Joint Commission International Salah satu divisi dari Joint Commission Resources, Inc.

Transkripsi

1

2 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Joint Commission International Salah satu divisi dari Joint Commission Resources, Inc. Misi Joint Commission International adalah memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan dalam komunitas internasional melalui penyediaan pendidikan, publikasi, konsultasi, dan jasa evaluasi. Program pendidikan dan publikasi dari Joint Commission Resources mendukung meski terpisah dari kegiatan akreditasi yang dilakukan oleh Joint Commission International. Para peserta program pendidikan maupun yang membeli produk-produk publikasi Joint Commission Resources tidak menerima pertimbangan atau perlakuan khusus, juga tidak diberi tahu sedikit pun tentang informasi rahasia berkaitan dengan proses akreditasi yang dilakukan oleh JCI Joint Commission International Semua hak dilindungi. Tak ada bagian dari buku ini yang boleh direproduksi dalam bentuk apa pun atau dengan cara apa pun tanpa izin tertulis dari penerbit. Permintaan izin untuk membuat salinan dari bagian mana pun buku ini harap dikirimkan kepada: Permissions Editor Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace, Illinois U.S.A. permissions@jcrinc.com ISBN: Library of Congress Control Number: Untuk informasi lebih lanjut tentang Joint Commission Resources, silakan kunjungi Untuk informasi lebih lanjut tentang The Joint Commission (USA) Internasional, silakan kunjungi Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edisi ke-4 Judul asli: Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 4 th edition PERSI Alih bahasa : dra. med. Meitasari Tjandrasa & Nicole Budiman Editor ahli : dr. Grace Frelita, MM, dr. TJ Situmorang, M.Kes, dr. Donda Saskia Silitonga, DESS, dr. Jeffry Oeswadi, MARS, dr. Anastina Tahjoo, MARS, (Tim Siloam) dr. Elisa Tandiono, Sp.KJ (Tim Intisari) Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Tim PERSI) Penyunting naskah & bahasa : Lily Wibisono Ag. Djoko Wahono (Sampul), M. Bisron Anwar & M. Muwardi (Isi) Penyusun indeks : Riyadi Sudaryanto ISBN : Percetakan: PT Gramedia (Isi di luar tanggung jawab percetakan) Dilarang mengutip atau memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit. Hak cipta atas seluruh artikel, foto, dan ilustrasi yang dimuat dalam buku ini sepenuhnya menjadi milik penerbit. ii

3 Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP) Daftar Isi Sambutan Sambutan Prakata Panel Subkomite dan Pakar Joint Commission International Standards Pendahuluan Kebijakan dan Prosedur Joint Commission International Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) International Patient Safety Goals (IPSG) Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Access to Care and Continuity of Care (ACC) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Patient and Family Rights (PFR) Asesmen Pasien (AP) Assessment of Patients (AOP) Perawatan Pasien (PP) Care of Patients (COP) Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Anesthesia and Surgical Care (ASC) Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Medication Management and Use (MMU) Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) Patient and Family Education (PFE) Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Glosarium Indeks Quality Improvement and Patient Safety (QPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Prevention and Control of Infections (PCI) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Governance, Leadership, and Direction (GLD) Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Facility Management and Safety (FMS) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Management of Communication and Information (MCI) iv v vi vii iii

4 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Sambutan Bermula dari keinginan beberapa rumah sakit anggota Persatuan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) untuk memperoleh akreditasi internasional, khususnya dari Joint Commission International (JCI), namun terkendala dengan masalah bahasa, maka muncul ide dari beberapa pihak agar buku panduan Joint Commission International, Accreditation Standards For Hospitals diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia. Bagai gayung bersambut, keinginan tersebut kebetulan senada dengan niat kuat pengurus PERSI agar seluruh rumah sakit anggota PERSI dapat mempelajari standar akreditasi rumah sakit internasional, khususnya menurut standar JCI. Maka sungguh kami menyambut baik terbitnya buku panduan Joint Commission International, Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke-4 dalam bahasa Indonesia ini, yang berlaku sejak Januari Diharapkan kehadiran buku ini akan memberikan kemudahan kepada staf rumah sakit di seluruh Indonesia untuk mengenal standar mutu dan pelayanan rumah sakit internasional. Semoga pula, dengan mengikuti standar internasional berpedoman pada buku ini, rumah sakit di Indonesia akan semakin bergairah mengupayakan peningkatan kualitas secara berkesinambungan, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Undang-undang Nomor 44 Tentang Rumah Sakit. Tak berlebihanlah kiranya bila kami berharap, dengan semakin banyak rumah sakit di negeri kita yang menggunakan pedoman ini, di masa depan mutu pelayanan rumah sakit nasional akan setara dengan standar mutu dunia perumahsakitan internasional. Semua itu tentu akan bermuara pada terangkatnya wibawa bangsa Indonesia baik di tingkat regional Asia Tenggara maupun dunia. Atas terbitnya buku ini, kami sampaikan terima kasih atas kerja sama serta partisipasi semua pihak yang terlibat, yaitu: pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi Bahasa Indonesia, Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals, dan Majalah Intisari. Dalam rangka penyempurnaan edisi bahasa Indonesia ini, masukan dari berbagai pihak pastilah kami sambut dengan tangan terbuka. Semoga buku pedoman ini akan bermanfaat bagi perbaikan dunia pelayanan kesehatan di Indonesia. Jakarta, Oktober, 2011 Dr. dr. Sutoto, M.Kes Ketua Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia iv

5 Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP) Sambutan Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas selesainya penerjemahan buku panduan Joint Commission International, Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi ke-4 yang berlaku sejak Januari Buku panduan ini diterjemahkan atas inisiatif dan kerja sama dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals dan Majalah Intisari dari Kompas Gramedia. Maksud dan tujuan diterjemahkannya buku panduan ini adalah agar masyarakat di lingkungan Rumah Sakit seluruh Indonesia mengenal JCI dan bagaimana sistem standarisasi yang diterapkan oleh JCI. Dengan demikian mereka akan dapat mengaplikasikan standarisasi JCI untuk meningkatkan mutu dan pelayanan rumah sakit di Indonesia menjadi sejajar dengan standar pelayanan rumah sakit berskala internasional. Ke depan diharapkan agar buku ini dapat bermanfaat bagi masyarakat rumah sakit di Indonesia untuk dapat meningkatkan mutu dan pelayanan mereka sesuai standar pelayanan internasional menurut akreditasi JCI. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi bahasa Indonesia, pihak KARS Indonesia dan PERSI yang telah berpartisipasi menyumbangkan tenaga dan saran dalam penerjemahan, Majalah Intisari sebagai penerbit, para editor, narasumber, serta seluruh pihak yang terlibat dalam penerjemahan buku ini. Kami menyadari bahwa penerjemahan buku ini masih jauh dari sempurna, namun demikian kami memandangnya sebagai awal yang penting dalam upaya memajukan pelayanan kesehatan di Indonesia. Masukan serta saran dari para pembaca niscayalah akan kami sambut dengan gembira demi perbaikan. Jakarta, Oktober 2011 dr. Grace Frelita, MM Kompartemen Akreditasi Internasional Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia v

6 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Prakata Joint Commission International (JCI) dengan bangga menghadirkan edisi keempat buku Standar Internasional Rumah Sakit. JCI didirikan tahun 1998 sebagai perpanjangan tangan untuk kawasan internasional dari The Joint Commission (United States). Setelah lebih dari 10 tahun lewat, diterbitkannya edisi baru standar ini sekali lagi menegaskan kembali misi JCI untuk memperbaiki keselamatan dan kualitas perawatan pasien di seluruh dunia. Pengembangan dan revisi yang dilakukan terhadap standar JCI benar-benar bersifat internasional. Proses pengembangannya secara aktif diawasi oleh satuan tugas yang terdiri atas kumpulan para ahli dari banyak negara, yang berada di benua-benua terpadat di seluruh dunia. Di samping itu, standar tersebut dievaluasi oleh orang-orang di seluruh dunia melalui peninjauan lapangan berbasis internet, serta dipertimbangkan oleh ranah perawatan kesehatan. Edisi baru standar rumah sakit ini digabungkan dengan standar JCI yang terkait continuum of care), Laboratorium Klinik, Transportasi Medik, Perawatan Primer, dan Perawatan Klinik. Standar JCI merupakan dasar penetapan telah digunakan untuk mengembangkan dan menetapkan program akreditasi di banyak negara. Standar ini telah diterapkan baik oleh lembaga-lembaga masyarakat, departemen kesehatan, dan lain-lain sebagai metode untuk mengevaluasi dan memperbaiki keselamatan serta kualitas perawatan pasien. Edisi keempat mencerminkan perubahan dinamis yang terus terjadi di seluruh dunia di bidang perawatan gangguan akut. Edisi ini juga merinci, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals), untuk meningkatkan efektivitas dan melakukan berbagai perubahan agar hubungan antara pengukuran kualitas dan peningkatan mutu dapat diperkuat lewat penerapan langkah-langkah yang telah teruji menurut, Daftar Tindakan JCI (Joint Commission International Library of Measures). Di samping itu, berbagai perubahan berasal dari analisis peristiwa penyelamatan pasien dan akar penyebabnya. Banyak dari perubahan-perubahan ini dipaparkan dalam Bab Pendahuluan. Seperti halnya dengan semua Standar JCI, edisi ini memaparkan satu set standar lengkap, tujuan setiap standar, dan faktor apa saja yang dapat diukur untuk diases kepatuhannya dengan masing-masing standar. Struktur ini memungkinkan sidang pembaca mengetahui dan memahami persyaratan khusus yang terkandung dalam standar ini. Internasional Keselamatan Pasien, dan prakarsa JCI lainnya, bantuan dalam mengembangkan program akreditasi di negara tertentu, atau dalam mempersiapkan akreditasi, silakan menghubungi kami di Joint Commission International Accreditation 1515 West 22nd Street, Suite 1300W Oak Brook, IL U.S.A JCIAccreditation@jcrinc.com JCI juga memahami bahwa standardisasi akan terus-menerus berproses dan dalam semangat itu, kami mengharapkan berbagai masukan dan saran demi perbaikan dan peningkatan mutu standardisasi tersebut. Karen H. Timmons President dan CEO Joint Commission International and Joint Commission Resources vi

7 Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP) Panel Subkomite dan Pakar Joint Commission International Standards Lee Chien Earn, M.D. Singapura Paul B. Hofmann, Dr.P.H., F.A.C.H.E. Moraga, California, AS William L. Holzemer, R.N., Ph.D., F.A.A.N. San Francisco, California, AS Stanley S. Kent, M.S., R.Ph., F.A.S.H.P. Evanston, Illinois, AS Mary Ann Kliethermes, B.S, Pham.D. Downers Grove, Illinois, AS Beth Lilja, M.D. Kopenhagen, Denmark Suet Wun Lim, M.D. (Ketua) Singapura David Marx, M.D. Praha, Republik Ceko Jose Noronha, M.D. Rio de Janeiro, Brasil Yazid A. Ohaly, M.D. Riyadh, Kerajaan Arab Saudi Hua Wang, M.D. Wuhan, RRC Stuart Whittaker, M.D. Pinelands, Republik Afrika Selatan vii

8 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

9 Pendahuluan Pendahuluan Edisi keempat Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals memuat seluruh standar, tujuan, unsur-unsur standar yang dapat diukur, kebijakan, kebijakan akreditasi dan prosedur, serta daftar istilah kunci. Pendahuluan ini dimaksudkan untuk memaparkan topik-topik berikut: Apabila setelah membaca buku ini muncul pertanyaan tentang standar atau proses akreditasi, silakan Apakah akreditasi? Akreditasi adalah proses di mana suatu lembaga, yang terpisah dan berbeda dari organisasi pelayanan kesehatan, memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan. Akreditasi biasanya bersifat sukarela. Akreditasi standar biasanya diyakini sebagai sesuatu yang optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah organisasi pelayanan kesehatan untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas perawatan pasien, memastikan bahwa suatu lingkungan perawatan itu aman, dan terus bekerja untuk mengurangi risiko bagi para pasien dan petugas kesehatan. Seluruh dunia telah memandang perlunya akreditasi sebagai cara efektif untuk mengevaluasi mutu suatu organisasi pelayanan kesehatan, yang sekaligus juga berperan sebagai sarana manajemen. Apa manfaat akreditasi? Proses akreditasi dirancang untuk menciptakan budaya keselamatan dan budaya kualitas dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan, sehingga organisasi itu akan senantiasa berusaha meningkatkan mutu proses perawatannya. Dengan demikian, organisasi tersebut dapat: keselamatan pasien dan kualitas perawatan yang diberikan; kualitas perawatan yang disediakannya; sebagai mitra dalam proses perawatan; waktu kejadian dan hal-hal lain terkait keselamatan. untuk dan demi terciptanya kepemimpinan berkelanjutan untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien di segala tingkatan. 1

10 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Apa hubungan JCI dengan The Joint Commission? keamanan pelayanan kesehatan di masyarakat internasional. pemberi akreditasi terbesar di Amerika Serikat di bidang organisasi pelayanan kesehatan; lembaga ini menyurvei maupun JCI bersifat nonpemerintah, dan merupakan perusahaan nirlaba di Amerika Serikat. Apa maksud dan tujuan inisiatif akreditasi JCI? Akreditasi JCI adalah berbagai inisiatif yang dirancang untuk menanggapi meningkatnya kebutuhan seluruh menawarkan kepada masyarakat internasional proses objektif untuk mengevaluasi organisasi pelayanan kesehatan yang berbasis standar. Dengan demikian diharapkan program ini akan menstimulasi perbaikan yang berkelanjutan dan terus-menerus dalam organisasi-organisasi pelayanan kesehatan lewat penerapan standar- didukung oleh pengukuran data sebagai tambahan untuk standar bagi rumah sakit yang terdapat di edisi keempat ini, JCI juga telah mengembangkan standar dan program akreditasi sebagai berikut: jantung, atau penggantian sendi. Program akreditasi JCI didasarkan pada kerangka kerja standar internasional yang disesuaikan dengan kebutuhan lokal. Standar konsensus internasional, dikembangkan dan dikelola oleh sebuah gugus tugas internasional, dan disetujui Dewan internasional, yang merupakan dasar program akreditasi. diperbaiki mutunya. Proses akreditasi ini dirancang untuk mengakomodasi faktor hukum, agama, dan/atau faktor budaya keselamatan dan kualitas perawatan pasien, proses akreditasi juga mempertimbangkan sejauh mana kondisi khas negara tertentu dapat memenuhi harapan tinggi tersebut. organisasi pelayanan kesehatan dan jenis layanan yang diberikan. Sebagai contoh, sebuah organisasi multispesialis raksasa mungkin memerlukan survei empat atau lima hari oleh dokter, perawat, dan administrator, sementara rumah sakit dengan 50 tempat tidur dan spesialisasi di satu bidang mungkin hanya memerlukan survei lebih pendek dengan tim yang lebih kecil. Akreditasi JCI ini dirancang agar absah, dapat dipercaya, dan objektif. Berdasarkan analisis hasil survei, keputusan akreditasi akhir dibuat oleh komite akreditasi internasional. 2

11 Pendahuluan Bagaimana standar untuk edisi keempat ini awalnya dikembangkan dan disempurnakan? Prosesnya dipandu oleh sebuah Subkomite Standar Internasional dengan 12 anggota, terdiri atas dokter perawat, administrator, dan ahli kebijakan publik yang berpengalaman. Keanggotaan subkomite ini mencakup enam Eropa Barat, dan Afrika. Kemudian hasil kerja mereka disempurnakan berdasarkan hasil telaah standar-standar itu dari sudut pandang internasional dan masukan-masukan para ahli serta orang dengan pengetahuan khusus. Bagaimana standar diatur? Standar diatur menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan. Pengorganisasian standar-standar yang kini fungsional juga paling banyak digunakan di seluruh dunia saat ini. Standar-standar tersebut telah tervalidasi lewat penelitian ilmiah, pengujian, dan penerapan. Standar itu dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan perawatan bagi pasien; juga dengan upaya menciptakan organisasi pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsifungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk organisasinya secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, organisasi menaati pedoman yang ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Apakah standar itu sudah tersedia bagi masyarakat internasional? Ya. Standar ini telah tersedia dalam ranah publik internasional dan siap digunakan oleh setiap organisasi Bila ada undang-undang nasional atau undang-undang lokal yang berkaitan dengan standar tertentu, mana yang berlaku? Jika pemenuhan standar tertentu terkait dengan hukum dan peraturan, yang berlaku adalah yang menetapkan persyaratan lebih tinggi atau lebih ketat. Bagaimana cara menggunakan panduan standar ini? Buku panduan ini dapat digunakan sebagai: oleh JCI. tambahan yang ditemukan dalam pernyataan tujuan terkait; 3

12 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Apa sajakah Elemen Penilaian sebuah standar? Dalam proses survei akreditasi, EP inilah yang akan dikaji dan dinilai. EP adalah daftar tentang apa saja yang harus dipenuhi untuk mencapai standar. Setiap unsur yang disebutkan di situ sebenarnya sudah tercermin dalam standar atau maksud dan tujuan. Daftar EP dibuat untuk memperjelas standar dan membantu organisasi yang bersangkutan mendidik jajaran stafnya mengenai standar serta mempersiapkan diri untuk survei akreditasi. Apakah Rencana Perbaikan Strategis (RPS)? RPS adalah rencana tindakan yang wajib dituangkan secara tertulis sebagai tanggapan atas tidak terpenuhinya terpenuhi; EP yang belum terpenuhi; perbaikan dari waktu ke waktu, dan Seberapa sering standar diperbarui? Secara terus-menerus akan dikumpulkan pelbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar. Jika standar tidak lagi mencerminkan praktik perawatan kesehatan mutakhir, teknologi yang umum ada, praktik manajemen mutu, dan sebagainya, maka standar akan direvisi atau dihapus. Saat ini standar direvisi dan dipublikasikan minimal setiap tiga tahun. Apakah arti tanggal efektif pada sampul Panduan Standar edisi keempat ini? 1. Bagi rumah sakit yang telah terakreditasi menurut standar edisi ketiga, inilah tanggal saat seluruh standar edisi keempat harus dipenuhi. Standar dipublikasikan minimal enam bulan sebelum tanggal efektif, sehingga memberikan waktu bagi organisasi untuk mematuhi standar yang telah direvisi itu begitu efektif berlaku. 2. Bagi rumah sakit yang baru pertama kalinya mencari akreditasi, tanggal efektif itu menunjukkan setelah tanggal itu seluruh survei dan keputusan akreditasi akan didasarkan pada standar edisi keempat. Semua survei dan akreditasi yang dilakukan sebelum tanggal itu akan dilaksanakan berdasarkan standar edisi ketiga. 4

13 Pendahuluan Apa yang baru dalam manual edisi keempat? Dalam edisi keempat panduan rumah sakit ini terdapat banyak perubahan, sehingga sangat dianjurkan untuk dibaca dengan teliti. Secara umum, ada dua jenis perubahan: 1. Perubahan untuk memperjelas standar agar supaya penilaian survei menjadi lebih objektif dan konsisten. kebakaran dan persiapan menghadapi bencana dan dihapusnya kata-kata yang kurang jelas seperti 2. Perubahan untuk meningkatkan persyaratan yang ada atau memperkenalkan persyaratan baru. Contoh dari perubahan ini adalah sebagai berikut: Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 3 (SIKP.3), Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai. Dulu, evaluasi dan skoring terhadap sasaran ini difokuskan hanya pada elektrolit konsentrasi. Sekarang, evaluasi dan skoringnya difokuskan pada semua obat berisiko tinggi menurut kebijakan rumah sakit yang bersangkutan. Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 4 (SIKP.4), Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar. APKP.1.1.1, Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi prioritas untuk asesmen dan pengobatan. Ditambahkan EP 4,5 untuk lebih menekankan perlunya pasien darurat distabilkan terlebih dahulu sebelum dipindahkan ke rumah sakit lain dengan menggunakan proses triase yang telah terbukti berhasil. APKP.3.3, Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan serta rawat inap di masa lalu. Ini merupakan standar baru agar informasi rawat jalan bagi pasien-pasien yang sedang menjalani perawatan dari berbagai klinik dapat lebih terpadu. APKP.3.5, Rumah sakit memiliki proses untuk menindaklanjuti pasien yang pulang tanpa izin dokter. Ini merupakan standar baru untuk membantu mengurangi risiko terhadap pasien jika mereka meninggalkan rumah sakit ketika pengobatan belum selesai atau belum memadai sambil membuka peluang untuk belajar dari proses tindak lanjut bagi pihak rumah sakit. APKP.5 Standar ini telah dilepaskan dari dua standar dan kini memuat perihal semua kendaraan untuk transportasi, apakah dimiliki dan dioperasikan oleh rumah sakit. HPK.2, Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam proses perawatan. Diperkenalkan EP baru yang mengharuskan rumah sakit untuk menawarkan atau memfasilitasi pendapat kedua ketika pasien memintanya. 5

14 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 AP.5.3.1, Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian laboratorium yang tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit. Ini merupakan standar baru agar proses keselamatan bagi pasien yang terkait dengan pelaporan hasil uji laboratorium kritis dapat terlaksana. MPO.4, EP 6, Permintaan obat awal harus dibandingkan dulu dengan daftar obat-obatan sebelum pasien mulai rawat inap. EP T baru ini merupakan langkah penting dalam keselamatan pengobatan dan diperlukan untuk memfasilitasi proses rekonsiliasi pengobatan bagi setiap pasien. PMKP.5, Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data. Standar ini telah ditulis ulang untuk menekankan betapa besar tanggung jawab rumah sakit untuk melakukan perbaikan bermakna dalam pengumpulan dan validasi data. PMKP.5.1, Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data di situs jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data itu dapat dipercaya. Standar ini sekarang menyatakan bahwa ketika rumah sakit mempublikasikan data, pemimpin rumah sakit harus lebih dulu menetapkan keandalan data tersebut baik melalui proses internal maupun oleh pihak ketiga yang tidak terikat. mengelola kejadian sentinel. PMKP.11, Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk meng- lainnya pada pasien dan staf. komprehensif sebagai alat untuk mengurangi kejadian yang tak dikehendaki. persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai, apabila diizinkan oleh undang-undang dan peraturan. Penggunaan kembali alat sekali-pakai sebelumnya merupakan salah satu, elemen penilaian terukur, di PPI.7.1, namun karena pentingnya dan seringnya terjadi masalah ini, telah dibuat sebagai Standar yang terpisah. TKKA.3.3.1, Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program rumah sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. rumah sakit terhadap pembuatan kontrak dan pemantauannya. TKKA.3.3.2, Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat untuk layanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah sakit. semua praktisi mandiri dilaksanakan melalui proses yang teliti sesuai standar KPS bagi staf medis. 6

15 Pendahuluan TKKA.6, Rumah sakit menyusun suatu kerangka kerja manajemen etika yang memastikan bahwa perawatan pasien disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum serta melindungi pasien, dan hak-hak mereka. untuk memperkenalkan norma-norma internasional ke dalam pemikiran dan perdebatan tentang etika dalam setiap organisasi pelayanan kesehatan. 7

16 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 8

17 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Kebijakan dan Prosedur Joint Commission International Tabel Kebijakan dan Prosedur Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Gambaran Umum Persyaratan Umum untuk Survei Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi Ruang Lingkup Survei Akreditasi Hasil Survei Akreditasi Diakreditasi atau ditolak permohonan akreditasinya Pemberian Akreditasi Masa Berlaku Akreditasi Jadwal Proses Akreditasi Prasurvei Cara mengajukan Akreditasi Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi Tujuan Kebijakan Kebijakan Penundaan Survei Alasan penundaan yang diterima Kebijakan Pembatalan Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan Biaya Survei Terfokus Biaya Penundaan Biaya Pembatalan Pembatalan Yang Diprakarsai Rumah Sakit Pembatalan Yang Diprakarsai JCI Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus Jadwal Pembayaran Biaya Survei Opsi I Opsi II

18 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Proses Survei Lapangan Informasi Umum Observasi Proses Survei Lapangan Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan Kebijakan Survei Terfokus JCI Maksud dan Tujuan Kebijakan Survei Terfokus Tindak-Lanjut Survei Terfokus Mencari-Sebab Prosedur Survei Perluasan Kebijakan Prosedur Survei Validasi Tujuan Proses Kebijakan Ancaman Terhadap Kesehatan dan Keselamatan Tujuan Kebijakan Tanggung Jawab Prosedur Kerahasiaan Kebijakan tentang Status Berisiko Ditolak Akreditasinya Tujuan Kebijakan Tanggung Jawab Prosedur Pascasurvei Revisi Laporan Resmi Temuan Survei Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan) Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi Standar JCI atau Kondisi Yang Mengancam Kehidupan Pertimbangan terhadap Respons Rumah Sakit Tindakan Komite Akreditasi JCI Informasi tentang Status Akreditasi Yang Terbuka bagi Publik Pemasangan dan Mempertahankan Akreditasi Persyaratan Pelaporan Antar-Survei Tujuan Kebijakan Tanggung Jawab

19 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Kebijakan kejadian sentinel JCI Kejadian sentinel SasaranKebijakan Kejadian Sentinel Standar-standar Terkait Kejadian Sentinel Respons yang diharapkan dari rumah sakit terhadap Kejadian Sentinel Analisis Akar Masalah Rencana Tindakan Proses Survei Bagaimana JCI Mengetahui Terjadinya kejadian sentinel Alasan Melaporkan kejadian sentinel kepada JCI Kejadian sentinel Yang Patut Dinilai Ulang Respons Wajib terhadap Kejadian Sentinel yang Patut Dinilai Ulang Penilaian Ulang Analisis Akar masalah dan Rencana Tindakan Kegiatan-kegiatan Tindak-Lanjut Implementasi Kebijakan Kejadian Sentinel Tinjauan Awal Kejadian Sentinel di Lapangan Informasi Yang Terbuka Manajemen Keluhan/Pemantauan Kualitas Menanggapi Keluhan Tentang Rumah Sakit Terakreditasi JCI Proses Perpanjangan Akreditasi Kebijakan Tanggal Efektif Berlakunya Standar Tujuan Kebijakan Prosedur Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 11

20 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Kebijakan dan Prosedur Rumah sakit pelayanan kesehatan yang ingin diakreditasi oleh Joint Commission International (JCI) harus memenuhi persyaratan sebagai berikut. Gambaran Umum Persyaratan Umum untuk Survei Setiap rumah sakit pelayanan kesehatan dapat mendaftar untuk diakreditasi JCI jika memenuhi persyaratan sebagai berikut: Rumah sakit tersebut saat ini beroperasi dengan izin sebagai rumah sakit penyedia layanan kesehatan di negara yang bersangkutan. Rumah sakit tersebut harus bersedia dan siap bertanggung jawab untuk meningkatkan kualitas rawatan dan layanannya. Rumah sakit tersebut menyediakan layanan yang ditentukan oleh standar JCI. Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi Sebuah survei akreditasi menilai sejauh mana rumah sakit memenuhi standar dan pernyataan tujuan standar JCI. Survei mengevaluasi rumah sakit berdasarkan: wawancara dengan staf dan pasien dan informasi lisan lainnya; pengamatan setempat oleh pelaku survei mengenai proses perawatan pasien; kebijakan, prosedur, pedoman praktik klinis, dan dokumen lain yang disediakan rumah sakit; dan hasil penilaian diri sebagai bagian dari proses akreditasi. dan memperbaiki masalah serta meningkatkan kualitas layanan dan jasanya. Di samping mengevaluasi kepatuhannya terhadap standar dan maksud dan tujuan standar JCI serta kepatuhannya terhadap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien, pelaku survei juga memberikan edukasi dalam rangka mendukung aktivitas perbaikan kualitas rumah sakit. Ruang Lingkup Survei Akreditasi Ruang lingkup survei JCI meliputi seluruh fungsi rumah sakit yang terkait dengan standar dan seluruh penatalaksanaan perawatan pasien. Standar yang berlaku dipilih JCI dari buku pedoman ini didasarkan pada lingkup layanan yang tersedia di rumah sakit yang mendaftar untuk disurvei. Survei di lokasi akan mempertimbangkan faktor budaya dan/atau faktor hukum khas yang dapat mempengaruhi atau menentukan keputusan terkait dengan penyediaan perawatan dan/atau kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil Survei Akreditasi Komite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Rumah sakit dapat menerima salah satu dari dua keputusan akreditasi sebagai berikut Diakreditasi atau Ditolak permohonan akreditasinya Keputusan akreditasi ini didasarkan atas apakah rumah sakit telah memenuhi amar keputusan atau tidak. Silakan mengacu pada Pedoman Proses Survei atau mengakses peraturan di situs Web JCI untuk deskripsi amar keputusan. Pemberian Akreditasi Untuk memperoleh akreditasi, rumah sakit harus unjuk bukti bahwa seluruh standar dipatuhi dan mencapai skor 12

21 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International angka minimal standar sebagaimana tercantum dalam amar keputusan. Rumah sakit yang Terakreditasi menerima terhadap standar JCI yang dicapai rumah sakit. Masa Berlaku Akreditasi Pemberian akreditasi ini berlaku selama tiga tahun kecuali dicabut JCI. Akreditasi ini berlaku surut sejak hari pertama setelah JCI selesai melakukan survei di rumah sakit atau sejak survei terfokus yang kemudian perlu dilakukan telah selesai. Pada akhir siklus tiga tahun akreditasi rumah sakit harus dievaluasi ulang untuk memenuhi persyaratan pembaharuan pemberian akreditasi. Jika selama periode akreditasi, rumah sakit mengalami perubahan struktur, kepemilikan, atau layanan, JCI harus diberitahu. JCI kemudian akan menentukan perlu tidaknya menyurvei ulang rumah sakit dan/atau membuat keputusan akreditasi baru. Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Perbaikan mutu tanpa henti Joint Commission International (JCI) Jadwal Proses Akreditasi 6-9 bulan sebelum tenggat waktu tiga tahunan Kirim aplikasi yang telah direvisi dan jadwalkan survei ulang untuk akreditasi JCI tiga tahunan Dalam waktu 15 hari setelah survei Menerima Keputusan Akreditasi dan Laporan Temuan Akreditasi Resmi dari JCI Tanggal survei Dilaksanakannya survei JCI 2 bulan sebelum survei Pemimpin Tim Survei JCI menghubungi organisasi Anda untuk menetapkan agenda survei 4-6 bulan sebelum survei Menerima dan mengisi formulir Kontrak Survei JCI dan Instruksi Perjalanan 6-9 bulan sebelum survei bulan sebelum survei Kirim aplikasi untuk survei kepada JCI dan jadwalkan tanggal survei dengan JCI Mendapatkan manual standar JCI dan mulai persiapan menghadapi akreditasi JCI 13

22 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Prasurvei Cara Mengajukan Akreditasi Sebuah rumah sakit yang ingin diakreditasi memulai proses itu dengan melengkapi dan mengajukan aplikasi jenis dan banyaknya layanan yang diberikan baik secara langsung, berdasarkan kontrak maupun berdasarkan pengaturan lainnya. Aplikasi untuk survei: mendeskripsikan rumah sakit yang mencari akreditasi; memuat seluruh catatan resmi dan laporan tentang lisensi, peraturan, atau badan pemerintah lainnya yang relevan; memberikan juga wewenang kepada JCI untuk mendapatkan setiap catatan dan laporan tentang rumah sakit yang tidak dimiliki oleh rumah sakit tersebut, dan ketika semuanya sudah lengkap dan disetujui baik oleh JCI maupun pemohon, disusunlah persyaratan hubungan kerja antara rumah sakit dan JCI. Rumah sakit dapat mengajukan dan memperoleh formulir secara elektronik dengan mengunduh formulir aplikasi di dan mengembalikan formulir yang telah lengkap melalui faksimili atau ke Joint Commission International Accreditation Fax: jciaccreditation@jcrinc.com Rumah sakit harus menginformasikan kepada JCI jika ada perubahan informasi yang terkandung dalam aplikasi survei dari saat permohonan diajukan hingga saat survei dilakukan. Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei JCI dan rumah sakit menetapkan tanggal survei (lihat Jadwal Proses Akreditasi) dan mempersiapkan agenda biaya perjalanan pelaku survei, JCI akan melakukan segala upaya untuk mengkoordinasikannya dengan penjadwalan survei rumah sakit lain atau lembaga lain yang terkait di suatu negara atau wilayah tertentu. JCI akan menyediakan bagi setiap rumah sakit seorang spesialis layanan akreditasi, yang akan menjadi kontak atau penghubung utama antara rumah sakit dan JCI. Individu ini akan mengkoordinasikan perencanaan survei dan harus mampu menjawab setiap pertanyaan tentang kebijakan, prosedur atau masalah akreditasi rumah sakit tersebut. Spesialis layanan akreditasi itu akan bekerja sama dengan rumah sakit mempersiapkan agenda survei berdasarkan jenis, ukuran, dan kompleksitas rumah sakit pelayanan kesehatan. Di dalam agenda itu ditentukan lokasi mana saja di dalam rumah sakit yang akan dikunjungi, jenis wawancara yang akan dilakukan, para karyawan yang diwawancara, dan dokumen yang perlu disediakan bagi pelaku survei. untuk menyediakan pelaku survei yang fasih dalam bahasa setempat. Jika pelaku survei JCI dengan kemampuan bahasa yang memadai tidak ada, JCI akan bekerja sama dengan rumah sakit mencari penerjemah berkualitas. Ada kemungkinan rumah sakit atau JCI harus menunda survei yang telah terjadwal atau bahkan membatalkan survei tersebut. Lihat Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI berikut ini agar lebih jelas. 14

23 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi Tujuan. Supaya ada pemahaman yang konsisten berkaitan dengan ekspektasi soal penyediaan informasi oleh rumah sakit yang ambil bagian dari proses akreditasi JCI ini dan ketepatan waktu reaksi mereka terhadap permintaan Program Akreditasi JCI. Kebijakan a) Setiap saat, rumah sakit harus memberikan informasi yang akurat dan benar selama proses akreditasi. Ketidaktepatan informasi yang diberikan rumah sakit pemohon atau rumah sakit lain yang sudah terakreditasi Program Akreditasi JCI, akan dianggap sebagai fabrikasi, baik secara keseluruhan maupun sebagian. b) Jika rumah sakit tidak akurat dalam memberikan informasi yang relevan dengan akreditasi, baik yang disengaja maupun karena kelalaian, pemberian akreditasi akan segera dihentikan atau dalam kasus pemohon baru, rumah sakit tidak akan memenuhi syarat untuk dievaluasi ulang selama satu tahun. Contoh fabrikasi meliputi pengubahan draft isi dokumen, pemformatan ulang, atau menghapus isi; mengetahui adanya informasi palsu, atau menyediakan, menyembunyikan, dan menghapus bukti selama survei. c) Setelah rumah sakit memasukkan formulir aplikasi, Program Akreditasi JCI harus diberitahu dalam waktu 30 hari akan adanya setiap perubahan atau setidaknya 30 hari sebelum tanggal survei terjadwal, jika ada perubahan dalam rumah sakit yang akan mengubah informasi yang dilaporkan dalam Aplikasi Survei. d) Di antara dua survei, bila ada perubahan dalam kepemilikan, struktur rumah sakit, atau layanan, rumah sakit harus memberitahu Program Akreditasi JCI dalam waktu 30 hari. e) Informasi yang harus dilaporkan kepada Program Akreditasi JCI meliputi: 1) Perubahan nama rumah sakit dan/atau kepemilikan 2) Setiap perubahan informasi kontak yang diberikan oleh staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untuk mengurusi Program Akreditasi JCI. 3) Setiap pergantian staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untuk mengurusi Program Akreditasi JCI 4) 5) Adanya penambahan jenis baru layanan kesehatan atau akuisisi baru 6) Adanya penghapusan layanan kesehatan 7) f) Program Akreditasi JCI mensyaratkan rumah sakit menugaskan hanya karyawan purnawaktu saja yang berkomitmen penuh di rumah sakit (bukan karyawan kontrak) dan yang paling sesuai sebagai staf utama akreditasi JCI untuk menjalankan seluruh komunikasi terkait dengan akreditasi. Hal ini akan membantu memastikan kesinambungan pengalihan informasi yang akurat antara Program Akreditasi JCI dan rumah sakit. g) Program Akreditasi JCI akan membatasi sebagian besar komunikasi terkait dengan proses akreditasi hanya dengan ketiga kontak utama akreditasi JCI yang terdaftar pada formulir aplikasi: CEO (atau yang setara), koordinator survei akreditasi JCI, dan kontak untuk penagihan. Persyaratan komunikasi berikut akan berlaku bagi individu yang terdaftar sebagai ketiga kontak utama tersebut: 1) Kontak utama Program Akreditasi JCI perlu membentuk mekanisme komunikasi untuk memastikan seluruh komunikasi akreditasi JCI yang ditujukan kepada mereka ditanggapi dalam kerangka waktu yang ditentukan. 2) Program Akreditasi JCI tidak akan menanggapi komunikasi akreditasi dari staf rumah sakit di luar kontak akreditasi JCI. Program Akreditasi JCI akan mengacu seluruh permintaan komunikasi ke kontak utama. 3) Rumah sakit diwajibkan menyerahkan formulir informasi kontak rumah sakit terkini dalam waktu 30 hari dari setiap perubahan kontak atau orang untuk akreditasi JCI. Bentuknya dapat diunduh dari situs akreditasi JCI Internet dan/atau Pusat Sumberdaya Akreditasi JCI. 4) Rumah sakit terakreditasi diwajibkan menyerahkan formulir informasi penghubung rumah sakit dalam minggu pertama setiap tahun. Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 15

24 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International h) Jika Program Akreditasi JCI melihat rumah sakit gagal memenuhi satu atau lebih dari tujuh persyaratan di atas untuk kebijakan ini, rumah sakit pada awalnya akan dihubungi untuk membahas situasi dan persyaratan akreditasi JCI. Dalam diskusi tersebut, staf Program Akreditasi JCI akan mengingatkan para pemimpin bahwa ketidakpatuhan terhadap kebijakan dapat menyebabkan masuknya mereka dalam kategori administratif Berisiko Ditolak Akreditasi sebagaimana tercantum dalam kebijakan akreditasi. Jika rumah sakit terus-menerus tidak memenuhi persyaratan, petugas akan menempatkan rumah sakit dalam kategori Ditolak Akreditasinya dan keputusan akreditasi mereka akan ditinjau ulang oleh Komite Akreditasi untuk menentukan hasilnya. Kebijakan Penundaan Survei Rumah sakit dapat menunda survei yang dijadwalkan jika ada satu atau lebih alasan penundaan yang bisa diterima. Alasan penundaan yang diterima: Bencana alam atau peristiwa tak terduga lainnya yang benar-benar atau secara meluas mengganggu kegiatan kerja; Rumah sakit terlibat dalam pemogokan besar-besaran, tidak lagi menerima pasien, dan memindahkan pasien ke fasilitas lain, atau Pasien, rumah sakit, atau keduanya dipindahkan ke bangunan lain pada masa pelaksanaan survei. JCI berhak melakukan survei di lapangan jika rumah sakit tersebut terus memberikan jasa perawatan pasien dalam keadaan seperti itu. Kebijakan Pembatalan Survei dapat dibatalkan oleh salah satu pihak tanpa penalti atau ganti rugi apabila salah satu peristiwa berikut menjadikannya tidak mungkin, ilegal, atau tidak masuk akal untuk dilanjutkan: Takdir Tuhan Peperangan Terorisme Peraturan Pemerintah Musibah Pemogokan Kekacauan di masyarakat Keadaan darurat lain yang serupa Pembatalan karena salah satu alasan di atas harus dikomunikasikan secara tertulis dan sesegera mungkin. Selanjutnya, JCI dapat mengikuti saran departemen terkait untuk mengevaluasi keadaan politik dan militer yang berhubungan dengan penjadwalan survei. Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI Biaya survei akreditasi didasarkan pada beberapa faktor, termasuk volume dan jenis layanan yang diberikan rumah sakit, jumlah lokasi atau tempat perawatan yang dimasukkan dalam survei, dan jumlah pelaku survei dan lama pelaku survei yang diperlukan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap standar JCI. Waktu yang diperlukan pelaku survei untuk persiapan laporan dihitung dalam lama waktu yang diperlukan untuk survei. Rumah sakit ini dikenakan biaya untuk setiap survei terfokus yang dibutuhkan (lihat di bawah). Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan. Bagi sebagian besar rumah sakit, tim survei komprehensif. Bagi rumah sakit yang lebih besar atau lebih kecil, biaya akan disesuaikan ke atas atau ke bawah, sesuai dengan ukuran rumah sakit. Termasuk di dalam biaya adalah 16

25 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Panduan Proses Survei; agenda survei yang dibuat rumah sakit; seluruh informasi dan bantuan pendukung tentang proses survei lapangan dan penafsiran standar-standar JCI; tim survei yang berpengalaman internasional yang terdiri atas satu atau lebih individu berikut ini, tergantung pada layanan yang diberikan dan standar yang harus disurvei: - Dokter - Perawat - Administrator - Petugas dengan keahlian khusus, seperti ahli laboratorium klinik, teknisi transportasi medis darurat atau operator pengiriman seluruh laporan awal dan akhir; serta Biaya Survei Terfokus. Survei terfokus dilakukan ketika JCI melihat adanya masalah yang bisa menjadi serius dalam pemenuhan standar perawatan atau keselamatan pasien atau ketika JCI memiliki alasan sah lain untuk melakukan survei terhadap rumah sakit yang telah terakreditasi. Survei terfokus hanya meninjau standar dan/atau persyaratan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien yang belum terpenuhi saat survei dilakukan atau yang dibahas saat adanya laporan mengenai kejadian tertentu. Dalam banyak kasus, survei terfokus dilaksanakan seorang pelaku survei dalam satu hari. Namun, JCI berhak menugaskan lebih dari satu pelaku survei atau menjadwalkan lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei atau pelbagai kegiatan survei. Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Biaya Penundaan. Meskipun jarang terjadi, bisa saja JCI mengambil kebijakan menyetujui permintaan penundaan survei meskipun rumah sakit yang memintanya tidak memenuhi satu pun kriteria yang sudah ditentukan sebelumnya (lihat Kebijakan Penundaan). Dalam kasus demikian, rumah sakit dapat dikenakan biaya tambahan untuk menutup tambahan pengeluaran. Biaya Pembatalan Pembatalan yang Diprakarsai Rumah sakit. Jika rumah sakit membatalkan survei 30 hari atau kurang dari sebelum hari pertama survei karena satu dan lain hal di luar yang telah ditetapkan sebelumnya (lihat Kebijakan Pembatalan pada halaman 16), akreditasi JCI mungkin meminta pembayaran sebesar setengah biaya survei untuk menutup biaya akreditasi yang dikeluarkan JCI. Pembatalan yang Diprakarsai JCI. Dalam hal JCI melakukan pembatalan karena satu dan lain hal di luar yang telah ditetapkan sebelumnya, rumah sakit tidak akan dikenakan biaya. Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus. Selain biaya survei, rumah sakit bertanggung jawab membayar seluruh biaya perjalanan surveyor. Termasuk di dalamnya transportasi (tiket pesawat, kereta api, dan mobil) dan akomodasi yang layak, pengeluaran harian untuk makan dan biaya tak terduga. Angka ini tidak boleh melebihi tarif yang telah ditetapkan Departemen Luar Negeri AS untuk perjalanan internasional. Jadwal Pembayaran Biaya Survei. Biaya akreditasi JCI dapat ditagih dengan menggunakan salah satu dari dua pilihan berikut. Rumah sakit diminta menentukan pilihan dengan memilih dan menandatangani opsi yang diinginkan di halaman terakhir kontrak. Opsi I. Setelah menyetujui perjanjian ini, rumah sakit akan menerima kuitansi sebesar 100% biaya survei (dalam dolar AS) setidaknya 45 hari sebelum tanggal survei dimulai. Pembayaran ditransfer dalam 21 hari atau lebih akreditasi JCI akan dikirim langsung ke rumah sakit, disertai dengan Laporan Temuan Resmi Survei. JCI 17

26 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International kemudian akan menagih biaya pengeluaran pelaku survei untuk perjalanan dan pemeliharaan dalam waktu 30 hari setelah survei berakhir. Biaya ini dibayar segera setelah menerima tagihan. Dengan memilih Opsi I, rumah sakit diharapkan untuk membayar biaya pelaku survei secara tepat waktu sesuai penagihan. Jika rumah sakit tidak tepat waktu dalam membayar biaya pelaku survei, JCI akan merekomendasikan sakit dicabut. ATAU Opsi II. Biaya survei akan dibayarkan dengan dua faktur terpisah, sedangkan biaya pelaku survei yang terkait dengan perjalanan dan pemeliharaan ditagih dengan faktur ketiga yang akan dikirim ke rumah sakit. a) Setelah perjanjian disepakati, rumah sakit akan menerima tagihan untuk separuh pertama survei akreditasi. Penagihan 50% dari biaya survei ini dilakukan sekitar 45 hari sebelum survei, dan transfer pembayarannya diharapkan terlaksana dalam waktu 21 hari sebelum tanggal mulainya survei. Pembayaran paruh pertama biaya survei akreditasi harus sudah diterima oleh Bagian Keuangan JCI setidaknya tiga minggu sebelum survei dimulai. Jika pembayaran paruh pertama biaya survei akreditasi itu belum diterima dalam tiga minggu sebelum tanggal survei yang ditentukan mulai, JCI mungkin menjadwal ulang survei ke tanggal lain. b) Begitu survei berakhir, faktur tagihan kedua untuk 50% biaya survei sisanya akan dikirimkan ke rumah sakit. Selain itu, biaya pelaku survei terkait perjalanan dan pemeliharaan akan ditagihkan dalam waktu 30 hari setelah survei. Semua biaya dan pengeluaran harus lunas dibayar begitu tagihan diterima. Setelah keputusan akreditasi diberikan dan JCI telah dibayar lunas untuk seluruh biaya survei, Laporan Resmi Catatan: Pembayaran penting dilakukan tepat waktu, karena kebijakan JCI menyaratkan pelunasan pembayaran satu tahap pekerjaan sebelum memulai tahap baru. Terlambatnya pelunasan setengah biaya akreditasi akan berakibat pada menggelembungnya beban rumah sakit dengan biaya perjalanan pelaku survei yang lebih besar karena harga tiket penerbangan cenderung lebih mahal jika dibeli mendekati tanggal kepergian. Pembayaran lunas jatuh tempo begitu faktur JCI diterima institusi Anda. Setelah 30 hari akan dikenakan denda. Proses Survei Lapangan Informasi Umum (Untuk informasi terinci, lihat Panduan Proses Survei terkait) Pelaku survei akan mengunjungi rumah sakit selama tanggal yang ditetapkan dan sesuai dengan agenda yang telah disiapkan. Para pelaku survei dapat meminta mewawancarai karyawan selama survei, mengunjungi bagian lain atau lokasi rumah sakit yang tidak tercantum dalam agenda atau meminta informasi tambahan. Rumah sakit harus bekerja sama dengan pelaku survei untuk menyediakan informasi yang akurat tentang rumah sakit dan sesuai dengan standar. Keterlambatan memberikan informasi yang diperlukan dianggap tidak ada kerja sama, yang berakibat dihentikannya secara dini proses akreditasi. Dasar survei JCI di lapangan adalah metodologi traser (lengkapnya lihat Panduan Proses Survei). Yang dilakukan dengan metodologi ini adalah: Menggunakan informasi yang diperoleh dari aplikasi survei akreditasi 18

27 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Menelusuri pengalaman perawatan beberapa pasien tertentu dalam menjalani seluruh proses perawatan di rumah sakit yang bersangkutan. Memungkinkan pelaku survei proses perawatan pasien atau fase di antara dua proses. Pada akhir setiap survei, pelaku survei akan berunding dengan CEO rumah sakit dan para pemimpin lain dalam rapat pimpinan. Di rapat ini, pelaku survei akan memberikan informasi awal mengenai temuan mereka. Informasi Jika selama survei, pelaku survei menemukan kondisi yang menurut mereka bisa mengancam keselamatan umum atau keselamatan pasien, mereka akan memberitahu Program Akreditasi JCI. JCI kemudian yang akan mengeluarkan keputusan menolak akreditasi dan melaporkan pada pihak yang berwenang. Observasi Proses Survei Lapangan Manajemen JCI dan personil survei bisa saja turut mengamati pelaksanaan survei akreditasi. Rumah sakit atau JCI boleh mengusulkan satu orang atau lebih sebagai pengamat. Pihak pemohon harus mendapatkan persetujuan tertulis dari pihak lain untuk mempermudah proses pengamatan tersebut. Persetujuan tertulis ini seharusnya diperoleh lima hari sebelum survei. Pengamat termasuk para konsultan atau penasihat yang disewa rumah sakit dan karyawan dari rumah sakit lain, tidak akan memiliki peran interaktif dalam proses survei. Dengan demikian, mereka tidak bisa berperan serta dalam diskusi, wawancara, atau kegiatan lainnya yang dilakukan selama survei. Biaya terkait dengan pengamatan ditanggung oleh pihak yang meminta. Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan JCI berhak menetapkan satu atau lebih pelaku survei dalam pelatihan untuk mendampingi tim survei yang ditunjuk. Di bawah pengawasan dan bimbingan langsung dari tim survei, orang ini dapat berpartisipasi dalam proses survei. Semua biaya terkait dengan kegiatan pelatihan akan ditanggung JCI. Kebijakan Survei Terfokus JCI Tujuan. Sebuah survei terfokus adalah survei lapangan yang terbatas ruang lingkup, konten, dan lamanya serta dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang isu atau beberapa standar atau elemen terukur tertentu. Kebijakan. JCI dapat melakukan survei terfokus dengan alasan berikut: Sebagai tindak lanjut survei lengkap (awal atau tiga tahunan) Ketika melihat adanya potensi permasalahan dalam memenuhi standar atau perawatan pasien atau masalah keselamatan pasien Status Berisiko Ditolak Akreditasinya di halaman 24) Umumnya survei terfokus dilakukan satu pelaku survei dalam satu hari. Namun, Program Akreditasi JCI berhak meminta lebih dari satu pelaku survei atau lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei atau keragaman kegiatan survei. 19

28 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Survei Terfokus Tindak-Lanjut. Ada kebutuhan untuk diadakannya pengamatan oleh pelaku survei, wawan- mengambil tindakan memadai dalam mematuhi setiap standar JCI dan/atau Sasaran International Keselamatan Pasien yang pada saat survei awal atau survei lengkap tiga tahunan dinyatakan sebagai tidak dipenuhi atau dipenuhi sebagian. Survei Terfokus Mencari-Sebab. Masuknya informasi mengenai adanya suatu kejadian atau rangkaian kejadian di rumah sakit yang telah terakreditasi, yang menimbulkan salah satu situasi sebagai berikut yang cukup Adanya ancaman terus-menerus dan/atau ancaman langsung terhadap kesehatan pasien/masyarakat/staf dan keselamatan dalam rumah sakit Berisiko Untuk Ditolak Akreditasinya, yang belum tercakup dalam survei terfokus tindak lanjut atau kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan (halaman. 22). Prosedur. Prosedur Survei Terfokus Tindak-lanjut dan Survei Terfokus Mencari-sebab adalah sebagai berikut: [1] Dalam waktu sepuluh hari menjelang berakhirnya survei awal atau survei lengkap tiga tahunan, JCI memberitahu pemimpin rumah sakit mengenai semua persyaratan diadakannya Survei Terfokus Tindaklanjut untuk mengevaluasi kembali semua elemen penilaian yang masuk kategori tidak terpenuhi. Survei Tindak-lanjut ini dilakukan dalam waktu 90 hari setelah Laporan Resmi Temuan Survei dikirim ke rumah sakit. Susunan tim survei akan ditentukan kantor akreditasi berdasarkan jumlah dan jenis temuan dan jumlah elemen penilaian yang akan dievaluasi. [2] JCI memberitahu CEO rumah sakit tentang perlunya diadakan survei terfokus. Kemudian Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk Program Akreditasi dan direkturdirektur yang lain akan mengevaluasi semua informasi yang relevan mengenai rumah sakit mereka. Lalu mereka akan menyusun rekomendasi bagi Presiden Direktur dan CEO JCI atau Ketua Komite Akreditasi mengenai tindakan apa saja yang tepat bagi rumah sakit yang masuk kategori berisiko tadi. [3] Rekomendasi untuk diadakannya Survei Terfokus Mencari-Sebab bagi Presiden Direktur JCI dan CEO, Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk akreditasi dan standar, mungkin saja mendukung agar survei terfokus tersebut dilaksanakan tanpa diumumkan karena satu atau lebih kondisi berikut ini: Risiko bagi kesehatan dan keselamatan pasien, masyarakat, maupun staf bersifat terus-menerus, Situasi risikonya paling pas bila dievaluasi di luar jadwal dan prosedur normal rumah sakit. Pemimpin senior rumah sakit tidak perlu hadir saat evaluasi risiko dilakukan. Rumah sakit memiliki potensi untuk mengatur situasi dan kondisi sedemikian rupa sehingga analisis risiko secara menyeluruh menjadi sulit atau tidak mungkin. Pelaku survei JCI berada di wilayah yang sama dengan rumah sakit dan tak ada masalah visa atau hambatan administratif lainnya. [4] Jika rumah sakit dianggap berisiko karena berpotensi mengancam kesehatan dan keselamatan, Kebijakan JCI tentang Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan pun segera diterapkan [5] Setelah menuntaskan survei terfokus Mencari-Sebab, Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif program akreditasi, dan direktur-direktur lainnya akan mengevaluasi informasi terkait tentang rumah sakit dan membuat rekomendasi kepada Presiden Direktur dan CEO JCI serta Komite Akreditasi. Sesuai rekomendasi kemudian ditetapkan apakah rumah sakit harus diberi akreditiasi awal, akreditasi ditolak, dibiarkan mempertahankan status akreditasi terkini atau apakah JCI harus mencabut kembali akreditasi terkini. [6] Laporan Survei Terfokus Tindak-lanjut Komite Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Akreditasi JCI dalam situasi berikut: 20

29 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Komite akan meninjau seluruh laporan tentang rumah sakit yang gagal memenuhi peraturan keputusan akreditasi, staf merekomendasikan Penolakan Akreditasi, dan telah diadakan survei-terfokus yang dilakukan sebagai tindak-lanjut, mencari sebab, atau survei perluasan. Komite akan meninjau laporan tentang rumah sakit mana pun, yang diyakini mengandung masalah khusus atau tidak biasa dalam soal pemenuhan persyaratan, termasuk dikategorikan sebagai rumah sakit yang Berisiko Ditolak Akreditasinya. Komite meninjau laporan setiap rumah sakit yang menentang atau mempersoalkan temuan dalam Laporan Temuan Resmi Survei. Proses Banding terhadap keputusan akreditasi harus mengikuti kebijakan yang telah disetujui, Proses Banding terhadap Keputusan Ketika Akreditasi Ditolak atau Dicabut JCI (lihat halaman 25). [7] Pada pertemuan berikutnya sesuai jadwal, Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan rekomendasi staf JCI dan menentukan keputusan akhir akreditasi. [8] Dalam waktu 60 hari setelah tuntasnya survei terfokus dan 10 hari setelah tindakan yang diambil Komite Akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan diberitahu tentang keputusan akreditasi. Staf akan melakukan proses tindak lanjut yang sesuai. Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Survei Perluasan Kebijakan. JCI dapat melakukan survei perluasan bila dipandang perlu mengadakan evaluasi menyeluruh secara rumah sakit karena salah satu faktor berikut: Perubahan kepemilikan rumah sakit Rumah sakit telah menambah kapasitas pemberian layanan sebesar 25% atau lebih, yang diukur dengan jumlah pasien atau tindakan lain yang relevan. Penambahan layanan kesehatan baru Penghapusan salah satu layanan kesehatan Rumah sakit telah melakukan merger atau berkonsolidasi atau memperoleh lokasi, jasa atau program yang belum diakreditasi JCI tetapi standar JCI dapat diterapkan. Prosedur. yang disyaratkan kebijakan JCI tentang Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat halaman 26). Informasi yang diserahkan akan diperiksa petugas Program Akreditasi JCI untuk menentukan apakah perlu diadakan survei akreditasi lengkap atau terfokus untuk mengevaluasi perubahan yang telah dilakukan itu. Survei Validasi Tujuan. Tujuan survei validasi adalah untuk mengevaluasi efektivitas proses survei JCI dalam menilai kesesuaian rumah sakit pelayanan kesehatan dengan standar internasional, sebagai bagian dari upaya perbaikan kualitas internal JCI. Rumah sakit yang dengan sukarela menjadi objek survei validasi tidak akan dikenai biaya. Proses. Rumah sakit yang telah meraih akreditasi JCI akan diundang sebagai relawan untuk survei validasi segera setelah survei ulang awal atau survei tigatahunan. Survei Validasi akan dilakukan dalam waktu 60 hingga 180 hari setelah survei ulang awal atau survei tiga tahunan. Lama dan komponen survei akan meniru proses survei awal atau survei tiga tahunan yang baru saja dilakukan rumah sakit. Para pelaku survei yang ditugaskan melakukan survei validasi tidak memiliki informasi mengenai hasil survei tiga tahunan yang paling mutakhir itu, dan rumah sakit diminta untuk tidak memberikan informasi tersebut dengan cara apa pun. Keputusan akreditasi rumah sakit peserta tidak akan terpengaruh hasil temuan survei validasi sesuai dengan aturan keputusan yang berlaku bagi survei awal atau survei ulang tiga tahunan. Namun, bila ada kondisi yang dilihat 21

30 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International selama survei ditengarai merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat, maka Program Akreditasi JCI akan diberitahu, dan protokol JCI mengenai ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan akan diimplementasikan. Pada akhir survei, pelaku survei secara lisan akan melaporkan pengamatan mereka ke pemimpin rumah sakit. Laporan tertulis tidak akan ditinggalkan di lokasi kerja. Rumah sakit yang secara sukarela disurvei validasinya akan diminta untuk tidak membocorkan hasil survei validasi kepada siapa pun atau rumah sakit di luar mereka. Demikian pula, JCI tidak akan mengeluarkan informasi apa pun tentang survei ini kepada publik. Rumah sakit yang rela disurvei keabsahannya tidak akan dikenakan biaya apa pun. Kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan Tujuan. Menyediakan bagi para pelaku survei JCI proses yang harus dijalani bila muncul situasi yang diyakini merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan masyarakat atau pasien di rumah sakit yang disurvei. Kebijakan. Untuk kepentingan akreditasi, Program Akreditasi JCI dapat mempertimbangkan temuan pelaku survei, pengaduan kepada rumah sakit atau JCI, atau informasi lain yang diterima JCI yang dianggap relevan, dalam memutuskan apakah ada aspek operasional rumah sakit yang dapat berakibat atau mungkin sekali mengakibatkan cedera serius, bahaya, gangguan, atau kematian pada pasien, staf, atau masyarakat, dan bahwa harus segera diambil tindakan. Tanggung Jawab. Pelaku survei JCI bertanggungjawab melaporkan segala situasi yang diyakini berpotensi menimbulkan cedera serius, membahayakan, menyebabkan kecacatan atau membawa kematian pada staf, pasien, atau masyarakat di rumah sakit yang mereka survei. Prosedur. Prosedur menangani keadaan yang mengancam kesehatan dan keselamatan adalah sebagai berikut: [1] merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat. [2] Direktur Eksekutif Program Akreditasi JCI dapat meminta pemimpin tim survei selama survei berlangsung untuk mengoordinasikan conference call dari Program Akreditasi JCI ke rumah sakit untuk membahas temuan itu dengan pemimpin senior rumah sakit. [3] Survei akan terus dilanjutkan dan seluruh temuan berikutnya segera dilaporkan ke Program Akreditasi JCI. [4] Direktur eksekutif senior untuk akreditasi dan standar JCI akan merekomendasikan kepada Presiden Direktur dan CEO JCI apakah ancaman terhadap status kesehatan atau keselamatan harus diumumkan atau tidak. [5] Presiden Direktur dan CEO JCI, atau jika Presiden Direktur berhalangan, ketua Komite Akreditasi, setelah berkonsultasi dengan Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, kemudian dapat mengeluarkan keputusan yang dapat dibuka untuk umum bahwa status akreditasi yang ada saat ini tidak lagi efektif sambil menunggu peninjauan ulang oleh Komite Akreditasi JCI. [6] Presiden Direktur dan CEO atau ketua Komite Akreditasi kemudian dapat mengeluarkan keputusan Penolakan Akreditasi yang dipercepat. [7] Direktur Eksekutif Senior, untuk akreditasi dan standar, segera menginformasikan CEO rumah sakit (dan pejabat pemerintah terkait jika perlu) tentang keputusan ini dan temuan apa yang membawanya pada pengambilan tindakan ini. [8] Komite Akreditasi JCI menegaskan atau mementahkan keputusan pada pertemuan berikutnya, atau pertemuan khusus dapat diadakan atas permintaan Presiden Direktur dan CEO atau Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, berdasarkan tingkat ancamannya terhadap kesehatan atau keselamatan. Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan informasi yang diterima dari rumah sakit terakreditasi dan kemudian memutuskan apakah akan segera menolak akreditasi atau mengambil tindakan apa pun yang dianggap tepat. Sebagai bahan pertimbangan, Komite Akreditasi dapat mengamati 22

31 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International tindakan korektif yang diambil rumah sakit atau bagaimana mereka bersikap ketika menghadapi situasi membahayakan. Rumah sakit dapat memberikan informasi untuk mempertunjukkan bahwa situasi yang mengancam kesehatan dan keselamatan tadi telah dikoreksi sebelum Komite Akreditasi mempertimbangkan untuk mengambil keputusan Menolak Akreditasi. Dalam situasi-situasi ini, tindakan korektif dipertimbangkan jika hanya ada satu masalah yang menyebabkan timbulnya temuan merugikan tadi dan pihak rumah sakit menunjukkan bahwa mereka: langsung bertindak memperbaiki situasi secara tuntas; menyiapkan analisis pencarian akar permasalahan secara kredibel dan menyeluruh; menerapkan perubahan pada sistem untuk mencegah terulangnya kembali masalah dan di atas. Kerahasiaan JCI menjaga kerahasiaan informasi berikut yang diterima atau dikembangkan selama proses akreditasi: Laporan Resmi Temuan Survei, kecuali rumah sakit ingin menggunakan akreditasi untuk memenuhi persyaratan pemerintah (misalnya, untuk lisensi). JCI akan merilis informasi tambahan, sampai dengan dan termasuk Laporan Resmi Temuan Survei kepada instansi pemerintah terkait atas seizin rumah sakit yang terakreditasi itu. Informasi yang diperoleh dari rumah sakit sebelum, selama, atau setelah survei akreditasi, yang digunakan untuk menentukan kesesuaian dengan standar akreditasi tertentu. analisis akar permasalahan rumah sakit atau rencana tindakan dalam menghadapi suatu kejadian sentinel atau sebagai reaksi terhadap kondisi lain sebagaimana ditetapkan JCI. Semua materi lain yang ikut berkontribusi dalam keputusan akreditasi (misalnya, catatan pelaku survei) Analisis tertulis dari staf dan catatan notula dan agenda materi Komite Akreditasi. Jati diri setiap individu yang melayangkan keluhan tentang rumah sakit terakreditasi, terkecuali JCI memiliki izin khusus dari yang melayangkan keluhan atau diwajibkan oleh hukum. Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International JCI akan mempublikasikan: Status Rumah sakit terakreditasi, yaitu apakah rumah sakit terakreditasi, akreditasi ditolak, atau jika akreditasi dicabut JCI dan, jika ada yang meminta: Jumlah keluhan yang didapat rumah sakit yang memenuhi kriteria JCI untuk ditinjau kembali. Status rumah sakit yang tercatat di situs Web JCI sebagai Terakreditasi (dan tanggal) atau Akreditasi Dicabut (dan tanggal). Status Akreditasi dicabut akan dipasang di situs Web JCI selama satu tahun. Yang akan diberikan oleh JCI kepada individu yang melayangkan pengaduan yang memenuhi kriteria peninjauan kembali: standar apa saja berkaitan dengan pengaduan itu, yang akan ditinjau kembali; semua standar yang disebutkan dalam Rekomendasi Perbaikan sebagai hasil tinjauan ulang, dan bila dapat diterapkan: setiap perubahan dalam status akreditasi rumah sakit. Rumah sakit terakreditasi dapat memberikan informasi yang lebih rinci, sampai dan termasuk Laporan Resmi Temuan Survei kepada siapa saja. Namun, jika rumah sakit menyebarkan informasi yang tidak akurat tentang akreditasi, JCI berhak menjelaskan informasi yang seharusnya dianggap rahasia. Kebijakan tentang status Berisiko Ditolak Akreditasinya Tujuan. yang, jika muncul di rumah sakit yang terakreditasi, akan dapat secara individual maupun kolektif menunjukkan 23

32 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International perlunya pengawasan tambahan untuk memastikan bahwa kualitas rumah sakit dan program keselamatan pasien tidak terancam bahaya. Kebijakan. Program Akreditasi JCI menentukan bahwa terdapat satu atau lebih dari kondisi-kondisi berikut ini: [1] Adanya ancaman langsung terhadap keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, atau keselamatan staf dalam rumah sakit itu. [2] memberikan layanan kesehatan dalam rumah sakit yang, menurut hukum dan peraturan yang berlaku, berisiko mengalami akibat buruk yang serius. [3] JCI cukup yakin bahwa rumah sakit mengajukan dokumen palsu atau informasi tidak tepat dalam upaya meraih atau mempertahankan akreditasi, sebagaimana diprasyaratkan dalam Kebijakan tentang Ketepatan dan Kebenaran Informasi. [4] Jumlah standar yang tidak terpenuhi (seluruhnya atau sebagian) pada saat survei berada di atas rata-rata (tiga atau lebih standar deviasi) untuk rumah sakit dalam program sama yang disurvei selama 24 bulan sebelumnya. [5] undang-undang dan peraturan yang berlaku, untuk memberikan layanan kesehatan yang sedang diupayakan akreditasinya. [6] Rumah sakit belum memenuhi kebijakan akreditasi untuk Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat halaman 26). [7] Rumah sakit gagal menyampaikan Rencana Strategis Perbaikan (SIP) yang bisa diterima dalam waktu 120 hari setelah survei dilakukan. Tanggung Jawab. Staf dan pelaku survei Program Akreditasi JCI mungkin akan menemukan kondisi-kondisi tertentu ketika survei di lapangan, meninjau kembali laporan survei atau melakukan aktivitas tindak-lanjut pascasurvei, atau berdasarkan pengaduan terhadap rumah sakit. Pelaku survei akan menginformasi/menyelidiki kondisi-kondisi itu baik ketika sedang melakukan survei di lapangan atau sebagai bagian dari survei terfokus. Rekomendasi staf Program Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Akreditasi. Prosedur. Ketika satu atau lebih dari ketujuh kondisi di atas ditemukan, staf Program Akreditasi JCI akan memberitahukan Direktur Eksekutif JCI, bagian akreditasi, dan/atau Direktur Eksekutif Senior, bagian akreditasi dan standar, untuk meninjau situasinya. Berdasarkan hasil tinjauan tersebut, Presiden Direktur dan CEO JCI Kemudian diambil keputusan tentang langkah-langkah berikutnya, seperti misalnya meminta pihak rumah sakit kegiatan lain yang sesuai. Ketika pelaku survei menemukan bahwa kondisi tersebut memang terbukti ada dan masalah itu memang tidak diselesaikan, Penolakan Akreditasi akan direkomendasikan kepada Komite Akreditasi. Rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan ini seperti yang dijelaskan dalam kebijakan JCI tentang Keputusan Banding ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut (lihat halaman 25). Revisi Laporan Resmi Temuan Survei Selama tujuh hari semenjak hari terakhir survei, pihak rumah sakit boleh meminta, baik secara tertulis maupun 24

33 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International melalui surat elektronik ( ), dibuatnya revisi laporan yang terkait dengan temuan survei. Revisi permintaan ini harus disertai data dan informasi yang sesuai untuk mendukung permintaan tersebut. Komite Akreditasi akan mempertimbangkan permohonan revisi ini lalu mengambil keputusan akhir. Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan) Komite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Suatu rumah sakit dapat menerima salah satu dari dua keputusan akreditasi berikut: Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak. Keputusan akreditasi ini didasarkan pada apakah rumah sakit telah memenuhi Kaidah Keputusan. Deskripsi Kaidah Keputusan bisa dilihat dalam Panduan Proses Survei atau akseslah bagian Peraturan di situs Web JCI Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut Jika berdasarkan survei lengkap, survei terfokus, atau survei lain, atau adanya situasi yang Mengancam Kehidupan, dibuatlah keputusan untuk menolak atau mencabut akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan mempunyai waktu 20 hari setelah menerima Laporan Resmi Temuan Survei atau pemberitahuan pencabutan akreditas itu, untuk memberitahu JCI secara tertulis atau melalui surat elektronik, bahwa mereka mengajukan banding terhadap keputusan tersebut. Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Rumah sakit kemudian memiliki tambahan 60 hari untuk memberikan data dan informasi yang memenuhi syarat kepada JCI guna mendukung upaya bandingnya, secara tertulis atau melalui surat elektronik. Jika, setelah memeriksa setiap materi yang diterima, ternyata keputusan menolak atau mencabut akreditasi itu tetap dikukuhkan, rumah sakit atas biayanya sendiri bisa menghadap Komite Akreditasi JCI untuk mendukung upaya bandingnya. Berikut ini garis besar prosedur peninjauan dan banding: Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi Standar JCI atau kondisi yang Mengancam Kehidupan. Jika berdasarkan hasil survei, dokumen survei, dan materi terkait atau informasi yang diterima dari sumber mana pun, staf JCI memutuskan bahwa sesuai dengan Kaidah Keputusan yang disetujui Komite Akreditasi JCI, ia merekomendasikan kepada Komite Akreditasi JCI untuk menolak memberikan akreditasi atau mencabut akreditasi yang sudah ada, maka staf itu akan menjabarkan temuan dan keputusannya tersebut. Rumah sakit kemudian mungkin akan: a) menerima temuan dan keputusan itu atau b) menyerahkan kepada JCI bukti dipenuhinya aturan yang sesuai dengan standar JCI pada saat survei, yang belum tercantum dalam Laporan Resmi Temuan Survei, disertai penjelasan mengapa informasi tersebut tidak tersedia pada saat survei atau c) menyerahkan bukti kepada JCI bukti-bukti terkait dengan temuan adanya situasi yang Mengancam Kehidupan. Pertimbangan Terhadap Respons Rumah Sakit. JCI akan menilai ulang permohonan itu dan sesuai dengan Kaidah Keputusan yang telah disetujui Komite Akreditasi JCI akan a) merekomendasikan kepada Komite Akreditasi JCI bahwa rumah sakit dapat diakreditasi, atau b) merekomendasikan agar rumah sakit ditolak akreditasinya Tindakan Komite Akreditasi JCI. Komite Akreditasi JCI kemudian akan: a) mengakreditasi rumah sakit; b) menolak akreditasi rumah sakit; c) menunda pertimbangannya sambil mengumpulkan informasi tambahan mengenai status kepatuhan rumah sakit terhadap standar JCI atau mengenai situasi yang Mengancam Kehidupan; yang kemudian akan diperiksa kembali oleh staf akreditasi JCI atau 25

34 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International d) meminta dilakukan survei ulang atau survei terfokus terhadap rumah sakit, untuk mengevaluasi hasilnya sejauh dipandang layak oleh staf akreditasi JCI. Jika sebuah rumah sakit menarik diri dari proses akreditasi setelah survei tuntas, Komite Akreditasi JCI akan mengambil keputusan berdasarkan temuan lengkap survei akreditasi dan tindak lanjutnya serta tetap akan menyampaikan keputusan tersebut kepada rumah sakit. Informasi tentang Status Akreditasi Yang Terbuka bagi Publik JCI berkomitmen membuat informasi yang relevan dan akurat tentang rumah sakit yang disurvei dan bersifat terbuka untuk umum. Informasi tentang kinerja suatu rumah sakit tidak hanya membantu praktisi meningkatkan layanan mereka, melainkan juga membantu mendidik pengguna jasa rumah sakit. Informasi tersebut juga dapat membantu pasien dan pembayar jasa memperoleh informasi yang tepat dalam memilih jasa rumah sakit kesehatan dan/atau praktisi. Yang penting untuk informasi tertentu kerahasiaan tetap dijaga agar mendukung keterbukaan dalam proses akreditasi. Keterbukaan ini mempermudah peningkatan kualitas layanan kesehatan demi kepentingan masyarakat. Silakan mengacu pada bagian tentang kerahasiaan informasi khusus tentang masalah ini. dan semua salinan tetap milik JCI. Semuanya harus dikembalikan jika: akreditasi rumah sakit dicabut atau ditolak dengan alasan apa pun. Rumah sakit yang diakreditasi JCI harus memberikan penjelasan yang akurat kepada masyarakat tentang sifat dan makna penghargaan akreditasi. Oleh karena itu, rumah sakit tidak boleh salah menafsirkan status akreditasinya atau fasilitas dan layanannya sesuai dengan penetapan akreditasi. JCI akan memasok buku panduan yang tepat bagi setiap rumah sakit yang menerima akreditasi untuk mengumumkan penghargaan akreditasinya. Mempertahankan Akreditasi Secara terus-menerus selama tiga tahun masa siklus akreditasi, JCI akan terus memantau rumah sakit yang Keselamatan Pasien (SIKP) dan standar JCI terkait. Persyaratan Pelaporan Antar-Survei Tujuan. Menjaga komunikasi terus-menerus antara rumah sakit terakreditasi dan Program Akreditasi JCI sepanjang tiga tahun siklus akreditasi, sehingga setelah terakreditasi rumah sakit akan tetap memenuhi persyaratan akreditasi. Kebijakan. otomatis atau dilanjutkan. Perubahan tersebut mungkin memerlukan survei akreditasi lengkap atau terfokus jika program tersebut telah: menerapkan layanan atau program baru yang harus memenuhi standar JCI, termasuk setiap penambahan atau penghapusan jenis layanan kesehatan; menyebabkan perubahan di rumah sakit/nama program dan/atau kepemilikannya, termasuk sejumlah besar perubahan dalam manajemen dan staf klinis atau kebijakan operasional dan prosedur; 26

35 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International menyebabkan berubahnya orang (atau orang-orang) yang ditugaskan oleh rumah sakit atau program sebagai penghubung untuk segala komunikasi terkait akreditasi; meneyebabkan berubahnya pimpinan rumah sakit atau program dan/atau personil yang ditunjuk sebagai kontak utama bagi JCI; layanan sebesar 25% atau lebih diukur dengan jumlah tempat tidur, kunjungan pasien, jumlah peralatan, atau tindakan lain yang relevan; layanan sebesar 25% atau lebih diukur dengan jumlah tempat tidur, kunjungan pasien, jumlah peralatan atau tindakan lain yang relevan; mengembangkan tingkat layanan yang lebih intensif (misalnya, dari rawat jalan rehabilitasi jantung menjadi rawat inap diagnostik kardiologi invasif); merger, berkonsolidasi dengan, atau mendapatkan situs, layanan atau program tak terakreditasi yang ada standar JCI-nya; terdapat badan pengawas atau perizinan lokal, regional atau nasional yang telah melakukan investigasi atau inspeksi dan memberikan rekomendasi untuk perbaikan atau hasil yang buruk yang menuntut perubahan langsung dalam rumah sakit (misalnya, memerintahkan penutupan dari seluruh atau sebagian rumah sakit atau departemen, program atau layanan yang melarang rumah sakit memberikan perawatan kepada pasien) dan/atau yang dicabut, dibatalkan, diakhiri atau dibatasi pihak yang berwenang atau oleh rumah sakit tetapi yang bersangkutan masih memberikan perawatan di rumah sakit tersebut. Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Bila salah satu hal ini terjadi, rumah sakit/program harus memberitahu JCI secara tertulis tidak lebih dari 30 hari setelah perubahan tersebut terjadi. Suatu rumah sakit/program yang tidak tepat waktu memberitahu JCI akan perubahan ini, menurut ketentuan Kebijakan Ketepatan dan Kebenaran Informasi, akan dimasukkan dalam kategori administratif Berisiko untuk Ditolak Akreditasi sebagaimana dinyatakan dalam kebijakan ini. Tanggung Jawab. Departemen Standar JCI memastikan bahwa kebijakan ini akan dipublikasikan dalam setiap manual akreditasi. Kebijakan ini tercantum di halaman depan buku manual di bawah kebijakan dan prosedur Akreditasi JCI. Kebijakan Kejadian Sentinel JCI Kejadian Sentinel. Untuk mendukung misi meningkatkan keselamatan dan kualitas layanan kesehatan bagi masyarakat internasional, dalam proses akreditasi, JCI mengkaji aktivitas rumah sakit saat merespons kejadiankejadian sentinel. Kebijakan ini termasuk saat melakukan survei akreditasi awal, survei akreditasi tiga tahunan, dan juga survei terfokus. Berikut ini berlaku: Kejadian sentinel adalah kejadian tak terduga yang mengakibatkan kematian atau hilangnya secara permanen fungsi utama yang tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya. Kejadian sentinel dapat terjadi akibat kesalahan lokasi, kesalahan-prosedur, kesalahan bedah pada pasien. Kejadian ini disebut sentinel karena menunjukkan tanda perlunya penyelidikan dan reaksi yang segera. Kejadian sentinel dan kesalahan medis itu berbeda, tidak semua kejadian sentinel terjadi karena adanya kesalahan dan tidak semua kesalahan mengakibatkan kejadian sentinel. Sasaran Kebijakan Kejadian Sentinel. Kebijakan ini memiliki empat sasaran: 1) Untuk mendapatkan dampak positif dalam meningkatkan perawatan pasien, pengobatan, dan jasa serta mencegah terjadinya kejadian sentinel. 27

36 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 2) Untuk memfokuskan perhatian rumah sakit yang telah mengalami kejadian sentinel pada upaya memahami penyebab kejadian dan mengubah sistem rumah sakit untuk mengurangi kemungkinan terulangnya kejadian itu di waktu yang akan datang. 3) Untuk meningkatkan pengetahuan umum tentang kejadian sentinel, penyebabnya, dan strategi pencegahannya. 4) Untuk menjaga kepercayaan publik dan pihak rumah sakit yang telah terakreditasi secara internasional pada proses akreditasi. Standar-standar Terkait Kejadian Sentinel. Standar terkait dengan mutu dan keselamatan dalam publikasi ini berisi persyaratan khusus terkait dengan pengelolaan kejadian sentinel. Standar terkait dengan mutu dan keamanan di dalam publikasi ini mewajibkan mungkin terjadi dan bagaimana prosesnya untuk melakukan analisis yang mendalam. Walaupun secara umum apa hilangnya secara permanen fungsi utama. Paling tidak rumah sakit harus memasukkan peristiwa yang perlu dikaji sebagaimana daftar berikut ini: Kematian tidak terduga yang terjadi tak ada kaitannya dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakangi penyakit itu. Hilangnya fungsi utama secara permanen tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakangi penyakit itu. Salah lokasi, salah-prosedur, salah pasien dalam pembedahan Penculikan anak atau anak yang dipulangkan dengan orangtua yang salah. Respons yang diharapkan dari rumah sakit terhadap Kejadian Sentinel. Rumah sakit terakreditasi sakit sesuai dengan paragraf sebelumnya) yang terjadi di rumah sakit atau yang terkait layanan yang disediakannya, baik di fasilitasnya sendiri atau milik orang lain. Yang dimaksudkan dengan respons secara tepat itu adalah melakukan analisis akar penyebab masalah secara kredibel, menyeluruh, dan tepat waktu; menerapkan rencana tindakan untuk mengurangi risiko, menerapkan perbaikan tersebut, dan memantau efektivitas perbaikan tersebut. Analisis Akar masalah. yang menimbulkan variasi dalam performa, termasuk terjadinya atau kemungkinan terjadinya kejadian sentinel. Analisis Akar Masalah memfokuskan terutama pada sistem dan proses, bukan pada performa individual. Rencana Tindakan. Hasil analisis akar masalah adalah rencana tindakan yang akan dilakukan rumah sakit dalam upaya mengurangi risiko terjadi peristiwa serupa di waktu yang akan datang. Rencana ini harus mencakup penerapan, pengawasan, uji coba kalau cocok, kerangka waktu, dan strategi pengukuran efektivitas tindakantindakan tersebut. Proses Survei. Ketika melakukan survei akreditasi, JCI berupaya mengevaluasi sejauh mana rumah sakit memenuhi standar yang diterapkan; berdasarkan performa di seluruh rumah sakit tersebut selama jangka waktu tertentu dilakukanlah penilaian (misalnya, 12 bulan sebelum survei tiga-tahunan diulang atau empat bulan sebelum survei awal dilakukan). Jika selama melakukan aktivitas survei biasa itu ditemukan terjadinya kejadian sentinel, pelaku survei akan mengambil langkah berikut: Memberitahu CEO bahwa kejadian itu akan dilaporkan kepada Program Akreditasi JCI untuk dikaji ulang dan ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku dalam Kebijakan Kejadian Sentinel. 28

37 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Selama survei di lapangan, pelaku survei menilai kesesuaian rumah sakit dengan standar-standar yang terkait dengan kejadian sentinel melalui cara sebagai berikut: Mengkaji ulang proses rumah sakit dalam merespons kejadian sentinel. Mewawancarai pemimpin dan staf rumah sakit tentang ekspektasi dan tanggung jawab mereka dalam kejadian sentinel. Meminta contoh analisis akar penyebab dari tahun sebelumnya untuk menilai sejauh mana proses rumah sakit dalam menanggapi kejadian sentinel sudah memadai. Jika diperlukan, meninjau contoh-contoh lain agar lebih lengkap menilai pemahaman dan kemampuan rumah sakit dalam melakukan analisis akar penyebab. Dalam memilih contoh, rumah sakit bisa saja memilih kasus yang sudah ditutup untuk mempertunjukkan bagaimana reaksi mereka terhadap kejadian sentinel. Bagaimana JCI Mengetahui Terjadinya Kejadian Sentinel. Setiap rumah sakit didorong, namun tidak diharuskan, melaporkan kepada JCI setiap kejadian sentinel yang memenuhi kriteria sebagai kejadian sentinel yang patut dikaji. JCI bisa saja mengetahui terjadinya kejadian sentinel dengan cara lain, seperti lewat komunikasi dengan pasien, anggota keluarga pasien, karyawan rumah sakit, pelaku survei, atau media. Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Alasan melaporkan Kejadian Sentinel kepada JCI. Meski melaporkan sendiri kejadian sentinel tidak diharuskan dan tanggapan, kerangka waktu maupun prosedur tinjauannya tak akan berbeda antara bila rumah sakit dengan suka rela melaporkannya sendiri dengan JCI mengetahui adanya peristiwa itu melalui sarana lain, terdapat dua manfaat utama bagi rumah sakit yang melaporkan sendiri kejadian sentinel: [1] pelaporan dini membuka peluang konsultasi dengan staf Program Akreditasi JCI selama dilakukannya penyusunan analisis akar penyebab dan rencana tindakan. [2] Pesan yang disampaikan kepada publik bahwa rumah sakit itu telah melakukan apa pun agar kejadian seperti itu tidak terjadi lagi akan diperkuat dengan pengakuan dan kolaborasinya dengan JCI dalam memahami bagaimana peristiwa itu terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko berulangnya kejadian itu di kemudian hari. Kejadian Sentinel Yang Patut Dinilai Ulang. bangkan banyak macam kejadian yang berlaku bagi berbagai jenis rumah sakit perawatan kesehatan. Berbagai kejadian ini dapat saja berlaku untuk rumah sakit tertentu. Dengan demikian, salah satu dari peristiwa berikut mungkin berlaku di rumah sakit Anda. Kejadian sentinel berikut ini akan ditinjau JCI dan termasuk juga kejadian apa pun yang memenuhi kriteria sebagai berikut: Kejadiannya berakibat pada kematian tak terduga yang tidak berhubungan dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakanginya (misalnya, bunuh diri). Kejadian ini menyebabkan hilangnya fungsi utama secara permanen tetapi tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakanginya. Kejadian terjadi akibat salah lokasi, salah pasien, kesalahan prosedur bedah. Kejadiannya mengakibatkan bayi diculik atau bayi dipulangkan bersama orangtua yang salah. Respons Wajib Terhadap Kejadian Sentinel Yang Patut Dinilai Ulang. Jika JCI mengetahui terjadinya kejadian sentinel (baik melalui laporan suka rela pihak rumah sakit maupun yang bukan) yang memenuhi kriteria di atas dan peristiwa terjadi di rumah sakit terakreditasi, maka rumah sakit diharapkan melakukan hal berikut: Mempersiapkan rencana tindakan secara menyeluruh dan kredibel dalam waktu 45 hari sejak terjadinya kejadian atau sejak diketahuinya kejadian tersebut. Melaporkan kepada JCI analisis akar penyebab dan rencana tindakannya atau responsnya terhadap kejadian sentinel agar bisa dievaluasi. Penilaian Ulang Analisis Akar Masalah dan Rencana Tindakan. Analisis akar masalah dianggap dapat diterima jika memiliki karakteristik sebagai berikut: 29

38 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Pusat perhatiannya terletak pada sistem dan proses, bukan kinerja individu. proses rumah sakit. Analisis berulang-ulang terus menggali lebih dalam. ulang atau pengembangan sistem atau proses baru) yang akan mengurangi risiko terjadinya peristiwa tersebut di kemudian hari. Semua analisis akar masalah dan rencana tindakan dianggap dan diperlakukan sebagai rahasia oleh JCI. Kegiatan-kegiatan tindak lanjut. Setelah JCI menetapkan bahwa rumah sakit telah melakukan analisis akar penyebab dan menyusun rencana tindakan yang dapat diterima, JCI akan memberitahu rumah sakit bahwa analisis akar penyebab dan rencana tindakannya dapat diterima dan akan menentukan apa kegiatan tindak-lanjut yang cocok; misalnya laporan kemajuan secara tertulis yang sudah dikirimkan paling lambat dalam waktu empat bulan. Implementasi Kebijakan Kejadian Sentinel. Jika sebuah rumah sakit ingin melaporkan kejadian yang mengandung adanya unsur kejadian sentinel yang patut ditinjau JCI, mereka dapat mengirimkan laporan itu kepada Program Akreditasi JCI melalui surat, kawat, atau faksimili. Jika JCI mengetahui adanya kejadian sentinel yang patut ditinjau berdasarkan kebijakan kejadian sentinel yang tidak dilaporkan rumah sakit ke JCI, maka CEO rumah sakit akan dihubungi dan penilaian awal terhadap kejadian sentinel pun dilakukan. Kejadian yang terjadi lebih dari satu tahun sebelum tanggal JCI mengetahui terjadinya kejadian itu biasanya tidak akan ditinjau menurut Kebijakan Kejadian Sentinel. Dalam kasus demikian, rumah sakit diminta memberikan respons tertulis, termasuk rangkuman proses yang ada untuk mencegah munculnya kejadian serupa. menentukan apakah kejadian itu dapat dikaji berdasarkan Kebijakan Kejadian Sentinel. Bila ada argumentasi terhadap ketentuan bahwa suatu peristiwa dapat dikaji, maka akan diselesaikan melalui konsultasi dengan Tinjauan Awal Kejadian Sentinel di Lapangan. Biasanya tinjauan awal kejadian sentinel langsung di lapangan tidak akan dilakukan, kecuali disimpulkan adanya potensi ancaman langsung terhadap kesehatan dan keselamatan pasien atau potensi besar tidak akan terpenuhinya standar JCI. Kejadian yang langsung mengancam hidup termasuk situasi di mana tidak terpenuhinya satu atau lebih standar telah menyebabkan, atau mungkin menyebabkan, hilangnya fungsi utama secara permanen, cacat, atau kematian pasien dan bahwa kejadian itu mungkin akan terus berlanjut. Keluhan akan diprioritaskan penanganannya jika informasi menunjukkan perlunya tindakan korektif sesegera mungkin. Semua itu segera disampaikan ke pemimpin eksekutif JCI yang berwenang memerintahkan diadakannya survei terfokus. Jika survei terfokus itu jadi dilaksanakan, rumah sakit akan ditagih biayanya sesuai tarif yang berlaku untuk menutup biaya survei semacam ini. Informasi YangTerbuka. Jika JCI ditanya tentang keputusan akreditasi terhadap sebuah rumah sakit yang mengalami pengkajian kejadian sentinel, keputusan akreditasi rumah sakit tersebut akan dilaporkan secara biasa saja tanpa mengacu pada kejadian sentinel kejadian sentinel tertentu, JCI akan mengakui telah mengetahui peristiwa tersebut dan saat ini bekerja atau telah bekerja sama dengan rumah sakit tersebut dalam proses pengkajian kejadian sentinel. Manajemen Keluhan/Pemantauan Kualitas Menanggapi Keluhan Tentang Rumah Sakit Terakreditasi JCI. Kantor Akreditasi JCI untuk 30

39 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Pemantauan Mutu dan Keselamatan menilai ulang dan men-triase keluhan, keprihatinan, dan pertanyaan dari berbagai pihak tentang rumah sakit terakreditasi. Keluhan ini dapat disampaikan pasien, keluarga, dan praktisi kesehatan, oleh lembaga pemerintah dalam bentuk laporan, atau melalui informasi dari media. Oleh karena itu, istilah pengaduan berlaku untuk pelbagai jenis informasi yang diterima Program Akreditasi JCI. Setelah Program Akreditasi JCI menilai ulang pengaduan, sejumlah tindakan dapat dilakukan. Termasuk merekam informasi untuk mengetahui arah kecenderungannya, kemungkinan tindakan di waktu yang akan datang, untuk mendapatkan tanggapan rumah sakit yang terkait atas pengaduan tersebut, dan melakukan survei mencari penyebabnya. Jika Program Akreditasi JCI menetapkan rumah sakit harus menanggapi pengaduan itu, maka rumah sakit akan diberitahu. Permohonan untuk meminta tanggapan akan di kirim lewat surat elektronik kepada CEO rumah sakit dengan informasi berikut: Isi pengaduan/keluhan itu sendiri Rangkuman pengaduan, jika pelapornya tidak ingin dikenal Jika sebuah rumah sakit pelayanan kesehatan diminta menanggapi pengaduan, rumah sakit tersebut harus melakukannya dalam waktu 30 hari setelah diberitahu. Untuk masalah yang lebih serius, rumah sakit diminta menanggapi keluhan dalam waktu tujuh hari setelah diberitahu atau lebih cepat. Bila diperlukan tanggapan dalam waktu singkat, rumah sakit akan segera diberitahu. Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Tanggapan yang diterima akan langsung dievaluasi apakah telah sesuai dengan standar akreditasi JCI yang diterapkan. Jika diperlukan informasi tambahan, rumah sakit akan diberitahu. Jika tanggapan rumah sakit telah lengkap dan diterima, surat bukti penerimaan di kirim lewat surat elektronik kepada CEO rumah sakit dan kasus dianggap selesai. Program Akreditasi JCI mengharuskan rumah sakit terakreditasi menyampaikan kepada karyawan rumah sakit, pengunjung, dan pasien bahwa jika keluhan tidak diselesaikan secara memuaskan, mereka berhak memilih melaporkan keluhan mereka kepada Program Akreditasi JCI. Kebijakan Program Akreditasi JCI melarang rumah sakit melakukan tindakan balas dendam terhadap karyawan yang mengadu ke Program Akreditasi JCI dan melarang Program Akreditasi JCI mengungkapkan kepada pelapor apakah keluhannya didukung. Proses Perpanjangan Akreditasi Program Akreditasi JCI mengirim Permohonan untuk Survei-ulang ke rumah sakit sebelum tanggal jatuh tempo akreditasi tiga tahunan. Rumah sakit bertanggung jawab mengisi dan mengembalikan Permintaan untuk Surveiulang ke JCI sesuai tanggal yang ditentukan. JCI kemudian menjadwal survei. Diusahakan sedapat-dapatnya agar survei tiga tahunan itu dijadwalkan di seputar berakhirnya siklus akreditasi tiga tahunan sebelumnya. JCI akan bekerja dengan rumah sakit dan rumah sakit lain di negara atau wilayah yang juga jatuh tempo untuk menjadwal tanggal survei yang sesuai. Status akreditasi rumah sakit sebelumnya tetap berlaku sampai dua bulan setelah survei akreditasi lengkap selesai untuk memberi waktu tuntasnya tindak lanjut yang wajib dilakukan. Jika selama periode akreditasi, JCI menerima informasi bahwa rumah sakit tersebut secara substansial tidak memenuhi standar akreditasi terkini, JCI akan menentukan perlu tidaknya survei-ulang rumah sakit dan/atau memutuskan akreditasi yang baru. Kebijakan Tanggal Efektif Berlakunya Standar Tujuan. Untuk menentukan tanggal efektif rumah sakit yang telah terakreditasi diharapkan sepenuhnya memenuhi standar yang telah direvisi dan menentukan tanggal dimulainya survei terhadap rumah sakit yang 31

40 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 minta diakreditasi berpatokan standar baru atau standar yang telah direvisi. Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Tanggal efektif adalah tanggal yang tercantum pada sampul buku standar JCI, yang menjadi panduan bagi semua aktivitas terkait akreditasi. Kebijakan 1) Tanggal efektif untuk edisi pertama Standar Program Akreditasi baru JCI ditetapkan sebagai tanggal publikasi dari manual Standar itu. 2) Tanggal efektif berlakunya edisi Standar berikutnya adalah enam bulan setelah publikasi resmi Standar. 3) Segala jenis Survei Akreditasi dilakukan sesuai standar yang berlaku pada saat survei. Tidak ada survei yang dilakukan menurut standar yang tidak berlaku lagi atau yang belum efektif. 4) Standar akan dipublikasikan setidaknya enam bulan sebelum tanggal efektif untuk memberi waktu bagi rumah sakit mematuhi standar yang telah direvisi sesuai tanggal efektif. Prosedur. Setiap edisi manual standar, setelah standar-standarnya disetujui oleh Komite Akreditasi JCI, diteruskan kepada Bagian Penerbitan untuk dilakukan penyuntingan akhir dan pencetakan. Bagian Penerbitan dan staf Program Akreditasi menentukan tanggal publikasinya. Tanggal efektif resminya kemudian ditetapkan yaitu enam bulan setelah tanggal publikasi. Tanggal efektif itu selalu jatuh pada setiap awal bulan, kecuali dinyatakan berbeda. 32

41 Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 33

42 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) 34

43 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien Sasaran Internasional Keselamatan Bagian Pasien I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien (SIKP) 35

44 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) 36

45 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) International Patient Safety Goals (IPSG) Gambaran umum Bab ini membahas Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP), sebagaimana disyaratkan untuk diimplementasikan mulai tanggal 1 Januari 2011 di semua rumah sakit yang terakreditasi oleh Joint Commission International (JCI) di bawah Standar Internasional untuk Rumah Sakit. Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) Tujuan SIKP adalah untuk menggiatkan perbaikan-perbaikan tertentu dalam soal keselamatan pasien. Sasaransasaran dalam SIKP menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam perawatan kesehatan, memberikan bukti dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat para pakar. Dengan mempertimbangkan bahwa untuk menyediakan perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi diperlukan desain sistem yang baik, sasaran biasanya sedapat mungkin berfokus pada solusi yang berlaku untuk keseluruhan sistem. Penyusunan sasaran sama saja seperti standar-standar lainnya, ada standar (pernyataan sasaran), maksud dan tujuan, dan elemen penilaian. Penilaiannya juga sama dengan penilaian terhadap standar lain yaitu menggunakan kriteria memenuhi, sebagian memenuhi, atau tidak memenuhi. Dalam Kaidah Keputusan Akreditasi tercakup juga syarat memenuhi ketentuan SIKP sebagai kaidah keputusan yang terpisah. Sasaran Berikut ini adalah daftar semua sasaran. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen terukurnya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Tujuan, dan Elemen Penilaian. SIKP.1 SIKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif SIKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai SIKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar SIKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan SIKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh 37

46 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) Standar SIKP.1 Maksud dan Tujuan SIKP.1 dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur, pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda benar pasien tertentu sebagai orang yang akan diberi layanan atau pengobatan tertentu; kedua, mencocokkan layanan atau perawatan dengan individu tersebut. dalam rumah sakit, seperti misalnya pelayanan rawat jalan atau layanan rawat jalan lainnya, unit gawat darurat, Elemen Penilaian SIKP.1 kamar pasien atau lokasi. (Juga lihat AP.5.6, EP 2) 5. Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi. Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif Standar SIKP.2 Rumah sakit menyusun pendekatan agar komunikasi di antara para petugas pemberi perawatan semakin efektif. Maksud dan Tujuan SIKP.2 Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling rentan salah adalah jika perintah perawatan pasien diberikan secara lisan dan 38

47 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) melalui telepon, jika hal ini diperbolehkan hukum dan peraturan setempat. Komunikasi lain yang rawan salah adalah ketika melaporkan kembali hasil tes penting seperti misalnya ketika laboratorium klinik menelepon unit perawatan pasien untuk melaporkan hasil tes CITO. cara lisan maupun via telepon termasuk pencatatan (pada buku atau di-enter ke komputer) perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si penerima informasi tersebut; penerima kemudian membaca kembali perintah atau hasil tes misalnya di ruang operasi dan dalam situasi darurat di bagian gawat darurat atau unit perawatan intensif. Elemen Penilaian SIKP.2 1. Perintah lengkap, lisan dan via telepon, atau hasil tes dicatat si penerima. (Juga lihat MKI.19.2, EP 1) 2. Perintah lengkap, lisan dan via telepon, atau hasil tes dibaca-ulang si penerima. (Juga lihat AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) secara konsisten (Juga lihat AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Standar SIKP.3 Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai. Maksud dan Tujuan SIKP.3 Bilamana dalam rencana perawatan pasien terdapat juga pemberian obat-obatan, maka untuk memastikan keselamatan pasien pengelolaan obat yang tepat menjadi sangat penting. Obat-obatan yang perlu diwaspadai namanya. Daftar obat berisiko tinggi dapat diperoleh dari organisasi seperti misalnya WHO atau Institute for Safe Medication Practices. Masalah kekeliruan obat yang kerap dikutip adalah pemberian elektrolit konsentrat pasien, yang dipekerjakan adalah perawat kontrakan yang tidak diberi pengenalan secara memadai, atau dalam keadaan darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian ini adalah menyusun proses pengelolaan obat yang patut diwaspadai; termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit perawatan pasien ke farmasi. juga menetapkan bagian mana saja secara klinis memang memerlukan elektrolit konsentrat sesuai bukti dan praktik profesional yang ada, seperti misalnya bagian gawat darurat atau kamar operasi, dan menetapkan cara pelabelannya yang jelas dan cara penyimpanannya sedemikian rupa sehingga aksesnya terbatas agar terhindar dari pemakaian tak sengaja. 39

48 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) Elemen Penilaian SIKP.3 penyimpanan obat yang patut diwaspadai. 3. Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit perawatan pasien kecuali jika secara klinis diperlukan dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian tidak sengaja di wilayah yang diizinkan oleh aturan kebijakannya. 4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit perawatan pasien diberi label jelas dan disimpan sedemikian rupa hingga tidak mudah diakses. Standar SIKP.4 Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar. Maksud dan Tujuan SIKP.4 Lokasi pembedahan yang salah, prosedur yang salah, pembedahan pada pasien yang salah adalah peristiwa mengkhawatirkan yang sangat umum terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini diakibatkan komunikasi yang tidak efektif atau tidak memadai antara anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien pada pemberian tanda pada terhadap rekaman medis, budaya yang tidak mendukung komunikasi secara terbuka antara anggota tim bedah, masalah akibat tulisan tangan yang tak terbaca, dan penggunaan singkatan-singkatan. segala lokasi di rumah sakit, di mana prosedur itu dilakukan. Praktik berbasis bukti (evidence, based, practices) dibahas dalam The (US) Protokol Universal Joint Commission's Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery. TM Proses-proses penting dalam Protokol Universal itu adalah menandai lokasi pembedahan; sesaat sebelum memulai prosedur. Menandai lokasi pembedahan melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang mudah dan langsung dikenali. Tanda itu harus konsisten di seluruh rumah sakit; harus dibuat oleh mereka yang melaksanakan prosedur; harus dilakukan ketika pasien masih dalam keadaan sadar dan terjaga jika mungkin, dan harus terlihat setelah pasien selesai dipersiapkan. Dalam semua kasus yang melibatkan ke-lateral-an, struktur ganda (jari, jari kaki, lesi), atau tingkatan berlapis (tulang belakang) lokasi pembedahan harus ditandai. 40

49 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) memastikan bahwa semua dokumen, gambar atau citra, dan studi yang relevan telah tersedia, sudah diberi label dan ditampilkan, serta Jeda merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan. Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit menentukan bagaimana proses jeda didokumentasikan Elemen Penilaian SIKP.4 melibatkan pasien dalam proses pemberian tanda. lokasinya, prosedur, dan pasien sudah benar dan bahwa seluruh dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah ada, tepat, dan fungsional. 3. Tim bedah lengkap melakukan dan mendokumentasi prosedur jeda sesaat sebelum memulai prosedur pembedahan. 4. Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi. Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi Standar SIKP.5 Rumah sakit menyusun pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan. Maksud dan Tujuan SIKP.5 Pada sebagian besar lokasi perawatan kesehatan, pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan masalah. Semakin meningkatnya angka infeksi karena perawatan kesehatan membuat pasien dan praktisi kesehatan sungguh prihatin. Infeksi yang umum terjadi di semua lokasi perawatan kesehatan adalah infeksi saluran urin akibat pemakaian kateter, infeksi aliran darah, dan radang paru -pneumonia- (sering dikaitkan dengan ventilasi mekanik). Kebersihan tangan yang memadai itu penting dalam usaha menghilangkan infeksi-infeksi ini dan infeksi lainnya. Panduan kebersihan tangan yang sudah diterima secara internasional adalah panduan dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), United States Centers for Disease Control and Prevention (US CDC) dan berbagai organisasi nasional dan internasional lainnya. mengadopsi panduan kebersihan tangan yang baru dipublikasi dan pelaksanaan panduan tersebut dengan rumah sakit. Elemen Penilaian SIKP.5 1. Rumah sakit telah mengadopsi atau mengdaptasi panduan kebersihan tangan yang baru diterbitkan dan umumnya diterima. 2. Rumah sakit mengimplementasikan program kebersihan tangan yang efektif. 41

50 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) infeksi terkait dengan perawatan kesehatan. Standar SIKP.6 Rumah sakit menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko cedera yang menimpa pasien akibat jatuh Maksud dan Tujuan SIKP.6 Sebagian besar cedera pada pasien rawat inap terjadi karena jatuh. Dalam konteks jumlah orang yang dilayani, layanan yang tersedia, dan fasilitasnya, rumah sakit harus mengevaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan segera bertindak untuk mengurangi risiko terjatuh dan mengurangi risiko cedera akibat jatuh. Evaluasi ini harus meliputi sejarah terjadinya jatuh, pengkajian konsumsi obat dan alkohol, skrining gerak dan keseimbangan, dan alat bantu jalan yang digunakan pasien. Rumah sakit menetapkan program mengurangi risiko terjatuh maupun tidak diinginkan dari tindakan yang diambil untuk mengurangi jatuh. Sebagai contoh, penerapan sirkulasi atau kesehatan kulit. Program ini dilaksanakan. 1. Rumah sakit menerapkan proses dilakukannya penilaian awal pasien akan risikonya terjatuh dan dilakukannya penilaian ulang pada pasien bila, antara lain, terlihat adanya perubahan kondisi atau obatobatan. (Juga lihat AP.1.6, EP 4) 2. Dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang dinilai berisiko. (Juga lihat AP.1.6, EP 5) 3. Usaha-usaha itu dipantau untuk dilihat keberhasilannya dalam upaya mengurangi cedera akibat jatuh dan konsekuensi lain yang tidak diperhitungkan sebelumnya. jatuh di rumah sakit. 42

51 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) 43

52 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 44

53 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Access to Care and Continuity of Care (ACC) Gambaran umum Sebuah rumah sakit harus memandang perawatan yang diberikannya sebagai bagian dari suatu sistem terpadu yang mencakup: layanan, pekerja dan profesional kesehatan, serta pelbagai level perawatan. Semua itu merupakan suatu perawatan berkelanjutan (continuum of care). Tujuannya adalah mencocokkan kebutuhan pasien dengan layanan yang tersedia, mengkoordinasikan layanan di rumah sakit kepada pasien untuk kemudian merencanakan pemulangan serta proses perawatan selanjutnya. Hasilnya adalah perbaikan hasil perawatan dan Informasi menjadi sangat penting untuk mengambil keputusan tepat tentang kebutuhan pasien yang dapat dipenuhi rumah sakit; pemulangan atau perujukan ke lokasi perawatan lain Standar Berikut adalah daftar semua standar fungsi tersebut. Demi kenyamanan Anda, daftar diberikan tanpa menyebutkan maksud dan tujuan atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut mengenai standar-standar itu, silakan melihat bagian berikutnya yang membahas Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian. Penerimaan dalam Rumah sakit APKP.1 Pasien diterima untuk rawat inap atau didaftarkan sebagai pasien rawat jalan berdasarkan kebutuhan perawatan kesehatan mereka dan misi serta sumber daya rumah sakit. Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) APKP.1.1 Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. APKP Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi prioritas untuk asesmen dan pengobatan. APKP Kebutuhan pasien akan layanan preventif, kuratif, paliatif, dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada saat masuk rumah sakit sebagai pasien rawat inap. APKP Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien ketika ada sela masa penantian atau kelambatan layanan diagnostik dan/atau perawatan. 45

54 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 APKP.1.2 Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarganya diberi tahu tentang perawatan yang diusulkan, hasil yang diharapkan dari perawatan, dan berapa perkiraan biaya perawatannya. APKP.1.3 lainnya dalam pengaksesan dan pemberian layanan. APKP.1.4 Penerimaan atau pemindahan atau dari unit yang menyediakan layanan intensif atau layanan khusus ditentukan kriteria tertentu. Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Perawatan Berkelanjutan APKP.2 Rumah sakit merancang dan melaksanakan proses agar dapat memberikan layanan perawatan pasien yang berkesinambungan di rumah sakit dan mengoordinasikan kerja antarpraktisi perawatan kesehatan. APKP.2.1 Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu andal tertentu yang dipasrahi tanggung jawab atas perawatan pasien tersebut. Pemulangan, Rujukan dan Tindak-lanjut APKP.3 Ada panduan kebijakan tentang rujukan atau pemulangan bagi pasien. APKP.3.1 Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan dan instansi luar untuk memastikan rujukan yang sesuai dan tepat waktu. APKP.3.2 Catatan data klinis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang. APKP Resume medis pasien pulang untuk pasien rawat inap telah dilengkapi. APKP.3.3 Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan berisi sedang dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan dan rawat inap yang pernah dijalani. APKP.3.4 Pasien dan, bila sesuai, keluarganya, diberi instruksi tindak-lanjut yang bisa dipahami. APKP.3.5 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang pulang tanpa izin dokter. Rujukan Pasien APKP.4 Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan status dan kebutuhan untuk memenuhi keperluan perawatan yang berkelanjutan. APKP.4.1 Rumah sakit perujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan perawatan yang berkelanjutan. APKP.4.2 Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan intervensi atau tindakan yang telah dilakukan rumah sakit perujuk. 46

55 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) APKP.4.3 Selama proses pemindahan, seorang staf yang andal memantau kondisi pasien. APKP.4.4 Proses pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Transportasi APKP.5 Proses untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan, mencakup perencanaan transportasinya. Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 47

56 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar APKP.1 Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk layanan rawat jalan berdasarkan kebutuhan Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Maksud dan Tujuan APKP.1 Mencocokkan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada perolehan informasi tentang kebutuhan dan kondisi pasien melalui skrining, biasanya pada pertemuan pertama. Proses skrining ini dilakukan di sumber daya perujuk, selama transportasi darurat, atau ketika pasien tiba di rumah sakit. Yang penting, keputusan untuk mengobati, memindahkan, atau merujuk dilakukan hanya setelah hasil evaluasi skrining tersedia. Hanya pasien yang bisa ditangani oleh rumah sakit dengan menyediakan layanan yang dibutuhkannya dan konsisten dengan misi rumah sakitlah yang dipertimbangkan sebagai pasien rawat inap atau didaftarkan sebagai pasien rawat jalan. Bila rumah sakit membutuhkan tes skrining tertentu atau evaluasi sebelum penerimaan atau pendaftaran, hal ini dinyatakan dalam kebijakan tertulis (juga lihat AP.1, maksud dan tujuan) Elemen Penilaian APKP.1 1. Skrining dimulai pada pertemuan pertama di dalam atau di luar rumah sakit. 2. Berdasarkan hasil skrining, ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. (Juga lihat TKKA.3.2, EP 2) 3. Pasien diterima hanya jika rumah sakit dapat memberikan layanan yang diperlukan dan rawat jalan atau kebutuhan rawat inap yang tepat. 4. Ada proses untuk menyerahkan hasil-hasil tes diagnostik kepada mereka yang berwenang menentukan apakah pasien harus masuk, dipindahkan atau dirujuk. 5. Ada kebijakan yang menetapkan apa saja standar skrining dan tes diagnostik yang diperlukan sebelum masuk. 6. Pasien tidak diterima, dipindahkan, atau dirujuk sebelum hasil tes yang diperlukan untuk mengambil keputusan ini tersedia. Standar APKP.1.1 Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. Maksud dan Tujuan APKP.1.1 Proses untuk menerima pasien rawat inap ke rumah sakit untuk dirawat dan mendaftarkan pasien rawat jalan distandardisasikan melalui kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yang bertanggung jawab untuk proses ini sudah mengetahui dan mengikuti prosedur yang telah distandardisasi. Kebijakan dan prosedur menangani pendaftaran layanan rawat jalan atau penerimaan pasien rawat inap; penerimaan langsung dari layanan gawat darurat ke unit rawat inap, dan proses menahan pasien untuk diobservasi. 48

57 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Kebijakan juga terkait dengan bagaimana pasien dikelola ketika fasilitas rawat inap terbatas atau tidak ada ruang yang tersedia untuk memasukkan pasien ke unit yang sesuai. (Juga lihat PP.1, EP 1) Elemen Penilaian APKP Proses pendaftaran pasien rawat jalan sudah distandardisasi. 2. Proses penerimaan pasien rawat inap sudah distandardisasi (Juga lihat TKKA.6.1, EP 3) 3. Terdapat proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. 4. Terdapat proses menahan pasien untuk diobservasi. 5. Terdapat proses mengelola pasien bila tidak ada tempat tidur atau unit atau fasilitas lain yang tersedia sesuai dengan layanan yang diinginkan. 6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. 7. Staf sudah mengenal semua kebijakan dan prosedur serta mematuhinya. Standar APKP Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera, diberi prioritas untuk asesmen dan pengobatan. Maksud dan Tujuan APKP pasien diperiksa dan dirawat secepatnya. Pasien itu mungkin diperiksa seorang dokter atau individu kompeten lainnya sebelum pasien lain, mendapatkan layanan diagnostik secepat mungkin, dan pengobatan sesuai sesuai. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan mana pasien yang membutuhkan perawatan segera dan bagaimana memprioritaskan perawatan mereka. Bila rumah sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien darurat dan pasien perlu dipindahkan ke level perawatan yang lebih canggih, rumah sakit yang memindahkan harus memberikan perawatan yang menstabilkan pasien sesuai kemampuannya sebelum melakukan pemindahan. Elemen Penilaian APKP Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan mendesak. 2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 3. Pasien diprioritaskan berdasarkan urgensi kebutuhan mereka. 4. Pasien darurat diperiksa dan distabilkan sebatas kapasitas rumah sakit sebelum dipindahkan. (Juga lihat APKP.4, EP 1, 2, dan 5, dan APKP.4.2, EP 3 dan 4) Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Standar APKP Kebutuhan pasien akan layanan preventif kuratif, paliatif, dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada saat masuk rumah sakit sebagai pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan APKP Ketika pasien dipertimbangkan untuk masuk sebagai pasien rawat inap, penilaian skrining membantu staf pasien; ia kemudian memilih layanan atau unit yang paling sesuai untuk memenuhi kebutuhan pasien yang 49

58 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 paling mendesak (kebutuhan prioritas). Elemen Penilaian APKP Layanan atau unit yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan tersebut didasarkan temuan penilaian skrining. 3. Kebutuhan pasien terkait layanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif diprioritaskan. Standar APKP Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien ketika ada sela masa penantian atau kelambatan layanan diagnostik dan/atau perawatan. Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Maksud dan Tujuan APKP Pasien diberitahu jika ada masa penantian yang lama untuk layanan diagnostik dan/atau perawatan tertentu atau ketika untuk mendapatkan perawatan yang direncanakan ia mungkin perlu masuk daftar tunggu. Pasien diberitahu tentang alasan kelambatan atau mengapa harus menunggu dan apa saja alternatifnya. Ini harus dilakukan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan dan/atau layanan diagnosis; bukan untuk kelambatankelambatan kecil dalam perawatan rawat jalan atau rawat inap seperti ketika dokter datang terlambat. Untuk beberapa layanan, seperti onkologi atau transplantasi, kelambatan mungkin secara nasional sangat umum terjadi bagi layanan tersebut sehingga dengan demikian berbeda dengan kelambatan di bidang layanan diagnostik. Elemen Penilaian APKP Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberi informasi jika terjadi kelambatan dalam perawatan dan/ atau penatalaksanaan. 2. Pasien diberitahu alasan kelambatan dan diberi informasi tentang alternatif yang ada dan sesuai dengan kebutuhan klinis mereka. 3. Informasi ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 4. Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten. Standar APKP.1.2 Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang perawatan yang diusulkan, hasil yang diharapkan dari perawatan, dan berapa perkiraan biaya perawatannya. Maksud dan Tujuan APKP.1.2 Selama proses penerimaan, pasien dan keluarga memperoleh informasi yang cukup untuk membuat keputusan yang tepat. Informasi diberikan mengenai usulan perawatan, hasil yang diharapkan, dan semua perkiraan biaya yang harus ditanggung pasien atau keluarganya untuk perawatan itu jika tidak ada penggantian dari sumbersumber pemerintah atau swasta. Ketika terjadi kendala keuangan terkait dengan biaya perawatan, rumah sakit berupaya mengatasi kendala tersebut. Informasi demikian bisa dalam bentuk tertulis atau secara lisan, dan mencatatnya dalam laporan pasien. Elemen Penilaian APKP Pasien dan keluarga diberi informasi saat masuk. (Juga lihat MKI.2, Maksud dan Tujuan) 2. Informasi ini meliputi informasi tentang perawatan yang diusulkan. (Juga lihat MKI.2, EP 1 dan 2) 3. Informasi ini meliputi informasi mengenai hasil yang diharapkan dari perawatan. 4. Informasi ini meliputi informasi mengenai biaya yang diperkirakan kepada pasien atau keluarga. 50

59 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 5. Informasi yang cukup untuk pasien dan keluarga dalam membuat keputusan yang tepat. (Juga lihat AP.4.1, EP 3) Standar APKP.1.3 dan pemberian layanan. Maksud dan Tujuan APKP.1.3 Rumah sakit sering kali harus melayani komunitas dengan berbagai keragaman. Ada pasien-pasien yang mungkin telah berumur, atau menderita cacat, bahasa atau dialeknya beragam, juga budayanya, atau ada hambatan lainnya hambatan tersebut dan menerapkan proses untuk mengeliminasi atau mengurangi hambatan bagi pasien yang berupaya mencari perawatan. Rumah sakit juga mengambil tindakan untuk mengurangi dampak dari hambatanhambatan yang ada pada saat memberikan layanan. Elemen Penilaian APKP Terdapat proses untuk mengatasi atau membatasi hambatan bagi pasien yang berupaya mencari perawatan. 3. Terdapat proses untuk membatasi dampak hambatan pada pemberian layanan. 4. Proses ini dilaksanakan. Standar APKP.1.4 Penerimaan atau pemindahan ke atau dari unit yang menyediakan layanan intensif atau layanan khusus ditentukan kriteria tertentu. Maksud dan Tujuan APKP.1.4 Unit atau layanan yang menyediakan perawatan intensif (misalnya, sebuah unit perawatan pascaoperasi intensif) atau yang menyediakan jasa khusus (misalnya, perawatan pasien luka bakar atau unit organ transplantasi) sangat mahal dan biasanya terbatas ruang dan stafnya. Begitu pula jika ada ruang gawat darurat dengan fasilitas tempat tidur untuk observasi dan unit penelitian klinis, harus dipastikan pilihan pasien yang tepat untuk pemakaian unit atau tempat tidur tersebut. Setiap rumah sakit harus memiliki kriteria penentuan pasien yang memerlukan tingkat perawatan yang disediakan unit tersebut. Agar tetap konsisten, bila mungkin dan sesuai, kriterianya harus ruang gawat darurat, intensif atau layanan khusus tadi. Kriteria itu digunakan untuk pengiriman pasien langsung ke unit tersebut misalnya dari layanan gawat darurat. Kriteria itu juga diterapkan untuk memindahkan pasien ke unit-unit itu dari dalam atau luar rumah sakit. Kriteria itu juga digunakan untuk menentukan kapan pasien tidak lagi membutuhkan layanan di unit yang menyediakan perawatan intensif dan bisa dipindahkan ke level perawatan lainnya. Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Jika rumah sakit melakukan penelitian atau menyediakan perawatan atau program khusus untuk pasien, maka untuk memasukkan atau memindahkan pasien ke program demikian harus melalui kriteria tertentu atau protokol yang telah ditentukan. Orang yang tepat dari bagian penelitian atau program itu dilibatkan dalam penyusunan kriteria atau protokol ini. Keikutsertaan dalam program tersebut didokumentasikan dalam laporan pasien termasuk prasyarat menurut kriteria atau protokol yang diberlakukan ketika menerima pasien untuk dirawat atau dipindahkan. 51

60 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian APKP Rumah sakit telah menetapkan kriteria untuk masuk dan/atau pindah bagi unit-unit atau layanan-layanan khusus dan intensifnya, termasuk penelitian dan program lain untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien. 3. Individu yang tepat terlibat dalam pengembangan kriteria. 4. Staf dilatih menerapkan kriteria. 5. Rekam medik pasien yang dirawat di unit yang memberikan layanan intensif/khusus mempunyai bukti bahwa mereka memenuhi kriteria untuk layanan tersebut. 6. Rekam medik pasien yang ditransfer atau dilepaskan dari unit berisi bukti layanan intensif/khusus bahwa mereka tidak lagi memenuhi kriteria untuk layanan tersebut. Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Standar APKP.2 Kesinambungan Pelayanan Rumah sakit merancang dan melaksanakan proses agar dapat memberikan pelayanan perawatan pasien yang berkesinambungan di rumah sakit dan mengoordinasikan kerja antarpraktisi perawatan kesehatan. Maksud dan Tujuan APKP.2 Sepanjang proses perawatan seorang pasien di rumah sakit, dari saat masuk hingga pulang atau pindah, mungkin ada beberapa departemen, layanan dan berbagai praktisi perawatan kesehatan yang terlibat dalam memberikan perawatan kepadanya. Untuk setiap fase perawatan itu, kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang sesuai yang tersedia di rumah sakit dan, jika perlu, di luar rumah sakit. Hal ini biasanya dapat terlaksana dengan penerapan kriteria atau kebijakan tertentu yang menentukan layak/tidaknya pemindahan dilakukan di dalam rumah sakit. (Juga lihat APKP.1.4 terkait dengan kriteria masuk atau keluar dari unit intensif dan unit khusus) Agar perawatan pasien tampak mulus, rumah sakit perlu merancang dan melaksanakan proses kesinambungan dan koordinasi perawatan antara dokter, perawat, dan praktisi layanan kesehatan lainnya di layanan darurat dan pasien rawat inap; layanan diagnostik dan pengobatan; layanan pembedahan dan bukan pembedahan program pasien rawat jalan; dan rumah sakit lain serta lokasi perawatan lain. Pemimpin dari berbagai unit kerja dan layanan bekerja sama untuk merancang dan melaksanakan proses-proses. Proses-proses tersebut dapat pula didukung dengan kriteria yang jelas tentang pemindahan pasien atau dengan kebijakan, prosedur, atau pedoman. Untuk mengoordinasikan semua layanan, ditunjuklah individu tertentu. Individu tersebut bisa mengkoordinasikan perawatan untuk semua pasien (misalnya, antardepartemen) atau mungkin perawatan pasien orang per orang (misalnya, manajer kasus). Elemen Penilaian APKP.2 1. Berbagai pemimpin layanan dan unit merancang dan menerapkan proses yang mengarah pada kesinambungan dan koordinasi perawatan, termasuk yang disebutkan dalam maksud dan tujuan. 2. Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan pasien di dalam rumah sakit. 3. Kesinambungan dan koordinasi terlaksana di sepanjang pelbagai fase perawatan pasien. 52

61 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 4. Kesinambungan dan koordinasi itu jelas dapat dilihat pasien. (Juga lihat HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 2) Standar APKP.2.1 Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu andal tertentu yang dipasrahi tanggung jawab atas perawatan pasien tersebut. Maksud dan Tujuan APKP.2.1 Untuk menjaga kesinambungan pelayanan selama pasien berada di rumah sakit, harus ditentukan dengan jelas siapa yang bertanggung jawab secara menyeluruh untuk koordinasi dan kesinambungan perawatannya atau untuk fase tertentu perawatannya. Ia mungkin seorang dokter atau individu handal lainnya. Penanggung jawab ini dicantumkan dalam laporan pasien atau dengan cara lain agar diketahui staf rumah sakit. Individu yang bertanggungjawab ini diharapkan dapat memberikan dokumentasi terkait rencana perawatan pasien. Adanya satu orang yang mengawasi perawatan pasien selama ia tinggal di rumah sakit akan meningkatkan kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, kualitas, dan hasil akhir perawatannya; dengan demikian penanggung jawab seperti ini sangat diperlukan bagi pasien yang sulit atau jenis pasien lain yang ditentukan rumah sakit. Orang ini perlu berkolaborasi dan berkomunikasi dengan para praktisi layanan kesehatan lain. Selain itu untuk masa cuti, liburan siap dipanggil, petugas pengganti (locum tenens) atau orang lain yang akan bertanggung jawab dan bagaimana mereka akan melaksanakan tanggungjawab itu serta mendokumentasikan peran serta mereka. Ketika seorang pasien berpindah dari satu tempat ke tempat lain (misalnya, dari ruang bedah ke ruang rehabilitasi), orang yang bertanggungjawab untuk perawatannya dapat berubah dapat juga tidak, sehingga orang yang sama terus mengawasi perawatannya. Elemen Penilaian APKP Individu yang bertanggung jawab mengkoordinasikan perawatan pasien ditetapkan orangnya dan tersedia di semua tahapan rawat inap. (Juga lihat PP.2.1, EP 5 untuk tanggung jawab dokter, dan HPK.6.1, EP 2) 2. Individu ini memenuhi syarat untuk memikul tanggung jawab perawatan pasien. 3. Identitas orang ini diinformasikan kepada staf rumah sakit. 4. Individu ini mencatat dalam rekam medik hal-hal terkait dengan rencana perawatan pasien 5. Pengalihan tanggungjawab perawatan pasien dari orang yang satu ke yang lain dijelaskan dalam kebijakan rumah sakit Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Pemulangan Pasien, Rujukan, dan Tindak-lanjut Standar APKP.3 Ada panduan kebijakan tentang rujukan atau pemulangan pasien. Maksud dan Tujuan APKP.3 Dalam hal merujuk atau memulangkan pasien ke praktisi perawatan kesehatan di luar rumah sakit, lokasi perawatan lain, rumah atau keluarga harus didasarkan pada kondisi kesehatan pasien dan keberlanjutan kebutuhan 53

62 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 layanan atau perawatannya. Dokter atau penanggung jawab perawatan pasienlah yang harus menentukan apakah pasien sudah siap dipulangkan, sesuai kebijakan dan kriteria terkait atau indikasi untuk rujukan dan pemulangan yang ditetapkan rumah sakit. Kriteria tertentu juga dapat dipakai untuk menentukan apakah pasien sudah siap dipulangkan. Demi kontinuitas perawatannya, mungkin saja itu berarti memberikan rujukan ke dokter spesialis, ahli terapi rehabilitasi atau bahkan menentukan langkah-langkah kesehatan preventif yang akan dilakukan oleh keluarga di rumah. Sebuah proses yang terorganisir memastikan bahwa setiap kebutuhan pasien akan terpenuhi oleh praktisi kesehatan atau rumah sakit lain yang tepat. Kalau perlu, proses ini termasuk merujuk pasien ke sumber daya perawatan di luar wilayah. Begitu ada indikasi, rumah sakit merancang kebutuhan perawatan lanjutan seawal mungkin. Keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan pemulangan agar sesuai dengan pasien dan kebutuhannya. Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Ketika rumah sakit itu mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit untuk jangka waktu tertentu misalnya, izin pulang di akhir minggu, ada kebijakan dan prosedur yang mengatur proses ini. Elemen Penilaian APKP.3 1. Pasien dirujuk dan/atau dipulangkan berdasarkan kondisi kesehatan dan kebutuhan mereka akan perawatan berkelanjutan (Juga lihat AP.1.10, EP 1; AP.1.11, EP 1; dan TKKA.6.1, EP 3) 2. Kesiapan pasien untuk pulang harus memenuhi kriteria yang relevan atau adanya indikasi yang memastikan keselamatan pasien. 3. Ketika ada indikasi, rencana merujuk dan/atau pemulangan dimulai sejak awal proses perawatan dan jika perlu, melibatkan keluarganya. (Juga lihat AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2, dan HPK.2, EP 1) 4. Pasien dirujuk dan/atau dipulangkan sesuai dengan kebutuhan mereka. (Juga lihat AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2, dan AP.2, EP 2) 5. Kebijakan rumah sakit memandu proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama perawatan yang direncanakan. Pasien diberi kartu izin keluar untuk jangka waktu tertentu. Standar APKP.3.1 Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan dan instansi luar untuk memastikan perujukan yang sesuai dan tepat waktu. Maksud dan Tujuan APKP.3.1 Untuk memberikan rujukan tepat waktu ke rumah sakit, praktisi, atau instansi yang paling dapat memenuhi kebutuhan pasien dibutuhkan perencanaan. Rumah sakit menjadi akrab dengan para praktisi kesehatan di komunitasnya sehingga akan mampu memahami beragam pasien yang mereka rawat dan layanan apa saja yang tersedia, serta memiliki relasi dengan para praktisi tersebut, baik formal maupun informal. Bila pasien berasal dari komunitas yang berbeda, maka rumah sakit berupaya mengacu pada instansi atau pakar dari lingkungan asal pasien tersebut. Selain itu, pada saat pemulangan dari rumah sakit pasien mungkin membutuhkan dukungan pelbagai layanan lainnya. Ketersediaan dan diberikannya dukungan layanan ini akan besar pengaruhnya pada kebutuhan layanan mediknya yang berkelanjutan. Maka proses rencana pemulangan mencakup juga jenis layanan dukungan yang diperlukan dan ketersediaan layanan tersebut. Elemen Penilaian APKP Proses rencana pemulangan termasuk baik kebutuhan akan layanan pendukung maupun layanan medik berkelanjutan. 54

63 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) komunitasnya yang paling sesuai dengan layanan yang diberikannya dan jenis pasien yang dilayaninya. (Juga lihat PPKP.3, EP 2) 3. Bilamana mungkin, rujukan ke luar rumah sakit menyebutkan secara pasti individu atau rumah sakit tertentu di komunitas tempat tinggal pasien. 4. Bila memungkinkan, rujukan dilakukan hanya untuk layanan yang bersifat mendukung. Standar APKP.3.2 Catatan klinis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang. Maksud dan Tujuan APKP.3.2 Resume tentang perawatan pasien disiapkan ketika akan keluar rumah sakit. Setiap orang yang berwenang dapat menyusun resume medis pasien pulang, misalnya dokter, petugas medis atau karyawan. Salinan resume medis pasien pulang disimpan dalam catatan pasien. Satu salinan diberikan kepada pasien dan, bila sesuai, keluarganya, dan bila sejalan dengan kebijakan rumah sakit atau kebiasaan umum yang sejalan dengan hukum dan budaya yang berlaku. Salinan resume medis pasien pulang juga diberikan kepada praktisi yang bertanggung jawab atas perawatan pasien selanjutnya atau proses tindak-lanjutnya. Elemen Penilaian APKP Resume medis pasien pulang pasien disiapkan oleh individu yang berwenang. 2. Salinan resume medis pasien pulang disimpan dalam catatan medis pasien. 3. Pasien diberi salinan resume medis pasien pulang, kecuali jika bertentangan dengan kebijakan rumah sakit, hukum atau budaya setempat. 4. Salinan resume medis pasien pulang diberikan kepada praktisi yang bertanggung jawab atas perawatan lanjutan atau proses tindak-lanjut pada pasien. 5. Ada kebijakan dan prosedur yang menentukan kapan resume medis pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan. Standar APKP resume medis pasien pulang pasien rawat inap telah dilengkapi. Maksud dan Tujuan APKP Resume medis pasien pulang berisi gambaran tentang alasan pasien masuk rumah sakit. Resume tersebut dapat digunakan oleh praktisi yang bertanggung jawab atas perawatan tindak-lanjutnya. Resume itu meliputi hal sebagai berikut: a) Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas c) Prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang dilakukan d) Obat-obatan yang penting termasuk obat yang harus dibawa pulang e) Kondisi atau status pasien pada saat pemulangan f) Perintah atau instruksi selanjutnya Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Elemen Penilaian Resume medis pasien pulang berisi alasan masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas. 55

64 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke Resume medis pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang telah dilakukan 4. Resume medis pasien pulang berisi obat-obatan yang penting, termasuk obat yang harus dibawa pulang 5. Resume medis pasien pulang yang berisi kondisi/status pasien pada saat pemulangan 6. Resume medis pasien pulang berisi instruksi tindak lanjut. Standar APKP.3.3 Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan berisi rangkuman seluruh diagnosis yang diketahui, alergi obat, obat-obatan yang sedang dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan serta rawat inap di masa lalu. Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Maksud dan Tujuan APKP.3.3 Jika rumah sakit menyediakan perawatan berkelanjutan dan pengobatan bagi pasien rawat jalan, seiring dengan waktu akan terkumpul sejumlah data diagnosis, pengobatan, dan sejarah perkembangan klinis serta berkelanjutan bisa dipermudah. Rangkuman itu berisi hal-hal sebagai berikut: Alergi obat Obat (atau obat-obatan) yang sekarang diminum Tindakan pembedahan di masa lalu Rawat inap di masa lalu Rumah sakit harus memutuskan format dan isi rangkuman, serta pasien dengan perawatan berkelanjutan yang bagaimana yang perlu dibuatkan rangkuman ini (misalnya, pasien yang lebih lama dari jangka waktu tertentu telah diperiksa karena berbagai masalah, yang sudah berkali-kali berkunjung, yang mengunjungi berbagai klinik, dan hal-hal sejenisnya). Rumah sakit juga memutuskan apa yang dianggap sebagai rangkuman terkini, bagaimana rangkuman dikelola dan siapa yang akan mengelolanya. Elemen Penilaian APKP.3.3 rangkuman. 5. Rekam medis berisi daftar rangkuman yang lengkap menurut kebijakan rumah sakit. Standar APKP.3.4 Pasien dan, bila sesuai, keluarganya diberi instruksi tindak-lanjut yang bisa dipahami. Maksud dan Tujuan APKP.3.4 Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk atau dipindahkan ke praktisi perawatan kesehatan lainnya, instruksi yang jelas tentang di mana dan bagaimana mendapatkan perawatan berkelanjutan itu penting. Hal ini penting untuk memastikan hasil perawatan yang optimal dan bahwa seluruh kebutuhan perawatan terpenuhi. Dalam instruksi sudah termasuk nama dan lokasi untuk memperoleh perawatan berkelanjutan, kapan saja harus kembali ke rumah sakit untuk tindak-lanjut, dan kapan harus mendapatkan perawatan yang mendesak. Bila kondisi atau kemampuan pasien tidak memungkinkannya untuk memahami instruksi tindak-lanjut tersebut, 56

65 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) keluarga dilibatkan dalam proses ini. Keluarga juga dilibatkan bila mereka ikut berperan dalam memberikan proses perawatan berkelanjutan. Rumah sakit memberi instruksi kepada pasien dan, bila sesuai, keluarganya dengan cara yang sederhana dan mudah dimengerti. Instruksi diberikan secara tertulis atau dalam bentuk yang paling mudah dipahami pasien. Elemen Penilaian APKP Instruksi tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dipahami pasien/atau keluarganya. 2. Instruksi mencakup pemeriksaan kembali untuk perawatan tindak-lanjut. 3. Instruksi mencakup kapan diperlukan perawatan yang mendesak. 4. Keluarga diberi petunjuk tentang perawatan yang diperlukan bagi kondisi pasien. Standar APKP.3.5 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang pulang tanpa izin dokter. Maksud dan Tujuan APKP.3.5 Ketika pasien rawat inap atau rawat jalan memilih untuk meninggalkan rumah sakit tanpa izin dokter, muncul risiko terkait dengan belum memadainya penatalaksanaan yang dapat berakibat pada cedera permanen atau kematian. Rumah sakit perlu memahami alasan pasien-pasien yang pulang paksa sebagai upaya untuk lebih mampu berkomunikasi dengan mereka. Jika pasien memiliki dokter keluarga yang dikenal oleh rumah sakit, maka agar risiko bahaya berkurang, rumah sakit harus memberitahu dokter tersebut. Proses ini sejalan dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Elemen Penilaian APKP Terdapat proses pengelolaan dan tindak-lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa izin dokter (Juga lihat HPK.2, EP 1, dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan) 2. Jika diketahui adanya dokter keluarga, maka dia harus diberitahu (Juga lihat HPK 2.2, EP 1 dan 2) 3. Proses ini konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Standar APKP.4 Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan status dan kebutuhan untuk memenuhi keperluan perawatan yang berkelanjutan. Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Maksud dan Tujuan APKP.4 Perujukan pasien ke rumah sakit lain didasarkan atas status dan kebutuhan pasien akan layanan perawatan kesehatan yang berkelanjutan. Rujukan mungkin merupakan jawaban atas kebutuhan pasien untuk memperoleh konsultasi dan pengobatan khusus, layanan mendesak, atau layanan yang kurang intensif seperti perawatan subakut atau rehabilitasi jangka panjang (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4) Sebuah proses rujukan diperlukan untuk memastikan agar rumah sakit lain bisa memenuhi setiap kebutuhan berkelanjutan. Proses demikian menangani: bagaimana tanggung jawab dialihkan antar-praktisi dan lokasi kriteria kapan rujukan diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien; siapa yang bertanggung jawab atas pasien selama proses rujukan berlangsung; apa saja pasokan dan peralatan yang diperlukan selama proses rujukan, dan apa yang harus dilakukan ketika rujukan ke tempat perawatan lain tidak mungkin dilakukan. 57

66 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian APKP.4 1. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien akan perawatan berkelanjutan (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4, dan TKKA.6.1, EP 3) 2. Proses rujukan menangani bagaimana pertanggungjawaban dialihkan ke praktisi atau lokasi berbeda (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4, dan TKKA.6.1, EP 3) 3. Proses rujukan menangani siapa yang bertanggung jawab selama pemindahan berlangsung dan apa saja pasokan dan peralatan yang diperlukan selama proses pemindahan tersebut. (Juga lihat TKKA.6.1, EP 3) 4. Proses rujukan menangani situasi di mana rujukan tidak mungkin dilakukan. (Juga lihat TKKA.6.1, EP 3) 5. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang lebih sesuai (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4) Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Standar APKP.4.1 Rumah sakit perujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan perawatan yang berkelanjutan. Maksud dan Tujuan APKP.4.1 Ketika merujuk pasien ke rumah sakit lain, rumah sakit yang merujuk harus memastikan apakah rumah sakit penerima menyediakan layanan yang memenuhi kebutuhan pasien dan berkapasitas untuk menerima pasien itu. Pemastian ini biasanya telah disiapkan jauh sebelumnya. Kesediaan untuk menerima pasien dan yang dilakukan sejak awal ini akan memastikan berlangsungnya perawatan yang berkelanjutan dan terpenuhinya kebutuhan perawatan pasien. Elemen Penilaian APKP Rumah sakit yang merujuk akan menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dipindahkan. 2. Pengaturan formal atau informal tersedia di rumah sakit penerima bila pemindahan pasien kerap terjadi terhadap rumah sakit penerima (Juga lihat TKKA.3.3.1, Maksud dan Tujuan) Standar APKP.4.2 Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan rumah sakit perujuk. Maksud dan Tujuan APKP.4.2 Untuk memastikan kesinambungan layanan, informasi tentang pasien disertakan bersamanya. Salinan resume medis pasien pulang atau catatan klinis lainnya diberikan kepada rumah sakit penerima bersama-sama pasien. Rangkuman berisi kondisi atau status klinis pasien, berbagai prosedur dan tindakan lain serta kebutuhan pasien selanjutnya. Elemen Penilaian APKP Catatan klinis atau rangkuman medik pasien diikutsertakan bersama rujukan pasien. 2. Rangkuman klinik berisi status pasien. 3. Rangkuman klinik meliputi berbagai prosedur dan tindakan lain yang tersedia. (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4) 4. Rangkuman klinik juga meliputi kebutuhan perawatan pasien yang berkelanjutan. (juga lihat APKP.1.1.1, EP 4) 58

67 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Standar APKP.4.3 Selama proses pemindahan, seorang staf yang andal memantau kondisi pasien. Maksud dan Tujuan APKP.4.3 Perujukan pasien secara langsung ke rumah sakit lain bisa jadi hanya merupakan proses singkat bila pasiennya masih masih sadar dan senang bercakap-cakap; tetapi bisa juga perjalanan itu menuntut perawatan dan pemantauan terus-menerus bila berkaitan dengan pasien dalam keadaan koma. Dalam kedua kasus ini, pasien memantau proses pemindahan pasien. Elemen Penilaian APKP Semua pasien harus dipantau selama proses pemindahan langsung. Standar APKP.4.4 Proses pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Maksud dan Tujuan APKP.4.4 Rekam medis setiap pasien yang dipindahkan ke rumah sakit lain berisi dokumentasi pemindahan tersebut. Dokumentasi terdiri dari nama rumah sakit dan nama petugas yang siap menerima pasien, alasan rujukan tersebut, dan persyaratan khusus untuk pelaksanaan rujuksn (misalnya kapan ruangan di rumah sakit penerima siap atau status pasien). Selain itu, dicatat pula apakah kondisi atau status pasien berubah selama proses rujuksn (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumentasi lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima, nama orang yang memantau pasien selama proses pemindahan) juga dimasukkan ke rekam medis tersebut. Elemen Penilaian APKP Rekam medis pasien yang dirujuk mencantumkan nama rumah sakit dan nama petugas yang siap menerima pasien. 2. Rekam medis pasien yang dirujuk berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk. 3. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat alasan rujukan tersebut. 4. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat setiap kondisi khusus yang berhubungan dengan rujukan. 5. Rekam medis pasien yang dirujukan berisi dokumentasi tentang setiap perubahan kondisi atau status pasien selama proses rujukan. Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Standar APKP.5 Proses untuk merujuk, memindahkan atau memulangkan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan, mencakup perencanaan transportasinya. Maksud dan Tujuan APKP.5 Proses rumah sakit untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan para pasien juga termasuk memahami 59

68 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 kebutuhan transportasinya. Jenis transportasi bisa bervariasi dan mungkin berupa ambulan atau kendaraan lain yang dimiliki rumah sakit atau sumber lain yang ditunjuk keluarga atau keluarga dan/atau teman yang menyediakannya. Transportasi yang dipilih juga bergantung pada kondisi dan status pasien. Kendaraan milik rumah sakit yang digunakan sebagai transportasi harus memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku terkait dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya. Rumah sakit menetapkan kondisi transportasi yang berisiko terpapar pada infeksi dan menerapkan strategi untuk menekan risiko infeksi. (Juga lihat bab PPI tentang kepatuhan pada standar pengendalian infeksi yang tepat guna.) Obat-obatan dan peralatan lain yang diperlukan dalam mobil disesuaikan dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan. Sebagai contoh, membawa pulang pasien lanjut usia dari kunjungan rawat jalan sangat berbeda dengan memindahkan pasien dengan penyakit menular atau pasien luka bakar ke rumah sakit lain. Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Jika rumah sakit menyewa jasa transportasi, maka rumah sakit harus yakin bahwa kontraktor telah memenuhi standar baku bagi keselamatan pasien dan keamanan kendaraan. Dalam segala hal, rumah sakit harus mengevaluasi kualitas dan keamanan dari jasa layanan transportasi, termasuk menanggapi, mengevaluasi, dan menerima keluhan mengenai penyediaan transportasi. Elemen Penilaian APKP.5 1. Dilakukan penilaian kebutuhan transportasi begitu pasien dirujuk ke sumber perawatan lain, dipindahkan ke lokasi perawatan lain, atau siap pulang ke rumah setelah rawat inap atau kunjungan rawat jalan. 2. Transportasi yang disediakan atau dipesan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien. 3. Kendaraan transpor milik rumah sakit harus mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku terkait dengan kegiatan kerja, kondisi, dan pemeliharaannya. 4. Jasa layanan transportasi yang dikontrak harus memenuhi persyaratan rumah sakit mengenai kualitas dan keamanan transportasi (Juga lihat TKKA.3.3.1, Maksud dan Tujuan). 5. Seluruh kendaraan yang digunakan untuk transpor, baik yang dikontrak maupun yang dimiliki rumah sakit, harus memiliki perlengkapan, obat-obatan, dan pasokan yang memadai sesuai dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan. 6. Ada proses untuk memantau kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau diatur rumah sakit, termasuk proses untuk melayangkan pengaduan. (Juga lihat TKKA.3.3.1, Maksud dan Tujuan) 60

69 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 61

70 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 62

71 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Patient and Family Rights (PFR) Gambaran Umum Setiap pasien itu unik, dengan kebutuhan, keunggulan, nilai-nilai, dan keyakinannya masing-masing. Organisasi pelayanan kesehatan berkarya untuk mewujudkan rasa percaya pada pasien, menjalin komunikasi terbuka dengan mereka, serta untuk memahami dan melindungi nilai-nilai budaya, psikososial, dan spiritual mereka. Hasil perawatan akan menjadi lebih baik jika pasien dan bila perlu, keluarganya atau wakil mereka yang mengambil keputusan bagi mereka, dilibatkan dalam pengambilan keputusan dan proses perawatan pasien sesuai dengan rasa budaya mereka. dahulu hak-hak tersebut, baru kemudian pasien dan staf diedukasi tentang hak-hak tersebut. Pasien diberitahu tentang hak mereka dan bagaimana penerapannya. Para staf atau karyawan dididik untuk memahami dan menghargai keyakinan dan nilai-nilai yang dianut pasien serta merawat mereka dengan penuh perhatian dan rasa hormat yang menjunjung tinggi martabat pasien. Bab ini membahas proses untuk melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan, dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan mendapatkan informed consent, dan mendidik staf tentang hak-hak pasien. Bagaimana rumah sakit menjalankan berbagai proses ini harus didasarkan atas hukum dan peraturan negaranya berikut konvensi, perjanjian atau kesepakatan internasional terkait hak asasi manusia yang berlaku di negara itu. Proses ini terkait dengan bagaimana rumah sakit memberikan perawatan kesehatan secara memadai, sesuai dengan struktur sistem penyediaan perawatan kesehatan dan mekanisme pembiayaannya di negara bersangkutan. Bab ini juga membahas hak-hak pasien dan keluarga yang berhubungan dengan penelitian, donasi dan transplantasi organ dan jaringan tubuh. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 63

72 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Standar Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Berikut ini adalah daftar semua standar untuk fungsi di atas. Demi kenyamanan Anda, standar-standar ini disajikan tanpa tujuan atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang masing-masing standar dapat dilihat di bagian berikutnya dalam bab ini, Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian. HPK.1 Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan HPK.2 keluarganya selama ia dirawat. HPK.1.1 Perawatan diberikan secara tulus dan menghormati nilai-nilai serta keyakinan pribadi para pasien. HPK Rumah sakit memiliki proses untuk menanggapi permintaan pasien dan keluarganya dalam memperoleh pelayanan pastoral atau permintaan serupa yang berhubungan dengan keyakinan agama dan spiritual mereka. HPK.1.2 HPK.1.3 Perawatan diberikan dengan menghormati kebutuhan privasi pasien. Rumah sakit mengambil langkah-langkah melindungi harta benda pasien dari pencurian atau hilang. HPK.1.4 HPK.1.5 Anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko mendapatkan perlindungan yang memadai. HPK.1.6 Informasi tentang pasien bersifat rahasia. Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berpartisipasi dalam proses perawatan. HPK.2.1 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami, tentang proses penginformasian kondisi kesehatan dan diagnosis apa pun yang sudah pasti, bagaimana mereka akan diberi tahu tentang rencana perawatan dan pengobatan, dan bagaimana mereka bisa berperan serta dalam mengambil keputusan perawatan sampai sejauh mereka ingin terlibat. HPK Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan diberi informasi tentang hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil yang tak terduga, dan siapa yang akan memberitahu mereka. HPK.2.2 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka terkait dengan penolakan atau penghentian pengobatan. HPK.2.3 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk tidak memberikan per- denyut kehidupan. HPK.2.4 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan rasa sakit yang tepat. HPK.2.5 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan perawatan penuh rasa hormat dan kasih sayang menjelang akhir kehidupannya. HPK.3 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang proses mereka menerima dan menanggapi an pasien, dan hak pasien untuk berperan serta dalam semua proses ini. HPK.4 HPK.5 pasien serta dalam melindungi hak-hak pasien. Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami. Informed Consent HPK.6 Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien. 64

73 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) HPK.6.1 Pasien dan keluarganya memperoleh menerima informasi memadai tentang penyakit, usulan perawatan, dan praktisi pelayanan kesehatan sehingga mereka dapat mengambil keputusan tentang perawatannya. HPK.6.2 Rumah sakit menentukan proses, dalam konteks hukum dan budaya yang berlaku, untuk pemberian persetujuan oleh orang lain. HPK.6.3 Persetujuan umum untuk perawatan, yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau di daftar untuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan, sudah jelas lingkup dan batasannya. HPK.6.4 Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, dalam penggunaan darah dan produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya. HPK Rumah sakit mendaftar seluruh kategori atau jenis perawatan dan prosedur yang membutuhkan informed consent khusus. Penelitian HPK.7 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang cara mendapatkan akses ke penelitian klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis yang melibatkan manusia. HPK.7.1 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis atau uji klinis, akan dilindungi. HPK.8 Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis, dan uji klinis. HPK.9 Rumah sakit memiliki komite/atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian di dalam rumah sakit yang melibatkan manusia. Donasi Organ HPK.10 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana memutuskan untuk mendonasikan organ dan jaringan tubuh lainnya. HPK.11 Rumah sakit melakukan pengawasan terhadap pengambilan dan transplantasi organ dan jaringan tubuh. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 65

74 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar HPK.1 Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama dirawat. Maksud dan Tujuan HPK.1 Pemimpin rumah sakit pertama-tama bertanggung jawab atas bagaimana rumah sakit itu akan memperlakukan pasiennya. Dengan demikian, pemimpin harus mengetahui dan memahami hak-hak pasien dan keluarganya serta tanggung jawab organisasi mereka sebagaimana tercantum dalam undang-undang dan peraturan. Pemimpin kemu - dian memberikan arahan untuk memastikan bahwa seluruh karyawan dalam organisasi ikut bertanggungjawab untuk melindungi hak-hak ini. Agar bisa melindungi dan mengutamakan hak pasien secara efektif, pemimpin bekerja sama dan berupaya memahami tanggung jawab mereka terkait dengan masyarakat yang dilayani rumah sakit itu. Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa keadaan tertentu juga hak keluarga pasien hak prerogatifnya untuk menentukan informasi mengenai perawatan apa saja yang bisa disampaikan kepada keluarga atau orang lain, dan di bawah kondisi apa saja. Sebagai contoh, pasien mungkin tidak ingin diagnosis penyakitnya diberitahukan kepada keluarganya. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Hak-hak pasien dan keluarga merupakan unsur mendasar dari seluruh hubungan antar-organisasi, staf, dan pasien serta keluarga. Dengan demikian, kebijakan dan prosedur yang dikembangkan dan diimplementasikan adalah untuk memastikan agar seluruh karyawan menyadari dan bertanggung jawab terhadap permasalahan hak pasien dan keluarganya ketika mereka berinteraksi dengan dan merawat mereka di rumah sakit itu. Rumah sakit menerapkan proses kolaboratif dan inklusif untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur, dan apabila diperlukan, juga melibatkan para pasien dan keluarganya selama proses tersebut Elemen Penilaian HPK.1 1. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk melindungi dan meningkatkan hak pasien dan keluarganya. 2. Pemimpin memahami hak pasien dan keluarganya sebagaimana tercantum dalam peraturan perundangan dan sehubungan dengan praktik budaya masyarakat atau setiap pasien yang dilayaninya (Juga lihat TKKA.6, EP 1) 3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam kondisi tertentu juga hak keluarga pasien untuk memiliki hak prerogatif untuk menentukan apa saja informasi tentang perawatan yang dapat dibagikan ke keluarga pasien atau orang lain dan dalam kondisi apa. 4. Karyawan atau petugas memiliki pengetahuan cukup tentang kebijakan dan prosedur terkait dengan hakhak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak-hak pasien. 5. Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit. Standar HPK.1.1 Perawatan diberikan secara tulus dan menghormati nilai-nilai serta keyakinan pribadi para pasien Standar HPK Rumah sakit memiliki proses untuk menanggapi permintaan pasien dan keluarganya dalam memperoleh atas pelayanan pastoral atau permintaan serupa yang berhubungan dengan keyakinan spiritual dan kepercayaan pasien. Maksud dan Tujuan HPK.1.1 dan HPK Setiap pasien memiliki nilai-nilai dan keyakinannya sendiri yang diterapkan selama proses perawatan berlangsung. 66

75 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Nilai-nilai dan keyakinan tertentu dianut seluruh pasien dan kerap kali bersumber dari budaya dan keagamaan. Nilai dan keyakinan lainnya adalah dari pasien itu sendiri. Semua pasien didukung untuk menjalankan keyakinan mereka dengan cara juga menghormati kepercayaan orang lain. Nilai-nilai dan keyakinan yang dipegang teguh bisa ikut membentuk proses perawatan dan bagaimana pasien bereaksi terhadap perawatan itu. Dengan demikian, setiap praktisi kesehatan berupaya memahami perawatan dan layanan yang diberikan di dalam konteks keyakinan dan nilai-nilai yang dianut pasien. Ketika seorang pasien atau keluarganya ingin berbicara dengan seseorang dari aliran agama atau aliran spiritual tertentu, rumah sakit memiliki cara untuk menanggapi permintaan tersebut. Proses ini dapat dilakukan melalui petugas agama setempat, sumber daya setempat atau sumber acuan keluarga. Proses menanggapi hal ini akan menjadi lebih rumit, misalnya, jika rumah sakit atau negara itu tidak secara resmi mengakui dan/atau memiliki sumber-sumber terkait dengan agama atau kepercayaan yang sesuai dengan permintaan mereka. Elemen Penilaian HPK.1.1 diperlukan, juga dari keluarga pasien (Juga lihat PPKP.2.1, EP 1, dan PP.7, EP 1) 2. Petugas menjalankan proses dan memberikan perawatan yang menghormati nilai-nilai dan keyakinan pasien. Elemen Penilaian HPK Rumah sakit memiliki proses yang didesain untuk menanggapi permintaan-permintaan yang terkait dengan dukungan spiritual atau keagamaan, baik yang bersifat rutin maupun kompleks. 2. Rumah sakit menanggapi permintaan-permintaan dukungan spiritual atau keagamaan. Standar HPK.1.2 Perawatan diberikan dengan menghormati kebutuhan privasi pasien. Maksud dan Tujuan HPK.1.2 Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara, diperiksa, dirawat, dan dipindahkan itu sangat penting. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung dari para karyawan, pasien lain, dan bahkan dari anggota keluarga. Di samping itu, pasien mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam, atau diikutsertakan dalam survei wawancara tentang akreditasi. Meskipun ada beberapa cara pendekatan umum untuk memberikan privasi bagi seluruh pasien, setiap pasien memiliki harapan privasi yang berbeda atau tambahan privasi serta kebutuhan sesuai dengan situasi. Harapan dan kebutuhan ini mungkin saja berubah seiring dengan waktu. Jadi, ketika para karyawan dan petugas melayani dan merawat para pasien, mereka bertanya tentang kebutuhan privasi pasien dan harapan terkait dengan perawatan atau layanan tersebut. Komunikasi di antara anggota staf dan pasien akan membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasikan. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Elemen Penilaian HPK.1.2 diobati. (Juga lihat HPK.2.5) 2. Permintaan pasien akan privasi harus dihormati dalam seluruh wawancara klinis, pemeriksaan, segala prosedur/perawatan, dan transportasi atau pemindahan. Standar HPK.1.3 Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda pasien dari pencurian atau hilang. 67

76 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Maksud dan Tujuan HPK.1.3 Rumah sakit menyatakan bertanggung jawab, kalau ada, atas harta milik pasien kepada seluruh pasien dan keluarganya. Ketika rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atas segala atau seluruh harta milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, terdapat proses untuk menghitung kepemilikan tersebut dan memastikan agar tidak dicuri atau hilang. Proses ini termasuk harta milik pasien di kamar gawat darurat, pasien yang dibedah di hari yang sama, pasien rawat inap, pasien yang tidak mampu mengambil langkah keselamatan di rumah, dan tidak bisa lagi mengambil keputusan tentang harta milik mereka. Elemen Penilaian HPK Rumah sakit telah menetapkan tingkatan pertanggungjawaban atas harta milik pasien. 2. Pasien menerima informasi tentang tanggungjawab rumah sakit untuk melindungi milik pribadi. 3. Harta milik pasien dilindungi bila rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atau ketika pasien tidak mampu memikul tanggung jawab. Standar HPK.1.4 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Maksud dan Tujuan HPK.1.4 pasien lain, dan petugas. Tanggung jawab ini terutama relevan bagi bayi dan anak-anak, orang tua, dan orang lain yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri atau memberi sinyal butuh bantuan. Rumah sakit berupaya mencegah penganiayaan melalui berbagai proses seperti memeriksa orang-orang yang berada di lokasi tanpa mereka yang berada dalam bahaya atau dianiaya. Elemen Penilaian HPK Rumah sakit memiliki cara tertentu untuk melindungi pasien dari serangan penganiayaan. 2. Bayi, anak-anak, orang tua, dan orang lain yang kurang mampu atau tidak mampu melindungi dirinya akan ditangani dalam proses itu. 4. Lokasi terpencil atau yang terisolasi akan dipantau. Standar HPK.1.5 Anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko mendapatkan perlindungan yang memadai. Maksud dan Tujuan HPK.1.5 melindungi hak-hak perorangan dalam kelompok tersebut. Kelompok pasien yang rentan terhadap kekerasan dan tanggung jawab rumah sakit telah diatur sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Para petugas atau karyawan memahami tanggung jawab mereka dalam proses ini. Setidaknya anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko lainnya akan dilindungi. Pasien dalam keadaan koma dan mereka yang menderita gangguan mental atau emosional, jika masuk rumah sakit juga termasuk kelompok hingga ke ranah keselamatan lainnya, seperti perlindungan terhadap kekerasan, kelalaian perawatan, layanan yang 68

77 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) kurang, atau bantuan dalam hal terjadinya kebakaran. Elemen Penilaian HPK.1.5 dilindungi. (Juga lihat PP.3.8) 3. Anggota petugas memahami tanggung jawab mereka dalam proses memberikan perlindungan. Standar HPK.1.6 Informasi tentang pasien bersifat rahasia. Maksud dan Tujuan HPK.1.6 Informasi medis dan kesehatan lainnya, apabila didokumentasikan dan dikumpulkan, penting artinya untuk memahami pasien dan kebutuhannya serta untuk memberikan perawatan dan layanan dari waktu ke waktu. Informasi ini mungkin secara tertulis atau dalam bentuk elektronik atau kombinasi dari keduanya. Rumah sakit menghargai informasi itu dan memperlakukannya secara rahasia. Kebijakan dan prosedur tertentu diterapkan oleh rumah sakit untuk melindungi agar informasi tidak hilang atau disalahgunakan. Bilamana dibutuhkan menurut hukum dan peraturan yang ada, maka informasi diberikan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku. Staf rumah sakit menjaga kerahasiaan pasien dengan tidak mencantumkan keterangan penyakit pasien di pintu atau di ruang perawat dan tidak membahas tentang penyakit pasien di tempat umum. Staf rumah sakit memahami hukum dan peraturan terkait dengan kerahasiaan penyakit pasien dan memberitahu pasien tentang bagaimana rumah sakit menghormati dan memegang teguh kerahasiaan informasi tersebut. Pasien juga diberitahu tentang kapan dan dalam kondisi apa saja informasi mungkin dibagikan dan bagaimana cara memperoleh izin dari mereka. Rumah sakit memiliki kebijakan yang menetapkan bahwa pasien memiliki akses terhadap informasi tentang kesehatan mereka dan cara mengaksesnya jika dizinkan. (Juga lihat MKI.10, EP 2, dan MKI.16, Maksud dan Tujuan) Elemen Penilaian HPK Pasien diberitahu bagaimana keterangan kesehatan mereka akan dijaga kerahasiaannya dan tentang hukum serta peraturan yang memerintahkan atau memerlukan keterangan pasien tersebut untuk dibuka. 2. Pasien diminta untuk memberikan izin membagikan informasi yang tidak dilindungi hukum dan peraturan. 3. Rumah sakit menghormati keterangan kesehatan pasien serta merahasiakannya Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Standar HPK.2 Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam proses perawatan. Maksud dan Tujuan HPK.2 Pasien dan keluarganya ikut berperan serta dalam proses perawatan dengan membuat keputusan mengenai perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan pengobatan. Rumah sakit mendukung dan mempermudah pasien dan keluarga agar terlibat di berbagai aspek perawatan dengan mengembangkan dan melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait. Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerja sama dalam hal perawatan mereka baik di 69

78 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 dalam maupun di luar rumah sakit. Seluruh karyawan dididik untuk memahami kebijakan dan prosedur rumah sakit serta peranan mereka untuk mendukung hak pasien dan keluarga mereka ikut berperan serta dalam proses perawatan Elemen Penilaian HPK.2 1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan 2. Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mereka baik di dalam maupun di luar rumahsakit. 3. Karyawan rumah sakit dididik untuk memahami kebijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam mendukung peranserta pasien dan keluarganya dalam proses perawatan. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Standar HPK.2.1 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami, tentang proses penginformasian kondisi kesehatan dan diagnosis apa pun yang sudah pasti, bagaimana mereka akan diberitahu tentang rencana perawatan dan pengobatan, dan bagaimana mereka bisa berperan serta dalam mengambil keputusan perawatan sampai sejauh mereka ingin terlibat. Maksud dan Tujuan HPK.2.1 Pasien dan keluarganya membutuhkan informasi dasar tentang kondisi medis yang ditemukan setelah diperiksa, termasuk diagnosis yang sudah pasti serta mengenai usulan perawatan dan pengobatan agar mereka dapat berperan serta dalam pengambilan keputusan perawatan mereka. Pasien dan keluarganya memahami bila mereka telah diberitahu dan siapa yang bertanggung jawab untuk memberitahu mereka. Pasien dan keluarganya memahami jenis keputusan yang harus diambil mengenai perawatan dan cara berperan serta dalam keputusan tersebut. Di samping itu, pasien dan keluarganya perlu memahami proses rumah sakit untuk memperoleh persetujuan dan proses perawatan, tes, prosedur, dan perawatan apa saja yang memerlukan persetujuan mereka. Meskipun beberapa pasien tertentu tidak ingin mengetahui diagnosis pasti atau berperan serta dalam mengambil keputusan terkait perawatannya, mereka diberi kesempatan dan dapat memilih untuk terlibat melalui anggota keluarganya, seorang teman, atau wakilnya yang mengambil keputusan.(juga lihat PPKP.5, EP 3) Elemen Penilaian HPK Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan diberitahu tentang kondisi medik dan setiap diagnosis yang pasti pada saat yang tepat. (Juga lihat AP.4.1, EP 2, dan PPKP.2, EP 6) 2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan diberitahu tentang rencana perawatan dan pengobatan. (Juga lihat AP.4.1, EP 3, dan APKP.2, EP 4) 3. Pasien dan keluarganya memahami kapan akan diminta persetujuan dan proses yang digunakan untuk memberi izin. (Juga lihat PPKP.2, EP 4) 4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berperan serta dalam keputusan perawatan sampai dan PPKP.2, EP 7) Standar HPK Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan diberi informasi tentang hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil akhir yang tak terduga, dan siapa yang akan memberitahu mereka. 70

79 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Maksud dan Tujuan HPK Selama proses perawatan, pasien dan bilamana perlu, keluarga mereka berhak diberitahu tentang hasil akhir dari rencana perawatan dan pengobatan. Penting juga mereka diberitahu tentang setiap hasil akhir yang tak terduga dari perawatan dan pengobatan misalnya peristiwa yang tak terduga sehabis tindakan pembedahan atau pemberian obat riset atau perawatan lainnya. Pasien harus benar-benar paham bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil akhir yang diharapkan dan yang tidak diharapkan. Elemen Penilaian HPK Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil perawatan dan pengobatan. (Juga lihat PP.2.4, EP 1) 2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang pengobatan dan hasil perawatan yang tak terduga. (Juga lihat PP.2.4, EP 2) Standar HPK.2.2 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka terkait dengan penolakan atau penghentian pengobatan. Maksud dan Tujuan HPK.2.2 Pasien atau mereka yang mewakilinya dalam mengambil keputusan mungkin memutuskan untuk tidak melanjutkan rencana perawatan atau pengobatan atau melanjutkannya setelah dimulai. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai hak mereka untuk mengambil keputusan tersebut, kemungkinan dari hasil akhir keputusan itu, dan tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya juga diberitahu mengenai perawatan dan pengobatan alternatif. (Juga lihat APKP.3.5, EP 1) Elemen Penilaian HPK Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang hak-hak mereka untuk menolak atau menghentikan pengobatan. (Juga lihat APKP.3.5, EP 2) 2. Rumah sakit memberi tahu pasien tentang konsekuensi dari keputusan mereka. (Juga lihat APKP.3.5, EP 2) 3. Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya mengenai tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut. 4. Rumah sakit memberi tahu pasien tentang perawatan yang tersedia dan pengobatan alternatif. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Standar HPK.2.3 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk tidak memberikan resusitasi dan meneruskan atau menghentikan perawatan yang mempertahankan denyut kehidupan. Maksud dan Tujuan HPK.2.3 Keputusan untuk mempertahankan layanan resusitasi atau melepaskan atau mencabut perawatan yang memperpanjang kehidupan merupakan beberapa pilihan tersulit yang dihadapi pasien, keluarga, ahli kesehatan, dan rumah sakit. Tidak ada proses tunggal yang dapat mengantisipasi seluruh situasi yang menuntut pengambilan keputusan demikian. Untuk alasan inilah, penting bagi rumah sakit mengembangkan kerangka kerja untuk mengambil keputusan yang sulit ini. Kerangka kerja ini: memastikan agar posisi rumah sakit sesuai dengan norma budaya dan kepercayaan masyarakat yang berlaku dan mematuhi setiap persyaratan hukum serta peraturan. Terutama ketika persyaratan hukum 71

80 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 untuk dilakukannya resusitasi itu tidak konsisten dengan keinginan pasien. menjadi panduan bagi para profesional kesehatan dalam menghadapi masalah hukum dan etika ketika melaksanakan keinginan pasien semacam itu. Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan terkait dengan melaksanakan keinginan pasien itu tetap konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak tanggung jawab serta bagaimana proses itu didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Elemen Penilaian HPK.2.3 atau mencaput perawatan yang mempertahankan denyut kehidupan 2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma budaya dan kepercayaan masyarakat dan setiap persyaratan hukum atau peraturan yang berlaku. 3. Rumah sakit memandu para ahli kesehatan mengenai pertimbangan etika dan hukum dalam melaksanakan keinginan pasien tersebut. 4. Keputusan pasien/keluarga tentang layanan resusitasi dicantumkan dalam rekam medis. 5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Standar HPK.2.4 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan rasa sakit yang tepat. Maksud dan Tujuan HPK.2.4 psikologik yang buruk. Reaksi pasien terhadap nyeri kerapkali sesuai dengan konteks norma masyarakat dan tradisi budaya serta keagamaan. Dengan demikian, pasien didorong dan didukung untuk melaporkan rasa nyeri mereka. Proses perawatan rumahsakit mengakui dan mencerminkan hak seluruh pasien untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengelolaan rasa nyeri secara tepat. (Juga lihat PP.6) Elemen Penilaian HPK Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengelolaan rasa nyeri yang tepat. (Juga lihat PP.7.1, EP 1) 2. Petugas rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan masyarakat terhadap hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri dan memperoleh pemeriksaan dan pengelolaan rasa nyeri yang tepat. Standar HPK.2.5 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan perawatan penuh rasa hormat dan kasih sayang saat menjelang akhir kehidupannya. Maksud dan Tujuan HPK.2.5 Pasien yang menghadapi ajal secara unik membutuhkan perasaan dihargai dan dirawat dengan penuh kasih sayang. Kepedulian untuk membuat pasien merasa dihargai dan nyamanlah yang menjadi pemandu dari seluruh aspek perawatan selama tahap-tahap akhir kehidupan mereka. Untuk meraihnya, semua petugas rumah sakit harus memahami kebutuhan khusus pada akhir kehidupan mereka. Kebutuhan ini termasuk pengobatan 72

81 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) keprihatinan psikologi, sosial, emosional, agama, serta budaya pasien dan keluarganya.(juga lihat HPK.1.1, HPK , dan HPK.1.2), dan keterlibatan dalam mengambil keputusan tentang perawatannya (juga lihat PP.7, maksud dan tujuan). Elemen Penilaian HPK Rumah sakit menyadari bahwa pasien yang menanti ajal memiliki kebutuhan yang unik. 2. Karyawan dan petugas rumah sakit menghargai hak pasien yang menanti ajal memiliki kebutuhan khusus yang harus ditangani dalam proses perawatan. Standar HPK.3 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang proses mereka menerima dan menanggapi keluhan, berperan serta dalam semua proses ini. Maksud dan Tujuan HPK.3 Pasien memiliki hak mengutarakan keluhan tentang perawatan mereka dan keluhan tersebut harus ditanggapi dan bilamana mungkin diselesaikan. Di samping itu, keputusan terkait perawatan kadang-kadang dapat menimbulkan Dilema ini mungkin timbul dari masalah akses, perawatan, atau proses pemulangan. Hal-hal ini mungkin sangat sulit dipecahkan ketika berkaitan dengan masalah misalnya meneruskan layanan resusitasi atau melepaskan atau mencabut alat yang memperpanjang kehidupan. Rumah sakit menetapkan proses untuk mencari penyelesaian dari dilema dan keluhan tersebut. Rumah sakit pasien dan keluarganya ikut berperan serta. Elemen Penilaian HPK.3 dan diselesaikan. 4. Pasien dan keluarganya kalau perlu ikut berpartisipasi dalam proses penyelesaian. 5. Kebijakan dan prosedur selalu mendukung praktik yang konsisten. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Standar HPK.4 dalam melindungi hak-hak pasien. Maksud dan Tujuan HPK.4 Rumah sakit mengedukasi seluruh karyawannya mengenai hak-hak pasien dan keluarganya. Juga diakui bahwa ada kemungkinan para petugas dan karyawan rumah sakit memiliki nilai dan keyakinan yang berbeda dengan nilai dan keyakinan para pasien dan bagaimana mereka harus menghargai nilai-nilai dan keyakinan pasien selama dalam proses perawatan. 73

82 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian HPK.4 beserta keluarganya dan bagaimana nilai-nilai dan keyakinan mereka harus dihargai selama berada dalam proses perawatan. 2. Petugas dan karyawan memahami peran mereka dalam melindungi hak-hak pasien beserta keluarganya. Standar HPK.5 Semua pasien diberi tahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami. Maksud dan Tujuan HPK.5 Menjadi pasien rawat inap atau rawat jalan di sebuah rumah sakit kadang-kadang cukup membingungkan dan menimbulkan rasa takut bagi pasien serta menyulitkan mereka untuk bertindak sesuai dengan hak-hak mereka serta memahami tanggung jawab mereka selama proses perawatan. Dengan demikian, rumah sakit yang harus mempersiapkan pernyataan tertulis tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya yang diberikan ketika masuk sebagai pasien rawat inap atau terdaftar rawat jalan dan selalu tersedia di setiap kunjungan atau selama mereka dirawat. Sebagai contoh, pernyataan itu dapat dipasang di kamar mereka. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Pernyataan ini sesuai dengan usia pasien, pemahaman, dan bahasa yang digunakan. Ketika komunikasi tertulis tidak lagi sesuai atau efektif, pasien dan keluarganya diberitahu tentang hak dan kewajiban mereka dalam bahasa dan cara yang mudah dipahami. (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2) Elemen Penilaian HPK.5 1. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien diberikan secara tertulis kepada setiap pasien. 2. Pernyataan tentang hak dan kewajiban pasien dipasang di kamar atau tersedia dan dapat diminta sewaktuwaktu pada petugas rumah sakit. 3. Rumah sakit mempunyai cara memberitahu pasien tentang hak dan kewajiban mereka apabila komunikasi secara tertulis tidak lagi sesuai atau efektif. Informed Consent Standar HPK.6 Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien. 74

83 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Pasien dan keluarga diberi informasi tentang apa saja tes, prosedur, dan perawatan yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, dilakukan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan atau dengan beberapa cara lain). Pasien dan keluarga harus memahami siapa saja selain pasien yang bisa memberikan izin. Petugas yang ditunjuk telah dilatih untuk memberitahu pasien dan bagaimana cara memperoleh serta mendokumentasi persetujuan pasien (Juga lihat HPK.8, Maksud dan Tujuan) Elemen Penilaian HPK.6 1. Rumah sakit mempunyai proses informed consent kebijakan dan prosedur. 2. Petugas yang ditunjuk sudah dilatih untuk menerapkan kebijakan dan prosedur tersebut 3. Pasien memberikan informed consent yang sesuai/konsisten dengan kebijakan dan prosedur. Standar HPK.6.1 Pasien dan keluarganya memperoleh informasi memadai tentang penyakit, usulan perawatan, dan praktisi pelayanan kesehatan sehingga mereka dapat mengambil keputusan tentang perawatannya. Maksud dan Tujuan HPK.6.1 Anggota staf dengan jelas menerangkan setiap usulan atau prosedur kepada pasien dan kalau perlu juga keluarganya. Informasi yang diberikan meliputi a) b) c) d) e) f) g) kemungkinan masalah terkait dengan proses pemulihan dan h) kemungkinan hasil akibat tidak dirawat. Anggota staf juga memberitahu pasien nama dokter atau praktisi lainnya yang paling bertanggung jawab atas perawatan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur atau pengobatan. Sering kali, pasien ingin bertanya tentang pengalaman dokter yang menangani mereka, lama perawatan di rumah sakit dan pertanyaan lain sejenisnya. Rumah sakit harus memiliki proses atau cara menanggapi permintaan pasien untuk informasi tambahan terutama dari para praktisi yang menangani kasus mereka. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Elemen Penilaian HPK Pasien diberitahu tentang unsur a) sampai h) yang relevan dengan kondisi mereka dan perawatan yang direncanakan. 2. Pasien mengetahui jati diri para dokter atau praktisi lain yang bertanggung jawab atas perawatan mereka. (Juga lihat APKP.2.1, EP 1) 3. Terdapat cara atau proses menanggapi permintaan pasien untuk informasi tambahan tentang praktisi yang bertanggung jawab atas perawatannya. Standar HPK.6.2 Rumah sakit menentukan proses, dalam konteks hukum dan budaya yang berlaku, untuk pemberian persetujuan oleh orang lain. 75

84 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Maksud dan Tujuan HPK.6.2 Informed consent untuk perawatan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pasien (baik sendiri maupun bersama pasien) untuk ikut terlibat dalam keputusan mengenai perawatan pasien. Hal ini terutama berlaku ketika belakang budaya atau kebiasaan menuntut orang lain yang memutuskan tentang perawatan atau ketika pasien masih kanak-kanak. Ketika pasien tidak dapat membuat keputusan tentang perawatannya, maka ditentukan wakil untuk mengambil keputusan tersebut. Ketika ada orang lain selain pasien itu yang memberi persetujuan, nama orang itu dicatat dalam rekam medis pasien. Elemen Penilaian HPK Rumah sakit memiliki proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain. 2. Proses tersebut harus mematuhi hukum, budaya, dan adat istiadat. 3. Orang lain di samping pasien yang memberi persetujuan harus dicatat namanya dalam rekam medis pasien. Standar HPK.6.3 Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau didaftar untuk pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, sudah jelas lingkup dan batasannya. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Maksud dan Tujuan HPK.6.3 Berbagai rumah sakit memperoleh persetujuan umum (bukan tergantung hanya pada persetujuan yang tersirat saja) untuk pengobatan ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit atau ketika pasien didaftar pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan. Jika persetujuan umum itu telah diperoleh, pasien diberi informasi tentang lingkup persetujuan umum tersebut, misalnya berbagai tes dan perawatan yang termasuk dalam persetujuan umum. Pasien juga diberi informasi tentang tes dan perawatan yang memerlukan informed consent secara terpisah. Persetujuan umum itu juga menyatakan adanya kemungkinan para mahasiswa kedokteran atau yang magang ikut serta dalam proses perawatan tersebut. Rumah sakit akan menentukan bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Elemen Penilaian HPK Pasien dan keluarga diinformasikan tentang lingkup persetujuan umum, bila rumah sakit menggunakannya. 2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila digunakan, ini didokumentasikan dalam catatan pasien. Standar HPK.6.4 Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya. Maksud dan Tujuan HPK.6.4 Bilamana perawatan yang direncanakan meliputi prosedur pembedahan atau tindakan invasif, anestesi (termasuk pembiusan sedang dan dalam), penggunaan darah dan produk darah, perawatan atau prosedur berisiko tinggi maka diperlukan persetujuan secara terpisah. Proses persetujuan ini berisi informasi yang dicantumkan dalam HPK.6.1 dan mendokumentasi jati diri orang yang memberikan informasi. Elemen Penilaian HPK Persetujuan diperoleh sebelum prosedur pembedahan atau tindakan invasif. (Juga lihat PAB.7.1, Maksud 76

85 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) dan Tujuan) 2. Persetujuan diperoleh sebelum dilakukan anestesi (termasuk pembiusan sedang dan dalam). (Juga lihat PAB.5.1, maksud dan tujuan dan EP 1) 3. Persetujuan diperoleh sebelum penggunaan darah dan produk darah. 4. Persetujuan diperoleh sebelum prosedur dan perawatan berisiko tinggi. 5. Jati diri orang yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya dicatat dalam rekam medis pasien. (Juga lihat HPK.8, EP 2) 6. Persetujuan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien dengan tanda tangan atau rekaman dari persetujuan secara lisan. (Juga lihat HPK.8, EP 2) Standar HPK Rumah sakit mendaftar seluruh kategori atau jenis perawatan dan prosedur yang membutuhkan informed consent khusus. Maksud dan Tujuan HPK Tidak semua pengobatan dan prosedur memerlukan persetujuan yang khusus atau terpisah. Setiap rumah lainnya yang membutuhkan persetujuan. Rumah sakit mendaftar prosedur dan perawatan ini serta mendidik petugas untuk memastikan bahwa proses untuk memperoleh persetujuan itu bersifat konsisten. Daftar itu dikembangkan bersama-sama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan perawatan atau menjalankan prosedur. Daftar ini meliputi prosedur dan perawatan yang disiapkan bagi pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Termasuk dalam daftar itu prosedur dan perawatan yang diberikan untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Elemen Penilaian HPK Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah. 2. Daftar ini dikembangkan bersama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan perawatan dan melaksanakan prosedur. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Penelitian Standar HPK.7 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang cara mendapatkan akses ke penelitian klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis yang melibatkan manusia. Maksud dan Tujuan HPK.7 Sebuah rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis terhadap manusia memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang cara mendapatkan akses ke aktivitas yang relevan dengan kebutuhan perawatan pasien. Bilamana pasien diminta ikut berpartisipasi, mereka memerlukan informasi yang menjadi dasar keputusan mereka. Informasi itu meliputi: Alternatif lain yang bisa membantu mereka dan Prosedur yang harus diikuti. 77

86 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Pasien diberitahu bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau membatalkan partisipasinya dan bahwa penolakan atau pembetalan itu tidak akan menganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit. Rumah sakit memiliki kebijakan dan prosedur untuk memberitahu pasien dan keluarganya tentang hal itu. Elemen Penilaian HPK.7 ke penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang relevan dengan kebutuhan perawatan mereka. 2. Pasien yang diminta berpartisipasi diberitahu tentang manfaat yang diharapkan. 3. Pasien yang diminta berpartisipasi diberitahu tentang kemungkinan rasa tidak nyaman dan risiko yang terjadi. 4. Pasien yang diminta berpartisipasi juga diberitahu tentang alternatif yang mungkin bisa membantu mereka. 5. Pasien yang diminta berpartisipasi diberitahu tentang prosedur yang harus diikuti. 6. Pasien dijamin bahwa penolakan mereka untuk berpartisipasi atau pembatalan partisipasinya tidak akan mengganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit. 7. Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Standar HPK.7.1 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis akan dilindungi. Maksud dan Tujuan HPK.7.1 Rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis yang melibatkan subjek manusia menyadari bahwa tanggung jawab utamanya adalah untuk kesehatan dan kesejahteraan pasien. Rumah sakit lebih dulu memberitahu pasien dan keluarganya tentang proses yang sudah ada untuk mempertimbangkan perkiraan risiko dan manfaatnya bagi pasien memperoleh persetujuan pasien, dan membatalkan diri untuk berpartisipasi. Informasi ini dikomunikasikan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu dalam mengambil keputusan terkait partisipasinya. Elemen Penilaian HPK Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit untuk mempelajari protokol penelitian. 2. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit dalam mempertimbangkan manfaat dan risikonya terhadap pasien. 3. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 4. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit terkait dengan pembatalan pasien untuk berpartisipasi Standar HPK.8 Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis, dan uji klinis. Maksud dan Tujuan HPK.8 Bilamana pasien dan keluarganya memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis, 78

87 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) atau uji klinis, informed consent diberikan. Informasi yang diberikan pada saat keputusan ikut serta diambil menjadi dasar dari informed consent - (juga lihat HPK.6, Maksud dan Tujuan). Individu yang memberikan informasi dan mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medik pasien. Elemen Penilaian HPK.8 1. Informed consent diperoleh ketika pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis atau uji klinis. 2. Keputusan untuk menyetujui didokumentasikan, dicatat tanggalnya, dan dibuat berdasarkan informasi 3. Jati diri orang yang memberi informasi dan memperoleh persetujuan dicatat dalam rekam medik pasien. 4. Persetujuan ini didokumentasikan dalam rekam medik pasien disertai tanda tangan atau rekaman persetujuan secara lisan. Standar HPK.9 Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam rumah sakit yang melibatkan pasien/manusia. Maksud dan Tujuan HPK.9 Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, pemeriksaan atau uji coba yang melibatkan pasien, dibentuk sebuah komite atau mekanisme lain yang akan mengawasi seluruh aktivitas tersebut di dalam rumah sakit. Rumah sakit menyusun maksud dan tujuan dari aktivitas pengawasan tersebut. Kegiatan pengawasan ini meliputi proses penilaian ulang seluruh protokol penelitian, proses mempertimbangkan perkiraan risiko dan manfaat bagi pasien, dan proses terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. Elemen Penilaian HPK.9 1. Rumah sakit memiliki komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh penelitian di rumah sakit. 2. Rumah sakit menyusun pernyataan yang jelas mengenai tujuan kegiatan pengawasan. 3. Kegiatan pengawasan termasuk proses penilaian-ulang. 4. Pengawasan termasuk proses mempertimbangkan perkiraan risiko dan manfaat relatif bagi pasien. 5. Pengawasan termasuk proses menjaga kerahasiaan dan keamanan dari informasi penelitian. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Standar HPK.10 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana memutuskan untuk mendonasikan organ dan jaringan tubuh lainnya. Maksud dan Tujuan HPK.10 Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya demi kepentingan penelitian atau transplantasi. Informasi yang diberikan berkaitan dengan proses donasi dan apakah rumah sakit ini merupakan tempat penyedia bagi instansi atau jaringan masyarakat setempat, wilayah regional, atau jaringan nasional penyediaan organ tubuh. 79

88 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian HPK Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya. 2. Rumah sakit memberikan informasi untuk mendukung pilihan yang dilakukan. Standar HPK.11 Rumah sakit melakukan pengawasan terhadap pengambilan dan transplantasi organ serta jaringan tubuh. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Maksud dan Tujuan HPK.11 Kebijakan rumah sakit konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku serta menghormati nilai-nilai agama dan budaya masyarakat setempat. Staf rumah sakit sudah terlatih menerapkan kebijakan dan prosedur untuk mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf juga terlatih dalam permasalahan terkini terkait dengan donor organ dan ketersediaan transplan (misalnya, informasi tentang kekurangan organ dan jaringan, pembelian dan penjualan organ melalui perdagangan pasar gelap, organ-organ tubuh yang didapat tanpa persetujuan para tahanan yang dieksekusi atau pasien meninggal). Rumah sakit memiliki tanggung jawab untuk memastikan adanya persetujuan yang sahih (valid) dari donor yang masih hidup dan pengontrolan yang memadai untuk mencegah pasien agar tidak merasa terpaksa menjadi donor. Rumah sakit bekerja sama dengan organisasi dan lembaga lain dalam masyarakat yang bertanggung jawab sebagian atau seluruhnya atas penyediaan, penyimpanan, transportasi atau proses transplantasi. Elemen Penilaian HPK Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi. 2. Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi. 3. Staf dilatih dalam kebijakan dan prosedur. 4. Staf dilatih dalam pelbagai persoalan dan permasalahan terkait dengan donasi organ dan ketersediaan transplan. 5. Rumah sakit memperoleh informed consent dari donor hidup. 6. Rumah sakit bekerja sama dengan organisasi dan lembaga terkait dalam masyarakat untuk menghormati dan melaksanakan pilihan untuk menyumbangkan organ tubuh. * Di beberapa negara, hukum menentukan bahwa setiap orang adalah donor, kecuali ditentukan lain. 80

89 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 81

90 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Asesmen Pasien (AP) 82

91 Asesmen Pasien (AP) Asesmen Pasien (AP) Assessment of Patients (AOP) Gambaran Umum Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan. Kebutuhan ini mencakup keadaan gawat darurat, elektif atau untuk perawatan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung terus-menerus di berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta departemen dan klinik. Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama: pasien imaging diagnostic) Asesmen pasien perlu mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau preferensi pasien. Proses ini paling efektif dilakukan jika berbagai ahli kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja bersama-sama. Standar Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, standar-standar berikut disajikan tanpa maksud dan tujuan ataupun elemen penilaian. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar tersebut silahkan lihat bagian berikutnya dalam bab ini yakni Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian. AP.1 suatu proses asesmen yang telah ditetapkan. AP.1.1 Rumah sakit telah menetapkan ruang lingkup dan isi asesmen, berdasarkan undang-undang, peraturan serta standar profesional yang berlaku. AP.1.2 AP.1.3 dan dicatat dalam rekam medis. AP Asesmen medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka. AP.1.4 Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu yang ditentukan oleh rumah sakit. AP Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelumnya seperti yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit. Asesmen Pasien (AP) 83

92 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 AP.1.5 Temuan dari asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi mereka yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien. AP Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi atau pembedahan. AP.1.6 Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen dan pengobatan lebih lanjut jika perlu. AP.1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai rasa nyeri tersebut jika ada. AP.1.8 Untuk melayani kelompok jenis pasien khusus, rumah sakit melakukan asesmen awal secara individual. AP.1.9 Terhadap pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing. AP.1.10 Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen khusus tambahan. AP.1.11 Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya perencanaan pemulangan. AP.2 Semua pasien diases ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan atau pemulangan. AP.3 AP.4 Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. AP.4.1 Asesmen Pasien (AP) Layanan Laboratorium AP.5 Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan seperti itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang, dan peraturan yang berlaku. AP.5.1 Terdapat suatu program yang menjamin keselamatan laboratorium yang dijalankan dan didokumentasikan. AP.5.2 AP.5.3 AP.5.4 AP.5.5 AP.5.6 AP.5.7 AP.5.8 AP.5.9 pengalaman yang tepa. Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. AP Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian diagnostik yang kritis. Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara dan dikalibrasi secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut. Reagen penting dan perlengkapan penting lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil. aman, dan membuang spesimen diikuti. Digunakan norma dan rentang yang telah berlaku umum untuk menginterpretasi dan melaporkan hasil laboratorium klinis. laboratorium klinis atau layanan patologi. Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan dan didokumentasikan. AP ). AP.5.10 Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar laboratorium. AP.5.11 Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan. 84

93 Asesmen Pasien (AP) Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik (Diagnostic Imaging) AP.6 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan semacam itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. AP.6.1 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik disediakan rumah sakit atau tersedia melalui pengaturan dengan sumber dari luar. AP.6.2 Terdapat program yang menjamin keamanan radiasi yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan. AP.6.3 diagnostik, menginterpretasikan dan melaporkan hasilnya. AP.6.4 Hasil pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. AP.6.5 Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan studi radiologi dan pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumentasikan secara tepat. AP.6.6 Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur. AP.6.7 diagnostik dan pencitraan diagnostik. AP.6.8 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan. AP.6.9 Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar layanan diagnostik. AP.6.10 Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan. Asesmen Pasien (AP) 85

94 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Terukur Standar AP.1 proses asesmen yang telah ditetapkan. Maksud dan Tujuan AP.1 Pada saat seorang pasien telah didaftarkan atau dimasukkan ke dalam rumah sakit untuk perawatan/pengobatan rawat jalan atau rawat inap, maka perlu dilaksanakan asesmen lengkap mengenai alasan pasien datang berobat. informasi rinci yang diperlukan rumah sakit pada tahap ini dan jenis prosedur untuk mendapatkannya. Bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang perlu dikumpulkan dan didokumentasikan ditentukan oleh Elemen Penilaian AP.1 prosedur rumah sakit. 2. Informasi penilaian yang perlu diperoleh untuk pasien rawat jalan ditentukan oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. 3. Informasi yang perlu didokumentasikan untuk penilaian ditentukan oleh kebijakan rumah sakit. Standar AP.1.1 Rumah sakit telah menetapkan ruang lingkup dan isi asesmen, berdasarkan undang-undang, peraturan serta standar profesional yang berlaku. Maksud dan Tujuan AP.1.1 Untuk menilai kebutuhan pasien secara konsisten maka kebijakan rumah sakit adalah menentukan isi minimum suatu asesmen yang akan dilaksanakan oleh dokter, perawat dan bidang klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap bidang dalam ruang lingkup praktik, lisensi, undang-undang dan peraturan yang berlaku atau digunakan untuk asesmen mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan kegiatan asesmen untuk berbagai macam rawat inap dan rawat jalan di mana perawatan diberikan. Rumah sakit menetapkan elemen yang medis umum dan spesialistik. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan dapat dijalankan oleh lebih dari satu pada saat pengobatan dimulai. Asesmen Pasien (AP) Elemen Penilaian AP

95 Asesmen Pasien (AP) 4. Isi minimum penilaian yang dijalankan dalam kondisi rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan. Standar AP.1.2 Maksud dan Tujuan AP.1.2 Untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai proses perawatannya, penting dilakukan asesmen awal terhadap seorang pasien rawat jalan maupun rawat inap. Asesmen awal tersebut menyediakan informasi untuk awal dan Untuk menyediakan informasi ini, asesmen awal mencakup evaluasi status medis pasien melalui pemeriksaan pasien mengalami depresi, merasa takut atau bersikap agresif dan dapat melukai dirinya sendiri atau orang konteks sosial, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor-faktor penting yang dapat mempengaruhi responsnya terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat membantu dalam area asesmen ini dan dalam memahami keinginan dan preferensi pasien selama proses asesmen. Faktor ekonomi dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau diases terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab akan biaya untuk semua atau sebagian perawatan selama rawat inap atau setelah pemulangan. Berbagai individu yang memenuhi mengenai asesmen nyeri) Elemen Penilaian AP Setiap pasien menerima penilaian psikologis awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya. 3. Setiap pasien menerima penilaian sosial dan ekonomi awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya. 4. Penilaian awal menghasilkan diagnosis awal. Standar AP.1.3 Standar AP Asesmen medis dan keperawatan awal pasien keadaan darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka. Maksud dan Tujuan AP.1.3 dan AP Tujuan utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan medis dan keperawatan pasien supaya perawatan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai hal ini maka rumah sakit menentukan isi minimum Asesmen Pasien (AP) 87

96 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 asesmen medis dan keperawatanlah yang terpenting untuk memulai perawatan, asesmen tambahan dapat pula Dalam keadaan gawat darurat, mungkin saja asesmen medis dan keperawatan awal hanya terbatas pada kebutuhan dan kondisi pasien yang terlihat. Di samping itu, apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat catatan singkat dan diagnosis praoperasi sebelum pembedahan. Elemen Penilaian AP.1.3 medis, dan asesmen lainnya dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien. Elemen Penilaian AP Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka. 3. Kalau pembedahan dilakukan, setidaknya harus terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang dibuat pembedahan. Standar AP.1.4 Asesmen diselesaikan dalam kurun waktu yang ditentukan oleh rumah sakit. Maksud dan Tujuan AP.1.4 Untuk dapat memulai pengobatan yang tepat bagi pasien secepat mungkin, asesmen awal harus diselesaikan secepat mungkin. Rumah sakit menentukan kurun waktu untuk menyelesaikan asesmen, khususnya asesmen medis dan keperawatan. Kurun waktu yang tepat bergantung pada berbagai faktor termasuk jenis pasien yang dirawat rumah sakit, kompleksitas dan durasi perawatan mereka, serta dinamika kondisi seputar perawatan mereka. Dengan pertimbangan ini maka suatu rumah sakit dapat menetapkan kurun waktu yang berbeda untuk asesmen di area atau layanan yang berbeda. Asesmen Pasien (AP) peralatan radiograf yang dibutuhkan dalam pembedahan Elemen Penilaian AP.1.4 Kurun waktu yang tepat untuk pelaksanaan asesmen ditetapkan untuk semua jenis perawatan dan layanan. 2. Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit. 88

97 Asesmen Pasien (AP) Standar AP Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap seperti yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit. Maksud dan Tujuan AP Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk ke dalam rumah sakit. Asesmen tersebut tersedia untuk digunakan oleh semua yang merawat pasien. Apabila kondisi pasien memerlukan, maka asesmen medis dan/atau keperawatan awal dilakukan dan tersedia lebih awal. Dengan demikian, pasien gawat darurat diases sesegera mungkin. Kebijakan dapat menentukan bahwa kelompok pasien tertentu lainnya diases dalam waktu kurang dari 24 jam. Apabila asesmen medis awal dilakukan di ruang praktik pribadi seorang dokter atau di tempat rawat jalan lainnya sebelum perawatan di rumah sakit sebagai pasien rawat inap maka asesmen tersebut harus dilaksanakan dalam 30 pasien rawat inap dicatat saat masuk. Pembaruan dan pemeriksaan ulang ini dapat dilaksanakan oleh siapa saja Elemen Penilaian AP inap atau lebih awal seperti diindikasikan oleh kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. 2. Asesmen keperawatan awal dilakukan dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau lebih awal seperti diindikasikan oleh kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. 3. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap. Standar AP.1.5 Temuan-temuan dari asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi mereka yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien. Maksud dan Tujuan AP.1.5 Temuan-temuan asesmen digunakan selama proses perawatan untuk mengevaluasi perkembangan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk penilaian ulang. Oleh karena itu asesmen medis, keperawatan dan asesmen bermakna lainnya penting untuk didokumentasikan dengan baik, dapat dengan cepat dan mudah diambil dari rekam medis atau tempat standar lainnya dan digunakan oleh mereka yang merawat pasien. Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan pasien didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap. Hal ini tidak menghalangi dimasukkannya asesmen-asesmen tambahan yang lebih mendetail di tempat selain rekam medis selama tetap dapat diakses oleh mereka yang merawat pasien. Asesmen Pasien (AP) 89

98 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian AP Asesmen medis didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah penerimaan pasien. 4. Asesmen keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah penerimaan pasien. Standar AP Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi atau penanganan bedah. Maksud dan Tujuan AP Hasil asesmen medis dan semua uji diagnostik yang ada dicatat dalam rekam medis sebelum anestesi atau pembedahan. Elemen Penilaian AP Asesmen medis pasien bedah didokumentasikan sebelum operasi bedah. Standar AP.1.6 Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen dan pengobatan lebih lanjut jika perlu. Maksud dan Tujuan AP.1.6 Informasi yang dikumpulkan pada saat asesmen medis dan/atau keperawatan awal, dengan kriteria skrining tertentu, dapat menunjukkan bahwa pasien tersebut membutuhkan asesmen lebih lanjut atau yang lebih fall-risk). intervensi gizi dan pasien yang membutuhkan layanan rehabilitasi atau layanan lainnya yang berkaitan dengan kemampuannya untuk berfungsi secara mandiri atau sejauh potensi terbesar yang dimilikinya. Asesmen Pasien (AP) untuk risiko gizi dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria tersebut, penata diet dietitian nutritionist) yang mampu Elemen Penilaian AP.1.6 kan penilaian gizi lebih jauh. 2. Pasien diperiksa untuk risiko gizi sebagai bagian dari penilaian awal. 3. Pasien yang berisiko memiliki masalah gizi menurut kriteria tersebut akan diases status gizinya. 90

99 Asesmen Pasien (AP) fall-risk) semacam itu. Standar AP.1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai rasa nyeri tersebut jika ada. Maksud dan Tujuan AP.1.7 dan pada setiap asesmen ulang. Apabila terdapat nyeri maka pasien dapat dirawat di rumah sakit atau dirujuk untuk pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan jenis perawatan dan layanan yang tersedia. Suatu asesmen yang lebih komprehensif dilakukan apabila pasien dirawat di rumah sakit. Asesmen tersebut sesuai dengan usia pasien dan mengukur intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, frekuensi, lokasi dan durasi nyeri. Asesmen ini dicatat sedemikian rupa yang memfasilitasi penilaian ulang dan tindak lanjut yang teratur sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. Elemen Penilaian AP Pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen komprehensif sesuai dengan usia pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakter, frekuensi, lokasi dan durasi rasa nyeri apabila ditemukan nyeri pada pemeriksaan awal. 3. Asesmen tersebut dicatat sedemikian rupa yang memfasilitasi penilaian ulang dan tindak lanjut yang teratur sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. Standar AP.1.8 Untuk melayani kelompok jenis pasien khusus, rumah sakit melakukan asesmen awal secara individual. Maksud dan Tujuan AP.1.8 kebutuhan khusus mereka. Secara khusus, apabila rumah sakit melayani satu atau lebih jenis pasien berkebutuhan khusus seperti yang tercantum di bawah ini, maka rumah sakit melakukan asesmen yang ditujukan khusus untuk: Asesmen Pasien (AP) 91

100 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Asesmen pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol dan asesmen korban penganiayaan dan penelantaran dibuat berdasarkan budaya kelompok jenis pasien yang bersangkutan. Asesmen-asesmen ini tidak dimaksudkan sebagai proses penyelidikan kasus secara proaktif. Sebaliknya, asesmen pasien ini lebih untuk merespons kebutuhan dan kondisi mereka dengan cara yang dapat diterima menurut budaya mereka dan bersifat rahasia. yang berkaitan dengan kelompok jenis pasien dan situasi semacam itu serta melibatkan keluarga jika sesuai atau perlu. Elemen Penilaian AP.1.8 spesial atau lebih mendalam perlu dilakukan. Kriteria tersebut dalam bentuk tertulis. kan kebutuhan mereka. Standar AP.1.9 Terhadap pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing. Asesmen Pasien (AP) Maksud dan Tujuan AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang perlu disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga pasien apabila pasien berada pada tahap akhir kehidupan. Asesmen dan asesmen ulang harus mengevaluasi, sesuai dengan kondisi pasien a) gejala seperti mual dan kesulitan bernapas b) c) manajemen gejala saat ini dan respons pasien d) pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan e) kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan, perasaan menderita, f) status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, kecukupan lingkungan rumah jika perawatan disediakan di sana, mekanisme mengatasi masalah, dan reaksi pasien beserta keluarganya g) kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan bagi pasien, keluarga atau pemberi layanan lainnya h) kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif dan i) faktor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan dan potensi timbulnya reaksi berkabung yang parah dan tak masuk akal. Elemen Penilaian AP

101 Asesmen Pasien (AP) 3. Temuan-temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis. Standar AP.1.10 Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen khusus tambahan. Maksud dan Tujuan AP.1.10 mata dan sebagainya. Rumah sakit merujuk pasien untuk penilaian-penilaian semacam itu jika tersedia dalam rumah sakit atau masyarakat. Elemen Penilaian AP Asesmen khusus dilaksanakan di rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan dalam rekam medis. Standar AP.1.11 Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya perencanaan pemulangan. Maksud dan Tujuan AP.1.11 Kelanjutan perawatan membutuhkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk sejumlah pasien seperti perencanaan pemulangan. Rumah sakit menyusun suatu mekanisme seperti daftar kriteria yang bertujuan untuk kebutuhan medis dan perawatan yang terus-menerus atau memerlukan bantuan untuk kegiatan sehari-sehari. Oleh karena pengaturan untuk pemulangan mungkin membutuhkan waktu maka proses asesmen dan proses perencanaan dimulai sesegera mungkin setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap. Elemen Penilaian AP Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat Standar AP.2 Semua pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan atau pemulangan. Maksud dan Tujuan AP.2 Asesmen ulang oleh semua praktisi perawatan kesehatan pasien adalah kunci penting untuk memahami apakah keputusan perawatan sesuai dan efektif. Para pasien diases ulang selama proses perawatan pada interval-interval berdasarkan kebutuhan dan perencanaan perawatan mereka atau sebagaimana ditetapkan oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang ini dicantumkan dalam rekam medis sebagai informasi untuk dokter merupakan bagian integral dari perawatan pasien yang sedang berlangsung. Seorang dokter menilai pasien perawatan akut setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan dan ketika kondisi pasien berubah Asesmen Pasien (AP) 93

102 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Asesmen ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis sebagaimana yang dibutuhkan berdasarkan kondisi pasien) setiap hari oleh seorang dokter untuk pasien perawatan akut atau lebih jarang, seperti yang diatur oleh kebijakan rumah sakit diagnosis pasien telah berubah dan perawatan memerlukan perubahan perencanaan dan menentukan apakah obat-obatan atau pengobatan lainnya telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan. Elemen Terukur AP.2 3. Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan 4. Dokter mengases ulang pasien setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan selama tahap perawatan dan pengobatan yang akut. interval asesmen ulang minimum untuk pasien-pasien ini. Standar AP.3 Maksud dan Tujuan AP.3 Asesmen dan asesmen ulang pasien merupakan proses penting yang membutuhkan pendidikan, pelatihan, pengetahuan dan keterampilan khusus. Oleh karena itu untuk setiap jenis asesmen, orang-orang yang memenuhi Asesmen Pasien (AP) Elemen Penilaian AP.3 oleh rumah sakit. 2. Yang melakukan asesmen pasien hanya individu yang mempunyai lisensi, diizinkan oleh undang- 94

103 Asesmen Pasien (AP) Standar AP.4 Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Standar AP.4.1 Maksud dan Tujuan AP.4 dan AP.4.1 Seorang pasien dapat menjalani berbagai asesmen di luar dan di dalam rumah sakit oleh berbagai departemen dan jawab akan pasien bekerja sama untuk menganalisis hasil temuan asesmen dan menggabungkan informasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan-kebutuhan pasien formal tim pengobatan, perbincangan bersama pasien-pasien dan kunjungan dokter mungkin diperlukan untuk pasien-pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau tidak jelas. Pasien tersebut, keluarganya dan pihak-pihak lain yang mengambil keputusan atas nama si pasien disertakan dalam proses pengambilan keputusan jika diperlukan. Elemen Penilaian AP.4 Elemen Penilaian AP Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil proses asesmen dan setiap diagnosis pasti pada saat 3. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai perawatan dan pengobatan yang direncanakan dan Standar AP.5 Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan semacam itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Maksud dan Tujuan AP.5 Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan laboratorium termasuk layanan patologi klinis yang dibutuhkan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkannya dan kebutuhan praktisi perawatan kesehatan. Layanan laboratorium tersebut dikelola dan disediakan dengan cara yang memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Asesmen Pasien (AP) 95

104 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Layanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk keadaan darurat, dapat disediakan dalam rumah sakit, melalui perjanjian dengan rumah sakit lain atau keduanya. Layanan laboratorium tersedia setelah jam kerja untuk keadaan darurat. Sumber luar mudah diakses oleh pasien. Rumah sakit memilih sumber luar berdasarkan rekomendasi direktur atau individu lain yang bertanggung jawab akan layanan laboratorium. Sumber luar layanan laboratorium memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku dan diketahui memiliki riwayat mempunyai layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber luar layanan laboratorium dimiliki oleh dokter yang merujuk. Elemen Penilaian AP.5 berlaku. 2. Layanan laboratorium yang memadai, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan. 3. Layanan laboratorium darurat tersedia termasuk setelah jam kerja biasa. 4. Sumber luar dipilih berdasarkan riwayat yang dapat diterima dan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan. Standar AP.5.1 Terdapat suatu program yang menjamin keselamatan laboratorium, yang dijalankan dan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP.5.1 Laboratorium memiliki suatu program untuk menjamin keselamatan yang aktif dijalankan sesuai dengan risiko dan bahaya yang dihadapi dalam laboratorium tersebut. Program tersebut membahas praktik-praktik tumpahan dan semacamnya) bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien jika ada. Program laboratorium tersebut dikoordinasikan dengan program manajemen keselamatan rumah sakit. Program manajemen keselamatan laboratorium mencakup kebijakan dan prosedur tertulis untuk mendukung kepatuhan terhadap standar dan peraturan yang kebijakan dan prosedur tertulis untuk menangani dan membuang bahan-bahan yang dapat menular dan ketersediaan perangkat-perangkat keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik di laboratorium dan pengarahan untuk semua staf laboratorium mengenai prosedur dan praktik keselamatan dan in-service) untuk prosedur-prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru diperoleh atau dikenal. Asesmen Pasien (AP) Elemen Penilaian AP.5.1 mungkin terjadi di laboratorium dan area lain di luar laboratorium di mana layanan laboratorium 2. Program tersebut merupakan bagian dari program manajemen keselamatan rumah sakit. Penanggung jawabnya harus membuat laporan kepada struktur organisasi yang mengatur keselamatan rumah sakit 3. Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat me- 96

105 Asesmen Pasien (AP) Standar AP.5.2 Maksud dan Tujuan AP.5.2 Rumah sakit menetapkan mana anggota staf laboratorium yang melakukan pengujian, mana pula yang diperbolehkan untuk melakukan uji skrining di titik point of care di samping tempat tidur pasien dan mana yang mengarahkan atau mengawasi staf yang melakukan pengujian. Staf pengawas dan teknisi memiliki pelatihan, pengalaman dan keterampilan yang sesuai dan memadai dan sudah mendapatkan pengarahan tentang tugas mereka. Teknisi diberi tugas yang konsisten dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu terdapat jumlah menyediakan layanan laboratorium yang diperlukan selama jam-jam kegiatan kerja dan keadaan gawat darurat. Elemen Penilaian AP Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien. Standar AP.5.3 Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Maksud dan Tujuan AP.5.3 Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil uji laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kurun waktu yang sesuai dengan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan dan kebutuhan staf klinis. Termasuk di sini pengujian yang dilakukan secara darurat atau setelah lewat jam kerja, serta di akhir pekan. Untuk hasilhasil dari pengujian mendesak seperti yang dilakukan di bagian gawat darurat, ruang operasi dan unit perawatan intensif, diberi perhatian khusus untuk mutu proses pengukurannya. Selain itu apabila layanan laboratorium tersedia melalui kontrak dengan rumah sakit luar maka laporan-laporan tersebut juga diberikan tepat waktu, Elemen Penilaian AP Ketepatan waktu pelaporan pengujian mendesak/darurat diukur. Standar AP Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian diagnostik. Asesmen Pasien (AP) 97

106 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Maksud dan Tujuan AP jiwa. Rumah sakit perlu menyusun suatu sistem pelaporan formal yang secara jelas membuat para praktisi perawatan kesehatan waspada akan adanya hasil kritis suatu pengujian diagnostik dan menentukan bagaimana staf Proses yang dikembangkan oleh rumah sakit untuk mengelola hasil kritis pengujian diagnostik memberikan juga mencakup oleh siapa dan kepada siapa hasil pengujian kiritis dilaporkan dan metode yang ditetapkan untuk memantau kepatuhan. Elemen Penilaian AP Proses tersebut menetapkan nilai-nilai pengujian kritis untuk tiap jenis pengujian. Standar AP.5.4 Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara dan dikalibrasi, secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut. Maksud dan Tujuan AP.5.4 Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan termasuk peralatan yang digunakan untuk pengujian di titik point-of-care berfungsi pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operatornya. Suatu program manajemen peralatan laboratorium membahas pemilihan dan perolehan peralatan asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan pemantauan dan pengambilan tindakan atas pemberitahuan akan bahaya peralatan, penarikan kembali, insiden, masalah dan kegagalan yang dapat dilaporkan dan dokumentasi program manajemen. Frekuensi pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi berkaitan dengan penggunaan laboratorium untuk peralatan tersebut dan riwayat layanan yang didokumentasikan. Asesmen Pasien (AP) Elemen Penilaian AP Program tersebut mencakup pemilihan dan perolehan peralatan. follow-up 98

107 Asesmen Pasien (AP) Standar AP.5.5 Reagen penting dan perlengkapan penting lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil. Maksud dan Tujuan AP.5.5 pelayanan laboratorium untuk pasiennya. Ada proses yang berlaku untuk memesan atau untuk mengamankan reagen-reagen dan perlengkapan penting tersebut. Semua reagen disimpan dan diberikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi semua reagen menjamin akurasi dan ketepatan hasil. Pedoman-pedoman tertulis memastikan pemberian label yang akurat dan lengkap pada semua reagen dan larutan, serta memastikan akurasi dan ketepatan semua hasil. Elemen Penilaian AP Reagen dan perlengkapan penting tersedia. Terdapat suatu proses untuk mengatasi kondisi apabila reagen tidak tersedia. 4. Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman tertulis untuk evaluasi semua reagen yang bertujuan untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil. Standar AP.5.6 spesimen diikuti. Maksud dan Tujuan AP.5.6 Prosedur-prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk pengangkutan, penyimpanan dan pengawetan spesimen dan penerimaan, pencatatan dan pelacakan spesimen. Prosedur-prosedur ini diawasi untuk spesimen-spesimen yang dikirim ke sumber luar untuk pengujian. Elemen Penilaian AP Prosedur memandu pengangkutan, penyimpanan dan pengawetan spesimen. 4. Prosedur memandu penerimaan dan pelacakan spesimen. Standar AP.5.7 Digunakan norma dan rentang yang telah berlaku umum untuk menginterpretasikan dan melaporkan hasil laboratorium klinis. Asesmen Pasien (AP) 99

108 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Maksud dan Tujuan AP.5.7 Rentang tersebut disertakan dalam rekam medis, baik sebagai bagian dari laporan atau dengan memasukkan daftar nilai macam itu yang terbaru yang disetujui oleh direktur laboratorium. Rentang akan disediakan apabila Elemen Penilaian AP Rentang tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat hasil pengujian dilaporkan. 3. Rentang disediakan apabila pengujian dilakukan oleh sumber luar. Standar AP.5.8 layanan patologi. Maksud dan Tujuan AP.5.8 keahlian dan pengalaman yang didokumentasi serta konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu tersebut bertanggung jawab secara profesional akan fasilitas laboratorium dan layanan yang disediakan di laboratorium tersebu. Selain itu ia juga bertanggung jawab terhadap pengujian-pengujian yang pointof-care). Pengawasan layanan luar laboratorium mencakup pemastian konsistensi akan kebijakan-kebijakan dan praktik-praktik di tingkat rumah sakit seperti antara lain manajemen pelatihan dan penyediaan namun bukan pengawasan sehari-sehari kegiatan-kegiatan tersebut. Pengawasan sehari-hari tetap merupakan tanggung jawab pemimpin departemen atau unit di mana pengujian tersebut dilakukan. Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka ia adalah seorang dokter dan lebih baik lagi seorang ahli patologi. Layanan laboratorium spesialisasi atau sub-spesialisasi berada di bawah arahan merekomendasikan sumber luar layanan laboratorium dan memantau dan meninjau semua layanan laboratorium. Asesmen Pasien (AP) Elemen Penilaian AP Tanggung jawab untuk menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dijalankan. 3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan. 4. Tanggung jawab untuk mengurus program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan. 100

109 Asesmen Pasien (AP) Standar AP.5.9 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan dan didokumentasikan. Standar AP ). Maksud dan Tujuan AP.5.9 dan AP Sistem pengendalian mutu yang dapat diandalkan adalah hal penting bagi penyediaan layanan laboratorium klinis dan patologis yang berkualitas. Prosedur pengendalian mutu mencakup a) validasi metode pengujian yang digunakan mengenai akurasinya, ketepatannya dan rentang yang dapat b) c) d) e) dokumentasi hasil dan tindakan-tindakan korektif. Uji keahlian menentukan seberapa baik hasil satu laboratorium dibandingkan dengan laboratorium lain yang diketahui dari mekanisme internal. Oleh karena itu, laboratorium berpartisipasi dalam program uji keahlian yang disetujui jika tersedia. Sebagai alternatif apabila program yang disetujui tidak tersedia maka laboratorium bertukar peer comparison testing). alternatifnya dijalankan untuk semua program laboratorium spesialis. Elemen Penilaian AP Program tersebut mencakup validasi metode pengujian. 3. Program tersebut mencakup pengawasan harian hasil pengujian. 4. Program tersebut mencakup perbaikan yang cepat bila terjadi kekeliruan. Elemen Penilaian AP pengujian di laboratorium spesialis 2. Dibuat catatan kumulatif mengenai partisipasi tersebut Standar AP.5.10 Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar layanan laboratorium. Maksud dan Tujuan AP.5.10 Apabila rumah sakit menggunakan sumber luar layanan laboratorium maka secara berkala rumah sakit menerima hasil pengendalian mutu tersebut. Asesmen Pasien (AP) 101

110 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian AP.5.10 Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber luar ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan hasil pengendalian mutu. 4. Laporan tahunan mengenai data pengendalian mutu dari sumber luar diberikan kepada pemimpin rumah sakit untuk memfasilitasi pengelolaan dan perpanjangan kontrak. Standar AP.5.11 Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan. Maksud dan Tujuan AP.5.11 virologi, atau toksikologi jika diperlukan. Rumah sakit membuat daftar nama pakar tersebut. Elemen Penilaian AP Para pakar bidang diagnostik khusus dihubungi apabila diperlukan. Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik Standar AP.6 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan semacam itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Standar AP.6.1 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik disediakan rumah sakit atau tersedia melalui pengaturan dengan sumber luar. Asesmen Pasien (AP) Maksud dan Tujuan AP.6 dan AP.6.1 Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang dibutuhkan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan praktisi perawatan kesehatan. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi semua standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik termasuk yang dibutuhkan untuk keadaan darurat dapat disediakan di dalam rumah sakit, melalui perjanjian dengan rumah sakit lain atau keduanya. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia setelah jam kerja tersedia untuk keadaan darurat, Sumber luar mudah diakses oleh pasien dan laporan diterima tepat waktu demi kelancaran kelangsungan perawatan. Rumah sakit memilih sumber luar berdasarkan rekomendasi direktur atau individu lain yang bertanggung jawab akan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. Sumber luar layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta memiliki riwayat layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber luar dimiliki oleh dokter yang merujuk. 102

111 Asesmen Pasien (AP) Elemen Penilaian AP.6 peraturan yang berlaku. 2 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang memadai, teratur, dan mudah tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk keadaan darurat setelah jam kegiatan kerja biasa. Elemen Penilaian AP.6.1 Sumber luar dipilih berdasarkan rekomendasi direktur serta riwayat kinerja yang tepat waktu dan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan sumber luar layanan radiologi Standar AP.6.2 Terdapat program yang menjamin keamanan radiasi yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP.6.2 Rumah sakit memiliki program keamanan radiasi yang aktif berlaku, yang mencakup semua komponen dalam layanan radiologi dan pencitraan diagnostik rumah sakit termasuk laboratorium onkologi radiasi dan kateterisasi jantung. Program keamanan radiasi itu mempertimbangkan risiko dan bahaya yang dihadapi. Program tersebut membahas praktik-praktik keamanan dan tindak pencegahan bagi staf radiologi dan pencitraan diagnostik, staf lain, dan pasien. Program itu terkoordinasi dengan program manajemen keselamatan rumah sakit. Program manajemen keselamatan radiasi tersebut mencakup kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung kepatuhan terhadap standar, undang-undang dan kebijakan dan prosedur tertulis untuk menangani dan membuang bahan-bahan yang dapat menular dan ketersediaan perangkat pelindung keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik yang dikerjakan dan dan in-service) untuk prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru diperoleh atau baru dikenal. Elemen Penilaian AP Program keamanan tersebut merupakan bagian dari program manajemen keselamatan rumah sakit dan melapor kepada struktur keselamatan rumah sakit setidaknya setahun sekali dan apabila terjadi suatu 3. Kebijakan dan prosedur tertulis membahas kepatuhan terhadap standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku. 4. Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat Asesmen Pasien (AP) 103

112 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 lead apron, alat pengukur dosis paparan radiasi atau radiation badges Standar AP.6.3 menginterpretasikan hasilnya dan melaporkan hasilnya. Maksud dan Tujuan AP.6.3 Rumah sakit menetapkan anggota staf radiologi dan pencitraan diagnostik mana yang melakukan studi diagnostik dan pencitraan, mana yang disetujui untuk melakukan pengujian point-of-care di samping tempat tidur, mana serta mana yang mengarahkan atau mengawasi proses tersebut. Staf pengawas dan teknisi memiliki pelatihan, pengalaman dan keterampilan yang sesuai dan memadai dan mendapat pengarahan mengenai pekerjaan mereka. Anggota teknisi diberi tugas yang konsisten dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu, terdapat jumlah staf yang memadai untuk melakukan, menafsirkan dan melaporkan studi dengan cepat dan untuk menyediakan layanan selama jam kegiatan kerja dan untuk keadaan darurat. Elemen Penilaian AP.6.3 Standar AP.6.4 Hasil pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Asesmen Pasien (AP) Maksud dan Tujuan AP.6.4 Rumah sakit menetapkan kurun waktu masuknya laporan radiologi diagnostik dan pencitraan diagnostik. Kurun waktu masuknya laporan tersebut ditetapkan berdasarkan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan dan kebutuhan staf klinis. Termasuk juga pengujian darurat dan kebutuhan pengujian setelah lewat jam kerja dan di akhir pekan. Untuk hasil-hasil pengamatan terhadap hasil radiologi dan pencitraan diagnostik dalam situasi mendesak, seperti yang berasal dari bagian gawat darurat, ruang operasi dan unit perawatan intensif, diberikan perhatian khusus pada mutu proses pengukurannya. Studi radiologi dan pencitraan diagnostik yang dilakukan oleh kontraktor layanan dari luar dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau persyaratan kontrak. Elemen Penilaian AP

113 Asesmen Pasien (AP) 2. Diukur ketepatan waktu pelaporan hasil pengamatan dalam situasi darurat/mendesak. 3. Hasil pengamatan radiologi diagnostik dan pencitraan diagnostik dilaporkan dalam kurun waktu Standar AP.6.5 Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumentasikan secara tepat. Maksud dan Tujuan AP.6.5 Staf radiologi dan pencitraan diagnostik bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operator. Suatu program manajemen peralatan radiologi dan pencitraan diagnostik mencakup pemantauan dan tindakan yang diambil ketika ada pemberitahuan tentang bahaya pada peralatan, dokumentasi program manajemen. Frekuensi pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi berkaitan dengan penggunaan peralatan tersebut dan riwayat Elemen Penilaian AP Program tersebut mencakup pemilihan dan perolehan peralatan. Standar AP.6.6 Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur. Maksud dan Tujuan AP.6.6 radiologi dan pencitraan diagnostik secara teratur bagi para pasiennya. Suatu proses untuk memesan dan untuk disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan serta menyertakan rekomendasi produsen. Elemen Penilaian AP Film X-ray, reagen dan perlengkapan penting tersedia. Asesmen Pasien (AP) 105

114 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke Semua perlengkapan dievaluasi akurasi dan hasilnya secara berkala. Standar AP.6.7 pencitraan diagnostik. Maksud dan Tujuan AP.6.7 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang disediakan pada lokasi mana pun dalam rumah sakit berada didokumentasikan serta sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung jawab secara profesional untuk fasilitas radiologi dan pencitraan diagnostik dan layanan yang diberikan. Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka ia adalah seorang dokter atau lebih baik seorang ahli radiologi. Apabila layanan terapi radiasi atau layanan khusus lainnya disediakan maka layanan Tanggung jawab direktur radiologi dan pencitraan diagnostik mencakup memantau dan menilai ulang semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. Elemen Penilaian AP Tanggung jawab untuk menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dijalankan. 3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan. 4. Tanggung jawab untuk menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan. Asesmen Pasien (AP) Standar AP.6.8 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP.6.8 Sistem pengendalian mutu yang dapat diandalkan penting bagi penyediaan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang bermutu tinggi. Prosedur pengendalian mutu mencakup 106

115 Asesmen Pasien (AP) dokumentasi hasil dan tindakan korektif. Elemen Penilaian AP.6.8 tersebut diterapkan. 2. Pengendalian mutu mencakup validasi metode-metode pengujian. 3. Pengendalian mutu mencakup pengawasan harian hasil pencitraan. 4. Pengendalian mutu mencakup tindakan korektif yang cepat apabila terdapat suatu kekurangan yang Standar AP.6.9 Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar layanan diagnostik. Maksud dan Tujuan AP.6.9 Rumah sakit menerima dan menilai ulang secara berkala hasil pengendalian mutu sumber luar tersebut apabila rumah sakit menggunakan sumber luar untuk layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. Individu yang luar untuk pencitraan diagnostik sulit diperoleh maka direktur menyusun suatu pendekatan alternatif untuk pengawasan mutu. Elemen Penilaian AP.6.9 individu yang ditunjuk lainnya meninjau hasil pengendalian mutu dari sumber luar. berdasarkan hasil pengendalian mutu. 4. Laporan tahunan data pengendalian mutu dari sumber luar disediakan kepada pemimpin untuk memfasilitasi pengelolaan dan perpanjangan kontrak. Standar AP.6.10 Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan. Maksud dan Tujuan AP.6.10 radiasi, onkologi radiasi, atau kedokteran nuklir, jika diperlukan. Rumah sakit membuat daftar nama para pakar tersebut. Elemen Penilaian AP Para pakar bidang diagnostik khusus dihubungi apabila diperlukan. Asesmen Pasien (AP) 107

116 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perawatan Pasien (PP) 108

117 Perawatan Pasien (PP) Perawatan Pasien (PP) Care of Patients (COP) Perawatan Pasien (PP) Gambaran Umum Tujuan utama suatu rumah sakit adalah merawat pasien. Untuk menyediakan perawatan yang sesuai dengan kebutuhan unik setiap pasien, dibutuhkan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi. Ada beberapa kegiatan yang mendasar dalam perawatan pasien. Berlaku untuk semua bidang, kegiatan-kegiatan ini meliputi merencanakan dan memberikan perawatan kepada setiap pasien; memantau untuk memahami hasil perawatan itu; menuntaskan perawatan; dan merencanakan tindak lanjut (follow-up). Banyak dokter, perawat, ahli farmasi, ahli terapi rehabilitasi, dan berbagai jenis praktisi perawatan kesehatan lainnya yang dapat melaksanakan kegiatan tersebut. Setiap praktisi memiliki peran yang jelas dalam perawatan keterampilan, pengetahuan dan pengalaman khusus individu; dan kebijakan rumah sakit atau deskripsi jabatan. Beberapa tindak perawatan dapat dilakukan sendiri oleh pasien, keluarganya atau pemberi pelayanan terlatih lainnya. Standar Asesmen Pasien (AP, juga lihat hal ) menjabarkan dasar pemberian perawatan - perencanaan untuk setiap pasien berdasarkan asesmen terhadap kebutuhannya. Perawatan tersebut dapat bersifat preventif, paliatif, kuratif atau rehabilitatif dan dapat mencakup anestesi, bedah, obat-obatan, terapi-terapi pendukung atau kombinasi dari hal-hal di atas. Untuk mencapai hasil yang optimal rencana perawatan tidak dapat berdiri sendiri melainkan harus dikoordinasi dan dintegrasikan oleh semua pihak yang merawat pasien. Standar Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, dan Elemen Penilaian. Perawatan untuk Semua Pasien PP.1 Kebijakan dan prosedur serta undang-undang dan peraturan yang berlaku memandu keseragaman perawatan untuk semua pasien. PP.2 Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan kepada setiap pasien. PP.2.1 Perawatan yang diberikan kepada setiap pasien terencana dan tertulis dalam rekam medis. 109

118 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perawatan Pasien (PP) PP.2.2 Mereka yang diizinkan untuk menulis permintaan pasien menuliskannya pada tempat yang sama di rekam medis. PP.2.3 Prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis. PP.2.4 Para pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak terduga. Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi PP.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi. PP.3.1 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien keadaan darurat. PP.3.2 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan layanan resusitasi di seluruh rumah sakit. PP.3.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah. PP.3.4 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma. (Juga lihat HPK.1.5) PP.3.5 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed). PP.3.6 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani dialisis. PP.3.7 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien yang memakai alat pengekang. PP.3.8 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh. PP.3.9 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya. Terapi Makanan dan Gizi PP.4 Berbagai pilihan makanan yang tepat untuk status gizi, dan konsisten dengan perawatan klinis pasien, tersedia secara teratur. PP.4.1 Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan pembagian makanan bersifat aman dan mematuhi undang-undang, peraturan dan praktik-praktik yang berlaku dan dapat diterima. PP.5 Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi. 110

119 Perawatan Pasien (PP) Manajemen Nyeri PP.6 Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya. Perawatan di Akhir Hayat PP.7 Rumah sakit menyediakan perawatan pada akhir hayat. PP.7.1 Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan dan martabatnya. Perawatan Pasien (PP) 111

120 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perawatan Pasien (PP) Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar PP.1 Kebijakan dan prosedur serta undang-undang dan peraturan yang berlaku memandu keseragaman perawatan untuk semua pasien. Maksud dan Tujuan PP.1 Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan perawatan yang sama berhak menerima mutu perawatan yang sama di seluruh rumah sakit. Para pemimpin perlu merencanakan dan mengkoordinasikan perawatan agar dapat menjalankan prinsip mutu perawatan yang sama. Secara khusus, kebijakan dan prosedur dibuat agar dapat menghasilkan layanan perawatan yang seragam untuk populasi pasien yang mirip di beberapa departemen. Di samping itu, pemimpin memastikan bahwa setiap hari dan setiap shift kerja tersedia perawatan dengan kualitas yang sama. Kebijakan dan prosedur tersebut mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku yang menentukan proses perawatan. Kebijakan dan prosedur akan memberikan hasil yang lebih baik jika dikembangkan bersama. Perawatan pasien yang seragam tercermin dalam hal-hal berikut: a) Akses ke dan ketepatan untuk perawatan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran. b) pada hari atau jam. c) Tingkat kondisi pasien menentukan sumber daya yang dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya. d) Tingkat perawatan yang diberikan kepada pasien (misalnya, perawatan anestesi) sama di seluruh rumah sakit. e) Pasien dengan kebutuhan keperawatan yang sama menerima tingkat perawatan yang sebanding di seluruh rumah sakit. Perawatan yang seragam untuk semua pasien menghasilkan penggunaan sumber daya yang efektif dan memungkinkan evaluasi hasil perawatan yang serupa di seluruh rumah sakit. Elemen Penilaian PP.1 1. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk menyediakan proses-proses perawatan yang seragam. (Juga lihat APKP.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1) 2. Kebijakan dan prosedur memandu perawatan yang seragam dan mencerminkan undang-undang dan peraturan yang relevan. 3. Perawatan yang seragam disediakan untuk memenuhi persyaratan a) hingga e) dalam maksud dan tujuan. (Juga lihat PAB.3, EP 1) Standar PP.2 Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan kepada setiap pasien. Maksud dan Tujuan PP.2 Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta dapat melibatkan pelbagai jenis perawatan, departemen, dan layanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan pasien akan 112

121 Perawatan Pasien (PP) serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu, pemimpin menerapkan pelbagai sarana dan teknik untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik (misalnya, perawatan diberikan oleh tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagai departemen, formulir perencanaan perawatan bersama, rekam medis yang terintegrasi, manajer-manajer kasus). (Juga lihat AP.4, maksud dan tujuan) Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan. Secara khusus, setiap praktisi mencatat pengamatan dan pengobatan dalam rekam medis. Selain itu, hasil atau kesimpulan dari pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau diskusi pasien yang serupa ditulis dalam rekam medis. (Juga lihat PP.5, EP 2) Elemen Penilaian PP.2 1. Perencanaan perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai jenis perawatan, departemen, dan jawatan. (Juga lihat APKP.2, EP 3) 2. Perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai jenis perawatan, departemen dan jawatan. 3. atau kesimpulan dari rapat tim perawatan pasien atau diskusi bersama lainnya ditulis dalam rekam medis. Perawatan Pasien (PP) Standar PP.2.1 Perawatan yang diberikan kepada setiap pasien terencana dan tertulis dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan PP.2.1 Proses-proses perawatan pasien direncanakan secara berhati-hati agar dapat mencapai hasil optimal. Proses perencanaan dibuat berdasarkan data dari penilaian awal dan penilaian ulang berkala. Tujuannya untuk menentukan dan memprioritaskan pengobatan, prosedur, perawatan dan lain-lainnya dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarganya dilibatkan dalam proses perencanaan. Rencana tersebut ditulis dalam rekam medis. Rencana perawatan dibuat dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk sebagai pasien rawat inap. Berdasarkan penilaian ulang oleh praktisi perawatan kesehatan, rencana tersebut diperbarui sehingga mencerminkan perkembangan kondisi pasien. Perawatan yang direncanakan untuk seorang pasien harus sesuai dengan kebutuhannya. Kebutuhan-kebutuhan tersebut dapat berubah sebagai akibat dari perbaikan klinis atau masuknya informasi baru dari penilaian ulang mendadak pada kondisi pasien (misalnya, hilangnya kesadaran). Jika kebutuhan berubah, rencana perawatan pasien juga ikut berubah. Perubahan-perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan untuk penyusunan rencana awal atau sebagai sasaran perawatan baru atau revisi, atau bahkan rencana perawatan baru. terukur yang diharapkan oleh masing-masing disiplin adalah lebih baik daripada rencana perawatan terpisah yang disusun oleh masing-masing praktisi. Rencana perawatan pasien harus mencerminkan sasaran perawatan yang khas untuk masing-masing individu, objektif, dan realistis sehingga nantinya penilaian ulang dan revisi rencana dapat dilakukan. Elemen Penilaian PP Perawatan pasien direncanakan oleh dokter, perawat dan profesional kesehatan lainnya yang bertanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap. 2. Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing pasien dan berdasarkan data penilaian awal pasien. 3. Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis dalam bentuk perkembangan (sasaran) terukur. 113

122 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perawatan Pasien (PP) 4. Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau direvisi jika diperlukan berdasarkan penilaian ulang pasien oleh praktisi perawatan kesehatan. jawab dengan notasi dalam catatan perkembangan. (Juga lihat APKP.2.1, EP 1) 6. Perawatan yang direncanakan tersedia. (Juga lihat PP.2.3, Maksud dan Tujuan) 7. Perawatan yang diberikan untuk setiap pasien ditulis dalam rekam medis oleh profesional kesehatan yang memberikan perawatan. (Juga lihat PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan; dan PP.2.3, EP 1) Standar PP.2.2 Mereka yang diizinkan untuk menulis permintaan pasien menuliskannya pada tempat yang sama direkam medis. Maksud dan Tujuan PP.2.2 Kegiatan perawatan pasien mencakup juga permintaan (misalnya, untuk uji laboratorium, untuk pemberian obatobatan, perawatan, dan terapi gizi). Permintaan untuk prosedur diagnostik, bedah, dan lain-lain dilakukan oleh semacam itu harus gampang diakses. Agar mudah dilaksanakan, permintaan ditempatkan pada lembaran umum atau di tempat yang sama dalam rekam medis. Permintaan tertulis akan memudahkan staf untuk memahami seluk-beluknya, kapan permintaan tersebut harus dijalankan, dan siapa yang harus menjalankannya. Permintaan dapat ditulis pada lembar permintaan yang lalu dipindahkan ke rekam medis secara berkala atau pada saat pemulangan pasien. Setiap rumah sakit memutuskan alasan klinis; Elemen Penilaian PP Permintaan ditulis apabila diharuskan dan mengikuti kebijakan rumah sakit. (Juga lihat MPO.4, EP 1) dibutuhkan untuk interpretasi. 3. Permintaan hanya ditulis oleh orang yang diizinkan untuk melakukannya. 4. Semua permintaan ditulis pada tempat yang seragam dalam rekam medis. Standar PP.2.3 Prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan PP.2.3 Hasil dari prosedur diagnostik dan prosedur lain yang dijalankan ditulis dalam rekam medis. Prosedur semacam itu meliputi endoskopi, kateterisasi jantung, dan prosedur diagnostik dan pengobatan invasif serta noninvasif lainnya. (Untuk prosedur bedah, lihat PAB.7.2, EP 2, dan PP.2.1, EP 6) Elemen Penilaian PP Prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis. (Juga lihat PP.2.1, EP 7) 114

123 Perawatan Pasien (PP) 2. Hasil prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis. Standar PP.2.4 Para pasien dan keluarganya diberi tahu mengenai hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak terduga. Maksud dan Tujuan PP.2.4 Proses perawatan dan pengobatan merupakan suatu siklus yang berkesinambungan terdiri atas penilaian, penilaian ulang, perencanaan, pemberian perawatan, serta penilaian hasil-hasilnya. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil proses penilaian, diberitahu mengenai rencana perawatan dan pengobatan, dan berpartisipasi dalam keputusan perawatan. Dengan demikian, agar siklus informasi dengan pihak pasien menjadi lengkap, mereka harus diberitahu juga mengenai hasil (-hasil) perawatan dan pengobatan, termasuk hasil-hasil yang tidak terduga. Perawatan Pasien (PP) Elemen Penilaian PP Para pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil perawatan dan pengobatan. (Juga lihat HPK.2.1.1, EP 1) 2. Para pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil tidak terduga dari perawatan dan pengobatan mereka. (Juga lihat HPK.2.1.1, EP 2) Standar PP.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi. Maksud dan Tujuan PP.3 Rumah sakit merawat berbagai pasien dengan berbagai kebutuhan perawatan kesehatan. Beberapa pasien dianggap berisiko tinggi karena usianya, kondisinya atau memiliki kebutuhan yang kritis. Anak-anak dan orangorang lanjut usia umumnya termasuk dalam kelompok ini karena mereka tidak dapat mewakili diri mereka sendiri, tidak memahami proses perawatan dan tidak dapat mengambil keputusan mengenai perawatan mereka. Hal yang sama berlaku pula bagi pasien yang ketakutan, kebingungan, atau dalam keadaan koma karena mereka Rumah sakit juga menyediakan berbagai layanan, beberapa di antaranya dianggap berisiko tinggi karena memerlukan peralatan kompleks untuk menangani kondisi yang mengancam jiwa (pasien dialisis) atau karena sifat pengobatannya (ada penggunaan darah dan produk darah). Layanan lainnya dianggap berisiko tinggi karena terdapat potensi bahaya kepada pasien (alat pengekang), atau adanya efek toksik obat-obatan berisiko tinggi tertentu (misalnya, kemoterapi). Kebijakan dan prosedur merupakan sarana penting bagi staf untuk memahami pasien dan layanan ini serta untuk merespons secara menyeluruh, kompeten dan seragam. Pemimpin bertanggung jawab untuk 115

124 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perawatan Pasien (PP) dalam proses. Apabila ada lagi jenis pasien atau layanan lain dalam populasi pasien dan layanannya, maka juga dimasukkan. (misalnya, kebutuhan untuk mencegah deep vein thrombosis, ulkus dekubitus, dan jatuh). Jika ada, risiko seperti itu dapat dicegah dengan mendidik staf dan menyusun kebijakan dan prosedur yang tepat. (Juga lihat HPK.1.5, EP 1 dan 2) Elemen Penilaian PP.3 2. Pemimpin menyusun kebijakan dan prosedur yang berlaku. 3. Staf telah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan. Standar PP.3.1 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien keadaan darurat. Standar PP.3.2 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan layanan resusitasi di seluruh rumah sakit. Standar PP.3.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah. Standar PP.3.4 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma. Standar PP.3.5 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed). Standar PP.3.6 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani dialisis. Standar PP.3.7 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien yang memakai alat pengekang. Standar PP.3.8 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi pasien yang berisiko diperlakukan tak senonoh. Standar PP.3.9 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya. 116

125 Perawatan Pasien (PP) Maksud dan Tujuan PP.3.1 hingga PP.3.9 Kebijakan dan prosedur perlu disesuaikan untuk populasi pasien berisiko atau layanan berisiko tinggi tertentu. Penyesuaian ini bertujuan mengurangi risiko tersebut secara efektif dan tepat. Sangat penting bahwa kebijakan atau prosedur tersebut menetapkan dewasa dan anak-anak, atau pertimbangan khusus lainnya; b) dokumentasi yang dibutuhkan untuk tim perawatan agar dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c) pertimbangan mengenai adanya persetujuan khusus, jika diperlukan; d) persyaratan pemantauan pasien; f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus. Perawatan Pasien (PP) Clinical guidelines dan clinical pathway sering bermanfaat dalam menyusun kebijakan dan prosedur serta dapat dimasukkan ke dalamnya. (Juga lihat HPK.1.4, EP 2; HPK.1.5, EP 1 dan 2; dan AP.1.7) Catatan: dalam kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan. Elemen Penilaian PP Perawatan pasien keadaan darurat dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. 2. Pasien menerima perawatan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian PP Penggunaan layanan resusitasi yang seragam di seluruh rumah sakit dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. 2. Resusitasi disediakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian PP Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. 2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian PP Perawatan pasien yang dalam keadaan koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. 2. Perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) dipandu oleh kebijakan dan prosedur. 3. Pasien dalam keadaan koma dan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) menerima perawatan sesuai kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian PP Perawatan pasien yang menderita penyakit menular dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. 2. Perawatan pasien yang menderita penurunan sistem kekebalan tubuh (immune-suppressed) dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. 3. Pasien yang menderita penurunan sistem kekebalan tubuh atau pasien yang menderita penyakit menular menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian PP Perawatan pasien yang menjalani dialisis dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. 2. Pasien yang menjalani dialisis menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. 117

126 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perawatan Pasien (PP) Elemen Penilaian PP Penggunaan alat pengekang dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. 2. Pasien yang memakai alat pengekang menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian PP Perawatan pasien lanjut usia yang lemah dan bergantung pada orang lain dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. 2. Pasien lanjut usia yang lemah dan bergantung pada orang lain menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. 3. Perawatan anak-anak yang masih kecil dan bergantung pada orang lain dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. 4. Anak-anak yang masih kecil dan bergantung pada orang lain menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. dengan kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian PP Perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. 2. Pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. Standar PP.4 Berbagai pilihan makanan yang tepat untuk status gizi pasien dan konsisten dengan perawatan klinis pasien, tersedia secara teratur. Maksud dan Tujuan PP.4 Makanan dan gizi yang tepat penting untuk kesejahteraan dan kesembuhan pasien. Makanan yang sesuai untuk usia, budaya setempat, kesukaan dan perencanaan perawatan pasien tersedia secara teratur. Pasien dapat ikut serta dalam merencanakan dan memilih makanan. Keluarga pasien, jika diperlukan, dapat ikut berperan dalam penyediaan makanan yang sesuai dengan budaya, agama, dan tradisi lainnya. Dokter pasien ataupun berdasarkan asesmen kebutuhan atau perencanaan keperawatannya. Apabila keluarga pasien atau lainnya yang menyediakan makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi mengenai makanan yang memiliki kontraindikasi bagi pasien termasuk informasi mengenai obat-obatan yang mungkin berinteraksi dengan makanan. Apabila memungkinkan, pasien ditawari berbagai macam pilihan makanan sesuai dengan status gizi mereka. Elemen Penilaian PP.4 1. Makanan atau nutrisi, yang sesuai untuk pasien, tersedia secara teratur. 2. Sebelum pemberian makanan kepada pasien, semua pasien rawat inap telah memiliki pesanan makanan tercantum dalam rekam medis mereka. 3. Pesanan didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien. 4. Pasien memiliki berbagai pilihan makanan yang sesuai dengan kondisi dan perawatan mereka. 118

127 Perawatan Pasien (PP) 5. Apabila keluarga menyediakan makanan, mereka diberi penyuluhan mengenai batasan-batasan makanan bagi si pasien. Standar PP.4.1 Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan pembagian makanan aman dan mematuhi undang-undang, peraturan dan praktik yang saat ini dapat diterima. Maksud dan Tujuan PP.4.1 Penyiapan, penyimpanan dan pembagian makanan dipantau untuk menjamin keamanan dan kepatuhan terhadap undang-undang, peraturan dan praktik yang berlaku dan dapat diterima saat ini. Penyiapan dan penyimpanan dilakukan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan. Makanan dibagikan kepada para pasien pada waktu-waktu tertentu. Makanan dan produk makanan dan nutrisi, termasuk produk nutrisi enteral, tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien. Perawatan Pasien (PP) Elemen Penilaian PP Makanan disiapkan dengan cara yang mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan. 2. Makanan disimpan dengan cara yang mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan. 3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai dengan rekomendasi produsen. 4. Pembagian makanan dilakukan tepat waktu dan permintaan khusus dipenuhi. 5. Kegiatan-kegiatan tersebut mematuhi undang-undang, peraturan, dan praktik yang berlaku. Standar PP.5 Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi. Maksud dan Tujuan PP.5 Pada penilaian awal, pasien diperiksa apakah mereka memiliki risiko menderita gangguan gizi. Jika pasien memiliki risiko maka ia dirujuk ke ahli gizi untuk penilaian lebih lanjut. Apabila pasien tersebut telah ditetapkan memiliki risiko gangguan gizi, dijalankanlah suatu rencana terapi gizi. Perkembangan pasien dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat, ahli layanan gizi, dan keluarga pasien, apabila diperlukan, bekerja sama untuk merencanakan dan menyediakan terapi gizi itu. (Juga lihat AP.1.6, Maksud dan Tujuan) Elemen Penilaian PP.5 1. Pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi menerima terapi gizi. 2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (Juga lihat PP.2, Maksud dan Tujuan) 3. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau. (Juga lihat AP.2, EP 1) Manajemen Nyeri Standar PP.6 Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya. Maksud dan Tujuan PP.6 119

128 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perawatan Pasien (PP) psikologis yang negatif. Pasien memiliki hak untuk memperoleh asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. (Juga lihat HPK.2.5, maksud dan tujuan). Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengases dan mengelola rasa nyeri dengan tepat, termasuk a) menetapkan adanya pasien yang menderita nyeri pada saat asesmen awal dan asesmen ulang; b) pemberian manajemen nyeri sesuai dengan pedoman atau protokol; c) mengomunikasikan dengan pasien dan keluarga serta memberikan edukasi mengenai nyeri dan manajemen gejala dalam konteks keyakinan pribadi, budaya, dan agama mereka (Juga lihat HPK.1.1, EP 1); dan d) memberikan edukasi kepada praktisi perawatan kesehatan mengenai asesmen tentang nyeri dan manajemen nyeri. (Juga lihat HPK.2.4) Elemen Penilaian PP.6 yang menderita nyeri. (Juga lihat AP.1.7, EP 1) 2. Pasien yang menderita nyeri menerima perawatan sesuai dengan pedoman manajemen nyeri. 3. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk berkomunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarganya mengenai nyeri. (Juga lihat PPKP.4, EP 4) 4. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf mengenai nyeri. (Juga lihat KPS.3, EP 1) Perawatan Di Akhir Hayat Para pasien yang mendekati penghujung hidup dan keluarga mereka membutuhkan perawatan yang berfokus pada kebutuhan khusus mereka. Pasien yang sedang dalam keadaan menjelang ajal dapat mengalami gejala-gejala, baik yang berkaitan dengan proses penyakitnya atau pengobatan kuratifnya. Mereka juga mungkin memerlukan bantuan dalam menghadapi masalah psikososial, spiritual, dan kultural yang terkait dengan kematian dan keadaan sekarat. Keluarga dan pemberi pelayanan pun mungkin memerlukan istirahat dari tugasnya merawat anggota keluarga mereka yang sedang menderita sakit stadium akhir itu, atau mereka sendiri membutuhkan bantuan dalam menghadapi kesedihan dan rasa kehilangan. Sasaran rumah sakit dalam pemberian perawatan di akhir hayat ini antara lain mempertimbangkan tempat di mana perawatan atau layanan diberikan (seperti hospice atau unit perawatan paliatif), jenis perawatan yang diberikan, dan jenis pasien yang dilayani. Rumah sakit menyusun proses-proses untuk mengelola perawatan di akhir hayat tersebut. Proses-proses ini memastikan bahwa gejala apa pun akan ases dan ditangani dengan tepat; memastikan bahwa pasien yang menderita sakit stadium akhir akan diperlakukan secara terhormat dan bermartabat; merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik untuk mengelola gejala-gejala itu; dan mendidik pasien dan staf mengenai bagaimana mengelola gejala-gejala yang dialami pasien. Standar PP.7 Rumah sakit menyediakan perawatan pada akhir hayat. Maksud dan Tujuan PP.7 Pasien yang menjelang ajal memiliki kebutuhan khusus akan perawatan yang penuh hormat dan berbelas kasih. 120

129 Perawatan Pasien (PP) Untuk mencapai hal ini, semua staf perlu dibuat menyadari tentang kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya. Semua aspek perawatan selama tahap akhir kehidupan seorang pasien harus mengutamakan kenyamanan dan harga dirinya. Perawatan di akhir hayat yang disediakan rumah sakit mencakup a) menyediakan penanganan gejala yang tepat sesuai dengan keinginan pasien dan keluarga; b) menangani secara sensitif masalah seperti otopsi dan donor organ; c) menghormati nilai-nilai, agama, dan preferensi budaya pasien; d) melibatkan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan; dan e) menanggapi masalah psikologis, emosional, spiritual, dan kultural pasien dan keluarga. Untuk mencapai tujuan ini, semua staf perlu disadarkan akan kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya. (Juga lihat HPK.2.5, maksud dan tujuan). Rumah sakit mengevaluasi mutu perawatan di akhir hayat dengan mengevaluasi persepsi keluarga dan staf mengenai perawatan yang diberikan. Perawatan Pasien (PP) Elemen Penilaian PP.7 1. Staf disadarkan mengenai kebutuhan khusus pasien di akhir hayat. (Juga lihat HPK.1.1, EP 1) 2. Perawatan di akhir hayat yang disediakan rumah sakit membahas kebutuhan-kebutuhan pasien yang sekarat, termasuk setidaknya evaluasi elemen a) hingga e) dalam maksud dan tujuan. 3. Mutu perawatan di akhir hayat dievaluasi oleh keluarga dan staf. Standar PP.7.1 Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan dan martabatnya. Maksud dan Tujuan PP.7.1 Rumah sakit memastikan perawatan yang tepat bagi mereka yang menderita nyeri atau menjelang ajal dengan cara melakukan intervensi untuk menangani nyeri; juga gejala primer atau sekunder penyakitnya; sedapat mungkin mencegah gejala-gejala dan komplikasi; melakukan intervensi untuk mengatasi kebutuhan psikososial, emosional, dan spiritual pasien dan keluarganya berkaitan dengan kematian dan kesedihan; melakukan intervensi untuk menanggapi masalah agama dan budaya pasien dan keluarganya; dan melibatkan pasien dan keluarganya dalam pengambilan keputusan perawatan. Elemen Penilaian PP Intervensi dilakukan untuk menangani nyeri; juga gejala-gejala primer atau sekunder dari penyakit. (Juga lihat HPK.2.4, EP 1) 2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh mungkin. (Juga lihat AP.2, EP 2) 3. Intervensi untuk menangani kebutuhan psikososial, emosional dan spiritual pasien dan keluarganya mengenai kematian dan berkabung. 4. Intervensi untuk menangani masalah agama dan budaya pasien serta keluarganya. 5. Pasien dan keluarganya dilibatkan dalam pengambilan keputusan perawatan. (Juga lihat HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) 121

130 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) 122

131 Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Anesthesia and Surgical Care (ASC) Gambaran Umum Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yang kompleks dan sering dijumpai di rumah sakit. Penggunaan tersebut membutuhkan asesmen lengkap dan menyeluruh terhadap pasien, perencanaan perawatan yang terintegrasi, pemantauan pasien secara terus-menerus dan transfer berdasarkan kriteria tertentu untuk perawatan lanjutan, rehabilitasi, serta transfer dan pemulangan pada akhirnya. Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai sebuah rangkaian proses mulai dari sedasi minimal hingga anestesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah-ubah sepanjang berlangsungnya rangkaian tersebut, penggunaan anestesi dan sedasi diatur secara terpadu. Oleh sebab itu, bab ini meliputi anestesi dan sedasi sedang membahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis, obat-obat penenang). Dengan demikian, penggunaan istilah anestesi hanya meliputi sedasi sedang dan dalam. Catatan: Standar anestesi dan bedah berlaku di lokasi manapun anestesi dan/atau sedasi sedang atau dalam digunakan; juga pada semua prosedur pembedahan dan invasif lainnya yang membutuhkan persetujuan (juga lihat HPK.6.4). Lokasi ini meliputi ruang operasi rumah sakit, bedah harian atau unit rumah sakit harian, klinik gigi dan klinik rawat jalan lainnya, layanan gawat darurat, area perawatan intensif, dan tempat lainnya. Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Standar persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dantujuan, serta Elemen Penilaian. Pengaturan dan Manajemen PAB.1 Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan itu memenuhi standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku serta standar-standar profesional. PAB.2 sedasi sedang dan dalam). Perawatan Sedasi PAB.3 Kebijakan dan prosedur mengatur perawatan pasien yang sedang menjalani sedasi sedang dan dalam. 123

132 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perawatan Anestesi PAB.4 PAB.5 Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di dalam rekam medis. PAB.5.1 PAB.5.2 Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan untuk pasien. Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di dalam rekam medis. Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) PAB.6 PAB.5.3 dalam rekam medis. Status pascaanestesi setiap pasien dipantau dan didokumentasikan. Pasien dipindahkan dari area ditetapkan. Perawatan Bedah PAB.7 Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil asesmen. PAB.7.1 PAB.7.2 PAB.7.3 Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan untuk pasien. Terdapat laporan bedah atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk memfasilitasi perawatan berkelanjutan. pembedahan dan ditulis di dalam rekam medis. PAB.7.4 Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan. 124

133 Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar PAB.1 Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan semacam itu memenuhi standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku serta standar-standar profesional. Maksud dan Tujuan PAB.1 Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) yang diperlukan oleh para pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan, dan untuk memenuhi kebutuhan para praktisi perawatan kesehatan. Layanan anestesi (termasuk sedang dan dalam) memenuhi semua standar, undangundang dan peraturan lokal serta nasional yang berlaku. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam serta layanan yang dibutuhkan untuk keadaan gawat darurat) dapat disediakan dalam rumah sakit, dengan rumah sakit lain sesuai perjanjian, atau keduanya. Layanan anestesi (termasuk sedang dan dalam) tersedia setelah jam kerja biasa untuk keadaan darurat. Setiap penggunaan sumber anestesi dari luar harus berdasarkan rekomendasi direktur dan individu lain yang bertanggung jawab akan layanan anestesi/sedasi. Sumber dari luar itu memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta memiliki mutu dan rekam jejak keselamatan pasien yang dapat diterima. Elemen Penilaian PAB.1 1. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) memenuhi standar, undang-undang dan peraturan lokal serta nasional yang berlaku. 2. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) yang memadai, teratur, dan mudah tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat setelah jam kegiatan kerja biasa. 4. Sumber luar dipilih berdasarkan rekomendasi direktur, rekam jejak kinerja yang dapat diterima, dan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku. Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Standar PAB.2 sedang dan dalam). Maksud dan Tujuan PAB.2 Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) berada di bawah arahan satu atau lebih orang yang dan peraturan yang berlaku. Invididu ini bertanggung jawab secara profesional untuk pelayanan anestesi yang diberikan. Tanggung jawabnya meliputi mengembangkan, menerapkan dan menjaga kebijakan dan prosedur; melakukan pengawasan administratif; menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan; 125

134 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 merekomendasikan sumber dari luar untuk layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam); dan memantau dan mengkaji semua layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam). Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Elemen Penilaian PAB.2 1. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) seragam di seluruh rumah sakit. (Juga lihat PP.1, EP 1) 2. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) berada di bawah arahan satu atau lebih individu 3. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan dan menjaga kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dijalankan. 4. Tanggung jawab untuk menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dilakukan. sedang dan dalam) ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, EP 1) 6. Tanggung jawab untuk memantau dan mengkaji semua layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) ditetapkan dan dijalankan. Standar PAB.3 Kebijakan dan prosedur mengatur perawatan pasien yang sedang menjalani sedasi sedang dan dalam. Maksud dan Tujuan PAB.3 Sedasi, khususnya, sedasi sedang dan dalam, menimbulkan risiko pada pasien. Oleh karena itu sedasi harus dan kondisi seorang pasien dapat berubah dari satu tingkat ke tingkat lainnya, berdasarkan obat-obatan yang diberikan, rute dan dosis pemberian. Yang perlu menjadi pertimbangan penting antara lain kemampuan pasien a) bagaimana perencanaan dilaksanakan, termasuk menetapkan perbedaan penerapan sedasi antara populasi dewasa dan pediatrik atau pertimbangan-pertimbangan khusus lainnya; b) dokumentasi yang diperlukan tim perawatan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai; d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien; e) f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus. sedang dan dalam juga penting. Individu tersebut harus kompeten dalam g) teknik-teknik berbagai cara sedasi; h) pemantauan yang tepat; i) respons terhadap komplikasi; j) penggunaan zat antidotum; dan k) setidaknya melakukan pertolongan pertama atau P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan) atau menggunakan alat-alat bantu kehidupan yang mendasar. 126

135 Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) sedasi pada pasien untuk memastikan bahwa sedasi yang direncanakan dan kadar sedasinya sesuai untuk pasien. Kebijakan rumah sakit menetapkan ruang lingkup dan isi penilaian ini. lokasi-lokasi lain dalam organisasi (misalnya, dalam ruang operasi dan klinik gigi rawat jalan). Dengan demikian, tingkat perawatan yang sama terjaga. (Juga lihat PP.1, EP 3, dan TKKA.3.2.1, EP 3) Elemen Penilaian PAB.3 1. Kebijakan dan prosedur yang tepat dan membahas setidaknya elemen a) hingga f) dalam maksud dan tujuan, mengatur perawatan pasien yang menjalani sedasi sedang dan dalam. (Juga lihat AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1) kebijakan dan prosedur. 3. Asesmen prasedasi dilaksanakan konsisten dengan kebijakan rumah sakit untuk mengevaluasi risiko dan kesesuaian sedasi bagi pasien. (Juga lihat AP.1.1, EP 1) dari elemen g) hingga k) dalam maksud dan tujuan. pemantauan tersebut. 6. Kriteria untuk pemulihan dan selesainya sedasi ditetapkan dan didokumentasikan. Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Perawatan Anestesi Standar PAB.4 Maksud dan Tujuan PAB.4 Oleh karena anestesi berisiko tinggi, pemberiannya direncanakan secara berhati-hati. Penilaian praanestesi pasien menjadi dasar rencana tersebut dan juga dasar untuk penggunaan analgesia pascaoperasi. Penilaian praanestesi menyediakan informasi yang dibutuhkan untuk memilih anestesi dan merencanakan perawatan anestesi; memberikan anestesi yang sesuai secara aman; dan menafsirkan penemuan-penemuan dalam pemantauan pasien. Penilaian praanestesi tersebut dapat dilaksanakan beberapa saat sebelum penerimaan pasien ke dalam rumah sakit atau sebelum prosedur operasi bedah atau sesaat sebelum prosedur bedah, seperti untuk pasien gawat darurat dan kandungan. Asesmen prainduksi berbeda dengan asesmen praanestesi, karena asesmen tersebut berfokus pada stabilitasi 127

136 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Apabila anestesi harus diberikan secara darurat, asesmen praanestesi dan asesmen prainduksi dapat dilaksanakan segera secara berurutan, atau secara bersama-sama, tetapi didokumentasikan secara terpisah. Elemen Penilaian PAB.4 1. Asesmen praanestesi dilaksanakan untuk setiap pasien. (Juga lihat AP.1.1, EP 1) 2. Asesmen prainduksi yang terpisah dilaksanakan untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi. kannya. 4. Kedua asesmen tersebut didokumentasikan di dalam rekam medis. Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Standar PAB.5 Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan PAB.5 Perawatan anestesi direncanakan secara berhati-hati dan didokumentasikan di dalam catatan anestesi. Rencana digunakan, metode pemberian, obat-obatan dan cairan lainnya, prosedur pemantauan, dan perawatan pascaanestesi yang diantisipasi. Elemen Penilaian PAB.5 1. Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan. 2. Rencana tersebut didokumentasikan. Standar PAB.5.1 Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan untuk pasien. Maksud dan Tujuan PAB.5.1 Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat keputusan mengenai risiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan dengan anestesi yang direncanakan dan analgesia pascaoperasi. Diskusi ini merupakan bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan untuk anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) seperti yang disyaratkan pada HPK.6.4, EP 2. Seorang ahli anestesi atau individu yang Elemen Penilaian PAB Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diberi edukasi mengenai risiko, manfaat, dan alternatif-alternatif dari anestesi. (Juga lihat HPK.6.4, EP 2) Standar PAB.5.2 Jenis dan teknik anestesi yang digunakan ditulis di dalam rekam medis. 128

137 Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Maksud dan Tujuan PAB.5.2 Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di dalam catatan anestesi pasien. Elemen Penilaian PAB.5.2 EP 4) 2. Teknik anestesi yang digunakan ditulis di dalam catatan anestesi pasien. Standar PAB.5.3 Maksud dan Tujuan PAB.5.3 (menyeluruh, spinal, regional) dan masa pemulihan. Metode pemantauan bergantung pada status praanestesi pasien, pilihan anestesi, dan kompleksitas operasi bedah atau prosedur lainnya yang dilakukan selama anestesi. Dalam semua kasus dilakukan pemantauan menyeluruh dan berkesinambungan selama anestesi dan hasil-hasilnya ditulis di dalam rekam medis. Elemen Penilaian PAB Kebijakan dan prosedur membahas frekuensi minimum dan jenis pemantauan selama anestesi dan seragam untuk pasien serupa yang menerima anestesi yang serupa di mana pun anestesi tersebut diberikan. (Juga lihat AP.2, EP 1 3) AP.2, EP 1 dan 2) Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Standar PAB.6 Status pascaanestesi setiap pasien dipantau dan didokumentasikan. Pasien dipindahkan dari area pemulihan oleh Maksud dan Tujuan PAB.6 Pemantauan selama anestesi merupakan dasar pemantauan selama masa pemulihan pasca-anestesi. Pengumpulan dan analisis data yang terus-menerus dan sistematis pada status pasien dalam pemulihan mempengaruhi keputusan apakah pasien bisa dipindahkan ke lokasi lain dan layanan yang tidak terlalu intensif. Adanya pencatatan data pemantauan membantu pemilihan keputusan pemindahan pasien. Pasien dipindahkan dari wilayah pemulihan pascaanestesi atau dihentikan pemantauan pemulihannya dengan salah satu alternatif berikut: a) Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yang memenuhi mengelola layanan anestesi. b) Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau individu yang Rekam medis menunjukkan bukti bahwa kriteria tersebut terpenuhi. 129

138 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 c) Pasien tersebut dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi atau pascasedasi pasien khusus, seperti di antaranya unit perawatan intensif kardiovaskular, unit perawatan intensif bedah syaraf. Waktu kedatangan dan pemindahan dari wilayah pemulihan (atau pemberhentian pemantauan pemulihan) dicatat. Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Elemen Penilaian PAB.6 1. Pasien dipantau sesuai dengan kebijakan selama masa pemulihan pascaanestesi. (Juga lihat AP.2, EP 3) 2. Penemuan-penemuan dalam pemantauan dituliskan atau dimasukkan secara elektronik ke dalam catatan 3. Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang dijabarkan dari a) hingga c) dalam maksud dan tujuan. 4. Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan ditulis di dalam rekam medis. Standar PAB.7 Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil asemen. Maksud dan Tujuan PAB.7 Pembedahan memiliki risiko tinggi. Oleh karena itu, pelaksanaannya direncanakan secara berhati-hati. Asesmen pasien merupakan dasar untuk memilih prosedur bedah yang sesuai. Asesmen tersebut menyediakan informasi yang penting untuk bagi pasien. Hal-hal yang ikut berperan dalam pemilihan prosedur antara lain informasi dari asesmen saat pasien waktu pelaksanaan proses asesmen itu dipersingkat. Perawatan bedah yang direncanakan untuk pasien tersebut didokumentasikan dalam rekam medis, termasuk diagnosis pra-operasi. Nama prosedur bedah saja bukan merupakan suatu diagnosis. Elemen Penilaian PAB.7 1. Informasi penilaian yang digunakan untuk menyusun dan mendukung prosedur invasif yang direncanakan, didokumentasikan dalam rekam medis oleh dokter yang bertanggung jawab sebelum prosedur 3. Suatu diagnosis praoperasi dan prosedur yang yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis 130

139 Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Standar PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan untuk pasien. Maksud dan Tujuan PAB.7.1 Pasien dan keluarganya atau pembuat keputusan memperoleh informasi yang cukup untuk mengambil keputusan tentang perawatan dan membuat pernyataan persetujuan yang diperlukan berdasarkan HPK.6.4. Informasi tersebut mencakup risiko prosedur yang direncanakan; manfaat prosedur yang direncanakan; kemungkinan komplikasi; dan pilihan (alternatif) bedah dan nonbedah yang tersedia untuk menangani pasien. Selain itu, apabila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Ahli Elemen Penilaian PAB Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diberi edukasi mengenai risiko, manfaat, kemungkinan komplikasi, dan alternatif yang berkaitan dengan prosedur bedah yang direncanakan. (Juga lihat HPK.6.4, EP 1) 2. Penyuluhan tersebut mencakup kebutuhan, risiko dan manfaat, serta alternatif penggunaan darah dan produk darah. (Juga lihat HPK.6.1, EP 2) Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Standar PAB.7.2 Terdapat laporan bedah atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk memfasilitasi perawatan berkelanjutan. Maksud dan Tujuan PAB.7.2 Perawatan pascaoperasi pasien bergantung pada operasi dan temuan dari prosedur bedah. Dengan demikian, rekam medis mencakup diagnosis pascaoperasi, deskripsi prosedur bedah dan penemuan-penemuannya (termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan), dan nama-nama ahli bedah dan asisten bedah. Untuk melanjutkan perawatan pendukung pascaoperasi, yang berkelanjutan, laporan bedah tertulis tersedia sebelum Sebelum pasien meninggalkan area pemulihan pascaanestesi, catatan operasi singkat dapat digunakan sebagai ganti laporan bedah tertulis. Isi minimum laporan bedah tertulis atau catatan operasi singkat meliputi a. diagnosis pascaoperasi; b. nama ahli bedah dan para asistennya; c. nama prosedur; d. spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan; e. komplikasi ataupun tidak adanya komplikasi selama prosedur, termasuk jumlah darah yang hilang disebut secara khusus; dan f. tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab. 131

140 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian PAB Laporan bedah tertulis dan catatan operasi singkat mencakup setidaknya a) hingga f) dalam maksud dan tujuan. 2. Laporan bedah tertulis atau catatan operasi singkat dalam rekam medis tersedia sebelum pasien meninggalkan area pemulihan pasca-anestesi. (Juga lihat PP.2.3, Maksud dan Tujuan) Standar PAB.7.3 dalam rekam medis. Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) Catatan: Persyaratan ini akan dimasukkan di sini hanya jika prosedur tersebut dilaksanakan di bawah anestesi lokal, tanpa anestesi atau sedasi menyeluruh atau regional. Maksud dan Tujuan PAB.7.3 kondisi pasien dan prosedur yang dilaksanakan. Hasil-hasil dari pemantauan itu merupakan kunci bagi keputusan yang dilakukan selama operasi berlangsung (intraoperatif) serta keputusan pascaoperasi, seperti misalnya: kembali dibedah, transfer ke tingkat perawatan yang lain, atau pemulangan dari rumah sakit. Informasi pemantauan mengatur perawatan medis dan keperawatan dan Elemen Penilaian PAB Standar PAB.7.4 Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan PAB.7.4 Setiap pasien memiliki kebutuhan perawatan medis dan keperawatan pascaoperasi yang berbeda-beda. Oleh karena itu, perlu dibuat rencana untuk perawatan tersebut, termasuk tingkat perawatan, lokasi perawatan, pemantauan atau pengobatan tindak lanjut (follow-up), dan kebutuhannya akan obat-obatan. Perencanaan perawatan pascaoperasi dapat dimulai pembedahan berdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi pasien. Perencanaan perawatan ini didokumentasikan dalam rekam medis untuk menjamin kelangsungan layanan selama masa pemulihan atau rehabilitasi. Elemen Penilaian PAB Perawatan pascaoperasi setiap pasien direncanakan dan meliputi medis, keperawatan dan lainnya seperti diindikasikan oleh kebutuhan pasien. 2. Rencana pascaoperasi didokumentasikan dalam rekam medis oleh ahli bedah yang bertanggung jawab 132

141 Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) dokumentasi rencana yang ditulis oleh utusan ahli bedah tersebut. 3. Rencana keperawatan pascaoperasi didokumentasikan dalam rekam medis. lain didokumentasikan dalam rekam medis. 6. Perawatan yang direncanakan disediakan. Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) 133

142 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) 134

143 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Manajemen dan Penggunaan Obat-Obatan (MPO) Medication Management and Use (MMU) Gambaran Umum Dalam pengobatan simtomatik, preventif, kuratif, dan paliatif maupun tata kelola penyakit dan kondisinya, komponen yang penting adalah manajemen obat-obatan. Manajemen obat-obatan ini meliputi sistem dan proses yang digunakan rumah sakit untuk menyediakan farmakoterapi bagi pasiennya. Hal ini biasanya merupakan suatu upaya multidisiplin yang terkoordinasi oleh staf rumah sakit. Adapun prinsip-prinsip yang diterapkan mencakup merancang proses yang efektif, penerapan, dan perbaikan terhadap pemilihan, pengadaan, penyimpanan, permintaan/peresepan, penyalinan, distribusi, persiapan, pengeluaran, pemberian, dokumentasi dan pemantauan terapi obat-obatan. Meskipun peran-peran praktisi perawatan kesehatan dalam manajemen obat-obatan bisa berbeda jauh antara satu negara ke negara lain, proses manajemen obat-obatan yang dapat diandalkan untuk keselamatan pasien bersifat universal. nutriceuticals) diagnostik dan kontras yang digunakan atau diberikan pada pasien untuk keperluan diagnosis, mengobati, atau Standar Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. Pengaturan dan Manajemen MPO.1 Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku dan diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) MPO.1.1 Ahli farmasi atau teknisi yang memiliki lisensi yang sesuai, atau profesional terlatih lainnya mengawasi pelayanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi. Pemilihan dan Pengadaan MPO.2 Pilihan obat-obatan yang tepat untuk peresepan atau permintaan ada dalam persediaan atau dapat tersedia dengan mudah. MPO.2.1 Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan obat-obatan. 135

144 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 MPO.2.2 Rumah sakit dapat dengan segera memperoleh obat-obatan yang tidak ada dalam persediaan atau tidak biasa tersedia bagi rumah sakit atau pada saat-saat di mana apotek tutup. Penyimpanan MPO.3 Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman. MPO.3.1 MPO.3.2 MPO.3.3 Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan obat-obatan dan produk-produk nutrisi yang dapat dipakai secara tepat. Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, terpantau, dan aman apabila disimpan di luar farmasi rumah sakit. Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali obat-obatan. Permintaan dan Peresepan MPO.4 Peresepan, permintaan, pemesanan, dan penyalinan diatur oleh kebijakan dan prosedur. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) MPO.4.1 MPO.4.2 MPO.4.3 Rumah sakit menetapkan elemen-elemen suatu permintaan atau peresepan yang lengkap serta jenis permintaan yang dapat diterima dan digunakan. resep atau meminta obat-obatan. Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis pasien. Penyiapan dan Pengeluaran MPO.5 Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam lingkungan yang aman dan bersih. MPO.5.1 MPO.5.2 Resep atau permintaan obat-obatan diperiksa kelayakannya. Suatu sistem digunakan untuk mengeluarkan obat-obatan dengan dosis yang tepat bagi pasien yang benar pada saat yang tepat. Pemberian MPO.6 obatan. MPO.6.1 dengan permintaan. MPO.6.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk dikonsumsi sendiri oleh pasien atau sebagai sampel. Pemantauan MPO.7 Efek-efek obat-obatan pada pasien dipantau. MPO.7.1 near miss dan kurun waktu yang ditetapkan rumah sakit. 136

145 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar MPO.1 Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku dan diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan MPO.1 Manajemen obat-obatan bukan hanya merupakan tanggung jawab layanan farmasi melainkan juga tanggung jawab para manajer dan praktisi perawatan kesehatan. Cara pembagian tanggung jawab ini bergantung pada struktur dan kepegawaian rumah sakit. Dalam kasus di mana tidak tersedia farmasi rumah sakit, obat-obatan dapat dikelola pada tiap unit klinis sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Dalam kasus-kasus lainnya, di mana terdapat farmasi pusat yang besar, pusat farmasi inilah yang mengelola dan mengendalikan obat-obatan di seluruh rumah sakit. Manajemen obat-obatan yang efektif berlaku di semua bagian rumah sakit, rawat inap, rawat jalan, dan unit-unit khusus. Struktur organisasi dan kegiatan kerja sistem manajemen obat-obatan yang digunakan dalam rumah sakit menyertakan undang-undang dan peraturan yang berlaku. dinilai ulang oleh rumah sakit. Penilaian ulang tahunan ini mengumpulkan semua informasi dan pengalaman yang berkaitan dengan pengelolaan obat-obatan. Informasi dan pengalaman tersebut meliputi, misalnya, sebagai berikut: Sebaik apa sistem bekerja berkaitan dengan Pemantauan hal-hal yang disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam formularium, seperti penambahan obat near miss Kebutuhan penyuluhan yang muncul Pertimbangan terhadap praktik-praktik baru berdasarkan bukti Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Penilaian ulang tersebut memungkinkan rumah sakit untuk memahami apa sajakah kebutuhan dan yang mesti diprioritaskan demi peningkatan sistem yang berkelanjutan dalam hal kualitas dan keamanan penggunaan obatobatan. Elemen Penilaian MPO.1 obat-obatan diatur dan dikelola di seluruh rumah sakit. 2. Semua pengaturan, layanan dan individu yang mengelola proses obat-obatan disertakan dalam struktur organisasi. 3. Kebijakan mengatur semua tahap manajemen obat-obatan dan penggunaan obat-obatan dalam rumah sakit. 4. Terdapat setidaknya satu tinjauan sistem manajemen obat-obatan yang didokumentasi dalam jangka waktu 12 bulan. 137

146 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke Layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi serta penggunaan obat-obatan mematuhi undangundang dan peraturan yang berlaku. 6. Sumber-sumber informasi obat yang sesuai tersedia dengan mudah bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat-obatan. Standar MPO.1.1 Ahli farmasi atau teknisi yang memiliki lisensi yang sesuai, atau profesional terlatih lainnya mengawasi pelayanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi. Maksud dan Tujuan MPO.1.1 kup semua proses yang dijabarkan dalam MPO.2 hingga MPO.5, dan partisipasi dalam MPO.7 hingga MPO.7.1. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Elemen Penilaian MPO Individu tersebut melaksanakan pengawasan untuk proses-proses yang dijabarkan dalam MPO.2 hingga MPO.5. Standar MPO.2 Pilihan obat-obatan yang tepat untuk peresepan atau permintaan ada dalam persediaan atau terdapat tersedia dengan mudah. Maksud dan Tujuan MPO.2 Semua rumah sakit harus memilih obat-obatan mana yang harus disediakan untuk peresepan dan permintaan oleh para praktisi perawatan kesehatan. Keputusan ini berdasarkan misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis layanan yang disediakan rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah dari sumber-sumber luar. Dalam kasus-kasus tertentu, undang-undang dan peraturan dapat menentukan obat-obatan dalam daftar tersebut atau sumber obat-obatan tersebut. Pemilihan obat-obatan merupakan proses yang mempertimbangkan kebutuhan pasien dan keselamatan sebagaimana nilai-nilai ekonomis. Terkadang stok obat-obatan dapat habis akibat keterlambatan pengiriman, kekurangan secara nasional, atau alasan-alasan lainnya yang tidak terantisipasi melalui pengendalian inventaris normal. Ada proses untuk memberitahu penulis resep mengenai kekurangan ini dan obat pengganti yang disarankan. Elemen Penilaian MPO.2 1. Terdapat suatu daftar obat-obatan yang disediakan di dalam rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah dari sumber luar. 3. Terdapat suatu proses untuk kondisi di mana obat-obatan tidak tersedia yang meliputi pemberitahuan kepada penulis resep dan obat pengganti yang disarankan. 138

147 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Standar MPO.2.1 Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan obat-obatan. Maksud dan Tujuan MPO.2.1 Rumah sakit mempunyai metode, misalnya lewat suatu kepanitiaan, untuk mengurus dan memantau daftar obatobatan dan memantau penggunaan obat-obatan itu di rumah sakit. Mereka yang terlibat dalam pengawasan daftar tersebut mencakup praktisi perawatan kesehatan yang terlibat dalam proses permintaan, pengeluaran, pemberian, dan pemantauan obat-obatan. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur menurut kriteria yang mencakup indikasi penggunaan, efektivitas, risiko, dan biaya. Terdapat suatu proses atau mekanisme untuk memantau respons pasien terhadap obat-obatan yang baru ditambahkan. Sebagai contoh, bila ada obat jenis baru atau obat dari kelas yang baru diputuskan untuk ditambahkan ke dalam daftar tersebut tersebut selama masa pengenalan. Daftar tersebut nilai diulang setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi yag muncul berkaitan dengan berkaitan dengan pengelolaan obat-obatan secara menyeluruh, perlu ada kepastian bahwa obat-obatan terlindung dari bahaya hilang atau dicuri dari farmasi rumah sakit atau lokasi lain tempat penyimpanan atau pembagian obatobatan. Elemen Penilaian MPO Terdapat metode untuk mengawasi penggunaan obat-obatan dalam rumah sakit. 2. Obat-obatan terlindung dari bahaya hilang atau dicuri di seluruh rumah sakit. 3. Praktisi perawatan kesehatan yang terlibat dalam proses permintaan, pengeluaran, pemberian dan pemantauan pasien dilibatkan dalam evaluasi dan pemantauan daftar obat-obatan. 4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur oleh kriteria. 5. Ketika terdapat obat-obatan yang baru saja ditambahkan ke dalam daftar tersebut, terdapat suatu proses atau mekanisme untuk memantau bagaimana obat tersebut digunakan dan adakah efek samping yang tidak terduga. 6. Daftar tersebut ditinjau setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi keselamatan dan kemanjuran. Standar MPO.2.2 Rumah sakit dapat dengan segera memperoleh obat-obatan yang tidak ada dalam persediaan atau tidak biasa tersedia bagi rumah sakit atau pada saat-saat di mana farmasi tutup. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Maksud dan Tujuan MPO.2.2 Terkadang, obat-obatan tidak ada dalam persediaan atau tidak tersedia dengan segera bagi rumah sakit pada saat dibutuhkan. Terdapat suatu proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-obatan tersebut. Selain itu, terkadang obat-obatan dibutuhkan pada malam hari atau pada saat farmasi tutup atau persediaan obat-obatan dalam kondisi terkunci. Setiap rumah sakit perlu memiliki perencanaan untuk menghadapi kejadian-kejadian tersebut dan men- Elemen Penilaian MPO Terdapat proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-obatan yang tidak ada dalam persediaan atau 139

148 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke Terdapat proses untuk memperoleh obat-obatan pada saat farmasi rumah sakit tutup atau persediaan obat- 3. Staf memahami proses-proses tersebut. Standar MPO.3 Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Maksud dan Tujuan MPO.3 Obat-obatan dapat disimpan dalam area penyimpanan, dalam layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi, atau pada unit farmasi yang terletak pada unit perawatan pasien atau pos keperawatan dalam unit klinis. Standar MMU.1 menyediakan mekanisme pengawasan untuk semua lokasi di mana obat-obatan disimpan. Di semua lokasi di mana obat-obatan disimpan, hal-hal berikut dapat terlihat jelas: Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. Obat-obatan dan bahan-bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat-obatan diberi label secara akurat dengan isi, tanggal kadaluarsa, dan peringatan. Elektrolit-elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit perawatan kecuali jika dibutuhkan secara klinis, dan apabila disimpan dalam unit perawatan, terdapat pengamanan untuk mencegah pemberian tidak sengaja Semua area penyimpanan obat-obatan diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk memastikan bahwa obat-obatan tersimpan secara tepat. dan disimpan. Elemen Penilaian MPO.3 mereka mewakili area kritis atau berisiko tinggi. 1. Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. 3. Obat-obatan dan bahan-bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat-obatan diberi label secara akurat dengan isi, tanggal kadaluarsa dan peringatan. 4. Semua area penyimpanan obat-obatan diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk memastikan bahwa obat-obat tersimpan secara tepat. dan disimpan. Standar MPO.3.1 Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan obat-obatan dan produk-produk nutrisi yang dapat dipakai secara tepat. Maksud dan Tujuan MPO.3.1 Ada beberapa jenis obat-obatan yang perlu diatur dengan kebijakan khusus dalam hal penyimpanan dan 140

149 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Elemen Penilaian MPO Kebijakan rumah sakit menetapkan cara tepat menyimpan produk nutrisi. 2. Kebijakan rumah sakit menetapkan cara tepat menyimpan obat-obatan radioaktif, investigasional, dan sejenisnya. 3. Kebijakan rumah sakit menetapkan cara tepat menyimpan dan mengendalikan obat-obatan sampel. 4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Standar MPO.3.2 Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, terpantau, dan aman bila disimpan di luar farmasi rumah sakit. Maksud dan Tujuan MPO.3.2 Bila ada pasien dengan keadaan darurat, sangat penting adanya akses cepat ke obat-obatan darurat yang tepat. Setiap rumah sakit merencanakan lokasi obat-obatan darurat dan obat-obatan yang harus disediakan di lokasi tersebut. dipakai untuk meletakkan obat-obatan ini antara lain lemari, kereta, tas, atau kotak darurat. Untuk memastikan adanya akses ke obat-obatan darurat bila dibutuhkan, rumah sakit menetapkan suatu prosedur atau proses untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau hilangnya obat-obatan itu. Proses tersebut memastikan bahwa obatobatan diganti jika digunakan, rusak, atau kadaluarsa. Dengan demikian, rumah sakit memahami dan menjaga keseimbangan antara kesiapan akses dan keamanan lokasi penyimpanan obat-obatan darurat itu. Elemen Penilaian MPO Obat-obatan darurat tersedia dalam unit-unit di mana mereka dibutuhkan atau tersedia dengan segera 2. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat-obatan darurat disimpan, dijaga, dan dilindungi dari bahaya hilang atau dicuri. 3. Obat-obatan darurat dipantau dan diganti secara tepat waktu setelah digunakan, bila kadaluarsa atau rusak sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Standar MPO.3.3 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali obat-obatan. Maksud dan Tujuan MPO.3.3 menghancurkan dengan aman dan tepat obat-obatan yang ditarik kembali dari pasaran oleh produsen atau pemasok. Terdapat suatu kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan atau penghancuran obat-obatan yang diketahui sudah kadaluarsa atau ketinggalan jaman. Elemen Penilaian MPO Terdapat sistem penarikan kembali obat-obatan. 141

150 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke Ada kebijakan dan prosedur yang menangani penggunaan obat-obatan yang kadaluarsa atau ketinggalan 3. Ada kebijakan dan prosedur yang membahas penghancuran obat-obatan yang diketahui sudah kadaluarsa 4. Kebijakan dan prosedur itu diterapkan. Permintaan dan Penyalinan Standar MPO.4 Peresepan, permintaan, dan penyalinan diatur oleh kebijakan dan prosedur. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Maksud dan Tujuan MPO.4 Peresepan, permintaan dan penyalinan yang aman diatur oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. Staf medis, keperawatan, farmasi rumah sakit dan administratif bekerja sama untuk menyusun dan memantau kebijakan dan prosedur. Staf yang relevan dilatih dalam praktik-praktik peresepan, permintaan, dan penyalinan yang benar. Berhubung resep obat atau pesanan yang tidak terbaca dapat membahayakan keselamatan pasien dan menunda proses pengobatan, kebijakan rumah sakit menetapkan tindakan-tindakan untuk mengurangi risiko tidak terbacanya suatu resep atau permintaan. Dalam rekam medis pasien tercatat daftar semua obat terkini dan daftar ini tersedia bagi farmasi rumah sakit, perawat dan dokter. Rumah sakit menetapkan proses untuk membandingkan daftar obat pasien sebelum masuk rumah sakit dengan permintaan awal di rumah sakit. Elemen Penilaian MPO.4 1. Ada kebijakan dan prosedur yang mengatur peresepan, permintaan, dan penyalinan obat-obatan yang 2. Ada kebijakan dan prosedur yang membahas tindakan-tindakan berkaitan dengan resep atau permintaan yang tidak terbaca. 3. Terdapat proses kerja sama dalam penyusunan kebijakan dan prosedur. 4. Staf yang relevan dilatih dalam praktik-praktik peresepan, permintaan dan penyalinan yang benar. 5. Rekam medis pasien memuat daftar obat-obatan terkini sebelum masuk ke rumah sakit, dan informasi ini tersedia bagi farmasi dan para praktisi perawatan kesehatan pasien. 6. Permintaan obat-obatan awal dibandingkan dengan daftar obat-obatan yang dikonsumsi sebelum masuk ke rumah sakit, sesuai dengan proses yang ditetapkan rumah sakit. Standar MPO.4.1 Rumah sakit menetapkan elemen-elemen permintaan atau resep yang lengkap serta jenis permintaan yang dapat diterima dan digunakan. Maksud dan Tujuan MPO.4.1 Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit dalam kebijakannya menetapkan elemen-elemen suatu permintaan atau resep yang lengkap dan dapat diterima. Elemen-elemen yang dibahas dalam kebijakan tersebut mencakup setidaknya sebagai berikut: Unsur-unsur permintaan atau resep 142

151 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Kapan obat generik atau bermerek dapat diterima atau diperlukan pro re nata atau berdasarkan permintaan lain dan kapan diperlukannya Tindakan atau prosedur pencegahan khusus untuk permintaan obat-obat yang terlihat mirip/memiliki nama yang mirip Tindakan-tindakan yang akan diambil apabila permintaan obat-obatan tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak jelas unsur-unsur yang diperlukan dalam permintaan semacam itu Dengan demikian, berdasarkan standar-standar inilah permintaan obat di seluruh rumah sakit harus dijalankan. farmasi rumah sakit atau unit pembagian lain yang menerima informasi yang diperlukan untuk membagikan obat, serta pemberian obat-obatan sesuai dengan permintaan lengkap. Elemen Penilaian MPO.4.1 kebijakan rumah sakit untuk permintaan lengkap. 1. Permintaan atau resep obat-obatan yang dapat diterima ditetapkan dalam kebijakan, dan setidaknya elemen 2. Permintaan atau resep obat-obatan lengkap sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Standar MPO.4.2 obat-obatan. Maksud dan Tujuan MPO.4.2 Dibutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus untuk menentukan obat-obatan yang bisa menyembuhkan pasien. Setiap rumah sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan permintaan obat-obatan. Rumah sakit dapat saja menentukan batasan sampai berapa kali seseorang boleh melakukan peresepan atau permintaan obatan diberitahukan kepada layanan farmasi atau lainnya yang mengeluarkan obat-obatan. Untuk keadaan darurat, Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Elemen Penilaian MPO.4.2 dapat melakukan peresepan atau permintaan obat-obatan. 2. Terdapat proses untuk menetapkan pembatasan, jika sesuai, untuk melakukan peresepan atau permintaan farmasi atau mereka yang bertugas mengeluarkan obat-obatan. 143

152 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Standar MPO.4.3 Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis. Maksud dan Tujuan MPO.4.3 Catatan setiap pasien penerima obat memuat daftar obat-obatan yang diresepkan atau diminta untuk pasien itu beserta dosis dan waktu pemberiannya. Yang juga termasuk di dalamnya adalah obat-obatan yang diberikan sesuai keperluan. Bila informasi tersebut dicatat dalam formulir khusus untuk obat-obatan, maka formulir tersebut dimasukkan ke dalam catatan pasien pada saat pemulangan atau transfer pasien. Elemen Penilaian MPO Untuk setiap pasien, dibuat catatan tentang obat-obatan yang diresepkan atau diminta. 2. Setiap dosis pemberian obat-obatan dicatat. 3. Informasi obat-obatan disimpan dalam catatan pasien atau dimasukkan ke dalam catatannya pada saat pemulangan atau transfer. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Standar MPO.5 Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam lingkungan yang aman dan bersih. Maksud dan Tujuan MPO.5 Layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi menyiapkan dan membagikan obat-obatan dalam lingkungan yang bersih, aman dan sesuai dengan undang-undang, peraturan, serta standar praktik profesional. Rumah sakit menetapkan standar praktik untuk lingkungan penyiapan dan pengeluaran obat yang aman dan bersih. Obat- mematuhi peraturan keamanan dan kebersihan yang sama. Staf yang menyiapkan produk steril yang dicampur hooded vents Elemen Penilaian MPO.5 1. Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan 2. Penyiapan dan pengeluaran obat-obatan mengikuti undang-undang, peraturan, dan standar praktik profesional. 3. Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dalam teknik aseptik. Standar MPO.5.1 Resep atau permintaan obat-obatan diperiksa kelayakannya. Maksud dan Tujuan MPO.5.1 Ahli farmasi atau teknisi yang berlisensi atau profesional yang terlatih memeriksa kelayakan setiap resep atau permintaan, yang baru ditulis atau diminta, atau jika dosis atau faktor kesesuaian lainnya berubah. Rumah sakit 144

153 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) efektif. Hal ini dilaksanakan sebelum pengeluaran atau sebelum pemberian bila obat-obatan dikeluarkan dari lokasi di luar farmasi rumah sakit. Bila muncul pertanyaan, individu yang menulis resep atau permintaan obat-obatan tersebut dihubungi. Proses untuk memeriksa permintaan atau resep sebelum pengeluaran meliputi evaluasi oleh profesional yang terlatih dalam segi kontraindikasi lainnya. Pemeriksa permintaan atau resep obat-obatan memiliki kompetensi untuk melaksanakan hal tersebut berdasarkan pendidikan atau pelatihan, sebagaimana ditentukan oleh pemberian hak istimewa, atau telah menunjukkan kompetensinya dalam proses pemeriksaan. Sebagai tambahan, pemeriksaan kelayakan mungkin tidak diperlukan atau kurang sesuai dalam keadaan darurat atau bila dokter pemesannya hadir untuk melakukan permintaan, intervensi atau pencitraan diagnostik di mana obat-obatan merupakan bagian dari prosedur. darurat dan yang diberikan sebagai bagian dari prosedur untuk memfasilitasi pemeriksaan. cross-check lunak pada komputer, piranti lunak tersebut diperbarui menurut jadwal yang sesuai. Elemen Penilaian MPO Selain pengecualian yang disebutkan dalam tujuan, setiap resep atau permintaan diperiksa kelayakannya setiap permintaan atau resep dievaluasi untuk diperiksa kelayakannya. 3. Terdapat suatu proses untuk menghubungi individu yang melakukan peresepan atau permintaan obatobatan bila muncul pertanyaan. cross-check obatan/interaksi obat dan alergi, diperbarui secara berkala. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Standar MPO.5.2 Suatu sistem digunakan untuk mengeluarkan obat-obatan dengan dosis yang tepat bagi pasien yang benar pada saat yang tepat. Maksud dan Tujuan MPO.5.2 Rumah sakit membagikan obat-obatan dalam bentuk yang paling siap diberikan untuk mengurangi peluang terjadinya kesalahan pada saat penyaluran dan penyerahan. Bila obat dikeluarkan dari bungkus aslinya atau 145

154 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 disiapkan dan dibagikan dengan bentuk/wadah lain dan tidak segera diberikan obat-obatan tersebut harus diberi label dengan nama obatnya, dosis/konsentrasinya, tanggal penyiapan, dan tanggal kadaluarsa. Pusat farmasi rumah sakit dan tempat-tempat distribusi obat-obatan lainnya di seluruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama. Sistem ini mendukung pengeluaran obat-obatan yang akurat secara tepat waktu. Elemen Penilaian MPO Terdapat sistem pengeluaran dan penyaluran obat-obatan yang seragam dalam rumah sakit. 2. Setelah penyiapan, obat-obatan diberi label dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluarsa dan nama pasien. 3. Obat-obatan dibagikan dalam bentuk yang paling siap diberikan. 4. Sistem tersebut mendukung pengeluaran yang akurat. 5. Sistem tersebut mendukung pengeluaran yang tepat waktu. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Standar MPO.6 Maksud dan Tujuan MPO.6 Pemberian obat-obatan untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus. Rumah sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan dan mereka memberikan obat-obatan dalam keadaan darurat. Elemen Penilaian MPO.6 1. Rumah sakit menetapkan mereka, yang berdasarkan deskripsi pekerjaan atau proses pemberian hak istimewa, yang memiliki wewenang untuk memberikan obat-obatan. relevan, yang boleh memberikan obat-obatan. 3. Terdapat suatu proses untuk menetapkan pembatasan, jika sesuai, untuk pemberian obat-obatan oleh Standar MPO.6.1 Maksud dan Tujuan MPO

155 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Proses pemeriksaan kelayakan yang dijabarkan dalam MPO.5.1 juga harus dilaksanakan oleh individu yang Elemen Penilaian MPO Obat-obatan diberikan tepat waktu. 5. Obat-obatan diberikan sesuai resep dan dicatat dalam rekam medis pasien. Standar MPO.6.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk dikonsumsi sendiri oleh pasien atau sebagai sampel. Maksud dan Tujuan MPO.6.2 Untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit, terlebih dahulu pihak rumah sakit perlu memahami sumber dan penggunaan obat-obatan yang tidak diresepkan atau diminta dari rumah sakit yang bersangkutan. Obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya harus dengan sepengetahuan dokter pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Mengonsumsi sendiri obat-obatan baik yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit atau yang diresepkan atau diminta di dalam rumah sakit dilakukan juga dengan sepengetahuan dokter pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Rumah sakit mengendalikan ketersediaan dan penggunaan sampel obat-obatan. Elemen Penilaian MPO Ada kebijakan dan prosedur yang diterapkan untuk mengatur konsumsi obat-obatan pasien atas inisiatif sendiri. 2. Ada kebijakan dan prosedur yang diterapkan untuk mengatur dokumentasi dan manajemen obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien. 3. Ada kebijakan dan prosedur yang diterapkan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obatobatan. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Standar MPO.7 Efek-efek obat-obatan pada pasien dipantau. Maksud dan Tujuan MPO.7 Para pasien, dokter mereka, perawat dan praktisi perawatan kesehatan lainnya bekerja sama untuk memantau pasien yang menjalani pengobatan. Tujuan pemantauan ini ialah untuk mengevaluasi efek obat-obatan terhadap gejalagejala atau penyakit pasien, serta jumlah sel darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan pemantauan lainnya dengan obatobatan pilihan. Tujuan lainnya adalah untuk mengevaluasi apakah terdapat efek samping pada pasien. Berdasarkan hasil pemantauan itu, dosis atau jenis obat-obatan dapat disesuaikan jika diperlukan. Respons pasien terhadap dosis 147

156 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 respons terapi yang diantisipasi serta respons alergi, obat/interaksi obat yang tidak terduga, atau perubahan sistem keseimbangan pasien yang dapat meningkatkan risiko jatuh dan sebagainya. harus dilaporkan. Rumah sakit menyusun mekanisme pelaporan efek samping yang terjadi jika diwajibkan dan kurun waktu pelaporan. Elemen Penilaian MPO.7 2. Proses pemantauan tersebut bersifat kolaboratif. 4. Efek-efek samping didokumentasikan di dalam rekam medis pasien seperti yang diatur oleh kebijakan. 5. Efek-efek samping dilaporkan dalam kurun waktu yang diatur oleh kebijakan. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Standar MPO.7.1 near miss ditetapkan rumah sakit. Maksud dan Tujuan MPO.7.1 near miss near miss penggunaan format yang distandarisasi untuk pelaporan, dan penyuluhan staf mengenai proses dan pentingnya dalam tingkat-tingkat yang berbeda-beda dalam manajemen obat-obatan. Proses pelaporan merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Laporan tersebut ditujukan ke satu atau lebih orang yang terjadinya kesalahan pengobatan dengan memahami jenis-jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit dan di near miss turut berpartisipasi dalam pelatihan staf semacam itu. Elemen Penilaian MPO.7.1 near miss near miss 3. Ditunjuk siapa yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan berdasarkan laporan itu. near miss 148

157 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) 149

158 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) 150

159 Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) Patient and Family Education, (PFE) Gambaran Umum Penyuluhan bagi pasien dan keluarganya membantu pasien untuk dapat berpartisipasi lebih baik dalam perawatan dan mengambil keputusan-keputusan perawatan. Penyuluhan ini diberikan oleh berbagai staf rumah sakit. Penyuluhan diberikan pada saat pasien berinteraksi dengan dokternya atau dengan perawat. Pihak lain memberikan penyuluhan pada saat mereka memberikan layanan-layanan khusus, seperti rehabilitasi atau terapi nutrisi, atau saat mempersiapkan pasien untuk pulang dan perawatan lanjutan. Oleh karena banyaknya staf yang membantu menyuluh pasien dan keluarganya, maka staf rumah sakit perlu mengkoordinasikan kegiatan mereka dan memfokuskan diri pada apa saja yang perlu dipelajari pasien. Dengan demikian, penyuluhan yang efektif diawali dengan melakukan penilaian terhadap kebutuhan belajar pasien dan keluarganya. Penilaian ini menentukan bukan hanya apa yang harus dipelajari melainkan juga bagaimana cara terbaik untuk melaksanakan pembelajaran tersebut. Pembelajaran sendiri akan berlangsung paling efektif jika disesuaikan dengan pilihan belajar, nilai agama dan budaya serta kemampuan membaca dan bahasa seseorang. Pembelajaran juga dipengaruhi oleh kapan waktu pelaksanaannya dalam proses perawatan. Penyuluhan mencakup pengetahuan yang diperlukan selama proses perawatan dan pengetahuan yang diperlukan setelah pasien dipindahkan ke tempat perawatan lain atau dipulangkan. Dengan demikian, penyuluhan dapat mencakup informasi mengenai sumber daya di masyarakat untuk perawatan tambahan dan perawatan tindak lanjut (follow-up) yang dibutuhkan serta bagaimana cara mengakses layanan gawat darurat jika diperlukan. Penyuluhan yang efektif dalam suatu rumah sakit menggunakan format elektronik dan visual yang tersedia, berbagai teknik pembelajaran jarak jauh, dan cara-cara lain-lain. Standar Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, pernyataan tujuan, atau elemen terukurnya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Tujuan, dan Elemen Terukur. PPKP.1 Rumah sakit menyediakan penyuluhan yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam keputusan perawatan dan proses perawatan. PPKP.2 Kebutuhan penyuluhan setiap pasien diases dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya. PPKP.2.1 Kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar diases. Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) 151

160 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 PPKP.3 Penyuluhan dan pelatihan membantu memenuhi kebutuhan kesehatan pasien yang berkesinambungan. PPKP.4 Penyuluhan pasien dan keluarganya mencakup topik-topik berikut, yang berkaitan dengan perawatan pasien: penggunaan obat-obatan yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat-obatan dan makanan, panduan gizi, manajemen nyeri, serta teknik-teknik rehabilitasi. PPKP.5 Metode penyuluhan mempertimbangkan nilai dan preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf untuk terjadinya pembelajaran. PPKP.6 Profesional kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk menyediakan penyuluhan. Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) 152

161 Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) Standar, Tujuan, dan Elemen Terukur Standar PPKP.1 Rumah sakit memberikan penyuluhan yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam keputusan perawatan dan proses perawatan. Tujuan PPKP.1 Rumah sakit memberikan penyuluhan bagi pasien dan keluarga pasien supaya mereka mempunyai pengetahuan dan keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan kesehatan dan keputusan perawatan. Setiap rumah sakit memasukkan penyuluhan ke dalam proses perawatan berdasarkan misinya, layanan yang disediakan, serta populasi pasiennya. Penyuluhan direncanakan untuk memastikan bahwa setiap pasien mendapat penyuluhan yang dibutuhkannya. Rumah sakit memilih cara untuk mengelola sumber daya pendidikannya dengan efektif layanan penyuluhan, atau bekerja dengan semua staf untuk menyediakan penyuluhan secara terkoordinasi. Elemen Terukur PPKP.1 1. Rumah sakit merencanakan penyuluhan konsisten dengan misi, layanan dan populasi pasiennya. 2. Ada suatu struktur atau mekanisme untuk penyuluhan ditetapkan di dalam seluruh rumah sakit. 3. Struktur dan sumber daya penyuluhan dikelola dengan efektif. Standar PPKP.2 Kebutuhan penyuluhan setiap pasien diases dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya. Tujuan PPKP.2 Penyuluhan berfokus pada pengetahuan dan keterampilan khusus yang akan dibutuhkan pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan perawatan, berpartisipasi dalam perawatan, dan melanjutkan perawatan di rumah. Hal ini berbeda dengan arus informasi pada umumnya antara staf dan pasien yang bersifat informatif, tetapi tidak edukatif. Untuk memahami kebutuhan edukasi setiap pasien dan keluarganya, terdapat proses penilaian untuk menetapkan jenis operasi bedah, prosedur invasif lainnya dan pengobatan apa saja yang direncanakan, apakah kebutuhan keperawatannya, dan apakah kebutuhan perawatan lanjutannya nanti setelah pasien pulang. Penilaian ini memungkinkan mereka yang merawat pasien untuk dapat merencanakan dan memberikan penyuluhan yang diperlukan. Penyuluhan oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarganya untuk mendukung keputusan dalam proses perawatan. Penyuluhan yang disediakan merupakan bagian dari proses untuk memperoleh pernyataan persetujuan (misalnya, untuk pembedahan dan anestesi) dan didokumentasikan dalam rekam medis. Selain itu, apabila pasien atau keluarganya berpartisipasi secara langsung dalam penyediaan perawatan (misalnya mengganti perban, memberi makan pasien, memberikan obat-obatan dan pengobatan lainnya), mereka perlu diberi penyuluhan. membantu semua pemberi pelayanan untuk berpartisipasi dalam proses penyuluhan. Setiap rumah sakit memutuskan di mana dan dalam format apa dalam rekam medis asesmen pendidikan, perencanaan, dan penyampaian informasi itu dicatat. Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) 153

162 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Terukur PPKP.2 1. Kebutuhan penyuluhan pasien dan keluarganya dinilai. 2. Hasil yang ditemukan dari penilaian kebutuhan penyuluhan ditulis dalam rekam medis. 3. Terdapat pencatatan yang seragam untuk penyuluhan pasien oleh semua staf. 4. diperlukan pernyataan persetujuan, pasien dan keluarganya mempelajari tentang proses untuk pemberian pernyataan persetujuan tersebut. (Juga lihat HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2) 5. Pasien dan keluarga pasien mempelajari tentang bagaimana berpartisipasi dalam keputusan perawatan. (Juga lihat HPK.2, EP 1) 6. Pasien dan keluarga pasien mempelajari tentang kondisi mereka dan setiap diagnosa pasti. (Juga lihat HPK.2.1, EP 1) 7. Pasien dan keluarga pasien mempelajari tentang hak-hak mereka untuk berpartisipasi dalam proses perawatan. (Juga lihat HPK.2.1, EP 4) Standar PPKP.2.1 Kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar diases. Tujuan PPKP.2.1 kan penyuluhan. Ada banyak variabel pasien yang menentukan apakah pasien dan keluarga pasien bersedia dan mampu untuk belajar. Dengan demikian, untuk merencanakan penyuluhan, rumah sakit harus menilai a) kepercayaan dan nilai-nilai yang dianut pasien dan keluarganya; b) kecakapan baca tulis, tingkat pendidikan dan bahasa mereka; c) hambatan emosional dan motivasi; e) kemauan pasien untuk menerima informasi (Juga lihat HPK.5, EP 3) Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) Elemen Terukur PPKP Pasien dan keluarga pasien dinilai dari segi elemen a) hingga e) dari tujuan. (Juga lihat HPK.1.1, EP 1) 2. Hasil penilaian digunakan untuk merencanakan penyuluhan. 3. Hasil penilaian didokumentasikan dalam rekam medis. Standar PPKP.3 Penyuluhan dan pelatihan membantu memenuhi kebutuhan kesehatan pasien yang berkesinambungan. Tujuan PPKP.3 Sering kali pasien memerlukan perawatan tindak lanjut/follow-up untuk memenuhi kebutuhan kesehatan yang berkesinambungan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. Informasi kesehatan umum yang disediakan oleh rumah sakit atau dari sumber daya masyarakat dapat mencakup kapan kegiatan sehari-hari dapat dilanjutkan kembali setelah pasien pulang, praktik-praktik pencegahan yang relevan untuk kondisi atau sasaran kesehatan pasien, informasi mengenai cara menanggulangi penyakit atau cacat/ketidakmampuan jika relevan dengan kondisi pasien. dicarilah rumah sakit umum yang mendukung pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit, dan, jika memungkinkan, dijalin hubungan kerja sama yang berkesinambungan dengan rumah sakit-rumah sakit ini. Elemen Terukur PPKP.3 1. Pasien dan keluarga pasien menerima penyuluhan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan 154

163 Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) mereka secara berkesinambungan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2) yang mendukung pendidikan tentang pemeliharaan kesehatan yang berkesinambungan dan pencegahan penyakit. (Juga lihat APKP.3.1, EP 2, dan TKKA.3.1, EP 2) 3. Apabila diindikasi oleh kondisi pasien, pasien dirujuk pada sumber daya yang tersedia dalam masyarakat. (Juga lihat TKKA.3.1, EP 2) Standar PPKP.4 Penyuluhan pasien dan keluarganya mencakup topik-topik berikut, yang berkaitan dengan perawatan pasien: penggunaan obat-obatan yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obatobatan dan makanan, panduan gizi, manajemen nyeri, serta teknik-teknik rehabilitasi. Tujuan PPKP.4 Rumah sakit memberikan penyuluhan secara rutin kepada pasien untuk bidang-bidang yang berisiko tinggi. Penyuluhan membantu proses pemulihan pasien ke tingkat fungsional sebelumnya dan pemeliharaan kesehatan yang optimal. Dengan menggunakan materi dan proses-proses yang sudah standar, rumah sakit memberikan penyuluhan kepada pasien setidaknya untuk topik-topik berikut Bagaimana menggunakan secara aman dan efektif semua obat-obatan yang dikonsumsi pasien (bukan hanya obat-obatan sesudah pasien pulang), termasuk efek samping obat yang mungkin terjadi Bagaimana menggunakan peralatan medis secara aman dan efektif Interaksi yang mungkin terjadi antara obat-obatan resep dengan obat-obatan lain (termasuk obat obatan bebas) dan dengan makanan Diet dan gizi Manajemen nyeri Teknik-teknik rehabilitasi Elemen Terukur PPKP.4 1. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai bagaimana menggunakan semua obat-obatan secara aman dan efektif, efek samping obat-obatan yang mungkin terjadi, dan pencegahan interaksi yang mungkin terjadi dengan obat-obatan bebas dan/atau makanan. 2. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai bagaimana menggunakan peralatan medis secara aman dan efektif. 3. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai diet dan gizi yang baik. 4. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai manajemen nyeri. (Juga lihat PP.6, EP 3) 5. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai teknik-teknik rehabilitasi. Standar PPKP.5 Metode penyuluhan dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf sehingga terjadi proses pembelajaran. Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) 155

164 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Tujuan PPKP.5 Metode yang digunakan untuk mendidik pasien dan keluarganya harus diperhatikan apabila kita ingin proses pembelajaran terjadi. Pemahaman akan pasien dan keluarganya membantu rumah sakit dalam memilih tenaga pendidik dan metode penyuluhan yang sesuai dengan nilai dan preferensi pasien dan keluarganya. Pemahaman Pasien dan keluarga pasien dianjurkan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan dengan berani bicara dan mengajukan pertanyaan pada staf untuk memastikan bahwa mereka sudah memiliki pemahaman yang benar dan mengetahui bagaimana nantinya mereka mesti berpartisipasi. Staf menyadari pentingnya peran pasien dalam penyediaan perawatan yang aman dan bermutu tinggi. Peluang interaksi antara staf, pasien, dan keluarganya memungkinkan adanya masukan untuk menjamin bahwa informasi dimengerti, bermanfaat dan dapat digunakan (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2). Rumah sakit juga memutuskan kapan dan bagaimana penyuluhan lisan ditunjang dengan materi-materi tertulis untuk meningkatkan pemahaman dan menyediakan referensi penyuluhan di masa mendatang. Elemen Terukur PPKP.5 memahami penyuluhan yang diberikan. (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2) 2. Mereka yang memberikan penyuluhan mendorong pasien dan keluarga pasien untuk bertanya dan berperan sebagai peserta yang aktif. (Juga lihat HPK.2, EP 1) 3. Informasi lisan ditunjang dengan materi tertulis yang berkaitan dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan preferensi pembelajaran pasien dan keluarga pasien. (Juga lihat HPK.2.1, pernyataan tujuan, dan MKI.3) Standar PPKP.6 Profesional kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk menyediakan penyuluhan. Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) Tujuan PPKP.6 Jika para profesional perawatan kesehatan saling memahami bagaimana kontribusi masing-masing terhadap penyuluhan pasien, mereka akan dapat bekerja sama lebih efektif. Kerja sama ini nantinya membantu memastikan bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarganya bersifat menyeluruh, konsisten dan seefektif mungkin. Kerja sama didasarkan pada kebutuhan pasien dan karenanya tidak selalu diperlukan. Agar penyuluhan berlangsung efektif, hal-hal berikut perlu dipertimbangkan, antara lain pengetahuan tentang materi pelajaran, tersedianya waktu yang cukup, dan kemampuan untuk berkomunikasi efektif. Elemen Terukur PPKP.6 1. Penyuluhan pasien dan keluarga pasien disediakan secara kolaboratif jika diindikasikan. 2. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki pengetahuan tentang materi untuk melakukannya. 3. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki waktu yang cukup untuk melakukannya. 4. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki keterampilan komunikasi untuk melakukannya. (Juga lihat PAB.5.1, EP 2) 156

165 Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) 157

166 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 158

167 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan Perbaikan Mutu dan Bagian Keselamatan II: Standar-standar Pasien Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan (PMKP) 159

168 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 160

169 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Quality Improvement and Patient Safety (QPS) Gambaran Umum Bab ini menjabarkan pendekatan menyeluruh terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Untuk memperbaiki mutu secara keseluruhan, kita perlu secara terus-menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan meliputi: bagaimana memimpin dan merencanakan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien; bagaimana merancang suatu proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik; bagaimana mengases seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data; bagaimana menganalisis data itu; dan bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses perbaikan mutu. Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) perlu mendapat dorongan dari pemimpin; bertujuan mengubah budaya rumah sakit; menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang menjadi prioritas; dan bertujuan mempertunjukkan terjadinya perbaikan yang berkelanjutan. Mutu dan keselamatan berakar pada pekerjaan sehari-hari setiap profesional perawatan kesehatan dan staf kepadanya, bab ini dapat membantu mereka memahami bagaimana cara membuat perbaikan nyata yang dapat menolong si pasien dan mengurangi risiko yang dihadapi. Demikian pula, para manajer, staf pendukung dan lain-lain dapat menerapkan standar-standar tersebut dalam pekerjaan sehari-hari untuk memahami bagaimana Bab ini menekankan bahwa upaya terus-menerus merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial harus diatur dengan baik dan membutuhkan kepemimpinan proses perawatan klinis melibatkan lebih dari satu departemen atau unit dan dapat melibatkan banyak berhubungan. Dengan demikian, upaya untuk meningkatkan proses tersebut harus dipandu dengan kerangka kerja yang menyeluruh baik bagi kegiatan manajemen maupun kegiatan yang berkaitan dengan perbaikan mutu di rumah sakit; juga dipantau oleh kelompok atau panitia pengawasan perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Standar akreditasi internasional ini membahas kegiatan manajerial dan klinis dalam suatu rumah sakit secara 161

170 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) mendetail, termasuk kerangka kerja untuk meningkatkan kegiatan tersebut dan mengurangi risiko yang terkait Dengan demikian, kerangka kerja yang disajikan dalam standar ini tidak hanya sesuai untuk berbagai macam program yang terstruktur tetapi juga sesuai dengan pendekatan terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang sifatnya tidak begitu formal. Kerangka kerja ini juga dapat menggabungkan program pengukuran tradisional, seperti yang berkaitan dengan peristiwa yang tidak terduga (manajemen risiko) dan penggunaan sumber daya (manajemen pemanfaatan). Sejalan dengan waktu, rumah sakit yang mengikuti kerangka kerja tersebut akan dapat mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar untuk program di tingkat rumah sakit; melatih dan melibatkan lebih banyak staf; menetapkan prioritas yang lebih jelas mengenai apa yang harus diukur; mengambil keputusan berdasarkan pengukuran data; dan membuat perbaikan atas dasar perbandingan terhadap rumah sakit lain, di tingkat nasional maupun internasional. Standar Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Untuk memudahkan, standar-standar berikut disajikan tanpa maksud dan tujuan mereka ataupun elemen penilaian. Tentang informasi lebih lanjut mengenai standar PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab untuk mengatur dan mengelola rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. PMKP.1.1 keselamatan pasien. PMKP.1.2 keselamatan pasien mana yang harus dilaksanakan. PMKP.1.3 dan keselamatan pasien. QPS.1.4 QPS.1.5 Informasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada staf. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam program. Rancangan Proses Klinis dan Manajerial PMKP.2 prinsip-prinsip perbaikan mutu. PMKP.2.1 Clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis), clinical pathways (alur klinis), dan/ atau protokol klinis digunakan untuk memandu perawatan klinis. 162

171 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pengumpulan Data untuk Pengukuran Mutu PMKP.3 kerja rumah sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi. PMKP.3.1 proses, dan hasil kerja klinis rumah sakit. PMKP.3.2 dan hasil kerja manajerial rumah sakit. PMKP.3.3 Analisis Data Pengukuran PMKP.4 dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis. PMKP.4.1 Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan rumah sakit. Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) PMKP.4.2 lain apabila ada, dan dengan standar-standar ilmiah serta praktik-praktik yang diinginkan. PMKP.5 PMKP.5.1 Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data pada situs jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data tersebut dapat dipercaya. PMKP.6 PMKP.7 PMKP.8 kejadian sentinel. kegagalan. Perbaikan PMKP.9 PMKP.10 pemimpin rumah sakit. PMKP.11 mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf. 163

172 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab untuk mengatur dan mengelola rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan PMKP.1 Bagi rumah sakit yang baru akan memulai ataupun mempertahankan perbaikan dan berupaya mengurangi risiko terhadap pasien dan stafnya, kepemimpinan dan perencanaan itu sangat penting. Kepemimpinan dan perencanaan ini dilaksanakan oleh dewan penyantun rumah sakit beserta semua unit yang mengelola kegiatan sehari-hari, baik klinis maupun manajerial. Mereka inilah yang secara kolektif merepresentasikan kepemimpinan rumah sakit. Mereka bertanggung jawab untuk menegakkan komitmen, menetapkan pendekatan yang diambil menuju perbaikan dan keselamatan, serta menjalankan program manajemen dan pengawasan. Mereka juga mendorong terbentuknya suatu budaya mutu di rumah sakit tersebut. Dewan penyantun rumah sakitlah penanggung jawab tertinggi akan mutu dan keselamatan pasien dalam rumah sakit, dan oleh karena itu rencana mutu dan keselamatan pasien harus mendapatkan persetujuan dari mereka (juga lihat TKKA.1.5); secara teratur, dewan penyantun dilapori tentang program-program perbaikan mutu dan keselamatan pasien (juga lihat TKKA.1.5) dan menindaklanjuti laporan-laporan tersebut. Elemen Penilaian PMKP.1 keselamatan pasien. pasien. mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Standar PMKP.1.1 Maksud dan Tujuan PMKP.1.1 pasien membentuk budaya rumah sakit; juga berdampak pada setiap aspek kegiatan kerja rumah sakit. Rencana program-program tersebut menangani: program; laboratorium klinis, program manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, unit yang mengurusi 164

173 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) keselamatan pasien, atau program dan unit lainnya. Untuk memperbaiki hasil perawatan terhadap pasien diperlukan program yang inklusif, karena pasien menerima perawatan dari berbagai departemen dan jawatan dan/atau berbagai staf klinis; dan setidaknya mirip atau seragam dalam melaksanakan semua kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien. Elemen Penilaian PMKP.1.1 sakit yang bersangkutan. memperbaiki mutu dan keselamatan. Standar PMKP.1.2 mana yang harus dilaksanakan. Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Maksud dan Tujuan PMKP.1.2 tak sebanding dengan jumlah sumber daya manusia dan sumber daya lain yang tersedia untuk mengerjakannya. memprioritaskan proses-proses primer yang bersifat kritis, berisiko tinggi, dan rawan masalah, yang berhubungan Elemen Penilaian PMKP.1.2 Standar PMKP.1.3 pasien. Maksud dan Tujuan PMKP.1.3 dilakukan terhadap data dan informasi yang terkumpul setelah beberapa lama. Juga lewat perbandingan dengan rumah sakit lain. Untuk rumah sakit besar atau kompleks, pelacakan data dan perbandingan ini mungkin mem- sakit dalam memberikan dukungan perlu memahami pengukuran dan prioritas perbaikan. Dukungan tersebut konsisten dengan sumber daya yang ada dan perbaikan mutu rumah sakit. 165

174 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Elemen Penilaian PMKP.1.3 membandingkan hasil-hasil pengukuran. sakit untuk menelusuri dan membandingkan hasil-hasil pengukuran. Standar PMKP.1.4 Informasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada staf. Maksud dan Tujuan PMKP.1.4 pasien. Komunikasi ini dilaksanakan secara teratur melalui media yang efektif, seperti surat newsletter, storyboard, rapat staf, dan kegiatan kepegawaian lainnya. Informasi tersebut bisa saja mengenai proyek-proyek perbaikan analisis sentinel dan kejadian yang tak diharapkan lainnya, penelitian atau program benchmark terbaru. Elemen Penilaian PMKP Informasi mengenai program perbaikan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada staf. Standar PMKP.1.5 Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam program. Maksud dan Tujuan PMKP.1.5 Bagi sebagian besar staf, untuk bisa berpartisipasi mengumpulkan dan menganalisis data serta turut serta dalam perencanaan dan penerapan perbaikan mutu dibutuhkan pengetahuan dan keterampilan yang belum dimiliki atau tidak sering digunakan. Oleh karena itu, apabila diminta untuk berpartisipasi dalam program tersebut, anggota staf dibekali pelatihan yang sesuai dengan peran mereka dalam kegiatan yang direncanakan. Jadwal kerja staf mungkin perlu disesuaikan agar mereka dapat berpartisipasi penuh dalam kegiatan pelatihan dan berpengetahuan luas untuk pendidikan ini. Elemen Penilaian PMKP Terdapat program pelatihan bagi staf, sesuai dengan peran mereka dalam program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. 3. Staf rumah sakit berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari tugas reguler. Standar PMKP.2 mutu. 166

175 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Maksud dan Tujuan PMKP.2 dipertanggungjawabkan, termasuk undang-undang dan peraturan yang berlaku. Yang dimaksud dengan sumber yang dapat dipertanggungjawabkan adalah clinical practical guidelines tersedia, segala macam standar dan norma yang berlaku secara nasional, serta sumber informasi lainnya. pihak lain yang dianggap telah mempraktikkan best/better/good practice. Sebuah proses atau layanan dirancang dengan baik bila proses atau rancangan itu menggunakan berbagai macam sumber informasi. Desain proses yang baik itu practical guidelines terkini dan sudah terbukti tentang praktik-praktik klinis; best/better/good practices di rumah sakit lain; Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Begitu proses baru itu diterapkan, rumah sakit tersebut mengumpulkan data untuk menilai apakah proses tersebut telah terlaksana seperti yang diharapkan. Elemen Penilaian PMKP.2 prinsip dan alat perbaikan mutu. didesain atau didesain ulang. Standar PMKP.2.1 Clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis), clinical pathways (alur klinis), dan/atau protokol klinis digunakan untuk memandu perawatan klinis. Maksud dan Tujuan PMKP.2.1 Tujuan rumah sakit mencakup langkah keputusan kritis; dan 167

176 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) terbukti. Berbagai sarana dapat digunakan untuk mencapai tujuan-tujuan di atas dan tujuan lainnya. Sebagai contoh, yang diupayakan para praktisi pelayanan kesehatan adalah mengembangkan proses perawatan klinis dan membuat keputusan berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang tersedia. Untuk upaya ini, clinical practic guidelines merupakan sarana yang bermanfaat untuk memahami dan menerapkan sains terbaik pada diagnosis atau kondisi-kondisi tertentu. Selain itu, para praktisi pelayanan kesehatan pasti juga berupaya untuk menstandarisasi proses perawatan. Clinical care pathway (alur perawatan klinis) dan protokol klinis merupakan sarana yang berguna untuk memastikan clinical care pathway, dan protokol klinis yang sesuai dengan populasi pasien dan misi rumah sakit adalah a) dipilih dari semua yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien rumah sakit ybs. (jika ada, pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam proses ini); c) disesuaikan, jika perlu, dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lainnya yang ada di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional; d) dinilai seberapa jauh terbukti secara ilmiah; e) secara formal disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit; g) didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau pathway; dan terhadap proses dan hasilnya. Setiap tahun rumah sakit diharapkan untuk mencapai: Setidaknya ada lima bidang prioritas sebagai fokus yang ditetapkan oleh pemimpin rumah sakit, sebagai misal diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau penyakit. Di bidang-bidang tersebut guidelines (pedoman), pathway (alur), dan protokol berdampak terhadap aspek mutu dan keselamatan perawatan Seluruh proses dari a) hingga h) di atas terpenuhi untuk bidang-bidang fokus yang diprioritaskan. Elemen Penilaian PMKP Setiap tahun, pemimpin klinis menentukan setidaknya lima bidang prioritas di mana penggunaan guidelines (pedoman), clinical pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis akan difokuskan. 2. Rumah sakit mengikuti proses yang dijabarkan dari a) hingga h) dalam menerapkan clinical practice guidelines pedoman praktik klinis, clinical pathway (alur klinis) dan/atau protokol klinis. 3. Rumah sakit menerapkan suatu clinical guidelines (pedoman klinis) dan clinical pathway (alur klinis) atau protokol klinis untuk tiap bidang prioritas yang ditentukan. clinical guidelines (pedoman praktik klinis), clinical pathway (alur klinis)dan/atau protokol klinis telah berhasil menekan terjadinya keberagaman dalam proses dan hasil. Standar PMKP.3 168

177 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi. Standar PMKP.3.1 sakit. Standar PMKP.3.2 ukuran penting untuk tiap struktur, proses dan hasil manajerial rumah sakit. Standar PMKP.3.3 Maksud dan Tujuan PMKP.3 hingga PMKP.3.3 efektif bila praktik-praktik klinis dan manajemen yang telah terbukti dilaksanakan dalam konteks yang lebih luas. Karena sebagian besar rumah sakit memiliki sumber daya terbatas, rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk mengukur segala sesuatu yang diinginkan. Oleh karena itu, tiap rumah sakit harus memilih proses klinis dan manajerial serta hasil mana yang paling penting untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan pasien, dan layanan yang mereka sediakan. Oleh karena itu, pengukuran sering kali difokuskan pada proses-proses yang bertanggung jawab menetapkan seleksi terakhir ukuran penting apa saja yang akan dimasukkan dalam kegiatankegiatan yang berkaitan dengan mutu. Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Berhubungan dengan bidang klinis penting, ukuran yang dipilih meliputi 2. layanan laboratorium; 3. layanan radiologi dan pencitraan diagnostik; 4. prosedur-prosedur bedah; 5. penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya; 6. kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera; 8. penggunaan darah dan produk-produk darah; 9. ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien; 11. penelitian klinis. Setidaknya lima ukuran klinis itu harus diambil dari Joint Commission International Library of Measures. Sebelas ukuran klinis ini dulunya merupakan ukuran yang sama dengan yang tercantum di edisi ketiga Standar Rumah Ukuran yang dipilih berhubungan dengan bidang manajerial penting meliputi: a. pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin; b. pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan; c. manajemen risiko; d. manajemen penggunaan; e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien; f. harapan dan kepuasan staf; 169

178 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) h. manajemen keuangan; dan i. pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. Sembilan ukuran manajerial dulunya merupakan ukuran yang sama dengan yang tercantum di edisi ketiga Joint Commission International Library of Measures di masa mendatang. ditargetkan. Untuk masing-masing bidang, mereka memutuskan keselamatan pasien yang bermutu; dan perlu terfokus pada, misalnya, titik-titik risiko dalam proses, prosedur yang sering bermasalah atau yang sering sekali suatu rumah sakit dapat memilih untuk mengukur prosedur operasi tertentu (misalnya, perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelas prosedur operasi (misalnya, prosedur-prosedur ortopedi). Selain itu, rumah sakit dapat memilih untuk mengukur proses memilih prosedur operasi untuk perbaikan bibir sumbing dan memilih untuk mengukur proses penyelarasan prosthesis pada pembedahan penggantian tulang sendi pinggul. Frekuensi pengumpulan data terkait dengan seberapa sering suatu proses digunakan atau suatu prosedur dilakukan. Dibutuhkan data yang cukup dari semua kasus atau contoh kasus untuk mendukung kesimpulan dan rekomendasinya. Bila ukuran terkini ternyata tidak mengandung data yang diperlukan untuk menganalisis proses, prosedur, atau hasil, maka diseleksi lagi ukuran-ukuran baru. Dengan demikian, rumah sakit harus memiliki rekam jejak pengukuran terus-menerus pada bidang-bidang yang telah ditetapkan; meskipun, ukuran yang sungguh-sungguh dipakai dapat saja berubah. Untuk mengukur proses, rumah sakit perlu menentukan bagaimana cara mengatur kegiatan pengukuran tersebut, seberapa sering mengumpulkan data, dan bagaimana cara menyertakan pengumpulan data ke dalam proses kerja sehari-hari. Ukuran tersebut juga membantu kita untuk lebih memahami atau lebih intensif menilai bidang- tersebut membantu kita memahami seberapa efektifnya strategi perbaikan yang telah dilaksanakan. Elemen Penilaian PMKP.3 ditingkatkan. 3. Hasil-hasil pengukuran dikomunikasikan pada mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pemimpin rumah sakit dan struktur tata kelola (governance) rumah sakit. Elemen Penilaian PMKP

179 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) maksud dan tujuan. 2. Setidaknya 5 dari 11 ukuran klinis wajib dipilih dari Joint Commission International Library of Measures. 5. Untuk setiap ukuran ditentukan ruang lingkup, metode, dan frekuensinya. Elemen Penilaian PMKP.3.2 bidang manajerial yang disebutkan di maksud dan tujuan. 4. Untuk tiap ukuran, ruang lingkup, metode, dan frekuensinya ditetapkan. Elemen Penilaian PMKP.3.3 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Penyahihan/Validasi dan Analisis Data Pengukuran Standar PMKP.4 menganalisis data rumah sakit secara sistematis. Maksud dan Tujuan PMKP.4 Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi keterampilan dalam metode-metode agregat data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. kombinasi keduanya. Dengan demikian, analisis data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu para pembuat keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial. Dalam menganalisis data, pemahaman tentang teknik-teknik statistik akan sangat membantu, khususnya dalam Run chart, control chart, histogram, dan Pareto chart perawatan kesehatan. Elemen Penilaian PMKP.4 1. Data digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna Digunakan metode dan teknik-teknik statistik dalam proses analisis, jika sesuai. 171

180 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 4. Hasil-hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan. Standar PMKP.4.1 Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP.4.1 Rumah sakit menentukan seberapa sering data digabungkan dan dianalisis. Frekuensi tersebut bergantung pada contoh, data pengontrolan kualitas laboratorium klinis dapat dianalisis secara mingguan untuk memenuhi peraturan lokal, tetapi data pasien yang jatuh cukup dianalisis secara bulanan apabila kejadian itu jarang terjadi. Dengan demikian, penggabungan data yang dilakukan pada saat yang berbeda-beda ini memungkinkan rumah sakit untuk menilai seberapa stabilnya suatu proses atau seberapa cocoknya suatu hasil dibandingkan dengan prediksi yang telah dibuat. Elemen Penilaian PMKP Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari. 2. Frekuensi analisis data memenuhi kebutuhan rumah sakit. Standar PMKP.4.2 standar-standar ilmiah serta praktik-praktik yang diinginkan. Maksud dan Tujuan PMKP.4.2 Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal: 1. Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun. 3. Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau profesional atau yang ditentukan oleh undang-undang atau peraturan. 4. Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice atau better practice atau practice guidelines (pedoman praktik) perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan. Elemen Penilaian PMKP.4.2 Standar PMKP.5 Maksud dan Tujuan PMKP.5 172

181 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) pentingnya pengukuran yang dapat dipercaya bagi semua perbaikan. Untuk menjamin bahwa data yang terkumpul itu baik dan bermanfaat, perlu dilaksanakan suatu proses internal untuk menyahihkan data. suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain; suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran yang ada, seperti jika alat pengumpulan data telah diubah atau proses abstraksi data atau abstractor telah diubah; data yang dihasilkan dari ukuran sebelumnya berubah tanpa alasan jelas; sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru. tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) a) hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil. baik. dan tindakan korektif harus dilaksanakan. Elemen Penilaian PMKP.5 maksud dan tujuan. Standar PMKP.5.1 Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data pada situs jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data tersebut dapat dipercaya. Maksud dan Tujuan PMKP.5.1 Apabila suatu rumah sakit mempublikasikan data mengenai hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lainnya, atau dengan cara lain membuat data tersebut publik, misalnya pada situs Web rumah sakit, rumah sakit tersebut mempunyai kewajiban etis untuk menyediakan bagi masyarakat informasi yang paling akurat dan terpercaya. 173

182 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) penilaian pihak ketiga yang independen. Elemen Penilaian PMKP.5.1 publik. Standar PMKP.6 Maksud dan Tujuan PMKP.6 a) kematian tidak terduga yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien (misalnya, akibat bunuh diri); b) hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien; c) pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada pasien yang salah; dan d) penculikan bayi atau bayi yang tertukar. kejadian sentinel meliputi a) hingga d) di atas dan dapat meliputi kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam undang-undang atau peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi syarat diases melalui analisis akar masalah yang dapat dipercaya. Apabila analisis akar masalah tersebut menunjukkan bahwa perbaikan sistem atau tindakan-tindakan lainnya dapat mencegah atau mengurangi risiko terjadinya kejadian sentinel semacam itu, rumah sakit mendesain ulang proses dan mengambil tindakan apa pun yang sesuai untuk melakukannya. Elemen Penilaian PMKP.6 hingga d) yang tercantum dalam maksud dan tujuan. yang ditentukan oleh para pemimpin rumah sakit. Standar PMKP.7 Maksud dan Tujuan PMKP.7 Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharap- 174

183 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) kan, rumah sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan di area terbaik mana perlu memfokuskan per- apa yang diharapkan; apa yang ada di rumah sakit lain; atau standar-standar yang diakui. Analisis dilakukan untuk berikut ini: a. b. rumah sakit c. sakit d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f. Kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit menular Elemen Penilaian PMKP.7 1. Analisis data mendalam dilakukan ketika tingkat, pola atau tren buruk terjadi. 5. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi dianalisis. 6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anestesi dianalisis. Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Standar PMKP.8 Maksud dan Tujuan PMKP.8 Dalam upaya mempelajari secara proaktif di bagian mana sistem mungkin rentan terhadap terjadinya peristiwa near miss near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera) dan jenis kejadian yang harus dilaporkan. Kedua, suatu mekanisme pelaporan dibuat, dan akhirnya ada proses untuk mengumpulkan dan menganalisis data untuk mempelajari di mana perubahan proses proaktif akan mengurangi atau menghilangkan hal yang berhubungan atau kegagalan. Elemen Penilaian PMKP.8 near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera). kegagalan pengobatan) 175

184 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Mendapatkan dan Mempertahankan Perbaikan Standar PMKP.9 Maksud dan Tujuan PMKP.9 perbaikan atau untuk mengurangi (atau mencegah) kejadian-kejadian yang merugikan. Data pengukuran rutin, di samping data dari penilaian intensif, memberikan kontribusi terhadap pemahaman tentang di mana perbaikan perlu direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untuk perbaikan tersebut. Secara khusus, perbaikan-perbaikan direncanakan untuk area pengumpulan data yang diprioritaskan oleh pemimpin. Elemen Penilaian PMKP.9 1. Rumah sakit merencanakan dan menerapkan perbaikan dalam mutu dan keselamatan. prioritas yang dipilih oleh pemimpin. 3. Rumah sakit mendokumentasi perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan. Standar PMKP.10 rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP.10 terdekat dengan proses atau kegiatan yang akan ditingkatkan. Tanggung jawab untuk perencanaan dan dan manajemen informasi serta sumber daya lainnya disediakan. Setelah perencanaan, data dikumpulkan selama masa uji untuk menunjukkan bahwa perubahan yang direncanakan merupakan perbaikan. Untuk menjamin bahwa perbaikan dipertahankan, data pengukuran operasi standar, dan pendidikan staf yang diperlukan perlu dilakukan. Rumah sakit mendokumentasi perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan, sebagai bagian dari program manajemen dan perbaikan mutu. Elemen Penilaian PMKP Sumber daya manusia dan lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan perbaikan ditugaskan atau dialokasikan. 5. Data tersedia untuk menunjukkan bahwa perbaikan adalah efektif dan berkelanjutan. mempertahankan perbaikan, dibuat. 176

185 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Standar PMKP.11 Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf. Maksud dan Tujuan PMKP.11 Rumah sakit perlu memakai suatu pendekatan proaktif untuk manajemen risiko. Salah satu cara adalah dengan program manajemen risiko formal yang komponen-komponen pentingnya meliputi b) prioritas risiko; c) pelaporan risiko; d) manajemen risiko; f) manajemen klaim yang terkait. near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera) dan proses berisiko tinggi lainnya di mana suatu kegagalan dapat menyebabkan kejadian sentinel. Satu alat yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu yang dapat terjadi pada suatu proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek dan modus kegagalan). Rumah seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya). Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Untuk menggunakan alat ini atau alat-alat lain yang serupa secara efektif, pemimpin rumah sakit harus memakai dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian menggunakan alat tersebut pada proses risiko prioritas. Setelah analisis hasil, pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses tersebut atau tindakan serupa untuk didokumentasikan. Elemen Penilaian PMKP.11 maksud dan tujuan. 2. Rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan risiko proaktif setidaknya setiap tahun pada salah satu proses prioritas risiko. analisis. 177

186 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 178

187 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Prevention and Control of Infections (PCI) Gambaran Umum rangi risiko penularan atau transmisi infeksi di antara pasien, staf, profesional kesehatan, pekerja kontrak, relawan, mahasiswa, dan pengunjung. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda antara rumah sakit yang satu dengan rumah sakit lainnya, tergantung pada kegiatan dan layanan klinis rumah sakit yang bersangkutan, populasi pasien yang dilayani, lokasi pendidikan staf, dan pengoordinasian program itu di seluruh rumah sakit. Standar dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, dan Elemen Penilaian. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Program Kepemimpinan dan Koordinasi PPI.1 PPI.2 PPI.3 PPI.4 Terdapat mekanisme koordinasi untuk semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan atas pengetahuan ilmiah terkini, pedoman dan kebersihan. Pemimpin rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. 179

188 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Fokus Program PPI.5 Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan petugas pelayanan kesehatan. PPI.5.1 Semua wilayah pasien, staf dan pengunjung rumah sakit termasuk dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. PPI.6 PPI.7 Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan dan penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. strategi untuk mengurangi risiko infeksi. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) PPI.7.1 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi dengan memastikan pembersihan dan sterilisasi peralatan yang memadai dan pengelolaan binatu dan linen yang tepat. PPI mengelola persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan PPI.7.2 PPI.7.3 PPI.7.4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah yang tepat. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan kerja instalasi makanan dan pengontrolan fungsi mekanis serta teknis (mechanical and engineering). PPI.7.5 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama pembongkaran, konstruksi dan Prosedur Isolasi PPI.8 Rumah sakit menyediakan alat pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien imunosupresi dari infeksi yang terhadapnya pasien rentan. Teknik Pelindung dan Higiene Tangan PPI.9 Sarung tangan, masker, pelindung mata, peralatan pelindung lainnya, sabun dan disinfektan tersedia dan digunakan secara tepat jika diperlukan. Integrasi Program dengan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien PPI.10 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. PPI.10.1 Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, angka infeksi, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. 180

189 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) PPI.10.2 secara epidemiologis bagi rumah sakit. PPI.10.3 Rumah sakit menggunakan informasi risiko, tingkat risiko, dan tren risiko untuk merancang ke tingkat yang serendah mungkin. PPI.10.4 Rumah sakit membandingkan tingkat infeksi yang terkait pelayanan kesehatan dengan rumah sakit lain melalui database komparatif. PPI.10.5 Hasil pengukuran pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit secara teratur disampaikan kepada pemimpin dan staf. PPI.10.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi kepada instansi kesehatan masyarakat eksternal yang sesuai. Pendidikan Staf mengenai Program PPI.11 Rumah sakit menyediakan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien, keluarga pasien, dan pemberi pelayanan lainnya bila ada indikasi mereka terlibat dalam pelayanan. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 181

190 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Program Kepemimpinan dan Koordinasi Standar PPI.1 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Maksud dan Tujuan PPI.1 Kegiatan pengawasan program pencegahan dan pengendalian infeksi disesuaikan dengan ukuran, tingkat risiko, pendidikan; pelatihan; pengalaman; dan Elemen Penilaian PPI.1 kompleksitas program rumah sakit. deskripsi pekerjaan. Standar PPI.2 Terdapat mekanisme koordinasi untuk semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme Maksud dan Tujuan PPI.2 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau setiap bagian organisasi pelayanan kesehatan. fasilitas, jasa makanan (katering), housekeeping, laboratorium, farmasi, dan layanan sterilisasi). Ada mekanisme untuk mengoordinasikan program secara keseluruhan. Mekanisme tersebut dapat berupa kelompok kerja kecil, komite koordinatif, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawabnya meliputi, sebagai contoh, dan pengendalian infeksi, dan bagaimana proses pelaporannya. Peran koordinasi ini termasuk berkomunikasi dengan semua bagian rumah sakit untuk memastikan bahwa program tersebut berkelanjutan dan bersifat proaktif. Terlepas dari mekanisme apa pun yang dipilih oleh rumah sakit untuk mengkoordinasikan program pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat harus terwakili dan dilibatkan dalam kegiatan dengan para profesional pencegahan dan pengendalian infeksi. Pihak lain dapat pula dilibatkan sesuai dengan ukuran dan kompleksitas layanan rumah sakit (misalnya, ahli epidemiologi, ahli pengumpulan data, ahli statistik, manajer 182

191 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) sterilisasi pusat, ahli mikrobiologi, apoteker, layanan housekeeping ruang operasi). Elemen Penilaian PPI.2 1. Ada mekanisme untuk mengkoordinasikan program pencegahan dan pengendalian infeksi. 2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan dokter. 3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan perawat. 4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan para profesional pencegahan dan pengendalian infeksi. 5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan housekeeping. ukuran dan kompleksitas rumah sakit. Standar PPI.3 Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan atas pengetahuan ilmiah terkini, pedoman praktik Maksud dan Tujuan PPI.3 Informasi merupakan hal yang penting untuk suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi. Untuk memahami dan melaksanakan kegiatan pengawasan dan pengendalian yang efektif dibutuhkan informasi ilmiah terbaru dan dapat berasal dari banyak sumber nasional maupun internasional; misalnya, World Health Elemen Penilaian PPI.3 1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini. 2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada pedoman praktik yang diterima. berlaku. 4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada standar badan nasional atau lokal untuk sanitasi dan kebersihan. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Standar PPI.4 Pemimpin rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. Maksud dan Tujuan PPI.4 Program pencegahan dan pengendalian infeksi memerlukan staf yang memadai untuk mencapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan rumah sakit, seperti yang ditentukan oleh mekanisme/badan pengawasan dan disetujui oleh pemimpin rumah sakit. Selain itu, program pencegahan dan pengendalian infeksi memerlukan sumber daya untuk menyediakan edukasi memastikan bahwa ada jumlah sumber daya yang memadai untuk melaksanakan program secara efektif. 183

192 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya yang penting untuk mendukung penelusuran risiko, angka dan tren risiko pada infeksi yang terkait dengan pelyanan kesehatan. Analisis data, penafsiran dan presentasi perbaikan mutu rumah sakit. Elemen Penilaian PPI.4 1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki staf yang memadai, seperti yang disetujui oleh pemimpin rumah sakit. 2. Pemimpin rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang memadai untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi. 3. Sistem manajemen informasi mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Standar PPI.5 Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan petugas pelayanan kesehatan. Maksud dan Tujuan PPI.5 Supaya program pencegahan dan pengendalian infeksi efektif, program tersebut harus menyeluruh, mencakup baik perawatan pasien maupun kesehatan pegawai rumah sakit. Program ini dipandu dengan sebuah rencana yang penyakit menular. Ada kebijakan dan prosedur untuk memandu program tersebut. Program ini dipandu dengan Elemen Penilaian PPI.5 1. Ada program dan rencana menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien. 2. Ada program dan rencana menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada petugas pelayanan kesehatan (Juga lihat KPS.8.4) angka infeksi yang normal (endemik). EP 1) 5. Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. 6. Tujuan pengurangan risiko dan sasaran yang terukur ditetapkan dan dikaji ulang secara berkala. Standar PPI.5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi mencakup semua wilayah keberadaan pasien, staf dan pengunjung rumah sakit. 184

193 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Maksud dan Tujuan PPI.5.1 Elemen Penilaian PPI Semua wilayah pasien, staf dan pengunjung rumah sakit termasuk dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. 2. Semua wilayah staf rumah sakit disertakan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. 3. Semua wilayah pengunjung rumah sakit disertakan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. Standar PPI.6 Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan dan penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Maksud dan Tujuan PPI.6 peralatan, prosedur serta praktik terkait, yang akan memfokuskan upaya pencegahan dan pengurangan risiko dan insiden infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko membantu rumah sakit menganalisis data yang memandu asesmen risiko. a) Saluran pernapasan misalnya prosedur dan peralatan yang berkaitan dengan intubasi, mechanical ventilatory support, trakeostomi, dan sebagainya indwelling urinary catheters, sistem drainase urin, perawatannya, dan sebagainya perifer, dan sebagainya d) Lokasi bedah seperti perawatan dan jenis balutan dan prosedur aseptik terkait jenis obat, infeksi yang sangat berbahaya f) Infeksi yang timbul atau timbul kembali bersama masyarakat Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Elemen Penilaian PPI.6 1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang terkait dengan a) hingga f) dalam maksud dan tujuan. program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. Standar PPI.7 untuk mengurangi risiko infeksi. 185

194 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Maksud dan Tujuan PPI.7 Rumah sakit memeriksa dan merawat pasien dengan menggunakan berbagai proses yang sederhana dan kompleks, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Elemen Penilaian PPI.7 (Juga lihat MPO.5, EP 1) (Juga lihat MPO.5, EP 1) mengurangi risiko. Standar PPI.7.1 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi dengan memastikan pembersihan dan sterilisasi peralatan yang memadai dan pengelolaan binatu dan linen yang tepat. Maksud dan Tujuan PPI.7.1 Risiko infeksi diminimalkan melalui proses pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi yang tepat, seperti pembersihan dan sterilisasi menggunakan standar yang sama di mana pun di dalam rumah sakit. Selain itu, pengelolaan, binatu dan linen yang tepat dapat menyebabkan berkurangnya kontaminasi linen bersih dan risiko infeksi pada staf lewat binatu dan seprai kotor. Elemen Penilaian PPI Metode pembersihan dan sterilisasi peralatan pada instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis peralatan. 2. Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi peralatan yang dilakukan di luar instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis peralatan. 3. Pengelolaan binatu dan linen secara tepat untuk meminimalkan risiko pada staf dan pasien. 4. Ada proses pengawasan yang terkoordinasi untuk memastikan bahwa di seluruh rumah sakit digunakan metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi yang sama. Standar PPI Maksud dan Tujuan PPI Pada sebagian besar materi medis (cairan IV, kateter, benang jahit, dan semacamnya) tercetak tanggal kadaluarsa. Ketika tanggal kadaluarsa berlalu, produsen tidak menjamin kesterilan, keamanan dan kestabilan materi tersebut. Pada beberapa materi terdapat pernyataan bahwa isi akan tetap steril selama kemasan masih utuh. Ada kebijakan yang 186

195 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) risiko bahwa kinerja peralatan mungkin tidak memadai atau tidak dapat diterima setelah diproses ulang. Apabila a) peralatan dan materi yang tidak akan pernah dipakai ulang; b) jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan materi yang dipakai ulang; c) jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan tersebut tidak dapat digunakan lagi; d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; dan e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data pencegahan dan pengendalian infeksi yang berkaitan dengan peralatan dan materi yang dipakai ulang. Elemen Penilaian PPI a) hingga e) dalam maksud dan tujuan. 3. Kebijakan tersebut diterapkan. 4. Kebijakan tersebut dipantau. Standar PPI.7.2 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah yang tepat. Maksud dan Tujuan PPI.7.2 Rumah sakit perawatan kesehatan menghasilkan limbah yang cukup banyak setiap hari. Sering kali, limbah dapat berkontribusi terhadap penurunan risiko infeksi di rumah sakit. Hal ini berlaku untuk pembuangan cairan tubuh dan materi yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta limbah dari daerah kamar mayat dan postmortem, jika ada. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Elemen Penilaian PPI Pembuangan limbah dan cairan tubuh yang menularkan infeksi dikelola untuk meminimalkan risiko transmisi. (Juga lihat AP.5.1, maksud dan tujuan) 2. Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk meminimalkan risiko transmisi. (Juga lihat AP.5.1, maksud dan tujuan) 3. Kegiatan kerja daerah kamar mayat dan postmortem dikelola untuk meminimalkan risiko transmisi. Standar PPI.7.3 Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum. Maksud dan Tujuan PPI.7.3 Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak sesuai menjadi suatu tantangan utama bagi keselamatan staf. Rumah sakit memastikan bahwa ada kebijakan yang diterapkan untuk membahas semua langkah dalam proses, dari jenis dan penggunaan pembungkus, pembuangan pembungkus, dan pengawasan proses pembuangan. 187

196 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian PPI.7.3 tertusuk dan tidak dipakai ulang. nasional. pencegahan dan pengendalian infeksi. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Standar PPI.7.4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan kerja layanan makanan dan pengendalian fungsi mekanis serta teknis (mechanical and engineering). Maksud dan Tujuan PPI.7.4 biological hoods) di laboratorium, peralatan dapur, merupakan contoh peran penting standar dan pengontrolan lingkungan terhadap sanitasi yang baik serta penurunan risiko infeksi dalam rumah sakit. Elemen Penilaian PPI Sanitasi dapur serta persiapan dan penanganan makanan memadai untuk meminimalkan risiko infeksi. sakit. Standar PPI.7.5 Maksud dan Tujuan PPI.7.5 persyaratan mutu udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan penggunaan, kebisingan, getaran, dan Elemen Penilaian PPI.7.5 infeksi dinilai dan ditangani. Prosedur Isolasi Standar PPI.8 Rumah sakit menyediakan Alat Pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien imunosupresi dari infeksi. 188

197 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) yang terdahapnya pasien rentan Maksud dan Tujuan PPI.8 Rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang menetapkan prosedur isolasi dan pelindung untuk rumah sakit. Keduanya berdasarkan metode transmisi penyakit dan membahas setiap pasien yang mungkin menularkan penyakit atau menderita immunosupresi, serta masuknya sejumlah besar pasien dengan infeksi menular. Pencegahan penyebaran penyakit lewat udara adalah upaya penting untuk mencegah transmisi agen menular yang dapat tetap di udara selama jangka waktu yang lama. Penempatan yang dipilih untuk pasien dengan infeksi yang dapat menyebar lewat udara adalah di dalam ruang tekanan negatif. Apabila struktur bangunan tidak memungkinkan untuk pembangunan ruang tekanan negatif, maka rumah sakit dapat melakukan sirkulasi pertukaran udara per jam. Kebijakan dan prosedur harus membahas rencana untuk menangani pasien dengan infeksi yang menyebar lewat isolasi juga membahas perlindungan staf dan pengunjung, lingkungan pasien, dan pembersihan ruangan selama pasien tinggal dan setelah pasien dipulangkan. Elemen Penilaian PPI.8 1. Pasien yang menderita atau dicurigai menderita penyakit menular diisolasi sesuai dengan kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan. 2. Kebijakan dan prosedur membahas tentang pemisahan pasien yang menderita penyakit menular dari pasien dan staf yang berisiko tertular lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lainnya. 3. Kebijakan dan prosedur membahas bagaimana cara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersedia. 4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk menangani masuknya sejumlah pasien dengan penyakit menular. 5. Untuk pasien yang menderita penyakit menular yang membutuhkan isolasi untuk infeksi yang menular lewat udara disediakan ruang tekanan negatif dan dipantau secara rutin; jika ruang tekanan negatif tidak 6. Staf dididik mengenai pengelolaan pasien yang menderita penyakit menular. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Teknik Pelindung dan Higiene Tangan Standar PPI.9 Sarung tangan, masker, pelindung mata, peralatan pelindung lainnya, sabun, dan disinfektan tersedia dan digunakan secara tepat jika diperlukan. Maksud dan Tujuan PPI.9 atau sarung tangan dibutuhkan dan menyediakan pelatihan mengenai cara penggunaannya yang tepat. Sabun, disinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya ditempatkan di area di mana prosedur cuci tangan dan disinfektan diperlukan. Panduan higiene tangan (penggunaan panduan dinilai di SIKP.5, EP.2) dipilih dan 189

198 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 atau prosedur disinfeksi permukaan tubuh lainnya dengan tepat. Elemen Penilaian PPI.9 diperlukan. disinfeksi permukaan tubuh lainnya diperlukan. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Standar PPI.10 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Standar PPI.10.1 Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, angka infeksi, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Standar PPI.10.2 epidemiologis bagi rumah sakit. Standar PPI.10.3 proses penurunan risiko infeksi yang terkait dengan perawatan kesehatan ke tingkat yang serendah mungkin. Standar PPI.10.4 Rumah sakit membandingkan angka infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan dengan rumah sakit lain melalui database komparatif. Standar PPI.10.5 Hasil pengukuran pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit secara teratur disampaikan kepada pemimpin dan staf. Standar PPI.10.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi kepada instansi kesehatan masyarakat eksternal yang sesuai. Maksud dan Tujuan PPI.10 hingga PPI.10.6 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi pada pasien, staf, dan risiko, angka dan tren infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Rumah sakit menggunakan informasi pengukuran untuk memperbaiki kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan untuk menurunkan 190

199 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) angka infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan hingga serendah mungkin. Suatu rumah sakit dapat menggunakan data dan informasi pengukuran secara baik dengan memahami tingkat dan tren yang sejenis pada rumah sakit sejenis lainnya dan memberikan kontribusi data kepada database yang berkaitan dengan infeksi. Elemen Penilaian PPI Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program rumah sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat PMKP.1.1, EP ) 2. Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian infeksi dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan program rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. Elemen Penilaian PPI Risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan ditelusuri. 2. Angka risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan ditelusuri. 3. Tren risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan ditelusuri. Elemen Penilaian PPI Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. Elemen Penilaian PPI.10.3 Elemen Penilaian PPI Angka infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan dibandingkan dengan angka infeksi di rumah sakit lain melalui database komparatif. (Juga lihat PMKP.4.2, EP 2, dan MKI.20.2, EP 3) 2. Rumah sakit membandingkan angkanya dengan praktik terbaik (best practice) yang ada dan bukti ilmiah. Elemen Penilaian PPI.10.5 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Elemen Penilaian PPI Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada instansi kesehatan masyarakat seperti yang diwajibkan. (Juga lihat MKI.20.1, EP 2) 2. Rumah sakit mengambil tindakan yang tepat berdasarkan laporan dari instansi kesehatan masyarakat yang Standar PPI.11 Rumah sakit menyediakan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien, keluarga pasien, dan pemberi pelayanan lainnya apabila ada indikasi mereka terlibat dalam perawatan. 191

200 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Maksud dan Tujuan PPI.11 mengenai program pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit dan diulang secara berkala. Program pendidikan ini meliputi staf profesional, staf pendukung klinis dan nonklinis, dan bahkan pasien dan dan keluarganya juga dianjurkan untuk berpartisipasi dalam penerapan dan penggunaan praktik pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Pendidikan ini disediakan sebagai bagian dari orientasi bagi semua staf baru dan diulang secara berkala, atau setidaknya apabila ada perubahan dalam kebijakan, prosedur dan praktik yang memandu program rumah sakit untuk pencegahan dan pengendalian infeksi. Pendidikan ini juga mencakup temuan dan tren yang diperoleh dari kegiatan pengukuran. (Juga lihat KPS.7) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Elemen Penilaian PPI Rumah sakit menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mencakup semua staf dan profesional lainnya serta pasien dan keluarganya. 2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi bagi semua staf dan profesional lainnya. 3. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi bagi pasien dan keluarganya. 4. Semua staf dididik mengenai kebijakan, prosedur, dan praktik program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Juga lihat KPS.7 dan TKKA.5.4) 192

201 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 193

202 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) 194

203 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Governance, Leadership, and Direction (GLD) Gambaran Umum Untuk dapat menyediakan perawatan pasien yang hebat dibutuhkan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan tersebut berasal dari berbagai sumber dalam organisasi pelayanan kesehatan, termasuk dewan penyantun (governance), pemimpin, dan lain-lain yang memegang posisi kepemimpinan, tanggung jawab dan kepercayaan. daya yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut tersedia. Bagi banyak rumah sakit, hal ini bukan berarti menambahkan sumber daya baru melainkan menggunakan sumber daya yang ada sekarang secara mengoordinasikan dan mengintegrasikan semua kegiatan rumah sakit, termasuk yang dirancang untuk meningkatkan perawatan pasien dan layanan klinis. Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan pemahaman akan berbagai tanggung jawab dan wewenang setiap individu dalam rumah sakit dan bagaimana para individu bekerja sama. Mereka yang mengatur, mengelola dan memimpin suatu rumah sakit memiliki baik wewenang maupun tanggung jawab. Secara kolektif dan individual, mereka bertanggung jawab untuk mematuhi undang-undang dan peraturan dan untuk memenuhi tanggung jawab rumah sakit bagi populasi pasien yang dilayani. Seiring dengan waktu, kepemimpinan yang efektif membantu mengatasi hambatan dan masalah komunikasi Layanan pun menjadi semakin terintegrasi. Secara khusus, integrasi semua kegiatan manajemen dan perbaikan mutu di seluruh rumah sakit akan berdampak pada semakin baiknya hasil perawatan pasien. Standar Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Tata Kelola Rumah Sakit TKKA.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam peraturan, kebijakan dan prosedur atau dokumen sejenis yang memandu pelaksanaannya. TKKA.1.1 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola rumah sakit menyetujui dan mempublikasikan pernyataan misi rumah sakit. 195

204 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 TKKA.1.2 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola memberikan persetujuan atas kebijakan-kebijakan dan rencana-rencana untuk mengoperasikan rumah sakit. TKKA.1.3 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui anggaran dan mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit. TKKA.1.4 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengangkat manajer senior atau kepala rumah sakit. TKKA.1.5 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien. Kepemimpinan Rumah sakit TKKA.2 Seorang manajer senior atau kepala bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati undang-undang dan peraturan yang berlaku. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) TKKA.3 misi rumah sakit dan membentuk rencana-rencana dan kebijakan-kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut. TKKA.3.1 Pemimpin rumah sakit bersama-sama dengan pemimpin masyarakat dan pemimpin rumah sakit lainnya membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat. TKKA.3.2 untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. TKKA Peralatan, perlengkapan, dan obat-obatan yang digunakan adalah yang direkomendasikan oleh organisasi profesional atau sumber-sumber alternatif yang berwenang. TKKA.3.3 Pemimpin bertanggung jawab menyediakan pengawasan terhadap kontrak-kontrak untuk layanan klinis atau manajemen. TKKA Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program rumah sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. TKKA Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat untuk layanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah sakit. TKKA.3.4 Pemimpin medis, keperawatan dan lainnya diberi edukasi tentang konsep perbaikan mutu. TKKA.3.5 Pemimpin rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan, retensi, pengembangan, dan pendidikan lanjutan untuk semua staf. 196

205 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) TKKA.4 Pemimpin medis, keperawatan, dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka. Arah Departemen dan Layanan TKKA.5 Satu atau lebih individu yang memenuhi syarat memberikan arahan untuk setiap departemen atau layanan dalam rumah sakit. TKKA.5.1 disediakan oleh departemennya. TKKA Layanan-layanan terkoordinasi dan terintegrasi, baik di dalam departemen atau instalasi lainnya maupun antara departemen dan instalasi. TKKA.5.2 Kepala departemen/instalasi merekomendasikan ruang, peralatan, staf, dan sumber daya lainnya yang dibutuhkan oleh departemen atau instalasi. TKKA.5.3 Kepala departemen/instalasi merekomendasikan kriteria untuk memilih staf profesional departemen atau instalasi dan memilih atau merekomendasikan individu yang memenuhi kriteria. TKKA.5.4 Kepala departemen/instalasi memberikan orientasi dan pelatihan untuk semua staf mengenai tugas dan tanggung jawab kepada departemen atau instalasi di mana mereka ditugaskan. TKKA.5.5 Kepala departemen/instalasi memonitor kinerja departemen atau instalasi serta kinerja staf. Etika Organisasi TKKA.6 Rumah sakit menyusun kerangka kerja manajemen etika yang memastikan bahwa perawatan pasien disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum serta melindungi pasien dan hak-hak mereka. TKKA.6.1 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mencakup pemasaran, penerimaan bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan kepentingan pasien. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) TKKA.6.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan yang etis dalam perawatan klinis dan layanan nonklinis. 197

206 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Tata Kelola Rumah Sakit Standar TKKA.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam peraturan, kebijakan dan prosedur atau dokumen sejenis yang memandu pelaksanaannya. Maksud dan Tujuan TKKA.1 Terdapat suatu badan (contohnya, kementerian kesehatan, pemilik(-pemilik), atau sekelompok individu (contohnya, dewan atau dewan penyantun) yang bertanggung jawab mengawasi kegiatan kerja rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menyediakan layanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakat atau penduduk yang mencari perawatan. Tanggung jawab dan akuntabilitas badan ini dijelaskan dalam dokumen yang meng- Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Struktur manajemen dan tata kelola rumah sakit ditampilkan dalam bagan organisasi atau dokumen lain yang menunjukkan jalur kewenangan dan akuntabilitas. Individu-individu yang ditampilkan dalam bagan tersebut Elemen Penilaian TKKA.1 1. Struktur tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab 2. Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut. 3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja pengelola dan para manajer akan dievaluasi dan kriteria yang terkait. 4. Terdapat evaluasi kinerja tata kelola tahunan yang didokumentasi. Standar TKKA.1.1 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui dan mempublikasikan pernyataan misi rumah sakit. Standar TKKA.1.2 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui kebijakan-kebijakan dan rencana-rencana untuk mengoperasikan rumah sakit. Standar TKKA.1.3 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui anggaran dan mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit. Standar TKKA.1.4 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengangkat manajer senior atau kepala rumah sakit. Standar TKKA.1.5 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien. 198

207 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Maksud dan Tujuan TKKA.1.1 hingga TKKA.1.5 Nama jabatan atau di mana lokasi struktur tata kelola dalam bagan organisasi tidaklah penting. Yang penting, tanggung jawab apa yang harus dilaksanakan bagi rumah sakit sehingga rumah sakit memiliki kepemimpinan Tanggung jawab ini terutama pada tingkat persetujuan dan meliputi menyetujui misi rumah sakit (Juga lihat APKP.1, EP 2); dan manajemen rumah sakit serta kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk mengoperasikan rumah sakit setiap hari; menyetujui keikutsertaan rumah sakit dalam pendidikan profesional perawatan kesehatan dan dalam penelitian dan pengawasan mutu program semacam itu; menyetujui atau menyediakan anggaran dan sumber daya untuk mengoperasikan rumah sakit; dan menunjuk atau menyetujui manajer senior atau direktur rumah sakit. Ditetapkannya individu-individu dalam satu bagan organisasi rumah sakit tidak menjamin komunikasi dan kerja sama yang baik antara mereka yang memimpin dan mereka yang mengelola rumah sakit. Hal ini terjadi apabila struktur tata kelola terpisah dari rumah sakit, seperti misalnya pemilik yang berada jauh atau rumah sakit di bawah otoritas lembaga kesehatan nasional atau regional. Dengan demikian, mereka yang bertanggung jawab untuk tata kelola mengembangkan suatu proses untuk dapat berkomunikasi dan bekerja sama dengan manajermanajer rumah sakit dengan tujuan memenuhi misi dan rencana rumah sakit. Elemen Penilaian TKKA Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui misi rumah sakit. 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola memastikan adanya peninjauan misi rumah sakit secara berkala. 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mempublikasikan misi rumah sakit. Elemen Penilaian TKKA Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana strategis dan manajemen serta kebijakan dan prosedur operasi. 2. Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola. 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui strategi dan program rumah sakit yang berkaitan dengan pendidikan dan penelitian profesional pelayanan kesehatan. Setelah itu mereka menyediakan pengawasan mutu program tersebut. Elemen Penilaian TKKA Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui modal dan anggaran operasional rumah sakit. 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Elemen Penilaian TKKA Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menunjuk manajer senior rumah sakit. 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengevaluasi kinerja manajer senior rumah sakit. 3. Evaluasi manajer manajemen senior dilakukan setidaknya sekali dalam setahun. Elemen Penilaian TKKA Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan 199

208 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 keselamatan pasien. (Juga lihat PMKP.1, maksud dan tujuan) 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menerima secara berkala dan bertindak berdasarkan laporan mengenai program mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat PMKP.1.4, EP 2) Kepemimpinan Rumah Sakit Standar TKKA.2 Seorang manajer senior atau kepala bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati undangundang dan peraturan yang berlaku. Maksud dan Tujuan TKKA.2 membutuhkan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan merupakan apa yang dilakukan sendiri-sendiri atau bersama-sama bagi rumah sakit dan dapat dilakukan oleh berapa pun jumlah individu. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Manajer senior atau kepala rumah sakit bertanggung jawab akan operasi sehari-hari rumah sakit secara manajemen keuangan, manajemen mutu, dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman individu memenuhi persyaratan yang termuat dalam deskripsi jabatan. Manajer senior atau kepala rumah sakit bekerja kebijakan, prosedur dan layanan klinis yang berkaitan dengan misi tersebut. Setelah disetujui oleh badan pengelola, manajer senior atau kepala rumah sakit bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh kebijakan dan memastikan bahwa semua kebijakan dipatuhi oleh staf rumah sakit. Manajer senior atau kepala rumah sakit bertanggung jawab akan kepatuhan rumah sakit terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku; tanggapan rumah sakit terhadap setiap laporan dari pemeriksaan dan badan pengatur; dan proses rumah sakit untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan lain-lain. Elemen Penilaian TKKA.2 1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior memenuhi persyaratan yang termuat dalam deskripsi jabatan. 2. Manajer senior atau kepala rumah sakit mengelola operasi sehari-hari rumah sakit, termasuk tanggung jawab yang dijelaskan dalam deskripsi jabatan. 3. Manajer senior atau kepala rumah sakit merekomendasikan kebijakan kepada badan pengelola. 4. Manajer senior atau kepala rumah sakit memastikan kepatuhan terhadap kebijakan yang disetujui. 5. Manajer senior atau kepala rumah sakit memastikan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku. (Juga lihat APKP.6, EP 1 dan 2) 6. Manajer senior atau kepala rumah sakit menanggapi setiap laporan dari pemeriksaan dan badan pengatur. Standar TKKA.3 sakit dan membuat rencana-rencana dan kebijakan-kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut. 200

209 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Maksud dan Tujuan TKKA.3 Pemimpin rumah sakit berasal dari banyak sumber. Dewan penyantun menunjuk manajer senior atau direktur. Manajer senior atau direktur dapat menunjuk manajer-manajer lain. Pemimpin mungkin memiliki gelar-gelar formal, seperti Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal dari kesenioritasan, mutu, atau kontribusi mereka pada rumah sakit. Merupakan hal yang sangat penting bahwa semua pemimpin tersebut, pemimpin bekerja sama untuk menyusun rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Apabila misi dan kerangka kerja kebijakan ditetapkan oleh pemilik atau badan di luar rumah sakit, pemimpin bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan (Juga lihat APKP.1, EP 2 dan 3) Elemen Penilaian TKKA.3 3. Pemimpin bertanggung jawab secara kolektif untuk menyusun kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi. 4. Pemimpin bekerja sama untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memastikan bahwa kebijakan dan prosedur diikuti. Standar TKKA.3.1 Pemimpin rumah sakit bersama-sama dengan pemimpin masyarakat dan pemimpin rumah sakit lainnya membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat. Maksud dan Tujuan TKKA.3.1 Misi rumah sakit biasanya mencerminkan kebutuhan populasi masyarakat. Demikian pula, rumah sakit rujukan yang lebih besar. Kebutuhan pasien dan masyarakat biasanya berubah dari waktu ke waktu, dengan demikian, rumah sakit perlu melibatkan masyarakat dalam perencanaan strategis dan operasional rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, misalnya, mengumpulkan pendapat atau masukan secara individual atau kelompok melalui kelompok-kelompok penasihat atau satuan tugas. Dengan demikian, penting bagi pemimpin organisasi pelayanan kesehatan rumah sakit untuk mengenal, bertemu menyusun rencana bersama para tokoh terkemuka dan pemimpin organisasi pelayanan kesehatan lainnya di masyarakat (klinik, apotik, layanan ambulans, dan sejenisnya). Para pemimpin memiliki rancangan untuk membuat masyarakat lebih sehat dan sadar bahwa mereka memiliki tanggung jawab dan pengaruh terhadap masyarakat. (Juga lihat MKI.1, EP 3) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Elemen Penilaian TKKA Pemimpin organisasi pelayanan kesehatan bertemu dengan para tokoh masyarakat untuk menyusun rencana strategis dan operasional untuk memenuhi kebutuhan masyarakat. 2. Pemimpin rumah sakit dan pemimpin organisasi pelayanan kesehatan lainnya di masyarakat membuat rencana bersama-sama. (Juga lihat PPKP.3, EP 2 dan 3) 3. Pemimpin rumah sakit mencari masukan dari para pemegang saham sebagai bagian dari perencanaan strategis dan operasional. 4. Rumah sakit mengambil bagian dalam pendidikan kesehatan masyarakat. 201

210 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Standar TKKA.3.2 kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. Maksud dan Tujuan TKKA.3.2 Pelayanan pasien dirancang untuk menanggapi kebutuhan pasien. Rumah sakit menjabarkan perawatan dan layanan yang akan diberikan sesuai dengan misinya. Pemimpin departemen dan rumah sakit menentukan layanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatif dan sejenisnya yang penting bagi masyarakat. Pemimpin juga menentukan ruang lingkup dan intensitas berbagai layanan yang akan diberikan oleh rumah sakit secara langsung maupun tidak langsung. Pelayanan tersebut mencerminkan arah strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh rumah sakit. Pada internasional), terdapat suatu proses untuk meninjau dan menyetujui penggunaan tersebut. Persetujuan tersebut penting untuk diperoleh sebelum digunakan dalam perawatan pasien. Bila secara khusus diperlukan persetujuan pasien, maka keputusan pun dibuat untuk memperolehnya. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Elemen Penilaian TKKA Perawatan dan layanan yang akan diberikan dijabarkan dalam rencana-rencana rumah sakit. 2. Perawatan dan layanan yang akan ditawarkan itu sesuai dengan misi rumah sakit. (Juga lihat APKP.1, EP 2) 3. Pemimpin menentukan jenis perawatan dan layanan yang akan diberikan oleh rumah sakit. dan persetujuan pemimpin sebelum digunakan dalam perawatan pasien. Standar TKKA Peralatan, perlengkapan, dan obat-obatan yang digunakan adalah yang direkomendasikan oleh organisasi profesional atau sumber-sumber alternatif yang berwenang. Tujuan TKKA fungsi baik. Hal ini terutama berlaku untuk areal klinis, seperti anestesi, radiologi dan pencitraan diagnostik, kardiologi, onkologi radiasi, serta layanan berisiko tinggi lainnya. Perlengkapan dan obat-obatan yang memadai juga tersedia dan sesuai untuk penggunaan yang terencana dan situasi darurat. Tiap rumah sakit memahami peralatan, perlengkapan dan obat-obatan apa saja yang dibutuhkan atau disarankan untuk menyediakan layanan terencana bagi populasi pasiennya. Rekomendasi mengenai peralatan, perlengkapan dan obat-obatan dapat berasal dari instansi pemerintah, lembaga profesional anestesi nasional atau internasional, dan sumber-sumber berwenang lainnya. Elemen Penilaian TKKA Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari lembaga profesional dan sumber-sumber berwenang lainnya yang direncanakan. (Juga lihat MPO.2.2, EP 1) Tujuan, dan PAB.3, EP 1) 202

211 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Standar TKKA.3.3 Pemimpin bertanggung jawab atas kontrak-kontrak untuk layanan klinis atau manajemen. Maksud dan Tujuan TKKA.3.3 Rumah sakit kerap memiliki pilihan apakah akan menyediakan layanan klinis dan manajemen secara langsung atau menyediakan layanan tersebut melalui rujukan, konsultasi, perjanjian kontrak, atau perjanjian lainnya. Layanan tersebut dapat meliputi layanan radiologi dan pencitraan diagnostik hingga layanan akuntansi keuangan dan layanan yang disediakan untuk housekeeping, makanan, dan pakaian. Pemimpin rumah sakit menjabarkan, secara tertulis, jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak. Dalam semua kasus, terdapat akuntabilitas kepimpinan terhadap kontrak atau perjanjian lainnya untuk memastikan bahwa layanan tersebut memenuhi kebutuhan pasien dan dimasukkan sebagai bagian dari kegiatan rumah sakit untuk manajemen dan perbaikan mutu. Pemimpin klinis berpartisipasi dalam pemilihan kontrak klinis dan bertanggung jawab atas kontrak klinis. Pemimpin manajemen berpartisipasi dalam pemilihan kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen. Elemen Penilaian TKKA Terdapat suatu proses untuk akuntabilitas kepemimpinan terhadap kontrak. (Juga lihat AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) 2. Rumah sakit memiliki deskripsi tertulis mengenai jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak. 3. Layanan yang tersedia berdasarkan kontrak dan perjanjian lainnya, memenuhi kebutuhan pasien. (Juga lihat AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) 4. Pemimpin klinis berpartisipasi dalam pemilihan kontrak klinis dan menyediakan akuntabilitas untuk kontrak klinis. (Juga lihat AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5) 5. Pemimpin manajemen berpartisipasi dalam pemilihan kontrak manajemen dan menyediakan akuntabilitas untuk kontrak manajemen. 6. Ketika kontrak dinegosiasi ulang atau diakhiri, rumah sakit menjaga kelangsungan pelayanan bagi pasien. Standar TKKA Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program rumah sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan TKKA Untuk memastikan mutu dan keamanan perawatan pasien, semua layanan yang disediakan baik secara langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak perlu dievaluasi. Dengan demikian, rumah sakit perlu menerima, lalu menganalisis, untuk kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang datang dari sumber-sumber luar. Kontrak dengan sumber layanan dari luar mencantumkan apa saja yang diharapkan dalam soal mutu dan keselamatan pasien, data apa saja yang harus disetorkan kepada rumah sakit, frekuensi penyetoran data itu, dan formatnya. Manajer departemenlah yang menerima laporan mutu dari agen-agen yang dikontrak itu, menindaklanjuti, dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke proses penilaian mutu rumah sakit. (Juga lihat APKP.4.1, EP 2, dan APKP.5, EP 4 dan 6) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Elemen Penilaian TKKA Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, sesuai dengan jenisnya, sebagai bagian dari program rumah sakit untuk memperbaiki mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat AP.5.8, EP 6) 203

212 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke Ketika menganalisis informasi mutu dan keselamatan dari kontraktor luar, pemimpin klinis dan manajermanajer yang terkait berpartisipasi dengan program perbaikan mutu juga. (Juga lihat AP.5.8, EP 5) 3. Bila layanan kontraktor luar tidak memenuhi harapan dalam soal mutu dan keselamatan, maka diambillah tindakan. Standar TKKA Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat untuk layanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah sakit. Maksud dan Tujuan TKKA Rumah sakit dapat mengontrak atau mengatur layanan dari dokter, dokter gigi, dan praktisi independen lainnya dari luar rumah sakit atau mengatur kedatangan mereka ke rumah sakit untuk memberikan layanan. Dalam beberapa kasus, individu-individu ini bahkan dapat ditempatkan di luar wilayah atau negara rumah sakit. Layanan itu dapat mencakup telemedicine atau teleradiology. Apabila layanannya kemudian membutuhkan perawatan langsung atau perjalanan perawatan demi si pasien, praktisi harus melalui proses kredensial dan pengurusan izin praktik di rumah sakit. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Elemen Penilaian TKKA Pemimpin rumah sakit menentukan layanan yang akan diberikan oleh praktisi mandiri dari luar. 2. Semua layanan diagnostik, konsultatif dan perawatan yang disediakan oleh praktisi mandiri dari luar rumah sakit, seperti telemedicine, teleradiology, dan penafsiran diagnostik lainnya, seperti elektrokardiogram (EKG), electroencephalogram (EEG), dan electromyogram (EMG), dan sejenisnya, disediakan sebagai hak istimewa oleh rumah sakit. (Juga lihat KPS.9 dan KPS.10) 3. Praktisi mandiri yang menyediakan layanan perawatan pasien di wilayah rumah sakit tetapi bukan merupakan pegawai atau anggota staf klinis diberi kepercayaan dan hak istimewa seperti yang diatur dalam KPS.9 hingga KPS Mutu layanan praktisi mandiri di luar rumah sakit dipantau sebagai bagian dari program perbaikan mutu rumah sakit. Standar TKKA.3.4 Para pemimpin medis, keperawatan dan lainnya diberi edukasi mengenai konsep perbaikan mutu. Tujuan TKKA.3.4 Tujuan utama rumah sakit adalah untuk menyediakan perawatan pasien dan dari waktu ke waktu berusaha memperbaiki hasil perawatan pasien dengan menerapkan prinsip-prinsip perbaikan mutu. Dengan demikian, para pemimpin medis, keperawatan dan lainnya dari suatu rumah sakit perlu untuk diberi edukasi agar mengenal konsep dan metode-metode perbaikan mutu; secara pribadi berpartisipasi dalam proses-proses perbaikan mutu dan keselamatan pasien; dan memastikan bahwa perbaikan mutu klinis mencakup juga peluang untuk mengukur kinerja profesional. (Juga lihat PMKP.4) Elemen Penilaian TKKA Pemimpin medis, keperawatan dan lainnya diberi edukasi untuk mengenal konsep dan metodemetode perbaikan mutu. 2. Pemimpin medis, keperawatan dan lainnya berpartisipasi dalam proses-proses perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang berkaitan dengan mereka. (Juga lihat PMKP.1.1, EP 1 dan 4, dan PMKP.4, EP 4) 204

213 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) 3. Kinerja profesional diukur sebagai bagian dari perbaikan mutu klinis. (Juga lihat KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) Standar TKKA.3.5 Pemimpin rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan, retensi, pengembangan, dan pendidikan lanjutan untuk semua staf. Maksud dan Tujuan TKKA.3.5 Kemampuan rumah sakit dalam merawat pasien berkaitan langsung dengan kemampuannya menarik dan mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pemimpin sadar bahwa mempertahankan staf memberikan keuntungan jangka panjang yang lebih besar daripada pengambilan tenaga kerja baru. Staf tetap akan meningkat apabila pemimpin mendukung kemajuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. Dengan demikian, pemimpin bekerja sama untuk merencanakan dan menerapkan program dan proses yang seragam untuk perekrutan, retensi (mempertahankan staf), pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan untuk tiap kategori staf. Program rekrutmen rumah sakit menggunakan sebagai bahan pertimbangan panduan yang diterbitkan, seperti oleh World Health Organization, International Council of Nurses, dan World Medical Association. Elemen Penilaian TKKA Terdapat proses terencana untuk rekrutmen staf. (Juga lihat KPS.2, EP 1) 2. Terdapat proses terencana untuk retensi staf. 3. Terdapat proses terencana untuk pengembangan pribadi dan pendidikan berkelanjutan bagi staf. (Juga lihat KPS.8) 4. Perencanaan tersebut bersifat kerja sama antara semua departemen dan layanan dalam rumah sakit. Standar TKKA.4 Pemimpin medis, keperawatan, dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka. Maksud dan Tujuan TKKA.4 Pemimpin medis, pemimpin keperawatan, dan pemimpin layanan klinis lainnya mempunyai tanggung jawab khusus kepada pasien dan kepada rumah sakit. Para pemimpin ini mendukung komunikasi yang baik antar profesional; bersama-sama merencanakan dan menyusun kebijakan-kebijakan yang mengatur layanan klinis; menyediakan praktik etis dari profesi mereka; dan mengawasi mutu perawatan pasien. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Pemimpin staf medis dan keperawatan membentuk struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk menjalankan tanggung jawab tersebut. Adapun struktur organisasi tersebut bisa merupakan struktur staf profesional tunggal terdiri atas dokter, perawat, dan lain-lain atau struktur staf medis terpisah dari struktur staf keperawatan. Struktur yang dipilih dapat merupakan struktur yang sangat terorganisir dengan anggaran rumah tangga, peraturan dan tata tertib tapi bisa pula terorganisir secara informal. Secara umum, struktur yang dipilih mencakup semua staf klinis yang sesuai; konsisten dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit; sesuai dengan kompleksitas dan besarnya staf profesional rumah sakit; dan efektif dalam menjalankan tanggung jawab yang tercantum di atas. 205

214 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian TKKA.4 1. Terdapat struktur rumah sakit efektif yang digunakan oleh pemimpin medis, keperawatan dan lainnya untuk menjalankan tanggung jawab dan wewenang mereka. 2. Struktur tersebut sesuai untuk ukuran dan kompleksitas rumah sakit. 3. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya komunikasi profesional. 4. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya perencanaan klinis dan pembentukan kebijakan. 5. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya pengawasan masalah-masalah etis profesional. 6. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya pengawasan mutu layanan klinis. Standar TKKA.5 Satu atau lebih individu yang memenuhi syarat memberikan arahan untuk setiap departemen atau instalasi dalam rumah sakit. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Maksud dan Tujuan TKKA.5 Perawatan klinis, hasil perawatan pasien, dan manajemen keseluruhan suatu rumah sakit dihasilkan dari kegiatan-kegiatan klinis dan manajerial tiap departemen dan layanan. Kinerja departemen atau layanan yang yang lebih besar, kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan. Dalam kasus semacam itu, masing-masing tanggung layanan radiologi dan diagnostic imaging; MPO.1.1 yang berkaitan dengan arah layanan apotik atau farmasi; dan PAB.2 yang berkaitan dengan arah layanan anestesi) Elemen Penilaian TKKA.5 1. Tiap departemen atau layanan dalam rumah sakit diarahkan oleh individu dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang sesuai dengan layanan yang diberikan. (Juga lihat AP.5.8, EP 1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1) secara tertulis. Standar TKKA.5.1 Standar TKKA Layanan layanan selalu terkoordinasi dan terintegrasi, baik di dalam masing-masing departemen atau instalasi maupun antara departemen dan instalasi lainnya. Maksud dan Tujuan TKKA.5.1 dan TKKA Para kepala departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menentukan format dan isi yang seragam dari yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur departemen mencerminkan tujuan dan layanan departemen serta pengetahuan, keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan penilaian dan memenuhi kebutuhan perawatan pasien. 206

215 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Layanan klinis bagi pasien terkoordinasi dan terintegrasi dalam tiap departemen layanan. Sebagai contoh, terdapat integrasi layanan medis dan keperawatan. Selain itu, tiap departemen dan unit mengkoordinasikan dan mengintegrasi layanannya dengan departemen dan unit lainnya. Duplikasi layanan yang tidak diperlukan dihindari dan dihilangkan untuk menghemat sumber daya. Elemen Penilaian TKKA Kepala departemen atau instalasi telah memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. 2. Dokumen departemen atau instalasi menjelaskan layanan yang dimiliki saat ini dan yang direncanakan oleh tiap departemen atau instalasi. 3. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut. 4. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien. Elemen Penilaian TKKA Ada koordinasi dan integrasi layanan dalam tiap departemen atau instalasi. 2. Ada koordinasi dan integrasi layanan dengan departemen dan instalasi lain. Standar TKKA.5.2 Kepala departemen/instalasi merekomendasikan ruang, peralatan, staf, dan sumber daya lainnya yang dibutuhkan oleh departemen atau instalasi. Maksud dan Tujuan TKKA.5.2 Tiap pemimpin departemen mengomunikasikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya kepada manajer senior rumah sakit. Hal ini untuk memastikan bahwa staf, ruang, peralatan dan sumber daya lainnya yang memadai tersedia setiap saat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Meskipun para kepala departemen telah membuat rekomendasi mengenai kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan tersebut kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi. Dengan demikian, kepala departemen memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya supaya perawatan yang aman dan efektif terjamin bagi semua pasien. Elemen Penilaian TKKA Kepala departemen merekomendasikan ruang yang dibutuhkan untuk menyediakan layanan. 2. Kepala departemen merekomendasikan peralatan yang dibutuhkan untuk menyediakan layanan. layanan. (Juga lihat AP.6.3, EP 5) 4. Kepala departemen merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk menyediakan layanan. 5. Kepala departemen memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Standar TKKA.5.3 Kepala departemen merekomendasikan kriteria untuk memilih staf profesional departemen atau instalasi dan memilih atau merekomendasikan individu yang memenuhi kriteria. Maksud dan Tujuan TKKA.5.3 Kepala departemen mempertimbangkan layanan yang disediakan dan direncanakan oleh departemen atau jawatan. Hal lain yang dipertimbangkan adalah pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang 207

216 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 dibutuhkan oleh staf profesional departemen untuk menyediakan layanan tersebut. Kepala departemen menyusun kriteria yang mencerminkan pertimbangan tersebut dan kemudian memilih staf. Kepala departemen dapat pula bekerja dengan personalia atau departemen lainnya dalam proses pemilihan berdasarkan rekomendasi kepala. Elemen Penilaian TKKA Kepala departemen menyusun kriteria untuk pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan bagi staf profesional departemen. 2. Kepala departemen menggunakan kriteria tersebut dalam pemilihan dan rekomendasi staf profesional. Standar TKKA.5.4 Kepala departemen menyediakan orientasi dan pelatihan untuk semua staf mengenai tugas dan tanggung jawab mereka kepada departemen atau instalasi di mana mereka ditugaskan. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Maksud dan Tujuan TKKA.5.4 Kepala departemen memastikan bahwa semua staf dalam departemen atau layanan memahami tanggung jawab mereka dan menyelenggarakan orientasi dan pelatihan untuk pegawai baru. Orientasi tersebut mencakup misi rumah sakit, misi departemen atau layanan, ruang lingkup layanan yang disediakan, serta kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan penyediaan layanan. Sebagai contoh, semua staf memahami prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit dan departemen atau layanan. Apabila terdapat kebijakan atau prosedur yang baru ditetapkan atau direvisi, staf perlu dilatih. (Juga lihat KPS.7; AP.5.1, EP 5; AP.6.2, EP 6; dan PP.11, EP 4) Elemen Penilaian TKKA Kepala departemen telah menyelenggarakan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen. (Juga lihat KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) 2. Semua staf departemen telah menyelesaikan program tersebut. (Juga lihat KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) Standar TKKA.5.5 Kepala departemen/mengevaluasi kinerja departemen atau instalasi serta kinerja staf. Maksud dan Tujuan TKKA.5.5 Salah satu tanggung jawab terpenting dari seorang kepala departemen atau layanan ialah menerapkan program perbaikan mutu rumah sakit dan keselamatan pasien di departemen. Pemilihan tingkat ukuran yang akan diterapkan oleh departemen atau layanan dipengaruhi oleh: a) prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan perbaikan yang terkait dengan departemen atau layanan yang bersangkutan; b) hasil evaluasi terhadap layanan, yang berasal dari pelbagai sumber, termasuk survei dan keluhan pasien; d) hasil evaluasi layanan yang disediakan berdasarkan perjanjian kontrak. (Juga lihat TKKA.3.3) Kepala departemen/layanan bertanggung jawab memastikan bahwa kegiatan pengukuran menciptakan peluang untuk mengevaluasi staf, selain mengevaluasi proses perawatan. Dengan demikian, pengukuran meliputi semua layanan yang tersedia dari waktu ke waktu. Data dan informasi yang dihasilkan tidak hanya penting bagi usaha perbaikan departemen atau layanan itu saja, melainkan juga penting bagi program perbaikan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. (Juga lihat PAB.2, EP 7) 208

217 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Elemen Penilaian TKKA Kepala departemen/layanan menerapkan ukuran-ukuran mutu yang berhubungan dengan layanan yang disediakan departemen atau layanan mereka, termasuk kriteria a) hingga d) dalam maksud dan tujuan yang sesuai dengan departemen atau layanan. 2. Kepala departemen/layanan menerapkan ukuran-ukuran mutu yang berkaitan dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau layanan. 3. Kepala departemen/layanan menerapkan program pengendalian mutu apabila diindikasikan. 4. Kepala departemen atau unit diberi data dan informasi yang diperlukan untuk mengelola dan meningkatkan perawatan dan layanan. 5. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu departemen dan layanan dilaporkan secara berkala kepada mekanisme pengawasan mutu rumah sakit. Standar TKKA.6 Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etika yang memastikan bahwa perawatan pasien disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak mereka. Standar TKKA.6.1 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mencakup pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, dengan kepentingan pasien. Standar TKKA.6.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan etis dalam perawatan klinis dan layanan non-klinis. Maksud dan Tujuan TKKA.6 hingga TKKA.6.2 Rumah sakit memiliki tanggung jawab etis dan hukum kepada pasien dan masyarakatnya. Pemimpin memahami tanggung jawab ini dan menerapkannya dalam kegiatan-kegiatan bisnis dan klinis rumah sakit. Tindakan rumah sakit yang terkait dengan insentif keuangan harus sesuai dengan nilai dan etika rumah sakit. Pemimpin membuat dokumen panduan untuk menyediakan suatu kerangka kerja yang konsisten sehingga dapat melaksanakan tanggung jawab tersebut. Pemimpin rumah sakit mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional* yang berkaitan dengan hak asasi manusia dan etika profesional pada saat pembuatan kerangka kerja ini. Rumah sakit beroperasi dalam kerangka kerja tersebut untuk secara jujur menjelaskan layanan kepada pasien; menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer dan pemulangan pasien yang jelas; membuat tagihan yang akurat untuk layanannya; dan perawatan pasien. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Kerangka kerja tersebut juga membantu staf profesional dan pasien rumah sakit bila dihadapkan dengan dilema etika dalam perawatan pasien, seperti keputusan-keputusan yang berkaitan dengan donor dan transplantasi; perselisihan antara pasien dan keluarganya, dan antara pasien dan praktisi kesehatannya, mengenai keputusan perawatan; dan perselisihan antarprofesional. Dukungan semacam itu sudah tersedia. 209

218 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian TKKA.6 1. Pemimpin rumah sakit membentuk norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hakhaknya. (Juga lihat HPK.1, EP 1 dan 2) 2. Pemimpin membentuk kerangka kerja untuk manajemen etika rumah sakit. 3. Pemimpin mempertimbangkan norma-normal etika nasional dan internasional pada saat menyusun kerangka kerja rumah sakit untuk perilaku yang etis. Elemen Penilaian TKKA Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya. (Juga lihat AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1, EP 2) 2. Rumah sakit secara jujur menjelaskan layanannya kepada pasien. 3. Rumah sakit menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas. Juga lihat APKP.1.1, EP 2; APKP.3, EP 1; dan APKP.4, EP 1 4) 4. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya. keuangan dan pengaturan pembayaran membahayakan perawatan pasien. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Elemen Penilaian TKKA Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etika membantu mereka yang berhadapan dengan dilema etika dalam perawatan pasien. 2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etika membantu mereka yang berhadapan dengan dilema etika untuk layanan nonklinis. 3. Bantuan tersebut sudah tersedia. 4. Kerangka kerja rumah sakit menyediakan sarana pelaporan yang aman bagi persoalan etika dan hukum. *Dalam konteks keselamatan pasien dan mutu perawatan kesehatan, norma-norma internasional yang berkaitan dengan hak asasi manusia dan praktik profesional yang etis semakin menarik perhatian dunia. Meskipun perhatian tersebut belum lama dimulai dan masih terus berkembang, dokumen-dokumen internasional yang disusun untuk membentuk norma-norma semacam itu sudah lama hadir dan meliputi Deklarasi Universal Hak Asasi Manusia (PBB, 1948); Konvensi Jenewa (12 Agustus 1949); Deklarasi Tokyo: Pedoman bagi Dokter mengenai Penyiksaan dan Perlakuan Kejam, Tidak Manusiawi, atau Merendahkan lainnya atau Hukuman dalam kaitannya dengan Penahanan dan Pemenjaraan (World Medical Assembly, Majelis Kesehatan Dunia, 1975); Sumpah Atena (International Council of Prison Medical Services, Majelis Internasional Pelayanan Medis Penjara, 1979); dan Perjanjian Internasional tentang Hak Sipil dan Politik, Konvensi Menentang Penyiksaan dan Perlakuan Kejam, Tidak Manusiawi, atau Perlakuan Merendahkan atau Hukuman (PBB, 1985). 210

219 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) 211

220 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 212

221 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Facility Management and Safety (FMS) Gambaran Umum Organisasi pelayanan kesehatan berperan menyediakan fasilitas yang aman, fungsional dan suportif bagi pasien, sumber daya manusianya harus dikelola secara efektif. Secara khusus, manajemen harus berusaha untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko; mencegah kecelakaan dan cedera; dan memelihara kondisi yang aman. Manajemen yang efektif meliputi perencanaan, pendidikan, dan pengawasan multidisiplin sebagai berikut: Pemimpin merencanakan ruang, peralatan, dan sumber daya yang dibutuhkan sedemikian rupa sehingga dapat mendukung pelayanan klinis yang disediakan secara aman dan efektif. Semua staf diberi penyuluhan mengenai fasilitas, bagaimana cara mengurangi risiko, dan bagaimana cara untuk memantau dan melaporkan situasi-situasi yang berisiko. perbaikan-perbaikan yang diperlukan. Bila sesuai, untuk fasilitas dan kegiatan-kegiatan rumah sakit disusunlah rencana tertulis yang meliputi enam bidang: 1. Keselamatan dan Keamanan Keselamatan Sejauh mana bangunan, wilayah, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung. Keamanan Perlindungan dari kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang. 2. Bahan berbahaya Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman. 3. Manajemen Keadaan Darurat Respons terhadap epidemi, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan dijalankan secara efektif. 4. Penanganan Kebakaran Properti dan para penghuni rumah sakit dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap. 5. Peralatan medis Peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan dengan cara sedemikian rupa agar mengurangi risiko. 6. Sistem utilitas Listrik, air dan sistem utilitas lainnya dipelihara sehingga risiko kegagalan dalam kegiatan kerja dapat diminimalkan. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 213

222 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Bila di rumah sakit ada unit-unit nonmedis dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei (seperti kedai kopi atau toko suvenir milik perorangan), rumah sakit berkewajiban memastikan bahwa unit-unit independen tersebut mematuhi manajemen fasilitas dan rencana keselamatan berikut: Rencana keselamatan dan keamanan Rencana bahan-bahan berbahaya Rencana manajemen keadaan darurat Rencana penanganan kebakaran Bagaimana suatu fasilitas dirancang, digunakan, dan dipelihara sangat dipengaruhi oleh undang-undang, peraturan dan inspeksi oleh pihak berwenang lokal. Semua rumah sakit, terlepas dari ukuran dan sumber dayanya, harus mematuhi persyaratan tersebut sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien, keluarga pasien, staf, dan pengunjung. Rumah sakit mulai beroperasi dengan mematuhi undang-undang dan peraturan. Seiring waktu, kondisi fasilitas dan melaksanakan strategi untuk menekan risiko dan membuat lingkungan perawatan pasien semakin baik. Standar Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. Kepemimpinan dan Perencanaan MKF.1 Rumah sakit mematuhi undang-undang, peraturan, dan persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan. MKF.2 Rumah sakit menyusun dan mengurus rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko yang bisa timbul bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf. MKF.3 Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko-risiko dalam lingkungan perawatan MKF.3.1 Suatu program pemantauan menyediakan data insiden, cedera, dan kejadian-kejadian lain yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Keselamatan dan Keamanan MKF.4 aman dan terlindung. MKF.4.1 Rumah sakit menginspeksi semua bangunan perawatan pasien dan memiliki rencana bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung. MKF.4.2 Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan peningkatan atau penggantian sistemsistem utama, bangunan, atau komponen-komponen berdasarkan pemeriksaan fasilitas dan sesuai dengan undang-undang dan peraturan. Bahan-bahan Berbahaya MKF.5 Rumah sakit memiliki rencana untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahanbahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya. 214

223 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Kesiapan Menghadapi Bencana MKF.6 Rumah sakit menyusun dan menjalankan rencana dan program manajemen keadaan darurat untuk merespons keadaan darurat, epidemi, bencana alam dan lainnya yang mungkin terjadi di masyarakat. MKF.6.1 Rumah sakit menguji responsnya terhadap keadaan darurat, epidemi dan bencana. Penanganan Kebakaran MKF.7 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa semua penghuni gedung selamat dari bahaya api, asap, dan keadaan darurat lainnya di seluruh fasilitasnya. MKF.7.1 Rencana tersebut meliputi pencegahan, deteksi dini, pembatasan, pengurangan dan penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya. MKF.7.2 Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang berkaitan dengan deteksi dini dan pemadaman, dan mendokumentasikan hasil-hasil ujinya. MKF.7.3 Rumah sakit menyusun dan melaksanakan rencana untuk membatasi kegiatan merokok bagi staf dan pasien hanya di luar wilayah perawatan pasien. Peralatan Medis MKF.8 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara peralatan medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya. MKF.8.1 Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan peralatan medis. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk meningkatkan atau mengganti peralatan. MKF.8.2 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali produk/peralatan. Sistem Utilitas MKF.9 Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber biasa atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan penting perawatan pasien. MKF.9.1 Rumah sakit memiliki proses darurat untuk melindungi penghuninya jika terjadi gangguan air atau listrik, kontaminasi, atau kerusakan. MKF.9.2 Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat secara berkala sesuai dengan sistem tersebut dan mendokumentasikan hasil-hasilnya. MKF.10 Listrik, air, pembuangan, ventilasi, gas medis, dan sistem utama lainnya secara berkala diinspeksi, dipelihara, dan, bila perlu, ditingkatkan. MKF.10.1 Ada individu atau lembaga ditunjuk untuk memantau mutu air secara teratur. MKF.10.2 Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan sistem utilitas. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk meningkatkan atau mengganti sistem utilitas. Pendidikan Staf MKF.11 Rumah sakit mengedukasi dan melatih semua anggota staf mengenai peran mereka dalam penyediaan fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif. MKF.11.1 Anggota staf dilatih dan berpengalaman mengenai peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk menangani kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat. MKF.11.2 Staf dilatih untuk mengoperasikan dan menjaga peralatan medis dan sistem utilitas. MKF.11.3 Rumah sakit melakukan uji pengetahuan staf secara berkala melalui demonstrasi, simulasi, dan metode lainnya yang sesuai. Ujian ini kemudian didokumentasikan. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 215

224 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar MKF.1 Rumah sakit mematuhi undang-undang, peraturan, dan persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan. Maksud dan Tujuan MKF.1 lainnya yang berkaitan dengan fasilitas tersebut. Persyaratan tersebut dapat berbeda-beda, tergantung pada usia dan lokasi fasilitas serta faktor-faktor lainnya. Misalnya, banyak aturan konstruksi bangunan dan aturan penanganan kebakaran, seperti misalnya untuk sistem sprinkler, hanya berlaku untuk bangunan baru. Pemimpin rumah sakit, termasuk dewan penyantun dan manajemen senior, bertanggung jawab untuk mengetahui undang-undang nasional dan lokal, peraturan, serta persyaratan lain mana yang berlaku bagi fasilitas-fasilitas rumah sakit; menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui; dan membuat rencana dan anggaran untuk peningkatan atau penggantian yang diperlukan (seperti yang dicatat di data pemantauan) atau untuk memenuhi persyaratan yang berlaku dan untuk menunjukkan kemajuan sesuai rencana. (Juga lihat MKF.4.2) Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi syarat, pemimpinlah yang bertanggung jawab merencanakan dan memenuhi persyaratan tersebut dalam kurun waktu yang ditentukan. Elemen Penilaian MKF.1 1. Pemimpin rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab akan manajemen fasilitas mengetahui undang-undang, peraturan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit. 2. Pemimpin menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui. 3. Pemimpin memastikan bahwa rumah sakit memenuhi syarat dalam laporan fasilitas atau memenuhi panggilan pemeriksaan oleh pihak berwenang. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Standar MKF.2 Rumah sakit menyusun dan mengurus rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko yang bisa timbul bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf. Maksud dan Tujuan MKF.2 Perencanaan diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di lingkungan perawatan pasien dan tempat kerja staf. Rumah sakit menyusun satu rencana induk atau beberapa rencana terpisah yang meliputi sebagai berikut: a) Keselamatan dan Keamanan Keselamatan Sejauh mana bangunan, wilayah, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung. Keamanan Perlindungan terhadap kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang. 216

225 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) b) Bahan berbahaya Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman. c) Keadaan Darurat Respons pada wabah, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan berjalan efektif. d) Penanganan Kebakaran Properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap e) Peralatan medis Peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa dengan cara yang mengurangi risiko. f) Sistem utilitas Listrik, air dan sistem utilitas lainnya dipelihara untuk mengurangi risiko kegagalan operasi. Rencana-rencana tersebut tertulis dan selalu diperbarui (up to date), dalam arti bahwa mereka mencerminkan kondisi saat ini atau baru-baru ini dalam lingkungan rumah sakit. Terdapat suatu proses untuk menilai ulang dan memperbaruinya. Elemen Penilaian MKF.2 Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan. Rencana-rencana tersebut masih berlaku dan up to date. Rencana-rencana tersebut diterapkan sepenuhnya. Rumah sakit memiliki proses untuk secara berkala meninjau ulang dan memperbarui rencana setiap tahun. Standar MKF.3 Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko-risiko dalam lingkungan perawatan diawasi oleh Standar MKF.3.1 Suatu program pemantauan menyediakan data insiden, cedera, dan kejadian-kejadian lain yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut. Maksud dan Tujuan MKF.3 dan MKF.3.1 Program manajemen risiko lingkungan/fasilitas di suatu rumah sakit besar ataupun kecil perlu dipimpin dan diawasi oleh satu orang atau lebih. Dalam rumah sakit kecil, seseorang dapat ditunjuk untuk bekerja paruh waktu. Dalam rumah sakit yang lebih besar, dapat saja beberapa teknisi atau individu yang terlatih khusus lainnya yang ditugasi. Tanpa memandang tugas yang diberikan, semua aspek program harus dikelola secara efektif dan dengan cara yang konsisten dan terus-menerus. Program pengawasan meliputi a) perencanaan semua aspek program; b) pelaksanaan program; c) edukasi staf; d) pengujian dan pemantauan program; e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program; f) penyerahan laporan tahunan kepada badan pemerintahan mengenai efektivitas program; dan g) pengorganisasian dan pengelolaan yang konsisten dan terus-menerus. Suatu panitia risiko lingkungan/fasilitas dapat dibentuk dan diberi tanggung jawab untuk mengawasi program dan kesinambungan program, jika sesuai dengan ukuran dan kompleksitas rumah sakit. Pemantauan semua aspek program akan menghasilkan data yang berharga untuk meningkatkan program dan selanjutnya dapat mengurangi risiko di rumah sakit. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 217

226 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian MKF.3 1. Pengawasan dan pengarahan program ditugaskan kepada satu individu atau lebih. 3. Individu tersebut merencanakan dan melaksanakan program yang meliputi elemen a) hingga g) dalam maksud dan tujuan. Elemen Penilaian MKF Terdapat program untuk memantau semua aspek dalam program manajemen risiko lingkungan/fasilitas. 2. Data pemantauan digunakan untuk meningkatkan program. Keselamatan dan Keamanan Standar MKF.4 dan terlindung. Standar MKF.4.1 Rumah sakit menginspeksi semua bangunan perawatan pasien dan memiliki rencana untuk mengurangi risiko Standar MKF.4.2 Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan peningkatan atau penggantian sistem-sistem utama, bangunan, atau komponen-komponen berdasarkan pemeriksaan fasilitas dan sesuai dengan undang-undang dan peraturan. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Maksud dan Tujuan MKF.4 hingga MKF.4.2 Pemimpin rumah sakit menggunakan sumber daya yang ada untuk menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan mendukung, pencegahan dan perencanaan itu penting. Agar rencana efektif, rumah sakit harus menyadari semua risiko yang ada dalam fasilitas, termasuk keselamatan, seperti penanganan kebakaran, serta risiko keamanan. Hal ini bertujuan untuk mencegah kecelakaan dan cedera; untuk menjaga kondisi yang aman dan terlindung bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung; dan untuk mengurangi atau mengendalikan bahaya dan risiko. Hal ini sangat penting selama masa konstruksi atau renovasi. Selain itu, untuk menjamin keamanan, semua staf, baru dilahirkan, harus aman dan terpantau. Hal ini dapat dilaksanakan dengan menyusun Rencana Perbaikan Fasilitas (Facility Improvement Plan), yang mencakup inspeksi menyeluruh terhadap fasilitas. Semuanya dicatat dari perabot rusak yang tajam yang dapat melukai orang hingga lokasi-lokasi yang memungkinkan orang terjebak saat kebakaran atau situasi di mana tak ada lagi area aman yang dapat terpantau. Inspeksi berkala ini didokumentasikan dan digunakan untuk membantu merencanakan dan melaksanakan perbaikan; juga membantu dalam penyusunan anggaran perbaikan atau penggantian fasilitas jangka panjang. rencana proaktif untuk menekan risiko-risiko tersebut demi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung. Rencana tersebut dapat meliputi hal-hal seperti pemasangan kamera keamanan di lokasi terpencil, penggantian 218

227 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) generator darurat, penggantian pintu kebakaran, dan sebagainya. Rencana tersebut mencakup keselamatan dan keamanan. Elemen Penilaian MKF.4 berisiko keamanan dipantau dan dijaga keamanannya. (Juga lihat AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 2) 3. Program tersebut efektif dalam pencegahan cedera dan pemeliharaan kondisi yang aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. (Juga lihat SIKP.6, EP 1) 4. Program tersebut mencakup keselamatan dan keamanan selama masa konstruksi dan renovasi. 5. Pemimpin menggunakan sumber daya sesuai rencana yang disetujui. 6. Apabila terdapat unit independen milik perorangan dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi program keselamatan. Elemen Penilaian MKF Rumah sakit memiliki rencana untuk mengurangi risiko-risiko yang sudah jelas berdasarkan inspeksi. 3. Rumah sakit mencapai kemajuan dalam menjalankan rencana tersebut. Elemen Penilaian MKF Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk memenuhi undang-undang, peraturan dan persyaratan lainnya yang berlaku. 2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang dibutuhkan untuk kegiatan kerja yang berkelanjutan bagi fasilitas yang aman dan efektif. Bahan-bahan Berbahaya Standar MKF.5 Rumah sakit memiliki rencana untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya. Maksud dan Tujuan MKF.5 AP.5.1, EP 1, dan AP.6.2, EP 1) sesuai rencana. Bahan-bahan dan limbah semacam itu meliputi bahan-bahan kimia, kemoterapi, bahan-bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya, serta limbah medis dan menular lainnya. Program ini menyediakan proses untuk inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya; penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-bahan berbahaya; pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah berbahaya, dan insiden lainnya; pembuangan limbah berbahaya yang memadai; peralatan pelindung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan atau paparan; dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya secara tepat. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 219

228 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian MKF.5 1. mengenai semua bahan-bahan tersebut dalam rumah sakit. (Juga lihat AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1) 2. Rencana untuk menangani, menyimpan dan menggunakan bahan berbahaya dan limbah berbahaya yang aman ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat AP.5.1, maksud dan tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3) 3. Rencana untuk pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan, dan insiden lainnya ditetapkan dan dilaksanakan. 4. Rencana untuk penanganan limbah dalam rumah sakit yang tepat dan pembuangan limbah yang berbahaya dengan cara yang aman dan sesuai undang-undang ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat AP.6.2, EP 4) 5. Rencana untuk peralatan dan prosedur pelindung yang tepat selama penggunaan, tumpahan, atau paparan ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) 6. Rencana untuk dokumentasi persyaratan, termasuk surat izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya, ditetapkan dan dilaksanakan. 7. Rencana untuk pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat AP.5.5, EP 5, dan AP.6.6, EP 5) 8. Apabila terdapat unit independen milik perorangan dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana bahan-bahan berbahaya. Kesiap Menghadapi Bencana Standar MKF.6 Rumah sakit menyusun dan menjalankan rencana dan program pengelolaan keadaan darurat untuk merespons keadaan darurat, epidemi, bencana alam dan lainnya yang mungkin terjadi di masyarakat. Standar MKF.6.1 Rumah sakit menguji responsnya terhadap keadaan darurat, epidemik dan bencana. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Maksud dan Tujuan MKF.6 dan MKF.6.1 Keadaan darurat, epidemik dan bencana dalam masyarakat dapat melibatkan rumah sakit secara langsung, seperti bekerja. Untuk merespons secara efektif, rumah sakit menyusun suatu rencana dan program untuk mengatasi keadaan darurat semacam itu. Rencana tersebut menyediakan proses untuk a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian; b) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu; c) strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian seperti itu; d) pengelolaan sumber daya selama kejadian, termasuk sumber daya alternatif; e) pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat perawatan alternatif; g) proses mengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf bertentangan dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan staf bagi perawatan pasien. Kesiap menghadapi bencana diuji melalui uji tahunan terhadap seluruh rencana secara yang dilaksanakan secara internal atau sebagai bagian dari pengujian di tingkat masyarakat; atau 220

229 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) pengujian terhadap unsur-unsur kritis rencana tersebut dari c) hingga g) yang dilaksanakan sepanjang tahun. Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenarnya, menjalankan rencananya itu, dan melaksanakan (peninjauan kembali) yang layak setelahnya, maka hal ini setara dengan uji tahunan. Elemen Penilaian MKF.6 epidemi, dan bencana alam atau lainnya di masyarakat, serta kejadian epidemi besar yang berisiko terjadi. 2. Rumah sakit merencanakan responsnya terhadap bencana yang mungkin terjadi yang meliputi a) hingga g) dalam maksud dan tujuan. Elemen Penilaian MKF Seluruh rencana, atau setidaknya unsur-unsur kritis rencana dari c) hingga g) diuji setiap tahunnya. 2. Pada akhir tiap pengujian, dilakukan. 3. Apabila terdapat unit independen dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiap menghadapi bencana. Penanganan Kebakaran Standar MKF.7 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa semua penghuni gedung selamat dari bahaya api, asap, atau keadaan darurat lainnya dalam fasilitasnya. Standar MKF.7.1 Rencana tersebut meliputi pencegahan, deteksi dini, perubahan, pengurangan bahaya kebakaran, dan penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya. Standar MKF.7.2 Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang berkaitan dengan deteksi dini dan pembatasan, dan mendokumentasikan hasil-hasil ujinya. Maksud dan Tujuan MKF.7 hingga MKF.7.2 Bahaya kebakaran merupakan risiko yang selalu hadir dalam organisasi pelayanan kesehatan. Dengan demikian, setiap rumah sakit perlu merencanakan bagaimana rumah sakit akan menjaga penghuninya agar aman apabila terjadi kebakaran atau asap. Rumah sakit khususnya menyusun rencana untuk mencegah kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan berpotensi mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar, seperti oksigen; menangani bahaya yang terkait dengan konstruksi apa pun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien; menyediakan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran; menyediakan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran ( ; dan menyediakan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 221

230 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Semua tindakan ini secara keseluruhan akan memberi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung waktu yang memadai untuk keluar dengan selamat dari fasilitas jika terjadi kebakaran atau asap. Tindakan-tindakan tersebut harus efektif tanpa memandang usia, ukuran, maupun bentuk bangunannya. Sebagai contoh, sebuah rumah sakit kecil bertingkat satu dari batu bata akan menggunakan metode yang berbeda dari rumah sakit besar bertingkat banyak dari kayu. Rencana penanganan kebakaran rumah sakit menentukan frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem perlindungan dan pengamanan terhadap api, sesuai kebutuhan; rencana pengevakuasian yang aman jika terjadi kebakaran atau asap; proses pengujian setiap bagian rencana dalam kurun waktu 12 bulan; pendidikan yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien secara efektif jika terjadi keadaan darurat; dan partisipasi anggota staf dalam setidaknya satu uji penanganan kebakaran tiap tahunnya. Pengujian rencana dapat dicapai dalam beberapa cara. Sebagai contoh, rumah sakit dapat menunjuk komandan pemadam kebakaran untuk setiap unit yang kemudian akan secara acak menanyakan kepada staf apa yang akan mereka lakukan bila terjadi kebakaran di unit mereka. Kepada staf dapat diberikan pertanyaan-pertanyaan tidak, hal ini harus didokumentasikan dan rencana untuk pendidikan ulang perlu dikembangkan. Komandan pemadam kebakaran harus mencatat orang-orang yang berpartisipasi. Rumah sakit juga dapat mengadakan uji tertulis untuk staf mengenai penanganan kebakaran sebagai bagian dari pengujian rencana. Semua inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan didokumentasikan. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Elemen Penilaian MKF.7 1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan bahwa semua penghuni fasilitas rumah sakit selamat dari bahaya api, asap, atau keadaan darurat non-kebakaran lainnya. 2. Program tersebut dilaksanakan secara terus-menerus dan menyeluruh untuk memastikan bahwa semua wilayah kerja perawatan pasien dan staf disertakan. 3. Bila terdapat unit independen milik perorangan dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan kebakaran. Elemen Penilaian MKF Program tersebut meliputi pengurangan risiko kebakaran. 2. Program tersebut meliputi asesmen risiko kebakaran bila proyek pembangunan ada bangunannya berada di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit. 3. Program tersebut meliputi deteksi dini kebakaran dan asap. 4. Program tersebut meliputi pengurangan api (abatement) dan pengurungan asap. 5. Program tersebut meliputi jalan keluar yang aman dari rumah sakit bila terjadi kedaruratan kebakaran maupun nonkebakaran. Elemen Penilaian MKF Sistem deteksi dan pengurangan api (abatement) diinspeksi, diuji, dan dipelihara dengan frekuensi yang ditentukan oleh rumah sakit. 222

231 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam rencana penanganan kebakaran dan asap. (Juga lihat MKF.11.1, EP 1) 3. Semua staf berpartisipasi dalam setidaknya satu uji rencana penanganan kebakaran dan asap tiap tahunnya. 4. Staf dapat mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. 5. Inspeksi, pengujian dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan. Standar MKF.7.3 Rumah sakit menyusun dan melaksanakan rencana untuk membatasi kegiatan merokok bagi staf dan pasien hanya di luar wilayah perawatan pasien. Maksud dan Tujuan MKF.7.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan kebijakan dan rencana untuk membatasi kegiatan merokok yang berlaku bagi semua pasien, keluarga, staf dan pengunjung; dan melarang merokok di fasilitas rumah sakit atau membatasi merokok secara minimal di luar wilayah perawatan pasien yang berventilasi ke arah luar. Kebijakan merokok rumah sakit menetapkan adanya pengecualian terkait pasien, misalkan adanya alasan medis atau kejiwaan sehingga pasien diizinkan merokok, dan siapa saja yang diizinkan memberikan pengecualian tersebut. Bila ada pengecualian tersebut, maka pasien merokok di luar wilayah perawatan, jauh dari pasien-pasien lain. Elemen Penilaian MKF Rumah sakit telah mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang atau membatasi merokok. 2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf. 3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut diterapkan. 4. Terdapat proses untuk memberlakukan pengecualian terhadap kebijakan dan/atau prosedur tersebut bagi pasien tertentu. Peralatan Medis Standar MKF.8 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara peralatan medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya. Standar MKF.8.1 Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan peralatan medis. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit dalam meningkatkan atau mengganti peralatan. Maksud dan Tujuan MKF.8 hingga MKF.8.1 Untuk memastikan bahwa peralatan medis tersedia untuk digunakan dan berfungsi baik, rumah sakit menginventarisasi peralatan medis; Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 223

232 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 secara berkala menginspeksi peralatan medis; menguji peralatan medis sesuai kegunaan dan persyaratannya; dan melakukan pemeliharaan preventif. dan setelah itu secara berkesinambungan, sesuai dengan usia dan kegunaan peralatan atau berdasarkan instruksi pabrik. Hasil inspeksi pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. Hal ini bertujuan untuk memastikan kelangsungan proses pemeliharaan dan membantu pada saat rumah sakit akan merencanakan modal untuk penggantian, peningkatan alat, atau perubahan lainnya. (Juga lihat AP.6.5, maksud dan tujuan) Elemen Penilaian MKF.8 1. Peralatan medis dikelola di seluruh rumah sakit berdasarkan suatu rencana. (Juga lihat AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) 2. Terdapat inventarisasi semua peralatan medis. (Juga lihat AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 3) 3. Peralatan medis diinspeksi secara berkala. (Juga lihat AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) 4. Peralatan medis diuji jika baru dan selanjutnya berdasarkan usia, kegunaan dan rekomendasi pabrik. (Juga lihat AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5) 5. Terdapat program pemeliharaan preventif. (Juga lihat AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) Elemen Penilaian MKF Data pemantauan dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program pengelolaan peralatan medis. (Juga lihat AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7) 2. Data pemantauan digunakan untuk perencanaan dan perbaikan. Standar MKF.8.2 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali produk/peralatan. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Maksud dan Tujuan MKF.8.2 menghancurkan produk dan peralatan yang ditarik dari peredaran oleh produsen atau pemasok. Terdapat kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan produk atau peralatan yang ditarik dari peredaran. Elemen Penilaian MKF Terdapat sistem penarikan kembali produk/peralatan. 2. Kebijakan atau prosedur membahas penggunaan produk atau peralatan yang ditarik dari peredaran. 3. Kebijakan atau prosedur tersebut diterapkan. Sistem Utilitas Standar MKF.9 Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber biasa atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan penting perawatan pasien. 224

233 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Maksud dan Tujuan MKF.9 Perawatan pasien, baik rutin maupun mendesak, disediakan selama 24 jam sehari, setiap hari dalam seminggu dalam organisasi pelayanan kesehatan. Dengan demikian, sumber air bersih dan daya listrik yang tidak terganggu sangat penting dalam memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Sumber-sumber reguler dan alternatif dapat digunakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Elemen Penilaian MKF.9 1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu. 2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu. Standar MKF.9.1 Rumah sakit memiliki proses darurat untuk melindungi penghuni jika terjadi gangguan, kontaminasi, atau kerusakan pada sistem air dan listrik. Standar MKF.9.2 Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat secara berkala sesuai dengan sistem tersebut dan mendokumentasikan hasil-hasilnya. Maksud dan Tujuan MKF.9.1 dan MKF.9.2 Kebutuhan peralatan medis dan sistem utilitas berbeda-beda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya berdasarkan misi, kebutuhan pasien, dan sumber daya masing-masing. Terlepas dari jenis sistem dan tingkat sumber daya, semua rumah sakit perlu melindungi pasien dan staf dalam keadaan darurat, seperti kegagalan sistem, gangguan atau kontaminasi. Untuk mempersiapkan diri pada keadaan darurat semacam itu, rumah sakit kehidupan, dan air bersih untuk membersihkan dan mensterilisasi perlengkapan); mengases dan meminimalkan risiko kegagalan sistem utilitas pada area-area tersebut; merencanakan sumber-sumber listrik dan air bersih darurat bagi area-area dan kebutuhan-kebutuhan tersebut; menguji ketersediaan dan keandalan sumber listrik dan air darurat; mendokumentasikan hasil-hasil uji; dan memastikan bahwa pengujian sumber-sumber alternatif air dan listrik dilakukan setidaknya setahun sekali atau lebih jika diatur oleh undang-undang, peraturan lokal atau kondisi sumber listrik dan air. Pengujian dapat ditingkatkan frekuensinya bila kondisi sumber listrik dan air sebagai berikut ada perbaikan sistem air yang berulang-ulang; sering terjadi kontaminasi sumber air; jaringan listrik tidak bisa diandalkan; dan listrik padam terjadi berulang-ulang dan tidak terduga. Elemen Penilaian MKF.9.1 atau kontaminasi atau gangguan air. 2. Rumah sakit berupaya untuk mengurangi risiko terjadinya hal-hal tersebut. 3. Rumah sakit merencanakan sumber-sumber alternatif listrik dan air dalam keadaan darurat. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 225

234 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian MKF Rumah sakit menguji sumber-sumber alternatif air setidaknya setahun sekali atau lebih jika diatur oleh undang-undang dan hukum lokal atau oleh karena kondisi sumber air. 2. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut. 3. Rumah sakit menguji sumber-sumber alternatif listrik setidaknya setahun sekali atau lebih jika diatur oleh undang-undang dan peraturan lokal atau oleh karena kondisi sumber listrik. 4. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut. Standar MKF.10 Listrik, air, pembuangan, ventilasi, gas medis, dan sistem utama lainnya secara berkala diinspeksi, dipelihara, dan, bila perlu, ditingkatkan. Standar MKF.10.1 Ada individu atau lembaga yang ditunjuk untuk memantau mutu air secara teratur. Standar MKF.10.2 Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program manajemen sistem utilitas. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit dalam meningkatkan atau mengganti sistem utilitas. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Maksud dan Tujuan MKF.10 hingga MKF.10.2 yang penting bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, staf, dan pengunjung. Hal ini juga diperlukan untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Sebagai contoh, kontaminasi limbah pada area penyiapan makanan, ventilasi yang tidak memadai di laboratorium klinis, silinder-silinder oksigen yang tidak diamankan sewaktu penyimpanan, jalur oksigen yang bocor dan jalur listrik yang terkoyak, semuanya menimbulkan bahaya. Untuk mencegah hal-hal tersebut dan bahaya lainnya, rumah sakit memiliki proses untuk menginspeksi secara berkala sistem tersebut dan melakukan pemeliharaan preventif dan lainnya. Selama pengecekan, komponen-komponen penting sistem diperhatikan (misalnya, sakelar dan relay). Sumber energi cadangan dan darurat diuji secara terencana dan dalam kondisi yang mensimulasikan kebutuhan beban sebenarnya. Perbaikan dilakukan jika diperlukan, seperti meningkatkan pelayanan listrik ke wilayah-wilayah dengan peralatan baru. Mutu air dapat berubah mendadak akibat banyak hal, beberapa di antaranya dapat berasal dari luar rumah sakit, seperti pemutusan jalur suplai ke rumah sakit atau kontaminasi sumber air kota. Mutu air juga merupakan faktor penting dalam proses perawatan klinis, seperti dialisis ginjal kronis. Dengan demikian, rumah sakit menetapkan proses untuk memantau mutu air secara berkala, termasuk pengujian biologis air yang digunakan dalam dialisis ginjal kronis secara teratur. Frekuensi pemantauan sebagian didasarkan pada pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Pemantauan dapat dilakukan oleh individu yang ditunjuk rumah sakit, seperti misalnya staf laboratorium klinis, atau oleh badan kesehatan masyarakat atau lembaga pengendalian air di luar rumah sakit yang dinilai kompeten untuk melakukan pengujian tersebut. Rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa pengujian dilaksanakan sebagaimana harusnya. Pemantauan sistem-sistem penting membantu rumah sakit mencegah timbulnya masalah dan menyediakan informasi yang dibutuhkan ketika membuat keputusan dalam rangka peningkatan sistem dan merencanakan peningkatan atau penggantian sistem utilitas. Data pemantauan didokumentasikan. 226

235 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Elemen Penilaian MKF Sistem utama diinspeksi secara berkala. 3. Sistem utama diuji secara berkala. 4. Sistem utama dipelihara secara berkala. 5. Sistem utama ditingkatkan, jika diperlukan. Elemen Penilaian MKF Mutu air dipantau secara berkala. 2. Air yang digunakan dalam dialisis ginjal kronis diuji secara berkala. Elemen Penilaian MKF Data pemantauan dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen utilitas medis. 2. Data pemantauan digunakan untuk perencanaan dan peningkatan. Pendidikan Staf Standar MKF.11 Rumah sakit mengedukasi dan melatih semua anggota staf mengenai peran mereka dalam penyediaan fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif. Standar MKF.11.1 Anggota staf dilatih dan berpengetahuan mengenai peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk menangani kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat. Standar MKF.11.2 Staf dilatih untuk mengoperasikan dan menjaga peralatan medis dan sistem utilitas. Standar MKF.11.3 Rumah sakit melakukan uji pengetahuan staf secara berkala melalui demonstrasi, simulasi, dan metode lainnya yang sesuai. Ujian ini kemudian didokumentasikan. Maksud dan Tujuan MKF.11 hingga MKF.11.3 Staf rumah sakit merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien dan pengunjung. Dengan dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman dan terlindung. (Juga lihat MKF.7.2, EP 3) Tiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan bagi stafnya, kemudian melaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan dan edukasi ini. Program tersebut dapat berupa edukasi per kelompok, materi edukasi dalam bentuk cetakan, orientasi bagi staf baru, atau mekanisme lainnya yang memenuhi kebutuhan rumah sakit. Program tersebut meliputi instruksi mengenai proses pelaporan potensi risiko, pelaporan insiden dan cedera, serta penanganan bahan-bahan berbahaya dan bahan-bahan lainnya yang berisiko bagi diri mereka sendiri dan orang lain. Staf yang bertanggung jawab untuk kegiatan kerja dan pemeliharaan peralatan medis menerima pelatihan khusus. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 227

236 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Pelatihan tersebut dapat berasal dari rumah sakit, dari produsen peralatan, atau sumber lain yang memiliki pengetahuan. Rumah sakit merencanakan program yang dirancang untuk menguji pengetahuan staf akan kedaruratan secara berkala, termasuk prosedur penanganan kebakaran, respons terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan berbahaya; dan penggunaan peralatan medis yang berisiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai cara, misalnya demonstrasi individu atau kelompok; pengadaan simulasi kejadian seperti epidemi di masyarakat; penggunaan ujian tertulis atau komputer; atau cara-cara lain yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji. Rumah sakit mendokumentasikan siapa yang diuji dan hasil-hasil pengujian. Elemen Penilaian MKF Untuk tiap komponen program manajemen dan keselamatan fasilitas, terdapat edukasi yang direncanakan untuk memastikan bahwa anggota staf pada semua periode waktu tugas (shift ) dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif. (Juga lihat AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) 2. Edukasi tersebut meliputi pengunjung, vendor rumah sakit dan staf dari berbagai waktu tugas. Elemen Penilaian MKF Anggota staf dapat mengutarakan dan/atau mendemonstrasikan peran mereka bila terjadi kebakaran. 2. Staf dapat mengutarakan dan/atau mendemonstrasikan tindakan-tindakan untuk menghilangkan, mengurangi, atau melaporkan risiko keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemontrasikan tindakan pencegahan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan, dan pembuangan gas medis, bahan-bahan dan limbah berbahaya, dan dalam keadaan darurat yang terkait. 4. Anggota staf dapat mengutarakan dan/atau mendemonstrasikan prosedur dan peran mereka dalam keadaan darurat dan bencana baik yang bersifat internal maupun yang terjadi di masyarakat. Elemen Penilaian MKF Staf terlatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utilitas yang sesuai dengan keperluan pekerjaan mereka. 2. Staf terlatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utilitas yang sesuai dengan keperluan pekerjaan mereka. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Elemen Penilaian MKF Pengetahuan staf diuji terkait peran mereka dalam menjaga fasilitas yang aman dan efektif. 2. Pelatihan dan pengujian staf didokumentasikan dengan mencantumkan siapa yang dilatih, diuji, dan hasilnya. 228

237 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 229

238 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke

239 Untuk mencapai misi dan memenuhi kebutuhan pasien, suatu rumah sakit membutuhkan orang-orang yang terampil dan memenuhi syarat. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk menentukan jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi kepala departemen dan kepala layanan. seragam. Dokumentasi keterampilan, pengetahuan, pendidikan, dan pengalaman kerja sebelumnya dari pelamar juga penting dilakukan. Pemeriksaan kredensial staf medis dan keperawatan merupakan hal yang sangat penting dan harus dilakukan secara berhati-hati mengingat mereka terlibat dalam proses-proses perawatan klinis dan bekerja secara langsung dengan pasien. Rumah sakit harus menyediakan kesempatan pada staf untuk belajar dan berkembang secara pribadi dan profesional. Dengan demikian, pelatihan internal untuk pekerjaan dan kesempatan-kesempatan belajar lainnya harus ditawarkan kepada staf. Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi anggota staf. Pemimpin rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses-proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk posisi tersebut. Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf. Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pemimpin, 231

240 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Rencana susunan kepegawaian dinilai ulang secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. Semua anggota staf klinis dan nonklinis diorientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit penunjukan. Tiap anggota staf menerima pelatihan internal ( ) serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk menyokong dan meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya. rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan melakukan teknik yang tepat. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu bagi pendidikan dan pelatihan staf. Pendidikan profesional kesehatan, ketika disediakan rumah sakit, dipandu oleh parameterparameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis. Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf. kredensial (lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi, dan pengalaman) staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa pengawasan. Kepemimpinan membuat keputusan berdasarkan informasi dalam memperbarui izin bagi setiap anggota staf medis untuk melanjutkan penyediaan layanan dan perawatan pasien minimal setiap tiga tahun. Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur yang berbasis bukti yang tersandar untuk mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan menangani pasien serta memberikan pelayanan klinis Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis. kredensial staf keperawatan (lisensi, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja). 232

241 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan peraturan. Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan. kredensial anggota staf profesional lainnya (lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman). membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial anggota staf medis profesional dan persyaratan menurut peraturan. Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk partisipasi anggota staf profesional kesehatan lain dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit. 233

242 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Perencanaan Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi anggota staf. Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan tertentu untuk posisi staf. Mereka menentukan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lainnya yang diinginkan sebagai bagian dari proyeksi susunan kepegawaian untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pemimpin menggunakan faktor-faktor berikut untuk memproyeksikan kebutuhan susunan kepegawaian: Misi rumah sakit Pasien yang dilayani oleh rumah sakit dan kompleksitas serta kepelikan kebutuhan mereka Pelayanan yang disediakan rumah sakit Teknologi yang digunakan dalam perawatan pasien. Rumah sakit mematuhi undang-undang dan peraturan yang mengatur tingkat pendidikan, keterampilan, atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan dari tiap anggota staf atau yang mengatur jumlah atau bauran staf rumah sakit. Pemimpin menggunakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien di samping persyaratan undang-undang dan peraturan. 1. Misi rumah sakit, gabungan antara pasien, pelayanan, dan teknologi digunakan dalam perencanaan. 3. Undang-undang dan peraturan yang berlaku dimasukkan dalam perencanaan. tugas yang berlaku. Uraian tugas tersebut merupakan dasar untuk mereka bertugas, dasar orientasi kerja mereka, dan dasar evaluasi seberapa baik mereka memenuhi tanggung jawab pekerjaan mereka. Uraian tugas juga dibutuhkan untuk profesional kesehatan jika: a) Individu tersebut memegang terutama peran manajerial, seperti manajer departemen, atau memegang tugas; b) Individu tersebut memiliki beberapa tanggung jawab klinis di mana individu tersebut belum berwenang untuk berpraktik secara mandiri, seperti praktisi mandiri yang sedang mempelajari peran baru atau keterampilan baru (hak istimewa ( ) di bawah KPS.10 merupakan alternatif); c) Individu tersebut berada dalam suatu program pendidikan dan di bawah pengawasan, dan program akademik menentukan, untuk tiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan sendiri dan 234

243 yang harus di bawah pengawasan. Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas dalam kasuskasus tersebut; d) Individu tersebut diizinkan untuk menyediakan pelayanan sementara dalam rumah sakit. (Hak istimewa ( ) di bawah KPS.10 merupakan alternatif.) Apabila suatu rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik (misalnya, deskripsi jabatan untuk untuk jenis-jenis perawat (misalnya, antara lain perawat ICU, perawat anak, atau perawat kamar operasi). Bagi mereka yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk berpraktik secara mandiri, terdapat suatu proses untuk menentukan dan memberi kuasa individu tersebut untuk berpraktik berdasarkan pendidikan, untuk anggota staf keperawatan. Persyaratan untuk standar ini berlaku bagi semua jenis staf yang membutuhkan uraian tugas (misalnya, staf time, paruh waktu atau part-time, pegawai, sukarela, atau sementara). 1. Tiap anggota staf yang tidak diizinkan untuk berpraktik secara mandiri memiliki deskripsi jabatan. (Juga lihat AP.3, EP 5) memiliki uraian tugas yang tepat untuk kegiatan-kegiatan dan tanggung jawab mereka atau diberi hak istimewa jika tercatat sebagai alternatif. (Juga lihat AP.3, EP 5) 3. Deskripsi pekerjaan masih berlaku sesuai kebijakan rumah sakit. Pemimpin rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses-proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan menunjuk merekrut individu untuk posisi-posisi yang ada; mengevaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan kandidat-kandidat; dan mengangkat individu sebagai staf rumah sakit. Apabila proses tersebut tidak terpusat, maka kriteria, proses dan formulir yang sama menghasilkan suatu proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Para kepala departemen dan bagian berpartisipasi dengan merekomendasikan jumlah non-klinis. Selain itu mereka juga merekomendasikan berapa staf yang dibutuhkan untuk memenuhi tanggung jawab pendidikan dan tanggung jawab lainnya yang berhubungan dengan departemen. Kepala-kepala departemen dan layanan juga membantu membuat keputusan mengenai individu-individu yang akan diangkat sebagai staf. Dengan demikian, standar-standar dalam bab ini melengkapi standar-standar Tata kelola, Kepemimpinan, dan Arah ( ) yang menjelaskan tanggung jawab seorang kepala departemen atau layanan. 1. Terdapat suatu proses untuk merekrut staf. (Juga lihat TKKA.3.5, EP 1) 3. Terdapat suatu proses untuk mengangkat individu sebagai staf. 235

244 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke Proses tersebut sama di seluruh rumah sakit. 5. Proses tersebut telah dilaksanakan. Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. pada awalnya dan dari waktu ke waktu konsisten dengan kebutuhan pasien. Untuk staf profesional kesehatan rumah sakit yang tidak berpraktik sesuai uraian tugas, proses tersebut Untuk staf klinis sesuai deskripsi jabatan, proses tersebut meliputi Evaluasi awal untuk memastikan bahwa individu tersebut dapat memikul tanggung jawab yang tertera dalam uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada saat mulai melaksanakan tanggung jawab pekerjaan. Rumah sakit dapat memiliki periode percobaan atau periode lain di mana anggota staf klinis diawasi secara ketat dan dievaluasi. Tapi bisa juga proses tersebut tidak berlangsung terlalu formal. Apa pun proses yang dijalankan, rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan berisiko tinggi atau memberikan perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat mereka mulai memberikan perawatan. Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk evaluasi kemampuan staf dan frekuensi evaluasi secara berkesinambungan. Evaluasi yang berkesinambungan memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika diperlukan dan bahwa staf mampu untuk memikul tangung jawab baru atau tanggung jawab yang baru diubah. Meskipun evaluasi semacam itu lebih baik dilaksanakan secara terus-menerus, terdapat setidaknya satu evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf klinis yang bekerja sesuai uraian tugas tiap tahun. (Evaluasi untuk yang diizinkan bekerja secara mandiri dapat ditemukan di KPS.11). keterampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (Juga lihat PP.6, EP 4) 2. Anggota staf klinis yang baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka. 3. Departemen atau layanan di mana individu ditugaskan melaksanakan evaluasi tersebut. 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf klinis sedang berlangsung. 5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf klinis yang bekerja sesuai deskripsi jabatan setiap tahun seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit. Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk posisi tersebut. Rumah sakit mencari staf yang sanggup memenuhi persyaratan posisi nonklinis. anggota staf 236

245 memberikan orientasi untuk posisi tersebut dan memastikan bahwa pegawai dapat memenuhi tanggung jawab dalam uraian tugas. Anggota staf menerima tingkat pengawasan yang diperlukan dan secara berkala dievaluasi untuk memastikan kompetensi yang terus-menerus pada posisi tersebut. rampilan staf nonklinis dengan persyaratan posisi tersebut. (Juga lihat AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3). 2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka. 3. Departemen atau bagian di mana individu ditugaskan melaksanakan evaluasi tersebut. 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf yang sedang berlangsung. 5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk anggota staf nonklinis setiap tahun seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit. Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf. kerja mereka. Proses dan arsip untuk staf kesehatan klinis, termasuk yang diizinkan oleh undang-undang keperawatan, dan KPS.15 untuk profesional kesehatan lainnya. Arsip tersebut distandardisasi dan terus diperbarui sesuai dengan kebijakan rumah sakit. 1. Informasi kepegawaian dibuat untuk tiap anggota staf. 3. Arsip kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf jika memungkinkan. 4. Kepegawaian memuat sejarah kerja anggota staf. 5. Arsip kepegawaian memuat hasil evaluasi. 6. Arsip kepegawaian memuat catatan pendidikan staf selama bekerja (in- ). 7. Arsip kepegawaian distandardisasi dan terus diperbaharui. Rencana susunan kepegawaian dinilai ulang secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. Kepegawaian yang sesuai dan adekuat sangat penting bagi perawatan pasien maupun semua kegiatan pendidikan dan penelitian di mana rumah sakit terlibat. Perencanaan staf dilaksanakan oleh pemimpin rumah sakit. Proses perencanaan tersebut menggunakan metode-metode yang diakui untuk menentukan tingkat susunan kepegawaian. Sebagai contoh, sistem akuitas (patient acuity system) pasien digunakan untuk menentukan jumlah perawat yang berlisensi dengan pengalaman di Pediatric ICU untuk menangani Pediatric ICU dengan sepuluh tempat tidur. Rencana tersebut tertulis dan di dalamnya ditentukan jumlah dan tipe staf yang dibutuhkan serta keterampilan, 237

246 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 pengetahuan dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan di tiap departemen dan bagian. Rencana tersebut membahas alih fungsi staf dari satu departemen atau bagian ke departemen atau bagian lain dalam menanggapi perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan staf; pertimbangan terhadap permintaan staf untuk alih tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau agama dan kepercayaan; kebijakan dan prosedur untuk mengalihkan tanggung jawab dari satu orang ke yang lain (misalnya dari seorang dokter ke seorang perawat) apabila tanggung jawab tersebut akan berada di luar area tanggung jawab normal individu tersebut. Kepegawaian yang terencana dan terlaksana, dipantau secara berkelanjutan, dan rencana tersebut diperbarui sesuai kebutuhan. Ketika dipantau pada tingkat departemen atau bagian, terdapat suatu proses kolaboratif bagi para pemimpin rumah sakit untuk memperbarui rencana secara keseluruhan. 1. Terdapat rencana tertulis untuk kepegawaian rumah sakit. 2. Para pemimpin menyusun rencana tersebut secara kolaboratif. menggunakan metode kepegawaian yang diakui. (Juga lihat AP.6.3, EP 5) 4. Rencana tersebut membahas penugasan dan alih fungsi staf. 5. Rencana tersebut membahas pengalihan tanggung jawab dari satu orang ke yang lain. 2. Rencana tersebut direvisi dan diperbarui sesuai kebutuhan. Orientasi dan Pendidikan Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit di mana Keputusan untuk mengangkat seseorang menjadi staf rumah sakit melibatkan beberapa proses. Untuk dapat bekerja dengan baik, seorang anggota staf baru, terlepas dari apa pun status kepegawaiannya, perlu memahami rumah sakit secara keseluruhan dan bagaimana tanggung jawab klinis maupun nonklinis berkontribusi terhadap misi rumah sakit mencakup laporan kesalahan medis, praktik pencegahan dan pengendalian infeksi, kebijakan rumah sakit mengenai permintaan obat melalui telepon, dan sebagainya. (Juga lihat TKKA.5.4, EP 1 dan 2, dan PPI.11, EP 4) Karyawan kontrak, relawan, dan mahasiswa/tenaga magang juga diberi orientasi mengenai rumah sakit dan tugastugas atau tanggung jawab khusus mereka, seperti keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi. 1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru menerima orientasi mengenai rumah sakit, mengenai departemen atau unit di mana mereka ditugaskan, dan mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas 238

247 2. Pekerja kontrak menerima orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit di mana mereka 3. Relawan menerima orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada mereka. 4. Mahasiswa/tenaga magang menerima orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada mereka. Tiap anggota staf menerima pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya. Rumah sakit mengumpulkan data dari beberapa sumber untuk memahami kebutuhan pendidikan staf yang berkelanjutan. Salah satu sumber informasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf berasal dari hasil-hasil kegiatan pengukuran dan keselamatan. Selain itu data lainnya bersumber dari pemantauan program manajemen ulang kinerja, prosedur klinis baru, dan rencana-rencana masa depan untuk menyediakan layanan baru. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari berbagai sumber tersebut untuk merencanakan program pendidikan staf. Juga, rumah sakit menentukan staf mana, seperti staf profesional kesehatan, yang diharuskan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka dan bagaimana pendidikan staf tersebut akan dipantau dan didokumentasikan. (Juga lihat TKKA.3.5, EP 3) Untuk mempertahankan tingkat kinerja staf yang dapat diterima, mengajarkan keterampilan baru, dan menyediakan pelatihan untuk pemakaian peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau mengatur fasilitas, tenaga pengajar, dan waktu untuk serta bentuk edukasi lainnya. Edukasi ini relevan bagi tiap anggota staf dan juga bagi kemajuan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien secara berkesinambungan. Sebagai contoh, anggota staf medis dapat menerima edukasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi, perkembangan-perkembangan dalam praktik medis, atau teknologi baru. Prestasi tiap anggota staf dalam pelatihan didokumentasikan dalam catatan personalia. Di samping itu, tiap rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program kesehatan dan keselamatan staf yang sesuai untuk kebutuhan kesehatan staf dan pertimbangan keselamatan rumah sakit dan staf. 1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil-hasil kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan, untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf. 2. Program-program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. 3. Staf rumah sakit menerima pelatihan internal secara berkelanjutan. (Juga lihat AP.5.1, EP 6, dan AP.6.2, EP 7) 4. Pelatihan tersebut relevan bagi kemampuan tiap anggota staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/ atau persyaratan pendidikan yang berkelanjutan. (Juga lihat AP.5.1, EP 6, dan AP.6.2, EP 7) dapat mendemonstrasikan kompentesi melakukan teknik resusitasi yang tepat. 239

248 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 lanjutan) yang sesuai bagi peran mereka dalam rumah sakit. program pelatihan yang diakui. Ada bukti yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang menghadiri pelatihan benar-benar mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan. 1. Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang ditunjuk oleh rumah sakit untuk mendapatkan pelatihan 2. Tingkat pelatihan yang sesuai diberikan dengan frekuensi yang memadai untuk memenuhi kebutuhan staf. 3. Ada bukti yang menunjukkan apakah seorang anggota staf lulus pelatihan tersebut. 4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk tiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu bagi pendidikan dan pelatihan staf. Pemimpin rumah sakit berkomitmen memberikan pelatihan internal secara berkelanjutan dengan menyediakan tempat, peralatan, dan waktu untuk program-program pendidikan dan pelatihan. Ketersediaan informasi ilmiah terkini mendukung kegiatan ini. Pendidikan dan pelatihan dapat dilaksanakan di suatu lokasi terpusat atau di beberapa lokasi pembelajaran dan pengembangan keterampilan yang lebih kecil di seluruh fasilitas. Pendidikan tersebut dapat diberikan sekaligus untuk semua staf maupun dibagi menjadi beberapa sesi bagi staf secara bergiliran menurut waktu kerja mereka untuk meminimalkan dampak pada kegiatan mereka merawat pasien. 1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pelatihan internal ( ) 2. Rumah sakit menyediakan waktu yang adekuat bagi semua staf agar memiliki peluang untuk pendidikan dan pelatihan. Pendidikan profesional kesehatan, ketika disediakan rumah sakit, dipandu oleh parameter-parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis. Sering rumah sakit merupakan klinis bagi pelatihan praktisi medis, keperawatan, praktisi perawatan kesehatan lainnya, dan pelatihan mahasiswa lainnya. Apabila rumah sakit berpartisipasi dalam program pelatihan semacam itu, rumah sakit menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program; memperoleh dan menerima parameter-parameter program akademik sponsor; memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit; 240

249 akademik tenaga magang; memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat tenaga magang; dan mengintegrasi tenaga magang ke dalam program orientasi rumah sakit, mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya. 1. Rumah sakit menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program pelatihan. 2. Rumah sakit memperoleh dan menerima parameter-parameter program sponsor akademik. 3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit. 5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat tenaga magang. 6. Rumah sakit mengintegrasikan tenaga magang ke dalam program orientasi, mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya. Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf. Keselamatan pasien juga merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien. Bagaimana suatu rumah sakit mengarahkan dan melatih staf, menyediakan tempat kerja yang aman, memelihara peralatan biomedis dan lainnya, mencegah atau mengendalikan infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan, dan berbagai faktor lainnya, menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (Juga lihat PPI.5.1, EP 2) Suatu program kesehatan dan keselamatan staf dapat ditemukan dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program-program eksternal. Tanpa memandang susunan kepegawaian dan struktur program, semua staf harus memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut untuk cedera seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit menular, memahami lainnya. Program tersebut juga dapat menyediakan pemeriksaan kesehatan pada awal bekerja, imunisasi dan pemeriksaan preventif secara berkala, pengobatan untuk kondisi-kondisi umum yang berhubungan dengan pekerjaan, seperti cedera punggung, atau cedera yang lebih mendesak. Desain program tersebut menampung masukan staf dan sumber daya klinis rumah sakit serta masyarakat. 1. Pemimpin rumah sakit dan staf merencanakan program kesehatan dan keselamatan. 2. Program tersebut merespons kebutuhan staf yang mendesak dan tidak mendesak melalui pengobatan langsung dan rujukan. 3. Data program melaporkan program mutu dan keselamatan rumah sakit. 4. Terdapat suatu kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi staf. 5. Terdapat suatu kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan mengenai staf yang terekspos penyakit-penyakit menular yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Juga lihat PPI.5, EP 2) 241

250 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Staf Medis Penentuan Keanggotaan Staf Medis pendidikan, pelatihan, kompetensi, dan pengalaman) staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa pengawasan. Kepemimpinan membuat keputusan berdasarkan informasi dalam memperbarui izin bagi setiap anggota staf medis untuk melanjutkan penyediaan layanan perawatan pasien minimal setiap tiga tahun. praktik secara mandiri (tanpa pengawasan) dan yang menyediakan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif, pelayanan medis lainnya atau yang berhubungan dengan gigi bagi pasien, atau yang menye-diakan rumah sakit dalam pengangkatan, status kepegawaian, kontrak, atau pengaturan lainnya dengan indi-vidu yang perawatan pasien dan hasilnya. Dengan demikian, rumah sakit memikul tingkat akuntabilitas tertinggi untuk memastikan tiap praktisi memenuhi syarat untuk menyediakan perawatan dan pengobatan yang aman dan efektif bagi pasien. Rumah sakit melaksanakan tanggung jawab akuntabilitasnya dengan cara untuk bekerja secara mandiri dan menegaskan bahwa rumah sakit juga akan mengizinkan praktisipraktisi tersebut untuk bekerja secara mandiri di dalam rumah sakit; mengumpulkan semua bukti kredensial praktisi termasuk, sekurang-kurangnya, bukti pendidikan dan pelatihan, bukti lisensi praktik yang masih berlaku, bukti kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari rumah sakit lain di mana praktisi tersebut bekerja, serta surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit, seperti antara lain sejarah kesehatan, foto; dan antara lain situs Web tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi. rumah sakit: 1. Berlaku bagi semua rumah sakit yang diawasi secara langsung oleh badan-badan pemerintah, adanya (misalnya, konsultan, spesialis, dan lain-lain) yang dapat diterima

251 Joint Commission International (JCI) dengan 3. independen, misalnya oleh instansi pemerintah atau nonpemerintah, selama syarat berikut terpenuhi: Setiap rumah sakit yang mendasarkan keputusannya sebagian pada informasi dari suatu instansi pemerintah atau nonpemerintah resmi, harus memiliki keyakinan terhadap kelengkapan, akurasi, dan ketepatan waktu informasi tersebut. Untuk mencapai tingkat keyakinan akan informasi tersebut, rumah sakit tersebut harus mengevaluasi instansi yang menyediakan informasi tersebut pada awalnya dan selanjutnya secara berkala. Prinsip-prinsip yang mengatur evaluasi semacam itu meliputi hal-hal berikut: Instansi tersebut memberitahukan kepada pengguna data dan informasi, data dan informasi apa saja yang dapat disediakan. Instansi tersebut menyediakan dokumentasi bagi pengguna yang mendekripsikan proses Pengguna dan instansi tersebut menyetujui format untuk pengiriman informasi kredensial individu dari instansi tersebut. Pengguna dapat dengan mudah memahami informasi mana, yang dikirimkan oleh instansi tersebut, yang berasal dari sumber utama dan yang mana yang bukan. Apabila instansi tersebut mengirimkan informasi yang kedaluwarsa setelah jangka waktu tertentu, badan tersebut menyediakan tanggal kapan informasi tersebut terakhir diperbarui dari sumber utama. Instansi tersebut menyatakan bahwa informasi yang dikirimkan kepada pengguna merupakan informasi yang akurat. Pengguna dapat memahami apakah informasi yang dikirimkan oleh instansi tersebut yang dinyatakan dari suatu sumber utama merupakan informasi sumber utama seluruhnya yang dimiliki instansi tersebut dan, jika tidak, di mana informasi tambahan dapat diperoleh. Jika perlu, pengguna dapat menggunakan proses-proses pengendalian mutu instansi tersebut untuk mengatasi keraguan akan kesalahan pengiriman, ketidakkonsistenan, atau masalah-masalah data Pengguna memiliki suatu rencana formal dengan instansi tersebut untuk menyampaikan setiap perubahan dalam informasi kredensial. survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit. praktisi aktif penyedia layanan risiko tinggi. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara suatu berkas kredensial tiap praktisi. Proses tersebut berlaku bagi semua jenis dan tingkat staf (pegawai tetap, honorer, kontrak, serta yang berasal dari komunitas). 243

252 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 tahun sekali untuk memastikan bahwa anggota staf medis masih memiliki lisensi praktik, tidak sedang mendapat menyediakan perawatan dan pengobatan pasien tanpa pengawasan. Kebijakan rumah sakit menentukan individu tersebut atau mekanisme yang bertanggung jawab untuk pemeriksaan ini, kriteria yang dipakai untuk membuat keputusan, dan bagaimana keputusan tersebut akan didokumentasikan. 1. Mereka yang diizinkan oleh undang-undang, peraturan dan rumah sakit untuk menyediakan perawatan 2. Kredensial yang diperlukan (antara lain pendidikan, lisensi, surat tanda registrasi/str) sebagaimana ditetapkan oleh peraturan dan kebijakan rumah sakit untuk tiap anggota staf medis akan dibuat salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas personalia atau dalam berkas kredensial yang terpisah untuk setiap anggota staf medis. sumber yang mengeluarkan kredensial tersebut sebelum individu memulai menyediakan pelayanan bagi pasien. 4. Semua kredensial dalam berkas (antara lain pendidikan, lisensi, surat tanda registrasi) masih berlaku dan diperbarui sesuai kebutuhan. individu yang masih berlaku untuk menyediakan pelayanan perawatan pasien. 1. Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial anggota staf medis pada interval yang seragam setidaknya tiga tahun sekali. melanjutkan pelayanannya kepada pasien di rumah sakit. 3. Keputusan untuk memperbarui didokumentasikan dalam berkas kredensial anggota staf. Staf Medis Penugasan Hak Istimewa Klinis ( ) Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandar untuk mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan Penentuan paling penting yang akan dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan meningkatkan mutu pelayanan klinisnya adalah penentuan kompetensi klinis yang masih berlaku dan pembuatan keputusan mengenai hak istimewa pelayanan klinis apa yang diizinkan untuk dilaksanakan seorang anggota staf medis, yang sering disebut sebagai. Keputusan dibuat dengan cara sebagai berikut: 1. Rumah sakit memilih proses standar untuk menentukan layanan klinis untuk setiap individu. Pada awal 244

253 dalam menentukan hak istimewa. Apabila tersedia, surat-surat dari tempat-tempat praktik sebelumnya, dari rekan-rekan profesional, penghargaan, dan sumber-sumber informasi lainnya juga dipertimbangkan. 2. Pada saat kesepakatan ulang setiap tiga tahun, rumah sakit mencari dan menggunakan informasi di bidang kompetensi umum berikut dari praktisi klinis: a. Perawatan pasien praktisi menyediakan perawatan pasien dengan belas kasih, tepat, dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan perawatan pasien terminal. b. Pengetahuan medis/klinis akan bidang biomedis, klinis dan ilmu sosial yang ada dan berkembang serta aplikasi pengetahuan tersebut pada perawatan pasien dan menyalurkan ilmu kepada orang lain. c. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik dengan menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk menyelidiki, mengevaluasi dan memperbaiki praktik-praktik perawatan pasien. d. Keterampilan interpersonal dan komunikasi yang memungkinkan mereka untuk membangun dan mempertahankan hubungan profesional dengan pasien, keluarga pasien, dan anggota-anggota tim perawatan kesehatan lainnya. e. Profesionalisme tercermin dari komitmen untuk pengembangan profesional berkelanjutan, praktik etis, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman, sikap bertanggung jawab terhadap pasien, profesi mereka, dan masyarakat. f. Praktik berbasis sistem melalui pemahaman konteks dan sistem di mana pelayanan kesehatan disediakan. Terdapat suatu sasaran standar dan prosedur berbasis bukti untuk mengubah semua informasi ini menjadi suatu keputusan mengenai hak-hak istimewa untuk seorang praktisi. Prosedur tersebut didokumentasikan dalam kebijakan dan dilaksanakan. Pemimpin staf medis dapat menunjukkan bagaimana prosedur tersebut efektif baik pada proses pengangkatan staf awal maupun pada proses kesepakatan ulang. Hak-hak istimewa klinis, setelah ditetapkan atau ditetapkan ulang, tersedia dalam bentuk, elektronik, atau metode lain bagi individu. Hak-hak ini juga tersedia di berbagai lokasi (misalnya, ruang operasi, departemen gawat darurat) dalam rumah sakit di mana anggota staf medis tersebut bekerja. Informasi ini akan membantu memastikan bahwa anggota staf medis berpraktik dalam batas-batas kompetensi dan hak-hak istimewa yang diperbolehkan. Informasi tersebut diperbarui secara berkala. 1. Rumah sakit menggunakan suatu proses standar yang didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit resmi mengenai hal pemberian hak istimewa kepada tiap anggota staf medis untuk menyediakan layanan. Hal ini dilakukan pada kesepakatan awal dan pada saat kesepakatan ulang (Juga lihat AP.3, EP 5, dan 2. Keputusan untuk mengadakan pertemuan ulang tentang penyediaan pelayanan pasien dipandu oleh a) hingga f) dalam maksud dan tujuan dan penilaian ulang kinerja tahunan praktisi. 3. Layanan pasien yang akan disediakan oleh tiap staf medis dijabarkan secara jelas dan disampaikan oleh pemimpin rumah sakit di seluruh rumah sakit dan kepada anggota staf medis. Staf Medis Pemantauan dan Evaluasi Anggota Staf Medis Yang Berkesinambungan Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan 245

254 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis. Ada suatu proses standar untuk mengumpulkan data yang relevan mengenai tiap praktisi untuk diperiksa oleh kepala departemen yang relevan atau badan penilaian ulang staf medis, setidaknya sekali dalam setahun. Pemeriksaan tersebut memungkinkan rumah sakit untuk menentukan tren praktik profesional yang mempengaruhi mutu perawatan dan keselamatan pasien. Kriteria yang digunakan dalam evaluasi praktik profesional yang terus-menerus meliputi, tetapi tidak terbatas pada, sebagai berikut: Pemeriksaan prosedur operatif dan klinis lainnya yang dilakukan dan hasil-hasilnya Pola penggunaan darah dan farmasi Permintaan-permintaan tes dan prosedur Pola lamanya perawatan Data morbiditas dan mortalitas Penggunaan konsultasi dan spesialis oleh praktisi Kriteria lainnya yang relevan sebagaimana ditetapkan oleh rumah sakit Informasi ini dapat diperoleh melalui berikut ini: Pengamatan langsung Pengawasan teknik-teknik diagnostik dan pengobatan Pengawasan mutu klinis Diskusi dengan sejawat dan staf lainnya Penilaian kegiatan staf medis senior dan kepala departemen dilakukan oleh badan berwenang internal atau eksternal yang sesuai. Proses evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dilakukan bersifat objektif dan berbasis pada bukti. Hasil penilaian ulang bisa berupa tidak ada perubahan dalam tanggung jawab anggota staf medis, perluasan tanggung jawab, pembatasan tanggung jawab, masa konseling dan pengawasan atau tindakan lain yang sesuai. Pada suatu waktu dalam setahun, apabila ditemukan bukti kinerja yang diragukan atau tidak baik, dilakukan pemeriksaan dan diambil tindakan-tindakan yang tepat. Hasil pemeriksaan, tindakan yang diambil, dan dampak pada hak-hak istimewa didokumentasikan dalam kredensial anggota staf medis atau berkas lainnya. 1. Suatu evaluasi praktik profesional yang terus-menerus akan mutu dan keselamatan pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis diperiksa dan disampaikan kepada anggota staf medis setidaknya setahun sekali. (Juga lihat PMK.1.1, EP 1) 2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan pemeriksaan tahunan tiap anggota staf medis dicapai melalui suatu proses seragam yang ditetapkan oleh kebijakan rumah sakit. 3. Evaluasi tersebut mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif sebagai pembanding terhadap pengobatan berbasis kepustakaan. 4. Evaluasi tersebut mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan-kesimpulan analisis mendalam komplikasi yang dikenal, sebagaimana berlaku. (Juga lihat PMKP.5; PMKP.6; dan TKKA.3.4, EP 3) 5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional didokumentasikan di dalam berkas kredential anggota staf dan berkas lainnya yang relevan. 246

255 keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja). Rumah sakit perlu memastikan bahwa organisasinya memiliki staf keperawatan yang memenuhi syarat dan tepat sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasiennya. Staf keperawatan bertanggung jawab untuk menyediakan perawatan pasien secara langsung. Selain itu, pelayanan keperawatan memberikan kontribusi pada kondisi pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan harus menentukan jenis perawatan seperti apa yang diizinkan untuk mereka berikan apabila tidak syarat untuk memberikan perawatan serta pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara Staf Keperawatan memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku yang bagi perawat dan praktik keperawatan; mengumpulkan semua kredensial yang ada mengenai setiap perawat, termasuk sedikitnya bukti pendidikan dan pelatihan; bukti izin praktik yang masih berlaku; bukti kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari sumber-sumber lain di mana perawat tersebut bekerja sebelumnya dan surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit, seperti antara lain sejarah kesehatan, foto; dan spesialisasi atau lanjutan. tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi. perawat. pelamar baru untuk pos perawat dimulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal; dan dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit. Hal ini dilakukan berdasarkan suatu rencana seperti di ruang operasi, departemen gawat darurat, atau unit perawatan intensif. Rumah sakit memiliki suatu proses yang memastikan bahwa kredensial setiap perawat kontrak juga telah dikum- 247

256 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan berkas kredensial perawat. Berkas tersebut memuat lisensi yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaruan secara berkala. Terdapat dokumentasi tentang pelatihan yang berkaitan dengan kompetensi tambahan. 1. Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota staf keperawatan. 2. Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasikan. 4. Terdapat suatu catatan yang dibuat mengenai kredensial setiap anggota staf keperawatan. 5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak sah dan lengkap sebelum penugasan. 6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sah. Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan peraturan. dan kegiatan perawatan klinis. Penugasan ini dapat dijelaskan dalam deskripsi jabatan atau dengan cara lain atau pada dokumen lain. Penugasan yang dibuat oleh rumah sakit konsisten dengan undang-undang dan peraturan 1. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman seorang anggota staf keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 2. Proses tersebut mempertimbangkan undang-undang dan peraturan yang relevan. Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan. Peran klinis staf keperawatan mengharuskan mereka untuk berpartisipasi secara proaktif dalam program perbaikan mutu klinis rumah sakit. Jika pada suatu waktu yang terjadi selama pengukuran, evaluasi, dan perbaikan mutu klinis kinerja anggota staf keperawatan diragukan, rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengevaluasi kinerja individu. Hasil-hasil pemeriksaan, tindakan yang diambil, dan dampak pada tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam kredensial perawat tersebut atau berkas lainnya. 1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit. (Juga lihat KPS.1.1, EP 1) 2. Kinerja anggota staf keperawatan dinilai ulang apabila terdapat indikasi dari temuan kegiatan-kegiatan 248

257 perbaikan mutu. 3. Informasi yang sesuai dari proses penilaian ulang didokumentasikan dalam kredensial perawat atau berkas lainnya. Praktisi Pelayanan Kesehatan Lainnya anggota staf profesional lainnya (lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman). Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai macam profesional kesehatan lainnya untuk memberikan perawatan dan layanan bagi pasien mereka atau berpartisipasi dalam proses-proses perawatan pasien. Sebagai contoh, para profesional ini meliputi bidan, asisten bedah, spesialis perawatan medis gawat darurat, apoteker dan teknisi farmasi. Di beberapa negara atau budaya, kelompok ini juga meliputi ahli kesehatan tradisional atau mereka yang memberikan layanan alternatif atau layanan yang melengkapi praktik medis tradisional (contohnya, akupunktur, obat-obatan herbal). Sering kali, orang-orang ini tidak benar-benar berpraktik dalam rumah sakit; melainkan, mereka merujuk pasien ke rumah sakit atau memberikan perawatan lanjutan atau tindak lanjut untuk pasien setelah pasien kembali ke masyarakat. Banyak di antara para profesional ini menyelesaikan nasional. Beberapa lainnya mungkin menyelesaikan program-program magang yang sifatnya kurang formal atau pengalaman di bawah pengawasan lainnya. Untuk para profesional kesehatan lain tersebut, yang diizinkan untuk bekerja atau berpraktik di rumah sakit, memastikan bahwa staf profesional kesehatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan pengobatan dan harus menentukan jenis perawatan dan pengobatan yang diizinkan untuk mereka berikan, jika hatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku bagi praktisi semacam itu; mengumpulkan semua kredensial yang tersedia mengenai setiap individu, termasuk setidaknya bukti setiap individu, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di maupun nonpemerintah resmi. kesehatan lainnya. 249

258 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Apabila tidak ada kewajiban proses pendidikan formal, lisensi, atau proses pendaftaran atau kredensial lainnya atau bukti kompetensi, hal ini didokumentasikan dalam catatan seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu. Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan suatu berkas kredensial tiap profesional kesehatan. Berkas tersebut memuat lisensi atau pendaftaran yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaharuan secara berkala. 1. Rumah sakit memiliki suatu prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota staf profesional kesehatan. 2. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasikan jika relevan. 4. Terdapat suatu arsip yang dibuat mengenai kredensial setiap anggota staf profesional kesehatan. 6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa staf lainnya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan layanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih (valid) yang sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit. penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf profesional dan persyaratan menurut peraturan. Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk partisipasi anggota staf profesional kesehatan lain dalam kegiatankegiatan perbaikan mutu rumah sakit. diberikan oleh berbagai individu di rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui perjanjian, penugasan kerja, dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku) untuk para profesional jika ada. Profesional kesehatan lainnya diikutsertakan dalam program manajemen dan perbaikan mutu rumah sakit. 1. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf profesional kesehatan lainnya digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 2. Proses tersebut mempertimbangkan undang-undang dan peraturan yang relevan. 1. Staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit. (Juga lihat PMKP.1.1, EP 1) 2. Kinerja anggota staf profesional lainnya dinilai ulang apabila terdapat indikasi dari kegiatan perbaikan mutu. 3. Informasi yang sesuai dari proses penilaian ulang didokumentasikan dalam catatan profesional kesehatan. 250

259 251

260 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 252

261 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Management of Communication and Information (MCI) Rangkuman Perawatan pasien merupakan upaya rumit yang sangat bergantung pada komunikasi informasi. Komunikasi yang dimaksud di sini adalah kepada dan dengan komunitasnya, pasien berikut keluarganya, serta petugas profesional kesehatan lainnya. Gagalnya komunikasi ini menjadi salah satu penyebab awal paling umum dari terjadinya insiden yang mencelakakan pasien. Dalam menyediakan, mengoordinasikan dan mengintegrasi layanannya, rumah sakit bergantung pada informasi tentang ilmu perawatan, tentang pasien itu sendiri, perawatan yang telah diberikan, hasil dari perawatan itu, dan kinerja rumah sakit. Seperti layaknya sumber daya manusia, material dan keuangan, informasi merupakan sumber daya yang harus diolah secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Setiap rumah sakit berusaha memperoleh, mengolah, dan menggunakan informasi itu untuk meningkatkan kesejahteraan pasien serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu. Seiring waktu, rumah sakit akan menjadi semakin efektif dalam mengintegrasikan dan menggunakan informasi. Manajemen Komunikasi dan Informasi dan Informasi dan Informasi (MCI) (MCI) (MKI) yang baik berlaku untuk semua metode, baik yang berbasis kertas maupun elektronik. Standar berikut dirancang sedemikian rupa agar sesuai baik untuk sistem yang belum terkomputerasi maupun untuk teknologi masa depan. Standar Berikut adalah daftar standar untuk fungsi ini. Agar mudah, standar-standar ini disajikan tanpa maksud dan tujuan ataupun elemen penilaian. Informasi lebih lanjut mengenai standar-standar tersebut, dapat dilihat di bagian berikutnya dalam bab ini, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. Komunikasi dengan Komunitas Masyarakat MKI.1 Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitasnya untuk mempermudah akses layanan dan akses informasi tentang layanan perawatan pasien. 253

262 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Komunikasi dengan Pasien dan Keluarganya MKI.2 MKI.3 Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai perawatan dan layanannya serta bagaimana cara memperoleh layanan tersebut. Komunikasi dan pendidikan bagi pasien dan keluarganya dilakukan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Komunikasi antara Praktisi Kesehatan di Dalam dan di Luar Rumah Sakit MKI.4 MKI.5 MKI.6 MKI.7 MKI.8 Komunikasi dilaksanakan secara efektif di seluruh rumah sakit. Pemimpin memastikan adanya komunikasi dan koordinasi yang efektif di antara individu dan departemen yang bertanggung jawab dalam penyediaan layanan klinis. Informasi mengenai perawatan pasien dan respons terhadap perawatan dikomunikasikan antara tenaga medis, perawat, dan praktisi kesehatan lainnya pada setiap giliran petugas dan antarpergantian petugas. Data pasien tersedia bagi para praktisi kesehatan untuk mempermudah. Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien ditransfer bersama pasien. Kepemimpinan dan Perencanaan MKI.9 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. MKI.10 Terjaganya privasi dan kerahasiaan informasi. MKI.11 Terjadinya keamanan informasi termasuk integritas data. MKI.12 Rumah sakit memiliki kebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan informasi akan disimpan. MKI.13 terstandar. MKI.14 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan. MKI.15 Petugas klinis dan manajerial yang tepat berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. MKI.16 digunakan oleh pihak yang tidak berwenang. MKI.17 Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya edukasi dan dilatih dalam prinsip manajemen informasi. MKI.18 Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan apa saja persyaratan untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur internal serta proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur eksternal. Catatan Klinis Pasien MKI.19 Rumah sakit memprakarsai dan mengurus catatan klinis untuk setiap pasien yang diperiksa atau diobati. MKI.19.1 diagnosis, memberikan penjelasan pengobatan, mendokumentasikan penerbitan dan hasil pengobatan dan untuk mempromosikan kesinambungan perawatan di kalangan praktisi kesehatan. 254

263 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) MKI.19.2 MKI.19.3 MKI.19.4 MKI Catatan klinis setiap pasien yang menerima perawatan darurat meliputi waktu kedatangan, kesimpulan pada akhir perawatan, kondisi pasien saat pulang dan instruksi perawatan selanjutnya. Kebijakan rumah sakit menetapkan siapa yang berwenang untuk membuat entri ke dalam catatan klinis pasien dan menentukan isi dan format catatan tersebut. Setiap entri catatan klinis pasien mencantumkan identitas penulisnya dan kapan entri tersebut dibuat dalam catatan. Sebagai bagian kegiatan perbaikan kinerja, secara teratur rumah sakit menilai isi dan kelengkapan catatan klinis pasien. Kumpulan Data dan Informasi MKI.20 Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen organisasi dan program manajemen kualitas. MKI.20.1 MKI.20.2 Rumah sakit memiliki proses untuk pengumpulan data dan menentukan data dan informasi yang harus dikumpulkan secara teratur untuk memenuhi kebutuhan para staf klinis dan manajerial rumah sakit maupun badan-badan di luar rumah sakit. Rumah sakit memiliki proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. MKI.21 Rumah sakit mendukung perawatan pasien, pendidikan, penelitian dan manajemen, dengan informasi secara tepat waktu dari sumber yang mutakhir. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 255

264 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar MKI.1 Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitasnya untuk mempermudah akses layanan dan akses informasi tentang layanan perawatannya. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Maksud dan Tujuan MKI.1 komunikasi yang berkesinambungan dengan kelompok-kelompok utama itu. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media massa dan melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan perawatan, dan informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan. Elemen Penilaian MKI.1 2. Rumah sakit telah menerapkan strategi untuk berkomunikasi dengan populasi tersebut. 3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan perawatan. (Juga lihat TKKA.3.1) 4. Rumah sakit memberikan informasi mengenai kualitas layanannya. Standar MKI.2 Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai perawatan dan layanannya serta cara memperoleh layanan tersebut. Maksud dan Tujuan MKI.2 Para pasien dan keluarganya membutuhkan informasi lengkap mengenai perawatan dan layanan yang ditawarkan oleh rumah sakit serta bagaimana mengakses layanan tersebut. Penyediaan informasi tersebut sangat penting dalam membangun komunikasi yang terbuka dan saling percaya di antara pasien, keluarga, dan rumah sakit. Informasi tersebut membantu menyesuaikan harapan pasien dengan kemampuan rumah sakit untuk memenuhi harapan tersebut. Informasi mengenai sumber alternatif perawatan dan layanan juga tersedia apabila perawatan yang dibutuhkan sudah berada di luar misi dan kemampuan rumah sakit. Elemen Penilaian MKI.2 1. Para pasien dan keluarganya diberi informasi mengenai perawatan dan layanan yang disediakan rumah sakit. (Juga lihat APKP.1.2, EP 2) 2. Pasien dan keluarganya diberi informasi mengenai cara mengakses layanan rumah sakit. (Juga lihat APKP.1.2, EP 2) 3. Informasi mengenai sumber alternatif perawatan dan layanan disediakan apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan perawatan atau layanan tersebut. 256

265 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Standar MKI.3 Komunikasi dan pendidikan bagi pasien dan keluarganya dilakukan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti. Maksud dan Tujuan MKI.3 Pasien hanya dapat membuat keputusan dan berpartisipasi dalam proses perawatan jika mereka memahami informasi yang diberikan kepada mereka. Dengan demikian, format dan bahasa yang digunakan ketika mendapat perhatian khusus. Tiap pasien memberikan respons yang berbeda terhadap instruksi lisan, materi cetak, video, demonstrasi, dan sebagainya. Selain itu, pemahaman terhadap bahasa yang digunakan sangat penting. Kadang kala, anggota keluarga atau juru bahasa/penerjemah mungkin diperlukan untuk membantu memberikan pemahaman atau menerjemahkan materi. Perlu diperhatikan keterbatasan kemampuan anggota keluarga, khususnya anak-anak, dalam menyampaikan informasi klinis yang penting dan informasi lainnya serta materi pendidikan. Dengan demikian, dipakainya anak-anak sebagai penerjemah harus merupakan jalan terakhir saja. Apabila ada orang yang bukan anggota keluarga diminta untuk menerjemahkan atau menafsirkan informasi, Elemen Penilaian MKI.3 1. Komunikasi dan pendidikan untuk pasien dan keluarganya diberikan dalam format yang mudah 2. Komunikasi dan pendidikan untuk pasien dan keluarganya diberikan dalam bahasa yang mudah 3. Anggota keluarga, khususnya anak-anak, hanya digunakan menjadi penerjemah apabila tidak ada jalan lain. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Standar MKI.4 Komunikasi dilaksanakan secara efektif di seluruh rumah sakit. Maksud dan Tujuan MKI.4 Komunikasi yang efektif dalam suatu organisasi adalah masalah kepemimpinan. Dengan demikian, para rumah sakit. Pemimpin organisasi tidak hanya mengatur parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga bertindak memberikan teladan melalui komunikasi efektif misi, strategi, rencana organisasi dan informasi terkait lainnya. Para pemimpin memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu informasi dalam organisasi. Elemen Penilaian MKI.4 1. Pemimpin memastikan adanya proses untuk menyampaikan informasi yang relevan di seluruh rumah 257

266 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke Komunikasi yang efektif juga terjadi di rumah sakit dalam setiap program-programnya. (Juga lihat APKP.2, EP 1) 3. Komunikasi yang efektif terjadi dengan organisasi di luar rumah sakit. (Juga lihat APKP.3.1, EP 2 dan 3, 4. Komunikasi yang efektif terjadi dengan pasien dan keluarga. (Juga lihat APKP.2, EP 4) seluruh stafnya. Standar MKI.5 Pemimpin memastikan adanya komunikasi dan koordinasi yang efektif di antara individu dan departemen yang bertanggung jawab dalam penyediaan layanan klinis. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Maksud dan Tujuan MKI.5 Untuk mengoordinasi dan mengintegrasi perawatan pasien, pemimpin mengembangkan budaya yang menekankan kerja sama dan komunikasi. Mereka mengembangkan metode formal (misalnya, panitia, tim gabungan) dan informal (misalnya, buletin dan poster) untuk meningkatkan komunikasi antarlayanan dan anggota staf. Koordinasi layanan klinis berasal dari pemahaman misi dan layanan setiap departemen serta kolaborasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur umum. Saluran komunikasi rutin baik yang bersifat klinis maupun nonklinis dikembangkan antara pihak tata kelola dan manajemen. Elemen Penilaian MKI.5 anggota staf klinis dan nonklinis, jasa, dan anggota staf individu. (Juga lihat APKP.2.1, EP 1) 2. Pemimpin membina komunikasi dalam pemberian layanan klinis. 3. Saluran komunikasi rutin antara tata kelola (governance) dan manajemen dikembangkan. Standar MKI.6 Informasi mengenai perawatan pasien dan respons terhadap perawatan dikomunikasikan antara tenaga medis, perawat, dan praktisi kesehatan lainnya dalam setiap giliran petugas dan antarpergantian petugas. Maksud dan Tujuan MKI.6 Komunikasi dan pertukaran informasi antar dan antara profesional kesehatan penting adanya bagi kelancaran proses perawatan. Informasi penting dapat disampaikan secara lisan, tertulis atau melalui piranti elektronik. Tiap organisasi menentukan kebutuhan informasi yang perlu dikomunikasikan, serta cara dan frekuensinya. Informasi yang dikomunikasikan dari satu praktisi kesehatan ke yang lain meliputi respons pasien terhadap perawatan Elemen Penilaian MKI.6 1. Ada suatu proses untuk menyampaikan informasi pasien di antara praktisi kesehatan secara berkesinambungan atau pada saat-saat krusial selama proses perawatan. (Juga lihat AP.1.4, EP 3) 2. Informasi yang disampaikan meliputi status kesehatan pasien. 3. Informasi yang disampaikan meliputi ringkasan perawatan yang diberikan. 4. Informasi yang disampaikan meliputi perkembangan kondisi pasien. 258

267 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Standar MKI.7 Data pasien tersedia bagi para praktisi kesehatan untuk mempermudah komunikasi informasi penting. Maksud dan Tujuan MKI.7 Catatan pasien adalah sumber informasi utama seputar proses perawatan dan perkembangan pasien dan dengan demikian, merupakan alat komunikasi penting. Supaya informasi ini dapat berguna dan mendukung kelangsungan perawatan pasien, informasi tersebut harus tersedia selama rawat inap, saat kunjungan rawat jalan, pada saat-saat lainnya sesuai kebutuhan dan harus terus diperbaharui. Catatan perawatan medis dan lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien. Siapa saja praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien ditentukan lewat kebijakan rumah sakit agar kerahasiaan informasi pasien terjaga. Elemen Penilaian MKI.7 1. Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien. 2. Data pasien tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk perawatan pasien. (Juga lihat 3. Data pasien terus diperbaharui untuk menjamin informasi yang dikomunikasikan adalah yang terbaru. Standar MKI.8 Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien dipindahkan bersama pasien. Maksud dan Tujuan MKI.8 Selama dirawat, pasien sering harus dipindah-pindahkan di dalam rumah sakit. Apabila terdapat perubahan tim perawatan sebagai akibat dari perpindahan ini, demi kesinambungan perawatan pasien informasi penting yang berkaitan dengan pasien perlu dipindahkan bersama pasien. Dengan demikian, pengobatan dan perawatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa gangguan, dan status pasien dapat dipantau dengan tepat. Untuk dapat melaksanakan pemindahan informasi tersebut, catatan pasien dipindahkan atau informasi data pasien diringkas pada saat pemindahan terjadi. Ringkasan tersebut meliputi alasan untuk penerimaan, hasil temuan yang berarti, diagnosis, prosedur yang dilakukan, obat-obatan dan perawatan lainnya, dan kondisi pasien pada saat dipindahkan. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Elemen Penilaian MKI.8 1. Catatan pasien atau ringkasan informasi perawatan pasien dipindahkan bersama pasien ke layanan atau unit lain di dalam rumah sakit. 2. Ringkasan tersebut berisi alasan untuk penerimaan pasien. 3. Ringkasan tersebut berisi hasil temuan yang berarti. 4. Ringkasan tersebut berisi diagnosis. 6. Ringkasan tersebut berisi obat-obatan dan perawatan lainnya. 7. Ringkasan tersebut berisi kondisi pasien pada saat dipindahkan. Standar MKI.9 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. 259

268 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Maksud dan Tujuan MKI.9 Informasi dikeluarkan dan digunakan selama pasien dirawat agar rumah sakit dapat terkelola dengan aman dan efektif. Untuk dapat memperoleh dan menyediakan informasi diperlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan ini melibatkan masukan dari berbagai sumber, termasuk: Praktisi kesehatan Manajer dan pemimpin rumah sakit Pihak luar yang membutuhkan data atau informasi mengenai kegiatan kerja dan proses pelayanan di rumah sakit Perencanaan itu juga mencakup apa misi rumah sakit, layanan yang diberikan, sumber daya, akses ke teknologi yang terjangkau dan dukungan rumah sakit untuk menciptakan komunikasi yang efektif antara pemberi pelayanan. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kebutuhan berbagai sumber tersebut akan prioritas informasi mempengaruhi strategi manajemen informasi yang dipilih dan kemampuan rumah sakit dalam melaksanakan strategi tersebut. Strategi tersebut disesuaikan dengan besar-kecilnya rumah sakit, tingkat kerumitan layanannya, ketersediaan staf yang terlatih, dan sumber daya manusia dan teknis lainnya. Rencana ini bersifat komprehensif dan mencakup semua departemen dan layanan yang ada di rumah sakit. Perencanaan untuk manajemen informasi ini tidak perlu ditulis secara formal. Yang justru diperlukan adalah rumah sakit. Elemen Penilaian MKI.9 1. Kebutuhan informasi bagi mereka yang menyediakan layanan klinis dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 2. Kebutuhan informasi bagi mereka yang mengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 3. Kebutuhan dan persyaratan informasi yang dibutuhkan orang per orang dan badan-badan di luar rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 4. Perencanaan dilakukan berdasarkan besar-kecilnya rumah sakit dan tingkat kerumitannya. Standar MKI.10 Terjaganya privasi dan kerahasiaan informasi. Maksud dan Tujuan MKI.10 Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data dan informasi. Bahkan berkaitan dengan data dan informasi antara mana data yang dibuka dan mana yang dirahasiakan. Rumah sakit menentukan sampai di mana suatu informasi dijaga privasi dan kerahasiaannya untuk berbagai kategori informasi (misalnya, data pasien, data penelitian, dan sejenisnya). Elemen Penilaian MKI Terdapat kebijakan tertulis untuk menjaga privasi dan kerahasiaan informasi yang konsisten dan didasarkan pada hukum dan peraturan. maksud dan tujuan) 3. Kebijakan tersebut dilaksanakan. 260

269 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 4. Kepatuhan terhadap kebijakan dipantau. Standar MKI.11 Terjaganya keamanan informasi termasuk integritas data. Maksud dan Tujuan MKI.11 Kebijakan dan prosedur yang menangani prosedur keamanan memberikan akses data dan informasi hanya kepada staf yang berwenang. Akses ke berbagai jenis informasi diberikan berdasarkan kebutuhan dan ditentukan oleh jabatan dan fungsinya, termasuk siswa yang sedang belajar. Proses yang efektif menegaskan hal-hal berikut: proses yang harus dilaksanakan apabila ada pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan. Salah satu aspek dari menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang mendapatkan catatan klinis pasien dan memasukkan informasi (entri) ke dalam catatan klinis pasien. Rumah sakit menyusun kebijakan yang mengatur siapa orang-orang tersebut dan menentukan bagaimana isi serta format untuk tiap entri dalam catatan klinis pasien. Ada proses untuk memastikan bahwa hanya individu yang berwenang yang membuat entri dalam catatan klinis pasien. Elemen Penilaian MKI Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk menangani keamanan informasi, termasuk integritas data yang konsisten dan berdasarkan hukum atau peraturan. 2. Kebijakan tersebut menentukan juga tingkat keamanan untuk setiap jenis data dan informasi. 3. Ditentukan siapa saja yang boleh mengakses tiap jenis data dan informasi baik karena kebutuhan maupun karena jabatan. 4. Kebijakan tersebut dilaksanakan. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Standar MKI.12 Rumah sakit memiliki kebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan informasi akan disimpan. Maksud dan Tujuan MKI.12 Rumah sakit menyusun dan menerapkan kebijakan yang menjadi panduan mengenai penyimpanan catatan klinis pasien serta data dan informasi lainnya. Catatan klinis pasien serta data dan informasi lainnya disimpan manajemen, dokumentasi legal, penelitian, dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan ini konsisten dengan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi yang bersangkutan. Pada saat periode penyimpanan berakhir, catatan klinis pasien dan catatan, data, dan informasi lainnya dimusnahkan dengan baik. Elemen Penilaian MKI Rumah sakit mempunyai kebijakan mengenai penyimpanan catatan klinis pasien serta data dan informasi lainnya. 2. Proses penyimpanan memberikan jaminan kerahasiaan dan keamanan sesuai yang diharapkan. 3. Catatan, data, dan informasi dimusnahkan dengan baik. 261

270 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Standar MKI.13 Maksud dan Tujuan MKI.13 dan informasi, baik untuk kepentingan internal rumah sakit maupun antara sesama rumah sakit. Penggunaan diagnosis dan kode prosedur yang seragam memudahkan pengumpulan dan analisis data. Singkatan-singkatan dan simbol-simbol juga dibuat standar termasuk juga dibuat daftar yang terlarang digunakan. Standardisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang diakui. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Elemen Panilaian MKI Kode diagnosis standar digunakan dan penggunaannya dipantau. 2. Kode prosedur standar digunakan dan penggunaannya dipantau. Standar MKI.14 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan. Maksud dan Tujuan MKI.14 Format dan metode penyebarluasan data dan informasi dirancang untuk memenuhi harapan pengguna. Strategi penyebarluasan meliputi Elemen Penilaian MKI Penyebarluasan data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna. 2. Para pengguna menerima data dan informasi tepat pada waktunya. 3. Para pengguna menerima data dan informasi dalam format yang membantu penggunaannya. 4. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk menjalankan tanggung jawab pekerjaan mereka. Standar MKI.15 Petugas klinis dan manajerial yang tepat berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Maksud dan Tujuan MKI.15 Untuk sebuah organisasi pelayanan kesehatan, teknologi manajemen informasi membutuhkan investasi sumber 262

271 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) daya yang besar. Untuk alasan ini, teknologinya harus disesuaikan benar dengan kebutuhan organisasi saat ini dan masa depan serta disesuaikan pula dengan sumber dayanya. Kebutuhan teknologi yang tersedia perlu diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang sudah ada dan membantu pengintegrasian aktivitas seluruh departemen dan layanan organisasi. Tingkat koordinasi tersebut menuntut keterlibatan staf klinis dan manajerial penting dalam proses penyeleksian teknologi itu. Elemen Penilaian MKI Staf klinis berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan teknologi informasi. 2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan teknologi informasi. Standar MKI.16 Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang, rusak, diubah-ubah dan tidak dapat diakses atau digunakan oleh pihak yang tidak berwenang. Maksud dan Tujuan MKI.16 Catatan pasien serta data dan informasi senantiasa aman dan terlindung. Sebagai contoh, catatan pasien yang aktif disimpan di daerah yang hanya dapat diakses petugas profesional kesehatan yang berwenang dan catatan disimpan di lokasi yang tidak terpajan bahaya panas, air, api, atau kerusakan lainnya. Rumah sakit menjalankan proses maksud dan tujuan, berkaitan dengan kerahasiaan informasi pasien) Elemen Penilaian MKI Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang atau rusak. 2. Catatan dan informasi terlindung dari risiko gangguan dan akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Standar MKI.17 Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diedukasi dan dilatih dalam prinsip manajemen informasi. Maksud dan Tujuan MKI.17 Para individu yang menghasilkan, mengumpulkan, menganalisis, dan menggunakan data dan informasi diedukasi dan dilatih untuk berpartisipasi secara efektif dalam mengelola informasi. Edukasi dan pelatihan tersebut memungkinkan para individu tersebut untuk menggunakan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan proses perawatan dan kerja. Semua orang diedukasi dan dilatih sesuai tanggung jawab, deskripsi pekerjaan, dan kebutuhan akan data dan informasi masing-masing. Proses manajemen informasi memungkinkan penggabungan informasi dari berbagai sumber untuk kemudian 263

272 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 dihasilkan laporan yang dapat mendukung pengambilan keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi klinis dan manajerial membantu pemimpin rumah sakit untuk membuat perencanaan bersama. Proses manajemen informasi membantu pemimpin dengan penyediaan data menyeluruh untuk periode waktu tertentu dan data komparatif yang terpadu. Elemen Penilaian MKI Para pembuat keputusan dan lain-lainnya dibekali edukasi mengenai prinsip manajemen informasi 2. Edukasi tersebut disesuaikan dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan masing-masing. 3. Data dan informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Standar MKI.18 Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan persyaratan untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur internal serta proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur eksternal. Maksud dan Tujuan MKI.18 Kebijakan dan prosedur dimaksudkan untuk memberikan pemahaman yang seragam akan fungsi rumah sakit. Setiap kebijakan atau protokol menjelaskan bagaimana kebijakan-kebijakan di dalam rumah sakit itu akan dikontrol. Kebijakan atau protokol mencakup informasi tentang bagaimana pengontrolan kebijakan akan dilakukan, termasuk langkah-langkah berikut: a) Sebelum diterbitkan, semua kebijakan dan prosedur telah dinilai ulang dan disetujui oleh pihak yang berwenang. b) serta berlanjutnya persetujuan yang diberikan secara berkala terhadap semua kebijakan dan prosedur. c) Pengontrolan yang memastikan bahwa hanya kebijakan dan prosedur versi terbaru dan relevanlah yang tersedia di mana pun. e) Pengawasan agar identitas dan keterbacaan dokumen tetap terjaga. f) Diselenggarakan proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit. g) Tetap diberlakukannya kebijakan dan prosedur yang sebenarnya sudah tidak berlaku selama paling tidak yang diizinkan sesuai hukum dan peraturan, serta memastikan bahwa kebijakan dan prosedur tersebut tidak disalahgunakan. edisi dan/atau tanggal revisi terakhirnya, jumlah halaman, pihak yang memberi kuasa untuk penerbitan dan/atau database (apabila menggunakan). Terdapat suatu proses untuk memastikan bahwa semua staf rumah sakit telah membaca dan mengenal segala macam kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka. Diterapkan proses untuk mengembangkan dan memelihara semua kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian MKI Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang mengatur persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, termasuk setidaknya a) sampai h) dalam maksud dan tujuan, dan kebijakan atau protokol tertulis tersebut diterapkan. 264

273 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 2. Terdapat protokol tertulis yang menjelaskan pengontrolan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit, dan protokol tersebut diterapkan. 3. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang mengatur pemberlakuan kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku selama paling tidak yang diizinkan hukum dan peraturan serta memastikan supaya kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku tersebut tidak disalahgunakan, dan kebijakan atau protokol tertulis tersebut diterapkan. 4. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menjelaskan bagaimana semua kebijakan dan prosedur Standar MKI.19 Rumah sakit memprakarsai dan mengurus catatan klinis untuk setiap pasien yang diperiksa atau diobati. Maksud dan Tujuan MKI.19 Setiap pasien yang diperiksa atau diobati di suatu rumah sakit sebagai pasien rawat jalan, rawat inap maupun atau digunakan mekanisme lain untuk menghubungkan si pasien dengan catatan klinisnya. Dengan adanya satu mendokumentasikan perawatan pasien dari waktu ke waktu. Elemen Penilaian MKI Sebuah catatan klinis dibuat untuk setiap pasien yang diperiksa atau diobati oleh rumah sakit. metode efektif lainnya. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Standar MKI.19.1 memberikan penjelasan pengobatan, mendokumentasikan pengobatan dan hasil pengobatan, dan untuk mempromosikan kesinambungan perawatan di kalangan praktisi kesehatan. Standar MKI Catatan klinis setiap pasien yang menerima perawatan keadaan darurat meliputi waktu kedatangan, kesimpulan pada penghentian pengobatan, kondisi pasien saat pulang dan instruksi perawatan selanjutnya. Maksud dan Tujuan MKI.19.1 dan MKI Catatan klinis setiap pasien harus mampu memberikan informasi yang cukup untuk mendukung diagnosis, memberikan penjelasan atas alasan perawatan, dan untuk mendokumentasikan alur terjadinya perawatan dan hasil perawatan tersebut. Format dan isi catatan klinis pasien yang standar dapat mendukung integrasi dan kesinambungan perawatan di antara berbagai praktisi perawatan pasien. yang diperiksa atau dirawat baik rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap. Catatan setiap pasien yang 265

274 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Elemen Penilaian MKI Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk mendukung diagnosis. (Juga lihat PAB.7, EP 3) 4. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk memberikan penjelasan tentang alasan perawatan dan pengobatan. (Juga lihat PAB.7.3, EP 2) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Elemen Penilaian MKI Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat waktu kedatangannya. 2. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat kesimpulan pada penghentian pengobatan. 3. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat kondisi pasien saat pulang pada akhir penghentian pengobatan. 4. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat instruksi perawatan selanjutnya. Standar MKI.19.2 pasien dan menentukan isi dan format catatan tersebut. Standar MKI.19.3 Setiap entri catatan klinis pasien mencantumkan identitas penulisnya dan kapan entri tersebut dibuat dalam catatan. Maksud dan Tujuan MKI.19.2 dan MKI.19.3 Akses ke setiap kategori informasi ditentukan berdasarkan kebutuhan, dijabarkan menurut jabatan dan fungsi, termasuk bagi siswa yang sedang belajar. Proses yang efektif menegaskan hal-hal berikut: proses yang harus dilaksanakan apabila ada pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan. Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang mendapatkan catatan klinis pasien dan membuat entri di dalam catatan klinis pasien. Rumah sakit membuat kebijakan catatan klinis pasien. Ada proses untuk memastikan bahwa hanya individu berwenang yang membuat entri Kebijakan rumah sakit juga harus mencakup terjadinya koreksi atau penggantian entri. Apabila dibutuhkan, waktu pembuatan entri juga dicatat, misalnya untuk pengobatan yang dilakukan dalam jangka waktu tertentu atau permintaan pemberian obat. Elemen Penilaian MKI Mereka yang berwenang membuat membuat entri dalam catatan klinis pasien ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit. (Juga lihat SIKP.2, EP 1) 2. Format dan lokasi entri diatur dalam kebijakan rumah sakit. 3. Ada proses untuk memastikan hanya individu berwenang yang membuat entri dalam catatan klinis pasien. 4. Ada proses yang mengatur bagaimana entri dalam catatan klinis pasien dikoreksi atau diganti. 266

275 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 6. Ada proses untuk memastikan hanya individu berwenang yang memiliki akses ke catatan klinis pasien. Elemen Penilaian MKI Siapa penulis entri tercantum pada setiap entri catatan klinis pasien. 2. Tanggal pembuatan setiap entri tercantum dalam catatan klinis pasien. 3. Apabila dibutuhkan oleh rumah sakit, waktu pembuatan entri dapat dicantumkan. Standar MKI.19.4 Sebagai bagian kegiatan perbaikan kinerja, secara teratur rumah sakit menilai isi dan kelengkapan catatan klinis pasien. Maksud dan Tujuan MKI.19.4 Setiap rumah sakit menentukan isi dan format catatan klinis pasien dan menjalankan proses untuk mengases isi dan kelengkapan catatan itu. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan perbaikan kinerja organisasi dan dilaksanakan secara teratur. Penilaian ulang terhadap catatan klinis pasien didasarkan pada sampel yang mewakili semua praktisi yang memberikan perawatan dan jenis perawatan yang tersedia. Proses penilaian ulang tersebut dilakukan oleh staf medis, tenaga perawat dan profesional klinis terkait yang berwenang membuat entri di dalam catatan klinis pasien. Penilaian ulang difokuskan pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, dan lainlain dari informasi dan catatan klinis. Proses penilaian ulang juga mencakup isi catatan klinis yang diwajibkan undang-undang atau peraturan. Selain itu, proses penilaian ulang catatan klinis rumah sakit mencakup pula catatan tentang pasien yang sedang dirawat maupun yang sudah pulang. Elemen Penilaian MKI Catatan klinis pasien dinilai ulang secara berkala. 2. Penilaian ulang dilaksanakan dengan sampel yang representatif. 3. Penilaian ulang dilakukan dokter, perawat dan pihak lain yang berwenang membuat entri dalam catatan klinis pasien atau untuk mengelola catatan klinis pasien. 4. Penilaian ulang difokuskan pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan catatan klinis. penilaian ulang. 6. Catatan para pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang termasuk dalam proses penilaian ulang. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kumpulan Data dan Informasi Standar MKI.20 Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen organisasi dan program manajemen kualitas. Standar MKI.20.1 Rumah sakit menjalankan proses pengumpulan data dan menentukan data dan informasi yang harus dikumpulkan secara teratur untuk memenuhi kebutuhan para staf klinis dan manajerial rumah sakit dan badan-badan di luar rumah sakit. 267

276 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Standar MKI.20.2 Rumah sakit menjalankan proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. Maksud dan Tujuan MKI.20 hingga MKI.20.2 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis kumpulan data ini untuk mendukung perawatan pasien dan dibuatnya perbandingan kinerja antara rumah sakit dengan rumah sakit lain. Dengan demikian, kumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit. Secara khusus, kumpulan data manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, cegah & kendali infeksi, serta penilaian ulang terhadap utilitas dapat membantu rumah sakit dalam memahami kinerjanya saat ini dan mencari peluang perbaikan. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Dengan berpartisipasi dalam database kinerja eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan kinerja rumah sakit lain yang serupa baik di skala lokal, nasional maupun internasional. Perbandingan kinerja merupakan alat efektif untuk mencari peluang perbaikan dan untuk mendokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan organisasi rumah sakit dan organisasi lain yang membeli atau mendanai jasa perawatan kesehatan sering membutuhkan informasi semacam itu. Database eksternal itu amat bervariasi dari jenis database asuransi hingga database yang dibuat oleh masyarakat profesional. Bisa saja undang-undang atau peraturan mewajibkan rumah sakit untuk berkontribusi ke beberapa database Dalam database manapun, keamanan dan kerahasiaan data dan informasinya dijaga. Elemen Penilaian MKI Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien. 2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen organisasi. 3. Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas. Elemen Penilaian MKI Rumah sakit memiliki proses pengumpulan data dalam merespons kebutuhan tertentu dari pihak pengguna. 2. Rumah sakit menyediakan data yang diperlukan badan-badan di luar rumah sakit. (Juga lihat Elemen Penilaian MKI Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi dalam penyediaan informasi database eksternal atau menggunakan informasi dari database tersebut. 2. Rumah sakit memberikan kontribusi data atau informasi ke database eksternal sesuai dengan undangundang atau peraturan. 3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan database referensi eksternal. (Juga lihat PMKP.4.2, 4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika memberikan kontribusi atau menggunakan database eksternal. Standar MKI.21 Rumah sakit mendukung perawatan pasien, pendidikan, penelitian, dan manajemen dengan penyediaan informasi secara tepat waktu dari sumber yang mutakhir. Maksud dan Tujuan MKI.21 Para praktisi perawatan kesehatan, peneliti, pendidik dan manajer sering membutuhkan informasi untuk 268

277 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) membantu mereka dalam pelaksanaan tugas. Informasi tersebut dapat meliputi literatur ilmiah dan manajemen, clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis), hasil penemuan penelitian dan metodologi pendidikan. Internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, dan bahan-bahan personal merupakan sumber informasi terkini yang berharga. Elemen Penilaian MKI Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung perawatan pasien. 2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung pendidikan klinis. 3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung penelitian. 4. Informasi profesional terkini dan informasi lainnya mendukung manajemen. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 269

278 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Glosarium

279 Glosarium Glosarium akreditasi Penetapan oleh badan akreditasi Joint Commission International (JCI) bahwa suatu organisasi pelayanan kesehatan yang memenuhi persyaratan sesuai dengan standar JCI yang berlaku. akuitas Metode untuk menentukan jumlah sumber daya yang dibutuhkan untuk memberi pelayanan yang baik. analisis akar masalah (root cause analysis) faktor dasar atau kausal yang mendasari variasi dalam kinerja, termasuk terjadinya atau kemungkinan terjadinya suatu kejadian sentinel. Juga lihat kejadian sentinel. anestesi dan sedasi Pemberian obat untuk individu, dalam kondisi apa pun, untuk tujuan apa pun, dengan cara apa pun untuk menimbulkan hilangnya sensasi secara sebagian maupun total demi empat tingkat anestesi dan sedasi meliputi berikut: sedasi minimal (anxiolysis) Keadaan di bawah pengaruh obat di mana pasien dapat merespons secara normal terhadap perintah verbal. Meskipun fungsi kognitif dan koordinasi mungkin terganggu, fungsi pernapasan dan kardiovaskular tidak terpengaruh. sedasi prosedural (atau moderat) (sebelumnya dikenal sebagai conscious sedation sedasi sadar) Penurunan kesadaran di bawah pengaruh obat di mana pasien merespons secara sadar terhadap perintah verbal, baik sendiri maupun disertai stimulasi sentuhan ringan. menyakitkan tidak termasuk respons secara sadar. Tidak ada intervensi yang diperlukan untuk menjaga jalan paten napas, dan terdapat pernapasan spontan yang cukup. Fungsi kardiovaskular biasanya terjaga. sedasi dalam/analgesia Penurunan kesadaran di bawah pengaruh obat di mana pasien tidak mudah dirangsang namun mampu merespons secara sadar setelah stimulasi berulang atau menyakitkan. Kemampuan untuk mempertahankan fungsi pernapasan secara independen mungkin terganggu. Pasien mungkin membutuhkan bantuan untuk mempertahan jalan napas terbuka, pernapasan spontan mungkin tidak memadai. Fungsi kardiovaskularnya biasanya terjaga. anestesi Terdiri atas anestesi umum dan tulang belakang (spinal) atau major regional. Anestesi lokal tidak termasuk dalam kategori ini. Anestesi umum berupa hilangnya kesadaran akibat pengaruh obat di mana pasien tidak dapat dirangsang, bahkan dengan stimulasi yang menyakitkan. Kemampuan untuk mempertahan kan fungsi pernapasan secara independen sering terganggu. Pasien sering membutuhkan bantuan untuk mempertahankan jalan napas terbuka, dan ventilasi tekanan positif mungkin dibutuhkan karena pernapasan spontan ditekan atau karena penekanan fungsi neuromuskular akibat pengaruh obat. Fungsi kardiovaskular mungkin terganggu. bagan (struktur) organisasi Suatu gambaran bawahan dalam suatu organisasi, kadang-kadang disebut sebagai organogram atau tabel organisasi. bahan-bahan dan limbah berbahaya Bahan-bahan yang penanganan, penggunaan dan penyimpanannya diatur atau ditetapkan oleh peraturan lokal, regional atau nasional, uap berbahaya, dan sumber energi berbahaya. Meskipun JCI memasukkan limbah yang dapat menular dalam kategori ini, tidak semua undang-undang dan peraturan menetapkan limbah menular atau limbah medis sebagai limbah berbahaya. Glosarium 271

280 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Glosarium bencana Lihat keadaan darurat. best practice Teknik, metode atau proses klinis, ilmiah, atau profesional yang diakui oleh mayoritas profesional di suatu bidang lebih efektif dibandingkan dengan yang lain dalam memberikan suatu hasil. Teknik, metode atau proses tersebut, yang sering juga disebut sebagai good practice atau better practice, biasanya didasarkan pada bukti dan ditentukan atas dasar konsensus. biaya modal Biaya investasi dalam pembangunan fasilitas, layanan, atau peralatan baru atau yang lebih baik. Biaya operasional tidak termasuk dalam kategori ini. catatan klinis Lihat catatan pasien rekam medis/ catatan klinis catatan medis Lihat catatan pasien/rekaman medis/catatan klinis. catatan pasien/rekam medis/catatan klinis Suatu laporan tertulis mengenai berbagai informasi kesehatan pasien, seperti temuan-temuan penilaian, rincian perawatan, catatan perkembangan, dan resume medis pasien pulang. Catatan ini dibuat oleh profesional perawatan kesehatan. data Fakta, pengamatan klinis, atau pengukuran yang dikumpulkan selama kegiatan penilaian. Sebelum dianalisis, data disebut sebagai data mentah. desinfeksi Penggunaan prosedur kimia yang membersihkan sebagian besar organisme penyebab penyakit, tetapi tidak semua bentuk mikroba. duplikasi terapeutik Seseorang yang menggunakan dua obat, biasanya tidak perlu demikian, dari kategori terapeutik yang sama pada saat yang bersamaan. efek samping Efek farmakologis obat di luar dari efek yang diinginkan dalam peresepan, biasanya merugikan. Hubungan antara hasil (hasil perawatan) dan sumber daya yang digunakan untuk menyediakan perawatan. Misalnya, apabila terdapat dua program yang menggunakan jumlah sumber daya yang sama, program yang mencapai tingkat output yang sama dengan sumber daya yang lebih sedikit atau output yang lebih besar dengan jumlah sumber daya yang sama. clinical practice guidelines Pernyataanpernyataan yang membantu para praktisi kesehatan dan pasien dalam memilih perawatan kesehatan yang sesuai untuk kondisi klinis tertentu (misalnya, rekomendasi tata kelola kasus diare pada anak-anak di bawah usia lima tahun). Praktisi dipandu melalui yang perlu diperhatikan, uji laboratorium yang perlu dianjurkan, penilaian situasi, dan pengobatan yang perlu dianjurkan). clinical pathway (alur klinis) Pengobatan yang disepakati yang meliputi semua unsur perawatan. daftar yang tidak boleh digunakan ( do not use list) Katalog tertulis yang memuat singkatan, akronim, dan simbol yang tidak boleh digunakan di dalam rumah sakit baik dalam tulisan tangan maupun dalam teks bebas yang dimasukkan ke dalam komputer karena dapat membingungkan. evaluasi berbasis standar Suatu proses asesmen yang menentukan kepatuhan rumah sakit dan praktisi terhadap standar yang telah ditetapkan sebelumnya. Juga lihat akreditasi. failure mode and effects analysis (FMEA) Cara sistematis untuk memeriksa suatu desain terhadap peluang-peluang kegagalan yang mungkin terjadi. Di sini diasumsikan bahwa tidak peduli sebaik apa pengetahuan dan cermatnya seseorang, dalam beberapa situasi kesalahan bisa terjadi dan bahkan dapat mungkin sekali terjadi. faktor risiko survivor Kemungkinan anggota keluarga atau orang-orang tercinta mengalami kesulitan menerima kenyataan saat orang yang dicintai meninggal. gawat darurat (emergent) pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk 272

281 Glosarium menandakan kondisi yang mengancam jiwa pasien dan memerlukan intervensi segera. Juga lihat mendesak (urgent). gejala, primer Indikasi pertama atau paling menonjol dari suatu penyakit atau kelainan lainnya. gejala, sekunder Indikasi penyakit atau kelainan lainnya yang muncul setelah atau karena gejala primer. hasil akhir Efek yang dihasilkan oleh suatu intervensi pada problem kesehatan tertentu. Hasil akhir mencerminkan tujuan intervensi. Misalnya, hasil akhir dari pendidikan kesehatan di pedesaan mengenai air yang aman diminum dapat berupa berkurangnya diare di kalangan anak di bawah usia lima tahun atau menurunnya angka kematian anak akibat diare. hazard vulnerability analysis keadaan darurat yang mungkin terjadi dan efek langsung dan tidak langsung yang dapat disebabkan keadaan darurat ini pada operasional rumah sakit dan permintaan akan layanannya. health care associated infection - HAI Infeksi yang didapat seseorang pada saat menerima perawatan atau layanan dalam suatu rumah sakit. HAI yang umum terjadi adalah infeksi saluran kencing, infeksi luka bedah, pneumonia, dan infeksi dalam darah. menerima informasi ini, pasien dapat menyetujui atau menolak prosedur atau pengobatan. keadaan darurat (emergency) 1. Kejadian tidak terduga atau tiba-tiba, seperti pembedahan yang diperlukan untuk mencegah kematian atau cacat yang serius. 2. Peristiwa alami atau buatan yang mengganggu lingkungan perawatan secara dan area rumah sakit akibat angin kencang, badai, atau gempa); yang mengganggu (misalnya, terganggunya aliran listrik, air atau telepon akibat banjir, gangguan sipil, kecelakaan, atau keadaan darurat dalam rumah sakit atau masyarakatnya); atau yang mengakibatkan permintaan tiba-tiba, meningkat, akan layanan rumah sakit (misalnya, serangan bio-teroris, keruntuhan bangunan, atau kecelakaan pesawat terbang dalam lingkungan masyarakat rumah sakit). Beberapa keadaan darurat disebut sebagai bencana atau peristiwa yang berpotensi menyebabkan cedera - potential injurycreating events (PICEs). keamanan Perlindungan dari bahaya hilang, kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang. Glosarium Individu atau anggota staf yang dapat berpartisipasi dalam salah satu atau semua kegiatan atau layanan berikut ini: pendidikan, pelatihan, pengalaman, kompetensi, lisensi, undang-undang atau peraturan, infeksi nosocomial Lihat health care associated infection HAI. informed consent Perjanjian atau izin yang disertai dengan informasi lengkap tentang jenis, risiko dan alternatif prosedur atau pengobatan medis sebelum dokter atau profesional perawatan kesehatan lain memulai prosedur atau pengobatan. Setelah keandalan Kemampuan suatu ukuran untuk di beberapa setting kesehatan secara akurat dan konsisten. keberlangsungan perawatan Tingkat sejauh mana perawatan individu dikoordinasi di antara para praktisi, rumah sakit dan dari waktu ke waktu. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (near miss) Variasi proses yang tidak mempengaruhi hasil akhir tetapi mempunyai peluang mengakibatkan efek samping yang serius apabila terulang. KNC (near miss) semacam itu termasuk dalam lingkup Juga lihat efek samping. 273

282 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Glosarium Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) (adverse event) Suatu kejadian tak diharapkan, tak diinginkan atau berpotensi berbahaya dalam suatu rumah sakit yang terjadi akibat suatu pengobatan/ prosedur medis. kejadian sentinel Kejadian tidak terduga yang melibatkan kematian atau kehilangan fungsi utama konsisten dan beralasan kuat Melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait kesahihan/validitas Kemampuan untuk mutu perawatan; ada bukti bahwa ukuran yang digunakan berdampak pada perbaikan dalam hasil dan/atau mutu perawatan. keluarga pasien Orang (-orang) yang berperan penting dalam kehidupan pasien. Orang (-orang) ini dapat saja tidak secara hukum memiliki hubungan famili dengan pasien. Orang ini sering disebut sebagai sosok pengganti pengambil keputusan apabila mempunyai wewenang untuk membuat keputusan perawatan untuk pasien jika pasien kehilangan kemampuan membuat keputusan. keputusan akreditasi Kategori akreditasi yang dapat dicapai rumah sakit berdasarkan survei JCI. Kategori keputusan tersebut meliputi: Akreditasi Ditolak Rumah sakit secara konsisten tidak memenuhi standar JCI dan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals); JCI menarik akreditasinya karena alasan lain, atau rumah sakit secara sukarela menarik diri dari proses akreditasi. Terakreditasi Rumah sakit memenuhi secara layak semua standar dan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals). kerahasiaan ( ) 1. Akses terbatas ke data dan informasi bagi para individu yang memiliki kebutuhan, alasan dan izin untuk akses semacam itu. 2. Hak individu akan privasi personal dan informasi, termasuk rekam medisnya. kerangka kerja akreditasi Struktur dan proses di suatu organisasi yang penting bagi organisasi pemberi akreditasi untuk melakukan berikut ini: rumah sakit pemohon terhadap standarstandar yang berlaku kesalahan pengobatan Peristiwa yang sebenarnya dapat dicegah yang dapat mengakibatkan penggunaan obat-obatan yang tidak sesuai atau yang dapat membahayakan keselamatan pasien. Juga lihat kejadian sentinel. keselamatan Tingkat di mana gedung-gedung, daerah dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung. kompetensi Suatu penentuan keterampilan, pengetahuan dan kemampuan individu dalam memenuhi harapan yang diuraikan, seperti yang biasa tercantum dalam deskripsi jabatan. kontaminasi Adanya agen infeksius pada makhluk hidup atau benda mati. kredensial Bukti kompetensi, lisensi yang masih berlaku dan relevan, pendidikan, pelatihan dan pengalaman. Kriteria lain dapat ditambahkan oleh rumah sakit. Juga lihat kompetensi; proses mandat (kredensial). Kriteria yang berpusat pada cabang biologi yang mempelajari fungsi-fungsi organisme hidup dan bagian-bagiannya kriteria skrining Suatu perangkat aturan atau tes standar yang diterapkan pada kelompok pasien yang menjadi dasar penilaian awal bahwa evaluasi lebih lanjut diperlukan, seperti kebutuhan untuk evaluasi gizi berdasarkan pemeriksaan gizi. layanan kontrak Layanan yang disediakan melalui perjanjian tertulis dengan rumah sakit, badan, atau individu lain. Perjanjian tersebut merinci layanan atau personil yang disediakan atas 274

283 Glosarium nama rumah sakit pemohon dan biaya-biaya untuk penyediaan layanan atau personil ini. layanan kuratif Layanan yang disediakan untuk menangani penyakit dan mendorong proses kesembuhan. Layanan atau terapi kuratif berbeda dengan layanan paliatif, yang meringankan sakit, tetapi tidak menyembuhkan. Juga lihat layanan paliatif. layanan paliatif Pengobatan dan layanan pendukung yang lebih dimaksudkan untuk mengurangi rasa sakit dan penderitaan daripada menyembuhkan penyakit. Terapi paliatif dapat mencakup pembedahan atau radioterapi untuk mengurangi atau memperkecil tumor yang menekan struktur vital dan dengan demikian meningkatkan kualitas hidup. Layanan paliatif termasuk memperhatikan kebutuhan psikologis dan spiritual pasien serta membantu pasien yang sekarat dan keluarganya. layanan preventif Intervensi untuk meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit. Layanan faktor-faktor risiko (misalnya, merokok, kurangnya penyakit (misalnya, kanker payudara, penyakit (misalnya terapi penggantian hormon). layanan rehabilitasi Penggunaan langkahlangkah medis, sosial, pendidikan, dan kejuruan bersama-sama untuk pelatihan atau pelatihan kembali orang-orang yang cacat akibat penyakit atau cedera. Tujuannya adalah untuk memungkinkan pasien untuk mencapai tingkat setinggi mungkin untuk kemampuan fungsional mereka. limbah infeksius limbah berbahaya. Lihat bahan-bahan dan limbah medis Lihat bahan-bahan dan limbah berbahaya. lingkup layanan (scope of services) Berbagai kegiatan yang dijalankan oleh personil tata kelola, manajerial, klinis, dan personil pendukung (support). lingkup praktik (scope of practices) Berbagai kegiatan yang dijalankan seorang praktisi dalam suatu rumah sakit. Lingkup tersebut ditentukan oleh pelatihan, tradisi, undang-undang atau peraturan, atau rumah sakit. lisensi Suatu hak yang diberikan berdasarkan hukum oleh badan pemerintahan sesuai dengan undang-undang yang mengatur suatu bidang pekerjaan tertentu (seperti dokter, dokter gigi, perawat, psikiatri, atau pekerjaan sosial klinis, atau pengoperasian fasilitas perawatan kesehatan). maksud dan tujuan (intent) Penjelasan singkat mengenai alasan, makna dan kepentingan suatu standar, yang tercantum dalam manual ini di bawah Tujuan. Maksud dan tujuan dapat berisi rincian ekspektasi standar yang dievaluasi dalam proses survei di lapangan (on-site). manajemen informasi Pembuatan, penggunaan, pemakaian bersama dan pembuangan data atau informasi dalam rumah sakit. Praktik ini penting bagi kegiatan operasional rumah sakit manajemen untuk memproduksi dan mengendalikan penggunaan data dan informasi dalam kegiatankegiatan kerja, manajemen sumber daya informasi, teknologi informasi dan layanan informasi. manajemen utilisasi Perencanaan, pengelolaan, pengarahan dan pengendalian sumber daya. Bagaimana rumah sakit menghubungkan hal ini dengan perawatan pasien merupakan hal yang penting. mendesak (urgent) pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk menandakan bahwa kondisi pasien berpotensial mengancam jiwa dan membutuhkan asesmen yang tepat waktu dan mungkin membutuhkan intervensi. metodologi traser Sebuah proses yang digunakan pelaku survei JCI selama survei di lapangan untuk menganalisis sistem rumah sakit dengan cara mengikuti tiap-tiap pasien dalam proses perawatan kesehatan rumah sakit dengan urutan sesuai yang dialami pasien. Pelaku survei mungkin perlu mengunjungi beberapa unit perawatan, departemen, atau area dalam rumah sakit atau satu Glosarium 275

284 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Glosarium unit perawatan untuk melacak perawatan yang diberikan kepada pasien tergantung pada setting perawatannya. traser pasien Proses yang digunakan JCI untuk mengevaluasi keseluruhan pengalaman perawatan masing-masing pasien dalam suatu rumah sakit. traser sistem Suatu sesi dalam survei di lapangan yang ditujukan untuk mengevaluasi masalah-masalah keselamatan dan mutu perawatan prioritas tinggi di tingkat sistem di seluruh rumah sakit. Contoh masalah-masalah tersebut termasuk pencegahan dan pengendalian infeksi, manajemen obat-obatan, efektivitas kepegawaian, dan penggunaan data. multidisiplin Termasuk wakil-wakil dari berbagai profesi, disiplin, atau area layanan. mutu perawatan Tingkat di mana perawatan kesehatan untuk individu dan populasi meningkatkan kemungkinan tercapainya hasil akhir kesehatan yang diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan profesional saat ini. Dimensi kinerja meliputi sebagai berikut: masalah perspektif pasien, keselamatan lingkungan perawatan; dan aksesibilitas, kesesuaian, ketepatan waktu perawatan. obat-obatan Obat-obatan dengan resep; obatobatan sampel, obat herbal, vitamin, nutriceutical; obat-obatan tanpa resep, vaksin, zat diagnostif dan kontras yang digunakan pada atau diberikan kepada orang-orang untuk mendiagnosis, merawat, atau mencegah penyakit atau kondisi abnormal lainnya; obat-obatan radioaktif, pengobatan terapi pernapasan; nutrisi parenteral; darah dan turunannya; dan solusi infus (biasa, dengan elektrolit dan/atau obat). obat-obatan, berisiko tinggi atau waspada tinggi Obat-obatan yang mempunyai risiko salah yang dapat mengakibatkan efek samping yang observasi Waktu di mana seorang pasien diawasi secara ketat oleh pemberi pelayanan. organisasi pelayanan kesehatan Istilah generik yang digunakan untuk mendeskripsikan organisasi yang menyediakan layanan perawatan kesehatan. Termasuk di sini adalah pusat pusat pelayanan kesehatan rawat jalan, institusi kesehatan perilaku/mental, organisasi pusat pelayanan kesehatan perawatan di rumah, laboratorium, dan penyedia perawatan yang berjangka panjang. Juga dikenal sebagai institusi perawatan kesehatan. *) Dalam buku ini organisasi dialihbahasakan sebagai rumah sakit. pasien Individu yang menerima perawatan, pengobatan dan layanan. Untuk standar JCI, pasien dan keluarga pasien merupakan satu unit perawatan tunggal. pasien rawat inap Umumnya, orang-orang yang masuk dan ditempatkan di rumah sakit setidaknya selama semalam. pasien rawat jalan Pada umumnya, mereka yang tidak membutuhkan tingkat perawatan berupa program rawat inap atau residensial yang lebih terstruktur. Di banyak negara, rawat jalan juga dikenal sebagai pelayanan rawat jalan. Di banyak negara, pasien rawat jalan dianggap masuk ke dalam rumah sakit; sementara di beberapa negara lain, pasien rawat jalan dianggap terdaftar. Juga lihat rawat jalan. patologi klinis Layanan yang berkaitan dengan penyelesaian masalah-masalah klinis, khususnya dengan menggunakan metode laboratorium dalam diagnosis klinis. Yang termasuk di dalamnya: kimia klinis, bakteriologi dan ilmu penyakit jamur (mycology), parasitologi, virologi, mikroskopi klinis, hematologi, immunohematologi koagulasi, immunologi, serologi, dan radiobioassay. pedoman berbasis bukti (atau berdasarkan ilmu) Pengambilan keputusan klinis berdasarkan bukti empiris, atau, jika tidak ada bukti empiris, kesepakatan para ahli (seperti pernyataan konsensus yang didukung oleh perkumpulan profesional). Pendekatan ini membutuhkan pemahaman terhadap hasil-hasil yang bertentangan dan dilakukannya asesmen terhadap mutu dan kekuatan bukti-bukti yang ada. Pada akhirnya, para praktisi harus mengetahui bagaimana hal tersebut diterapkan dalam ke- 276

285 Glosarium bijakan perawatan pasien dan perawatan kesehatan. pelatihan internal Pendidikan yang terorganisir, biasanya diberikan di tempat kerja, dirancang untuk meningkatkan keterampilan anggota staf atau untuk mengajarkan mereka keterampilan baru yang relevan untuk pekerjaan dan bidang mereka. pelayanan rawat jalan Jenis layanan perawatan kesehatan yang tersedia untuk para individu sebagai pasien rawat jalan. Layanan tersebut disediakan untuk berbagai jenis, mulai dari fasilitas bedah tersendiri (freestanding) hingga pusat kateterisasi jantung. pemantauan Tinjauan informasi secara berkala. Tujuan pemantauan ini adalah untuk mengidenti- spesialis informasi kesehatan dari tim kesehatan daerah setiap bulan melaporkan kasus-kasus meningitis yang terjadi di desa-desa yang berisiko. pembedahan Prosedur-prosedur yang menyelidiki dan/atau menangani penyakit dan kelainan dalam tubuh manusia melalui pemotongan, pemindahan, pengubahan, atau pemasukan alat diagnostik/ terapeutik. pemberian hak istimewa (privileging) Proses di mana suatu cakupan dan isi tertentu dalam layanan perawatan pasien (yaitu, hak-hak istimewa klinis) diberikan sebagai wewenang kepada seorang praktisi perawatan kesehatan oleh suatu rumah sakit, berdasarkan evaluasi kredensial dan kinerja orang tersebut. serta membantu menjamin keakuratan diagnosis, perawatan atau pemantauan. Evaluasi ini juga pengevaluasian faktor-faktor keamanan tertentu. pemeliharaan peralatan, rutin Pelaksanaan pemeriksaan keamanan yang mendasar yaitu, evaluasi visual, teknis, dan fungsional peralatan untuk yang nyata sebelum menyebabkan dampak negatif. Pemeriksaan ini biasanya mencakup inspeksi kotak/ pembungkus, kabel listrik, kerangka struktur, area penutup, kontrol, indikator, dan sebagainya. pemimpin Individu yang menetapkan ekspektasi, mengembangkan rencana, dan melaksanakan prosedur-prosedur untuk mengases dan memperbaiki mutu tata kelola (governance), manajemen fungsifungsi dan proses-proses baik klinis maupun pendukung di rumah sakit. Para pemimpin yang disebutkan dalam standar JCI mencakup setidaknya pemimpin di badan pengatur (governing body), chief, dan manajer senior lainnya, para pemimpin departemen, pemimpin staf medis dan departemen klinis dan anggota staf medis lainnya dalam posisi administratif rumah sakit yang dipilih dan ditunjuk, serta perawat eksekutif dan para pemimpin keperawatan senior lainnya. pemindahan (transfer) Pemindahan tanggung jawab untuk merawat pasien secara formal dari (1) satu unit perawatan ke yang lain, (2) satu layanan klinis ke yang lain, (3) satu praktisi yang memenuhi sakit ke yang lain. Glosarium pembersihan Penghilangan semua debu, tanah dan materi lain yang terlihat yang mungkin merupakan tempat hidup dan pertumbuhan mikroorganisme. Hal ini biasanya dilakukan dengan cara menggosok dengan air panas dan deterjen. pemeliharaan peralatan, preventif Evaluasi visual, mekanis, teknis, dan fungsional yang direncanakan dan dijadwalkan untuk dilaksanakan sebelum penggunaan peralatan baru dan pada jangka waktu tertentu selama pemakaian peralatan. Tujuannya adalah untuk menjaga kinerja peralatan pemulangan pasien Saat di mana keterlibatan aktif individu dengan rumah sakit atau program diakhiri dan rumah sakit atau program tidak lagi memegang tanggung jawab aktif untuk perawatan individu tersebut. pengambilan (harvesting) organ Pemindahan organ untuk transplantasi. peralatan medis Peralatan tidak bergerak atau mudah dibawa-bawa yang digunakan untuk diagnosis, pengobatan, pemantauan dan perawatan langsung individu. 277

286 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Glosarium perawatan akut Suatu cabang pelayanan kesehatan di mana pengobatan penyakit diberikan hanya untuk waktu singkat ketika serangan penyakitnya singkat tapi parah. Banyak rumah sakit merupakan fasilitas perawatan akut yang bertujuan untuk memulangkan pasien segera setelah pasien dianggap sehat dan stabil, dengan instruksi pemulangan yang sesuai. perawatan berkelanjutan (continuum of care) Penyesuaian kebutuhan individu yang terus-menerus dengan tingkat dan jenis perawatan, pengobatan, dan layanan yang sesuai dalam suatu rumah sakit atau di beberapa rumah sakit. perawatan gizi Intervensi dan konseling untuk meningkatkan asupan gizi yang tepat. Kegiatan ini didasarkan pada penilaian gizi dan informasi mengenai makanan, sumber-sumber gizi lain, dan penyiapan makanan. Kegiatan ini mempertimbangkan latar belakang budaya dan status sosial ekonomi pasien. lihat pedoman berbasis bukti (atau berbasis ilmiah); clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis). praktisi Seseorang yang telah menyelesaikan studi dan terampil dalam suatu bidang perawatan kesehatan. Termasuk di sini antara lain ialah dokter, dokter gigi, perawat, apoteker, ahli terapi pernapasan. Praktisi mempunyai lisensi dari badan pemerintah Juga lihat praktisi mandiri. praktisi mandiri Individu yang diizinkan oleh undang-undang dan oleh organisasi untuk menyediakan perawatan dan layanan, tanpa arahan atau pengawasan, dalam lingkup lisensi individu tersebut. Di banyak negara, praktisi mandiri berlisensi mencakup dokter, dokter gigi, beberapa kategori perawat, podiatris (ahli penyakit kaki), dokter mata dan ahli pijat. Juga lihat praktisi. Program Akreditasi (JCI) Lihat Program Akreditasi JCI perbaikan mutu Pendekatan terhadap studi dan perbaikan proses yang terus-menerus dari proses penyediaan perawatan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien dan lainnya. Sinonimnya antara lain: perbaikan kualitas secara terus-menerus, perbaikan yang terus-menerus, perbaikan kinerja di tingkat rumah sakit, dan manajemen mutu total. pengujian point-of-care Pengujian analitik yang dilaksanakan pada lokasi-lokasi di luar lingkungan laboratorium, biasanya pada tempat atau di dekat lokasi perawatan pasien. pernyataan misi Suatu ekspresi tertulis yang memaparkan tujuan, atau misi suatu rumah sakit atau salah satu komponennya. Pembuatan pernyataan misi biasanya dilaksanakan sebelum pembentukan tujuan dan sasaran. practice guidelines Perangkat yang mendeskripsikan proses yang berasal dari percobaan klinis atau pendapat konsensus para ahli sebagai yang paling efektif dalam mengevaluasi dan/atau merawat pasien yang memiliki gejala, kondisi, atau diagnosis tertentu, atau yang mendes-kripsikan suatu prosedur tertentu. Sinonim lainnya adalah parameter praktik, protokol, pola praktik yang dipilih, dan pedoman. Juga Program Akreditasi JCI Divisi JCI yang bertanggung jawab untuk administrasi semua kegiatan organisasi pelayanan kesehatan. program laboratorium khusus Program yang menyertakan disiplin laboratorium, seperti kimia (termasuk toksikologi, pengujian obat terapi, dan pengujian penyalahgunaan obat), cytogeneticsimmunogenetics klinis, imunologi diagnostik, embriologi, hematologi (termasuk uji koagulasi), histocompatibility, immunohematology, mikrobiologi (termasuk bakteriologi, mikobakteriologi, mikologi, virologi dan parasitology), biologi molekuler, patologi (termasuk patologi bedah, sitopatologi, dan nekropsi), serta radiobioassay. program manajemen risiko Kegiatankegiatan klinis dan administratif yang dijalankan dan mengurangi risiko cedera pada pasien, staf, dan pengunjung serta risiko kerugian terhadap rumah sakit itu sendiri. proses Rangkaian tindakan (atau kegiatan) yang mengubah input (sumber daya) menjadi output (layanan). Sebagai contoh, program penyuluhan 278

287 Glosarium kesehatan di daerah pedalaman akan membutuhkan staf untuk mengembangkan suatu strategi penyuluhan, mempersiapkan materi penyuluhan, dan menyampaikan sesi penyuluhan. Proses Akreditasi Suatu proses berkesinambungan di mana rumah sakit diwajibkan untuk menunjukkan kepada JCI bahwa mereka menyediakan perawatan yang aman dan bermutu tinggi, seperti yang diatur sebagai persyaratan yang harus dipenuhi dalam standar JCI dan rekomendasi Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals). Komponen utama dari proses ini ialah evaluasi lapangan di rumah sakit oleh pelaku survei JCI. prosedur invasif Suatu prosedur yang melibatkan pembuatan tusukan atau sayatan pada kulit atau pemasukan suatu alat atau bahan asing ke dalam tubuh. proses kredensial Proses untuk memperoleh, praktisi perawatan kesehatan untuk menyediakan layanan perawatan pasien di dalam atau untuk suatu secara berkala disebut sebagai proses rekredensial. proses perawatan pasien Tindakan penyediaan akomodasi, kenyamanan, dan pengobatan untuk seseorang. Hal ini secara tidak langsung menyatakan tanggung jawab untuk keselamatan, termasuk pengobatan, layanan, habilitasi, rehabilitasi, atau program-program lainnya yang diminta oleh rumah sakit atau jaringan untuk individu tersebut. protokol Rencana pengobatan atau garis besar suatu studi ilmiah termasuk antara lain jenis peserta percobaan, jadwal, prosedur, pengobatan dan dosis yang menggunakan prosedur eksperimental atau pengobatan baru dengan tujuan mengukur aplikasinya pada manusia. rekrutmen Pencarian pegawai biasanya baru atau anggota staf rumah sakit lainnya. praktek, alur klinis (clinical paths), peta perawatan (care maps), atau kombinasi dari semuanya. rencana manajemen lingkungan Dokumen tertulis rumah sakit yang menguraikan proses yang dimilikinya untuk area operasional berikut ini: keselamatan dan keamanan, bahan-bahan berbahaya, keadaan darurat, penanganan kebakaran, peralatan medis, dan sistem utilitas. Rencana tersebut menetapkan prosedur-prosedur khusus yang menguraikan strategi, langkah-langkah dan tanggung jawab mitigasi, kesiapan, respons dan pemulihan. rencana perawatan Rencana yang mengiden- strategi-strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut, mendokumentasi tujuan dan sasaran pengobatan, menguraikan kriteria untuk mengakhiri intervensi, dan mendokumentasikan perkembangan individu dalam mencapai tujuan dan sasaran yang ditentukan. Rencana ini didasarkan pada data yang dikumpulkan selama penilaian pasien. Format rencana tersebut dalam beberapa rumah sakit dapat diatur oleh kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman praktik, alur klinis (clinical paths) tertentu atau kombinasi dari semuanya. Rencana perawatan dapat mencakup pencegahan, perawatan, pengobatan, habilitasi, dan rehabilitasi. Juga lihat rencana. resume medis pasien pulang Suatu bagian dari rekam medis yang merangkum sebab pasien yang dijalankan, pengobatan yang diberikan, kondisi pasien saat pulang, dan instruksi-instruksi khusus lainnya yang diberikan kepada pasien atau keluarga pasien (misalnya, tindak-lanjut, obat-obatan). rujukan Pengiriman individu (1) dari satu dokter ke dokter atau spesialis lain atau (2) dari satu tempat atau bagian ke yang lain atau sumber daya lain, baik untuk konsultasi atau perawatan karena perujuk tidak siap atau tidak memenuhi syarat untuk menyediakan layanan yang dibutuhkan. Glosarium rencana Suatu metode terperinci yang diformu- menentukan strategi-strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut, serta menetapkan tujuan dan sasaran. Format rencana tersebut dapat mencakup narasi, kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman sampel representatif Suatu sampel di mana pada awalnya memiliki probabilitas yang sama untuk dimasukkan sebagai sampel. Sebuah sampel representatif diperoleh jika random sampling digunakan untuk memilih kasus sampel. 279

288 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Glosarium staf Semua orang yang menyediakan perawatan, pengobatan dan layanan dalam rumah sakit sesuai peran dan tanggung jawab mereka (misalnya, staf medis dan staf keperawatan), termasuk mereka yang menerima honor (karyawan tetap, sementara, dan paruh waktu, serta karyawan kontrak), relawan, dan mahasiswa profesi kesehatan. staf klinis Mereka yang memberikan perawatan kepada pasien secara langsung (antara lain, dokter, dokter gigi, perawat). staf nonklinis Mereka yang menyediakan perawatan kepada pasien secara tidak langsung (antara lain, bagian penerimaan, layanan makanan). staf klinis Lihat staf. staf medis Semua dokter, dokter gigi, dan profesional lainnya yang memiliki izin untuk berpraktik secara mandiri (tanpa pengawasan) dan yang memberikan layanan preventif, kuratif, restorative, bedah, rehabilitatif, atau layanan medis atau gigi lainnya kepada pasien; atau yang menyediakan jasa interpretatif untuk pasien, seperti patologi, radiologi, atau layanan laboratorium, apa kontrak, atau pengaturan-pengaturan rumah sakit lainnya dengan individu tersebut untuk menyediakan layanan perawatan pasien tersebut. standar manajemen rumah sakit Untuk akreditasi JCI, yaitu standar-standar yang disusun berdasarkan mana yang dilaksanakan secara langsung mana yang tidak langsung untuk menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan terkelola baik bagi suatu rumah sakit. (misalnya, pencegahan dan pengen- staf nonklinis Lihat staf. status fungsional Kemampuan individu untuk berdasarkan norma-norma yang diharapkan untuk kelompok usianya. Status fungsional dapat psikologis. Status fungsional dapat dinilai dengan cara memberikan pertanyaan selama pemeriksaan kesehatan berkala atau dengan menggunakan alat-alat pemeriksaan formal. Juga lihat ukuran. sedasi Lihat anestesi dan sedasi. 1. Prosedur dan tindakan yang dipakai suatu organisasi yang berwenang untuk mengevaluasi dan menyatakan bahwa seseorang, suatu institusi atau program memenuhi berbeda dengan akreditasi dalam hal bahwa nya, spesialis medis). 2. Proses yang dipakai badan atau asosiasi nonpemerintah untuk menyatakan bahwa ditentukan sebelumnya oleh badan atau asosiasi tersebut. sistem penyedia terpadu (integrated provider (system)) Suatu organisasi penyedia perawatan kesehatan yang menawarkan sistem korporat yang luas untuk mengelola sistem perawatan kesehatan yang beragam. Sistem ini umumnya mencakup satu atau lebih rumah sakit, satu kelompok besar praktik dokter, rencana kesehatan, dan jenis-jenis perawatan kesehatan lainnya. Praktisi perawatan kesehatan entah merupakan pegawai dari sistem itu atau tergabung dalam kelompok gabungan praktisi. Sistem tersebut dapat menyediakan beberapa tingkat perawatan kesehatan bagi pasien dalam wilayah sistem utilitas Sistem dan peralatan di tingkat rumah sakit yang mendukung hal-hal berikut ini: distribusi listrik; tenaga listrik darurat; air; transportasi vertikal dan horizontal, pemanas, ventilasi dan AC; pipa, boiler dan uap; gas pipa; sistem vakum; atau sistem komunikasi, termasuk sistem pertukaran data. Mungkin juga mencakup sistem untuk pendukung kehidupan (life support); surveilans, pencegahan dan pengendalian infeksi; dan dukungan lingkungan. standar Suatu pernyataan mengenai ekspektasi kinerja, struktur, atau proses yang harus ada dalam suatu rumah sakit untuk memberikan perawatan, pengobatan dan layanan yang aman dan bermutu tinggi. 280

289 Glosarium standar yang berfokus pada pasien Untuk keperluan akreditasi JCI, standar yang disusun berdasarkan apa yang dilakukan secara langsung atau tidak langsung pada atau untuk pasien (misalnya, penyuluhan pasien, pembuatan catatan pasien, penilaian pasien). sterilisasi untuk menghancurkan semua mikroba, termasuk endospora bakteri yang sangat resisten. survei akreditasi Evaluasi terhadap suatu rumah sakit yang mengases pemenuhannya terhadap standar-standar yang berlaku dan yang menentukan status akreditasinya. Juga dikenal sebagai survei tiga tahunan, survei akreditasi JCI meliputi berikut ini: Evaluasi dokumen yang disediakan oleh staf rumah sakit yang menunjukkan bahwa syarat-syarat terpenuhi Informasi verbal mengenal penerapan standar atau contoh penerapannya yang membantu menentukan apakah syarat-syarat terpenuhi Pengamatan di lapangan oleh para pelaku survei Pelacakan pasien melalui proses perawatan dengan metodologi traser. Penyuluhan tentang standar pemenuhan syarat dan perbaikan kinerja survei perluasan Evaluasi rumah sakit yang dijalankan akibat faktor-faktor berikut: Rumah sakit menawarkan sedikitnya 25% dari layanannya di lokasi baru atau di lokasi Rumah sakit telah meningkatkan kapasitasnya sebesar 25% atau lebih untuk menyediakan pelayanan, diukur berdasarkan volume pasien atau parameter lainnya yang relevan. Rumah sakit telah melakukan merger dengan, konsolidasi dengan, atau mengakuisisi situs, layanan atau program, yang diatur oleh standar JCI yang berlaku, namun belum terakreditasi. survei terfokus Evaluasi rumah sakit yang sempit dan terbatas menyusul survei awal atau survei tiga tahunan, yang berkonsentrasi hanya pada masalah yang belum memenuhi syarat pada survei awal atau survei tiga tahunan. survei terfokus tindak-lanjut Evaluasi yang dilakukan karena adanya kebutuhan akan pengamatan pelaku survei, wawancara staf atau pasien, atau inspeksi fasilitas sakit telah mengambil tindakan cukup untuk mencapai pemenuhan syarat secara layak berdasarkan standar JCI dan/atau Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals) yang atau terpenuhi sebagian pada saat survei penuh awal atau tiga tahunan. survei terfokus mencari-sebab Evaluasi rumah sakit yang dilaksanakan apabila JCI menyadari adanya masalah serius yang melibatkan pemenuhan syarat yang diatur oleh standar, perawatan pasien dan keselamatan pasien. survei awal Evaluasi terhadap rumah sakit yang sedang berusaha memperoleh akreditasi JCI untuk pertama kalinya atau belum terakreditasi oleh JCI selama enam bulan sebelumnya. survei validasi Evaluasi proses survei setelah survei ulang awal atau tiga tahunan, yang menilai pemenuhan standar dalam rumah sakit, sebagai bagian dari usaha perbaikan mutu internal JCI. Meskipun memiliki ruang lingkup yang mirip dengan survei awal atau tiga tahunan, survei validasi bersifat sukarela dan sama sekali tidak mempengaruhi hasil survei awal atau tiga tahunan rumah sakit. tata kelola (governance) Individu, kelompok, atau badan yang paling berwewenang dan bertanggung jawab untuk mengembangkan kebijakan, memelihara mutu perawatan, dan menyediakan manajemen dan perencanaan rumah sakit. Nama lain untuk kelompok ini mencakup dewan, dewan pengurus, dewan gubernur, dewan komisaris dan badan pengatur. Glosarium 281

290 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 terapi gizi Pengobatan medis yang mencakup gizi enteral dan parenteral. untuk memperoleh data yang lebih banyak mengenai keamanan dan keampuhan suatu produk. Glosarium time-out Periode jeda, sesaat sebelum prosedur bedah atau lainnya, di mana setiap pertanyaan yang belum terjawab atau hal-hal yang masih membingungkan mengenai pasien, prosedur atau lokasi, dipecahkan bersama oleh seluruh tim bedah atau prosedur. Bahkan jika hanya satu orang yang melakukan prosedur, periode jeda sesaat untuk memastikan pasien, prosedur dan lokasi yang benar ini perlu dilaksanakan. tingkat perawatan layanan perawatan kesehatan. Tingkat-tingkat ini dibagi berdasarkan jenis perawatan yang diberikan, jumlah orang yang dilayani, dan jumlah orang yang memberikan perawatan. Tingkat-tingkat utama perawatan adalah primer, sekunder, dan tersier. Ting- kan akuitas pasien atau intensitas pelayanan yang diberikan adalah darurat, intensif dan umum. Juga lihat perawatan berkelanjutan continuum of care. uji coba klinis Pengujian pengobatan dalam tiga atau terkadang empat tahap, tergantung pada tujuan, ukuran dan ruang lingkup uji coba tersebut. Uji coba Fase I mengevaluasi keamanan obat-obatan, peralatan atau teknik diagnostik, dosis yang aman (apabila sesuai). Hal tersebut melibatkan sejumlah kecil subjek yang sehat. Uji coba berlangsung sekitar setahun. Uji coba Fase dosis (apabila sesuai) obat-obatan, peralatan atau teknik-teknik. Studi ini melibatkan beberapa ratus relawan, termasuk sejumlah pasien yang memiliki penyakit atau gangguan yang ditargetkan. Uji coba ini berlangsung sekitar dua tahun. Uji coba Fase atau teknik-teknik yang diuji dalam studi pada Fase II. Para pasien dari Fase II dimonitor untuk baik dari penggunaan jangka panjang. Studi ini melibatkan sekelompok besar pasien, cukup besar tiga tahun. Uji coba Fase IV meneliti obat-obatan, peralatan atau teknik yang sudah disetujui untuk dijual di kalangan umum. Studi ini sering dilakukan ukuran 1. Mengumpulkan data kuantitatif mengenai suatu fungsi, sistem, atau proses (seseorang mengukur ). 2. Suatu alat kuantitatif. uraian tugas Penjelasan mengenai posisi pekerjaan, termasuk tugas, tanggung jawab, dan syarat-syarat yang dibutuhkan untuk melakukan pekerjaan tersebut. utilisasi Penggunaan, pola penggunaan atau tingkat penggunaan suatu layanan perawatan kesehatan. Penggunaan yang berlebih (overuse) terjadi jika layanan perawatan kesehatan diberikan dalam keadaan di mana kemungkinan bahaya melebihi kemungkinan manfaatnya. Penggunaan yang kurang (underuse) adalah tidak digunakannya suatu layanan perawatan kesehatan yang seharusnya dapat memberikan hasil yang menguntungkan bagi pasien. Keliru-guna (misuse) terjadi apabila layanan yang sesuai telah dipilih namun terjadi komplikasi yang seharusnya dapat dicegah. Ketiganya mencerminkan suatu masalah dalam mutu perawatan kesehatan, yang juga dapat meningkatkan risiko kematian dan mengurangi kualitas hidup. Juga lihat manajemen utilisasi. variasi Perbedaan hasil dari pengukuran peristiwa yang sama lebih dari sekali. Sumber variasi dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok utama: penyebab umum dan penyebab khusus. Terlalu banyak variasi sering menyebabkan pemborosan dan kerugian, seperti terjadinya kondisi kesehatan pasien yang tidak diinginkan dan meningkatnya biaya layanan kesehatan. yang dilaporkan untuk seorang praktisi perawatan kesehatan dari sumber orisinal atau institusi yang disahkan untuk sumber tersebut. Metode-metode kredensial mencakup korespondensi langsung, veri- sial yang memenuhi persyaratan JCI. 282

291 Glosarium Glosarium 283

292 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks Indeks A Administrasi penggunaan obat-obatan mengonsumsi sendiri obat-obatan Air Lihat juga informed consent informed consent Asesmen medis 284

293 Indeks B Lihat Biaya perawatan C Cardiac life support perawatan anestesi Indeks 285

294 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks Lihat clinical pathway dan / D postmortem informed consent setting E 286

295 Indeks istimewa Indeks F G Lihat Lihat H Lihat I 287

296 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks Informed consent J K Lihat 288

297 Indeks Lihat Indeks 289

298 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks perawatan 290

299 Indeks Lihat juga Indeks 291

300 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks postmortem L 292

301 Indeks M Lihat proses Indeks 293

302 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks database 294

303 Indeks Lihat Indeks N Lihat O P Lihat juga Lihat juga 295

304 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks pasien yang menderita penurunan sistem asesmen perawatan dan pengobatan atas 296

305 Indeks Lihat Indeks 297

306 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks 298

307 Indeks Lihat database Indeks 299

308 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks 300

309 Indeks Lihat undang-undang dan peraturan Lihat juga Lihat Indeks 301

310 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks Lihat undang-undang dan peraturan Lihat Lihat Lihat 302

311 Indeks Lihat juga Lihat juga Q R Indeks 303

312 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks Lihat S Lihat Lihat clinical practice guidelines, clinical pathways, Lihat juga cardiac life support, 304

313 Indeks cardiac life support, setting cardiac life support, Indeks 305

314 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks 306

315 Indeks Lihat perawatan sedasi Indeks 307

316 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks donasi organ informed consent prosedur dan perawatan yang 308

317 Indeks cardiac life support, cardiac life support, cardiac life support, setting Indeks 309

318 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks pemberian pengawasan penyimpanan penyimpanan aman dan semestinya 310

319 Indeks biaya darurat Indeks 311

320 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks 312

321 Indeks postmortem asesmen medis Indeks 313

322 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks 314

323 Indeks pasien darurat gambaran umum Indeks 315

324 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks pasien yang menderita penurunan sistem pesan perawatan dan pengobatan pasien 316

325 Indeks clinical practice guidelines, clinical pathways Joint Commission International Library of Measures, Indeks 317

326 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks 318

327 Indeks T Lihat Lihat U Lihat Lihat Lihat Indeks 319

328 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 Indeks W postmortem X Y Z V 320

329