BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN. Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan pendekatan potong lintang

Transkripsi

1 BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Desain penelitian Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan pendekatan potong lintang untuk mengetahui nilai diagnostik rasio tekanan darah terhadap tinggi badan dalam diagnosis hipertensi pada remaja Tempat dan Waktu Tempat penelitian Penelitian dilakukan di desa Singkuang kecamatan Muara Batang Gadis kabupaten Mandailing Natal propinsi Sumatera Utara Waktu penelitian Penelitian dilaksanakan pada bulan April hingga Mei Populasi dan Sampel Penelitian Populasi Target Populasi target adalah remaja di desa Singkuang kecamatan Muara Batang Gadis kabupaten Mandailing Natal propinsi Sumatera Utara. 20

2 Populasi Terjangkau Populasi terjangkau adalah remaja SMP, Pesantren, dan SMU di desa Singkuang kecamatan Muara Batang Gadis kabupaten Mandailing Natal propinsi Sumatera Utara Sampel Penelitian Sampel penelitian diambil dari populasi terjangkau secara consecutive sampling yaitu remaja SMP, Pesantren, dan SMU usia 12 hingga 17 tahun di desa Singkuang kecamatan Muara Batang Gadis kabupaten Mandailing Natal propinsi Sumatera Utara yang datang berurutan dan memenuhi kriteria penerimaan sampel penelitian sampai memenuhi jumlah sampel yang diperlukan Perkiraan Besar Sampel 1. Untuk mengetahui proporsi hipertensi digunakan rumus besar sampel deskriptif kategorik: 32 n= Zα 2 x P x Q d 2 n = besar sampel = kesalahan tipe I = 0,05 (tingkat kepercayaan 95%) Z = 1,96 p = Prevalensi hipertensi pada remaja di Indonesia = 15% 4 21

3 Q = 1-P = 0,85 d = presisi penelitian = 10 % n= Zα 2 x P x Q d 2 n= 1,96 2 x 0,15 x 0,85 = Besar sampel minimal adalah 49 remaja. 2. Untuk mengetahui perbedaan rerata tekanan darah digunakan rumus besar sampel analitis numerik tidak berpasangan: 32 n = besar sampel n 1 = n 2 = 2 (Zα+Zᵝ) x S x 1 -x 2 2 = kesalahan tipe I = 0,05 (tingkat kepercayaan 95%) Z = 1,96 ᵝ = kesalahan tipe II = 0,1 (tingkat kepercayaan 95%) Zᵝ = 1,28 S = Simpang baku gabungan : 14,5 9 x 1 -x 2 = selisih minimal rerata yang dianggap bermakna = 5 mmhg n 1 = n 2 = 2 (Zα+Zᵝ) x S x 1 -x 2 2 n 1 = n 2 = 2 (1,96+1,28) x 14,5 5 2 n 1 = n 2 = 2 3,24 x 14,5 = 2 46, n1=n2= 2 (9,396) 2 = 2 x 88,28 n1=n2= 176,5 = Besar sampel minimal 177 remaja laki-laki dan 177 remaja perempuan,total keseluruhan 354 remaja 22

4 3. Untuk mengetahui perbedaan rerata tinggi badan digunakan rumus besar sampel analitis numerik tidak berpasangan: 32 n 1 = n 2 = 2 (Zα+Zᵝ) x S x 1 -x 2 2 n = besar sampel = kesalahan tipe I = 0,05 (tingkat kepercayaan 95%) Z = 1,96 ᵝ = kesalahan tipe II = 0,1 (tingkat kepercayaan 95%) Zᵝ = 1,28 S = Simpang baku gabungan : 0,08 9 x 1 -x 2 = selisih minimal rerata yang dianggap bermakna = 0,05 m n 1 = n 2 = 2 (Zα+Zᵝ) x S x 1 -x 2 2 n 1 = n 2 = 2 (1,96+1,28) x 0,08 0,05 2 n 1 = n 2 = 2 3,24 x 0,08 0,05 2 n 1 = n 2 = 2 0,259 0,05 2 n 1 = n 2 = 2 x (5,184) 2 = 2 x 26,873 = 53,747 = 54 Besar sampel minimal 54 remaja laki-laki dan 54 remaja perempuan, total keseluruhan 108 remaja 23

5 4. Untuk mengetahui hubungan antara rasio tekanan darah terhadap tinggi badan dengan tekanan darah, tinggi badan, dan usia digunakan rumus besar sampel analitis korelatif: 32 * ( ) { } + n = besar sampel = kesalahan tipe I = 0,05 (tingkat kepercayaan 95%) Z = 1,96 = kesalahan tipe II = 0,2 (power 80%) Z = 0,842 r = korelasi minimal yang dianggap bermakna = 0.4 * ( ) { } + * ( ) { } + * ( ) { } + * ( ) * + + * ( ) + Besar sampel minimal adalah 47 remaja. * + = =46.87 = 47 24

6 5. Untuk mengetahui nilai AUC digunakan rumus besar sampel untuk uji diagnostik dengan keluaran AUC: 32 * ( ) + n = besar sampel = kesalahan tipe I = 0,05 (tingkat kepercayaan 95%) Z = 1,96 = kesalahan tipe II = 0,2 (power 80%) Z = 0,842 V1 = Q 11 + Q 21-2ø 2 1 = 0,82 + 0,85 2(0,9) 2 = 1,67-1,62 = 0,05 V2 = Q 12 + Q 22-2ø 2 2 = 0,67 + 0,71 2(0,8) 2 = 1,38-1,28= 0,1 Ø1 = AUC dari indeks yang sudah diketahui : 0,9 7 Ø2 = AUC dari indeks yang diteliti : 0,8 Ø1-Ø2=selisih minimal AUC antara dua indeks yang dianggap bermakna=0,1 Q11 = Nilai Q1 dari indeks yang diteliti = Ø1 : (2-Ø1) = 0,9 : (2-0,9) =0,82 Q21 = Nilai Q2 dari indeks yang diteliti = 2 Ø1 2 : (1+ Ø1) = 2(0,9) 2 : (1+0,9) =1,62:1,9 = 0,85 Q12 = Nilai Q1 dari indeks yang telah ada = Ø2 : (2- Ø2) = 0,8:(2-0,8) =0,67 Q22 = Nilai Q2 dari indeks yang telah ada = 2 Ø2 2 : (1+ Ø2)= 2(0,8) 2 :(1+0,8) = 1,28 : 1,8 = 0,71 * ( ( ) + * ( ( ) + * ( ) + 25

7 * ( ) + * + * + Besar sampel minimal adalah 91 remaja. 6. Untuk mengetahui sensitifitas digunakan rumus besar sampel untuk uji diagnostik dengan keluaran sensitivitas: 32 n n = Zα 2 x sensitivitas x (1-sensitivitas) p x d 2 = besar sampel = kesalahan tipe I = 0,05 (tingkat kepercayaan 95%) Z = 1,96 Sensistivitas yang diinginkan = 90% p = Prevalensi hipertensi pada remaja di Singkuang = 15% 8 d = presisi penelitian = 10% n = (1,96) 2 x 0,9 x (1-0,9) 0,15 x (0,1) 2 n = 3,8416 x 0,9 x 0,1 0,15 x 0,01 n = 0,345 0,0015 n = 230 Besar sampel minimal adalah 230 remaja. Dari hasil perhitungan keseluruhan diperoleh besar sampel minimal untuk penelitian ini adalah 354 remaja dengan minimal 177 remaja laki-laki dan 177 remaja perempuan. 26

8 3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi Remaja SMP, Pesantren, dan SMU usia 12 hingga 17 tahun Kriteria Eksklusi 1. Remaja yang sakit 2. Remaja yang sedang mendapat pengobatan anti hipertensi 3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan/ Informed Consent Semua subyek penelitian diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu 3.7. Etika Penelitian Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran 3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian Cara Kerja 1. Peneliti memilih remaja SMP, pesantren, dan SMU yang memenuhi kriteria inklusi. 2. Peneliti memberikan penjelasan kepada orang tua mengenai penelitian dan orang tua yang setuju diminta menandatangani informed consent. 27

9 3. Data dasar diperoleh dari wawancara terhadap remaja untuk melengkapi formulir penelitian dan remaja yang memenuhi kriteria eksklusi dieksklusikan dari penelitian. 4. Semua remaja yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dilakukan pengukuran antropometri yang terdiri dari pengukuran tinggi badan dengan cara remaja berdiri dengan kaki menempel pada lantai, posisi kepala dan leher tegak, pandangan rata-rata air, dada dibusungkan, perut datar dan tarik nafas beberapa saat. Tinggi badan diukur dalam satuan cm, menggunakan microtoise stature meter. 5. Semua remaja yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dilakukan pemeriksaan tekanan darah menggunakan sfigmomanometer air raksa merek Anova dengan panjang cuff manset melingkupi minimal 80% lingkar lengan atas dan lebar cuff lebih dari 40% lingkar lengan atas (jarak antara akromion dan olekranon). Tekanan darah diukur setelah istirahat selama tiga hingga lima menit. Anak diukur dalam posisi duduk dengan lengan kanan diletakkan sejajar jantung. Tekanan darah diulang dua kali dengan interval lima hingga sepuluh menit untuk menguji kesahihan hasil pengukuran. 6. Data tekanan darah dikelompokkan menjadi kelompok baku emas dan kelompok rasio tekanan darah terhadap tinggi badan kemudian dibandingkan dalam mendiagnosis hipertensi 7. Data dimasukkan dalam tabel dan kemudian dianalisis lebih lanjut 28

10 Alur Penelitian Populasi target Remaja di desa Singkuang kecamatan Muara Batang Gadis kabupaten Mandailing Natal propinsi Sumatera Utara Populasi terjangkau Remaja SMP, Pesantren, dan SMU di desa Singkuang kecamatan Muara Batang Gadis kabupaten Mandailing Natal propinsi Sumatera Utara Sampel Remaja SMP, Pesantren, dan SMU usia 12 hingga 17 tahun di desa Singkuang kecamatan Muara Batang Gadis kabupaten Mandailing Natal propinsi Sumatera Utara yang memenuhi kriteria inklusi Informed consent Wawancara eksklusi Pemeriksaan antropometri : tinggi badan Pemeriksaan tekanan darah Baku emas Rasio tekanan darah terhadap tinggi badan Hipertensi Normal Analisis data Gambar 3. Alur Penelitian 29

11 3.9. Identifikasi Variabel Variabel bebas Tekanan darah Tinggi badan Rasio tekanan darah terhadap tinggi badan Skala ukur Rasio Rasio Rasio Variabel tergantung Hipertensi Nominal dikotom Definisi Operasional a. Tekanan darah : tekanan pada pembuluh nadi dari peredaran darah sistolik dan diastolik secara sistemik di dalam tubuh manusia dan satuannya mmhg yang diukur dengan menggunakan tensimeter. 12 b. Tinggi badan : ukuran posisi tubuh berdiri (vertikal) dengan kaki menempel pada lantai, posisi kepala dan leher tegak, pandangan ratarata air, dada dibusungkan, perut datar dan tarik nafas beberapa saat. Tinggi badan diukur dalam satuan cm, menggunakan microtoise stature meter. 12 c. Rasio tekanan darah terhadap tinggi badan : perbandingan nilai tekanan darah sistolik dan diastolik (mmhg) terhadap tinggi badan (cm) dengan rumus sebagai berikut : 1 30

12 c.1 Rasio tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan (TDS/TB) = Tekanan darah sistolik (mmhg) / tinggi badan (cm) c.2 Rasio tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan (TDD/TB)= Tekanan darah diastolik (mmhg) / tinggi badan (cm) d. Hipertensi : peningkatan menetap tekanan arteri sistemik. Pada anak dan remaja berdasarkan the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004 yaitu nilai rerata tekanan darah sistolik dan atau diastolik > persentil ke-95 berdasarkan jenis kelamin, usia, dan tinggi badan pada pengukuran sebanyak tiga kali atau lebih. 2 e. Baku emas : nilai rerata tekanan darah berdasarkan jenis kelamin, usia, dan tinggi badan berdasarkan the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004 dengan batasan sebagai berikut : 2 e.1. Tekanan darah normal jika nilai rerata tekanan darah sistolik dan diastolik kurang dari persentil ke-90 e.2. Prehipertensi jika nilai rerata tekanan darah sistolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan persentil ke-90 tetapi dibawah persentil ke-95 e.3. Hipertensi jika nilai rerata tekanan darah sistolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan persentil ke-95 31

13 3.11. Pengolahan dan Analisis Data Pengolahan data dilakukan dengan perangkat lunak statistik. Adapun tahapan analisis data adalah sebagai berikut: 1. Analisis univariat : a. Untuk melihat proporsi hipertensi, rerata tekanan darah, dan rerata tinggi badan (analisis deskriptif). Untuk melihat normalitas data dilakukan uji Kolmogorov-Smirnov. b. Analisis kurva receiver operating characteristic (ROC): b.1. Untuk mendiskriminasi antara subyek yang hipertensi dan normal dengan menentukan nilai area under curve (AUC) rasio TDS/TB dan TDD/TB. Interpretasi nilai AUC secara statistik: >50-60% : sangat lemah >60-70% : lemah >70-80% : sedang >80-90% : baik >90-100% : sangat baik b.2 Untuk menentukan titik potong (cut off point) optimal rasio TDS/TB dan TDD/TB dalam mendiagnosis hipertensi melalui tawar menawar antara sensitivitas dan spesifisitas maksimal. 32

14 2. Analisis bivariat : a. Untuk melihat karakteristik subyek penelitian berdasarkan usia dan jenis kelamin digunakan uji T tidak berpasangan bila distribusi data normal, bila distribusi data tidak normal digunakan uji Mann- Whitney. b. Untuk mengetahui hubungan antara rasio TDS/TB dan TDD/TB dengan TDS dan TDD, tinggi badan, dan usia digunakan uji korelasi Pearson bila distribusi data normal, bila distribusi data tidak normal digunakan uji korelasi Spearman. Interpretasi uji korelasi: b.1. Kekuatan korelasi: <0.2 : sangat lemah <0.4 : lemah <0.6 : sedang <0.8 : kuat : sangat kuat b.2. Arah korelasi: Positif : semakin tinggi variabel A semakin tinggi variabel B Negatif : semakin tinggi variabel A semakin rendah variabel B b.3 Nilai P: >0.05 : korelasi tidak bermakna <0.05 : korelasi bermakna 33

15 b.4. Kemaknaan klinis: r yang diperoleh < r minimal : korelasi tidak bermakna r yang diperoleh > r minimal : korelasi bermakna c. Untuk mengetahui nilai diagnostik rasio TDS/TB dan TDD/TB dalam diagnosis hipertensi melalui analisis tabel 2x2 dengan menghitung sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, rasio kemungkinan positif, dan rasio kemungkinan negatif. Data yang terkumpul diolah dan dianalisis dengan interval kepercayaan 95% dan kemaknaan P <

16 BAB 4. HASIL PENELITIAN 4.1. Hasil penelitian Penelitian dilakukan di desa Singkuang kecamatan Muara Batang Gadis kabupaten Mandailing Natal propinsi Sumatera Utara bulan April hingga Mei Pada daerah tersebut dijumpai 1 SMP, 1 Pesantren, dan 1 SMU. Jumlah remaja SMP sebanyak 193 orang, remaja Pesantren sebanyak 115 orang, dan remaja SMU sebanyak 142 orang. Sebanyak 18 remaja dieksklusikan karena 11 remaja tidak memenuhi kriteria usia dan 7 remaja menolak ikut dalam penelitian. Dari 432 remaja yang memenuhi kriteria penelitian dijumpai sebanyak 177 (40.9%) remaja laki-laki dan 255 (59.1%) remaja perempuan. Semua remaja yang ikut dalam penelitian merupakan suku batak Mandailing, ras mongoloid. Profil penelitian dapat dilihat pada gambar 4 dibawah ini. 35

17 450 remaja SMP, Pesantren, dan SMU di desa Singkuang kecamatan Muara Batang Gadis kabupaten Mandailing Natal propinsi Sumatera Utara 11 remaja tidak memenuhi kriteria usia 7 remaja menolak ikut penelitian 432 remaja SMP, Pesantren, dan SMU usia 12 hingga 17 tahun memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi 177 remaja laki-laki 255 remaja perempuan Gambar 4. Profil penelitian Karakteristik subyek penelitian dapat dilihat pada tabel 2. Dari 432 remaja usia 12 hingga 17 tahun dijumpai 28 (6.5%) remaja usia 12 tahun, 88 (20.4%) remaja usia 13 tahun, 79 (18.3%) remaja usia 14 tahun, 96 (22.2%) remaja usia 15 tahun, 82 (19%) remaja usia 16 tahun, dan 59 (13.7%) remaja usia 17 tahun. Tinggi badan (TB) laki-laki dan perempuan meningkat menurut usia dan laki-laki lebih tinggi secara bermakna dari perempuan (p<0.001). Tekanan darah sistolik (TDS) meningkat menurut usia namun tidak ada perbedaan TDS laki-laki dan perempuan (p=0.212), sementara tekanan darah diastolik (TDD) perempuan lebih tinggi secara bermakna dari laki-laki (p=0.009). Rasio tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan (TDS/TB) dan tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan (TDD/TB) remaja perempuan lebih tinggi dari laki-laki secara bermakna dengan p<

18 Tabel 2. Karakteristik subyek penelitian berdasarkan usia dan jenis kelamin Usia Laki-laki Perempuan Nilai P* (tahun) Median (Minimum-Masimum) Median (Minimum-Masimum) Tinggi badan (cm) 12 (n=28) ( ) (99-151) (n=88) ( ) (99-155) (n=79) ( ) ( ) (n=96) ( ) ( ) < (n=82) ( ) (99-159) < (n=59) ( ) ( ) <0.001 Total (n=432) ( ) (99-161) <0.001 Tekanan Darah Sistolik (mmhg) 12 (n=28) (85-130) (90-130) (n=88) (80-130) (85-140) (n=79) (90-130) (90-135) (n=96) (90-135) (85-130) (n=82) (90-155) (80-140) (n=59) ( ) (85-130) Total (n=432) (80-155) (80-140) Tekanan Darah Diastolik (mmhg) 12 (n=28) 60.0 (50-80) 75.0 (50-80) (n=88) 62.5 (50-85) 70.0 (50-90) (n=79) 65.0 (50-90) 75.0 (50-90) (n=96) 70.0 (50-90) 70.0 (55-95) (n=82) 70.0 (50-100) 70.0 (50-100) (n=59) 70.0 (60-90) 70.0 (50-80) Total (n=432) 70.0 (50-100) 70.0 (50-100) Rasio Tekanan Darah Sistolik Terhadap Tinggi Badan (mmhg/cm) 12 (n=28) ( ) ( ) (n=88) ( ) ( ) (n=79) ( ) ( ) (n=96) ( ) ( ) (n=82) ( ) ( ) (n=59) ( ) ( ) Total (n=432) ( ) ( ) <0.001 Rasio Tekanan Darah Diastolik Terhadap Tinggi Badan (mmhg/cm) 12 (n=28) ( ) ( ) (n=88) ( ) ( ) (n=79) ( ) ( ) (n=96) ( ) ( ) (n=82) ( ) ( ) (n=59) ( ) ( ) Total (n=432) ( ) ( ) <0.001 *Uji Mann-Whitney 37

19 Korelasi antara rasio TDS/TB dan TDD/TB dengan TDS dan TDD, tinggi badan, dan usia terlihat pada tabel 3. Secara statistik ditemukan korelasi bermakna antara rasio TDS/TB dan TDD/TB dengan TDS dan TDD, tinggi badan, dan usia (p<0.05). Korelasi positif dengan hubungan sangat kuat ditemukan antara rasio TDS/TB dengan TDS (r= ) dan rasio TDD/TB dengan TDD (r= ). Sementara korelasi terbalik dengan hubungan yang lemah ditemukan antara rasio TDS/TB dan TDD/TB dengan tinggi badan (r= dan r= ), hubungan yang sangat lemah ditemukan antara rasio TDS/TB dan TDD/TB dengan usia (r= dan r= ). Secara klinis tidak ditemukan korelasi bermakna antara rasio TDS/TB dan TDD/TB dengan usia dan tinggi badan dengan r<0.4. Tabel 3. Hubungan antara rasio TDS/TB dan TDD/TB dengan TDS dan TDD, tinggi badan, dan usia. Variabel Rasio TDS/TB Rasio TDD/TB TDS r(p)* (<0.001) - TDD r(p)* (<0.001) Tinggi badan r(p)* (<0.001) (<0.001) Usia r(p)* (<0.001) ( 0.008) *Uji korelasi Spearman TDS: tekanan darah sistolik, TDD: tekanan darah diastolik TDS/TB: tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan TDD/TB: tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan 38

20 Rasio TDS/TB laki-laki Rasio TDD/TB laki-laki AUC=0.911 AUC=0.973 A B Rasio TDS/TB perempuan Rasio TDD/TB perempuan AUC=0.942 AUC=0.976 C D Gambar 5. Kurva receiver operating characteristic (ROC) rasio TDS/TB dan TDD/TB berdasarkan jenis kelamin 39

21 Analisis kurva receiver operating characteristic (ROC) menunjukkan keakuratan rasio TDS/TB dan TDD/TB dalam mendiskriminasi antara remaja hipertensi dan remaja tidak hipertensi berdasarkan jenis kelamin adalah lebih dari 90% (P<0.001). Secara statistik nilai area under curve (AUC) rasio TDS/TB dan TDD/TB tergolong sangat baik. Tabel 4. Nilai AUC rasio TDS/TB dan TDD/TB berdasarkan jenis kelamin Variabel Area under curve IK95% Nilai P (AUC) Laki-laki Rasio TDS/TB <0.001 Rasio TDD/TB <0.001 Perempuan Rasio TDS/TB <0.001 Rasio TDD/TB <0.001 TDS/TB : Tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan TDD/TB : Tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan Nilai berbagai titik potong (cut off point) rasio TDS/TB dan TDD/TB berdasarkan jenis kelamin dalam mendiagnosis hipertensi tercantum pada tabel 5. Titik potong merupakan batas antara hipertensi dan normal. Titik potong optimal diperoleh dari hasil tawar menawar antara sensitivitas dan spesifisitas maksimal. Titik potong optimal rasio TDS/TB dan TDD/TB berdasarkan jenis kelamin untuk mendiagnosis hipertensi adalah dan pada remaja laki-laki, dan pada remaja perempuan. Dikatakan hipertensi jika salah satu rasio TDS/TB atau TDD/TB > titik potong. 40

22 Tabel 5. Berbagai titik potong rasio TDS/TB dan TDD/TB berdasarkan jenis kelamin dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas Titik potong Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) Rasio TDS/TB Laki-laki Perempuan Rasio TDD/TB Laki-laki Perempuan TDS/TB : Tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan TDD/TB : Tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan Titik potong optimal rasio TDS/TB dan TDD/TB dalam diagnosis hipertensi dibandingkan dengan baku emas yaitu the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004 menggunakan tabel 2x2. Perbandingan diagnosis hipertensi antara rasio tekanan darah terhadap tinggi badan dengan baku emas dapat dilihat pada tabel 6 hingga 9. 41

23 Tabel 6. Perbandingan diagnosis hipertensi antara rasio TDS/TB dan baku emas pada remaja laki-laki Baku emas Hipertensi Normal Total Rasio TDS/TB Hipertensi Laki-laki (0.787) Normal Total 24 TDS/TB : tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan Tabel 7. Perbandingan diagnosis hipertensi antara rasio TDD/TB dan baku emas pada remaja laki-laki Baku emas Hipertensi Normal Total Rasio TDD/TB Hipertensi Laki-laki (0.507) Normal Total 19 TDD/TB : tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan Tabel 8. Perbandingan diagnosis hipertensi antara rasio TDS/TB dan baku emas pada remaja perempuan Baku emas Hipertensi Normal Total Rasio TDS/TB Hipertensi Perempuan (0.836) Normal Total 50 TDS/TB : tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan

24 Tabel 9. Perbandingan diagnosis hipertensi antara rasio TDD/TB dan baku emas pada remaja perempuan Baku emas Hipertensi Normal Total Rasio TDD/TB Hipertensi Perempuan (0.541) Normal Total 31 TDD/TB : tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan Nilai diagnostik rasio TDS/TB dan TDD/TB berdasarkan jenis kelamin dapat dilihat pada tabel 10. Berdasarkan analisis tabel 2x2 diperoleh sensitivitas rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki dan perempuan adalah masing-masing lebih dari 93%. Spesifisitas rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki dan perempuan adalah masing-masing lebih dari 80%. Ini artinya rasio TDS/TB dan TDD/TB memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam mendeteksi hipertensi pada remaja. Nilai duga positif rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki dan perempuan masing-masing tidak lebih dari 56%, ini disebabkan tujuan uji diagnostik disini untuk keperluan skrining sehingga banyak ditemukan hasil yang positif semu. Namun nilai duga negatif rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki dan perempuan sangat tinggi yaitu masing-masing lebih dari 97%, ini menunjukkan rasio tekanan darah terhadap tinggi badan sangat baik dalam menentukan remaja yang tidak hipertensi. 43

25 Tabel 10. Nilai diagnostik rasio TDS/TB dan TDD/TB berdasarkan jenis kelamin Variabel Titik potong Sn Sp NDP NDN RKP RKN (%) (%) (%) (%) Laki-laki Rasio TDS/TB Rasio TDD/TB Perempuan Rasio TDS/TB Rasio TDD/TB TDS/TB: tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan, TDD/TB: tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan, Sn: sensitivitas, Sp: spesifisitas, NDP: nilai duga positif, NDN: nilai duga negatif, RKP: rasio kemungkinan positif, RKN: rasio kemungkinan negatif Dari 432 remaja SMP, Pesantren, dan SMU usia 12 hingga 17 tahun di desa Singkuang dijumpai proporsi hipertensi sistolik dan diastolik menggunakan baku emas sebesar 17.1% dan 11.6% dengan hipertensi sistolik dan diastolik pada remaja laki-laki sebesar 13.6% dan 10.7%, pada remaja perempuan sebesar 19.6% dan 12.2% (tabel 11). Berdasarkan rasio tekanan darah terhadap tinggi badan (TD/TB) dijumpai proporsi hipertensi sistolik dan diastolik sebesar 31.7% dan 28.2% dengan hipertensi sistolik dan diastolik pada remaja laki-laki sebesar 29.9% dan 27.7%, pada remaja perempuan sebesar 32.9% dan 28.6% (tabel 12). 44

26 Tabel 11. Proporsi hipertensi pada remaja SMP, Pesantren, dan SMU usia 12 hingga 17 tahun berdasarkan jenis kelamin di desa Singkuang menggunakan baku emas Variabel Laki-laki Perempuan Total n=177 n=255 n=432 Hipertensi (n,%) Sistolik 24(13.6) 50(19.6) 74(17.1) Diastolik 19(10.7) 31(12.2) 50(11.6) Normal (n,%) Sistolik 153(86.4) 205(80.4) 358(82.9) Diastolik 158(89.3) 224(87.8) 382(88.4) Tabel 12. Proporsi hipertensi pada remaja SMP, Pesantren, dan SMU usia 12 hingga 17 tahun berdasarkan jenis kelamin di desa Singkuang menggunakan rasio TDS/TB dan TDD/TB Variabel Laki-laki Perempuan Total n=177 n=255 n=432 Hipertensi (n,%) Sistolik 53(29.9) 84(32.9) 137(31.7) Diastolik 49(27.7) 73(28.6) 122(28.2) Normal (n,%) Sistolik 124(70.1) 171(67.1) 295(68.3) Diastolik 128(72.3) 182(71.4) 310(71.8) TDS/TB : Tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan TDD/TB : Tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan 45

27 BAB 5. PEMBAHASAN Pada penelitian ini, subyek penelitian adalah remaja dengan berbagai kelompok usia dari 12 hingga 17 tahun di desa Singkuang kabupaten Mandailing Natal propinsi Sumatera Utara. Tinggi badan remaja laki-laki dan perempuan meningkat sesuai usia dan laki-laki lebih tinggi secara bermakna dari perempuan (p<0.001). Ini sesuai dengan penelitian sebelumnya. 8 Secara umum jenis kelamin mempengaruhi tekanan darah dan hemodinamik arteri akibat ukuran tubuh perempuan yang lebih kecil, sehingga tekanan darah perempuan lebih rendah dibanding laki-laki. 18 Berbeda pada penelitian disini yaitu tidak ditemukan perbedaan tekanan darah sistolik laki-laki dan perempuan (p=0.212), sementara tekanan darah diastolik perempuan lebih tinggi secara bermakna dari laki-laki (p=0.009). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya. Menurut Ejike dkk, indeks massa tubuh (IMT) perempuan lebih besar dari laki-laki dan meningkat sesuai usia sehingga ini yang menyebabkan tekanan darah diastolik perempuan lebih tinggi dari laki-laki. 8 Ini sesuai dengan beberapa studi sebelumnya yang menyatakan bahwa anak dengan berat badan lebih atau obesitas berisiko dua sampai tiga kali mengalami hipertensi dibanding yang tidak mengalami berat badan lebih atau obesitas Namun pada penelitian ini berat badan tidak diukur sehingga tidak dapat ditentukan IMT. Faktor lain yang kemungkinan berperan adalah hormon sex. Hormon sex 46

28 diketahui mempengaruhi fungsi vaskular melalui pengaruh terhadap faktor yang mempengaruhi kontraksi endotel yaitu endothelin-1, dan juga produksi nitric oxide. Penurunan aktivitas nitric oxide dan meningkatnya aktivitas endothelin-1 dijumpai pada remaja hipertensi. Remaja yang mengalami pubertas cenderung mengalami ketidakstabilan nitric oxide dan berpotensi mengalami hipertensi remaja. 22 Rasio tekanan darah terhadap tinggi badan (TD/TB) yang dibagi menjadi rasio tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan (TDS/TB) dan tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan (TDD/TB), pada remaja perempuan lebih tinggi dari laki-laki secara bermakna (p<0.001). Ini sesuai dengan penelitian sebelumnya. 1,8 Hal ini disebabkan hubungan terbalik antara rasio TDS/TB dan TDD/TB dengan tinggi badan berdasarkan analisis korelasi dengan r = (p<0.001), yang artinya semakin tinggi subyek maka semakin kecil rasio atau sebaliknya. Pada penelitian ini tinggi badan laki-laki lebih tinggi secara bermakna dari perempuan (p<0.001) sehingga rasio tekanan darah terhadap tinggi badan laki-laki lebih rendah dibandingkan perempuan. Pada penelitian ini secara statistik ditemukan korelasi bermakna antara rasio TDS/TB dan TDD/TB dengan TDS dan TDD, tinggi badan, dan usia (p<0.05). Korelasi positif dengan hubungan yang sangat kuat ditemukan antara rasio TDS/TB dengan TDS dan rasio TDD/TB dengan TDD. Semakin tinggi tekanan darah maka semakin besar rasio. Ini menunjukkan rasio 47

29 TD/TB berhubungan langsung dengan tekanan darah. Sementara itu korelasi terbalik ditemukan antara rasio TDS/TB dan TDD/TB dengan tinggi badan dan usia. Semakin besar tinggi badan dan usia maka rasio semakin kecil. Namun berdasarkan kekuatan korelasi ditemukan hubungan yang lemah antara rasio TDS/TB dan TDD/TB dengan usia dan tinggi badan dengan r<0.4. Hal ini diartikan secara klinis yaitu rasio TDS/TB dan TDD/TB tidak dipengaruhi oleh usia sehingga titik potong rasio ini ditentukan tidak berdasarkan usia, selain itu rasio ini juga tidak dipengaruhi tinggi badan sehingga rasio ini dapat digunakan pada remaja yang tinggi maupun pendek tanpa memandang status tinggi badan. Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa rasio tekanan darah terhadap tinggi badan tidak berhubungan dengan usia dan tinggi badan. 1,8,30,31 Ini menyebabkan rasio tekanan darah terhadap tinggi badan lebih sederhana dibandingkan baku emas. Pada penelitian ini kami menemukan keakuratan rasio TDS/TB dan TDD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja adalah lebih dari 90% (P<0.001). Ini menunjukkan bahwa rasio tekanan darah terhadap tinggi badan memiliki kemampuan diskriminasi yang kuat untuk mengidentifikasi antara remaja hipertensi dan tidak hipertensi pada laki-laki dan perempuan. Ini sesuai dengan penelitian sebelumnya dimana keakuratan rasio tekanan darah terhadap tinggi badan pada populasi remaja di Cina, Nigeria, dan Amerika Serikat adalah lebih dari 90%. 1,8,30 48

30 Titik potong optimal rasio TDS/TB dan TDD/TB berdasarkan jenis kelamin untuk mendiagnosis hipertensi diperoleh dari hasil tawar menawar antara sensitivitas dan spesifisitas maksimal. Pada penelitian ini diperoleh titik potong rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki adalah dan 0.507, pada remaja perempuan dan dengan sensitivitas tiap titik potong adalah lebih dari 90% dan spesifisitas lebih dari 80%. Dikatakan hipertensi jika salah satu rasio TDS/TB atau TDD/TB > titik potong. Dibandingkan dengan baku emas yang memerlukan grafik CDC dan tabel tekanan darah dari the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004, rasio Ini lebih sederhana dan mudah yakni hanya memerlukan empat titik potong yang perlu diingat. Ini dapat mengurangi kesulitan dokter dalam mendeteksi hipertensi pada remaja. Pada penelitian ini ditemukan perbedaan titik potong hipertensi dibandingkan dengan penelitian sebelumnya. Lu dkk meneliti pada remaja di Cina dan menemukan titik potong rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki adalah 0.75 dan 0.48, pada perempuan 0.78 dan Ejike dkk meneliti remaja di Nigeria dan menemukan titik potong rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki adalah 0.75 dan 0.51, pada perempuan 0.77 dan Galescu dkk menemukan titik potong rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja di Amerika Serikat yaitu pada remaja laki-laki adalah 0.75 dan 0.46, pada perempuan adalah 0.75 dan Ahmed dkk menemukan titik 49

31 potong optimal rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja di India yaitu pada remaja laki-laki adalah 0.76 dan 0.50, pada perempuan 0.80 dan Ini dapat disebabkan perbedaan ras yang menentukan variasi titik potong hipertensi dimana pada penelitian di desa Singkuang, Sumatera Utara semua subyek penelitian adalah ras mongoloid. Perbedaan titik potong pada penelitian ini dengan penelitian Lu dkk pada remaja di Cina sekalipun dengan ras yang sama disebabkan perbedaan jumlah sampel penelitian. Lu dkk meneliti pada 3136 remaja di Cina 1, sementara pada penelitian ini hanya pada 432 remaja di desa Singkuang, Sumatera Utara. Faktor lain yang dapat mempengaruhi adalah perbedaan sosial ekonomi dan budaya. Nilai diagnostik rasio TDS/TB dan TDD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja dibandingkan dengan baku emas yaitu the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004 berdasarkan analisis tabel 2x2. Sensitivitas rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki dan perempuan adalah masing-masing lebih dari 93%. Spesifisitas rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki dan perempuan adalah masing-masing lebih dari 80%. Ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Lu dkk dan Ejike dkk yang memperoleh sensitivitas dan spesifisitas metode ini adalah lebih dari 90%, sementara Galescu dkk dan Ahmed dkk memperoleh sensitivitas dan spesifisitas metode ini adalah lebih dari 80%. 1,8,30,31 Ini 50

32 artinya rasio TDS/TB dan TDD/TB memiliki kemampuan yang tinggi dalam deteksi hipertensi dan cukup spesifik untuk menentukan remaja yang tidak hipertensi. Nilai duga positif rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki adalah 45.2% dan 38.7%, pada remaja perempuan 55.9% dan 42.4%. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian sebelumnya oleh Ahmed dkk di India yang menemukan nilai duga positif metode ini berkisar antara 28% hingga 60%. 31 Nilai duga positif yang rendah pada penelitian ini disebabkan tujuan uji diagnostik disini untuk keperluan skrining sehingga banyak ditemukan hasil yang positif semu. Ini artinya jika didiagnosis hipertensi menggunakan rasio TDS/TB dan TDD/TB maka perlu dikonfirmasi dengan baku emas. Sementara itu nilai duga negatif rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki dan perempuan sangat tinggi yaitu masing-masing di atas 97%. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya. 1,8,30,31 Nilai duga negatif yang tinggi dari rasio TDS/TB dan TDD/TB menunjukkan rasio ini sangat baik dalam menentukan remaja yang tidak hipertensi. Ini artinya jika didiagnosis normal menggunakan rasio TDS/TB dan TDD/TB maka remaja yang tidak hipertensi sudah dapat disingkirkan, sehingga menyederhanakan langkah dalam mendeteksi hipertensi pada remaja. Proporsi hipertensi sistolik dan diastolik berdasarkan rasio tekanan darah terhadap tinggi badan lebih tinggi dibandingkan menggunakan baku 51

33 emas. Ini disebabkan nilai duga positif yang rendah sehingga banyak hasil yang positif semu. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, jumlah subyek penelitian yang kurang besar. Ini menyebabkan perbedaan titik potong sekalipun pada ras yang sama. Kedua, penelitian ini hanya meneliti populasi remaja suku batak Mandailing sehingga tidak dapat digeneralisasikan sebagai populasi Indonesia. Namun studi sebelumnya menyatakan bahwa tinggi badan tidak tergantung pada perbedaan suku 1, sehingga kami memperkirakan bahwa rasio ini dapat digunakan pada suku bangsa yang berbeda. 52

34 BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan Rasio tekanan darah terhadap tinggi badan merupakan alat diagnostik sederhana dan mudah dengan sensitivitas, spesifisitas, dan nilai duga negatif yang tinggi dalam diagnosis hipertensi pada remaja. Secara klinis rasio tekanan darah terhadap tinggi badan sangat baik untuk mendeteksi remaja yang hipertensi dan spesifik untuk menentukan remaja yang tidak hipertensi. Dengan terdeteksinya remaja yang hipertensi menggunakan rasio ini maka perlu dikonfirmasi dengan baku emas, namun jika terdiagnosis sebagai normal dengan rasio ini maka remaja yang tidak hipertensi sudah dapat disingkirkan. Proporsi hipertensi remaja usia 12 hingga 17 tahun di desa Singkuang menggunakan baku emas terdiri dari hipertensi sistolik sebesar 17.1% dan hipertensi diastolik sebesar 11.6%, sementara menggunakan rasio tekanan darah terhadap tinggi badan ditemukan hipertensi sistolik sebesar 31.7% dan hipertensi diastolik sebesar 28.2%. Rerata tekanan darah remaja usia 12 hingga 17 tahun di desa Singkuang terdiri dari rerata tekanan darah sistolik remaja laki-laki dan perempuan adalah sama yaitu 110 mmhg dan rerata tekanan darah diastolik pada remaja laki-laki dan perempuan adalah sama yaitu 70 mmhg. 53

35 Rerata tinggi badan remaja usia 12 hingga 17 tahun di desa Singkuang terdiri dari rerata tinggi badan remaja laki-laki 151 cm dan perempuan 146 cm. Hubungan bermakna ditemukan antara rasio tekanan darah terhadap tinggi badan (TD/TB) dengan tekanan darah, tinggi badan, dan usia. Rasio TD/TB berhubungan langsung dengan tekanan darah, namun berhubungan terbalik dengan usia dan tinggi badan. Semakin tinggi tekanan darah maka semakin besar rasio, semakin besar usia dan tinggi badan maka semakin kecil rasio. Namun hubungan yang lemah ditemukan antara rasio TD/TB dengan usia dan tinggi badan dengan makna secara klinis yaitu rasio ini tidak dipengaruhi usia sehingga titik potong hipertensi tidak berdasarkan usia, dan rasio ini juga tidak dipengaruhi tinggi badan sehingga dapat digunakan pada remaja pendek maupun tinggi tanpa memandang status tinggi badan Saran Perlu dilakukan penelitian lanjutan pada ras yang berbeda dan jumlah sampel yang lebih besar. 54

36 RINGKASAN Hipertensi pada remaja biasanya dimulai sejak masa anak dan dapat menetap menjadi hipertensi dewasa. Dalam menentukan hipertensi pada anak dan remaja lebih sulit dari dewasa. Secara klinis, diagnosis hipertensi pada anak dan remaja berdasarkan the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004 dipengaruhi oleh jenis kelamin, tinggi badan, dan usia. Akibatnya nilai ambang batas hipertensi pada anak dan remaja bervariasi sesuai usia, jenis kelamin, dan tinggi badan. Ini mengakibatkan upaya untuk mencari cara alternatif untuk mengatasi kurang praktisnya alat diagnostik hipertensi pada remaja. Rasio tekanan darah terhadap tinggi badan (TD/TB) merupakan alat skrining hipertensi terbaru yang akhir-akhir ini diteliti pada beberapa populasi. Rasio TD/TB terdiri dari rasio tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan (TDS/TB) dan tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan (TDD/TB). Keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja adalah lebih dari 90%. Rasio TD/TB berhubungan langsung dengan tekanan darah namun tidak dipengaruhi usia dan tinggi badan yang artinya titik potong hipertensi tidak berdasarkan usia dan rasio ini dapat digunakan pada remaja pendek maupun tinggi tanpa memandang status tinggi badan. 55

37 Titik potong rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki adalah dan 0.507, pada remaja perempuan dan Dikatakan hipertensi jika rasio TDS/TB atau TDD/TB > titik potong. Sensitivitas rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki dan perempuan masing-masing adalah lebih dari 93% dan spesifisitas masingmasing adalah lebih dari 80%. Nilai duga positif rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki adalah 45.2% dan 38.7%, pada remaja perempuan 55.9% dan 42.4%. Nilai duga negatif rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki dan perempuan adalah masing-masing di atas 97%. Rasio kemungkinan positif rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki adalah masing-masing 5.26, pada remaja perempuan 5.19 dan Rasio kemungkinan negatif rasio TDS/TB dan TDD/TB pada remaja laki-laki adalah masing-masing 0, pada remaja perempuan adalah 0.07 dan 0. Rasio tekanan darah terhadap tinggi badan merupakan alat diagnostik sederhana dan mudah dengan sensitivitas, spesifisitas, dan nilai duga negatif yang tinggi dalam diagnosis hipertensi pada remaja. Secara klinis rasio tekanan darah terhadap tinggi badan sangat baik untuk mendeteksi remaja yang hipertensi dan spesifik untuk menentukan remaja yang tidak hipertensi. Dengan terdeteksinya remaja yang hipertensi menggunakan rasio ini maka perlu dikonfirmasi dengan baku emas, namun jika terdiagnosis sebagai normal dengan rasio ini maka remaja yang tidak hipertensi sudah dapat disingkirkan. 56

38 SUMMARY Hypertension in adolescents usually begins in childhood and can persist into adult hypertension. Determining hypertension in children and adolescents is more difficult than adults. Clinically, the diagnosis of hypertension in children and adolescents is based on the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents in 2004 was influenced by gender, height, and age. As a result, the threshold of hypertension in children and adolescents varies according to age, sex, and height. This resulted in an effort to find alternative ways to overcome the lack of practical diagnostic tool hypertension in adolescents. The blood pressure to height ratio (BPHR) has been proposed as a useful screening tool for detection hypertension in several populations. BPHR consists of systolic blood pressure to height ratio (SBPHR) and diastolic blood pressure to height ratio (DBPHR). The accuracy of BPHR for diagnosing hypertension in adolescents is more than 90%. The BPHR directly related to blood pressure but it is not influenced by age and height, which means the cut off point of hypertension is not based on age and this ratio can be used on short and high adolescents status regardless of height. The cut off points of SBPHR and DBPHR are 0787 and 0507 in boys, and 0836 and 0541 in girls. Hypertension is defined if the SBPHR or DBPHR > cut off point. 57

39 Sensitivity of SBPHR and DBPHR in boys and girls of each is more than 93% and specificity of each is more than 80%. Positive predictive value of SBPHR and DBPHR is 45.2% and 38.7% in boys, 55.9% and 42.4% in girls. Negative predictive value of SBPHR and DBPHR in both sex of each is respectively above 97%. Positive likelihood ratio of SBPHR and DBPHR of each is 5.26 in boys, 5.19 and 5.32 in girls. Negative likelihood ratio of SBPHR and DBPHR of each is 0 in boys, 0.07 and 0 in girls. The blood pressure to height ratio is a simple and easy diagnostic tool with a high sensitivity, specificity, and negative predictive value for diagnosing hypertension in adolescents. Clinically, the blood pressure to height ratio is very well to detect adolescent hypertension and specified to determine adolescents who are not hypertensive. When hypertension was detected using this ratio then it needs to be confirmed by the gold standard, but if diagnosed as normal with this ratio, the adolescents who are not hypertensive already be ruled out. 58