satu cara saja, dibutuhkan lebih kombinasi untuk menyembuhkan gangguan kompleks ini. Pendekatan psikoterapi untuk gangguan kecemasan menyeluruh meliputi: a. Terapi kognitif perilaku, terapi ini memiliki keunggulan jangka panjang dan jangka pendek. Pendekatan kognitif secara langsung menjawab distorsi kognitif pasien dan pendekatan perilaku menjawab keluhan somatik secara langsung. b. Terapi suportif, terapi yang menawarkan ketentraman dan kenyamanan bagi pasien. c. Terapi berorientasi tilikan, memusatkan untuk mengungkapkan konflik bawah sadar dan mengenali keuatan ego pasien (7). Terapi yang paling sering digunakan dalam perawatan kecemasan adalah cognitive-behavioural therapy (CBT). Pada CBT diberikan teknik pelatihan pernafasan atau meditasi ketika kecemasan muncul, teknik ini diberikan untuk penderita kecemasan yang disertai dengan serangan panik. Support group juga diberikan dalam CBT, individu ditempatkan dalam group support yang mendukung proses treatment. Group support dapat berupa sekelompok orang yang memang telah dipersiapkan oleh konselor/terapis untuk mendukung proses terapi atau keluarga juga dapat diambil sebagai group support ini. Mencegah Kemunculan Gangguan Kecemasan 1) Kontrol pernafasan yang baik Rasa cemas membuat tingkat pernafasan semakin cepat, hal ini disebabkan otak "bekerja" memutuskan fight or flight ketika respon stres diterima oleh otak. Akibatnya suplai oksigen untuk jaringan tubuh semakin meningkat, ketidakseimbangan jumlah oksigen dan karbondiosida di dalam otak membuat tubuh gemetar, kesulitan bernafas, tubuh menjadi lemah dan gangguan visual. 20

22 Ambil dalam-dalam sampai memenuhi paru-paru, lepaskan dengan perlahanlahan akan membuat tubuh jadi nyaman, mengontrol pernafasan juga dapat menghindari srangan panik. 2) Melakukan Relaksasi Kecemasan meningkatkan tension otot, tubuh menjadi pegal terutama pada leher, kepala dan rasa nyeri pada dada. Cara yang dapat ditempuh dengan melakukan teknik relaksasi dengan cara duduk atau berbaring, lakukan teknik pernafasan, usahakanlah menemukan kenyamanan selama 30 menit. 3) Intervensi kognitif Kecemasan timbul akibat ketidakberdayaan dalam menghadapi permasalahan, pikiran-pikiran negatif secara terus-menerus berkembang dalam pikiran. caranya adalah dengan melakukan intervensi pikiran negatif dengan pikiran positif, sugesti diri dengan hal yang positif, singkirkan pikiran-pikiran yang tidak realistik. Bila tubuh dan pikiran dapat merasakan kenyamanan maka pikiran-pikiran positif yang lebih konstruktif dapat meuncul. Ide-ide kreatif dapat dikembangkan dalam menyelesaikan permasalahan. 4) Pendekatan agama Pendekatan agama akan memberikan rasa nyaman terhadap pikiran, kedekatan terhadap Tuhan dan doa-doa yang disampaikan akan memberikan harapanharapan positif. Dalam Islam, sholat dan metode zikir ditengah malam akan memberikan rasa nyaman dan rasa percaya diri lebih dalam menghadapi masalah. Rasa cemas akan turun. Tindakan bunuh diri dilarang dalam Islam, bila iman semakin kuat maka dorongan bunuh diri (tentamina Suicidum) pada simtom depresi akan hilang. 5) Pendekatan keluarga Dukungan (supportif) keluarga efektif mengurangi kecemasan. Jangan ragu untuk menceritakan permasalahan yang dihadapi bersama-sama anggota keluarga. Ceritakan masalah yang dihadapi secara tenang, katakan bahwa kondisi Anda saat ini sangat tidak menguntungkan dan membutuhkan dukungan anggota keluarga lainnya. Mereka akan berusaha bersama-sama Anda untuk memecahakan masalah Anda yang terbaik. 21

23 6) Olahraga Olahraga tidak hanya baik untuk kesehatan. Olahraga akan menyalurkan tumpukan stres secara positif. Lakukan olahraga yang tidak memberatkan, dan memberikan rasa nyaman kepada diri Anda. Prognosis Pada kasus ini prognosa pasien adalah dubia, karena gangguan cemas menyeluruh pada pasien ini bersifat kronis yang mungkin seumur hidup, dan sering mengalami kekambuhan, namun pada pasien ini fungsi sosialnya baik. 22

24 DAFTAR PUSTAKA 1. Idrus, M. Anxietas dan Hipertensi. J Med Nus Vol. 27 No.1 Januari-Maret Jakarta 2. Wibisono S Simposium Anxietas Konsep Diagnosis dan Terapi Mutakhir. Jakarta; 3. Kaplan H.I, Sadok B.J Sinopsis Psikiatri, edisi 7 jilid 1. Bina Rupa Aksara : Jakarta 4. Redayani, P Gangguan Cemas Menyeluruh. dalam Buku Ajar Psikiatri. FKUI : Jakarta 5. Maramis, Willy F Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press: Surabaya. 6. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa / PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya; Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; Burner, F Anxiety (internet) 6 Mei Bersumber dari diakses 29 Juli 2011) 9. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis obat Psikotropika ed. Ketiga. Jakarta : Bagian ilmu kedokteran Jiwa FK-UNIKA Atmajaya; Katzung, B.G Penyalahgunaan Obat dalam: Farmakologi Dasar dan Klinik. Buku 2, ed.viii. Jakarta: Salemba Medika 23