Etika Klinik. 1. Medical indication. 2. Preferrences. 3. Quality of life. 4. Contextual features

Transkripsi

1 BIOETIKA Etik adalah cabang ilmu filsafat yang mempelajari moralitas. Etik harus dibedakan dengan sains yang mempelajari moralitas, yaitu etik deskriptif. Etik deskriptif mempelajari pengetahuan empiris tentang moralitas atau menjelaskan pandangan moral yang saat itu berlaku tentang issue-issue tertentu. Etik terbagi ke dalam etik normative dan metaetik (etik analitik). Pada etik normative para filosaf mencoba menegakkan apa yang benar secara moral dan mana yang salah secara moral.dalam kaitannya dengan tindakan manusia. Pada metaetik para filosof, mem perhatikan analisis kedua konsep moral di atas. Pada dasarnya manusia memiliki 4 kebutuhan dasar, yaitu (a) kebutuhan fisiologis yang dipenuhi dengan makanan dan minuman, (b) kebutuhan psikologis yang dipenuhi dengan rasa kepuasan, istirahat, santai, dll, (c) kebutuhan sosial yang dipenuhi melalui keluarga, tena dan komunitas, serta (d) kebutuhan kreatif dan spiritual yang dipenuhi dengan melalui pengetahuan, kebenaran, cinta, dll. Kebutuhan-kebutuhan tersebut harus dipenuhi secara berimbang. Apabila seseorang memilih untuk memenuhi kebutuhan tersebut secara tidak berimbang, maka ia telah menentukan secara subyektif apa yang baik bagi dirinya, yang belum tentu baik secara obyektif. Baik disebabkan oleh ketidaktahuan atau akibat kelemahan moral, seseorang dapat saja tidak mempertimbangkan semua kebutuhan tersebut dalam membuat keputusan etik, sehingga berakibat terjadinya konflik di bidang keputusan moral. Bioetika adalah salah satu cabang dari etik normatif di atas. Bioetik atau Biomedical ethics adalah etik yang berhubungan dengan praktek kedokteran dan atau penelitian di bidang biomedis. Beberapa contoh pertanyaan di dalam bioetika adalah: Apakah seorang dokter berkewajiban secara moral untuk memberitahukan kepada seorang yang berada dalam stadium terminal bahwa ia sedang sekarat? Apakah membuka rahasia kedokteran dapat dibenarkan secara moral? Apakah aborsi ataupun euthanasia dapat dibenarkan secara moral? Pertanyaan bioetik juga dapat menyangkut tentang dapat dibenarkan atau tidaknya suatu hukum dilihat dari segi etik, seperti: Apakah dapat dibenarkan membuat suatu peraturan perundangses-undangan yang mewajibkan seseorang untuk menerima tindakan medis yang bersifat life-saving, meskipun bertentangan dengan keinginannya? Apakah dapat dibenarkan secara etik apabila dibuat suatu hukum yang mengharuskan memasukkan seseorang sakit jiwa ke dalam rumah sakit, meskipun bertentangan dengan keinginan pasiien? Apakah dapat dibenarkan membuat suatu peraturan yang membolehkan tindakan medis apa saja yang diminta oleh pasien kepada dokternya, meskipun sebenarnya tidak ada indikasi?

2 Etika Kedokteran Di dalam menentukan tindakan di bidang kesehatan atau kedokteran, selain mempertimbangkan keempat kebutuhan dasar di atas, keputusan juga hendaknya mempertimbangkan hak-hak asasi pasien. Pelanggaran atas hak pasien akan mengakibatkan juga pelanggaran atas kebutuhan dasar di ata, terutama kebutuhan kreatif dan spiritual pasien. Etika adalah disiplin ilmu yang mempelajari baik buruk atau benar-salahnya suatu sikap dan atau perbuatan sedseorang individu atau institusi dilihat dari moralitas. Penilaian baik-buruk dan benar-salah dari sisi moral tersebut menggunakan pendekatan teori etika yang cukup banyak jumlahnya. Terdapat dua teori etika yang paling banyak dianut orang adalah teori deontologi dan teleology. Secara ringkas dapat dikatakan, bahwa deontologi mengajarkan bahwa baik-buruknya suatu perbuatan harus dilihat dari perbuatannya itu sendiri (I Kant), sedangkan teleologi mengajarkan untuk menilai baik-buruk tindakan dengan melihat hasilnya atau akibatnya (D Hume, J Bentham, JS Mils). Deontologi lebih mendasarkan kepada ajaran agama, tradisi dan budaya, sedangkan teleologi lebih kea rah penalaran (reasoning) dan pembenaran (justifikasi) kepada azas manfaat (aliran utilitarian). Beauchamp and Childress (1994) menguraikan bahwa untuk mencapai ke suatu keputusan etik diperlukan 4 kaidah dasar moral (moral principle) dan beberapa rules dibawahnya. Ke-4 kaidah dasar moral tersebut adalah: 1. Prinsip otonomi, yaitu prinsip moral yang menghormati hak-hak pasien, terutama hak otonomi pasien (the rights to self determination). Prinsip moral inilah yang kemudian melahirkan doktrin informed consent; 2. Prinsip beneficience, yaitu prinsip moral yang mengutamakan tindakan yang ditujukan ke kebaikan pasien. Dalam beneficience tidak hanya dikenal perbuatan untuk kebaikan saja, melainkan juga perbuatan yang sisi baiknya (manfaat) lebih besar dari pada sisi buruknya (mudharat); 3. Prinsip non-maleficience, yaitu prinsip moral yang melarang tindakan yang memperburuk keadaan pasien. Priinsip ini dikenal sebagai primum non nocere atau above all do no harm. 4. Prinsip justice, yaitu prinsip moral yang mementingkan fairness dan keadilan dalam bersikap maupun dalam mendistribusikan sumber daya (distributive justice). Sedangkan rules derivatnya adalah veracity (berbicara benar, jujur dan terbuka), privacy (menghormati hak privasi pasien), confidentiality (menjaga kerahasian pasien) dan fridelity (loyalitas dan promise keeping). Selain prinsip atau kaidah dasar moral di atas yang harus dijadikan pedoman dalam mengambil keputusan klinis, profesional kedokteran juga mengenal etika profesi sebagai panduan dalam bersikap dan berperilaku (code of ethical conduct). Sebagaimana diuraikan

3 pada pendahuluan, nilai-nilai dalam etika profesi tercermin di dalam sumpah dokter dan kode etik kedokteran. Sumpah dokter berisikan suatu kontrak moral antara dokter dengan tuhan sang penciptanya, sedangkan kode etik kedokteran berisikan kontrak kewajiban moral antara dokter dengan peer groupnya, yaitu masyarakat profesinya. Baik sumpah dokter maupun kode etik kedokteran berisikan sejumlah kewajiban moral yang melekat kepada para dokter. Meskipun kewajiban tersebut bukanlah kewajiban hukum sehingga dapat dipaksakan secara hukum, namun kewajiban moral tersebut haruslah menjadi pemimpin dari kewajiban dalam hukum kedokteran. Hukum kedokteran yang baik haruslah hukum yang etis. Etika Klinik Pembuatan keputusan etik, terutama dalam situasi klinik, dapat juga dilakukan dengan pendekatan yang berbeda dengan pendekatan kaidah dasar moral di atas. Jonsen, Siegler dan Winslade (2002) mengembangkan teori etik yang menggunakan 4 topik yang esensial dalam pelayanan klinik, yaitu: 1. Medical indication 2. Preferrences 3. Quality of life 4. Contextual features Ke dalam topik medical indication dimasukkan semua prosedur diagnostikdan terapi yang sesuai untuk mengevaluasi keadaan pasien dan mengobatinya. Penilaian aspek indikasi medis ini ditinjau dari sisi etiknya, terutama menggunakan kaidah beneficence dan maleficence. Pertanyaan etika pada topik ini adalah serupa dengan seluruh informasi yang selayaknya disampaikan kepada pasien pada doktrin informed concent. Pada topik patient preference kita memperhatikan nilai (value) dan penilaian pasien tentang manfaat dan beban yang akan diterimanya, yang berarti cerminan kaidah automy. Pertanyaan etiknya meliputi pertanyaan tentang kompetensi pasien, sifat volunteer sikap dan keputusannya, pemahaman atas informasi, siap pembuat keputusan bila pasien tidak kompeten, nilai dan keyakinan yang dianut pasien, dll. Topik quality of life merupakan aktualisasi salah satu tujuan kedokteran, yaitu memperbaiki, menjaga atau meningkatkan kualitas hidup insani. Apa, siapa dan bagaimana melakukan penilaian kualitas hidup merupakan pertanyaan etik sekitar prognosis, yang berkaitan dengan beneficence, nonmaleficence dan autonomi.

4 Dalam contextual features dibahas pertanyaan etik seputar aspek non medis yang mempengaruhi keputusan, seputar faktor keluarga, ekonomi, agama, budaya, kerahasiaan, alokasi sumber daya dan factor hukum. Etik dalam Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di dalam praktek, peran profesional kesehatan khususnya dokter dapat terbagi kedalam 3 model penjaga gawang, yaitu peran tradisional, peran negative gatekeeper dan peran positif gatekeeper. Dalam peran tradisionalnya, dokter menmikul beban moral sebagai penjaga gawang penyelenggaraan layanan kesehatan dan medis. Mereka harys menggunakan pengetahuan mereka untuk berpraktek secara kompeten dan rasional ilmiah. Petunjuknya harus diagnostic elegance (termasuk menggunakan cara yang memiliki tingkat ekonomi yang sesuai dalam mendiagnosis) dan therapeutic parsimony (memberikan terapi hanya yang secara nyata bermanfaat dan efektif). Mereka harus mencegah adanya resiko yang tidak diperlukan kepada pasien yang berasal dari terapi yang meragukan dan menjaga sumber daya financial pasien. Dalam peran negative gatekeeper, yaitu pada sistem kesehatan pra-bayar atau kapitasi, dokter diharapkan untuk membatasi akses pasien ke layanan medis. Pada peran ini jelas terjadi konflik moral pada dokter dengan tanggung jawab tradisionalnya dalam membela kepentingan pasien (prinsip beneficence) dengan tanggung jawab barunya sebagai pengawal sumber daya masyarakat / komunitas. Meskipun demikian, peran negative gatekeeper ini secara moral mungkin masih dapat di justifikasi. Tidak seperti peran negatif yang banyak dideskripsikan secara terbuka, peran positive gatekeeper dokter sangat tertutup dan tidak dapat dipertanggung jawabkan secara moral. Dalam peran ini dokter diperdayakan untuk menggunakan fasilitas medis dan jenis layanan high-tech demi kepentingan profit. Bagi mereka yang mampu membayar disediakan fasilitas diagnostik dan terapi yang paling mahal dan mutakhir, layanan didasarkan kepada keinginan pasar dan bukan kepada kebutuhan medis. Upaya meningkatkan demand atas layanan yang sophisticated dijadikan tujuan yang implisit, dan dokter menjadi salesmannya. Mereka berbagi profit secara langsung apabila mereka pemilik atau investor layanan tersebut, atau mereka memperoleh penghargaan berupa kenaikan honorarium atau tunjangan apabila mereka hanya berstatus pegawai atau pelaksana. Tidak disangkal lagi bahwa peran positive gatekeeper telah membudaya bagi para dokter di kota-kota besar di Indonesia. Transaksi antara pasien dengan dokter menjadi transaksi komiditi biasa. Dokter menjadi entrepreneur atau sebagai agen dari sang entrepreneur. Etik para profesional kesehatan menjadi menurun hingga ke bottom line ethics dan bukan lagi menjunjung nilai-nilai keutamaan (virtue ethics). Pertanyaan apa

5 yang harus saya lakukan agar pasien memperoleh manfaat dan layanan profesi yang optimal. Orang yang sakit, dependen, gelisah, kurang pengetahuan, dan vulnerable dieksploitasi untuk keuntungan pribadi orang-orang tertentu. Etik pada Awal Kehidupan Persoalan yang berkaitan dengan awal kehidupan telah lama diperbincangkan dari sisi bioetiknya, namun bukannya terselesaikan bahkan semakin menumpuk dan bertambah oleh karena semakin tinggi dan rumitnya iptek di bidang kedokteran. Apabila pada mulanya hanya dipersoalkan tentang kapan seseorang dinyatakan telah hidup dikaitkan dengan issue aborsi, maka sekarang bertambah dengan issue cloning pada manusia., status gamet dan embrio serta seleksi embrio hasi teknologi bayi tabung, diagnosis pra natal untuk mendeteksi kecacatan atau penyakit herediter tertentu dikaitkan denganissue eugenetik, dll. Teknologi kedokteran memang dapat diharapkan memenuhi harapan pasangan yang kebetulan infertile, namun dapat juga dimanfaatkan untuk tujuan-tujuan yang melanggar etika. Oleh karena standard etik harus ditegakkan, yaitu bahwa orangtua genetik, orangtua gestasi dan orangtua sosial haruslah identik dan bahwa orangtua tersebut saat itu masih hidup, berada dalam waktu yang tepat dari siklus kehidupan dan memiliki sumber daya sosial dan psikologis yang adekut. Hukum semakin lama semakin tidak mampu menampung dan menyelesaikan seluruh masalah etik di bidang ini. Sewaktu masalah masih hanya diseputar boleh atau tidaknya dilakukan pengguguran kandungan saja, hukum di Indonesia dapat memberikan solusi. Apalagi saat sekarang, dengan pertanyaan etik yang semakin banyak dan rumit. Etik pada Akhir Kehidupan Persoalan yang dihadapi para professional kesehatan pada akhir kehidupan tidak kalah pelik disbanding dengan persoalan di awal kehidupan. Persoalan dapat berupa masalah sederhana seperti bolehkah kita menghentikan terapi cairan dan nutrisi pada pasien? hingga ke persoalan yang lebih rumit, seperti seberapa jauh peran keluarga dalam membuat keputusan medis terhadap pasien?, apa sikap dokter bila pasien meminta terapi minimal? yang kemudian dihubungkan dengan issue tentang letting die naturaly physician assisted suicide, physician assisted death, euthanasia, masalah utility dan brain death. Tindakan medis yang diketahui sebagai tindakan sia-sia (utile) saat ini dipertimbangkan untuk tidak lagi dilanjutkan secara moral dapat dibenarkan apabila tindakan tersebut dihentikan. Pertimbangan ini sebenarnya bukan pertimbangan baru, melainkan pertimbangan yang telah ada pada zaman Hippocrates, yang dikenal sebagai

6 anjuran to refuse to treat those who ar overmastered by their diseases, realizing that in such cases medicine is powerless. Namun demikian keputusan bahwa sesuatu tindakan medis adalah tindakan sia-sia haruslah diambil dengan melalui pertimbangan yang ketat. Sebagai contoh tindakan CPR, yang pada mulanya hanya ditujukan untuk henti jantung yang akut dan reversible, namun dalam prakteknya CPR diterapkan pada setiap kasus henti jantung di rumah sakit, seolah-olah menjadi prosedur baku, Bahkan keluarga pasien masih dapat menuntut dokter apabila melihat dokter tidak melakukan CPR, meskipun sebenarnya oleh dokter telah dipertimbangkan utilitasnya. Berkaitan dengan itu Asosiasi Dokter Amerika (AMA) memutuskan bahwa dokter tidak memiliki kewajiban untuk memperoleh consent DNR (do not resuscitate) bila CPR di nilai sudah merupakan tindakan sia-sia. Etika pada Penelitian Kedokteran Berkaitan dengan penelitian yang melibatkan subyek manusia world medical association (WMA) telah mengeluarkan Deklarasi Helsinki, yang terakhir kali disempurnakan di Edinburgh tahun Deklarasi ini mendasarkan pertimbangannya kepada Deklarasi Jeneva (sumpah dokter) yang berbunyi kesehatan pasien saya akan menjadi pertimbangan pertama saya dan etik kedokteran yang berbunyi dokter harus bertindak untuk kepentingan pasien dalam menjalankan profesi kedokterannya yang mungkin mengakibatkan melemahnya keadaan fisik dan mental pasien. Deklarasi ini memberikan 18 prinsip dasar bagi penelitian medis dan 5 prinsip tambahan bagi penelitian medis yang dikombinasikan dengan perawatan medis. Pada dasarnya penelitian medis haruslah benar-benar ilmiah, memiliki tujuan yang bermanfaat, menggunakan subyek yang suka rela dan mengetahui segala sesuatu tentang penelitian tersebut, mengutamakan kehidupan dan kesehatan subyek, mencegah atau mengantisipasi resiko yang berbahaya, serta menghormati privasi dan martabat subyek. Mikro Alokasi Pelayanan Kedokteran Dasar dari persioalan etis ini adalah slah satu prinsip etik kedokteran, yaitu distributive justice, bila dokter dipaparkan kepada banyak pasien yang membutuhkan sesuatu layanan medis atau fasilitas medis dengan keterbatasan sumber daya yang dimilikinya. Keterbatasan ventilator, keterbatasan fasilitas bedah, keterbatasan donor dan berbagai keterbatasan sumber daya lain dapat menjadi masalah yang sukar dipecahkan oleh dokter.

7 Rescher mengusulkan tata laksana pemilihan siapa yang berhak memperoleh sumber daya tersebut. Ia mengajukan 2 jenis kriteria, yaitu kriteria inklusi dan kriteria seleksi. Pada tahap pertama digunakan kriteria inklusi, dengan mempertimbangkan factor konstituen, faktor progress of sign, dan factor prospect of sucsess. Melalui kriteria ini dapat diharapkan terjadi penyaringan dan hanya mereka yang eligible saja yang lulus dari kriteria ini. Pada tahap berikutnya dilakukan pemilihan siapa diantara mereka yang akan menerima layanan, dengan melakukan seleksi menggunakan kriteria seleksi. Pada tahap ini dipertimbangkan fakto-faktor: Relative likely hood of sucsess, life expectancy, family role, potential future contibution (prospektif service) dan past service rendered (retrospective service). 2 faktor di depan adalah masih dilingkungan medis, sedangkan 3 faktor terakhir bersifat sosial. Apabila dengan menggunakan kedua kriteria tersebut masih diperoleh lebih dari satu calon penerima layanan, maka dilakukan undian secara acak. Komite Etik Rumah Sakit Kebijakan di bidang kerumah sakitan di Indonesia telah menuju kembali ke arah penegakkan etik dengan akan dibentuknya komite etik rumah sakit di setiap rumah sakit. Komite ini diharapkan akan berperan di dalam : pendidikan bagi seluruh staf rumah sakit tentang pembuatan keputusan etik; tempat dilakukannya diskusi multi disiplin dalam upaya mengklarifikasi sesuatu nilai atau pemecahan konflik; penentuan alokasi sumber daya guna mencapai kualitas pelayanan dalam upaya cost containtment; menemukan dan menjaga komitmen institusi sebagaimana tertulis dalam visi, misi, filosofi dan image; memformulasikan kebijakan yang berkaitan dengan issue etik; dan menjadi tempat berkonsultasinya para dokter dalam memecahkan persoalan etis yang sulit, Komite etik RS juga berfungsi dalam memberikan analisis etik dan rekomendasi kepada pimpinan rumah sakit dalam menghadapi berbagai permasalahan etik. Tidak hanya permasalahan etik profesi-profesi di lingkungan rumah sakit, melainkan juga masalah etika bisnis dan etik institusi lainnya.