TOPIK 3: LESI MULUT DENGAN KARAKTERISTIK PEMBESARAN JARINGAN LUNAK TERMASUK NEOPLASMA MULUT

Transkripsi

1 TOPIK 3: LESI MULUT DENGAN KARAKTERISTIK PEMBESARAN JARINGAN LUNAK TERMASUK NEOPLASMA MULUT Deskripsi Singkat Topik ini membahas kondisi/ penyakit penting dan banyak di temukan pada struktur orofasial. Spektrum luas kondisi/ penyakit akan dirangkum, dengan penekanan khusus pada kelainan/ penyakit dengan karakteristik adanya masa atau pembesaran jaringan termasuk lesi neoplasma mulut. Pembelajaran meliputi pola hubungan korelasi antara tanda dan gejala yang diamati dengan pola penyakit yang telah diketahui untuk menyusun diagnosis banding dan menetapkan diagnosis kerja atau diagnosis definitive. Dengan demikian sangat penting bagi mahasiswa untuk mengetahui manifestasi penyakit seperti yang diberikan di kelas, membaca teks/ jurnal yang ditugaskan dan mengerjakan tugas membuat korelasi dalam bentuk peta konsep. Maksud pembelajaran Maksud pembelajaran adalah agar mahasiswa mengetahui : 1. Pengertian massa dan pembesaran pada sistem stomatognatik termasuk neoplasma mulut. 2. Etiologi, patogenesis, perangai klinis dan histopatologis. 3. Diagnosis banding dan konsep perawatan. 4. Massa dan pembesaran pada tulang (bone lesion) baik odontogenik maupun non odontogenik 5. Limfadenopati dan relevansinya dengan penyakit mulut. Tujuan pembelajaran Sesudah menyelesaikan topik pembelajaran ini, mahasiswa diharapkan mampu : 1. Menjelaskan pengertian berbagai lesi a pada sistem stomatognatik dengan karakteristik adanya massa dan pembesaran termasuk neoplasma mulut, 2. Menjelaskan etiologi, patogenesis, perangai klinis, histopatologis dan diagnosis banding berbagai lesi sistem stomatognatik dengan karakteristik ada - nya massa atau pembesaran berdasar kausanya, 4. Menjelaskan etiologi, patogenesis, perangai klinis, histopatologis dan diagnosis banding berbagai lesi dengan karakteristik adanya massa atau pembesaran akibat kelainan/penyakit tulang (bone lesion) baik odontogenik maupun non odontogenik, 4. Memahami dan mengetahui konsep dasar perawatan simtomatik berbagai lesi dengan karakteristik adanya massa atau pembesaran berdasar kausanya, 5. Memahami dan mengetahui konsep rujukan pada pasien dengan kelainan sistem stomatognatik dengan karakteristik adanya massa atau pembesaran sesuai indikasinya, 6. Menjelaskan tanda dan gejala perkembangan kearah keganasan suatu kelainan dan penyakit pada sistem stomatognasi, 7. Memahami dan menjelaskan arti penting peran kelenjar limfe sebagai penanda/ penunjuk adanya kelainan atau penyakit pada sistem stomatognasi LESI PEMBENGKAKAN TERMASUK NEOPLASMA 157

2 Outline Pembelajaran A. PENDAHULUAN B. KLASIFIKASI LESI MULUT DENGAN KARAKTERISTIK MASA DAN PEMBESARAN JARINGAN C. LESI MULUT DENGAN KARAKTERISTIK MASA DAN PEMBESARAN JARINGAN 1. Reactive hyperplasia 2. Acute Inflammatory enlargement 3. Papillary enlargement of surface epithelium 4. Benign submucosal cyst and neoplasms 5. Odontogenic tumor benign 6. Odontogenic tumor malignant 7. Malignant neoplasma 8. Mucosal swelling sebagai manifestasi mulut penyakit sistemik D. KELENJAR LIMFE : STRUKTUR ANATOMIS, FUNGSI DAN RELEVANSI LIMFADENOPATI DALAM PATOLOGI MULUT E. AKTIVITAS 1. Latihan: Skenario kasus 2. Quiz F. EVALUASI 1. Test formatif dan kunci 2. Petunjuk penilaian dan umpan balik 3. Tindak lanjut 158 LESI PEMBENGKAKAN TERMASUK NEOPLASMA

3 A. PENDAHULUAN Proses penyakit primer penyebab pembengkakan atau pembesaran dalam bentuk masa atau tumor di dalam rongga mulut meliputi kista, retensi dan mukus ekstravasasi kelenjar saliva, focus peradangan dan jaringan granulasi, abses dan proliferasi jaringan ikat berkapsul. Gambar 3.1 berikut menyajikan gambaran patologis yang menyebabkan suatu pembesaran di dalam rongga mulut. Proses patologis jaringann ikat dan epitel, keduanya dapat muncul sebagai masa. Dalam perspektif klinis, 3 hal penting dalam mendefinisikan karakteristik semua pembengkakan jaringan lunak mulut adalah lokasi, warnaa dan konsistensi atau fluktuasi saat palpasi. Gambar 3.1.Diagram skematik yang menunjukkan berbagai proses patologis yang dapat bermanifestasi sebagai masa subkutan atau submukosa. 1. KARAKTERISTIK MASA BERDASAR WARNA Warna normal mukosa mulut adalah koral pink, oleh karena epitel skuamous kompleks adalah semi transparan, sehingga merahnya pembuluh darah dibawahnya terlihat. Meskipun demikian, warna koral pink tidaklah homogen, terdapat beberapa region yang lebih gelap atau lebih terang. Abnormalitas jaringan terkait warna, umumnya berhubungan dengan etiologi atau patologinya, seperti halnya lesi mulut dengan karakteristik perubahan warna, mengacu pada peningkatan keratinisasi, masa submukosal dan akumulasi pigmen. Secara umum, masa dengan warna kekuningan mengindikasikan adanya jaringan adipose atau limfoid, bengkak kemerahan mengindikasikan vaskularisasi dibawahnya, pembengkakan kebiruan merupakan musinosa atau venosa, dan kecoklatan biasanya mengandung melanin atau pigmen darah. Lesi dengan warna mukosa pink normal biasanya tersusun atas jaringan fibrosa atau jaringan lain yang berada jauh dalam jaringan ikat. Tabel 3.1. berikut menyajikan warna yang teramati pada masaa jaringan lunak yang paling sering ditemukan dan mengindikasikan seberapa sering lesi muncul dengan warna tersebut. LESI PEMBENGKAKAN TERMASUK NEOPLASMA 159

4 Tabel 3.1. Masa dengan kolorisasi atau pigmentasi Color Blue purple Red Brown Black Yellow orange Soft-Tissue Mass Hemangioma, varix, hematoma, peripheral giant cell granuloma, mucocele, Kaposi sarcoma Hemangioma, pyogenic granuloma,kaposi sarcoma Nevus, hematoma, seborrheic keratosis,kaposi sarcoma, melanoma Melanoma Lymphoid aggregates, lymphoepithelial cyst,lipoma, granular cell tumor 2. KARAKTERISTIK MASA BERDASAR PALPASI LESI Palpasi merupakan mata ke-tiga, metode klinis yang paling informatif untuk memeriksa jaringan di bawah permukaan. Diketahui bahwa jaringan tubuh dapat berlandas tulang, kartilago atau skeleton, otot sehingga jarigan superficial dapat di palpasi berdasar jaringanpenyangganya. Beberapa hal berikut diperoleh berdasar palpasi : a. Suhu permukaan. Peningkatan temperature permukaan kulit dapat dideteksi dengan mudah, dengan meletakkan jari pada area yang diperiksa dan jari yang lain pada area kontralateral. Adanya perbedaan temperature relative dapat membantu penegakan diagnosis. Kulit secara umum meningkat temperaturnya ketika mengalami peradangan atau berada diatas jaringan yang meradang atau terinfeksi. Meningkatnya laju metabolik suatu area bertanggung jawab terhadap kenaikan temperature lokal. Temperature permukaan kulit dengan aneurisma superficial, shunt arteriovenosa, atau adanya hematoma yang relatif besar dapat meningkat. Hal ini disebabkan temperature tubuh dipengaruhi oleh aliran darah yang menginervasi jaringan di region tersebut. b. Keterlibatan regio anatomis Pada pemeriksaan palpasi, pertama kali ditetapkan apakah masa lokasinya superfisial atau dalam, kemudian mengidentifikasi jaringan yang terlibat. Terkadang informasi yang diperoleh melalui palpasi terbatas, dan palpasi sulit dilakukan terutama apabila area tersebut membengkak dan menyulitkan untuk definisi struktur jaringan. Selain pasien jarang memperbolehkan klinisi melakukan pemeriksaan palpasi karena sakit yang ditimbulkannya. c. Mobilitas Setelah masa ditetapkan lokasi, bentang anatomis, jaringan organ yang terlibat, kemudian ditetapkan apakah masa tersebut cekat (fixed) atau mudah bergerak (mobile) terhadap jaringan disekitarnya. Melalui papasi, dapat ditetapkan apakah dapat masa bergerak bebas ke segala arah. Apabila bebas bergerak, apakah masa tersebut benigna, berkapsul, proses patologis berasal dari jaringan submukosal atau subkutan (Gambar 3.2A). Mobilitas dapat digambarkan dengan memfiksasi masa dengan jari pada satu sisi dan menggerakan kulit atau mukosa diatas masa dengan jari lainnya. Selanjutnya masa digerakkan terpisah dari jaringan dibawahnya. Melalui cara ini, dapat diperlihatkan apakah masa dapat bergerak ke 160 LESI PEMBENGKAKAN TERMASUK NEOPLASMA

5 segala arah. Apabila masa cekat pada kulit, namun tidak pada jaringan di bawahnya maka hal tersebut merupakan kunci penting dan membatasi daftar diagnosis banding. Gambar 3.2. A. Diagram masa mudah bergerak. Contoh kista epidermoid, mudah bergerak ke segala arah dengan tekanan digital. B. Masa yang cekat pada kulit. Masa yang terpisah dari kulit namun cekat pada jaringan dibawahnya memunculkan beberapa kemungkinan. Dapat cekat pada otot, tulang, kartilago, jaringan lemak, kelenjar ludah atau kelenjar tiroid. Jaringan atau organ tempat melekatnya masa seringkali terbukti merupakan jaringan asal masa (Gambar 3.3A). Misalnya, apabila masa berlokasi di dalam atau mengelilingi kelenjar parotid, kemungkinan diagnosis yang paling mendekati adalah lesi berasal dari parotid. Apabila masa cekat pada kulit atau membran mukosa dan jaringan di bawahnya, terdapat 4 kemungkinan : 1) Fibrosis sesudah episode peradangan sebelumnya. 2) Tumor malignan infiltrating yang berasal dari kulit atau membrane mukosa dan menginvasi jaringan dibawahnya (Gambar 3.3B) 3) Keganasan yang berasal dari jaringan dalam dan telah menginvasi jaringn subkutan dan submukosa hingga kulit atau mukosa. 4) Keganasan yang berasal dari jaringan ikat dan telah menginvasi lapisan dalam dan superficial. Palpasi suatu masa selama berfungsi seringkali dapat mengungkap apakah masa cekat pada jaringan yang lebih dalam, dan jika benar, jaringan yang mana. Gambar 3.3. a. Masa cekat pada otot. B. Masa epitel cekat pada semua lapisan jaringan. LESI PEMBENGKAKAN TERMASUK NEOPLASMA 161

6 d. Extent atau perluasan lesi. Determinasi atau penetapan karakteristik lesi melalui palpasi sangat penting, tidak hanya untuk masa yang berlokasi di bawah permukaan namun juga lesi yang tampak secara superfisial. Identifikasi positif dapat diperoleh melalui pemeriksaan mikroskopis. Apakah masa tidak mempunyai batas, berbatas sedang atau mempunyai batas jelas tergantung pada empat faktor : 1) Karakteristik tepi masa 2) Konsistensi relatif jaringan di sekelilingnya 3) Ketebalan dan sifat jaringan di bawahnya 4) Kerapihan atau keteraturan jaringan dibawahnya. Palpasi merupakan metode diagnostik yang umum digunakan untuk mendiferensiasikan suatu masa yang satu dengan lainnya, karena melalui palpasi dapat diketahui struktur anatomis, jaringan yang terlibat, perluasan lesi, dan relasi anatomis satu dengan yang lain. Selain itu, melalui sensasi taktil dapat diperkirakan gambaran mikroskopik struktur dan jaringan. Tabel 3.2. berikut menyajikan pengelompokan pembengkakan jaringan lunak mulut berdasar karakteristik palpasi. Tabel 3.2. Masa menurut karakteristik palpasi Palpation Characteristic Soft, fluctuant Soft, nonfluctuant Firm, movable Firm, fixed Indurated, fixed Mucocele, ranula Developmental cysts Sialocysts Lipoma Fibroma Mesenchymal tumors Granulomas Granular cell tumor Seborrheic keratosis Basal cell carcinoma Salivary adenocarcinomas Squamous cell carcinoma Mass Gingival cysts Parulis Space infections and abscesses Organized mucocele Salivary adenomas Adnexal skin tumors Keratoacanthoma Fibromatosis Melanoma Sarcomas Lymphomas e. Tepi masa (Borders of the mass). Keganasan biasanya mempunyai tepi yang tidak jelas/ nyata, dan sangat sulit diperiksa secara palpasi. Pengamatan ini dapat dibuktikan apabila kita mempertimbangkan dua gambaran karakteristik berikut : 1) Tumor ganas biasanya menginfiltrasi jaringan di dekatnya melalui perluasan banyak tonjolan tumor (processes of tumor ) ke dalam jaringan normal di dekitarnya. 2) Tumor ganas menghasilkan reaksi fibrosa dan pengerasan (scirrhous reaction) dari jaringan yang menginfiltrasi. 162 LESI PEMBENGKAKAN TERMASUK NEOPLASMA

7 Tumor mempunyai ukuran, bentuk dan distribusi tidak teratur. Hasilnya adalah rangka (outline) lesi yang tidak teratur dan tidak jelas. Benjolan ini menjangkar neoplasma pada jaringan tetangganya dan mengesampingkan kemungkinan untuk dapat digerakkan secara manual, terpisah dari sekelilingnya. Tumor dan perluasannya menunjukkan reaksi peradangan pada jaringan di dekatnya, yang dalam beberapa hal mempunyai persamaan dengan reaksi alergi atau reaksi benda asing (foreign body reaction). Reaksi peradangan ini menyebabkan sekuel fibrosis. Fibrosis berkembang dalam area difus dan tidak teratur, dan menyebabkan perlekatan tumor yang lebih persisten pada jaringan di sekelilingnya melalui perlekatan fibrosa. Umumnya batas tidak jelas sehingga menutup kemungkinan dilakukannya manipulasi masa. Perkecualian terhadap beberapa keganasan dengan pertumbuhan lambat, yang akan menunjukkan batas fibrosa jelas. Tepi lesi tersusun atas jaringan ikat stroma yang terlepas dari jaringan normal dan jaringan fibrosa baru yang terbentuk sebagai respon terhadap tumor. Masa yang terbentuk mempunyai tepi, yang akan terdeteksi dan tampak nyata melalui palpasi. Peradangan yang terjadi sebagai respon terhadap sebab lain dan bukan dari tumor ganas, biasanya menyebabkan tepi yang tidak jelas, apapun etiologinya. Peradangan jaringan atau organ tidak berkapsul jarang membentuk tepi yang jelas dan halus, dikarenakan terbentuknya jaringan parut sebagai hasil proses peradangan. Sebaliknya, apabila peradangan organ atau jaringan berkapsul terbatas hanya di dalam kapsul, maka tepi lesi akan menunjukkan karakteristik batas tegas. Masa yang cekat namun mudah (firm movable masses) digerakkan biasanya merupakan neoplasma atau granuloma. Masa lunak mudah digerakkan (soft movable masses) merupakan tumor jaringan lemak atau miksoid. Masa dengan fluktuan, kemungkinan adalah kista, mukosel, kista retensi duktal mukus dan abses. Masa cekat disertai indurasi kemungkinan adalah keganasan, dapat berupa karsinoma, adenokarsinoma kelenjar saliva, limfoma dan sarcoma. LESI PEMBENGKAKAN TERMASUK NEOPLASMA 163

8 B. KLASIFIKASI LESI MULUT DENGAN KARAKTERISTIK PEMBENGKAKAN TERMASUK NEOPLASMA MULUT 1. Klasifikasi masa berdasar frekuensi. Berdasar frekuensi, masa mukosal rongga mulut terbanyak adalah proliferasi reaktif, seperti fibrous hiperplasia, pyogenic granuloma, dan reaksi mucous ekstravasasi. Neoplasma mesenchymal dan salivary jarang ditemukan, dan lymphoma serta sarcoma sangat jarang menyebabkan pembesaran di rongga mulut. Dengan demikian, kemungkinan bahwa masa mucosal adalah proses reaktif atau hiperplastik sebesar 50 kali lipat dibandingkan proses neoplastik yang sebenarnya. Dalam beberapa kasus, biopsi penting dilakukan untuk memperoleh diagnosis definitif. Insisi atau aspirasi serta drainase dapat dilakukan sebagai prosedur diagnostik ketika masa konsisten sebagai abses. 2. Klasifikasi masa berdasar predileksi lokasi. Berdasar lokasi, penyakit-penyakit tertentu cenderung dapat ditemukan pada lokasi tertentu dibandingkan penyakit lain, atau disebut istilah predileksi lokasi. Tabel 3.3. berikut menyajikan beberapa lesi dengan predileksi lokasi tertentu. Meskipun demikian, lokasi tersebut tidaklah eksklusif hanya terdapat lesi tersebut, kenyataannya adalah bahwa lesi tersebut dapat ditemukan di mana saja di dalam jaringan lunak mulut. Tabel tersebut menyajikan penyakit dengan lokasi yang kemungkinan muncul lesi terbesar berdasar prevalensinya. Warna amat sangat tergantung dengan keterlibatan jaringan pada masa dan kedalamannya. Selain lokasi, beberapa lesi dapat dibedakan berdasar predileksi usia (Tabel 3.4) dan jenis kelamin (Tabel 3.4). Table 3.3a. Pembengkakan jaringan lunak orofasial berdasar predileksi lokasi Intra Oral Site Lips and buccal mucosa Type of Lesion Fibroma, mucocele, mesenchymal tumor, salivary tumor, squamous cell carcinoma Gingiva Parulis, pyogenic granuloma, peripheral fibroma, peripheral giant cell granuloma, peripheral ossifyingfibroma, gingival cyst, peripheral odontogenic tumors, squamous cell carcinoma Palate Abscess, torus, salivary gland tumor Dorsolateral tongue Ventral tongue and oral floor Fibroma, granular cell tumor, pyogenic granuloma, squamous cell carcinoma Mucocele, ranula, lymphoid aggregates, lymphoepithelial cyst, osteocartilagenous choristoma, squamouscell carcinoma 164 LESI PEMBENGKAKAN TERMASUK NEOPLASMA

9 Table 3.3b. Pembengkakan jaringan lunak orofasial berdasar predileksi lokasi Kepala dan leher Masseteric region Cellulitis, space infection, jaw cysts and tumors, masseteric hypertrophy Parotid region Sialadenitis, sialolithiasis, salivary neoplasm Submandibular region Lymphadenopathy, sialolithiasis, salivary neoplasm Lateral neck Lymphadenopathy, mesenchymal neoplasm, branchial cleft cyst, metastatic carcinoma, lymphoma, carotid body tumor Anterior neck Goiter, thyroid neoplasm, thyroglossal cyst Face Seborrheic keratosis, basal cell carcinoma, adnexal skin tumors, squamous cell carcinoma, melanoma 3. Klasifikasi masa berdasar predileksi usia dan jenis kelamin. Tabel 3.4. Pembengkakan jaringan lunak orofasial berdasar predileksi usia tahun > 40 tahun Adenomatoid odontogenic tumor Ameloblastic fibroma Ameloblastic fibro-odontoma odontoma Peripheral ossifying fibroma Benign cementoblastoma Ameloblastic odontoma Calcifying epithelial odontogenic tumor Ameloblastoma Squamous odontogenic tumor Odontogenic myxoma Calcifying odontogenic fibroma Tabel 3.5. Pembengkakan jaringan lunak orofasial berdasar predileksi jenis kelamin. Laki-laki Ameloblastoma Ameloblastic fibroma Ameloblastic fibro-odontoma Ameloblastic odontoma Calcifying peripheral odontogenic tumor Benign cementoblastoma odontoma Perempuan Adenomatoid odontogenic tumor Squamous odontogenic tumor Odontogenic myxoma Calcifying odontogenic fibroma Squamous odontogenic tumor LESI PEMBENGKAKAN TERMASUK NEOPLASMA 165

10 Selain klasifikasi diatas, untuk kemudahan maka berbagai lesi mulut dengan karakteristik pembesaran atau berupa masa umumnya dibedakan berdasar etiologi. Apabila mengacu pada definisi morfologi, lesi dapat dibedakan menjadi papiler, popular dan polipoid. Lesi papiler atau verukosa mempunyai gambaran sebagai proyeksi seperti jari dengan ujung tumpul (pointed or blunt finger-like projections), lesi popular mempunyai gambaran elevasi sesil berukuran kecil, sedangkan lesi polipoid merupakan lesi dengan pertumbuhan eksopitik, pedunculated dan biasanya berukuran besar. Untuk memudahkan dalam mengkarakterisasikan secara spesifik, pembagian selanjutnya mengacu pada distribusi lesi, fokal atau difus, meskipun beberapa lesi dapat mempunyai kombinasi perubahan permukaan tersebut, sehingga cukup menyulitkan dalam penegakan diagnosis (Gambar 3.4). Gambar 3.4. Diagnosis banding lesi mulut dengan karakteristik pembengkakan. Pada tabel 3.6 di halaman berikut, disusun berbagai kondisi/ kelainan dengan karakteristik masa atau pembesaran berdasar etiologi dan/atau pathogenesis. 166 LESI PEMBENGKAKAN TERMASUK NEOPLASMA

11 Tabel 3.6. Klasifikasi lesi mulut dengan karakteristik masa berdasar gambaran klinis. Reactive hyperplasia o localized irritation: Inflammatory papillary hyperplasia Denture-induced fibrous hyperplasia Traumatic neuroma Pyogenic granuloma Peripheral fibroma Peripheral giant cell granuloma Traumatic fibroma Reactive lymphoid hyperplasia o Multifactor etiology Cheilitis glandularis Cheilitis granulomatous drug-induced enlargement hormone-induced enlargement Acute inflammatory enlargement o Infectious : soft tissue abcess pericoronitis cellulitis o Non-infectious mucous retention phenomenon ranula angioedema Papillary enlargement of surface epithelium o squamous papilloma o verruca vulgaris o condyloma acuminatum o Focal epithelial hyperplasia (heck s disease) Benign submucosal cyst and neoplasms o Cystic lesion : Dental lamina cyst Eruption cyst Gingival cyst Thyroglossal cyst, Dermoid cyst Lymphoepithelial cyst Nasolabial cyst Cyst of the incisivi papilla o Soild lesion : Lipoma, Myxoma Hemangioma, lymphangioma Neurofibroma, Schwannoma Granular cell tumor Rhabdomyoma, Leiomyoma Mucoepidermoid carcinoma Adenoid cystic carcinoma Acinic cell carcinoma Adenoma Odontogenic tumor benign o epithelial origin : Ameloblastoma Calcifying epithelial Odontogenic Tumor Adenomatoid Odontogenic Tumor Squamous Odontogenic Tumor Clear cell Odontogenic Tumor o mesenchymal origin: Odontogenic myxoma Central odontogenic fibroma Cementifying fibroma Cementoblastoma o mixed origin Ameloblastic fibroma Ameloblastic fibroodontoma Odontoma Odontogenic tumor malignant o Odontogenic carcinoma: Malignant Ameloblastoma Metastasizing Ameloblastoma Ameloblastic carcinoma Odontogenic ghost cell carcinoma o Odontogenic sarcoma: Ameloblastic fibrosarcoma Ameloblastic fibro-odontosarcoma Odontogenic carcinosarcoma o Related lesion Cemento-ossifying fibroma Cemento-osseus dysplasia Malignant neoplasms o basal cell carcinoma o squamous cell carcinoma o uncommon oral malignancy Mucosal swelling as oral manifestation of systemic disease o Nutrition deficiencies Ariboflavinosis Vitamin C o Endocrinopaties Gigantism and agromegaly Hypothyroidism Diabetes mellitus o Crohn s disease o Metabolic disorders - Mucopolysacharidosis o Amyloidosis o Blood dyscrasia and malignancy LESI PEMBENGKAKAN TERMASUK NEOPLASMA 167