TINJAUAN PELAKSANAAN PENGENDALIAN KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PASIEN BPJS DI RSUD KABUPATEN BREBES TAHUN 2016

Transkripsi

1 TINJAUAN PELAKSANAAN PENGENDALIAN KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PASIEN BPJS DI RSUD KABUPATEN BREBES TAHUN 2016 KARYA TULIS ILMIAH Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma III (Amd.RMIK )pada program studi DIII RMIK Oleh : INTAN SULISTYOWATI D PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG

2 HALAMAN HAK CIPTA 2016 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti 1

3 1

4 1

5 1

6 1

7 HALAMAN PERSEMBAHAN Karyatulisilmiahinisayapersembahkankhususnyakepada : 1. Allah SWT yang selalu memberikan kemudahan untuk saya dalam mengerjakan karya tulis ilmiah ini, yang senantiasa memberikan kesehatan untuk saya sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. 2. Kedua orang tua saya abah dan ibu yang selalu mendoakan saya disetiap hembusan nafasnya hingga saya dapat menyelesaikan karya imiah ini, 3. Untuk kakak saya mas Hendy dan adik saya Salsabila yang selalu mendukung dan memberikan perhatian kepada saya. 4. Sahabatku Endut dan Ita yang selalu kerja bareng dan saling mendukung serta teman-teman satu kelas kelompok 61 Diyan, Tyra, Katari, Nisak, Agnes, Ganis, Indri, Riris, Pepy, Yulia, wanda, Izza, Silmi, Hanak, Vita, Amah, Isti, Rofiana, Faris, Ashim, Wahyu dan bayu dan semua RMIK angkatan 2013 yang telah memberi dukungan dan semangat kepada saya. 5. Universitas Dian Nuswanto Semarang almamater tercinta dan fakultas kesehatan yang telah menjadi penampung untuk saya belajar banyak hal, terimakasih banyak. 1

8 RIWAYAT HIDUP Nama : Intan Sulistyowati Tempat & tanggallahir : Brebes, 12 Juni 1995 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat :Ds. Cikandang, Rt 03/02 Kec. KersanaKab.Brebes Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri Cigedog 1 Brebes Tahun SMP Negeri 1 Kersana Brebes Tahun SMA Negeri 1 Tanjung Brebes Tahun D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang Tahun

9 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Rahmat dan Karunia -Nya sehingga penyusunan karya tulis ilmiah yang berjudul Tinjauan Pelaksanaan Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS di RSUD Brebes Tahun 2016 dapat selesai tepat pada waktunya. Penyusunan karya tulis ilmiah ini diajukan sebagai syarat menyelesaikan pendidikan gelar Dimploma III Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan petunjuk dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada Bapak/Ibu: 1. Dr. dr. Sri Andarini Indraswari, M.Kes Selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 2. Arif Kurniadi, M.Kom selaku Ketua Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. Jaka Prasetya, S.Kep, M.Kes sebagai dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah. 4. Drg. Oo Suprana M.Kes selaku Direktur RSUD Brebes. 5. Indra Gunawan, SKM selaku kepala Unit Rekam Medis RSUD Brebes. 6. Seluruh staf Rekam Medis RSUD Brebes dan semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini. Penulis menyadari dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini masih belum sempurna, maka saran dan kritik yang konstruktif sangat penulis harapkan demi perbaikan karya tulis ilmiah selanjutnya. Akhirnya penulis berharap semoga karya tulis ilmiah ini bermanfaat. 1

10 Program Studi D-III RekamMedisdanInformasiKesehatan FakultasKesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2016 ABSTRAK INTAN SULISTYOWATI TINJAUAN PELAKSANAAN PENGENDALIAN KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PASIEN BPJS DI RSUD BREBES TAHUN 2016 Pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS di RSUD Brebes belum sesuai teori. Dari 4 dokumen rekam medis yang dilakukan analisa kuantitatif terdapat 50% belum lengkap berdasarkan aspek pencatatan dan autentifikasi dan dari 6 dokumen rekam medis yang dilakukan analisa kualitatif terdapat 30% belum lengkap berdasarkan konsistensi pencatatan. Tujuan dari penelitian ini adalah mendeskripsikan pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS. Jenis penelitian adalah deskriptif dan pendekatan cross sectional. Subjek penelitian adalah 2 orang petugas assembling dan objek penelitian adalah pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap. Instrumen penelitian menggunakan pedoman wawancara dan pedoman observasi. Hasil penelitian adalah 50% petugas assembling tidak mengetahui tugas pokok dan fungsi assembling, dan 50% petugas assembling mengetahui tugas pokok dan fungsi assembling. Standar operasional prosedur tentang kelengkapan isi dokumen rekam medis belum sesuai karena pelaksanaannya dilakukan setiap 3 bulan sekali, serta belum ada alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis. Pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS belum sesuai teori karena tidak menggunakan kartu kendali. Hal ini akan berdampak pada kualitas data yang kurang akurat sehingga dapat merugikan pihak lain. Saran penelitian ini adalah perlu adanya evaluasi oleh pihak rumah sakit kepada petugas rekam medis tentang standar opersional prosedur kelengkapan isi dokumen rekam medis dan perlu adanya standar operasional prosedur untuk alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap sebagai pedoman dalam melaksanakan tugas. Kata kunci : Pengetahuan, Standar Opersional Prosedur, Assembling Kepustakaan : 20 ( ) 1

11 The Diploma Program on Medical Records and Health Information Faculty of Health Dian Nuswantoro University Semarang 2016 INTAN SULISTYOWATI ABSTRACT REVIEW IMPLEMENTATION CONTROLING OF INCOMPLETENESS INPATIENT MEDICAL RECORD DOCUMENT OF BPJS PATIENT IN REGIONAL PUBLIC HOSPITAL OF BREBES YEAR 2016 Implementation the control of incompleteness inpatient medical records document of BPJS patients in Regional Public Hospital Brebes was not appropriate with the theory. From 4 document that analyzed quantitative showed there were 50% incomplete based on the aspects of recording and authentication and 6 medical records that analyzed qualitatively, there were 30% incomplete based on the consistency of recording. The purpose of this study was describe implementation the control of incompleteness inpatient medical records document of BPJS patients. This type of research was descriptive and cross sectional approach. Subjects were two assembling officers and object of research was implementation controlling incompleteness of inpatient medical records document. The research instrument were interview guidelines and observation guidelines. The results showed that 50% of the assembling officers did not know the basic tasks and functions of assembling, and 50% of the officers assembling know the duties and functions of assembling. Standard operating procedure about the completeness of medical records contents was not appropriate because the implementation were done every 3 months, and no flow control of incomplete medical records. Implementation controlling of incompleteness medical records were not accordance with the theory because it did not use a control card. This will impact on inaccurate of data quality so that it can harm other parties. Suggestion of this research was the need for evaluation by the hospital to the medical records officer the standard operational procedures about completeness the medical records contents and the need for standard operating procedures for controlling the flow of incompleteness inpatient medical records document as a guideline in carrying out the task. Keywords : Knowledge, Standard Operating Procedure, Assembling Bibliography : 20 ( ) 1

12 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... i HALAMAN HAK CIPTA... ii HALAMAN PERSETUJUAN LAPORAN TUGAS AKHIR... iii HALAMAN PENGESAHAN... iv HALAMAN KEASLIAN PENELITIAN... v HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI... vi HALAMAN PERSEMBAHAN... vii HALAMAN RIWAYAT HIDUP... viii KATA PENGANTAR... ix ABSTRAK INDONESIA... x ABSTRAK INGGRIS... xi DAFTAR ISI... xii DAFTAR TABEL... xvi DAFTAR GAMBAR... xvii DAFTAR SINGKATAN... xviii DAFTAR LAMPIRAN... xix BAB I PENDAHULUAN... 1 A. LatarBelakang... 1 B. RumusanMasalah... 6 C. TujuanPenelitian... 6 D. ManfaatPenelitian... 7 E. RuangLingkup... 8 F. KeaslianPenelitian

13 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. RekamMedis B. Assembling C. Faktor Faktor yang mempengaruhifungsikerja Assembling D. AlurDokumenRekamMedisRawatInap BPJS E. ProsedurPenyerahanDokumenRekamMedis daribangsalke Assembling F. UnsurPengendalianDokumenRekamMedis RawatInap di Assembling G. Tingkat Pengetahuan H. SumberDayaManuasia I. MutuPelayananKesehatan J. AnalisaKuantitatifdanAnalisaKualitatif K. StandarOperasionalProsedur (SOP) L. DasarHukumStandarOprasionalProsedur (SOP) M. Kebijakan N. KerangkaTeori BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. KerangkaKonsep B. JenisPenelitian C. VariabelPenilitian D. DefinisiOprasional E. SubjekdanObjekPenelitian F. Pengumpulan Data G. Pengolahan Data

14 H. Analisis Data BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Brebes B. Gambaran Umum Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Brebes C. HasilPenelitianTerkaitdenganTujuanKhusus BAB V PEMBAHASAN A. Pengetahuan petugas assembling terhadap tugas pokok dan fungsi assembling B. Standar operasional prosedur tentang standar kelengkapan isi dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS C. Alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS D. Pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS E. Pembahasandarihasilwawancara BAB VI SIMPULAN DAN SARAN A. SIMPULAN B. SARAN DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN 1

15 DAFTAR TABEL Tabel 1.1 Analisa kuantitatif Dokumen Rekam Medis... 4 Tabel 1.2 Analisa Kualitatif Dokumen Rekam Medis... 5 Tabel 4.1 Observasi tentang Pengetahuan Petugas Assembling terhadaptugas Pokok dan Fungsi Assembling Tabel 4.2Pedoman Observasi Standar Operasional Prosedur Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

16 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 KerangkaTeori Gambar 3.1 KerangkaKonsep Gambar 4.1 BaganStrukturOrganisasiRumahSakit Umum Daerah Brebes

17 DAFTAR SINGKATAN DRM No RM BPJS JKN SEP : Dokumen Rekam Medis : Nomor Rekam Medis : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial : Jaminan Kesehatan Nasional : Surat Elegabilitas Pasien 1

18 DAFTAR LAMPIRAN 1. Surat Penelitian 2. Pedoman Wawancara 3. Pedoman Observasi 4. Rekapan Hasil Wawancara 5. Standar Operasional Prosedur (SOP) 6. Dokumentasi Foto 1

19 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut World Health Organization, rumah sakit adalah suatu bagian dari organisasi medis dan sosial yang mempunyai fungsi untuk memberikan pelayanan kesehatan lengkap kepada masyarakat, baik kuratif maupun preventif pelayanan keluarnya menjangkau keluarga dan lingkungan rumah. Rumah sakit juga merupakan pusat untuk latihan tenaga kesehatan dan penelitian biologi, psikologi, sosial ekonomi dan budaya. Tujuan rumah sakit adalah untuk menghasilkan produk, jasa atau pelayanan kesehatan yang benar-benar menyentuh kebutuhan dan harapan pasien dari berbagai aspek, yang menyangkut medis dan non medis, jenis pelayanan, prosedur pelayanan, harga dan informasi yang dibutuhkan. (1) Dalam ruang lingkup rumah sakit juga terdapat unit-unit kerja yang saling berhubungan untuk mencapai tujuan bersama dalam pelayanan terhadap pasien salah satunya adalah unit rekam medis. Berdasarkan Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (2) Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun rekaman tentang identitas, anamnese, hasil laboratorium, diagnosa, serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan / tindakan perawatan. Bukti tertulis pelayanan dilakukan 1

20 20 setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan. (3) Rekam medis harus berisikan informasi yang lengkap sesuai standar yang telah ditetapkan Departemen Kesehatan. Rekam medis yang lengkap dan benar akan memudahkan informasi bagi pihak rumah sakit. Kelengkapan dokumen rekam medis juga sangat berpengaruh terhadap keselamatan pasien dan kepentingan pasien diantaranya dapat digunakan sebagai bahan pembuktian perkara hukum, bahan penelitian dan pendidikan, menunjang informasi untuk quality assurance serta dapat digunakan sebagai alat analisa terhadap mutu pelayanan di rumah sakit. Sedangkan pengisian rekam medis yang tidak lengkap akan menghambat penyediaan informasi, oleh sebab itu pengisian rekam medis harus sesuai dengan protap rumah sakit. Dalam proses pencatatan dokumen rekam medisdilakukan oleh unit rawat inap yang mencatat semua semua hasil pelayanan yang diberikan kepada pasien, untuk kemudian diserahkan ke unit rekam medis khususnya assembling dengan alur pengembalian dilakukan dari bangsal ke assembling dalam waktu selambat-lambatnya 2x24 jam setelah pasien pulang. Penyerahan dokumen rekam medis ke unit rekam medis dengan maksud agar dokumen rekam medis disimpan setelah dokumen rekam medis tersebut dikatakan lengkap oleh unit peneliti kelengkapan yaitu assembling. (18) Berdasarkan survei awal dan wawancara langsung dengan petugas rekam medisdi RSUD kabupaten Brebes pelaksanaan pengendalian dokumen rekam medis rawat inap pasien

21 21 BPJSbelumsesuai, karena dokumen yang dari bangsal langsung menuju ke bagian koding untuk dilakukan klaim tidak dilakukan assembling terlebih dahulu, hal ini dikarenakan bagian klaim BPJS tidak masuk dalam unit rekam medisyang merupakan kebijkan dari rumah sakit. Setelah dilakukan koding dan klaim di bagian BPJS petugas rekam medis mengambil dokumen rekam medis untuk dibawa ke unit rekam medis dibagian assembling. Ketika dokumen sudah masuk ke unit rekam medis dokumen hanya dicocokkan nama dan nomor rekam medisnya pada buku ekspedisi, dan hanya diteliti kelengkapannya pada RM 1 dan RM 11 ketika sudah ada diagnosa dan tanda tangan atau nama dokter pada RM 1 atau RM 11 maka dokumen dianggap lengkap. Dokumen rekam medis tidak dirakit kembali karena dokumen sudah urut. Di RSUD Kabupaten Brebes juga tidak menggunakan kartu kendali untuk mengendalikan ketidaklengkapan karena yang diteliti kelengkapannya hanya lembar formulir RM 1 dan lembar formulir RM 11, jika dalam lembar formulir RM 1 atau lembar formulir RM 11 ada yang belum lengkap petugas hanya menulis apa yang belum lengkap dilembar kertas kecil kosong dan dikembalikan ke bangsal. RM 1 adalah lembar masuk dan keluar pasien rawat inap yang berisi identitas pasien, sedangkan RM 11 adalah lembar resume keluar atau resume medis yang berisi ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait.mengingat resume medis merupakan lembaran yang sangat penting dan mendasar dalam formulir rawat inap, maka kelengkapan isinya menjadi tanggung jawab semua pihak yang terlibat dalam pengisian resume medis tersebut

22 22 karena resume medis yang lengkap adalah cermin mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit.resume keluar ini digunakan untuk kepentingan pasien bila akan berobat kembali atau kontrol karena tidak mungkin dokter memberikan dokumennya kepada pasien. Jika dalam pengisiannya tidak lengkap maka berdampak pada keselamatan pasien yaitu bisa terjadi salah dalam penanganan dan tindakan, dokter tidak tahu riwayat penyakit pasien serta dapat berdampak saat pasien dirujuk ke rumah sakit lain. Tabel 1.1 Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Identifikasi Pencatatan Pelaporan Otentifikasi No No RM L TL B TB L TL L TL 1 032xxx V V V V 2 059xxx V V V V 3 199xxx V V V V 4 027xxx V V V V Jumlah 100% 0% 75% 25% 100% 0% 75% 25% Keterangan DRM sudah lengkap dan jelas Tulisan diagnosis tidak bisa terbaca DRM sudah lengkap dan jelas Tidak ada nama dan ttd dokter 50% Tidak lengkap

23 23 Tabel 1.2 Analisa Kualitatif Dokumen Rekam Medis No RM Lembar RM Keterangan 571xxx 063xxx 031xxx 532xxx 310xxx 085xxx RM 7 (Surat pernyataan pembayaran) Semua formulir (lembar masuk keluar lembar resum keluar) RM 8 (Lembar asuhan keperawatan) RM 2, RM 4, RM 5 (Lembar anamnesa, lembar grafik, lembar catatan pemberian obat) RM 7 (Lembar pernyataan pembayaran) RM 1, RM 3, RM 8 (Lembar masuk keluar, lembar perjalanan penyakit, lembar asuhan keperawatan) Sudah Konsisten pengisiannya. Sudah Konsisten pengisiannya. Identitas pasien tidak diisi, tulisan tidak bisa dibaca. Sudah konsisten pengisiannya. Sudah konsisten pengisiannya. Tidak ada nama dan tanda tangan dokter dan pencatatn tidak bisa terbaca. Di RSUD Kabupaten Brebes pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis belum sesuai berdasarkan standar operasional prosedur dan belum melakukan sepenuhnya sesuai teori rekam medis dan informasi kesehatan. Dari 10 sampel dokumen rekam medis yang diteliti kelengkapannya dari lembar formulir RM 1 sampai lembar formulir RM 11, hasil kuantitatif dari 4 dokumen rekam medis 50% dokumen rekam medis yang belum lengkap terdapat pada aspekautentifikasi dan pencatatan padahal dokter berperan penting dalam pengisian dokumen rekam medis pasien sebagai bukti pertanggungjawaban pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan untuk analisa kualitatif dokumen rekam medis 30% dokumen medis yang belum lengkap terdapat pada aspek pencatatan identitas

24 24 pasien dan pencatatan yang tidak bisa dibaca. Dari ketidaklengakapan dokumen rekam medis dapat berdampak pada kualitas data yang kurang akurat, untuk pasien BPJS jika kualitas data kurang akurat akan menghasilkan diagnosa yang tidak akurat sehingga jika dilakukan pengeklaiman dapat merugikan beberapa pihak baik itu rumah sakit maupun pasien. Berdasarkan masalah tersebut,peneliti tertarik untuk meneliti tentang Tinjauan Pelaksanaan Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS di RSUD Kabupaten Brebes tahun B. Rumusan Masalah Bagaimana pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan DRM RI pasien BPJS di RSUD Kabupaten Brebes? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mendeskripsikan pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan Dokumen rekam medis pasien BPJS dari unit rawat inap ke assembling di RSUD Kabupaten Brebes. 2. Tujuan Khusus a. Mendeskripsikanpengetahuan petugas assembling terhadap tugas pokok dan fungsi petugas assembling. b. Mendeskripsikan standar operasional prosedur tentang kelengkapan isi dokumen rekam medis rawat inap. c. Mendeskripsikan alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS.

25 25 d. Mendeskripsikan pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS. D. Manfaat Penelitian Manfaat yang diharapkan peneliti dalam penelitian ini adalah sebagai berikut : 1. Bagi peneliti Menambah pengalaman peneliti tentang penerapan ilmu rekam medis khususnya mengenai pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap. 2. Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan untuk lebih meningkatkan pelaksanaan pengendalian dokumen rawat inap terutama pasien BPJS sehingga mutu pelayanan dapat di tingkatkan. 3. Bagi Akademik Sebagai bahan masukan pembaca dalam mengembangakan ilmu rekam medis dan sebagai dasar pembanding antara teori yang diberikan dan kenyataan yang dilakukan di lapangan. E. Ruang Lingkup 1. Lingkup Keilmuan Lingkup keilmuan dalam penelitian yang digunakan adalah rekam medis dan informasi kesehatan. 2. Lingkup Materi Lingkup materi dalam penelitian adalah alur prosedur pelaksanaan rekam medis khususnya mengenai alur pelaksanaan pengendalian

26 26 ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien BPJS dari unit rawat inap ke unit rekam medis di RSUD Kabupaten Brebes. 3. Lingkup Lokasi Lingkup lokasi dalam penelitian adalah unit rekam medis RSUD Kabupaten Brebes. 4. Lingkup metode Lingkup metode dalam penelitian adalah wawancara, observasi dan chechlist. 5. Lingkup Objek Objek dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis. 6. Lingkup waktu Lingkup waktu penelitian adalah bulan Juni2016. F. Keaslian Penelitian No Peneliti Judul Penelitian Metode Hasil 1. Devi Ayu Evaluasi Kinerja Penelitian yang 1. Terdapat protap Kumalasari Assembling dalam dilakukan adalah tentang Pengendalian Deskriptif, metode ketidaklengkapa Ketidaklengkapan yang digunakan n dokumen Dokumen Rekam Observasi dan rekam medis. Medis di Assembling Wawancara. 2. Secara teori RSUD Ungaran protap dan tahun kebijakan rumah sakit sudah sesuai namun para petugas amasih belum menjalankan protap dan kebijakan rumah sakit yang diberikan oleh direkur utama. 3. Dari hasil analisa kuantitatif didapat ketidaklengkapa n 100% pada

27 27 2. Retno Mukti Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Pada Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Di RSUD Sunan Kalijaga Demak Periode Triwulan I Tahun Penelitian dilakukan Deskriptif. yang adalah review pencatatan, review pelaporan, dan review autentifikasi. 1. Hasil analisa kuantitatif dokumen rekam medisrawat inap pasien ISPA periode I tahun 2013 yang diteliti terdapat 1 dokumen lengkap (1%) dan kebandelan 79 dokumen (99%) kebandelan tertinggi terdapat review pelaporan. di 3. Andi Kristianto Tinjauan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Berdasarkan Elemen Penilaian Standar JCI (Joint Commission International) di bangsal Rajawali 4B RSUP Dr.Kariadi Semarang triwulan I tahun Jenis penelitian yang digunakan Adalah penelitian deskriptif yaitu penelitian yang menggambarkan kejadian nyata sesuai hasil yang diamati. Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah menggunakan metode observasi dengan mengamati secara langsung terhadap sumber penelitian dengan rancangan penelitian cross sectional.. 1.Kelengkapan data rekam medis resume pasien rawat inap di bangsal Rajawali 4B RSUP Dr.Kariadi secara keseluruhan dari 80 dokumen rekam medis lengkap yaitu 73,75 dan 26,25% tidak lengkap. Itu menunjukkan bahwa tingkat kelengkapan dokumen rekam medis masih di bawah nilai standar mengingat untuk mendapatkan baik dan mendapatkan akreditasi nilai minimal mencapai 90% 2.Di RSUP Dr.Kariadi Semarang sudah ada kebijakan yang mengatur tentang pengisian

28 28 kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap, Kebijakan tersebut sudah sesuai dengan elemen penilaian dari standar JCI (Joint Commision International). Tetapi dalam pengisian dokumen rekam medis rawat inap masih ada pengisiandokumen rekam medisyang belum lengkap. 4. Yuliani Tamo Ina Tinjauan Pelaksanaan Prosedur Penyerahan Dokumen Rekam Medis Dari Rawat Inap ke Bagian FilingDi Rumah Sakit Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang Periode Pengambilan jumlah data dengan metode total populasi yaitu dengan melakukan wawancara dan observasi kepada beberapa petugas di rumah sakit Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang. 1. Dilihat dari kebijakan rumah sakit, bahwa dokumen rekam harus kembali dalam waktu yang di tentukan dalam waktu 2x24 jam dan apabila dokumen rekam medis belum dikembalikan maka akan diberi waktu selama 14 hari untuk dilengkapi dan segera dikembalikan di instalasi rekam medis. 2. Dilihat dari alat bahwa dirumah sakit Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang tidak adanya alat untuk mengantar dokumen rekam medis dari rawat inap ke bagian filing 3.Dilihat dari prosedur penyerahan bahwa dokumen rekam medis pasien sudah dikembalikan di instalasi rekam medis.

29 29 5. Aisah Pahlevi Analisis Kuantitatif dan kualitatifdokumen rekam medis rawat inap kasustbc Paru di RSUD Ungaran periodetriwulan 1 tahun Metode yang digunakan adalah metode deskriptif, pendekatan yang dilakukan adalah cross sectional yaitu memperoleh data-data pada saat penelitian dilakukan. 1.Total akhir dari analisa kuantitatif dan kualitatif menunjukan bahwa tingkat kebandelan dokumen mencapai 84% yaitu 47 dokumen yang tidak lengkap dari 56 dokumen yang di teliti baca dan dapat dimengerti. Selain itu lebih memperhatikan cara pembetulan kesalahan yang benar menurut teori karena kertidaklengkapan review pencatatan dan pelaporan sangat tinggi. Dari penelitian sebelumnya peneliti tertarik untuk mengambil judul Tinjauan Pelaksanaan Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pasien BPJS di RSUD Kabupaten Brebes. Yang membedakan dalam penelitian ini diantaranya : 1. Pada penelitian Devi Ayu Kumalasari yang berjudul Evaluasi Kinerja Assembling dalam Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis di Assembling RSUD Ungaran tahun 2015 yang membedakan adalah tempat dan waktu penelitan serta variabel yang digunakan, pada penelitian ini peneliti menggunakan variabel tentang evalusi kinerja assembling tentang pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis.

30 30 2. Untuk penelitian ke-dua oleh Retno Mukti yang berjudul Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Pada Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Di RSUD Sunan Kalijaga Demak Periode Triwulan I Tahun 2013 yang membedakan adalah waktu dan tempat penelitian serta variabel yang digunakan yaitu tentang kelengkapan dokumen rekam medis yang berpengaruh terhadap alur pengendalian dokumen rekam medis. 3. Penelitian ke-tiga oleh Andi Kristianto yang berjudul Tinjauan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Berdasarkan Elemen Penilaian Standar JCI (Joint Commission International) di bangsal Rajawali 4B RSUP Dr.Kariadi Semarang triwulan I tahun 2015 yang membedakan dalam penelitian ini juaga waktu dan tempat penelitian serta variabel yang digubakan yaitu hampir sama dengan penelitian Retno Mukti tentang kelengkapan dokumen rekam medis, namun dalam penelitian ini berdasarkan penilaian elemen standar JCI (Joint Commission International). 4. Penelitian ke-empat oleh Yuliani Tamo Ina dengan judul Tinjauan Pelaksanaan Prosedur Penyerahan Dokumen Rekam Medis Dari Rawat Inap ke Bagian Filing di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang Periode 2013yang membedakan dengan penelitian ini adalah waktu dan tempat pelaksanaan penelirian serta variabel yang digunakan yaitu pelaksanaan prosedur penyerahan dokumen rekam medis ke filling yang berhubungan dengan alur pengendalian dokumen rekam medis.

31 31 5. Penelitian terakhir oleh Aisah Pahlevi yang berjudul Analisis Kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap kasus TBC Paru di RSUD Ungaran periode triwulan 1 tahun 2015 dan yang membedakan dengan penelitian ini adalah waktu dan tempat penelitian serta variabel yang digunakan yaitu tentang analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap yang berhubungan dengan kelengkapan dokumen rekam medis.

32 32 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis a. Menurut Permenkes No.269 Tahun 2008 Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (2) b. Menurut Huffman, EK Rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang apa, siapa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya. (4) 2. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis a. Tujuan Rekam Medis Tujuan dari pengelolaan sistem rekam medis adalah menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan

33 33 benar administrasi rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. (5) b. Manfaat Rekam Medis antara lain : Manfaat rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, 1) Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien. 2) Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya merupakan tindakan yang berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam rangka pelayanan kesehatan. 3) Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isisnya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk kepentingan peradilan.

34 34 4) Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena mengandung data atau informasi yang dipergunakan sebagai aspek keuangan. 5) Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan perkembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. 6) Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan RS. (5) B. Assembling Assembling adalah salah satu bagian di unit rekam medis yang memiliki tugas pokok sebaga iberikut : 1. Merakit kembali formulir-formulir dalam dokumen rekam medis dari rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan. 2. Meneliti kelengkapan data yang tercatat didalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya. 3. Mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap.

35 35 4. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis. 5. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis. Selain memiliki tugas pokok, assembling juga memiliki peran dan fungsi diantaranya yaitu sebagai perakit formulir medis, peneliti kelengkapan data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis. (7) C. Faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi kerja Assembling Faktor-faktor dalam fungsi kerja assembling untuk mencapai pelayanan kesehatan yang optimal antara lain : 1. Man (Manusia) Faktor terpenting dalam pelaksanaan system untuk mencapai pelayanan kesehatan yang optimal adalah sumber daya manusia.dalam penyimpanan dokumen rekam medis sumber daya manusia adalah petugas yang bertanggungjawab mengisi formulir atau berkas. Semua petugas harus mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan ilmu pengetahuan tentang rekam medis. Pengetahuan dan pendidikan berpengaruh terhadap kelancaran kinerja petugas rekam medis. 2. Material (Bahan)

36 36 Suatu fasilitas yang digunakan untuk menunjang tujuan dalam pelaksanaan system pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit. Untuk itu dibuatlah suatu protap yang berisikan tentang suatu ketetapan atau kebijakan rumah sakit yang memuat suatu alur prosedur. Prosedur tetap atau kebijakan rumah sakit adalah standar kebijakan yang bersumber dari buku petunjuk dan pedoman tertulis penyelenggaraan rekam medis sebagai dasar pelaksanaan pelayanan rekam medis dari departemen kesehatan dan peraturan perundangan yang berkaitan dengan rekam medis. (11) 3. Machines (Peralatan) Alat yang digunakan untuk mengerjakan suatu pekerjaan agar lebih cepat, efisien dan sebagai penunjang pelaksanaan system pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit yang diantaranya adalah kartu kendali, tracer. 4. Methods (Metode) Metode yang tepat akan banyak membantu tugas-tugas seseorang supaya lebih cepat dan ringan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Cara penyerahan dokumen rekam medis dari bangsal ke assembling adalah setiap hari guna membantu proses pelaporan kegiatan di unit rawat inap dan alur pengembalian sesuai dengan protap masing-masing rumah sakit. (7) 5. Money (Uang atau Dana) Suatu hal yang paling berperan untuk mencapai pelaksanaan suatu system rumah sakit agar pelayanan rumah sakit dapat berjalan dengan cepat sesuai dengan kebutuhan seorang pasien.

37 37 D. Alur Dokumen Rekam Medis Rawat Inap BPJS 1. Setelah pasien pulang, dokumen rekam medis diserahkan ke assembling untuk dirakit kemblai supaya urut dan diteliti kelengkapannya. 2. Jika dokumen lengkap maka dilakukan pengkodean diagnosa dan pengentrian data. 3. Jika dokumen tidak lengkap, maka dokumen dikembalikan ke bangsal dalam waktu 2x24 jam waktu pengembalian. 4. Setelah dilakukan pengkodean dan pengentrian data maka selanjutnya dilakukan verifikasi oleh verifikator. Verifikasi pada dokumen klaim bertujuan untuk memastikan bahwa biaya program JKN oleh BPJS kesehatan dimanfaatkan secara tepat jumlah, tepat waktu, dan tepat sasaran. Selain itu, verifikasi data bertujuan untuk membantu fasilitas kesehatan tingkat lanjut dengan mengacu kepada standar penilaian klaim berdasarkan PKS antara provider dan BPJS kesehatan. (16) 5. Setelah dilakukam verifikasi maka dilakukan pengajuan klaim. 6. Dokumen yang sudah melalui proses klaim di indeks yang kemudian dilakukan analising dan dicatat dalam pelaporan serta ditata rapi di ruang filing. E. Prosedur Penyerahan Dokumen Rekam Medis dari Bangsal ke Assembling 1. Setelah pasien dinyatakan pulang atau keluar rumah sakit oleh dokter yang merawat, maka dokumen rekam medis segera diisi oleh dokter.

38 38 2. Dokumen rekam medis diserah kan ke assembling. 3. Di assembling akan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam kartu kendali, sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis diatur kembali sehingga sejarah dan riwayat pasien mudah ditelusuri. 4. Bila dokumen rekam medis tidak lengkap, tulis ketidaklengkapannya di kartu kendali kemudian ditempelkan pada halaman depan folder dokumen rekam medis, mengembalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke unit pencatat data dengan buku ekspedisi untuk dilengkapi, mengambil dokumen rekam medis yang tidak lengkap pada waktu 2x24 jam waktu pengembalian. 1. Bila dokumen rekam medis lengkap, maka dokumen rekam medis dan kartu kendali diserahkan kebagian koding/indeksing. (11) F. Unsur Pengendalian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Assembling Unsur-unsur pengendalian dokumen rekam medis rawat inap yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di assembling, antara lain : 1. Kartu kendali, fungsi kartu kendaliyaitu : a. Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.

39 39 b. Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam medis. c. Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi. d. Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter. e. Menghitung angka Incomplete Medical Records(IMR) yaitu membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen. 2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis. 3. Buku catatan penggunan nomor 4. Buku catatan penggunaan formulir 5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM 6. Analisa kuantitatif 7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm). 8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi (telpon). 9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah. (9) G. Tingkat Pengetahuan 1. Pengetahuan (knowledge) Mencakup ketrampilan mengingat kembali faktor-faktor yang pernah dipelajari.

40 40 2. Pemahaman (comprehension) Meliputi pemahaman terhadap informasi yang ada. 3. Penerapan (application) Mencakup ketrampilan menerapkan informasi atau pengetahuan yang telah dipelajari ke dalam situasi yang baru. 4. Analisis (analysis) Meliputi pemilahan informasi pribadi menjadi bagian-bagian atau meneliti dan mencoba memahami struktur informasi. 5. Sintesis (sysnthesis) Mencakup menerapkan pengetahuan dan ketrampilan yang sudah ada untuk menggabungkan elemen-elemen menjadi suatu pola yang tidak ada sebelumnya. 6. Evaluasi (evaluation) Meliputi pengambilan keputusan atau menyimpulkan berdasarkan kriteria-kriteria yang ada biasanya pertanyaan memakai kata: pertimbangkanlah, bagaimana kesimpulannya. (6) H. Sumber Daya Manusia Sumber daya manusia adalah kemampuan terpadu dari daya pikir dan daya fisik yang dimiliki oleh suatu individu. Pelaku dan sifatnya dilakukan oleh lingkungan dan keturunannya, sedangkan prestasi kerjanya dimotivasi oleh keinginan agar bisa memenuhi kepuasannya. I. Mutu Pelayanan Kesehatan

41 41 Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata setara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dengankode etik profesi. (19) J..Analisa Kuantitatif dan Analisa Kualitatif 1. AnalisaKuantitatif Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis. a. Tujuan analisa kuantitatif 1) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat pasien masih dirawat. 2) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan pasien. 3) Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, dan akreditasi. 4) Mengetahui hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi. (15) b. Komponen analisa kuantitatif 1) Review Identifikasi

42 42 Untuk identifikasi pasien sekurang-kurangnya mencakup nama dan catatan medis, diagnose dan tanda tangan dokter yang merawat. 2) Review Autentifikasi Autentifikasi dapat berupa tanda tangan dan cap/stempel, dan inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis, atau kode seseorang untuk komputerisasi. Harus ada title/gelar profesional (dokter/perawat) tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis atau tanda tangan pendamping yang menunjukan supervise oleh profesional yang berwenang. 3) Review Pencatatan Entri harus dilakukan dengan baik, sementara analisa kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi yang tidak terbaca atau tidak lengkap. Analisa kuantitatif bisa digunakan untuk menandai entri yang tidak bertanggal, dimana kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya dan terdapatnya daerah lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah terjadinya penambahan, terutama catatan kemajuan dan perintah dokter. Perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam dokumentasi. Pengubahan dapat menimbulkan pertanyaan mengenai keotentikan dan kelalaian.

43 43 4) Review Pelaporan Terdapat laporan-laporan tertentu yang pada umumnya ada pada catatan medis fasilitas tertentu. Misalnya, pada suatu rumah sakit terdapat riwayat pemeriksaan fisik, observasi, catatan perkembangan pasien, dan ringkasan penyakit. 2. Analisa Kualitatif Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam Medis tersebut akurat dan lengkap. a. Tujuan analisa kualitatif 1) Mendukung kualitas informasi. 2) Merupakan aktifitas dari risk menajement. 3) Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis,study administrasi dan penagihan. 4) Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang. 5) Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan. 6) Identifikasi catatan yang tidak konsisten. 7) Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang. b. Komponen Analisa Kualitatif 1) Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 2) Review Kekonsistenan pencatatan

44 44 3) Review adanya informed consent yang seharusnya ada 4) Review cara / praktekpencatatan 5) Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi. (15) K. Standar Operasional Prosedur (SOP) 1. Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) Berdasarkan Permenkes RI No. 52/Menkes/PER/IV/2007 tentang izin praktik dan pelaksanaan praktik kedokteran BAB I pasal 1 ayat 10 Standar Operasinal Prosedur adalah suatu perangkat instruksi atau langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikansuatu proses kerja rutin tertentu, dimana Standar Operasional Prosedur memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanannyang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. (8) 2. Tujuan Standar Operasional Prosedur(SOP) Agar proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektifitas, konsisten / seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. 3. Manfaat Standar Operasional prosedur (SOP) Manfaat Standar Operasional Prosedur diantaranya, yaitu : a. Akan diperoleh acuan yang jelas, memastikan staf Rumah Sakit melaksanakan tugasnya.

45 45 b. Adanya konsistensi dan pelaksanaan. c. Adanya kemampuuan menelusuri kembali. d. Memungkinkan pengendalian pencegahan untuk perbaikan terus menerus. e. Memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit / akreditasi. f. Memungkinkan penggembangan cterhadap citra sarana keesehatan. g. Menetapkan kerangka kerja untuk proses peningkatan mutu. L. Dasar Hukum Standar Operasional Prosedur (SOP) 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063). (13) 2. Undan-undang nomor 43 tahun 2009 tentang kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 152, tambahan lembaran Negara nomor 5071). (14) M. Kebijakan Menurut Ealau dan Prewitt, kebijakan adalah sebuah ketepatan yang berlaku dan dicirikan oleh perilaku yang konsisten dan berulang, baik dari yang membuatnya maupun yang menaatinya (yang terkena kebijakan itu). Titmuss mendefinisikan kebijakan sebagai prinsip-prinsip yang mengatur tindakan yang diarahkan kepada tujuan-tujuan tertentu.

46 46 Dengan demikian dapat dinyatakan bahwa kebijakan adalah suatu ketepatan yang memuat prinsip-prinsip untuk mengarahkan cara-cara bertindak yang dibuat secara terencana dan konsisten dalam mencapai tujuan tertentu. (14)

47 47 N. Kerangka Teori Sumber Daya Manusia Tugas Pokok dan fungsi sumber daya manusia Pelaksanaan Analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis Pelaksanan pengendalian ketidaklengka pan dokumen rekam medis Mutu dokumen rekam medis Standar Operasional Prosedur Gambar 2.1 Kerangka Teori Modifikasi antara teori George R. Terry dengan buku Principle of Management dan teori Syahu Sugian O dalam bukunya Kamus Manajemen Mutu.

48 48 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Kerangka Konsep Pengetahuan petugas assembling terhadap tugas pokok dan fungsi assembling Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS Alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS Gambar 3.1 Kerangka Konsep

49 49 B. Jenis penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif yaitu penelitian yang dilakukan untuk menghasilkan gambaran yang jelas dan keadaan secara obyektif. Pendekatan yang dilakukan adalah pendekaatan cross sectional yaitu pendekatan menganalisis variabel penelitian yang dilakukan pada saat penelitian dilakukan. (17) C. Variabel Penelitian Variabel yang digunakan dalam penelitian adalah : 1. Pengetahuan petugas assembling terhadap tugas pokok dan fungsi petugas assembling. 2. Standar operasional prosedur 3. Alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS. 4. Pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS. D. Definisi Operasional No Variabel Definisi Operasional 1. Pengetahuan petugas Pengetahuan petugas assembling assembling terhadap terhadap tugas pokok assembling tugas pokok dan fungsi petugas assembling meliputi : menerima dokumen rekam medis, merakit dokumen, memisahkan dokumen rawat inap dan rawat jalan, meneliti kelengkapan, dan pengendalian dokumen rekam medis,

50 50 berdasarkan hasil wawancara. Fungsi assembling adalah pengelolaan dokumen rekam medis oleh petugas assembling. 2. Standar operasional Prosedur Standar kerja yang telah ditetapkan oleh rumah sakit sebagai panduan atau pedoman pelaksanaan yang harus dilakukan oleh petugas assembling dan petugas rekam medis lain sesuai dengan ketentuan depkes. 3. Alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS Alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS adalah proses pengendalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap yang dilakukan sesuai protap dan kebijakan dari rumah sakit. 4. Pelaksanaan Pelaksanaan Pengendalian Pengendalian ketidaklengkapan ketidaklengkapan dokumen rawat inap pasien BPJS adalah pelaksanaan dokumen rekam medis pengendalian ketidaklengkapan rawat inap pasien BPJS. dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS yang dilakukan berdasarkan kebijakan rumah sakit.

51 51 E. Subjek dan Objek Penelitian 1. Subjek penelitian Di RSUD Kabupaten Brebes terdapat 10 petugas rekam medis di unit rekam medis, termasuk petugas assembling. Subjek dalam penelitian ini adalah 2 orang petugas assembling BPJS dan umum. 2. Objek penelitian Objek dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS. F. Pengumpulan Data 1. Jenis dan Sumber Data a. Data primer Data yang ditemukan langsung oleh peneliti dari wawancara dengan petugas assembling serta meneliti ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis pasien BPJS. b. Data Sekunder Data yang diperoleh dari observasi berupa buku pendaftaran pasien rawat inap BPJS, buku ekspedisi, SOP dan kebijakan dari RSUD kabupaten Brebes. 2. Metode Pengumpulan Data Metode pengumpulan data yaitu dengan wawancara kepada petugas assembling untuk memperoleh data tentang pelaksanaan pengendalian Dokumen Rekam Medis pasien BPJS dengan pedoman wawancara dan observasi langsung dengan menggunakan pedoman observasi untuk memperoleh data yang akurat.

52 52 3. Instrumen Penelitian Instrumen penelitian yang digunakan adalah pedoman wawancara dan pedoman observasi yang digunakan untuk memasukan hasil wawancara petugas assembling dan hasil observasi. G. Pengolahan Data 1. Editing Mengolah data dengan cara memeriksa data hasil penelitian untuk mengoreksi kesalahan-kesalahan sehingga dapat diperoleh data yang valid. 2. Tabulasi Menyusun dan memasukkan data ke dalam pedoman observasi dan mengelompokan data yang akan diteliti guna mempermudah analisis data. H. Analisis Data Analisis yang dilakukan dalam penelitian ini adalah analisis deskriptif yaitu dengan memaparkan hasil penelitian yang diperoleh tentang pelaksanaan pengendalian keetidaklengkapan dokumen rekam medis pasien BPJS ke unit rekam medis khususnya assembling.

53 53 BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Brebes 1. Sejarah singkat Rumah Sakit Umum Daerah Brebes RSUD Brebes ini merupakan rumah sakit yang sudah terakreditasi penuh 16 pelayanan tertanggal 24 Februari 2012 KARS- SERT/432/II/2012. RSUD Brebes menerima rujukan dari puskesmas puskesmas dan praktek swasta yang berada di sekitarnya terutama dari wilayah Brebes Utara dan Tengah. Saat ini RSUD Brebes mempunyai 222 tempat tidur, dengan jumlah SDM yang semakin bertambah, baik Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi, Paramedis, maupun tenaga non paramedis. Dengan luas tanah keseluruhan 3,99ha dan luas bangunan dan mendapatkan izin operasional dari Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Brebes Nomor : /KPPT/III/009/2012 yang berlaku sampai dengan tanggal 28 Maret RSUD Kabupaten Brebes dalam pelayanannya sudah menggunakan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) sejak per 1 Januari 2010, dari mulai pendaftaran rawat jalan, rawat inap, dan pelayanan penunjang hampir semuanya di fasilitasi dengan seperangkat komputer SIM RS. Berdasarkan Surat Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Tanggal 29 Oktober 2012 Nomor : Hk.03.05/I/2231/12 RSUD Kabupaten Brebes telah memenuhi syarat menjadi RSUD kelas B. Dengan penetapan kelas dari tipe C berubah menjadi tipe B

54 54 maka RSUD Kabupaten Brebes untuk truktur organisasi Rumah Sakit berubah dalam susunannya, yang tadinya tipe C tidak ada wakil direktur sekarang ada 2 wakil direktur yang membantu tugas direktur RSUD Kebupaten Brebes. Yaitu wakil direktur pelayanan yang membawahi 3 kepala bidang dan setiap kepala bidang membawahi 2 orang kepala seksi. Sedang wakil direktur umum dan keuangan membawahi 3 kepala bagian dan setiap bagian membawahi 3 orang kepala sub bagian. Sedangkan Instalasi rekam medis dalam struktur organisasi RSUD Kabupaten Brebes dibawah langsung kepala bidang penunjang. Dan RSUD Bebes sudah menjadi rumah sakit Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sejak tanggal 1 Januari 2011 yang di syahkan dan di tanda tangani oleh Bupati Brebes. 2. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit Umum Daerah Brebes Visi : Menjadi rumah sakit rujukan pelayanan kesehatan bagi masyarakat brebes dan sekitarnya yang bermutu, memuaskan dan mandiri. Misi : a. Meningkatkan kapabilitas dan loyalitas sumber daya manusia. b. Menyelenggarakan pelayanan yang berkualitas, aman dan terjangkau oleh masyarakat luas. c. Mengembangkan sistem layanan medis penunjang dan administrasi, melelui pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi secara tepat efektif dan efisien. d. Meningkatkan kepuasan dan kepercayaan pelanggan. e. Meningkatkan kesejahteraan karyawan dan karyawati.

55 55 f. Mengembangkan organisasi menuju kemandirian dengan menetapkan prinsip prinsip Good Governance. Motto : Mitra Untuk Sehat 3. Jenis Pelayanan Yang Ada di Rumah Sakit Umum Daerah Brebes Rumah Sakit Umum Daerah Brebes ini memiliki 5 jenis pelayanan rumah sakit, diantaranya gawat darurat, instalasi, rawat inap, rawat jalan, dan Trauma center yang kemudian terbagi lagi menjadi sub bagian sebagai berikut ini : 1) Gawat Darurat Dalam mewujudkan pelayanan yang cepat, tepat dan cermat dalam pelayanan yang komprehensif dengan tersedianya sumber daya manusia yang unggul dibidangnya masing masing serta fasilitas ruang dan peralatan yang memadai dikhususkan untuk memenuhi kebutuhan akan pelayanan kegawat daruratan bagi masyarakat. 2) Rawat Inap a) Ruang VIP b) Ruang Utama 1 c) Ruang Utama 2 d) Ruang THT e) Ruang Bedah f) Ruang Dalam g) Ruang Kebidanan dan Ginekologi h) Ruang Perinatalogi

56 56 i) Ruang Penyakit Anak j) Ruang ICU/ ICUU/ PICU/ NICU/ HCU k) Ruang Kelas 1 l) Ruang Kelas 2 m) Ruang Kelas 3 (Dahlia) 3) Rawat Jalan a) Poliklinik VCT b) Poliklinik Syaraf c) Poliklinik Spesialis Mata d) Poliklinik Spesialis Orthopedi e) Poliklinik Spesialis Anak f) Poliklinik Spesialis Bedah g) Poliklinik Spesialis Gigi dan Mulut h) Poliklinik Spesialis Kebidanan/Kandungan i) Poliklinik Spesialis Kulit dan Kelamin j) Poliklinik Spesialis THT k) Poliklinik Spesialis Dalam 1 l) Poliklinik Spesialis Dalam 2 m) Poliklinik Jiwa n) Poliklinik Psikologi o) Poliklinik Jantung p) Poliklinik Paru 4) Pelayanan Penunjang medis a) Laboratorium b) Fisioterapi

57 57 c) Instalasi Farmasi d) Hemodialisa e) Bank Darah f) Ambulance g) Instalsi Kamar Mayat h) Radiologi i) Ruang Bersalin (VK) j) Kamar Operasi k) Instalsi Rekam Medis 5) Pelayanan Asuransi a. JKN / BPJS a. PBI (BPJS Jamkesmas) b. Non PBI (BPJS ASKES, BPJS TNI/POLRI, BPJS Mandiri) b. Kerjasama (Rodeo, In-Healt,dll) 6) Pelayanan Lainnya a. Pelayanan Mobil Ambulance dan Jenazah b. Pelayanan Visum et repertum c. Pelayanan Home Care/Home Visit d. PKBRS (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit) e. MOW (Medis Operatif Wanita) pasang dan lepas norplant f. Pemeriksaan Kesehatan/Medical Chek Up (CPNS, PNS, CALEG) g. PPKPA (Pusat Pelayanan Kekerasan pada Perempuan dan Anak-anak) / KDRT h. Laundry

58 58 i. Pelayanan Inkubator Box Bayi j. USG 4D k. Mesin Incinerator l. Pengolahan Limbah Standar m. Instalasi Gizi n. CSSD o. Pemulasaran jenasah p. Sanitasi 4. Struktur Organisasi di Rumah Sakit Umum Daerah Brebes Gambar 4.1 Bagan Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Brebes

59 59 B. Gambaran Umum Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Brebes Secara susunan organisasi Instalasi Rekam Medis berada dibawah kewenangan kabid pelayanan penunjang, dibawahnya ada kepala instalasi rekam medis. Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggung Jawab langsung kepada kepala bidang pelayanan penunjang dan membawahi kinerja unit kerja rekam medis, dan pendaftaran. kepada Instalasi rekam medis membawahi 19 staf rekam medis yang terbagi 8 orang di bagian pendaftarandan 7 staf di unit kerja rekam medis dan 4 orang dibagian itu tim verifikasi. unit kerja rekam medis terdiri dari sub unit kerja assembling, koding/indeking. Unit kerjs rekam medis terdiri dari sub unit kerja assembling, koding / indexing, filling, analising / reporting. Ruang instalasi Rekam Medis berada di gedung bangsal anak lantai 2 dengan luas total 15.6 x = dibagi menjadi 3 ruangan, yaitu : ruang kantor instalasi rekam medis luasnya 3.75 x = 53.44, ruang tempat penyimpanan dokumen rekam medis ( filling ) luasnya 3.75 x = dan ruang kantor jamkesmas luasnya 2.25 x 6.60 = Ruang instalasi rekam medis ini sebelumnya ruangan sangat sempit, dilantai dasar dengan ukuran 1/3 dari ruangan yang sekarang. Ruang kantor dan penyimpanan dokumen rekam medis tidak ada batas atau sekat sebagai tanda pemisah antara ruang rekam medis dengan tempat penyimpanan dokumen rekam medis. 1. Visi, Misi dan Motto Rekam Medis RSUD Brebes a. Visi Rekam Medis Menjadikan Instalasi Rekam Medis Sebagai sumber informasi pelayanan data medis yang bermutu, inovatif, dan komunikatif

60 60 untuk menunjang pelayanan guna kepentingan manajemen rumah sakit. b. Misi Rekam Medis a) Menyelenggarakan pelayanan dokumen data medis secara tepat, cepat dan akurat dalam menunjang tertib administrasirumah sakit. b) Menghasilkan informasi rekam medis yang prima sesuai buku pedoman penyelenggaraan rekam medis. c) Menjaga kerahasiaan rekam medis dari pihak pihak yang tidak berkepentingan. d) Meningkatkan kualitas sumber daya manusia melalui pendidikan, pelatihan dan penelitian dibidang rekam medis. e) Mewujudkan sistem manajemen rekam medis dan pengelolaan sumber daya secara efektif dan efisien. c. Motto Rekam Medis a) Manusiawi Pelayananku b) Inovatif Harapanku c) Terampil Modalku d) Responsif Tindakanku e) Akurat Dataku 2. Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Brebes a. Tugas Pokok dan Fungsi Assembling a) Menerima pengembalian rekam medis dari rawat inap.

61 61 b) Melakuakan kroscek antara berkas rekam medis yang dikembalikan dengan catatan yang ada di buku pengembalian. c) Apabila sudah cocok maka akan di tandatangani, apabila tidak cocok tidak boleh di tandatangani. d) Berkas rekam medis yang dikembalikan ke urusan rekam medis adalah yang sudah lengkap. e) Bila tidak ada ketidaklengkapan, tulis ketidaklengkapan di secarik kertas yang di tempel pada sampul depan berkas rekam medis, kemudian kembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk di lengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab. f) Jika sudah lengkap maka dilakukan penataan berkas rekam medis sesuai dengan yang ada. g) Berkas rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera di perbaiki untuk mencagah rusak atau hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. h) Berkas yang telah selesai ditata sesuai dengan pedoman yang ada di RSUD Brebes kemudian diserahkan ke bagian koding dan indeksing. b. Tugas Pokok dan Fungsi Koding / Indeksing a) Menerima berkas rekam medis dari bagian bangsal b) Melakukan pengkodean diagnosis pasien dan tindakan sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9. c) Setelah itu dimasukan ke indeks.

62 62 d) Membuat indeks penyakit, indeks kematian, dan indeks tindakan. e) Melakukan perekapan terhadap indeks penyakit, kematian dan tindakan medis. f) Menyerahkan berkas rekam medis ke bagian pelaporan. c. Tugas Pokok dan Fungsi Filing a) Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap dari bagian pelaporan. b) Melakukan cross check antara sensus harian dengan jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan. c) Menyortir menurut kelompok nomor. d) Menyimpan berkas rekam medis menurut angka terakhir (Terminal Digit Filling). e) Mencatat tanggal, nomor rekem medis, unit peminjam dan nama peminjam ke buku peminjam jika ad peminjaman berkas rekam medis. d. Tugas Pokok dan Fungsi Pelaporan a) Menerima dan melakukan rekapitulasi sensus harian. b) Mengumpulkan data kegiatan dari semua unit pelayanan. c) Menerima rekapan indeks penyakit, kematian dan tindakan baik dari pasien rawat jalan maupun rawat inap. d) Menyusunlaporan internal yang meliputi : jumlah pasien masuk, pasien keluar, pasien mati <48 jam, pasien mati >48 jam, jumlah hari rawat, kegiatan persalinan, kegiatan

63 63 pembedahan, kegiatan rawat jalan, BOR, LOS, TOI, BTO, NDR,dan GDR. e) Menyusun laporan eksternal SIM RS online. f) Menyusun laporan 10 besar penyakit. g) Mengirimkan pelaporan SIM RS online. h) Membuat Grafk Barber Jhonson e. Tugas Pokok dan Fungsi Assembling Pasien BPJS a) Menerima pengembalian rekam medis dari rawat inap. b) Melakuakan analisa ketidaklengkapan dokumen rekam medisk. Jika tidak ada diagnosa di lembar formulir RM 1 maka dokumen dikembalikan ke bangsal. c) Dokumen kembali dari bangsal setelah 2 hari kemudian. d) Kemudian dikoding lalu diklaim ke BPJS. e) Berkas yang telah selesai diklaim ditumpuk sampai terkumpul 100 dokumen rekam medis kemudian diserahkan ke bagian rekam medis.

64 64 C. Hasil Penelitian Terkait dengan Tujuan Khusus 1. Pengetahuan Petugas Assembling terhadap Tugas Pokok dan Fungsi Assembling Tabel 4.1 Observasi tentang Pengetahuan Petugas Assembling terhadap Tugas Pokok dan Fungsi Assembling No Pernyataan Mengetahui Tidak Mengetahui Frekuensi % Frekuensi % 1. Menerima dokumen rekam medis 2 100% 0 0% 2. Merakit dokumen rekam medis 1 50% 1 50% 3. Meneliti kelengkapan dokumen 1 50% 1 50% rekam medis 4. Mengendalikan dokumen rekam 1 50% 1 50% medis yang belum lengkap 5. Mengendalikan dokumen rekam 1 50% 1 50% medis keluar dari ruang rekam medis Berdasarkan tabel 4.1 didapatkan bahwa 2 petugas assembling masing-masing salah satu mengetahui tugas pokok dan fungsi assembling dan yang lainnya tidak. Hal ini karena petugas assembling yang mengetahui tentang tugas pokok dan fungsi assembling mempunyai latar belakang pendidikan rekam medis, sedangkanyang tidak mengetahui tugas pokok dan fungsi assembling adalah petugas dengan latar belakang pendidikan SMA.

65 65 2. Standar Operasional Prosedur tentang Kelengkapan Isi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kelengkapan isi dokumen rekam medis terdapat di standar operasonal prosedur rumah sakit dengan No. Dokumen , tanggal terbit 01/09/2010, No. Revisi 01, yang isinya meliputi : a. Pengertian : Merupakan kegiatan menganalisa pengisian dokumen yang terisi dengan lengkap, benar dan jelas. b. Tujuan : Memberikan pedoman dalam proses analisa kelengkapan dokumen rekam medis dan meneliti kelengkapan lembar rekam medis secara kuantitatif. c. Kebijakan : a) Dokumen rekam medis dapat dipertanggungjawabkan secara kualitas dan kuantitas. b) Analisa kelengkapan dokumen medis dilakukan 3 bulan sekali. d. Prosedur : a) Ambil sampel minimal 40 dan maksimal 50 bendel dokumen medis. b) Cek secara kuantitatif jumlah lembar dokumen medis yang terdiri dari basic form dan spesial form. c) Rekam data hasil cek secara kuantitatif. d) Hasil rekap kemudian dilaporkan pada laporan bulanan pada bulan berikutnya kepada kepala bagian perencanaan dan rekam medis

66 66 e. Unit Terkait : Komite medik dan panitia rekam medis. (21) Tabel 4.2 Pedoman Observasi Standar Operasional Prosedur Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap No Pedoman Observasi Ya Tidak 1. Menerima dokumen rekam medis - 2. Merakit dokumen rekam medis - 3. Meneliti kelengkapan dokumen rekam medis, dengan analisa kuantitatif dan kualitatif : a. Analisa kuantitatif - Melakukan Review identifikasi : identitas pasien mencakup nama, catatan medis, tanda tangan dokter. - Melakukan Review autentifikasi : berupa tanda tangandan cap/stempel dan inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis. - Melakukan Review pencatatan : perbaikan - - kesalahan harus sesuai, harus dicoret jika salah dan diberi tanda tangan dokter. - Melakukan Review pelaporan : terdapat laporanlaporan tertentu seperti pemeriksaan fisik, observasi, catatan perkembangan pasien, dan ringkasan penyakit. - - b. Analisa kualitatif : meneliti pengisian rekam

67 67 medis tentang konsistensian dan isisnya - merupakan pembuktian bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap. Berdasarkan tabel 4.2 bahwa Standar Operasional Prosedur untuk kelengkapan isi dokumen rekam medis belum sesuai teori. Di rumah sakit dilakukan analiasa kelengkapan 3 bulan sekali dengan jumlah dokumen minimal 40 dokumen dan maksimal 50 dokumen rekam medis. 3. Alur Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS Alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS maupun umum belum dilaksanakan dengan baik, belum ada standar operasional prosedur tentang pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis, hanya terdapat standar operasonal prosedur tentang pengendalian dokumen medis yang keluar unit rekam medis. 4. Pelaksanaan Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS Berdasarkan wawancara dengan petugas assembling, pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS adalah dokumen yang datang dari bangsal kemudian masuk ke ruang JKN untuk diteliti kelengkapannya dengan melihat apakah sudah ada diagnosa atau belum didalam lebar formulir RM 1. Jika tidak ada, maka petugas assembling menulis

68 68 singkatan diagnosa Dx pada sampul dokumen rekam medis kemudian dokumen dikembalikan ke bangsal. Untuk kembali lagi ke petugas assembling, dokumen diikutsertakan dengan dokumen pasien pulang selanjutnya. Setelah itu dokumen rekam medis dikoding dan kemudian dilakukan pengeklaiman. Setelah selesai diklaim, dokumen rekam medis ditumpuk sampai sekitar 100 dalam kurun waktu yang tidak ditentukan. Kemudian dokumen rekam medis diantar ke unit rekam medis untuk di scan dan diindeks serta dilakukan pelaporan lalu ditata rapi di ruang filing. 5. Hasil Wawancara Dari 2 orang petugas assembling yang saya wawancari diantara satu petugas assembling unit rekam medis beliau menyebutkan tugas pokok dan fungsi rekam medis dengan baik yaitu menerima dokumen dari bangsal, merakit dokumen rekam medis, meneliti kelengkapan, mengendalikan nomor rekam medis. Di RSUD Brebes dalam pengendalian nomor rekam medis belum sesuai teori menurut petugas, karena dalam meneliti kelengpannya juga belum maksimal yaitu hanya RM 1 dan RM 11 yang diteliti serta belum menggunakan kartu kendali. Untuk petugaa assembling di unit JKN / BPJS setelah dilakukan wawancara, beliau tidak mengetahui tugas pokok dan fungsi assembling petugas, beliau juga hanya melaukan pekerjaannya sesuai kebijakan rumah sakit yaitu menerima dokumen rekam medis dari bangsal, mengecek kelengkapan kalau tidak ada diagnosa dikembalikan ke bangsal dan dikembalikan ke bagian JKN ikut dokumen yang baru kembali dari bangsal atau 2 hari

69 69 setelahnya.jika belum ada diagnosa maka ditulis simbol Dx pada sampul depan dokumen rekam medis dan dikembalikan ke bangsal, untuk dokumen rekam medis kembali lagi ke petugas assembling bagian JKN dengan kurun waktu 2 hari atau ikut dokumen rekam medis yang baru datang dari bangsal.

70 70 BAB V PEMBAHASAN A. Pengetahuan Petugas Assembling terhadap Tugas Pokok dan Fungsi Assembling Berdasarkan hasil wawancara dengan 2 petugas assembling di RSUD Brebes didapat kan prosentase data bahwa 1 orang petugas (50%) mengetahui tugas pokok dan fungsi assembling dan 1 orang petugas (50%) tidak menegtahui tugas pokok dan fungsi assembling. Karena di RSUD Brebes unit BPJS atau JKN tidak termasuk unit rekam medis sehingga petugasnya terbagi di 2 tempat yaitu assembling BPJS yang menerima dan mengendalikan dokumen rekam medis rawt inap pasien BPJS dan petuga assembling unit rekam medis yang menrima dan meneliti serta mengendalikan dokumen rekam medis rawat inap pasien umum. Tugas pokok dan fungsi assembling diantaranya merakit kembali formulir-formulir dalam dokumen rekam medis dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan, meneliti kelengkapan data yang tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya, mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke bangsal atau unit pencatat data karena isinya tidak lengkap, mnegendalikan penggunaan nomor rekam medis dan mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis. (8) Dalam melaksanakan tugas assembling belum sesuai teori, karena di RSUD Brebes belum menggunakan kartu kendali untuk pelaksanaan

71 71 pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medisnya dan belum melakukan analisa kuantitatif dan kulaitatif dengan baik, karena hanya melihat diagnosa pada lembar RM 1 dan 11 maka dokumen rekm medis dianggap lengkap untuk pasien umum dan untuk dokumen rekam medis pasien BPJS hanya dilihat diagnosa dilembar RM 1, jika tidak ada diagnosa maka dianggap tidak lengkap. B. Standar Operasional Prosedur tentang Standar Kelengkapan Isi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS Berdasarkan Permenkes RI No. 52/Menkes/PER/IV/2007 tentang izin praktik dan pelaksanaan praktik kedokteran BAB I pasal 1 ayat 10 Standar Operasinal Prosedur adalah suatu perangkat instruksi atau langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikansuatu proses kerja rutin tertentu, dimana Standar Operasional Prosedur memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanannyang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. (8) Setiap rumah sakit mempunyai standar operasional prosedur sebagai pedoman petugas dalam melakukan tugasnya, di RSUD Brebes standar operasonal prosedur tentang kelengkapan isi dokumen sudah ada, akan tetapi standar operasional prosedur di RSUD Brebes belum sesuai teori karena pelaksanaan analisa kelengkapan dilakukan 3 bulan sekali dengan jumlah dokumen minimal 40 dokumen rekam medis dan maksimal 50 dokumen rekam medis. Sedangkan seharusnya, dilakukan saat dokumen datang dari bangsal, kemudian dirutkan dan dilakukan analisa kelengkapan dengan menggunakan analisa kuantitatif dan

72 72 kualitatif. Karena di RSUD Brebes hanya meneliti kelengkapan pada RM 1 dan RM 11 dan untuk dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS hanya dilihat SEP dan diagnosa pada RM 1, jika sudah ada SEP dan diagnosa maka dokumen rekam medis diangggap lengkap lalu kemudan dilakukan koding dan diklaim. C. Alur Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS Alur pengendalian ketidaklengkapan untuk dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS tidak terdapat di standar operasonal prosedur. Hal ini bertentangan dengan teori rekam medis tentang alur pengendalian ketidaklengkapn dokumen rekam medis. Alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS dilakukan mulai diterimanya dokumen rekam medis dari bangsal, lalu dokumen dirakit kembali supaya urut dan dilakukan analisa kelengkapan dokumen rekam medis, Jika dokumen lengkap maka dilakukan pengkodean diagnosa dan pengentrian data, Jika dokumen tidak lengkap, maka dokumen dikembalikan ke bangsal dalam waktu 2x24 jam waktu pengembalian. Setelah dilakukan pengkodean dan pengentrian data maka selanjutnya dilakukan verifikasi oleh verifikator. Verifikasi pada dokumen klaim bertujuan untuk memastikan bahwa biaya program JKN oleh BPJS kesehatan dimanfaatkan secara tepat jumlah, tepat waktu, dan tepat sasaran. Selain itu, verifikasi data bertujuan untuk membantu fasilitas kesehatan tingkat lanjut dengan mengacu kepada standar penilaian klaim berdasarkan PKS antara provider dan BPJS kesehatan. Setelah dilakukam verifikasi maka dilakukan pengajuan

73 73 klaim. (16) Dokumen yang sudah melalui proses klaim di indeks yang kemudian dilakukan analising dan dicatat dalam pelaporan serta ditata rapi di ruang filing. D. Pelaksanaan Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS Pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap yaitu Setelah pasien dinyatakan pulang atau keluar rumah sakit oleh dokter yang merawat, maka dokumen rekam medis segera diisi oleh dokter, dokumen rekam medis diserahkan ke assembling, di assembling akan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam kartu kendali, sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis diatur kembali sehingga sejarah dan riwayat pasien mudah ditelusuri, bila dokumen rekam medis tidak lengkap, tulis ketidaklengkapannya di kartu kendali kemudian ditempelkan pada halaman depan folder dokumen rekam medis, mengembalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke unit pencatat data dengan buku ekspedisi untuk dilengkapi, mengambil dokumen rekam medis yang tidak lengkap pada waktu 2x24 jam waktu pengembalian. Bila dokumen rekam medis lengkap, maka dokumen rekam medis dan kartu kendali diserahkan kebagian koding/indeksing.(11) Di RSUD Brebes pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien BPJS di RSUD Brebes yaitu petugas assembling BPJS menerima dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS dari bangsal, kemudian melihat ada SEP atau tidak dan melihat sudah ada diagnosa

74 74 atau belum. Untuk pasien BPJS selalu ada SEP (Surat Elegabilitas Pasien), jika tidak terdapat diagnosa di lembar formulir RM 1 maka dianggap dokumen rekam medis belum lengkap, lalu petugas menulis singkatan Dx pada sampul dokumen rekam medis menandakan belum ada diagnosa dan dokumen dikembalikan ke bangsal. Dokumen kembali ke petugas assembling dalam kurun waktu 2 hari atau dokumen rekam medis kembali dengan diikutkan dengan dokumen rekam medis selanjutnya. Setelah itu dilakukan koding untuk diklaim. Setelah proses pengeklaiman dokumen ditumpuk sampai 100 dokumen kemudian dikirim ke unit rekam medis untuk diindeks dan pelaporan serta ditata diruang filing. Dalam pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS belum sesuai teori, karena di RSUD Brebes tidak menerapkan penggunaan kartu kendali untuk pengendalian ketidaklengkapan dokumen dan tidak melakukan analisa kuantitatif dan kualitatif untuk meneliti kelengkapan dokumen rekam medis. E. Pembahasan dari Hasil Wawancara Di RSUD Brebes terdapat 2 petugas assembling, satu petugas assembling untuk dokumen rekam medis rawat inap pasien umum dan satu petugas assembling lagi untuk dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS. Karena di RSUD Brebes unit JKN / BPJS tidak tergabung dalam unit rekam medis sehingga untuk dokumen rekam rawat inap pasien BPJS di lakukan oleh petugas assembling di bagian JKN / BPJS. Untuk petugas assembling dokumen rekam medis rawat inap pasien umum mengetahu tugas pokok dan fungsi assembling yaitu menerima

75 75 dokumen dari bangsal kemudan meneliti kelengkapan semua formulir dengan melakukan analisa kuantitatif dan kualitatif dan mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap dengan mencatat pada kartu kendali untuk dikembalikan ke bangsal dengan waktu maksimal 1x24 jam jika belum lengkap maka dikembalikan lagi dengan waktu maksimal 2x24 jam pengembalian, dan jika masih belum lengkap maka dikembalikan ke bangsal dengan waktu maksimal 14 hari, tetapi di RSUD tidak melakukan assembling sesuai teori. Di RSUD Brebes, dokumen datang dari bangsal kemudian diteliti kelengkapan pada RM 1 dan 11 jika sudah ada diagnosa dan tanda tangan dokter maka dianggap sudah lengkap, jika belum ada maka dicatat pada kertas kecil ksosng apa yang beum lengkap lalu dikembalikan ke bangsal dengan waktu pengembalian tidak ditentukan. Untuk petugas assemling di BPJS menurut penelitian, petugas tidak mengetahui tugas pokok dan fungsi assembling, petugas hanya melukana tugasnya saja sesuai yang dia ketahui dan yang merupakan kebijakan dari rumah sakit yaitu menerima dokumen rekam medis dari bangsal kemudian meneliti dokumen rekam medis, jika sudah ada diagnosa di RM 1 dan terdapat SEP maka dokumen rekam medis dianggap legkap, jika tidak ada diagnosa maka petugas menulis simbol Dx yang berarti dagnosa pada sampul depan dokumen rekam medis lalu dikembalikan ke bangsal dan untuk kembali ke bagian JKN / BPJS kira-kira 2 hari atau ikut dokumen rekam medis pasien yang baru keluar dari bangsal. Setelah dokumen diteliti kelengkapannya kemudian dilkaukan koding untuk kemudian dilakukan klaim.

76 76 BAB VI SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan 1. Tugas pokok dan fungsi assembling belum dilakukan dengan baik oleh petugas. Petugas tidak mengetahui apasaja tugas pokok dan fungsi assembling. Petugas hanya mengetahui jika dokumen tidak lengkap maka dikembalikan ke bangsal, dokumen rekam medis dianggap tidak lengkap jika tidak terdapat diagnosa di lembar formulir RM Standar operasional prosedur untuk kelengkapan isi dokumen rekam medis sudah ada tetapi belum sesuai, dan untuk standar operasional peroseur pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS belum ada. 3. Alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS tidak terdapat di standar operasonal prosedur sehingga tidak ada pedoman untuk pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS. 4. Pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS belum baik, karena tidak ada standar operasional prosedur khusus untuk alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawa inap baik paien umum maupun pasien BPJS. Tidak menerapkan penggunaan kartu kendali untuk mengendalikan ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS hanya menulis simbol Dx pada sampul dokumen rekam medis.

77 77 5. Pengembalian dokumen rekam medis tidak sesuai teori waktu pengembalian yaitu 2x24 jam dokumen rekam medis kembali. B. Saran 1. Melakukan sosialisasi kebijakan terhadap rumah sakit agar untuk dokumen rekam medis BPJS digabungkan dengan unit rekam medis sehingga pengolahan data lebih mudah dan tidak membuang banyak waktu. 2. Merencanakan adanya evaluasi tentang standar operasional prosedur tentang kelengkapan isi dokumen rekam medis. 3. Membuat standar operasional prosedur untuk alur pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS, termasuk dalam pengunaan kartu kendali. 4. Memonitoring atau mengevalusi pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS agar lebih baik lagi dan sesuai dengan teori.

78 78 DAFTAR PUSTAKA 1. S. Supriyanto dan Ernawati, Judul : Pemasaran Industri Jasa Kesehatan. Penerbit CV Andi Offset : Yogyakarta. 2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Permenkes No.269/MENKES/PER/III Firdaus, Sunny ummul. Rekam Medik Dalam Sorotan Hukum dan Etika. Surakarta, lembaga Pengembangan Pendidikan (LPP)UNS dan UPT Penerbitan dan pencetakan (UNS press) Huffman, EK. Translation in Health information management. Jenifer coffer, RRA. Apikes Dharma Lambaw Padang Departemen kesehatan RI. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi I. Jakarta Tika, P, Budaya Organisasi Dan Peningkatan Kinerja Perusahaan. PT Bumi Aksara.Jakarta Shofari, bambang. PSRM II.Semarang.(tidak dipublikasikan) 8. Peraturanmenterikesehatan republic Indonesia nomor 512/menkes/per/IV/2007/tentangizinpraktikdanpelaksanaanpraktikkedokte ranbab 1pasal 1 ayat 10 standarproseduroperasional Aldafikin Muhammad. Prosedur di BagianRekamMedis. JurnalRekam Medis Hatta, gemala R. ManajemenInformasiKesehatan di SaranaPelayananKesehatan. Jakarta : UI Press.2010.

79 Undang-undangnomor 36 tahun 2009 tentangkesehatan (lembaran Negara republic Indonesia tahun 2009 nomor 144, tambahanlembaran Negara republic Indonesia nomor 5063) 13. Undang-undangnomor 43 tahun 2009 tentangkearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 152, tambahanlembaran Negara nomor 5071) 14. Analisakebijakan Public (PanduanPraktisMengkajiMasalahdanKebijakan Social). Alphabet.Suharto, Edi. Bandung Notoadmojo, Soekidjo. Metodologi Penelitian Kesehatan. Cetakan kedua. Jakarta Depkes RI. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta : DEPKES RI Azwar, Azrul. Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan, Pustaka Sinar Harapan.Jakarta Standar Operasional Prosedur Rumah Sakit Umum Daerah Brebes.(tidak dipublikasikan)

80 LAMPIRAN 80

81 81 Pedoman Observasi tentang Pengetahuan Petugas Assembling terhadap Tugas Pokok dan Fungsi Assembling No Pedoman Observasi Ya Tidak 1. Menerima dokumen rekam medis 2. Merakit dokumen rekam medis 3. Meneliti kelengkapan dokumen rekam medis 4. Mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap 5. Mengendalikan dokumen rekam medis keluar dari ruang rekam medis

82 82 Pedoman ObservasiStandar Operasional Prosedur Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap No Pedoman Observasi Ya Tidak 1. Menerima dokumen rekam medis 2. Merakit dokumen rekam medis 3. Meneliti kelengkapan dokumen rekam medis, dengan analisa kuantitatif dan kualitatif : c. Analisa kuantitatif - Melakukan Review identifikasi : identitas pasien mencakup nama, catatan medis, tanda tangan dokter. - Melakukan Review autentifikasi : berupa tanda tangandan cap/stempel dan inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis. - Melakukan Review pencatatan : perbaikan kesalahan harus sesuai, harus dicoret jika salah dan diberi tanda tangan dokter. - Melakukan Review pelaporan : terdapat laporan-laporan tertentu seperti pemeriksaan fisik, observasi, catatan perkembangan pasien, dan ringkasan penyakit. d. Analisa kualitatif : pengisian rekam medis tentang konsistensian dan isisnya merupakan pembuktian bahwa rekam medis tersebut

83 akurat dan lengkap. 83

84 84 Pedoman Wawancara Penelitian ini menggunakan wawancara sebagai teknik pengumpulan data. Wawancara dilakukan secara mendalam guna mendapatkan data yang akurat. Inisial Nama : Bagian : Unit : 1. Apakah terdapat petugas assembling di RSUD Kabupaten Brebes? a. Ada b. Tidak ada Jawaban : 2. Apakah anda mengetahuai tugas pokok dan fungsi dari petugas assembling? a. Tahu b. Tidak tahu Jawaban : 3. Apakah bagian assembling sudah menjalankan tugas sesuai standar operasional Prosedur yang sudah ditetapkan? a. Sudah b. Belum Jawaban :

85 85 4. Adakah kebijakan yang sudah diberikan direktur untuk rumah sakit terutama di unit rekam medis? a. Sudah b. Belum Jawaban : 5. Apakah anda mengetahui bagaimana pelaksanaan assembling di RSUD Brebes? a. Tahu b. Tidak tahu Jawaban : 6. Menurut anda apakah pelaksanaan assembling di RSUD Brebes sudah sesuai teori? a. Sudah b. Belum Jawaban : 7. Apakah anda mengetahui bagaimana alur pengendalian dokumen rekam medis rawat inap pasien pasien umum dan BPJS? a. Tahu b. Tidak tahu Jawaban : 8. Apakah anda mengetahui bagaimana pelaksanaan analisa kuantitatif dan analisa kualitatif ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien umum dan BPJS? a. Tahu b. Tidak tahu

86 86 Jawaban : 9. Apakah anda mengetahui bagaimana pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien umum dan BPJS? a. Tahu b. Tidak tahu Jawaban : 10. Bagaimana tanggapan petugas rekam medis tentang pelaksanaan assembling dan cara pengendalian dokumen rekam medis pasien umum dan BPJS yang belum lengkap yang ada di RSUD Kabupaten Brebes, apakah sudah baik atau belum? a. Belum b. Sudah Jawaban : Rekapan Hasil Wawancara Petugas Assembling 1 Inisial Nama Bagian Unit : Mba D : Assembling : Rekam Medis 11. Apakah terdapat petugas assembling di RSUD Kabupaten Brebes? c. Ada d. Tidak ada Jawaban : Ada, 1 assembling untuk bagian rekam medis untuk BPJS ada sendiri.

87 Apakah anda mengetahuai tugas pokok dan fungsi dari petugas assembling? c. Tahu d. Tidak tahu Jawaban : Tahu, fungsinya menurut teori untuk kontrol kelengkapan dokumen rekam medis, menurutkan formulir rekam medis, untuk kelengkapan masih belum sesuai yang dilihat hanya RM 1 dan RM Apakah bagian assembling sudah menjalankan tugas sesuai standar operasional Prosedur yang sudah ditetapkan? c. Sudah d. Belum Jawaban : Belum, hanya tata caranya perawat datang dari bangsal ke unit rekam medis membawa buku catatan nama dan no rekam medis yang dibawa, lalu saya mengecek RM 1 dan 11 jika sudah lengkap maka dokumen rekam medis dianggap lengkap. 14. Adakah kebijakan yang sudah diberikan direktur untuk rumah sakit terutama di unit rekam medis? c. Sudah d. Belum Jawaban : Belum ada, tapi mau ada perombakan lagi. 15. Apakah anda mengetahui bagaimana pelaksanaan assembling di RSUD Brebes? c. Tahu d. Tidak tahu

88 88 Jawaban : Tahu, dokumen datang dari bangsal, kemudia saya teliti kelengkapannya pada RM 1 dan 11 jika ada diagnosa dan tanda tangan dokter maka dokumen rekam medis lengkap. Lalu di koding, di scan, dan kemudian di indeks. 16. Menurut anda apakah pelaksanaan assembling di RSUD Brebes sudah sesuai teori? c. Sudah d. Belum Jawaban : Belum, seharusnya dokumen datang dari bangsal lalu diteliti kelengkapannya oleh petugas assembling disemua formulir tidak hanya RM 1 dan 11 tapi kalau di RSUD Brebes tidak, hanya melihat diagnosa dan tanda tangan dokter di RM 1 dan 11 maka dokumen rekam medis dianggap lengkap. 17. Apakah anda mengetahui bagaimana alur pengendalian dokumen rekam medis rawat inap pasien pasien umum dan BPJS? c. Tahu d. Tidak tahu Jawaban : Tahu, secara umum dokumen yang diterima dari bangsal lalu diteliti kelengkapannya dengan analisa kuantitatif dan kualitatif seluruh formulir rekam medis, jika ada yang belum lengkap maka menggunakan kartu kendali untuk mencatat apa yang belum lengkap kemudian dokumen dikembalikan ke bangsal untuk dilengkapi dan harus kembali dalam waktu 1x24 jam.

89 Apakah anda mengetahui bagaimana pelaksanaan analisa kuantitatif dan analisa kualitatif ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien umum dan BPJS? c. Tahu d. Tidak tahu Jawaban :Tahu, untuk dokumen rekam medis rawat inap pasien umum hanya autentifkasinya saja, hanya melihat tanda tangan dokter. 19. Apakah anda mengetahui bagaimana pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien umum dan BPJS? c. Tahu d. Tidak tahu Jawaban : Tahu, untuk dokumen rekam medi rawat inap pasien umum jika ada yang belum lengkap saya tulis di kertas kecil kosong apa yang belum lengkap dan dikembalikan ke bangsal. 20. Bagaimana tanggapan petugas rekam medis tentang pelaksanaan assembling dan cara pengendalian dokumen rekam medis pasien BPJS yang belum lengkap yang ada di RSUD Kabupaten Brebes, apakah sudah baik atau belum? c. Belum d. Sudah Jawaban : Belum, di RSUD antara teori dan praktek masih jauh untuk ketidaklengkapan dokumen saat dikembalikan ke bangsal harus 1x24 jam kembali, jika belum lengkap dikembalikan lagi ke bangsal dalam waktu 2x24 jam jika masih belum lengkap maka ditambah waktu pengembaliannya paling lambat 14 hari. Tetai di RSUD Brebes waktu

90 90 untuk pengembalian dokumennya belum sesuai terkadang satu bulan dan belum menggunakan kartu kendali untuk mengendalikan dokumen rekam medis.

91 91 Petugas Assembling 2 Inisial Nama Bagian Unit : Pak A : Assembling : JKN 1. Apakah terdapat petugas assembling di RSUD Kabupaten Brebes? e. Ada f. Tidak ada Jawaban : Ada, untuk di bagian JKN / BPJS ada satu petugas. 2. Apakah anda mengetahuai tugas pokok dan fungsi dari petugas assembling? e. Tahu f. Tidak tahu Jawaban : Tidak tahu 3. Apakah bagian assembling sudah menjalankan tugas sesuai standar operasional Prosedur yang sudah ditetapkan? e. Sudah f. Belum Jawaban : Tidak tahu 4. Adakah kebijakan yang sudah diberikan direktur untuk rumah sakit terutama di unit rekam medis? e. Sudah f. Belum Jawaban : Belum 5. Apakah anda mengetahui bagaimana pelaksanaan assembling di RSUD Brebes?

92 92 e. Tahu f. Tidak tahu Jawaban : Tahu, untuk dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS yaitu menerima dokumen rekam medis dari bangsal, mengecek kelengkapan kalau tidak ada diagnosa dikembalikan ke bangsal dan dikembalikan ke bagian JKN ikut dokumen yang baru kembali dari bangsal atau 2 hari setelahnya. 6. Menurut anda apakah pelaksanaan assembling di RSUD Brebes sudah sesuai teori? e. Sudah f. Belum Jawaban : Belum (tidak bisa menjelaskan) 7. Apakah anda mengetahui bagaimana alur pengendalian dokumen rekam medis rawat inap pasien pasien umum dan BPJS? e. Tahu f. Tidak tahu Jawaban : Tidak tahu 8. Apakah anda mengetahui bagaimana pelaksanaan analisa kuantitatif dan analisa kualitatif ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien umum dan BPJS? e. Tahu f. Tidak tahu Jawaban : tidak tahu 9. Apakah anda mengetahui bagaimana pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien umum dan BPJS?

93 93 e. Tahu f. Tidak tahu Jawaban :Tahu, untuk dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS yaitu setelah dokumen datang dari bangsal maka diteliti kelengkapannya dengan melihat diagnosa jika sudah ada diagnosa dan SEP maka dilakukan koding untuk diklaim. Jika belum ada diagnosa maka ditulis simbol Dx pada sampul depan dokumen rekam medis dan dikembalikan ke bangsal, untuk dokumen rekam medis kembali lagi ke ptugas assembling bagian JKN dengan kurun waktu kiar-kira 2 hari atau ikut dokumen rekam medis yang baru datang dari bangsal. 10. Bagaimana tanggapan petugas rekam medis tentang pelaksanaan assembling dan cara pengendalian dokumen rekam medis pasien BPJS yang belum lengkap yang ada di RSUD Kabupaten Brebes, apakah sudah baik atau belum? e. Belum f. Sudah Jawaban : Belum, karena dokumen rekam medis di bagian JKN / BPJS hanya bersifat sementara setelah dilakukan klaim maka dokumen rekam medis ditumpuk sampai 100 dokumen kemudian diantar ke unit rekam medis.

94 94 ANALISA KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS INSTALASI MEDIS No Dokumen : No. Revisi : 02 Halaman : 1 dari 1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur RSUD Kabupaten Brebes Drg. Oo Suprana, M.Kes Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur Merupakan kegiatan menganalisa pengisian dokumen rekam medis yang terisi dengan benar dan jelas. Memberikan pedoman dalam proses analisa kelengkapan dokumen rekam medis dan meneliti kelengkapan lembar formulir rekam medis secara kualitatif dan kuantitatif. 1. Dokumen rekam medis dapat dipertanggung jawabkan secara kualitas dan kuantitas 2. Analisa kualitatif dan kuantitatif dilakukan setiap dokumen rekam medis datang dari bangsal. 1. Menerima dokumen dari bangsal. 2. Ambil satu dokumen rekam medis kemudian diteliti menggunakan analisa kuantitatif dan analisa kualitatif. Analisa Kuantitatif : - Reveiw Identitas : meneliti kelengkapan identitas pasien seperti nama, nomor rekam medis, jenis kelamin, umur, diagnosa utama, tanda tangan dokter. - Review Autentifikasi : meneliti kelengkapan dokumen melihat tanda tangan dan yang bertanggungjawab menangani pasien. - Review Pencatatan : melihat pencatatan isi rekam medis jika ada kesalahan penulisan dicoret dan ditanda tangani dokter atau perawat yang merawat. - Review Pelaporan : melihat diagnosa utama, riwayat pemeriksaan fisik, dan ringkasan penyakit. Analisa Kualitatif : Melihat kelengkapan isi catatan medis

95 pasien dan meihat kekonsistensian isi sebagi bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap. 95

96 96 ALUR PENGENDALIAN KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN BPJS INSTALASI MEDIS No Dokumen : No. Revisi : 01 Halaman : 1 dari 1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur RSUD Kabupaten Brebes Drg. Oo Suprana, M.Kes Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur Merupakan kegiatan pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS. Memberikan pedoman dalam pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS. 3. Dokumen rekam medis dapat dipertanggung jawabkan secara kualitas dan kuantitas 4. Pelaksanaan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS dilakukan oleh petugas assembling unit JKN. 3. Menerima dokumen dari bangsal. 4. Melakukan analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis. 5. Jika dokumen rekam medis ada yang belum lengkap, tulis apa yang belum lengkap pada kartu kendali. 6. Kembalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap ke bangsal dalam waktu 1x24 jam, jika dokumen rekam medis masih belum lengkap dikembalikan lagi ke bangsal dalam waktu 2x24 jam. 7. Jika dokumen rekam medis lengkap maka dilakukan koding kemudian dilakukan pengeklaiman. 8. Dokumen rekam medis yang sudah diklaim kemudian diindeks, kemudian di scan dan direkap. 9. Hasil rekap kemudian dilaporkan pada pelaporan bulanan.

97 DOKUMENTASI FOTO 97