BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Penelitian. Standar pelayanan Rumah Sakit di Indonesia diatur dalam Keputusan

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penelitian Standar pelayanan Rumah Sakit di Indonesia diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit yang bertujuan untuk menjamin kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit dengan tujuan akhirnya adalah memberikan kepuasan pada pasien. Studi menunjukkan bahwa orientasi pelayanan kesehatan yang berfokus pada kebutuhan pasien memiliki potensi untuk meningkatkan kepuasan pasien sehingga memberikan keuntungan finansial seperti biaya yang lebih rendah pada setiap kasus, menurunkan efek samping, tingkat retensi karyawan yang lebih tinggi, mengurangi biaya operasi, penurunan klaim malpraktek dan meningkatkan pangsa pasar (Charmel dan Frampton, 2008). Poor quality is expensive Menyediakan kualitas buruk itu justru mahal biayanya. The Institute of Medicine (IOM) memperkirakan bahwa rata-rata, pasien dirawat di rumah sakit setidaknya mengalami satu medication error (ME) per hari. Program Patient Safety dan sistem layanan berkualitas telah dikembangkan dalam rangka menghambat terjadinya ME. Salah satu metode untuk mengurangi kesalahan adalah dengan perbaikan proses yang berkesinambungan melalui pengurangan waste secara terus menerus yang awalnya dilakukan oleh industri mobil di Jepang. Toyota Production System (TPS) mampu meningkatkan reliability dan mengurangi biaya (Spagnol dkk., 2013). 1

2 2 Kesalahan yang dihasilkan dari kegagalan untuk mengatasi kekurangan dalam pelayanan rumah sakit menghabiskan $ 17 miliar hingga $ 29 miliar per tahun secara nasional (IOM). Beban keuangan, bukanlah satu-satunya hukuman yang dibayar oleh rumah sakit untuk mengatasi ME, beban moral staf rumah sakit dan hilangnya kepercayaan dari masyarakat adalah biaya tambahan yang harus ditanggung. Oleh karena itu sangat penting bahwa rumah sakit menjadi agresif dalam usaha untuk meningkatkan kualitas (Zidel, 2006). Menyeimbangkan antara mencapai kualitas tinggi dan tetap bertahan secara finansial menjadi masalah besar bagi rumah sakit saat ini. Jika rumah sakit seperti layaknya kebanyakan perusahaan, mereka tinggal meningkatkan harga jual untuk mengimbangi kenaikan biaya dan dengan demikian tetap memperoleh keuntungan yang bisa digunakan perusahaan untuk meningkatkan kualitas. Tetapi bagaimanapun, rumah sakit tidak seperti kebanyakan perusahaan, terlebih untuk rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah. Dengan mengurangi persentase nonvalue added work melalui pendekatan Lean (system) kualitas rumah sakit dapat meningkat secara signifikan, dan penghematan biaya besar dapat dilakukan. RSUD Prambanan merupakan rumah sakit kelas C yang berdiri tahun 2010, terletak di Jl. Raya Prambanan-Piyungan Km.7 Sumberharjo, Prambanan Sleman. Berawal dari rumah sakit kelas D, RSUD Prambanan telah berhasil meningkatkan kinerja fisik dan keuangan selama lima tahun terakhir. Melalui wawancara dengan Direktur RSUD Prambanan, pada tahun 2014, RSUD Prambanan memperoleh dana APBD untuk meningkatkan kapasitas rumah sakit dengan rencana pembangunan gedung baru yang terletak 900 meter di sebelah utara rumah sakit yang berdiri

3 3 sekarang. Dalam merancang desain gedung baru diperlukan masukan baik dari segi manajerial dan pelayanan dalam mendukung tercapainya visi rumah sakit Menjadi rumah sakit pilihan masyarakat. Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Jalan (IRJ) dengan mempertimbangkan perkembangan jumlah kunjungan pasien dari tahun ke tahun, terutama pada tahun Dari Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah RSUD Prambanan Tahun 2015, jumlah kunjungan pasien pada IRJ meningkat dari tahun 2012 sebesar ; tahun 2013 sebesar ; tahun 2014 sebesar ; dan tahun 2015 sebesar pasien. Meskipun terjadi peningkatan jumlah kunjungan pasien pada IRJ, penambahan jumlah tenaga kesehatan atau kapasitas ruangan merupakan opsi yang tidak mudah dilakukan. Penambahan kapasitas ruangan tanpa diikuti oleh penambahan tenaga kesehatan, bagaimanapun akan menambah beban tenaga kesehatan (health-care team) dan dapat berdampak negatif pada kualitas pelayanan pasien berupa peningkatan waktu tunggu pelayanan, dan pengurangan waktu tatap muka dengan dokter, apoteker ataupun dengan tenaga kesehatan yang lain. Untuk menjawab permasalahan ini, pengukuran dan evaluasi perlu dilakukan untuk melancarkan (streamline) proses pelayanan rawat jalan dan mengoptimasi efisiensi sambil mempertahankan kualitas pelayanan yang terbaik. Patel dalam penelitiannya menguji area yang mungkin terjadi delay pada suatu klinik urologi dan menemukan bahwa >40% dari waktu yang dihabiskan di klinik terbuang sia sia pada proses administrasi dan inefisiensi (Patel dkk., 2002). Instalasi rawat jalan juga sering menjadi poin masuk awal dan utama bagi pasien saat masuk dalam sistem pelayanan kesehatan. Oleh karena klinik rawat

4 4 jalan lebih terhubung dengan sistem pelayanan terpadu tertentu, pengalaman pasien di klinik rawat jalan dapat meninggalkan kesan yang mendalam. Pengalaman mereka dapat memiliki dampak yang signifikan pada, apakah pasien ingin melanjutkan perawatan mereka dalam rangkaian perawatan yang disediakan. Karena pelayanan rawat jalan memainkan peran penting dalam sistem pelayanan kesehatan, penting untuk memahami bagaimana konsep dan perangkat dalam Lean dapat digunakan untuk memberikan kualitas tinggi dan biaya perawatan yang efektif (Protzman dkk., 2014a). Dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, waktu tunggu pelayanan rawat jalan harus kurang dari atau sama dengan enam puluh menit (60 ), dengan nilai indeks kepuasan pasien minimal sebesar 90%. Waktu tunggu rata rata pelayanan di IRJ RSUD Prambanan pada tahun 2015 sebesar 60 menit dengan nilai indeks kepuasan pasien sebesar 85,09%. Waktu tunggu masih memenuhi standar akan tetapi nilai indeks kepuasan pasien masih kurang dari standar. Mengapa waktu tunggu penting? Jika dilihat dari sudut pandang penyedia layanan kesehatan, dengan mematuhi pedoman pelayanan kesehatan yang diterbitkan oleh pemerintah serta memberikan praktik pelayanan kesehatan berbasis bukti (Evidence Based Medicine) adalah metode terbaik untuk menjamin pelayanan yang berkualitas. Akan tetapi, dari sudut pandang pasien berbeda, pasien menganggap pelayanan kesehatan memenuhi standar kualitas apabila baik dari penyedia layanan dan lingkungan dapat menyediakan pelayanan yang penuh kasih dan peduli, kepercayaan pasien terhadap dokter yang merawat (Bickell dkk., 2012),

5 5 dan waktu yang tidak lama (Feddock dkk., 2010) dalam (Duska dkk., 2015). Pasien menempatkan nilai negatif yang signifikan pada pelayanan dengan waktu tunggu yang lama, dan nilai negatif tersebut akan berdampak negatif pada skor kepuasan pasien (Duska dkk., 2015). Nilai kepuasan pasien untuk pelayanan RSUD Prambanan pada tahun 2015 sebesar 85,09%, masih kurang dari nilai standarnya sebesar 90%. Kepuasan pasien merupakan salah satu standar yang diukur secara berkala sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (KMK Nomor 129 Tahun 2008). Pengukuran kepuasan pasien penting untuk mengevaluasi dan meningkatkan pelayanan di bidang kesehatan karena dapat menyediakan dasar pembuktian untuk mengukur outcome dari pasien, dokter, dan organisasi penyedia layanan kesehatan (Cowing dkk., 2009). Penelitian yang dilakukan oleh Duncan dkk (1988) menyebutkan bahwa 45% dari waktu konsultan dalam penelitian tersebut dihabiskan dalam melakukan tugastugas administrasi (yang sebenarnya dapat) dihindari dan mencari hasil (pemeriksaan) yang hilang. Selama interval delay tersebut, penyebabnya antara lain pencarian data klinis dan kebingungan karena catatan tidak lengkap. Salah satu cara penting untuk meningkatkan kepuasan pasien adalah dengan meningkatkan efisiensi klinik, sehingga mengeliminasi waste dan menekan waktu tunggu pasien (Duska dkk., 2015). Waktu tunggu yang lama untuk mendapatkan layanan kesehatan menyebabkan ketidakpuasan pasien, biaya yang lebih tinggi, dan konsekuensi klinis yang merugikan (Green dkk., 2007). Studi longitudinal mengkonfirmasi bahwa penundaan dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan berkaitan dengan

6 6 outcome klinis yang buruk (Fontanarosa dkk., 2007) dalam (LaGanga, 2011). Yang juga menyebabkan biaya lebih tinggi adalah pasien yang memiliki janji pemeriksaan tetapi tidak memenuhinya (tidak datang). Suatu klinik mencatat sejumlah janji yang tidak dipenuhi dalam satu tahun, dan menyebabkan kerugian lebih dari $ (Kim dan Giachetti, 2006). Lean methodology telah berhasil diadaptasi dalam industri lain, termasuk sistem pelayanan kesehatan. Contohnya meliputi penerapannya di unit gawat darurat, klinik rawat jalan, klinik endoskopi, dan ruang operasi. Banyak rumah sakit yang telah mengadopsi Lean dalam organisasi mereka misalnya Virginia Mason Medical Center, ThedaCare, dan University of Health System Michigan. Lean yang diterapkan di rumah sakit dikatakan sebagai Lean Hospital. Keuntungan yang didapatkan dari penerapan tersebut adalah penghematan dari segi finansial (Skeldon dkk., 2014). Lean juga dapat menghilangkan gerakan yang tidak perlu dalam rumah sakit, mengurangi waktu tunggu, peningkatan kepuasan pasien, mengurangi biaya, dan menuju kesempurnaan dalam aliran pelayanan dengan menghilangkan waste (Jones dan Womack, 2000). Pendeketan Lean Hospital diharapkan dapat memberikan gambaran kondisi rumah sakit pada saat ini, mengidentifikasi value dan waste dalam aktivitas pelayanan, memberikan saran perbaikan berkelanjutan, serta memprediksi keadaan Future State setelah perbaikan dilakukan. Masukan dari analisis tersebut dapat digunakan oleh manajemen rumah sakit dalam merancang rumah sakit baru yang sesuai dengan konsep Lean Thinking dengan tujuan akhirnya adalah memberikan kepuasan bagi end customer (pasien).

7 7 Lean thinking menyatukan beberapa hal dalam perbaikan proses. Lean dimulai dengan mendefinisikan tujuan dari proses (nilai bagi pelanggan), lalu pendesainan ulang proses untuk memberikan nilai tersebut (dengan minimum waktu tunggu, tenaga dan biaya). Kemudian mengatur karyawan dan organisasi untuk mengelola proses pengiriman nilai tersebut. Pada intinya meletakkan lima prinsip berikut (Jones dan Womack, 2000) : 1. Menentukan nilai dari sudut pandang pasien 2. Mengidentifikasi value stream untuk mendiagnosa dan mengobati pasien serta menghilangkan step yang tidak perlu (waste steps) 3. Memungkinkan pasien untuk mengalir lancar dan cepat melalui setiap tahapannya 4. Menyeimbangkan antara kapasitas dan permintaan sehingga pekerjaan dilakukan sejalan dengan kebutuhan pasien 5. Mengejar kesempurnaan melalui perbaikan terus-menerus dalam value stream Prinsip-prinsip dalam Lean memegang janji untuk mengurangi atau menghilangkan waste dari waktu tunggu, uang, dan energi dalam perawatan kesehatan, sehingga dapat menciptakan sebuah sistem yang efisien, efektif, dan benar-benar responsif terhadap kebutuhan pasien. (Nasiri dan Worthington, 2009). B. Perumusan Masalah Pada tahun 2018 RSUD Prambanan akan mulai membangun gedung rumah sakit baru yang terletak 900 meter di sebelah utara rumah sakit yang berdiri saat ini. Dalam merancang gedung baru, diperlukan analisis current state kondisi pelayanan

8 8 rumah sakit untuk dapat mengetahui aktivitas yang menambah nilai (value added activity) dan yang tidak menambah nilai bagi pasien (non value added activity). Pendekatan Lean Hospital digunakan sebagai acuan dalam identifikasi dan mengeliminasi waste serta dalam memberikan rekomendasi perbaikan terus menerus (Graban, 2011), sebagaimana yang telah diterapkan di beberapa rumah sakit dan berhasil meningkatkan kualitas pelayanan melalui reduksi waktu tunggu (Skeldon dkk., 2014), meningkatkan aktivitas value-added dan mengurangi waktu non value added activity (Smith dkk., 2011), mengurangi lead time dan biaya (Chiarini, 2013), meningkatkan kepuasan pasien (Duska dkk., 2015b), dan pengurangan waste yang lain. Rumusan masalah penelitian ini adalah 1. Bagaimanakah proses aliran pasien rawat jalan di Instalasi Rawat Jalan (IRJ)? Adakah waste yang terjadi, apa saja? 2. Apakah terjadi sumbatan pelayanan (Bottleneck) pada salah satu unit pelayanan di instalasi rawat jalan, dimanakah letak bottleneck tersebut? 3. Apakah faktor penyebab bottleneck tersebut? C. Keaslian Penelitian Berikut ini adalah beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya : Tabel 1. Penelitian yang telah dilakukan sebelumnya Penulis (tahun) Wasetya (2012) Tujuan Melakukan analisis dan usulan perbaikan mutu alur proses pelayanan dengan menerapkan konsep Lean hospital Lokasi Rumah Sakit Marinir Cilandak, Jakarta, Indonesia Rancangan penelitian Analitik dengan pendekatan kualitatif Sampel Departemen rawat jalan Hasil utama Non value added sebesar 76,57% dan value added sebesar 23,43%, terjadinya waste dengan 10 akar masalah

9 9 Lanjutan Tabel 1. Penelitian yang telah dilakukan sebelumnya Penulis (tahun) Miller dan Chalipati (2015) Duska, dkk (2015) Skeldon, dkk (2014) Firdausi, 2016 Nancy (2014) Tujuan Menunjukkan bagaimana alat alat dalam Lean dapat diterapkan di pelayanan kesehatan. Menunjukkan bagaimana alat Lean dapat meningkatkan nilai kepada pasien. Memanfaatkan Lean methodology untuk mengidentifikasi variabilitas aliran pasien dalam rangka untuk mencari solusi untuk perbaikan. Apakah Lean Methodology dapat diterapkan untuk meningkatkan efisiensi dan kualitas pelayanan dalam klinik uro-onkologi di rumah sakit. Menyusun solusi untuk mengatasi masalah waktu tunggu di IGD Pendekatan Lean Hospital Untuk Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement) Proses Pelayanan Instalasi Farmasi RS BethesdaYogyakarta Lokasi Help Hospital India Klinik Gynecology Oncology di University of Virginia Surgical GU Oncology clinic di University Health Network in Toronto, Canada RSUD Dr. Moewardi RS Bethesda Yogyakarta Rancangan penelitian Penelitian Kualitatif Value Stream Mapping dan Perbaikan Proses Value Stream Analysis dan Rapid Improvement Event Studi Kasus Embedded Multiple Unit Analysis, real time observasi. Rancangan penelitian noneksperimental dengan pendekatan kualitatif Sampel Pelayanan Rawat Jalan Klinik Rawat Jalan Gynecology Onkology Urooncologists, perawat, administrasi, koordinator aliran pasien, dan koordinator clinical trial Staf IGD dan Rawat Inap Pelayanan Farmasi Rawat Jalan dan Rawat Inap Hasil utama Lean tools (value stream mapping dan analisis akar penyebab) dapat mengurangi waste dan meningkatkan produktivitas. Rata-rata waktu tunggu rawat jalan berkurang 45 menit,peningkatan produktivitas tenaga kerja. Menurunkan waktu tunggu dari 119 menit menjadi 82 menit Lean mampu mempersingkat waktu siklus pasien dan waktu assessment. Meningkatkan efisiensi dan perawatan pasien dalam pelayanan Waktu tunggu pasien di IGD 3 jam 3 52, Waste : waiting, human talent, defect, overprocessing, motion, overproduction, transportation menyebabkan bottleneck Farmasi rawat jalan non-value added terhadap value added 55%:45%, Waste kritis: motion 19,26% Farmasi rawat inap nonvalue added terhadap value added 69%:31%, waste kritis: waiting 15,23%.

10 10 D. Manfaat Penelitian 1. Bagi manajemen internal a. Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan pimpinan RSUD dalam upaya perumusan kebijakan dalam pengembangan rumah sakit. b. Mengurangi atau mengeliminasi waste di unit yang mengalami bottleneck. c. Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai dasar pembenahan, pengembangan dan peningkatan kualitas pelayanan dengan konsep Lean Hospital. d. Output penelitian ini merupakan usulan perbaikan untuk mengurai bottleneck pada aliran pelayanan Instalasi Rawat Jalan dan mengurangi aktivitas non value-added serta menambah aktivitas value-added. 2. Bagi peneliti Penelitian ini digunakan sebagai tambahan pengetahuan dan pengalaman peneliti, serta untuk menerapkan konsep Lean Hospital yang dipelajari ke dalam situasi sesungguhnya yang dihadapi di lingkungan kerja. E. Tujuan Penelitian 1. Mengidentifikasi aliran pelayanan rawat jalan dengan menggunakan metode Value Stream Mapping (VSM) dan mengidentifikasi waste yang terjadi. 2. Mengidentifikasi tahapan yang mengalami bottleneck pada proses pelayanan. 3. Merumuskan akar penyebab masalah terjadinya sumbatan (bottleneck) dalam pelayanan dengan menggunakan metode Fishbone Diagram.