TINJAUAN PUSTAKA DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN ABSES LEHER DALAM

Transkripsi

1 TINJAUAN PUSTAKA DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN ABSES LEHER DALAM oleh : Tris Sudyartono BAGIAN I. K. THT- KL FK UNDIP / SMF IK THT- KL RS DR. KARIADI SEMARANG 1

2 PENDAHULUAN Abses leher dalam atau Deep Neck Abscess, terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat perluasan infeksi dari berbagai sumber, seperti dari gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Sumber infaksi yang paling sering berasal dari gigi dan tonsilofaring. Gejala dan tanda klinik yang ditemukan sesuai ruang potensial yang terlibat 1,2. Berdasarkan data dari RSU Taiwan periode 1997 sampai dengan 2002, bahwa sebanyak 185 pasien dewasa menderita abses leher dalam dengan keterlibatan ruang potensial yang terbanyak adalah ruang parafaring (38,4%) kemudian disusul pada ruang submandibula dan retrofaring. Sedangkan sebanyak 169 pasien anak-anak dengan abses leher dalam yang dirawat di RS Ohio periode tahun 1989 sampai 1999, dilaporkan paling banyak melibatkan ruang retrofaring atau parafaring (43%) 2,3. Sebanyak lebih dari 50 % pasien rawat inap di RSDK bagian THT selama periode tahun 2004 sampai dengan 2009, tercatat sebanyak 36 pasien dengan abses leher dalamn. Penderita dengan abses peritonsil sebanyak 17 orang, abses submandibula sebanyak 17 orang, abses parafaring 1 orang dan 1 orang menderita abses retrofaring dengan mengalami komplikasi sampai meninggal dunia. Diagnosis dan penatalaksanaan infeksi rongga leher dalam adalah merupakan tantangan dan kesulitan tersendiri, mengingat kompleksifitas dan dalamnya lokasi dari regio ini. Infeksi ini meninggalkan suatu masalah kesehatan penting dengan resiko angka kejadian dan kematian yang signifikan karena dapat melibatkan saraf, pembuluh darah, tulang dan jaringan lunak lainnya serta ruang-ruang disekitarnya 3,4. Komplikasi yang berbahaya dan sulit untuk mengatasi adalah apabila telah terjadi sepsis. Banyaknya komplikasi di masa lalu telah berhasil diturunkan dengan temuan modern di bidang mikrobiologi dan hematologi, alat diasnostik yang canggih seperti CT, MRI dan efektivitas antibiotik yang luas dan perkembangan tatalaksana intensive modern serta teknik-tenik operasi yang lebih baik 2. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka tinjauan pustaka ini membahas pemahaman mengenai anatomi ruang-ruang leher dalam, tanda dan gejala klinis serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan sehingga dapat menegakkan diagnostik lebih tepat dan akurat serta penatalaksanaan yang lebih optimal. 2

3 ANATOMI FASIA DAN SPASIA Secara deskriptif leher dibagi menjadi tiga regio besar yang masing-masing dapat dibagi lagi menjadi beberapa subdivisi 4,5,6 : 1. Regio anterior terletak antara kedua m. Sternokleidomastoideus A. Ruang suprahioid terbagi menjadi daerah submental dan submaksila ( bersama-sama disebut daerah submandibula) B. Ruang infrahioid terbagi menjadi daerah superfisial, laringotrakea, tiroid, servikal, esofageal dan paravertebra 2. Regio lateral sebagian besar terletak di bawah m. Sternokleidomastoideus A. daerah karotis B. daerah supraclavikula 3. Regio posterior terletak di antara kedua m. Trapezeus Fasia pada leher terbagi atas dua fasia utama yaitu 4,5,6 : 1. Fasial servikal superficial Merupakan jaringan subkutan yang menyelubungi leher di bagian superfisial di bawah kulit. Terbentang dari kepala, leher, dada, bahu dan ketiak. Tersusun dari otot platisma, saraf-saraf kutaneus, pembuluh darah, kelenjar limfatik, dan lemak 2. Fasia servikal profunda, terbagi atas beberapa lapisan yaitu : Lapisan selubung (Superficial deep cervical fascia, investing Fascia ) Fasia ini membungkus m. Sternokleidomastoideus, m. Trapezeus, kelenjar parotis, kelenjar submandibula dan otot-otot pengunyah. Lapisan tengah (Middle deep cervical fascia, viseral fascia ) Lapisan ini dibagi menjadi dua yaitu otot dan visceral. Bagian otot akan menyelubungi otot-otot infrahioid ( sternohioid, sternotiroid, tirohioid, omohioid). Sedangkan bagian visceral akan menyelubungi m. Konstriktor faring dan esofagus untuk membentuk fasia bukofaringeal dan dinding depan ruang retrofaring. Lapisan ini juga menyelubungi laring, trakea dan kelenjar tiroid. Kedua lapisan ini akan membentuk carotid sheath/ selubung karotis. Lapisan dalam (Deep leyer of the deep cervical fascia, prevertebra fascia ) Lapisan ini dibagi menjadi dua yaitu prevertebral dan alaris. Fasia prevertebralis terletak tepat di depan korpus vertebra dari basis cranii sampai 3

4 dengan koksigeus dan sampai processus transversa di bagian lateral. Sedangkan fasia alaris terletak antara prevertebralis dan lapisan viseral dari lapisan tengah fasia servikalis profunda. Carotid Sheath, terbentuk oleh kombinasi dari ketiga lapisan luar, tengah dan dalam Gambar penampang sagital spasia leher dalam 2,5 Berdasarkan fasia-fasia leher, maka terbentuk spasia leher yang dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Spasia yang terletak di sepanjang leher Spasia retrofaring (retroviseral, retroesofageal, viseral posterior) Spasia bahaya Spasia prevertebra Spasia vaskular viseral 4

5 2. Spasia yang terbatas di atas os. Hioid Spasia parafaring ( pharyngomaxillary, lateral pharyngeal, peripharyngeal) Spasia submandibula dan submental Spasia parotis Spasia masticator Spasia peritonsil Spasia temporal 3. Spasia yang terbatas di bawah os. Hioid Spasia pretrakea Spasia suprasternal 1. Spasia Retrofaring Spasia ini terletak antara dinding posterior faring ( lapisan viseral dari fasia servikal profunda) dan fasia alaris. Spasia ini terbentang antara basis cranii sampai memasuki mediastinum setinggi bifurkasio trakea. Sebelah lateral berbatasan dengan carotid sheath. Spasia ini banyak mengandung kelenjar limfonodi ( nodus Rouviere ) serta menerima aliran limfe dari kavum nasi, sinus paranasal, nasofaring dan palatum molle. Sejumlah besar limfonodi didapatkan pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dan mengalami regresi setelah dewasa. Apabila terjadi infeksi pada fasia ini dapat mengalami penyebaran ke dinding posterior melalui fasia alaris, danger space dan fasia prevertebra. Penyebaran inferior ke mediastinum menyebabkan mediastinitis. Penyebaran ke lateral dapat menyebabkan perdarahan hebat jika meluas ke pembuluh darah besar leher. 2. Spasia Bahaya (Danger Space) Spasia ini terletak antara fasia alaris di anterior dan fasia prevertebralis di posterior. Spasia ini terbentang dari basis cranii sampai mediastinum bagian posterior dan diafragma. Daerah ini resisten terhadap penjalaran infeksi. Fasia alaris dan prevertebralis bersatu setinggi processus transversus membatasi spasia ini di sebelah lateral. 3. Spasia prevertebra 5

6 Terletak antara fasia prevertebra dan korpus vertebra dari basis kranii sampai os. Koksigeus. 4. Spasia Vaskuler Viseral Merupakan spasia yang terletak di dalam carotid sheath, yang di dalamnya terdapat arteri carotis, vena jugularis, nervus vagus dan saraf simpatis postganglioner. Meluas dari dasar tengkorak ke ruang servikal visera.tiga lapisan dari fasia servikalis profunda membungkus carotid sheath. Infeksi pada spasia parafaring dapat menyebar secara tidak langsung ke spasia ini, sehingga menyebabkan terjadi trombophlebitis vena jugularis dan terjadi ruptur arteri karotis. 5. Spasia Parafaring Merupakan ruang berbentuk piramidal terbalik. Terletak dari basis kranii sampai pada tepi atas cornu mayus os. hioid. Batas medial adalah fasia viseral dari lapisan tengah fasia servikalis profunda yang membungkus m.konstriktor faringeus. Batas lateral fasia servikalis profunda lapisan superfisialis yang menutup mandibula, m.pterigoid internal dan glandula parotis. Batas posterior dibentuk oleh fasia prevertebra. Batas anterior adalah fasia interpterigoid dan raphe pterigomandibula. Spasi ini dibagi menjadi dua bagian oleh processus styloid yaitu prestyloid yang berisi a. Maksilaris interna, lemak, n. Alveolaris inferior, n. Lingualis dan sebagian lobus parotis. Arti klinis posisi ini adalah apabila terjadi abses di bagian anterior akan terdapat pendorongan tonsil ke medial tanpa tanda-tanda radang di tonsil dan dapat terjadi trismus oleh karena peradangan pada m. Pterigoideus medialis. Sedangkan bagian posterior disebut poststyloid yang berisi carotid sheath, N IX, X, XI, XII, saraf simpatis dan limfonodi. Bila terjadi abses pada daerah ini maka akan menimbulkan iritasi pada selubungnya yang selanjutnya akan menyebabkan perdarahan masif, trombosis vena jugularis serta sepsis. Spasia ini ada hubungan dengan spasia retrofaring di posteromedial dan dengan spasia mascinator di lateral serat terlibat secara langsung pada penyebaran abses peritonsil. 6. Spasia Submandibularis Spasia ini dibatasi sebelah inferior oleh lapisan superfisial fasia servikalis profunda yang terbentang dari os. Hioid sampai mandibula. Sebelah lateral adalah 6

7 korpus mandibula dan superior adalah mukosa dasar mulut serta bagian posterior adalah spasia parafaring. Dibagi menjadi dua bagian oleh m.milohioid yaitu : a. Spasia sublingual, di sebelah superior. Berisi kelenjar sublingual, N XII, duktus Wharton b. Spasia submandibula, terbagi lagi oleh m. Digastrikus venter anterior menjadi dua bagian yaitu bagian tengah ( spasia submental) dan dua bagian lateral ( spasia submaksila) 7. Spasia Suprasternal Spasia ini terbentuk oleh lapisan superfisial fasia servikalis profunda dibagian depan leher dan melekat pada manubrium 8. Spasia Pretrakeal/ viseral anterior Spasia ini ditutupi oleh bagian viseral dari lapisan tengah fasia servikalis profunda. Terletak pada bagian anterior dari trakea mulai dari kartilago tiroid ke mediastinum superior setinggi vertebra thorakalis IV, dekat arkus aorta. Spasia ini berisi muskulus infrahioid ( strap muscle) 9. Spasia Peritonsil Spasia ini dibatasi tonsil di sebelah medial dan m. Konstriktor superior di sebelah lateral. Pilar anterior dan posterior tonsil juga membatasi spasia ini. Sehingga jika terjadi abses peritonsil merupakan kelanjutan infeksi dari tonsil. Penyebaran infeksi dari spasia ini dapat mengenai spasia parafaring. 10. Spasia Parotis Spasia ini dibungkus oleh lapisan superfisial fasia servikalis profunda namun fasia ini tidak membungkus sempurna sehingga spasia ini dapat berhubungan dengan spasia parafaring. Spasia parotis dilewati a. Karotis eksterna, v. Fasial posterior dan n. Fasialis. 11. Spasia Masticator Spasia masticator terdiri dari m. Maseter, pterigoid, korpus dan ramus mandibula, tendo temporalis, a. dan n. Alveolaris inferior. Spasia ini terletak di sebelah anterior dan lateral dari spasia parafaring dan sebelah inferior spasia temporal. 7

8 Spasia ini dikelilingi oleh os sphenoid, bagian posterior mandibula dan arkus zygomatikus. Infeksi di spasia ini dapat menyebar ke spasia parafaring, parotis dan temporal. 12. Spasia Temporal Spasia ini terletak di antara fasia temporalis di sebelah lateral dan periosteum tulang di sebelah medial. Muskulus temporalis membagi spasia ini menjadi dua bagian yaitu superfisial dan profunda. Spasia ini berisi arteri, vena dan nervus maksilaris interna Penampang axial spasia leher 5,6 8

9 ETIOLOGI Secara garis besar penyebab infeksi rongga leher dalam antara lain 3,4,5, : Infeksi tonsillar dan pharingeal, menyebabkan abses peritonsil, parafaring Infeksi gigi, operasi gigi dan mulut, menyebabkan abses submandibula, parafaring Infeksi atau obstruksi kelenjar saliva, menyebabkan abses submandibula parafaring Infeksi saluran nafas atas dan tonsil paling sering menyebabkan infeksi leher dalam pada anak-anak Trauma rongga mulut dan faring (termasuk luka tembak, tertusuk benda tajam seperti pinsil, duri dan lainnya), trauma oleh prosedur esofagoskopi atau bronkoskopi, menyebabkan abses retrofaring, parafaring Intravenous drug abuse Mastoiditis dgn perluasan ke petrosus dan Bezold abses, dapat menyebar ke ruang parafaring Dan sebanyak 20% tidak diketahui asal sumbernya Faktor resiko terjadinya infeksi leher dalam dapat terjadi pada pasien dengan kondisi immunosupresan seperti pada inveksi HIV, kemoterapi, obat immunosuperesif untuk transplantasi. Secara mikrobiologi kuman penyebab infeksi rongga leher dalam merupakan gabungan kuman anaerob dan aerob, dimana predominan berasal dari flora rongga mulut. Mungkin juga ditemukan kuman gram positif dan gram negatif dalam kultur. Golongan streptococcus, yang dominan adalah Streptococcus viridans, β-hemolytic streptococcal. Bakteri aerob yang lain seperti golongan staphylococcus, Kleibsella pneumonia, Haemophilus influenzae, Neissera, Pseudomonas, Dephtheroid. 5,7,8 Kebanyakan penyebab odontogenik disebabkan oleh bakteri anaero, seperti Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides oralis, Spirochaeta, Peptostreptococcus dan lain sebagainya. Secara klinis kecurigaan keterlibatan bakteri anaerob apabila terdapat adanya nanah yang berbau busuk dan adanya krepitasi. Peningkatan organisme penghasil b-laktamase menyebabkan pemilihan antibiotik yang lebih kompeten yang dapat menghancurkan b laktamase 5,7. Studi retrospektif pada pasien dengan abses leher dalam ditemukan kuman patogen 9

10 pada kultur yang paling banyak adalah Streptococcus viridans (39%), Staphylococcus epidermidis (22%) dan Staphylococcus aureus (22%). 7,9 Tabel bakteriologi abses leher dalam 5 PATOFISIOLOGI Infeksi rongga leher dalam dapat terjadi dari bermacam-macam penyebab. Apapun pencetusnya, perkembangan menjadi proses infeksi rongga leher terjadi dari satu dari beberapa jalur seperti 2,5,6 : Penyebaran infeksi dapat berasal dari rongga mulut, wajah, atau superfisial sampai dengan rongga leher dalam melalui jalur sistem limfatik Limfadenopati mungkin menyebabkan supurasi dan akhirnya menyebabkan terbentuknya fokal abses Infeksi dapat tersebar luas sepanjang rongga leher dalam melalui jalur hubungan atar rongga Infeksi langsung yang mungkin diakibatkan oleh trauma penetrasi. Melalui patofisiologi tersebut maka menimbulkan tanda dan gejala klinik dari terbentuknya abses rongga leher dalam yang disebabkan oleh : Efek massa jaringan inflamasi yang dikelilingi oleh struktur-struktur leher Keterlibatan secara langsung struktur disekitarnya dengan proses infeksi itu sendiri 10

11 Pola alur penyebaran infeksi melalui spasia-spasia leher dalam 5 Berdasarkan lokasi spasia maka abses leher dalam dapat berupa 4,5,6, : 1. Abses Peritonsil Abses peritonsil ( quinsy abscess ) merupakan abses akut di dalam jaringan peritonsil. Abses peritonsil merupakan kelanjutan dari infeksi tonsila palatina yang berlanjut menjadi selulitis di daerah tonsila meluas sampai palatum mole. Kemudian terbentuk abses diantara kapsul tonsil dengan dinding faring lateral. Pada penjelasan lain dikatakan abses peritonsil terbentuk dari kelompok kelenjar di fossa supratonsil yang terinfeksi. Kelenjar ini dikenal sebagai kelenjar Weber. Infeksi gigi dapat pula merupakan faktor predisposisi infeksi peritonsil. Biasanya lebih banyak terjadi pada dewasa, jarang terjadi pada anak-anak. Bakteri penyebab hampir sama dengan tonsilitis, yaitu bakteri aerob dan anaerob. Bakteri aerob seperti Streptococcus, M. Catarrhalis, H. influenzai, Staphylococcus, anaerob seperti : Bacteroides, Peptocci, Fusobacteria. Gejala klinik adalah odinofagia, demam, otalgia, disfagia, mulut berbau, pembengkakan leher dan nyeri, perubahan suara ( hot potato voice), badan lemah. Pemeriksaan klinik yang ditemukan adalah febris, takikardi, dehidrasi, trismus, drolling, limfadenitis servikal pada segitiga anterior leher, pembengkakan tonsil dan palatum mole unilateral, fluktuasi, eritema dan eksudat tonsil, pergeseran uvula ke medial,. Nyeri adalah faktor predominan pada abses peritonsil dan terjadi bersama dengan trismus dan odinofagia. Hal ini terjadi karena perluasan peradangan ke dalam otot-otot faring. Diketahui bahwa batas lateral adalah pharyngomaxillary space dan terjadi inflamasi otot pterigoideus medial. Odinofagia disebabkan oleh inflamasi otot konstriktor faring superior yang membentuk dinding lateral tonsil. Karena beratnya nyeri sehingga penderita takut untuk menelan, juga untuk menelan air liurnya sehingga menyebabkan drolling serta intake oral yang kurang sehingga penderita dalam kondisi dehidrasi dan lemah. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan laboratorium biasanya ditemukan leukositosis. Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan antara lain X foto servikal lateral, CT Scan servikal dengan hasil adanya akumulasi cairan hipodens dan penyengatan pada tepinya. Ultrasonografi intraoral juga dapat dilakukan untuk mengetahui abses 11

12 peritonsil. Metode ini mempunnyai sensitifitas 95,2% dan spesifitas 78,5% serta lebih cepat dan efektif. Untuk mengetahui komplikasi ke paru-paru dapat dilakukan X foto Thorak. Aspirasi dengan jarum dapat dilakukan untuk mengetahui apakah telah terbentuk abses. 11 Komplikasi yang menyebabkan ancaman jiwa seperti obstruksi jalan nafas, ruptur spontan dengan pneumonitis aspirasi dan abses parafaring dengan trombosis vena jugularis interna. Bila telah terjadi perluasan infeksi melalui sinus cavernosus dengan trombosis retrograd vena jugularis pada leher dapat menembus dasar tengkorak, mengakibatkan trombus sinus kavernosus, radang selaput otak dan abses otak. Penatalaksanaan pada abses peritonsil antara lain aspirasi jarum, incisi dan drainase, antibiotik intravena dan tonsilektomi. Pertama yang perlu diperhatikan adalah jalan nafas. Indikasi rawat inap disesuaikan dengan kondisi umum pasien. Selama rawat inap perlu pengawasan balance cairan dan diet lunak atau cair TKTP. Kemudian diberikan antipiretik, analgetik dan antibiotik sesuai hasil kultur. Pemilihan antibiotik untuk abses peritonsil sangat bervariasi, dari penisilin hingga obat-abatan dengan aktivitas luas gram positif dan negatif serta kuman anaerob. Penggunaan antibiotik spektrum luas dimaksudkan karena terjadi resistensi bakteri, terutama ditemukannya organisme penghasil β laktamase. Pilihan antibiotik dapat digunakan golongan penicillin, atau jika alergi dapat diganti dengan eritromicin, selain itu juga dapat dipakai klindamicin. Sehingga seyogyanya pemilihan antibiotik yang lebih stabil terhadap penisilinase dan efektif terhadap kuman anaerob serta pemberiannya secara intravena. Bila masih didapatkan trismus, sebaiknya diberikan antibiotik dan analgetik terlebih dahulu kemudian dapat dilanjutkan dengan incisi dan drainase segera setelah trismus berkurang. Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotik dosis tinggi dan obat simtomatik. 12

13 Tindakan aspirasi jarum dapat dilakukan sebagai diagnostik dan terapeutik. Hasil pus yang didapat kemudian dilakukan pemeriksaan kultur kuman dan sensitivitas bakteri. Setelah tes aspirasi menunjukan hasil yang positif maka dapat dilakukan insisi lebar untuuk drainase abses. Insisi dan drainase dapat dilakukan dengan anestesi lokal dengan topikal spray atau infiltrasi. Insisi menggunakan pisau tonsil no 12 atau 11 untuk mencegah penetrasi lebih dalam melalui mukosa dan submukosa dekat kutub atas fosa tonsilaris atau titik paling menonjol ( punctum maksimum) atau pertengahan garis antara dasar uvula dan gigi mlar tiga atas. Hemostat tumpul dimasukkan melalui insisi ini dan dengan lembut direntangkan. Pengisapan pus segera dilakukan untuk menampung pus yang keluar. Aspirasi jarum ini dilakukan dengan jarum no 18, spuit 10 ml, pada punctum maksimum atau beberapa titik yang berbeda, satu di sebelah lateral pole atas tonsil sebagai titik awal dan aspirasi tambahan di inferior titik awal. Tindakan ini dilakukan secara lokal yang sebelumnya diberikan anestesi lokal secara infiltrasi atau spray. Tindakan aspirasi jarum mempunyai beberapa keuntungan yaitu antara lain tanpa resiko aspirasi serta tekniknya lebih mudah pada pasien dengan trismus. Dari tindakan aspirasi jarum tiga tempat ataupun tindakan insisi tidak berbeda bermakna dalam tingkat keberhasilan penanganan abses peritonsil. 11 Tindakan aspirasi dan insisi-drainase pada abses peritonsil akan meredakan keluhan nyeri pasien. Jika telah terjadi penyebaran ke parafaring, maka diperlukan insisi eksternal. 5,6,11 Gambar posisi aspirasi jarum dan insisi drainase 2,11 Tonsilektomi bukan merupakan indikasi mutlak pada setiap abses peritonsil, namun dilakukan pada abses peritonsil yang berulang. Tonsilektomi a choud merupakan tonsilektomi yang dilakukan segera bersama-sama dengan drainase. Keuntungannya adalah memberikan penyembuhan yang lebih cepat, menjamin 13

14 drainase yang sempurna dan menyingkirkan kebutuhan akan tonsilektomi berencana yang dilakukan beberapa minggu kemudian, dimana saat itu telah terjadi fibrosis dan jaringan parut disamping pasien akan mengalami odinofagi yang kedua kali. Tonsilektomi ini memberikan resiko abses dapat pecah spontan selama intubasi dan dapat diikuti inhalasi pus serta resiko perdarahan yang lebih banyak. Sehingga prosedur ini lebih berbahaya daripada tonsilektomi interval. Tonsilektomi a tide merupakan prosedur tonsilektomi setelah 3-4 hari pasca drainase, metode ini sering dilakukan. Sedangkan tonsilektomi a froid dilakukan tonsilektomi 2-3 minggu setelah drainase. Setelah tanda dan gejala klinis mereda dan pasein dapat makan minum lewat oral, maka dapat dilanjutkan dengan rawat jalan dengan pemberian antibiotik peroral. 1,5,6 2. Abses Retrofaring Abses retrofaring adalah timbunan nanah pada ruang retrofaring. Penyakit ini dapat terjadi pada semua umur, lebih sering terjadi anak-anak antar usia 3 bulan sampai 5 tahun karena masih ditemukan kelenjar limfe retrofaring sedangkan pada dewasa kelenjar ini sudah mengalami atrofi. Abses retrofaring pada anak biasanya merupakan komplikasi dari infeksi saluran nafas atas. Pada dewasa biasanya disebabkan oleh adanya trauma penetrasi benda asing misalnya duri ikan atau tindakan medis seperti anestesi lokal (jarum tidak steril), intubasi endotrakea dan tindakan endoskopi. Namun juga bisa merupakan komplikasi dari spondilitis TB serta dipengaruhi keadaan penurunan imunitas. Bakteri yang menyebabkan infeksi ini biasanya organisme aerob dan anaerob, yang paling sering adalah Streptococcus β hemolitikus grup A, penyebab lainnya bisa Staphylococcus aureus, Haemophylus parainfluensa. Anaerob seperti Bacteroides dan Veilonella. 9 Gejala klinik yang timbul antara lain demam, pada bayi didapatkan tidak mau minum ASI dan anak rewel, odinofagia, disfagia, pembengkakan leher dan nyeri, lemah dan dehidrasi karena intake yang kurang, riwayat ISPA atau trauma. Pada keadaan lanjut keadaan umum anak menjadi kurang baik, terdapat kekakuan leher, leher sedikit hiperekstensi disertai nyeri pada penekanan. Jika pembengkakan dinding posterior faring semakin besar dapat timbul perubahan suara, hipersalivasi, sendi leher menjadi kaku dan kesukaran bernafas, penderita akan lebih nyaman posisi berbaring 14

15 dengan leher ekstensi Keadaan diatas menjadi tanda kegawatan yang harus segera ditangani. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit dan irritable. Inspeksi tampak pergerakan leher yang terbatas dengan limfadenopati servikal. Pada pemeriksaan tenggorok terlihat dinding faring menonjol ( bombans) dan tampak berwarna merah, dengan palpasi akan didapatkan fluktuasi positif, didapatkan pembengkakan limfonodi leher servikal, bisa unilateral atau bilatral. Bila terjadi ruptur spontan dari abses tersebut akan terjadi sesak nafas berat oleh karena aspirasi pus yang dapat menimbulkan pneumonia aspirasi, abses paru dan sepsis. Pemeriksaan penunjang laboratorium, biasanya terdapat leukositosis. Pemeriksaan radiologi antara lain X foto servikal lateral, CT Scan, MRI. Pada x foto servikal lateral akan didapatkan gambaran pelebaran ruang retrofaring. Pembengkakan jaringan lunak pada regio prevertebra dengan penebalan lebih dari 7 mm pada servikal II dan lebih dari 14 mm pada servikal VI pada anak dan lebih dari 22mm pada dewasa. Sedangkan CT Scan membantu dalam menentukan lokasi abses dan keterlibatan struktur pembuluh darah leher dan struktur di sekitarnya, digunakan sebagai panduan dalam insisi drainase. MRI lebih akurat dalam menggambarkan jaringan lunak daripada CT Scan, namun perlunya pertimbangan biaya dalam pemeriksaan ini, dimana lebih mahal daripada CT Scan. Arteriografi dapat dilakukan apabila curiga penyebaran infeksi sampai ke pembuluh darah. 5 Komplikasi yang dapat terjadi antara lain : Pendesakan massa abses sehingga terjadi obstruksi jalan nafas Pecah spontan sehingga dapat terjadi aspirasi atau pneumonia 15

16 Ke lateral : carotid sheath menyebabkan komplikasi vaskuler, seperti trombosis vena juguler. Bila terjadi ruptur arteri carotis, ditandai dengan ekimosis daerah leher, diikuti keluarnya darah dari hidung, mulut dan telinga Ke posterior menyebabkan nyeri tulang servikal, osteomilitis, erosi ligamen yang dapat menyebabkan subluxasi dan trauma saraf. Ke inferior menyebabkan terjadi mediastinitis, perikarditis, perikardial tamponade, broncial erosi, abses mediastinum, pleuritis, pyopneumothorax, empyema. Mediastinitis merupakan komplikasi terbanyak menyebabkan kematian (50%) Sepsis Penatalaksanaan penderita dengan abses retrofaring adalah : Rawat inap. Monitoring ABC (airway, breathing, circulating) Pemberian antibiotik parenteral secara adekuat sesuai hasil kultur dan sensitivitas. Diberikan antibiotik secara empiris dengan spektrum luas. Pilihan antibiotik : klindamicin, eritromisin, cefazolin, gentamicin, oxaciclin. 9 McClay mengemukakan penanganan abses retrofaring pada anak yang tidak memungkinkan dilakukan terapi bedah, dapat diberikan terapi antibiotik intravena secara empirik (klindamisin dan cefuroxime), didapatkan rata-rata lama rawat jalan 5 hari dengan kisaran 2 8 hari dan perbaikan gejala klinis setelah 48 jam terapi. 9 Aspirasi abses sebagai penegakan diagnostik Intervensi bedah : insisi dan drainase intraoral. Insisi vertikal dilakukan pada titik dimana terdapat pembengkakan yang paling menonjol secara transoral atau eksternal pada posisi trendelenberg dan kepala ekstensi untuk mencegah terjadi aspirasi, selanjutnya insisi diperlebar dengan hemostat. Insisi bisa dilakukan di kamar tindakan dengan anestesi lokal, kepala menggantung ( hiperekstensi ) dengan laringoskopi mackintosch. Setelah insisi segera dilakukan penghisapan pus. Pada absese retrofaring yang kronik umumnya dilakukan insisi eksternal kemudian diberikan terapi spesifik dengan tuberkulostik. 16

17 Gambar insisi drainase abses intraoral 1 Pada abses yang mengalami penyebaran yang luas dapat dilakukan lewat pendekatan transoral dan external. Terutama pada abses di daerah parafaring, dibuat insisi di batas anterior m. Sternocleidomastoideus dengan menyingkirkan carotid sheath, sehingga dapat mengevakuasi pus Jika telah melibatkan mediastinum, maka perlu dilakukan insisi dan drainase terbuka, atau jika perlu dilakukan thoracotomy. Pengawasan post operasi sebaiknya di ICU untuk monitoring jalan nafas. Jika diperlukan intubasi maka pemasangan harus hati-hati, atau dengan fiberoptic. Jika terdapat obstruksi jalan nafas, dipersiapkan krikotiroidotomi atau trakeostomi. Pemberian diet pada awal post tindakan sebaiknya dilakukan parenteral kemudian bertahap menjadi peroral mulai dari diet cair sampai padat. 9,13,14 3. Abses Parafaring Abses parafaring dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi dari tonsil, faring, gigi, mastoid dan ruang potensial lainnya melalui pembuluh limfe, pembuluh darah dan perkontinuitatum. Infeksi dapat menyebar dari anterior ke posterior, dengan perluasan ke bawah sepanjang sarung pembuluh darah besar, disertai oleh trombosis v. Jugularis atau mediastinitis. Infeksi dari bagian posterior dapat meluas ke atas sepanjang pembuluh darah dan mengakibatkan infeksi intrakranial atau erosi a. Karotis interna. 10 Pada abses parafaring pada umumnya didapatkan spektrum kuman yang cukup luas yang sebagian besar merupakan campuran kuman aerob dan anaerob. Kuman aerob meliputi kelompok gram positif yaitu Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus dan kuman gram negatif yaitu Kliebsella sp., E. coli, Haemophyllus dan 17

18 Pseudomonas aeruginosa. Kuman anaerob seperti Peptostreptococcus, Bacteroides, dan Fusobacter. 7 Gambaran klinik pada abses parafaring adalah demam, anoreksia, sakit kepala, otalgia, odinofagia, disfagia serta leher kaku. Terdapat trias tanda-tanda abses parafaring adalah (1) trismus, karena iritasi pada m. Pterigoideus medialis, (2) pembengkakan dan indurasi di belakang angulus mandibula atau di ujung bawah glandula parotis, (3) prolaps tonsil dan fosa tonsilaris karena terdesak ke medial. 5,6,10 Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis. Pemeriksaan radiologi yang diperlukan adalah X foto servikal AP dan lateral, ditemukan pembengkakan jaringan lunak lateral servikal, atau cairan, terdapat udara dalan jaringan subkutan, deviasi trakea. Pemeriksaan X foto thorax untuk pementauan adanya komplikasi di paru-paru. Pemeriksaan CT Scan lebih akurat untuk menentukan lokasi, besarnya abses dan penyebaran ke struktur sekitarnya. 5 Gambar ct scan dengan kontras pada abses parafaring dengan lesi hipodens dan penyengatan di tepi. 2 Komplikasi abses parafaring antara lain dapat menyebar ke retrofaring yang akhirnya ke mediastinum sehingga terjadi mediastinitis, abses paru, komplikasi vaskular, aspirasi pneumonia. Komplikasi yang menyebabkan kematian adalah perdarahan dan septikkemia. Penatalaksanaan pada kasus abses parafaring pada umumnya dilakukan rawat inap untuk memperbaiki keadaan umum dan melakukan insisi intra oral melalui m. Konstriktor faring superior atau transfaringeal yang dilakukan bila pembengkakan jelas ke arah faring dan teraba fluktuasinya. Penderita tidur atau duduk, mulut dibuka dan insisi dibuat vertikal lebih kurang 2 cm pada dinding lateral faring ( tempat fluktuasi yang jelas ). Insisi metode Mosher perlu dilakukan sebagai cara kedua apabila didapatkan pembengkakan di belakang angulus mandibula dengan cara insisi dilakukan mulai lebih kurang 1,25 cm di belakang angulus mandibula kemudian irisan 18

19 dilanjutkan lebih kurang 4 cm sejajar tepi bawah mandibula, bila irisan dianggap kurang lebar untuk mengeluarkan pus, maka dibuat irisan kedua yang tegak lurus dengan irisan yang pertama sepanjang tepi anterior m. Sternokleidomastoideus. Bentuknya insisi T dilakukan dengan hati-hati karena berhadapan dengan pembuluh darah. Kemudian dipasang drain selama 5-7 hari sampai pus benar-benar bersih. Dengan irisan Mosher ini pus yang terletak pada spasium parafaring posterior dapat dikeluarkan. Selanjutnya diikuti dengan pemberian antibiotik intravena sesuai kultur. Menurut pedoman penggunaan antibiotik di RS dr Sutomo pada penderita dapat diberiakn penisillin G kristal atau geentamisin dikombinasi dengan metronidazol atau klindamisin. 15 Gambar. Insisi transversal dua sampai tiga jari di bawah garis mandibual dibuat anterior terhadap batas anterior m. Sternocleidomastoideus. Perluasan berbentuk huruf T seperti yang dijelaskan oleh Mosher, jikaa untuk mengidentifikasi arteri karotis Angina Ludwig Angina Ludwig/ angina ludovici adalah peradangan selulitis atau phlegmon pada ruang suprahioid dengan tanda khas pembengkakan seluruh ruang submandibula, tidak membentuk abses, sehingga keras pada perabaan submandibula. 1 Yang menjadi dasar pada infeksi dalam ruang sublingual adalah m. Milohioid yang keras dan kaku, sehingga resistensi terlemah yang berhubungan dengan edema adalah daerah superior dan posterior, dengan akibat penyumbatan jalan nafas. 10 Etiologi terbanyak biasanya berasal dari infeksi gigi, terutama M2 dan M3 rahang bawah. Hal ini disebabkan adanya hubungan antara akar gigi tersebut melampaui ke bagian bawah tempat insersi otot milohioid pada mandibula, yang langsung berbatasan dengan ruang submaksilaris. Abses pada akar gigi tersebut dapat menembus korteks lingualis yang relatif tipis di bawah garis insersi otot milohioid dan 19

20 menginfeksi ruang submaksilaris, kemudian dapat meluas ke ruang sublingualis. Bakteri yang terlibat adalah kombinasi bakteri aerob dan anaerob. 5,10 Dari anamnesis didapatkan odinofagi, trismus, drolling, hot potato voice, bengkak dan nyeri pada leher atas, biasanya didahului riwayat infeksi gigi rahang bawah atau riwayat penyabutan gigi dengan kebersihan gigi dan mulut yang kurang baik. Pemeriksaan fisik didapatkan demam, pembengkakan daerah submandibula seperti papan dan nyeri, lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang, dapat terjadi edema laring yang menyebabkan takipnea, dipsnea dan stridor yang merupakan tanda obstruksi jalan nafas, keadaan ini berjalan sangat progresif sehingga dapat menyebabkan kematian. Pada pseudo angina ludovici, dapat terjadi fluktuasi. 1 gambar CT Scan abses submandibula Komplikasi yang sering terjadi adalah sumbatan jalan nafas, penjalaran abses ke spasia leher dalam ke ruang parafaring dan septikemia. Bakteri penyebab pada anak sering ditemukan streptococci, S.aureus dan kuman anaerob dalam kultur. Sedang pada orang dewasa tersering adalah aerobic streptoccal species dan nonstreptococcal anaerobic. Eikenella corrodens merupakan kuman pathogen deep neck infection pada penderita penyalah gunaan obat, dan sering resisten terhadap clindamycin dan metronidazol. Kuman gram negative lebih sering pada penderita diabetes, pengunaan immunosupresive, retradasi mental, dan pada pasien dengan usia tua. 16 Hasil sensitivitas antibiotik yang paling besar yaitu Amikasin, Cefipin, Cefotaksim dan Meropenem 100%, diikuti oleh cefpiron dan fosfomisin 80%, gentamisin dan khloramphenikol 60 %, Ciprofloksasin,Ampicillin dan Trimetropin 50%, Erytromisin, tetrasiklin 30%

21 Pengobatan deep neck infection biasanya diberikan antibiotik kombinasi terhadap kuman aerob dan anaerob. Atau penggunan obat yang memiliki spektrum yang luas. 16 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain x foto servikal APlateral, ct scan servikal, x foto panoramik untuk mengetahui fokal infeksi dari gigi. Gambar insisi drainase angina ludwig 1 Penatalaksanaan angina Ludwig memerlukan pengawasan jalan nafas sesering mungkin, adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas seperti dispnea, stridor harus segera dilakukan trakeostomi. Pemberian antibiotik secara agresif diperlukan sambil menunggu hasil kultur dan sensitivitas. Antibiotik yang dipilih merupakan spektrum luas dan juga mencangkup bakteri anaerob, diberikan intravena dengan dosis tinggi. Eksplorasi pada ruang submandibula dengan anestesi lokal atau umum pada penyakit yang berkembang menjadi abses atau tidak ada respon terhadap pengobatan konservatif. Insisi dilakukan dengan pendekatan eksternal melalui irisan pada daerah submandibula sampai menembus ruang submandibula, yaitu dilakukan di aris tengah secara horisontal setinggi os. Hioid (3-4 jari di bawah mandibula), kemudian dipasang drain. Insisi vertikal tambahan dapat dibuat di atas os. Hioid sampai batas bawah dagu. Selama perawatan, penyebab fokal infeksi diatasi, sambil menunggu penyembuhan luka. Setelah dilakukan insisi ruangan abses dilakukan irigasi, debridemen dan dipasang drain agar tidak reakumulasi abses. Perawatan drain diganti lebih sering minimal dua kali sehari. 4,9,15 21

22 RINGKASAN Infeksi leher bagian dalam berkembang dalam ruang-ruang potensial leher. Pasien dengan infeksi rongga leher dalam mempunyai gejala yang penting seperti : odinofagia, demam, pembengkakan leher, lemah, dehidrasi, hipersalivasi, riwayat pengobatan gigi, infeksi saluran nafas atas, trauma rongga leher dan mulut, kesulitan bernafas, status immunosuppresan dan immunocompromised, pernah ada riwayat serangan, dan lamanya gejala Penegakan diagnosis abses leher dalam diperlukan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi, laboratorium dan aspirasi jarum untuk kultur dan sensitivitas kuman jika telah terbentuk abses. Laboratorium biasanya didapatkan leukositosis. Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan yaitu X foto servikal AP-lateral, foto panoramik, X foto thorax untuk mengetahui komplikasi ke paru-paru, CT Scan dengan kontras, MRI, ultrasound, arteriography. Komplikasi yang dapat terjadi secara umum antara lain obstruksi jalan nafas, aspirasi dari ruptur spontan atau trauma pemasangan ET terhadap abses, komplikasi vaskular ( trombosis vena jugularis interna, erosi dan ruptur arteri karotis, gangguan neurologis, septik emboli,syok septik, osteomyelitis, komplikasi mediastinum dan paru Penatalaksanaan yang dilakukan adalah jalan nafas menjadi prioritas utama, jika terjadi kegawatan nafas maka dapat dilakukan intubasi endotrakeal, krikotirotomi atau trakeotomi. Kultur dan sensitivitas antibiotik dengan pesimen kultur dapat diperoleh dari aspirasi jarum pada lokasi abses, leher dan darah. Sebaiknya pasien dilakukan rawat inap untuk resusitasi volume dan metabolik. Pemberian antibiotik intravena sesuai hasil kultur atau secara empirik yang meliputi kuman aerob dan anaerob. Terapi bedah yang dilakukan antara lain aspirasi jarum dapat dilakukan sebagai diagnostik atau terapeutik. Insisi dan drainase dapat dilakukan jika kondisi jalan nafas stabil dengan pendekatan transservikal dan transoral dan didapatkan pus saat aspirasi jarum. 22

23 DAFTAR PUSTAKA 1. Soepardi E. A. dkk.abses Leher Dalam, Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, Edisi 5 FKUI : Ryan C. Cmejrek, MD. Presentation, diagnosis and management of deep neck abscess in infant. Dec [online] 3. Murray DA, MD. Deep neck infections. Mar [online] 4. Ballenger JJ. Leher, Orofaring dan Nasofaring, Dalam: Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Alih Bahasa : staf ahli bagian THT RSCM-FKUI. Edisi 13. Jilid 2. Bimarupa Aksara. Jakarta 1997 : Bailey BJ. Infections of The Deep Spaces of The Neck. Head and Neck Surgery Otolaryngology. 3 th Edition. Philadelphia. Wolters Kluwer Company p Lee, K.J.MD. Otolaryngology and Head and Neck Surgery, Neck Space and Fascial Planes, ed.8th, United States of America. McGraw-Hill company p: Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210 cases. Department of Otolaryngology. State Univercity of New York-Health Science Center at Broklyn USA Nov;110(11): Lalwani AK. Parapharyngeal Space Neoplasma and Deep Neck Spaces Infection. In : Lange Current Diagnosis and Tretment. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Second Edition. New York. The McGraw-Hill Companies Mclay JE, MD, Murray AD, MD, Booth T, MD. Intravenous antibiotik therapy for deep neck abscesses defined by computed tomografy [online] Adams GL : Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring, Dalam : Adams L. R ; Hilger P. A. Edisi Boeis Buku Ajar Penyakit THT, Edisi 6. Terjemahan oleh Caroline Wijaya; EGC, Jakarta 1997, Shah UK. Tonsilitis and Peritonsillar Abscess, Goldsmith AJ, Talavera F, Allen CG, Meyers AD, editors (online). 23

24 12. Hibbert J. Tonsil and Adenoid Pediatric Otolaryngology. In: Scoot Brown s Otolaryngology: Kerr AG, 5 th ed London: Butterworth International editions; p Pratiwi Sutji. Komplikasi Tonsilitis Kronik dengan Abses Retrofaring. Vol 21.No3, Kumpulan Jurnal Edisi Juli-September, Evert EC, Echerverria J. Diseases of the pharyng and deep neck infection. In: Paparella MM, Shumrick DA eds, Otolaryngology. 2 nd ed. Philadelphia. WB Saunder Company : Suprodjo Dian, Surarso Bakti. Komplikasi fatal pada abses parafaring. Kumpulan naskah ilmiah kongres nasional XII PERHATI. Semarang Rahmawati Novina, Suyitno Slamet. Penanganan abses submandibula di SMFK THT RSUP dr. Kariadi Semarang tahun Kumpulan Naskah Ilmiah KONAS PERHATI. Bandung