BAB 3 METODE PENELITIAN. Penelitian ini menggunakan desain metode potong lintang (cross-sectional)

Transkripsi

1 BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian ini menggunakan desain metode potong lintang (cross-sectional) pada satu waktu yang dilakukan untuk mengetahui hubungan tekanan darah dengan fungsi kognitif pada remaja di desa Singkuang Kecamatan Muara Batang Gadis Kabupaten Mandailing Natal Sumatera Utara Tempat dan Waktu Penelitian dilakukan di SMP (Sekolah Menengah Pertama) di desa Singkuang Kec.Muara Batang Gadis Kabupaten Mandailing Natal, Sumut dilaksanakan pada bulan April tahun Populasi dan Sampel Populasi terjangkau adalah semua remaja usia tahun yang menempuh pendidikan pada sekolah formal (SMP) di desa Singkuang kecamatan Muara Batang Gadis Kabupaten Mandailing Natal Medan. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Pengambilan sampel dilakukan secara total sampling

2 3.4. Perkiraan Besar Sampel Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus besar sampel untuk penelitian kategorik tidak berpasangan, yaitu: n= dimana : n = jumlah sampel yang dibutuhkan Po = Proporsi gangguan kognitif pada remaja = 2,4% 8 Pa = Proporsi gangguan kognitif pada sampel penelitian = 12,4% Pa-Po = perbedaan yang bermakna yaitu 10% qo= 1 2,4% = 97,6% qa= 1 12,4% = 87,6% Zα: 1.94 (level of significance 5%) Zβ: 1,28 (power 90%) Pada penelitian ini ditetapkan yaitu : α = kesalahan tipe 1 = 0,05 (tingkat kepercayaan 99%) Zα = 1,94 β = kesalahan tipe 2 = 0,2 (power 90%) Zβ= 1,28 maka didapatkan sampel minimal sebanyak: n= 53 orang 46 30

3 3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi 1. Semua remaja berusia tahun yang bersekolah saat dilakukan penelitian Kriteria Eksklusi 1.Remaja yang tidak bersedia ikut dalam penelitian 2. Remaja dengan hasil urinalisa abnormal 3.6. Persetujuan/ Informed Consent Semua sampel penelitian telah diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu. Formulir penjelasan terlampir dalam usulan penelitian ini Etika Penelitian Penelitian ini dimulai setelah disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Cara Kerja 1. Sampel dipilih secara total sampling yang masuk ke dalam kriteria inklusi. 2. Orang tua dan remaja diberikan penjelasan dan informed consent yang menyatakan setuju mengikuti penelitian ini

4 3. Dilakukan pengukuran antropometri yang terdiri dari pengukuran berat badan, tinggi badan, dan lingkar kepala. Berat badan diukur dalam satuan kg, menggunakan timbangan merk Camry buatan Cina yang telah ditera sebelumnya dengan kapasitas 150 kg. Pencatatan dilakukan dalam kg dengan desimal (sensitif sampai 0.1 kg). Semua sampel penelitian ditimbang tanpa sepatu atau alas kaki, hanya pakaian minimal saja. 4. Tinggi badan diukur dalam satuan cm, menggunakan mikrotoise dengan ketepatan 0.5 cm dan memiliki penahan kepala bersudut 90 derajat. Pencatatan dilakukan dalam satuan cm. Tinggi badan di ukur pada posisi berdiri tegak lurus menghadap ke depan tanpa alas kaki, tumit dan bokong menempel pada dinding. Untuk melihat angka pada pengukuran tinggi badan, pembatas mikrotoise ditarik tegak lurus dan tepat di atas kepala, selanjutnya dinilai status antropometrinya. 5. Kemudian dilakukan pengukuran tekanan darah sebanyak 3 kali pada remaja dalam kondisi istirahat dan tenang, posisi duduk dengan menjejakkan kaki di lantai. Tekanan darah diukur dengan menggunakan sphygmomanometer air raksa merk Riester buatan Jerman dengan ukuran manset sesuai lingkar lengan dan panjang lengan atas. Metode pengukuran dengan cara auskultasi, menggunakan sfigmomanometer standar. Stetoskop diletakkan di lengan kiri tepatnya di atas arteri brakialis, proksimal dan medial dari fossa cubiti dan dibawah manset (+ 2 cm) lalu diukur tiga kali dengan interval 10 sampai 15 menit, kemudian 48 32

5 diambil rata-rata tekanan darah sistolik maupun tekanan darah diastolik. 6. Nilai sistolik dan diastolik dari hasil pengukuran tekanan darah disesuaikan dengan jenis kelamin, usia, tinggi badan yang di proyeksikan pada tabel The Fourth Task Force. 7. Semua remaja yang memenuhi kriteria inklusi akan dilakukan tes fungsi kognitif oleh psikolog dari FK UNAND Padang dengan menggunakan tes WISC-IV (Weschler Intelligent Scale for Children) yang terdiri dari komponen tes verbal, performance dan full scale Alur Penelitian 33 49

6 3.10. Identifikasi Variabel Variabel bebas Hipertensi Variabel tergantung Gangguan fungsi kognitif Skala Nominal Skala Nominal Variabel perancu Status Gizi Tingkat pengetahuan Skala Ordinal Ordinal Definisi Operasional 1. Tekanan Darah yaitu : tekanan pada pembuluh nadi dari peredaran darah sistolik dan diastolik secara sistemik di dalam tubuh manusia dengan satuan mmhg yang diukur menggunakan tensimeter. 2. Hipertensi : rerata tekanan darah sistolik dan atau tekanan darah diastolik yang berada persentil 95 sampai dengan 5 mmhg diatas persentil 99 menurut usia, jenis kelamin, dan tinggi badan yang diproyeksikan menggunakan tabel The Fourth Task Force. 11 a. Tekanan darah normal bila TD sistolik dan diastolik lebih kecil dari persentil ke-90 menurut jenis kelamin, umur dan tinggi badan

7 b. Prehipertensi bila rata-rata TD sistolik dan diastolik lebih besar atau sama dari persentil ke-90 tetapi kurang dari persentil ke-95 menurut jenis kelamin, umur dan tinggi badan. c. Hipertensi bila rata-rata TD sistolik dan atau diastolik lebih besar atau sama dari persentil ke-95 menurut jenis kelamin, umur, dan tinggi badan pada pengukuran tiga kali atau lebih berturut-turut. 2. Fungsi kognitif: aktivitas mental secara sadar seperti berpikir, mengingat, belajar dan menggunakan bahasa. Nilai fungsi kognitif diukur dengan tes Weschler yang terdiri dari subtes verbal, performance, dan full scale yang hasil tesnya dalam bentuk angka. 3. Status Gizi: ukuran keberhasilan dalam pemenuhan nutrisi untuk remaja yang diindikasikan oleh berat badan dan tinggi badan anak, berpedoman pada grafik WHO dan CDC. 4. Tingkat pengetahuan : hasil dari Tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu

8 3.12. Pengolahan Data dan Analisis Data Pengolahan data yang terkumpul dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak komputer diolah dengan SPSS versi 19,0. Analisis data untuk mengetahui perbandingan antara dua variabel kategorik yang tidak berpasangan digunakan uji Chi-Square, dengan alternatifnya uji Fisher. Tingkat kemaknaan bila p< 0,05 dengan tingkat kepercayaan 95%

9 BAB 4 HASIL PENELITIAN Penelitian ini dilaksanakan di desa Singkuang Kecamatan Muara Batang Gadis Kabupaten Mandailing Natal Sumatera Utara bulan April 2016, terdapat 193 siswa SMPN 1 dengan rentang usia tahun,yang bersedia ikut dalam penelitian. Kami melakukan wawancara pada sampel penelitian, dan melakukan pengukuran tekanan darah serta tes fungsi kognitif Karakteristik Umum Sampel Penelitian Jumlah sampel yang diikutkan dalam penelitian sebanyak 193 remaja usia tahun, dengan rerata usia 14.0 tahun, rerata berat badan menurut tinggi badan sekitar %, rerata indeks massa tubuh 18.6 kg/m 2, terdiri dari lelaki 84 orang dan perempuan 109 orang. Status gizi terdiri dari 2 gizi buruk, 30 gizi kurang, 115 gizi baik, 27 overweight dan 19 obesitas. Tingkat pendidikan ayah terdiri dari 130 tamat SD, 39 tamat SMP, 23 tamat SMA, dan 1 orang tamat pendidikan diploma. Tingkat pendidikan ibu terdiri dari 101 tamat SD, 57 tamat SMP, 26 tamat SMA, 7 orang tamat diploma dan 2 orang sarjana. Pekerjaan ayah terdiri dari 17 orang tidak bekerja, 75 petani/ nelayan, 29 wiraswasta, 44 karyawan swasta, 27 PNS. Pekerjaan ibu terdiri dari 21 orang tidak bekerja/ ibu rumah tangga, 80 petani/ nelayan, 21 wiraswasta, 31 karyawan swasta, 40 PNS. Orang tua lelaki yang memiliki 53 37

10 penghasilan < sebanyak 35 orang, penghasilan sebanyak 86 orang dan penghasilan sebanyak 72 orang. Ibu dengan penghasilan < sebanyak 100 orang, sebanyak 68 orang, sebanyak 25 orang Perbedaan Kelompok Hipertensi dan Normotensi Setelah dilakukan pengukuran tekanan darah pada 193 siswa SMP di Singkuang, terdapat 54 remaja hipertensi dan 139 remaja normotensi. Proporsi hipertensi pada siswa SMP di Singkuang sebesar 28%. Pada kelompok hipertensi maupun non-hipertensi, jenis kelamin (p=0.075),usia (p=0.099), status gizi (p=0.808), berat badan menurut tinggi badan (p=0.405), pendidikan ayah(p=0.39), pendidikan ibu (p=0.092), pekerjaan ayah (p=0.844), penghasilan ayah (p=0.503), dan penghasilan ibu (p=0.943), tidak berbeda bermakna antara dua kelompok tersebut.terdapat perbedaan indeks massa tubuh dan pekerjaan ibu antara kelompok hipertensi dan non-hipertensi (p=0.019; p=0.035). Perbedaan antara kelompok hipertensi dan non-hipertensi dapat dilihat pada tabel

11 Variabel Tabel 4.1.Karakteristik Subjek Penelitian Jenis kelamin, n Laki-Laki Perempuan Hipertensi ( persentil 90) Non-hipertensi (< persentil 90) Usia (Thn), rerata (SB) 13.7 (1.10) 14.1 (1.29) BB/ TB (%), rerata (SB) (15.66) (13.36) Status Gizi, n Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Overweight Obesitas Indeks Massa Tubuh (kg/m 2 ), rerata (SB) 19.1 (3.07) 18.4 (3.41) Pendidikan ayah, n SD SMP SMA D3 Pendidikan ibu, n SD SMP SMA D3 S1 Pekerjaan ayah PNS Karyawan Swasta Wiraswasta Petani/ Nelayan Tidak Bekerja Pekerjaan ibu PNS Karyawan Swasta Wiraswasta Petani/ Nelayan Tidak Bekerja Penghasilan ayah < Penghasilan ibu <

12 4.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan kognitif Setelah dilakukan pengukuran tekanan darah pada semua sampel penelitian, kemudian dilakukan test fungsi kognitif yaitu tes WICS-IV (Wechsler Intelligence Scale for Children-IV). Pada pengukuran fungsi kognitif domain verbal, terdapat 65 sampel yang mengalami gangguan kognitif (kognitif domain verbal dibawah rerata remaja seusianya), dan 128 sampel memiliki kognitif domain verbal yang normal. Pada pengukuran kognitif domain performance, terdapat 65 sampel yang mengalami gangguan dan 128 sampel memiliki nilai kognitif domain performance yang normal. Hasil test kognitif secara keseluruhan menunjukkan, 67 sampel penelitian mengalami gangguan kognitif (nilai dibawah rerata) dan 126 sampel memiliki fungsi kognitif yang normal. Tidak dijumpai hubungan penurunan fungsi kognitif terhadap jenis kelamin (p=0.51), usia (0.696), berat badan menurut tinggi badan (p=0.512), status gizi (p=0.273), pendidikan ayah(p=0.883), pendidikan ibu (p=0.112), pekerjaan ayah (p=0.332), pekerjaan ibu (p=0.059), penghasilan ayah (p=0.117), dan penghasilan ibu (p=0.872). Terdapat hubungan antara indeks massa tubuh terhadap gangguan kognitif (p=0.048), dimana sampel penelitian yang mengalami gangguan kognitif memiliki indeks massa tubuh yang lebih tinggi dibandingkan sampel yang memiliki fungsi kognitif normal. Faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan fungsi kognitif dapat dilihat pada tabel

13 Tabel 4.2. Faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi kognitif Variabel Kognitif domainfull Scale Terganggu Kognitif domainfull Scale Normal Jenis kelamin, n 0.51 Laki-Laki Perempuan Usia (Thn), rerata (SB) 14.1 (1.37) 14.0 (1.2) BB/ TB (%), rerata (SB) (15.28) (13.39) Status Gizi, n Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Overweight Obesitas Indeks Massa Tubuh (kg/m 2 ), rerata (SB) Pendidikan ayah, n SD SMP SMA D3 Pendidikan ibu, n SD SMP SMA D3 S1 Pekerjaan ayah PNS Karyawan Swasta Wiraswasta Petani/ Nelayan Tidak Bekerja Pekerjaan ibu PNS Karyawan Swasta Wiraswasta Petani/ Nelayan Tidak Bekerja Penghasilan ayah < Penghasilan ibu < (3.03) 18.4 (3.46) p

14 4.4. Hubungan hipertensi terhadap gangguan fungsi kognitif Sebanyak 193 sampel penelitian, 67 remaja mengalami gangguan fungsi kognitif (nilai keseluruhan dibawah rerata), 126 remaja memiliki nilai kognitif yang normal, sehingga proporsi gangguan fungsi kognitif sebesar 34.7%. Terdapat hubungan antara hipertensi dengan gangguan kognitif domain verbal (p=0.008), 65 sampel penelitian yang mengalami gangguan kognitif domain verbal, 26 menderita hipertensi dan 39 tidak menderita hipertensi, sementara itu 128 sampel penelitian yang memiliki kognitif domain verbal normal, 28 menderita hipertensi dan 100 tidak menderita hipertensi. Hubungan hipertensi dengan gangguan kognitif domain verbal dapat dilihat pada tabel 4.3. Tabel 4.3. Hubungan hipertensi dengan gangguan kognitif domain verbal kognitif domain p RP IK 95% verbal Gangguan Normal Total Tekanan Darah Hipertensi Nonhipertensi Total Terdapat hubungan antara hipertensi dengan gangguan kognitif domain performance (p=0.021), 65 sampel penelitian yang mengalami gangguan kognitif domain performance, 25 menderita hipertensi dan 40 tidak 42 58

15 menderita hipertensi, sementara itu 128 sampel penelitian yang memiliki kognitif domain performance normal, 29 menderita hipertensi dan 99 tidak menderita hipertensi. Hubungan hipertensi dengan gangguan kognitif domain performance dapat dilihat pada tabel 4.4. Tabel 4.4. Hubungan hipertensi dengan gangguan kognitif domain Performance kognitif domain p RP IK 95% performance Gangguan Normal Total Tekanan Darah Hipertensi Nonhipertensi Total Terdapat hubungan antara hipertensi dengan gangguan kognitif keseluruhan (p=0.005), 67 sampel penelitian yang mengalami gangguan kognitif keseluruhan, 27 menderita hipertensi dan 40 tidak menderita hipertensi, sementara itu 126 sampel penelitian yang memiliki nilai kognitif keseluruhan normal, 29 menderita hipertensi dan 99 tidak menderita hipertensi. Hubungan hipertensi dengan gangguan kognitif keseluruhan dapat dilihat pada tabel

16 Tabel 4.5. Hubungan hipertensi dengan gangguan IQ Keseluruhan Kognitif p RP IK 95% keseluruhan Gangguan Normal Total Tekanan Darah Hipertensi Nonhipertensi Total Hipertensi meningkatkan risiko gangguan fungsi kognitif pada remaja sebesar satu setengah kali, pada domain verbal (RP=1.176 {IK= }), pada domain performance (RP=1.609 {IK= }), dan fungsi kognitif secara keseluruhan (RP=1.378 {IK= })

17 BAB 5 PEMBAHASAN Pada penelitian ini, hipertensi meningkatkan insiden gangguan fungsi kognitif pada remaja sebesar satu setengah kali, pada domain verbal (RP=1.176 {IK= }), pada domain performance (RP=1.609 {IK= }), dan fungsi kognitif secara keseluruhan (RP=1.378 {IK= }). Kami menggunakan tes WICS-IV (Wechsler Intelligence Scale for Children-IV) untuk menilai fungsi kognitif pada sampel penelitian. Hasil ini sama dengan penelitian di Amerika Serikat pada tahun oleh The National Health and Nutrition Examination Survey III, remaja dengan tekanan darah sistolik ataupun diastolik persentil 90 memiliki hasil tes kemampuan matematika yang lebih rendah dibandingkan remaja dengan tekanan darah < persentil Penilaian fungsi kognitif remaja dengan menggunakan Wechsler Intelligence Scale for Children, Revised (WISC-R) dan Wide Range Achievement Test, Revised (WRAT-R). Penelitian di Amerika tahun 2009 menunjukkan bahwa remaja dengan hipertensi dan obesitas memiliki gangguan eksekutif yang signifikan dibandingkan normotensi, dan remaja dengan hipertensi saja memiliki nilai internalisasi dan eksternalisasi yang lebih rendah. 52 Tools yang digunakan adalah form 61 45

18 Behavior Rating Inventory of Executive Function BRIEF yang diisi oleh orang tua dan fungsi internalisasi dan eksternalisasi menggunakan Child Behavior Checklist CBCL yang juga diisi oleh orang tua. Penelitian lain tahun 2009 di Amerika Serikat melaporkan bahwa remaja yang memiliki tekanan darah 90 persentil memiliki skor performance IQ WASI yang lebih rendah (92,4 vs 96,1; P=0,03), WASI Full Scale IQ (93,4 vs 97,0; P=0,04). Analisa multivariat menunjukkan hubungan skor IQ yang rendah dengan peningkatan tekanan darah memang bermakna (Peningkatan tekanan darah, β=-3,7, 95% CI: -7,3 sampai -0,06; Tekanan darah sistolik, β=-1,16, 95% CI: -2,1 sampai -0,21; Tekanan darah diastolik, β=-1,17, 95% CI: -1,8 sampai -,055). 54 Pemeriksan neurokognitif terdiri dari: penilaian fungsi intelektual dengan Wechsler Abbreviated Scales of Intelegence (WASI); penilaian pencapaian akademi dasar dengan Wechsler Individual Achievement Test-II-Abreviated (WIAT-II- A); regulasi perhatian dengan Conner s Continuous Performance Test-II (CPT-II) dan tingkat fungsi eksekutif dengan Behavior Rating Inventory of Executive Function (Parent BRIEF). Penelitian di Amerika Serikat tahun 2010 melaporkan bahwa remaja yang menderita hipertensi primer memiliki prevalensi gangguan belajar yang lebih tinggi dibandingkan normal, dan cenderung mengalami gangguan belajar (OR:4,1; 95% CI:1,8 9,4)

19 Hasil penelitian ini tidak sama dengan penelitian di Republik of Seychelles pada tahun menunjukkan tidak ditemukan perbedaan fungsi kognitif terhadap perbedaan tekanan darah sistolik, diastolik dan mean arterial pressure (MAP), tetapi penelitian ini tidak membandingkan antara peningkatan tekanan darah dengan tekanan darah yang normal. 6 Mereka menggunakan tools Cambridge Neurological Test Automated Battery (CANTAB), the Woodcock Johnson Test of Scholastic Achievement (WJTA),the Finger Tapping test (FT) dan the Kaufman Brief Intelligence Test (K-BIT). Bukti dari gangguan fungsi kognitif pada remaja dengan hipertensi masih merupakan hal baru. 48 Hipertensi pada remaja masih underdiagnosed dan pengaruhnya terhadap otak remaja masih belum diperhitungkan secara keseluruhan. 4 Kebanyakan data mengenai pengaruh hipertensi terhadap sistem saraf remaja berhubungan dengan ensefalopati hipertensi. 49 Autoregulasi serebral menjaga aliran darah serebral konstan bila tekanan rata-rata arteri dalam rentang mmhg. Pembuluh darah akan vasokonstriksi untuk memproteksi otak dari hiperperfusi. Jika tekanan darah sistemik melebihi kemampuan autoregulasi, peningkatan tekanan akan ditransmisikan kepembuluh darah distal yang menyebabkan kerusakan dinding vaskular karena stres mekanik. Efek ini akan merusak blood-brain barrier, menimbulkan ekstravasasi cairan dan produk darah. Kerusakan 63 47

20 endotel juga mengaktifkan kaskade koagulasi, dan menyebabkan iskemia jaringan. 4 Hipertensi mempengaruhi pembuluh darah besar dan kecil, menyebabkan stroke dan defisit kognitif. Gangguan pembuluh darah besar meningkatkan kejadian aterosklerosis, penebalan arteri dan perubahan dinding pembuluh darah yang menyebabkan lesi fokal pada otak, yang mengakibatkan kehilangan jaringan otak. Gangguan pembuluh darah kecil berupa remodelling vaskular, abnormalitas endotel dan gangguan regulasi aliran serebral. 4 Hipertensi kronis menyebabkan pengurangan daya ingat untuk memori jangka pendek, temper tantrum, gangguan tidur, kelelahan, dan kehilangan konsentrasi dan berkaitan dengan meningkatnya kejadian ADHD, ODD, depresi dan kecemasan, hal ini akan menimbulkan gangguan belajar dan akhirnya gangguan kognitif. 4,49 Penelitian di Hungaria tahun 2006 melaporkan bahwa remaja yang hipertensi memiliki kecepatan aliran darah yang lebih tinggi saat istirahat dan setelah tes hiperventilasi (sistolik dengan P <0,05, diastolik dengan P <0,001, rerata dengan P <0,001). Hal ini menunjukkan bahwa respon serebrovaskular pada remaja hipertensi lebih rendah dibandingkan normotensi. 55 Peningkatan kecepatan aliran darah arteri serebri media menurun pada remaja dengan white coat hypertension dan hipertensi (P<0,05 dan P<0,01), yang menunjukkan gangguan respon vasodilatasi pembuluh darah

21 Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan indeks massa tubuh dengan kejadian hipertensi, yaitu indeks massa tubuh remaja dengan hipertensi lebih tinggi daripada non-hipertensi. Kejadian hipertensi meningkat pada remaja dengan obesitas, dan penelitian sebelumnya melaporkan bahwa obesitas merupakan faktor risiko hipertensi (OR=2.61). 1,3 Obesitas dan hipertensi meningkatkan kejadian gangguan fungsi eksekutif pada anak. 15 Proporsi hipertensi remaja pada penelitian ini sekitar 28%, hal ini lebih tinggi dari proporsi tekanan darah abnormal secara global yaitu sekitar 15.7%. 15 Perlu evaluasi yang lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang berperan terhadap tingginya kejadian hipertensi dan tatalaksana yang adekuat. Hipertensi pada remaja berhubungan dengan gangguan fungsi kognitif dan kejadian hipertensi pada dewasa, dan tatalaksana yang adekuat akan memberikan perbaikan

22 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan Pada penelitian ini didapati hubungan antara hipertensi dengan penurunan fungsi kognitif remaja, hipertensi meningkatkan kejadian penurunan fungsi kognitif sebesar satu setengah kali Saran Melalui penelitian ini, kami menyarankan agar tatalaksana hipertensi pada remaja mulai dari skrining hingga pengobatan agar rutin dilakukan di pusat pelayanan kesehatan, terutama Puskesmas. Diperlukan penelitian selanjutnya yang mengkaji faktor risiko hipertensi pada remaja dan peran pengobatan hipertensi terhadap luaran kognitif anak. Penelitian ini mengikutsertakan sampel remaja, sehingga kami menyarankan untuk dilakukan penelitian selanjutnya untuk usia anak