BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Sirosi Hati Definisi Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang di tandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular, dan regenerasi nodularis parenkim hati.(nurdjanah, 2009) Tabel 2.1 Etiologi Sirosis Hati (Starr, dan Raines 2011) Perdarahan Genetik/Kongenital Virus : Hepatitis B (15%) Sirosis Biliary Primer Hepatitis C (47%) Hemocromatosis Schistomiasis Nonalkoholik Fatty Liver Disease Autoimun type (1,2,3) Wilson Disease Sarkoidosis Gagal Jantung Kongestif Toxik : Alcohol 18% Penyakit Venooklusif Methotrexate Patofisiologi Penyakit hati kronis terkait dengan kematian hepatosit, sebagaimana dibuktikan oleh kadar serum transaminase yang meningkat, menghasilkan peradangan diikuti oleh fibrosis. Sebagai hepatosit yang hilang, sehingga hati kehilangan kemampuan untuk memetabolisme bilirubin (yang dapat mengakibatkan tingkat bilirubin serum meningkat) dan untuk mensintesis protein, seperti faktor pembekuan (mengakibatkan INR tinggi) dan transaminase (yang kemudian dapat muncul di normal atau tingkat rendah). tekanan mulai dibangun

2 6 dalam sistem portal, sehingga penyerapan trombosit limpa dan terjadi pengembangan varises esophagus.(starr, dan Raines, 2011) Gambaran Klinik Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis dekompensata yang ditandai dengan gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat terlihat perbedaannya secara klinis. hal ini hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati.( Nurdjanah, 2009 ) Gambaran klinik : 1. Sirosis tanpa kegagalan hati dan hipertensi portal. sirosis hati ini mungkin tanpa gejala apapun, tapi di temukan secara kebetulan pada hasil biopsi atau pada pemeriksaan laparoskopi. 2. Sirosis hati dengan kegagalan faal hati dan hipertensi portal. Pada penderita ini sudah ada tanda-tanda kegagalan faal hati, misalnya adanya ikterus, perubahan sirkulasi darah, kelainan laboratorium pada hasil tes faal hati. Juga ditemukan tanda-tanda hipertensi portal, misalnya asites, splenomegali, venektasi di perut Biasanya penderita berobat dengan keluhan utama perut membesar. Kemungkinan di susul dengan kaki membengkak. Pada umumnya penderita dengan sirosis hati timbulnya asites terlebih dahulu daripada terjadinya edema di kaki. Banyak penderita yang juga mengeluh badan lemah, nafsu makan berkurang, perut lekas kenyang. Beberapa di antaranya ada mengeluh mata menjadi kuning.( Sujono, 2002 ) Tanda dan gejala penyakit hati klinis sering disorot dalam menilai pasien dengan penyakit hati, tetapi ini adalah nilai yang sedikit dalam mendeteksi awal, tahap precirrhotic fibrosis hati. Sebaliknya, sejumlah fitur klinis dapat digunakan untuk menilai apakah sirosis dengan hipertensi portal dapat hadir. Tanda-tanda sirosis termasuk spider angiomata, distensi vena dinding perut, asites, splenomegali, atrofi otot, kontraktur Dupuytren (terutama dengan etanol terkait

3 7 sirosis), ginekomastia testis atrofi (pada laki-laki), dan palmar eritema. Namun, penting untuk menekankan bahwa bahkan pada pasien dengan sirosis histologis, dan pada mereka dengan hipertensi portal, tanda-tanda fisik mungkin tidak hadir.(rockey dan Friedman, 2006) Diagnosis Pemeriksaan fisik pasien dengan sirosis dapat mengungkapkan berbagai temuan yang harus mengarah pada sasaran. Banyak pasien telah memiliki pemeriksaan serologi atau tes radiografi. Kebanyakan pasien dengan sirosis cukup parah untuk menyebabkan asites memiliki stigma tambahan pada pemeriksaan fisik sirosis.(heidelbaugh dan Sherbondy, 2006) Tabel 2.2 Temuan Umum Pemeriksaan Fisik pada Pasien dengan Sirosis.(Heidelbaugh dan Sherbondy, 2006) Kaput medusa Asites Asterixis Clubbing finger dan osteoatropi hipertrofik Gejala konstitusional, termasuk anoreksia, kelelahan kelemahan, dan penurunan berat badan Kontraktur Dupuytren Fetor Hepaticus---a sweet, bau nafas tajam Gynecomastia Hepatomegaly Jaundice Kayser-Fleischer ring brown-green ring of copper pada kornea, patognomonik untuk penyakit Wilson Perubahan kuku Palmar erythema Sclera ikterus Vascular spider (telangiectasias spider, spider angiomata) Splenomegaly Testicular atrophy Evaluasi laboratorium, hitung darah lengkap (CBC) dengan trombosit, dan tes waktu protrombin. Standar umum tes panel hati termasuk serum enzim transaminase aspartat (AST), alanin transaminase (ALT), alkaline phosphatase,

4 8 dan G-Glutamyltransferase, total serum bilirubin direk dan bilirubin indirek dan serum albumin. tes skrining dianggap hemat biaya untuk mengidentifikasi metabolik atau drug-induced, tapi seperti fungsi hati lainnya tes itu adalah penggunaan terbatas dalam memprediksi tingkat peradangan dan tidak ada gunanya dalam memperkirakan keparahan fibrosis. Satu Studi menemukan bahwa jumlah trombosit kurang dari 160 Kg per mm3 memiliki sensitivitas 80 persen untuk mendeteksi sirosis pada pasien dengan hepatitis kronis.(heidelbaugh dan Sherbondy, 2006) Ultrasonografi, computerized tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) tidak sensitif untuk mendeteksi sirosis, dan diagnosis akhir masih mengandalkan histologi. Namun spesifisitas tinggi ketika penyebab yang jelas hadir dan pencitraan inhomogeous pada tekstur dan permukaan hati, vena sentral hati jernih, lobus kaudatus membesar, splenomegali atau vena kolateral. Namun, etiologi lain seperti trombosis vena portal, penyakit parasit atau keganasan hematologi perlu dikeluarkan, dan temuan radiografi yang normal tidak mengesampingkan sirosis kompensata. Peran utama radiografi adalah untuk deteksi dan kuantitatif komplikasi sirosis, yaitu, asites, hipertensi vena portal, dan hepatik enchepalopaty. Selain itu ada pemeriksaan lain yaitu biopsy hati. Biopsi dianggap sebagai standar emas untuk mendiagnosis sirosis.(schuppan dan Afdhal, 2008) Penatalaksanaan Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi di tujukan mengurangi progresi penyakit, menhindari bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. Apabila tidak ada koma hepatik di berikan diet yang mengandung protein 1g/kg BB dan kalori sebanyak kkl per hari. Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditujukan untuk mengurangi progresi kerusakan hati. Terapi pasien di tujukan untuk menghilangkan etiologi, diantaranya; alhokol dan bahan-bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati di hentikan penggunaannya. Pemberian

5 9 asetamonofen, kolkisin, dan obat herbal bisa menghambat kolagenik.(nurdjanah, 2009) Pengobatan sirosis dekompensata. Asites ; tirah baring dan diawali diet rendah garam, konsumsi garam sebanyak 5,2 g atau 90 mmol per hari. Diet rendah garam di kombinasi dengan obat-obatan diuretik. Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosisi mg sekali sehari. Ensefalopati Hepatik ; laktulosa membantu pasien untuk mengeluarkan ammonia. Neomisin bisa digunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil ammonia, diet protein dik kurangi sampai 0,5g/kg BB per hari, terutama di berikan yang kaya asam amino rantai cabang. Varises Esophagus ; sebelum berdarah dan sesudah berdarah bisa di berikan obat penyekat beta (ptopranolol). Waktu perdarahan akut, bisa diberikan preparat somatostatin atau oktreotit, di teruskan dengan indakan skleroterapi atau ligasi endoskopi. Peritonitis Bacterial Spontan ; diberikan antibiotika seperti sefotaksim IV, amoksilin, atau aminoglikosida. Sindrom Hepatorenal ; mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur keseimbangan garam dan air. Transplantasi hati; terapi defenitif pada pasien sirosis dekompensata. Namun sebelum di lakukan trnasplantasi, ada beberapa kriteria yang harus di penuhi resipien dahulu.(nurdjanah, 2009) 2.2. Komplikasi Asites Asites merupakan sebuah akumulasi dari dekompensasi cairan peritoneal biasa yang di amati pada sirosis serikat. Penyebabnya adalah multi-faktorial, tapi paling signifikan melibatkan volume dan pengaturan disregulasi pada hipertensi portal. Diagnosis pasien asites di anggap rasi bintang yang di berikan dari temuan klinis dan laboratorium, dan akhirnya di konfirmasi dengan wawasan dan dengan tampilan serta prosedur parasintesis.(moore dan Aithal, 2006) Para penderita sirosis dengan asites berada pada risiko tinggi komplikasi lain dari sirosis. Oleh karena itu tindakan preventif harus dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan meningkatkan kelangsungan hidup.(gines, dkk 2004)

6 10 Patogenesis Pada sirosis, sumber utama asites di sinusoidal hepatik. Oleh karena tekanan sinusoidal yang meningkat merupakan mekanisme awal yang menentukan kebocoran pada asites ke ruang peritoneal. Peningkatan tekanan sinusoidal yang merupakan hasil dari pemblokkan pada pengeluaran aliran vena hepatik serta nodul regeneratif skunder dan fibrosis. Hal penting lainnya adalah pathogenesis dari asites pada sirosis yaitu retensi cairan dan natrium yang mungkinkan untuk melakukan pengisian volume intravaskular dan pembentukan asites. Untuk keadaan tersebut juga membutuhkan gradien dari tekanan portal minimal 12 mmhg, dimana sebuah gradien pada ambang tekanan portal adalah 10 mmhg atau lebih yang telah di definisikan sebagai tanda klinis yang signifikan dengan peningkatan tekanan portal karena dapat memprediksi komplikasi yaitu asites pada sirosis.(gines, 2004) Gambar 2.1. The peripheral arterial vasodilatation hypothesis for ascites formation in cirrhosis Sumber : (gines, 2004)

7 Hepatik ensepalopati Hepatik ensepalopati merupakan sindrom neuropsikiatrik kompleks yang di tandai dengan ganguan kognitif, kejiwaan, dan gangguan motorik akibat gagal hati kronis, yang dalam banyak kasus di masyarakat disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol berat. Gagal hati kronis berkembang dan meningkat keparahannya, saat pasien mulai mengalami gangguan tidur, perubahan suasanan hati kepribadian, dan rentang perhatian yang pendek.(butterworth, 2003) Patofisiologi Beberapa kondisi berpengaruh terhadap HE pada pasien dengan gangguan hati akut maupun kronik, seperti keseimbangan nitrogen positif dalam tubuh (asupan protein yang tinggi, gangguan ginjal, perdarahan varises esofagus, dan konstipasi), gangguan elektrolit dan asam basa, (hiponatremia, hipokalemia, asidosis dan alkalosis), penggunaan obat-obatan (sedasi dan narkotika), infeksi (pneumonia, infeksi saluran kemih atau infeksi lain), dan lain-lain seperti pembedahan dan alkohol. Faktor tersering yang mencetuskan HE pada sirosis hati adalah infek Terjadinya HE didasari pada akumulasi berbagai tikdin dalam peredaran darah yang melewati sawar darah otak ammonia merupakan molekul toksik terhadap sel yang diyakini berperan penting dalam terjadinya HE karena kadarnya meningkat pada pasien sirosis hati. Berbagai studi lai juga mengemukakan faktor pencetus lain penyebab HE seperti pada gambar berikut.(hasan dan Araminta, 2014)

8 12 Gambar 2.2 Patofisiologi Ensefalopati Hepatik Sumber : (frederick, 2011) Varises Esofagus Sirosis merupakan tahap akhir dari penyakit hati kronis, adalah penyebab paling umum dari hipertensi portal. Tekanan vena portal merupakan hasil dari resistensi pembuluh darah dan aliran darah portal yang buruk. Pada sirosis keduanya dapat terjadi baik resistensi pembuluh darah dan aliran portal yang meningkat.(dite, 2008) Hal tersebut berkembang sebagai akibat dari peningkatan resistensi vaskular di prehepatik dan intrahepatik. Peningkatan aliran darah portal juga dapat berkontribusi, itu merupakan penyebab dominan dari hipertensi portal pada sirosis hati melalui hepatik sinusoidal. Varises gastroesopahangeal adalah manifestasi klinis yang berkaitan dengan resiko tinggi dari perdarahan gastrointestinal bagian atas dan resiko kematian yang tinggi.(hilzenrat dan Sherker, 2012) Sindrom Hepatorenal Tanda khas HRS adalah terjadinya vasokonstriksi ginjal, walaupun berbagai mekanisme dianggap mungkin berperan dalam timbulnya HRS.

9 13 Karakteristik pola hemodinamik pasien HRS antara lain: peningkatan curah jantung (cardiac output), penurunan resistensi vaskuler sistemik, dan peningkatan resistensi vaskuler renal. Menurut studi Doppler pada arteri brachial, serebri media, dan femoralis menunjukkan bahwa resistensi ekstrarenal meningkat pada pasien HRS, sementara sirkulasi splanchnic yang bertanggung jawab untuk vasodilatasi arteri dan resistensi vaskuler sistemik total menurun. Patofisiologi sindrom hepatorenal pada pasien sirosis dan ascites, dan efek ini makin besar pada HRS. Dua teori utama yang berusaha menjelaskan mekanisme tersebut adalah teori vasodilatasi arteri dan teori reflex hepatorenal. Teori pertama mengenai retensi air dan natrium pada sirosis merupakan hipotesis paling rasional. Menurut teori ini, pada fase awal saat hipertensi portal dan sirosis masih terkompensasi, gangguan pengisian arteri menyebabkan penurunan volume darah arteri dan menyebabkan aktivasi sistem vasokonstriktor endogen. Dilatasi pembuluh darah splanchnic pada pasien hipertensi portal dan sirosis yang terkompensasi dapat dimediasi oleh beberapa faktor, terutama oleh pelepasan vasodilator lokal seperti NO (nitric oxide). Pada fase ini, perfusi renal masih dapat dipertahankan atau mendekati batas normal karena sistem vasodilator menghambat sistem vasokonstriktor ginjal. Lalu terjadi aktivasi RAAS dan SNS yang menyebabkan sekresi hormon anti-diuretik, selanjutnya terjadi kekacauan sirkulasi. Hal ini mengakibatkan vasokonstriksi bukan hanya di pembuluh darah renal, tetapi juga di pembuluh darah otak, otot, dan ekstremitas. Namun, sirkulasi splanchnic tetap resisten terhadap efek ini karena produksi terusmenerus vasodilator lokal, yaitu NO, sehingga masih terjadi penurunan resistensi vaskuler sistemik total. Jika penyakit hati makin berat dapat mengakibatkan terjadinya level kritis kurangnya pengisian pembuluh darah. Sistem vasodilator ginjal tidak dapat lagi mengatasi aktivasi maksimal vasokonstriktor eksogen dan/ atau vasokonstriktor intra-renal, menyebabkan tidak terkontrolnya vasokonstriksi renal. Studi yang mendukung hipotesis ini adalah bahwa pemberian vasokonstriktor splanchnic dikombinasi volume expanders menghasilkan perbaikan tekanan arteri, RPF, dan GFR. Teori alternatif lain adalah vasokonstriksi ginjal pada HRS tidak berhubungan dengan hemodinamik sistemik, tetapi karena defi siensi sintesis

10 14 faktor vasodilator atau reflex hepatorenal yang mengakibatkan vasokonstriksi ginjal. Teori vasodilatasi sampai sekarang dianggap lebih menjelaskan timbulnya HRS (Gambar 2.3) keparahan sirosis, yang hasilnya menunjukkan vasodilatasi pada sirkulasi splanchnic dan vasokonstriksi. pada sirosis sampai sekarang masih belum diketahui secara jelas.(pratama, 2011) Gambar 2.3 Patofisiologi Sindrom Hepatorenal Sumber : (Wadei, dkk, 2006) Konsep terjadinya HRS pernah diteliti menggunakan Doppler ultrasonography atau plethysmography pada pasien dengan berbagai derajat SI pada area lain, misalnya pada ginjal dan hati, sementara aliran darah pada otot dan kulit dilaporkan bervariasi. Beberapa studi lain juga menunjukkan adanya

11 15 hubungan dengan system reninangiotensin-aldosteron (renin-angiotensinaldosterone system /RAAS), saraf simpatis (SNS), dan fungsi prostaglandin pada ginjal. Aktivitas sistem RAAS dan SNS meningkat Pada HRS, gambaran histologi ginjal terlihat normal, dan ginjal sering kembali ke fungsi normal setelah transplantasi hati. Hal ini menjadikan HRS merupakan kelainan patofisiologi unik yang memberikan kemungkinan untuk dipelajari hubungan antara sistem vasokonstriktor dan vasodilator pada sirkulasi renal. Faktor pencetus juga mempengaruhi timbulnya HRS, dan faktor pencetus ini dapat lebih dari satu pada seorang pasien (Gambar 2.4). Faktor pencetus yang teridentifikasi di antaranya infeksi bakteri, paracentesis volume besar tanpa infus albumin, perdarahan saluran cerna, acute alcoholic hepatitis.(pratama, 2015) Gambar 2.4 Hubungan Faktor Pencetus dengan Timbulnya Sindrom Hepatorenal Sumber : (Wadei, 2006) Spontaneus Bakterial Peritonitis Peritonitis bakteri spontan (SBP) didefinisikan sebagai infeksi cairan asites yang disebabkan oleh organisme bakteri enterik pada pasien dengan sirosis. Bakteri patogen yang dapat dilihat di SBP termasuk, Klebsiella Pneumoniae,

12 16 Pseudomonas Aeruginosa, Enterobacter Cloacae, Citrobacter Freundii, dan Enterococcus Faecalis. Faktor penting dalam patogenesis SBP dihipotesiskan sebagai translokasi bakteri, suatu proses dimana bakteri enterik melintasi lumen usus dan menginfeksi mesenterika serta kelenjar getah bening dan kemudian melakukan perjalanan melalui sirkulasi darah dan cairan asites. Mekanisme tertentu bertepatan dengan adanya bukti bahwa patogen utama adalah bakteri gram negatif yang merupakan bakteri enterik berasal dari usus. Tiga mekanisme utama diperkirakan berkontribusi untuk translocation bakteri, perubahan dari pertahanan lokal, pertubuhan bakteri di dalam usus yang berlebihan, dan gangguan pada usus.(horinek dan Fish, 2009) 2.3. Child Pugh Skor Child-Pugh atau sering disebut juga skor Child-Turcotte-Pugh digunakan untuk menilai prognosis pasien dengan penyakit hepar kronik terutama sirosis hepatis. Meskipun pada awalnya skor ini hanya digunakan untukmemprediksi mortalitas pasien selama menjalani pembedahan, saat ini skor child-pugh digunakan untuk menilai prognosis yang diperlukan untuk transplantasi hepar serta staging secara klinis pada sirosis hepatis. Skor Child- Pugh A menunjukkan sirosis hepatis kompensata, sedangkan B menunjukkan sirosis hepatis dekompensata.(setiawati, 2009) Tabel 2.3 Skor Child-Pugh Proposal of a Child-Turcotte-Pugh Scoring System 1 point 2 point 3 point Bilirubin <2 2-3 >3 (mg/dl) Albumin (g/dl) > <2.8 PT prolong (sec) <4 4-6 >6 Ascites None Easily Controlled Poorly Controlled Encephalophaty None Grade 1-2 Grade 3-4 CTP class: A. 5-6 points; B. 7-9 points; C points

13 17 Prognosis Berdasarkan Skor Child Pugh Prognosis sirosis sangat bervariasi di pengaruhi sejumlah faktor meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai. Klasifikasi child pugh, juga untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjali operasi, variablenya meliputi konsentrasi bilitubin, albumin, ada tidaknya asites, dan ensefalopati, juga status nutrisi. Klasifikasi ini terdiri dari child A, B, dan C. klasifikasi child pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan hidup selama 1 tahun untuk pasien dengan child A, B, dan C berturut-turut 100, 80, dan 45 %.(Nurdjanah, 2009) Table 2.4 Klasifikasi Child Pugh Pasien Sirosis Hati dalam Terminologi Cadangan Fungsi Hati. (Nurdjanah, 2009) Derajat Kerusakan Minimal Sedang Berat Bill.serum(mu.mol/dl) < >50 Alb.serum (gr/dl) > <30 Asites nihil mudah di control sukar PSE/Ensefalopati nihil minimal berat/koma Nutrisi sempurna Baik kurang/kurus