KETEPATAN PEMERIKSAAN KLINIS, SITOLOGI ASPIRASI JARUM HALUS DAN POTONG BEKU PADA NODUL TUNGGAL TIROID

Transkripsi

1 KETEPATAN PEMERIKSAAN KLINIS, SITOLOGI ASPIRASI JARUM HALUS DAN POTONG BEKU PADA NODUL TUNGGAL TIROID Peneliti : SYAHFREADI DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN-2008

2 Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Mencapai Keahlian Dalam Bidang Ilmu Bedah Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara KETEPATAN PEMERIKSAAN KLINIS, SITOLOGI ASPIRASI JARUM HALUS DAN POTONG BEKU PADA NODUL TUNGGAL TIROID Peneliti : SYAHFREADI Pembimbing : dr. EMIR TARIS PASARIBU, Sp.B(K)Onk DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN-2008

3 Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Mencapai Keahlian Dalam Bidang Ilmu Bedah Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara KETEPATAN PEMERIKSAAN KLINIS, SITOLOGI ASPIRASI JARUM HALUS DAN POTONG BEKU PADA NODUL TUNGGAL TIROID Peneliti : SYAHFREADI Disetujui Oleh : KETUA SUB DEPARTEMEN BEDAH ONKOLOGI dr. EMIR TARIS PASARIBU SpB(K)Onk Diketahui Oleh : KETUA PROGRAM STUDI DEPARTEMEN ILMU BEDAH FK-USU KETUA DEPARTEMEN ILMU BEDAH FK-USU dr. EMIR T. PASARIBU, SpB(K)Onk Prof. dr. BACHTIAR SURYA,SpB-KBD NIP : NIP :

4 SURAT KETERANGAN SUDAH DIPERIKSA HASIL PENELITIAN JUDUL : Ketepatan Pemeriksaan Klinis, Sitologi Aspirasi Jarum Halus dan Potong Beku pada Nodul Tunggal Tiroid PENELITI : dr. SYAHFREADI DEPARTEMEN : Ilmu Bedah FK-USU INSTITUSI : Universitas Sumatera Utara Medan, Januari 2008 Konsultan Metodologi Penelitian Fakultas Kedokteran USU Prof. dr. Aznan Lelo, Ph.D, SpFK

5 KATA PENGANTAR Alhamdulillahirabbilalamin. Puji syukur hanya kepada Allah SWT, karena atas ridho-nya jualah saya berkesempatan mengikuti program pendidikan dokter spesialis bedah di Departemen Ilmu Bedah FK-USU Medan, serta kesempatan yang diberikan-nya untuk dapat menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat akhir pendidikan. Rasa hormat dan terima kasih saya sampaikan kepada Prof. dr. Bachtiar Surya, SpB-KBD, Ketua Departemen Ilmu Bedah FK-USU. Ucapan terima kasih kepada dr. Emir Taris Pasaribu, SpB(K)Onk, sebagai Ketua Program Studi Ilmu Bedah dan sebagai Ketua Sub Departemen Onkologi yang juga sebagai pembimbing penelitian, yang senantiasa memberi bimbingan dalam penulisan karya tulis ini sehingga penelitian ini dapat diselesaikan. Ucapan terima kasih dan penghargaan saya sampaikan kepada Prof. dr. Aznan Lelo, Ph.D, SpFK, sebagai konsultan metodologi penelitian, yang telah meluangkan waktu membantu menyelesaikan penelitian ini. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada dr. Asrul Simangunsong, SpB-KBD, sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah dan dr. Erjan Fikri, SpB, SpBA, sebagai Sekretaris Departemen Ilmu Bedah, yang telah memberi kesempatan kepada penulis untuk dapat mengikuti program pendidikan ini.

6 Ucapan terima kasih secara khusus saya sampaikan kepada dr. Riahsyah Damanik, SpB(K)Onk, yang telah memberikan masukan dan bimbingan kepada saya sehingga dapat menyelesaikan karya tulis ini. Ucapan terima kasih secara khusus juga saya sampaikan kepada dr. Jamaluddin, SpPA,sebagai pembimbing dan dr. Sumondang Pardede, SpPA, sebagai Kepala Instalasi dari bagian Patologi Anatomi RS HAM, yang telah memberikan bimbingan, latihan dan fasilitas kepada peneliti dalam menyelesaikan penelitian ini. Rasa hormat dan terima kasih saya sampaikan kepada guru-guru saya : Prof. dr. Buchari Kasim, SpBP (Alm); Dr. dr. Humala Hutagalung, SpB(K)Onk; dr. Gerhard Panjaitan, SpB(K)Onk; Prof. dr. Hafas Hanafiah, SpB, SpOT(K)FICS; Prof. dr. Adril A. Hakim, SpS, SpBS(K); Prof. dr. Usul M. Sinaga SpB(K)Finacs(Alm); Prof. dr. Nazar Moesbar, SpB, SpOT(K); Prof. dr. Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K); Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K); dr. Asmui Yosodihardjo, SpB, SpBA; dr. Ismet SpB; dr. Syahbudin Harahap, SpB; dr. Harry Soedjatmiko, SpB, SpBTKV; dr. Ronald Sitohang, SpB; dr. Bungaran Sihombing, SpU; dr. Marshal, SpB, SpBTKV; dr. Chairandi, SpOT; dr. Edy Sutrisno, SpBP; dr. Syah Mirsa Warli, SpU; dr. Liberty Sirait, SpB-KBD; dr. Mahyono, Sp.B, Sp.BA; dr. Tiur Purba, SpB; dr. Supredo Kembaren, SpB; dr. Nino Nasution, SpOT; dr. Otman Siregar, SpOT(K)Spine; dr. Husnul Fuad Albar, SpOT; dr. Frank Bietra Buchari, SpBP; dr. Ridha Darmajaya, SpBS; dr. Mahyudanil, SpBS. Yang telah memberikan ilmu dan bimbingan kepada saya selama ini.

7 Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada : Dr. Drs. Heru Santoso, M.Si; dr. Lisdine, SpPA; dr. Steven Udjung, SpPA; Reni beserta seluruh staf di bagian Patologi Anatomi RS. H.Adam Malik Medan dan lain-lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang tanpa pamrih telah memberikan bantuan, koreksi dan saran-saran kepada saya selama menyelesaikan penelitian ini. Ucapan terima kasih dan penghargaan juga saya sampaikan kepada senior-senior yang lebih dahulu menyelesaikan program pendidikan dan teman-teman peserta program pendidikan, yang bersamasama menjalani suka dan duka selama pendidikan. Rasa syukur dan terima kasih sebesar-besarnya saya persembahkan untuk kedua orang tua saya, Ayahanda Abdullah M. Diah (Alm) dan Ibunda Fatimah binti M. Mustar atas segala jerih payah dan pengorbanan beliau berdua dalam mengasuh, membimbing dan mendidik saya. Demikian juga kepada kedua mertua saya dr. H. Sutomo Marsimin, SpB dan Dra. Hj. Maksumah Sri Budiarti yang senantiasa memberikan semangat, nasehat dan bantuan. Demikian juga kepada adik, kakak, abang dan ipar saya. Ucapan terima kasih juga khusus saya ucapkan kepada Pamanda Drs. Ramli M. Diah dan keluarga yang telah banyak memberikan bantuan, semangat dan bimbingan kepada saya selama ini. Terima kasih yang tak terkira kepada istriku tercinta Indira Shinta Dewi, SE, Ak, MM dan ananda Muhammad Rafif Athaya dan Muhammad Ilman Yasir, atas segala pengertian, dorongan semangat, kesabaran dan

8 kesetiaan dalam segala suka duka mendampingi saya selama menjalani masa pendidikan yang panjang dan melelahkan ini. Akhirnya kepada Allah SWT jualah kita kembali, semoga kita semua senantiasa diberi limpahan rahmat dan karunia-nya, Amin. Wassalam

9 DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR... i DAFTAR ISI... v DAFTAR TABEL... vii DAFTAR GAMBAR... viii ABSTRACT... ix ABSTRAK... x BAB I PENDAHULUAN..... Latar Belakang Perumusan Masalah Tujuan Penelitian Hipotesa Kontribusi Penelitian... 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 5 BAB III METODOLOGI PENELITIAN Tempat dan Waktu Penelitian Rancangan Penelitian Objek Penelitian Definisi Operasional Pelaksanaan Penelitian Pengolahan dan Analisa Data Kerangka Konsep Penelitian... 22

10 BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Hasil Penelitian Pembahasan BAB V KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA. 36 LAMPIRAN

11 DAFTAR TABEL Tabel I Nilai Ketepatan Antara Biopsi Aspirasi Dan Potong Beku... 2 Tabel II Tanda-tanda Keganasan Tiroid... 0 Tabel III Klasifikasi dari FNA Cytology... 4 Tabel IV Rencana Tabulasi Data Tabel 2x Tabel Distribusi Menurut Umur dan Jenis Kelamin Tabel 2 Distribusi Umur Menurut Nodul Tabel 3 Distribusi Jenis Kelamin Menurut Nodul Tabel 4 Tumor Ganas Tiroid Berdasarkan Jenis Histopatologi Tabel 5 Distribusi Variasi Gambaran Klinis Tabel 6 Hasil Variabel Tanda Ganas Pada Pemeriksaan Klinis Tabel 7 Hasil Pemeriksaan Klinis Menurut Blok Parafin Tabel 8 Distribusi Hasil Sitologi Bajah/ FNAB Menurut Sistem Klasifikasi FNA Cytology Tabel 9 Hasil Pemeriksaan Bajah/ FNAB Menurut Blok Parafin Tabel 0 Hasil Pemeriksaan Potong Beku/ FS Menurut Blok Parafin. 28 Tabel Hasil Probabilitas Ganas dengan Menggunakan Metode Regresi Logistik Tabel 2 Hasil Pemeriksaan Klinis, Bajah dan Potong Beku Menurut Blok Parafin... 32

12 DAFTAR GAMBAR Gambar. Anterior View. Anatomi R. Colli dengan Glandula Thyroid Normal dan Organ Di Sekitarnya... 6 Gambar 2. Posterior View. Anatomi R. Colli dengan Glandula Thyroid Normal dan Organ Di Sekitarnya... 7

13 ABSTRACT Objective : To evaluate the efficacy of clinical examination, fine needle aspiration biopsy (FNAB), and frozen section in a single thyroid nodule. Background : Thyroid tumour is a common disease found in endocrine system. The number of prevalency is increasing by the age. The increasing number of thyroid nodule operation was caused by inaccurate preoperative diagnosis. The FNAB examination is the most effective and cheapest thyroid nodule examination. The intraoperative frozen section test used to confirm the result of FNAB and to determine the defenitive thyroidectomy operation. This study will evaluate and compare the efficacy of clinical examination, cytologic FNAB and frozen section in single thyroid nodule with histopatology examination as a gold standart. Methods : Fifty one patient with single thyroid nodule was obtained from Oncology section, Departement of Surgery, H. Adam Malik General Hospital, Medan. All of them undergo a clinical examination, preoperative cytologic FNAB, frozen section and postoperative parafin block. The questionair were used to record all the data from this study, the data was statistically analyzed with 2x2 table and multiple logistic regretion SPSS window 0.0 to determine the probability of malignancy diagnostic bivariate and multivariate. Results : From 5 cases, 7 cases (33,3%) thyroid cancer, 4 cases (27,3%) female and 3 cases (5,8%) male. There are 0 cases (58,82%) papillare thyroid cancer and 7 cases (4,8%) folliculare thyroid cancer. The accuracy of clinical examination (76,5%) and FNAB (80,4%) was lower than Frozen Section (96,%). The Frozen Section examination give the value of sensitivity 88,2%, specificity 00% and malignancy probability 94,3 (p<0,05). Conclusion : The clinical test combination, FNAB and Frozen Section give the extremely higher malignancy probability (97,%) to determine the malignancy of single thyroid nodule, this value should be considered as a standart in management of thyroid nodule if the frozen section test was available. Keyword : Single thyroid nodule, clinical examination, FNAB, frozen section, gold standart, thyroidectomy, accuracy, malignancy probability

14 ABSTRAK Tujuan : Mengetahui ketepatan pemeriksaan klinis, bajah dan potong beku pada nodul tunggal tiroid. Latar belakang : Tumor tiroid merupakan sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Angka prevalensinya meningkat dengan bertambahnya usia. Tingginya angka operasi dalam penatalaksanaan nodul tiroid, hal ini disebabkan diagnosa preoperatif yang belum memberikan akurasi yang optimal. Pemeriksaan bajah merupakan pemeriksaan nodul tiroid yang paling murah dan efektif. Pemeriksaan potong beku intraoperatif untuk mengkonfirmasi hasil bajah dan digunakan sebagai dasar menentukan tindakan operasi defenitif tiroidektomi. Penelitian ini akan menilai dan membandingkan ketepatan pemeriksaan klinis, sitologi bajah dan potong beku pada nodul tunggal tiroid dengan pemeriksaan histopatologi sebagai baku emas. Metode : Penelitian dilakukan pada 5 pasien yang menderita nodul tunggal tiroid di poliklinik bedah onkologi RSUP H. Adam Malik Medan. Seluruh penderita dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi bajah preoperatif dan pemeriksaan potong beku intraoperatif serta blok parafin pasca operatif. Hasil-hasil pemeriksaan diisikan ke dalam Daftar Isian Penelitian, dianalisa secara statistik dengan tabel 2x2 dan regresi logistik multipel SPSS Window 0.0 untuk menentukan angka probabilitas ganas diagnostik secara bivariat dan multivariat. Hasil : Dari 5 kasus penelitian dijumpai 7 kasus (33,3%) kanker tiroid, perempuan 4 kasus (27,3%) dan laki-laki 3 kasus (5,8%). Kanker tiroid jenis papiler 0 kasus (58,82%) dan jenis folikuler 7 kasus (4,8%). Akurasi pemeriksaan klinis (76,5%) dan bajah (80,4%) lebih rendah daripada pemeriksaan potong beku (96,%). Pemeriksaan potong beku memberikan nilai sensitivitas 88,2%, spesifitas 00% dan probabilitas ganas 94,3% (p<0,05). Kesimpulan : Pemeriksaan kombinasi klinis, bajah dan potong beku memberikan nilai probabilitas ganas yang sangat tinggi (97,%) dalam menentukan keganasan nodul tunggal tiroid dan perlu dipertimbangkan terus sebagai standar dalam penanganan nodul tiroid jika fasilitas potong beku tersedia. Kata kunci : nodul tunggal tiroid, pemeriksaan klinis, bajah/ aspirasi jarum halus, potong beku, baku emas, tiroidektomi, akurasi, probabilitas ganas.

15 BAB I PENDAHULUAN I.. Latar Belakang Tumor tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari Pathological Base Registration di Indonesia tumor/ kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. Penyakit nodul tiroid didapatkan pada sekitar 5-8% populasi yang dilakukan screening dengan palpasi. Angka tersebut meningkat 0 kali lebih banyak pada screening dengan ultrasonografi dimana prevalensi tertinggi didapatkan pada daerah endemik. Nodul tiroid jarang ditemukan pada anak-anak dan prevalensinya meningkat dengan bertambahnya usia. Frekuensi pada wanita 2-4 kali

16 lebih besar daripada laki-laki (Albar AZ dkk, 2003 ; Belfiore A, 2002). Tingginya angka operasi dalam penatalaksanaan nodul tiroid, yang sebenarnya tidak perlu. Hal ini disebabkan diagnosa preoperatif yang belum memberikan akurasi yang optimal. Pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus / bajah merupakan pemeriksaan nodul tiroid yang paling murah dan efektif, keakuratan mendekati 80%. Banyak ahli bedah menggunakan pemeriksaan potong beku intraoperatif untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan bajah sebelum operasi dan digunakan sebagai dasar menentukan tindakan operasi definitif tiroidektomi selanjutnya. Ahli bedah mendapatkan kesulitan ketika hasil aspirasi biopsi dan potong beku tidak sesuai. Di beberapa institusi luar negeri peranan pemeriksaan potong beku hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu saja dalam penanganan nodul tiroid oleh karena telah tingginya

17 akurasi pemeriksaan preoperatif. Pemakaian pemeriksaan potong beku banyak dikritik oleh banyak ahli yang telah membuktikan tidak ada atau sedikitnya perbedaan Sensitivitas, Spesifitas dan keakuratan antara hasil pemeriksaan biopsi aspirasi dan potong beku dan beberapa telah direkomendasikan untuk menolak penggunaan potong beku karena biaya yang mahal ( Damanik R, 2003; Cetin B, 2004 ). Tabel I berikut membandingkan Sensitivitas, Spesifitas dan keakuratan antara biopsi aspirasi jarum halus/ bajah dan potong beku pada pasien dengan nodul tiroid yang disaripatikan oleh Cetin (2004) dari beberapa penelitian yang terpisah. Tabel I. Nilai Ketepatan Antara Biopsi Aspirasi Dan Potong Beku Teknik Sensitivitas (%) Spesifitas (%) Keakuratan (%) Biopsi aspirasi / bajah 80 93, ,6 92 Potong beku (Cetin B, 2004 ) Penelitian ini akan menilai dan membandingkan ketepatan pemeriksaan klinis, sitologi aspirasi jarum halus dan potong beku pada

18 nodul tunggal tiroid dengan pemeriksaan histopatologis sebagai baku emas. I.2. Perumusan Masalah Pemeriksaan klinis dan sitologi aspirasi jarum halus preoperatif serta potong beku intraoperatif merupakan beberapa prosedur diagnostik untuk menegakkan diagnosa pada nodul tiroid secara rutin telah dikerjakan di banyak rumah sakit. Sepanjang pengetahuan kami belum ada kajian membandingkan langsung antara uji diagnostik ini dengan pemeriksaan histopatologi blok parafin sebagai baku emas di RS Haji Adam Malik Medan. I.3. Tujuan Penelitian I.3.. Tujuan Umum Mengetahui ketepatan pemeriksaan klinis, bajah dan potong beku pada nodul tunggal tiroid. I.3.2. Tujuan Khusus Menentukan pemeriksaan preoperatif yang dapat digunakan untuk melakukan seleksi kasus bedah dan menilai ketepatan dari pemeriksaan klinis, sitologi bajah preoperatif dan potong beku intraoperatif pada nodul

19 tunggal tiroid secara multivariat dan pelaksanaan biopsi aspirasi dapat dilakukan di poliklinik bedah onkologi RSUP Haji Adam Malik Medan I.4. Hipotesa Pemeriksaan kombinasi klinis, bajah dan potong beku akan meningkatkan akurasi diagnostik preoperatif dan intraoperatif pada nodul tiroid. I.5. Kontribusi Penelitian Pemeriksaan preoperatif dapat digunakan untuk seleksi kasus bedah dan medikal. Pemeriksaan kombinasi klinis, bajah dan intraoperatif potong beku bila memberikan akurasi yang tinggi dapat dijadikan standard dalam penanganan nodul tiroid. Diharapkan nantinya peneliti dan seluruh residen bedah yang stase dan bertugas di poli bedah onkologi dapat dan mampu melakukan tindakan aspirasi biopsi jarum halus sampai pada pembuatan preparat sitologi biopsi aspirasi.

20

21 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Thyroidea (Yunani thyreos, pelindung) suatu kelenjar endokrin sangat vaskular, merah kecoklatan yang terdiri dari lobus dextra dan sinistra yang dihubungkan oleh isthmus pada garis tengah. Tiap lobus mencapai superior sejauh linea oblique cartilago thyroidea, isthmus terletak diatas cincin trachea kedua dan ketiga, sedangkan bagian terbawah lobus biasanya terletak diatas cincin trakhea keempat atau kelima. Kelenjar ini dibungkus oleh selubung yang berasal dari lapisan pretrakhealis fascia cervicalis profunda. Beratnya sekitar 25 gram. Biasanya membesar secara fisiologis pada masa pubertas, menstruasi, dan kehamilan (Suen C. Kenneth, 2002; Gharib H, 993). Struktur sekitar lobus tiroid, bagian anterolateral dibatasi oleh m. sternocleidomastoideus, venter superior m. omohyoideus dan tepi anterior m. sternocleidomastoideus, bagian posterolateral dibatasi oleh vagina karotika yang berisi a. carotis communis, v. jugularis interna dan n. vagus. Bagian medial dibatasi oleh larynx, trachea, n. constriktor pharingis inferior, dan oesophagus. Tepi posterior lobus berhubungan dengan glandula parathyroidea inferior dan superior dan anastomosis antara a. thyroidea superior dan inferior (Suen C. Kenneth, 2002; Gharib H, 993).

22 Gambar. Anterior View. Anatomi R. Colli dengan Glandula Thyroid Normal dan Organ Di Sekitarnya (dikutip dari Atlas Antomi Manusia, Sobotta, Jilid I, Edisi 2)

23 Gambar 2. Posterior View. Anatomi R. Colli dengan Glandula Thyroid Normal dan Organ Di Sekitarnya (dikutip dari Everet, DS, An Atlas of Surgical Oncology, 2000) Prevalensi nodul tiroid meningkat secara linier dengan bertambahnya usia, ekspos dengan radiasi pengion dan defisiensi iodium. Secara keseluruhan nodul tiroid lebih sering terdapat pada wanita dibanding pria. Studi Framingham pada kelompok usia tahun, mendapatkan angka prevalensi nodul tiroid sebesar 6,4% pada wanita dan,5% pada pria. Pada studi rumah sakit, penelitian menunjukkan bahwa nodul tiroid menempati lebih dari 50% dari seluruh kasus tiroid. Di Amerika Serikat frekwensi kanker tiroid % dari seluruh keganasan yang dijumpai pada manusia dengan insiden 6.00 kasus pada tahun 997.

24 Distribusi penyakit 70% pada wanita, estimasi angka kematian pertahun.200 penderita (Damanik R, 2003; Subekti I, 2005; Firat M, 2002). Beberapa klasifikasi histopatologi tumor tiroid diajukan, namun tidak satupun yang lengkap dan memuaskan. Bagian Patologi Anatomi FK UI RSUPN Cipto Mangunkusumo mengadaptasi klasifikasi yang diajukan oleh WHO 988 dan Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) 990 (Damanik R, 2003).. Klasifikasi WHO 988 : a. Epithelial tumors ) Follicular carcinoma 2) Papillary carcinoma 3) Medullary carcinoma (C-cell carcinoma) 4) Undifferentiated (anaplastic) carcinoma 5) Others b. Non-epithelial tumors c. Malignant lymphomas d. Miscellaneous tumors 2. Klasifikasi AFIP 990 : a. Epithelial tumors ) Tumor of follicular cells a) Defferentiated b) Follicular carcinoma c) Papillary carcinoma : Conventional and Variants d) Poorly differentiated, Insular ca, Others

25 e) Undifferentiated (anaplastic) carcinoma 2) Tumors of C (and related neuroendocrine) Cells : Medullary carcinoma, Others b. Non-epithelial tumors : Sarcomas c. Malignant lymphomas d. Miscellaneous tumors Prevalensi karsinoma tiroid berdasarkan histopatologi : Papiler 80%, Folikuler 5-0%, Meduler 5-0% dan Anaplastik 5-0% (Damanik R, 2003). Stadium klinik tergantung hasil pemeriksaan inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid dan kelenjar limfe regional. Pencitraan digunakan sebagai alat pemeriksaan tambahan dalam menentukan metastasis jauh. Sedangkan usia kurang atau lebih dari 45 tahun sangat menentukan stadium klinik khususnya jenis papiler dan folikuler (Damanik R, 2003). Lihat lampiran. Pembesaran kelenjar tiroid dalam penatalaksanaan diagnosa yang lazim digunakan adalah pemeriksaan klinis, laboratorium, USG, scanning, MRI, CT-scan dan bajah sebagai pemeriksaan preoperatif. Sedangkan pemeriksaan intraoperatif dilakukan pemeriksaan potong beku. Pada pemeriksaan klinis tidak dijumpai tanda-tanda khas kanker tiroid, kecuali bila telah dijumpai adanya infiltrasi jaringan sekitar dan adanya pembesaran kelenjar getah bening ipsilateral menyertai pembesaran tiroid (Damanik R, 2003).

26 Pemeriksaan klinis yang memberikan kecurigaan keganasan tiroid seperti tabel berikut : (Damanik R, 2003) Tabel II : Tanda-tanda Keganasan Tiroid Sangat Curiga Kecurigaan Menengah * Nodul padat keras * Nodul > 4 cm dan sebagian Nodul cepat membesar dengan gambaran kistik pada USG Nodul terfiksasi jaringan sekitarnya Paralise pita suara Pembesaran kgb regional Usia < 20 tahun > 60 tahun Laki-laki dengan nodul soliter Riwayat radiasi leher Metastase tulang atau paru Riwayat keluarga dengan neoplasma endokrin multipel. Pada penelitian terdahulu oleh Luthfi H, lokasi isthmus merupakan salah satu tanda ganas klinis, tetapi pada penelitian kepustakaan luar lokasi tidak merupakan salah satu tanda ganas signifikan. Pada pemeriksaan fisik dijumpai satu tanda sangat curiga, akurasinya mencapai 7%, bila dijumpai dua atau lebih tanda sangat curiga ketepatan diagnosa dapat mencapai 00% sedangkan pada kecurigaan menengah hanya 4% pada hasil pemeriksaan histopatologi. Penelitian yang dilakukan Hamzah L di Sub bagian Bedah Onkologi HNB/ Bagian Bedah FKUI, didapat ketepatan diagnosa pemeriksaan klinis 82% dengan tanda-tanda fisik batas nodul tidak tegas, pembesaran kgb regional, nodul konsistensi keras, nodul di isthmus dan permukaan berbenjol-benjol (Damanik R, 2003).

27 Sebagian besar tumor ganas kelenjar tiroid berasal dari epitel kelenjar dan karsinoma. Nodul yang pertumbuhannya cepat mencurigakan keganasan dan sering nodul tiroid yang tumbuh agresif tersebut pengobatannya sukar dan mortalitasnya cukup tinggi. Karsinoma tiroid dapat menyebabkan kematian 0% pada yang berdiferensiasi baik, 50% pada yang berdiferensiasi buruk dan 00% pada anaplastik (Belfiore A, 2002; Caraci P, 2002; Wijayahadi Y, 2000). Pada anamnesis awal, umumnya kita berusaha untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut toksis atau nontoksis. Keluhan-keluhan toksis antara lain berdebar, berkeringat banyak, cepat lelah, berat badan turun, sering buang air besar, sulit tidur dan rambut rontok. Sedangkan pasien dengan nodul tiroid nontoksis, baik yang jinak maupun yang ganas, tidak mempunyai keluhan lain kecuali datang berobat karena keluhan kosmetik atau kekhawatiran akan timbulnya keganasan. Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan jenis anaplastik sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien, khususnya dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan esophagus dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya adalah tiroiditis akut/ subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara serak (Subekti I, 2005). Evaluasi pasien dengan massa di leher harus selalu dimulai dengan riwayat penyakit, diikuti dengan pemeriksaan kepala dan leher secara komplit (Subekti I, 2005).

28 Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis tiroid yang tidak berdiferensiasi. Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitarnya, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Dalam menghadapi pasien dengan nodul tiroid, langkah pertama yang dianjurkan ialah menentukan status fungsi tiroid dengan memeriksa kadar TSH (sensitif) dan T4 bebas. Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Tetapi perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper/ hipotiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun memang kecil (Subekti I, 2005; Firat M, 2002). Pencitraan nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung ganas atau jinak. Modalitas pencitraan yang sering digunakan pada nodul tiroid adalah Sidik (scanning) tiroid dan USG (Subekti I, 2005). Pada pasien eutiroid dengan nodul tiroid, bajah harus dilakukan pertama sekali (Lampiran 2). Bajah merupakan prosedur diagnostik yang sederhana, murah, aman, tidak mahal dan mempunyai akurasi yang tinggi bila dilakukan oleh ahli patologi yang berpengalaman. Bajah tiroid sekarang sangat populer dan dilakukan di seluruh dunia dan dapat diterima di hampir seluruh institusi yang menangani keganasan pada tiroid. Terbukti sangat ekonomis dan merupakan prosedur diagnostik terpercaya untuk menentukan nodul tiroid yang memerlukan eksisi bedah

29 dan nodul tiroid yang dapat diobati secara konservatif. (Damanik R, 2003; Welker J. Mary, 2003; Kaplan LE, 999). Bajah untuk evaluasi sitologi kanker tiroid pada mulanya digunakan oleh Martin dan Ellis di New York Memorial Hospital for Cancer and Allied Disease pada tahun 930. Namun prosedur diagnosis ini kemudian ditemukan nilai terbatas, dan kemudian dihentikan. Bajah tiroid kemudian tidak dikembangkan lagi di United States (US) selama 50 tahun hingga awal tahun 980-an saat nilai diagnostik didemonstrasikan dengan sungguh-sungguh oleh ahli-ahli dari Skandinavia. Pada tahun 974 berdasarkan laporan Crockford dan Bain dan tahun 979 tulisan Miller dan Hamburger pertama kali dipublikasikan di Amerika Utara yang membuktikan tentang nilai bajah tiroid (Nguyen KG, 2005). Diagnosa sitopatologi oleh beberapa sentra pendidikan kedokteran di Indonesia menggunakan The manual and atlas of fine needle aspiration cytology (Orell et al., 988), kriteria Cytology of non gynecological sites (WHO, 977) dan Guides to Clinical Aspiration Biopsy Thyroid (Sudha R. K, 987) dalam penilaian sitopatologi tiroid (Damanik R, 2003). Bila bajah dikerjakan dengan baik akan menghasilkan nilai negatif palsu kurang dari 5% dan angka positif palsu hampir mendekati %. Hasil bajah dibagi 4 kategori, yaitu : jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikuler, Hurthle dan gambaran sugestif tapi tidak konklusif karsinoma papilare tiroid), ganas (termasuk carcinoma papilare, anaplastik dan metastasis) dan tidak adekuat. Keterbatasan bajah ialah tidak mampu membedakan neoplasma sel folikuler dan sel Hurthle adalah jinak atau

30 ganas, karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi (Subekti I, 2005). Prosedur terakhir menganjurkan sistim pelaporan hasil sitologi tiroid dibuat sama seperti sistim pada sitologi payudara. Ada lima kategori sitologi tiroid ditunjukkan pada tabel di bawah ini. Tabel III. Klasifikasi dari FNA Cytology Kategori FNAC THY Bahan tidak cukup (Insufficient material) Sitologi THY2 THY3 THY4 THY5 Jinak (tiroid nodul) (Benign (nodular goitre)) Curiga suatu tumor/ neoplasma (folikular) (Suspicious of neoplasm (follicular)) Curiga keganasan (papilari/ medulari/ limfoma) (Suspicious of malignancy (papillary/ medullary/ lymphoma)) Positif ganas (Definite malignancy) ( Lennard TWJ, 2006 ) Penelitian pada 309 kasus nodul tiroid pada tahun di East Carolina University School of Medicine, North Carolina, didapat sensitivitas bajah 93%, spesifitas 95,%, nilai prediksi positif 88,9% dan nilai prediksi negatif 96,5%. Penelitian yang dilakukan Tjahjono di Semarang didapat nilai sensitivitas 85,89%; spesifitas 89,69% dan akurasi 87,3% (Damanik R, 2003).

31 Kontraindikasi utama bajah adalah perdarahan diathesis, dimana bila terdapat hematom yang luas di tempat biopsi dapat menyebabkan kompresi pada trakhea dan respiratori distres. Hematom subkutan pada daerah biopsi, trakhea yang tertusuk tanpa disengaja dan infeksi lokal merupakan komplikasi yang jarang terjadi (Welker J. Mary, 2003). Pemeriksaan potong beku merupakan pemeriksaan yang telah lama digunakan dalam penanganan kasus tumor. Pemeriksaan ini secara umum digunakan untuk diagnosa cepat, eveluasi ekstensi tumor dan batas bebas tumor, mendapatkan jaringan yang cukup dan identifikasi jaringan. Dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi defenitif. Alat yang digunakan saat ini berupa cryostats, berupa wadah tertutup yang berisi bar-plate untuk jaringan yang dibekukan dan mikrotom yang dapat dimanipulasi dari luar cryostats (Damanik R, 2003; Ramli M, 2005). Pemeriksaan potong beku mempunyai keterbatasan dalam menentukan adenoma folikuler atau karsinoma folikuler seperti halnya pemeriksaan bajah, oleh karena tidak dapat memberikan informasi invasi pembuluh darah atau invasi kapsul (Damanik R, 2003). Evaluasi pemeriksaan potong beku pada nodul tiroid pada tahun di RS. St. Joseph s, Ontario, Canada didapat sensitivitas 69%, spesifitas 00%, nilai prediksi positif 00%, nilai prediksi negatif 95% dan akurasi 95% (Damanik R, 2003).

32 RS. Sendai City, Miyagi, Jepang melakukan pemeriksaan potong beku pada kasus tertentu saja, oleh karena mahal dan proses pemeriksaan makan waktu. Pemeriksaan ini dapat digantikan pemeriksaan sitologi preoperatif bajah dengan akurasi tinggi. Pada nodul tiroid, indikasi pemeriksaan potong beku adalah pada hasil sitologi sugesti ganas dan mencegah tindakan operasi ekstensif yang tidak perlu seperti pada penyakit Graves dengan lesi noduler, adenomatosa dengan kalsifikasi, tiroiditis Hashimoto dengan lesi noduler, neoplasma folikuler, karsinoma folikuler varian papiler, ektopik tiroid dan kelenjar limfe metastase (Damanik R, 2003).

33 BAB III METODOLOGI PENELITIAN III.. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di sub bagian Bedah Onkologi FK USU/ RSUP H. Adam Malik dan bagian Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan. Waktu penelitian ini adalah selama 8 bulan, periode Mei 2007 sampai dengan 3 Desember III.2. Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain penelitiannya Cross Sectional Study dan bersifat analitik, dengan melakukan pemeriksaan preoperatif sekaligus klinis dan bajah serta intraoperatif potong beku pada nodul tunggal tiroid palpabel dan pemeriksaan blok parafin pasca bedah sebagai pemeriksaan baku emas. III.3. Objek Penelitian III.3.. Populasi Objek penelitian adalah seluruh penderita dengan keluhan nodul tunggal tiroid palpabel dengan kecurigaan lesi jinak dan ganas yang dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi bajah preoperatif dan pemeriksaan potong beku intra operatif serta blok parafin pasca bedah.

34 III.3.2. Kriteria Inklusi. Penderita dengan nodul tunggal tiroid. 2. Penderita dengan T 3, T 4, TSH normal (non toxic) III.3.3. Kriteria Eksklusi Penderita dengan nodul tiroid toxic. III.3.4. Variabel yang diukur III Variabel Dependen Pemeriksaan histopatologi blok parafin sebagai pemeriksaan definitif baku emas, dengan hasil ganas dan jinak dilakukan oleh ahli patologi anatomi. III Variabel Independen Pemeriksaan klinis, bajah preoperatif dan pemeriksaan potong beku intraoperatif. III.4. Defenisi Operasional. Penderita nodul tunggal tiroid adalah penderita yang secara klinis pada pemeriksaan menunjukkan nodul tunggal tiroid. 2. Pemeriksaan klinis. Meliputi anamnesa, inspeksi dan palpasi nodul tunggal tiroid palpabel. a. Kelompok Ganas : Bila dijumpai satu atau lebih tanda klinis ganas (seperti : nodul padat keras, nodul terfiksasi jaringan sekitarnya, paralise pita suara (perubahan suara), pembesaran kelenjar getah bening regional dan dijumpai adanya metastase tulang atau paru).

35 b. Kelompok Jinak : Bila dijumpai tanda klinis lainnya selain diatas. Pemeriksaan ini dilakukan oleh chief residen, bersama peneliti dan ataupun dokter spesialis konsultan Bedah Onkologi 3. Pemeriksaan Sitologi Aspirasi Biopsi/ Bajah Melakukan pengambilan aspirat dengan menggunakan jarum G22- G24, secara pasif dan aktif menggunakan tabung syringe 0 cc. Dilakukan hapusan basah dan kering dengan menggunakan fiksasi alkohol 95%. Pewarnaan sediaan basah dengan Papanicolaou sedangkan sediaan kering dengan Giemsa. Hasil pemeriksaan sitopatologi menurut sistim kategori FNA Cytology adalah bahan tidak cukup, jinak, curiga suatu neoplasma/ inkonklusif, curiga suatu keganasan, dan positif ganas. Dengan menggunakan sistim di atas, pada analisa statistik dengan skala dikotom pada penelitian ini, positif jinak yaitu THY 2 (Jinak/ tiroid nodul) dan THY 3 (Curiga suatu neoplasma/ folikular), sedangkan positif ganas yaitu THY 4 (Curiga suatu malignansi/ keganasan) dan THY 5 (Positif ganas). Pengambilan aspirat dan pembuatan prefarat dilakukan oleh peneliti dibantu oleh ahli patologi anatomi dan penilaian sitopatologi oleh ahli patologi anatomi. a. Kelompok Jinak : THY 2 dan THY 3. b. Kelompok Ganas : THY 4 dan THY Pemeriksaan Intraoperatif Potong Beku Pemeriksaan jaringan tiroid dapat berupa lobektomi, isthmulobektomi, near total thyroidektomi dan total thyroidektomi.

36 Dilakukan pemeriksaan intraoperatif oleh ahli patologi dengan menggunakan cryostat tertutup dengan bar-plate pembeku jaringan dan mikrotom yang dapat dimanipulasi dari luar. Hasil pemeriksaan adalah ganas, jinak dan inkonklusif termasuk disini lesi folikuler. Pada analisa statistik hasil positif adalah lesi ganas dan negatif adalah lesi jinak dan inkonklusif. a. Kelompok Jinak : Cyst, Hypoplasia/ aplasia Thyroid, Hyperplasia Thyroid, Thyroiditis, Goiter/ Struma, Atypical Adenoma, Teratoma. b. Kelompok Ganas : Papillary Carcinoma, Folliculary Carcinoma, Lymphoma, Metastatic Cancer. III.5. Pelaksanaan Penelitian Setiap obyek penelitian dilakukan pemeriksaan klinis, bajah, potong beku dan blok parafin sebagai pemeriksaan baku emas, kemudian hasil pemeriksaan dimasukkan ke dalam formulir penelitian. III.6. Pengolahan Dan Analisa Data. Uji diagnostic dengan table 2x2, variabel prediktor pemeriksaan klinis, bajah dan potong beku sedangkan variabel efek (baku emas) pemeriksaan blok parafin dengan skala dikotom jinak dan ganas untuk menentukan sensitivitas, spesifitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif.

37 Tabel IV. Rencana Tabulasi Data Tabel 2x2 Baku Emas Positif Negatif Jumlah Uji Diagnostik Positif a b a + b Negatif c d c + d Jumlah a + c b + d a + b + c + d Dari data tersebut didapatkan : Sensitivitas = a : (a + c) = % Spesifitas = d : (b + d) = % Nilai Prediksi Positif = a : (a + b) =... % Nilai Prediksi Negatif = d : (c + d) =... % Akurasi = (a+d) : (a+b+c+d) =...% (Damanik R., 2003) 2. Analisa data dengan regresi logistik multipel SPSS Window 0.0 untuk memberikan angka probabilitas diagnostik secara bivariat dan multivariat. e : 2, Probabilitas Ganas (Pr) = / ( + e -F ) F : (Bo + Bi) Bo : Koef. Persamaan logistik. Reg. (nilai Constant) Bi : Koef. Persamaan logistik Reg. variabel bebas terhadap perubahan variabel tergantung

38 (Damanik R., 2003)

39 III.7. Kerangka Konsep Penelitian PENDERITA DENGAN NODUL TUNGGAL TIROID Pemeriksaan Klinis Jinak Ganas Pre operasi Aspirasi Jarum Halus Jinak Ganas Durante operasi Potong Beku Jinak Ganas Post operasi Blok Parafin / PA Jinak Ganas

40 BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN IV.. Hasil Penelitian Pada penelitian ini terdapat 5 penderita nodul tiroid yang memenuhi kriteria. Usia termuda 2 tahun dan tertua 70 tahun dengan rerata usia 4,75 (± 4,23) tahun (Tabel ). Dari 5 kasus penelitian tersebut dijumpai 7 kasus (33,3%) kanker tiroid dengan distribusi usia pada tabel 2. Tabel : Distribusi Menurut Umur dan Jenis Kelamin Umur Jenis Kelamin (Tahun) Perempuan Laki-Laki Jumlah Persentase (%) , , , , , ,8 Jumlah ,0 x = 4,75 SD = 4,23 t = 0,966 p = 0,38 Dari hasil uji t (t-test) rerata umur pasien menurut jenis kelamin perempuan dan laki-laki tidak menunjukkan perbedaan rerata umur. Dimana nilai t = 0,966 dan p 0,05.

41 Tabel 2 : Distribusi Umur Menurut Nodul Umur Nodul (Tahun) Ganas Jinak Jumlah Jumlah (%) 7 (33,3%) 34 (66,7%) 5 (00%) x = 4,75 SD = 4,23 t = 0,992 p = 0,330 Dari hasil uji t (t-test) rerata umur pasien menurut nodul ganas dan jinak tidak menunjukkan perbedaan rerata umur. Dimana nilai t = 0,992 dan p 0,05. Tabel 3 : Distribusi Jenis Kelamin Menurut Nodul Jenis Nodul Kelamin Ganas (%) Jinak (%) Jumlah Laki-laki 3 (5,8%) 2 (3,9%) 5 (9,7%) Perempuan 4 (27,5%) 32 (62,8%) 46 (90,3%) Jumlah (%) 7 (33,3%) 34 (66,7%) 5 (00%) x 2 = 0,693 p =0,405 Dijumpai kasus kanker tiroid pada perempuan ada 4 kasus (27,3%) dan pada laki-laki 3 kasus (5,8%). Hasil uji x 2 menunjukkan

42 bahwa tidak ada hubungan antara keganasan nodul terhadap jenis kelamin. Dimana x 2 = 0,693 dan p 0,05. Tabel 4 : Tumor Ganas Tiroid Berdasarkan Jenis Histopatologi Jenis Papiler Folikuler Jumlah 0 7 Persentase (%) 58,8 4,2 Jumlah 7 00,0 Dijumpai 0 kasus (58,82%) kanker tiroid jenis papiler dan 7 kasus (4,8%) jenis folikuler. Tabel 5 : Distribusi Variasi Gambaran Klinis Gambaran Klinis I. Ganas ) NK 2) NK + P 3) NK + P +PPS 4) NK + PPS 5) NK + PGB 6) PGB + PPS Kasus 9 3 (33,3% ) 2 (22,2 %) (,%) (,%) (,%) (,%) Persentase ( % ) 7,6 II. Jinak 42 82,4 Jumlah 5 00,0 Ket: NK = Nodul Keras, P = Perlengketan, KGB = Kelenjar Getah Bening, PPS = Paralise Pita Suara

43 Hasil pemeriksaan klinis ganas dijumpai 9 kasus (7,6 %) dan jinak 42 kasus (82,4 %) dari 5 kasus penelitian. Variasi hanya nodul keras dan nodul keras + perlengketan dijumpai paling banyak dari 9 kasus ganas pada pemeriksaan klinis masing-masing 3 kasus (33,3%) dan 2 kasus (22,2%). Tabel 6 : Hasil Variabel Tanda Ganas Pada Pemeriksaan Klinis Tanda Ganas Kasus Positif Ganas (%) Nodul ganas Perlengketan Kelenjar getah bening Paralise pita suara Metastase /7 (29,4%) 2/7 (,8%) 2/7 (,8%) 3/7 (7,6%) Tanda klinis ganas nodul keras ditemukan paling banyak dari tanda klinis ganas lainnya yaitu 8 kasus dengan persentase positif ganas 29,4% dibandingkan 7 kasus positif ganas pada pemeriksaan blok parafin. Tabel 7 : Hasil Pemeriksaan Klinis Menurut Blok Parafin Blok Parafin (Baku Emas) P. Klinis Ganas Jinak Jumlah Ganas Jinak Jumlah x 2 = 7,438 p = 0,006

44 Sensitivitas 4,2%, spesifitas 94,%, nilai prediksi positif 77,8%, nilai prediksi negatif 76,25%, nilai negatif semu 9,6% dan akurasi 76,5%. Hasil uji x 2 menunjukkan nilai 7,438 dan p 0,05 berarti ada hubungan antara hasil pemeriksaan klinis terhadap hasil blok parafin. Tabel 8 : Distribusi Hasil Sitologi Bajah/FNAB menurut Sistem Klasifikasi FNA Cytology FNA Cytology System (THY THY 5 ) Ganas Jinak Jumlah Persentase (%) THY ,0 THY ,5 THY ,8 THY ,9 THY ,8 Jumlah 7 (3,7%) 44 (86,3%) 5 00% Dijumpai hasil jinak (THY 2 dan THY 3 ) 44 kasus (86,3%) dengan paling banyak THY 2 39 kasus (76,5%) dan hasil ganas (THY 4 dan THY 5 ) 7 kasus (3,7%) dengan jumlah THY 4 3 kasus (5,9%) dan THY 5 4 kasus (7,8%).

45 Tabel 9 : Hasil Pemeriksaan Bajah/ FNAB Menurut Blok Parafin Bajah/ FNAB Blok Parafin (Baku Emas) Ganas Jinak Jumlah Ganas Jinak Jumlah x 2 = 2,936 p = Sensitivitas 4,2%, spesifitas 00%, nilai prediksi positif 00%, nilai prediksi negatif 77,3%, nilai negatif semu 9,6% dan akurasi 80,4%. Hasil uji x 2 menunjukkan nilai 2,936 dan p 0,05 berarti ada hubungan antara antara hasil bajah/ FNAB terhadap hasil blok parafin. Tabel 0 : Hasil Pemeriksaan Potong Beku/ FS Menurut Blok Parafin Blok Parafin (Baku Emas) P. Beku/ FS Ganas Jinak Jumlah Ganas Jinak Jumlah x 2 = 38,356 p = 0,000 Sensitivitas 88,2%, spesifitas 00%, nilai prediksi positif 00%,nilai prediksi negatif 94,4%, nilai negatif semu 4% dan akurasi 96,%. Hasil uji x 2 menunjukkan hasil 38,356 dan p 0,05 berarti ada hubungan antara hasil potong beku/ FS terhadap hasil blok parafin.

46 Tabel : Hasil Probabilitas Ganas dengan Menggunakan Metode Regresi Logistik Jenis Pemeriksaan Probabilitas (%) - PK vs Blok Parafin - FNAB vs Blok Parafin - FS vs Blok Parafin 76,0% 77,0% 94,3% - PK + FNAB vs Blok Parafin - PK + FS vs Blok Parafin - FNAB + FS vs Blok Parafin 8,9% 96,9% 94,3% - PK + FNAB + FS vs Blok Parafin 97,% p < 0,05 Keterangan : PK : Pemeriksaan Klinis, FNAB : Bajah, FS : Potong Beku Pemeriksaan klinis memberikan probabilitas ganas yang paling rendah yaitu 76,0 %, sedangkan kombinasi P.Klinis, Bajah/ FNAB dan Potong Beku/ FS memberikan probabilitas ganas yang paling tinggi 97, %.

47 IV.2. Pembahasan Dijumpai 7 kasus (33,3%) kanker tiroid dengan sebaran usia terbanyak antara 2 tahun dan 60 tahun, dibandingkan kepustakaan tidak jauh berbeda, yakni usia 25 dan 55 tahun. Hasil ini juga hampir sama dengan penelitian Damanik R, yakni dijumpai 34,72% kanker tiroid dari 72 kasus yang diteliti dengan sebaran usia terbanyak antara 2 tahun dan 50 tahun (Damanik R, 2003). Jenis kanker yang terbanyak adalah papiler yakni 58,8% dan folikuler 4,8%, sedikit berbeda dengan kepustakaan dimana jenis papiler 80% dan folikuler 5-0% (Lloyd RV, 990). Pada pemeriksaan klinis, tanda ganas yang paling banyak dijumpai adalah nodul keras yakni 8 kasus dengan positif ganas pada blok parafin 5 kasus (29,4%). Hasil ini tidak berbeda jauh dari penelitian Luthfi H. yakni 29,3% dan Damanik R yakni 48% (Hamzah L, 996; Damanik R, 2003). Hasil pemeriksaan klinis dibandingkan dengan blok parafin dengan tabel 2x2 didapat sensitivitas 4,2%, spesifitas 94,%, nilai prediksi positif 77,8%, nilai prediksi negatif 76,2% dan akurasi 76,5%. Hasil penelitian sedikit lebih rendah dari hasil penelitian Damanik R. yaitu sensitivitas 52%, spesifitas 95,7%, akurasi 80,5% dan Okamoto dkk yaitu sensitivitas 63%, spesifitas 98%, hasil penelitian lebih rendah dapat dihubungkan jumlah kasus yang sedikit, adanya dijumpai kasus infeksi tiroid dan pengalaman pemeriksa (peneliti). Pada analisa regresi logistik dengan variabel klinis dan blok parafin pemeriksaan klinis merupakan pemeriksaan yang paling

48 lemah dengan probabilitas ganas 76% (p<0,05), hasil ini sedikit lebih tinggi dari kepustakaan yakni 7% (Damanik R, 2003). Pemeriksaan bajah merupakan pemeriksaan yang mempunyai akurasi cukup tinggi dibandingkan klinis dan USG (73,6%), pada penelitian ini didapat sensitivitas 4,2%, spesifitas 00%, nilai prediksi positif 00%, nilai prediksi negatif 77,3% dan akurasi 80,4%. Dengan analisa regresi logistik didapat probabilitas ganas 77% (p < 0,05). Dibandingkan pada kepustakaan didapat sensitivitas 93%, spesifitas 95,%, nilai prediksi positif 88,9%, nilai prediksi negatif 96,5%, akurasi 79,6 92% (Cetin B, 2004; Damanik R., 2003). Perbedaan ini sangat dipengaruhi oleh pemeriksa, dimana pengambilan aspirat sitologi yang tidak tepat, dan tentunya pengalaman dan kejelian ahli patologi sangat berpengaruh dalam pemeriksaan ini. Hal ini juga terlihat masih tingginya negatif semu 9,6%. Nilai sensitivitas dan akurasi dari pemeriksaan klinis dan bajah masih lebih rendah dibandingkan kepustakaan. Pemeriksaan potong beku didapat hasil sensitivitas 88,2%, spesifitas 00%, nilai prediksi positif 00%, nilai prediksi negatif 94,4% dan akurasi 96,%. Dengan analisa regresi logistik didapat probabilitas ganas pemeriksaan ini 94,3% (p < 0,05). Pada penelitian Damanik R, sensitivitas 76%, spesifitas 00%, nilai prediksi positif 00%, nilai prediksi negatif 88,7%, akurasi 9,7%, sedangkan Samuel P. Bugis dkk, sensitivitas 64%, spesifitas 00%, nilai prediksi positif 00%, nilai prediksi negatif 95%, akurasi 95%. Sensitivitas potong beku pada penelitian ini

49 cukup baik bila dibandingkan dengan klinis dan bajah, tapi belum ideal sebagai pemeriksaan intraoperatif yang ditetapkan Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology dimana angka kesalahan tidak melebihi 3%, sedangkan pada penelitian ini dijumpai hasil negatif semu 4% dan pada penelitian Damanik R. didapat hasil negatif semu 8,3% (Bugis PS, 986; Damanik R., 2003). Analisa regresi logistik multivariat dengan pemeriksaan klinis (+) dan bajah (+) didapat probabilias 8,9%. Pemeriksaan klinis (+) dan potong beku/ FS (+) didapat probabilitas 96,9%. Pemeriksaan bajah (+) dan potong beku/ FS (+) didapat probabilias 94,3%. Sedangkan bila pemeriksaan klinis (+), pemeriksaan bajah (+) dan potong beku/ FS (+) didapat nilai probabilitas mencapai 97,%. Walaupun tidak berbeda jauh kombinasi ini masih lebih tinggi dari kombinasi pemeriksaan klinis, USG dan bajah dari penelitian Damanik R (2003) dengan probabilitas 95,9%. Bila data-data pasien lengkap dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan ( tertera pada lampiran 3) ditampilkan dalam tabel 2x2 berikut (Tabel 2). Tabel 2 : Hasil Pemeriksaan Klinis, Bajah dan Potong Beku Menurut Blok Parafin P.Klinis Bajah/ FNAB P. Beku/ FS Ganas Jinak Blok Parafin (Baku Emas) Ganas Jinak Jumlah Jumlah x 2 = 2,006 p = 0,000

50 Akan diperoleh nilai sensitivitas 80%, spesifitas 00 %, nilai prediksi positif 00 %, nilai prediksi negatif 96,9 % dan akurasi 97,3%. Dari data ini terlihat bahwa nilai sensitivitasnya (80%) lebih rendah dari potong beku yaitu 88,2% dan nilai akurasinya tidak berbeda jauh (Tabel 0). Jadi untuk kepentingan klinis praktis cukup dengan pemeriksaan potong beku/ FS untuk sikap terhadap nodul tunggal tiroid jika tersedia fasilitas.

51 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN V.. Kesimpulan. Pemeriksaan preoperatif klinis, bajah dan intraoperatif potong beku/ FS merupakan alat diagnostik nodul tiroid yang saling melengkapi. 2. Akurasi pemeriksaan klinis (76,5%) dan bajah (80,4%) lebih rendah daripada pemeriksaan potong beku (96,%). 3. Pemeriksaan potong beku memberikan nilai sensitivitas 88,2%, spesifitas 00% dan probabilitas ganas 94,3% (p < 0,05). 4. Pemeriksaan kombinasi (Tabel ) memberikan nilai probabilitas ganas yang lebih besar daripada pemeriksaan tunggal. 5. Meskipun nilai probabilitas ganas dari pemeriksaan kombinasi pemeriksaan klinis, bajah, dan potong beku sangat tinggi (97,%) dalam menentukan keganasan nodul tunggal tiroid namun nilai sensitivitasnya (80%) lebih rendah daripada nilai sensitivitas potong beku (88,2%). V.2. Saran. Pemeriksaan kombinasi klinik, bajah dan intraoperatif potong beku perlu dipertimbangkan terus dijadikan standard dalam penanganan nodul tiroid karena memberikan hasil probabilitas ganas yang paling tinggi, walaupun nilai sensitivitas yang lebih jelek dibandingkan dengan potong beku.

52 2. Seluruh residen bedah yang bertugas di poli bedah onkologi dan dokter bedah yang menangani kasus tumor tiroid dapat dan mampu melakukan tindakan aspirasi jarum halus sampai pada pembuatan preparat sitologi biopsi aspirasi. 3. Pelaporan hasil sitologi aspirasi biopsi dari bagian Patologi Anatomi harus konsisten dengan sistem klasifikasi dari FNA cytology, sehingga dokter terbiasa menggunakannya.

53 DAFTAR PUSTAKA Albar AZ, Tjindarbumi D, Ramli M, Lukitto, P, dkk, (2003) Protokol Pelaksanaan Tumor/ Kanker Tiroid, dalam Protokol PERABOI; hal Belfiore A, (2002) The Use of Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) in Thyroid Disease. Thyroid International; 2:3-7. Bugis PS, M. Edward J, Archibad DS, Chen MSV, (986) Diagnostic Accuracy of Fine Needle Aspiration Biopsy versus Frozen Section in Solitary Thyroid Nodules. Am J Surg; 52 : 4-5. Caraci P, Aversa S, et al, (2002), Role of Fine-Needle Aspiration Biopsy and Frozen Section Evaluation in Surgical Management of Thyroid Nodule, British Journal of Surgery; 89(6): Cetin B, MD et al, (2004), Frozen Section in Thyroid Surgery: Is it a necessity?, Can J Surgery, Vol 47, No.; Damanik, R (2003), Akurasi Pemeriksaan Klinis, Ultrasonografi dan Biopsi Aspirasi Jarum Halus pada Nodul Tiroid, Sub bagian Bedah Onkologi-Bagian Bedah FK UI; hal. -6. Firat M, Guney E, (2002), The Value of Fine Needle Aspiration Biopsy in The Management of Thyroid Nodules, Turkish Journal of Endorcrinology and Metabolism, Vol. 6. Gharib H, Goellner J, (993), Fine-Needle Aspiration of the Thyroid An Appraisal, Volume 8, Issue 4; p Hamzah L, (996), Tanda-tanda Klinis pada Keganasan Kelenjar Tiroid. Diajukan untuk Memproses Gelar Ahli Bedah Onkologi. Jakarta : FKUI. Kaplan LE, (999), Sugg LS, Costa E, Surgery of Thyroid Gland. In : The Thyroid and Uits Disease, Capt. 2. Llyod RV, (990), editor. Endocrine Pathology. New York : Springer- Verlag. p. 58. Lennard TWJ, Sadler GP, (2006), The Thyroid Gland, in : Endocrine Surgery, ELSEVIER Sanders, Third Edition, Chapter Two : p. 47. Nguyen KG, (2005), Lee WM, Ginsberg J, Wragg T, Bilodeau D, Review Fine Needle Aspiration of The Thyroid : An Overview, CytoJournal; 2:2.

54 Ramli M, (2005), Kanker Tiroid : Penatalaksanaan Diagnosis dan Terapi, dalam: Deteksi Dini Kanker, FKUI, Jakarta; 9-3. Subekti I, (2005), Pendekatan Pasien Dengan Nodul Tiroid, dalam : Deteksi Dini Kanker, FKUI, Jakarta; -8. Suen C. Kenneth, (2005), Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid, CMAJ, September 3; 67. Welker J. Mary, Orlos D, (2003), Thyroid Nodules, American Family Physician, February, Volume 67, Number 3. Wijayahadi Y, Marmowinoto M, Reksoprawiro S, Murtedjo U, (2000), Kelenjar Tiroid, Kelainan Diagnosis dan Pentalaksanaan, Surabaya, Jawi Aji Surabaya; 34-6.

55 Lampiran Tabel stadium klinik tumor tiroid berdasarkan American Joint Committee Cancer 2002 (Dikutip dari American Joint Committe on Cancer, Cancer staging manual 6 th, 2002; p.77-79) Papillary or Follicular Under 45 years Stage I Any T Any N M0 Stage II Any T Any M Papillary or Follicular 45 years and Older Stage I T N0 M0 Stage II T2 N0 M0 Stage III T3 N0 M0 T Na M0 T2 Na M0 T3 Na M0 Stage IVA T4a N0 M0 T4a Na M0 T Nb M0 T2 Nb M0 T3 Nb M0 T4a Nb M0 Stage IVB T4b Any N M0 Stage IVC Any T Any N M Medullary Carcinoma Stage I T N0 M0 Stage II T2 N0 M0 Stage III T3 N0 M0 T Na M0 T2 Na M0 T3 Na M0 Stage IVA T4a N0 M0 T4a Na M0 T Nb M0 T2 Nb M0 T3 Nb M0 T4a Nb M0 Stage IVB T4b Any N M0 Stage IVC Any T Any N M Anaplastic Carcinoma All anaplastic carcinoma are considered Stage IV Stage IVA T4a Any N M0 Stage IVB T4b Any N M0 Stage IVC Any T Any N M