BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Jenis Jaminan Kesehatan Jumlah (Jiwa) Persentase TOTAL

Transkripsi

1 BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Indonesia merupakan negara berkembang yang saat ini masih mencari suatu sistem yang tepat dalam segala bidang kehidupan berbangsa dan bernegara, termasuk dalam sistem pembiayaan jaminan kesehatan. Perubahan paradigma pembangunan kesehatan mengantarkan Indonesia pada perubahan suatu sistem pembiayaan kesehatan dari sistem purna bayar menjadi sistem prabayar. Sejak diberlakukannya Undang-Undang No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan diterbitkannya peta jalan Jaminan Kesehatan Nasional menetapkan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan sebagai pembayar tunggal JKN, maka Indonesia mengalami reformasi dalam pembiayaan kesehatan. Kebijakan ini memberikan peluang kepada askes komersial untuk memberikan benefit yang tidak dijamin dalam skema BPJS Kesehatan. Seiring berjalannya waktu perkembangan asuransi di Indonesia, makin baik dengan makin banyaknya cakupan masyarakat yang telah mempunyai jaminan kesehatan, seperti pada tabel terlampir: Tabel 1. Jumlah Penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan Menurut Jenis Jaminan Tahun 2012 Jenis Jaminan Kesehatan Jumlah (Jiwa) Persentase Peserta Askes PNS ,40 TNI/Polri ,45 Peserta Jamkesmas (Kemenkes) ,41 Peserta JPK Jamsostek ,70 Peserta Jamkesda (Pemda) ,03 Jaminan Perusahaan (self insured) ,13 Peserta Askes Komersial ,88 TOTAL Sumber: PPJK Kemenkes RI,2012 1

2 2 Pada tabel 1 terlihat pada dua tahun sebelum dilaksanakan JKN terdapat kepesertaan askes komersial yang masih sangat kecil jika dibanding jumlah penduduk Indonesia yang sudah tercover jaminan kesehatan, cakupan askes komersial hanya 1,8%, sedangkan untuk jaminan kesehatan perusahaan (self insured) cukup besar 10,13%. Hal berbeda di tunjukkan tabel 2, data kepesertaan jaminan kesehatan menurut Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 bahwa kepesertaan self insured hanya 1,7% dari total sampel sedangkan kepesertaan asuransi kesehatan swasta juga hanya 1,7%. Tabel 2. Proporsi penduduk menurut jaminan kesehatan Indonesia Tahun 2013 Sumber: Riset Kesehatan Dasar, 2013

3 3 Dijelaskan pada tabel 2, sekitar 50,5 persen penduduk belum memiliki jaminan kesehatan, Peserta Askes/ASABRI baru mencakup 6 persen penduduk, Jamsostek 4,4 persen, asuransi kesehatan swasta dan jaminan kesehatan oleh perusahaan masingmasing hanya sebesar 1,7 persen. Kepemilikan Jamkesmas mendominasi, yaitu sebesar 28,9 persen, dan diikuti oleh Jamkesda 9,6 persen. Selain itu masih ada kemungkinan satu individu yang sama untuk memiliki lebih dari satu jaminan kesehatan, (Kemenkes, 2013). Penyebab asuransi sosial mampu mencapai cakupan semesta adalah karakteristik wajib yang memaksa penduduk untuk masuk program. Ini berbeda dengan asuransi komersial sukarela, hanya penduduk yang merasa butuh, karena beresiko, membeli asuransi, sementara penduduk yang memiliki resiko rendah akan menghindari asuransi (Hidayat, 2015). Namun meskipun asuransi kesehatan sosial kelihatannya sudah menjadi pilihan terbaik, menurut Norman and Weber (2009) masih ada kekurangan dari penerapan asuransi kesehatan sosial yang perlu menjadi perhatian, diantaranya adalah: 1. Dibutuhkan usaha yang lebih dalam hal administrasi pendaftaran pekerja informal dan pengumpulan kontribusinya. 2. Tanggung jawab fungsional dalam hal pengumpulan dan pembayaran dana dapat terjadi duplikasi, kecuali ada sinergi dengan skema dan mekanisme lainnya. Program askes sosial yang diterapkan JKN bersifat wajib sudah barang tentu akan menyebabkan terjadinya duplikasi atau rangkap asuransi bagi peserta yang masih mau menggunakan asuransi kesehatan swasta yang biasa disebut cakupan ganda atau over insurance. Over insurance tentu sangat merugikan asuradur atau Bapel, perusahaan yang menyelenggarakan self insurance maupun peserta itu sendiri karena dapat menyebabkan terjadinya over utilisasi pelayanan. Over insurance terjadi apabila seseorang ditanggung oleh dua atau lebih polis asuransi kesehatan dan dapat mengumpulkan total benefit yang melebihi resiko finansial yang ditanggung oleh PPK maupun peserta (Ilyas, 2011).

4 4 Di lain pihak dengan diwajibkannya menjadi peserta JKN yang dikelola BPJS Kesehatan, menimbulkan kekhawatiran bagi pihak-pihak yang selama ini sudah merasakan manfaat jaminan kesehatan yang dikelola pihak lain. Manfaat dasar yang diberikan BPJS bagi perorangan atau sebagian kalangan, seperti contohnya pejabat BUMN atau non PBI mandiri menengah keatas tentu ingin memperoleh fasilitas pelayanan yang lebih tinggi dari manfaat yang dijamin dalam JKN. Belum lagi mekanisme pelayanan sistem rujukan berjenjang, peserta pemilik dua jaminan kesehatan tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan dokter spesialis. Namun bagi asuransi swasta sebagai penjamin sekunder ketentuan rujukan dianggap tidak fleksibel (Suprayitno,2015). Di penghujung tahun 2016 defisit pendanaan JKN diperkirakan mencapai 9 triliun rupiah. Hal tersebut menunjukkan belum mendukung efektivitas sistem JKN sepenuhnya (Thabrany, 2016). Estimasi peningkatan dana besar tersebut diperkirakan justru masuk ke masyarakat non PBI mandiri, yang sebagian besar mampu membiayai sendiri dengan perkiraan klaim rasio di atas 100 persen disebabkan adverse selection (Laksono, 2016). Hal lain yang perlu dievaluasi yaitu sistem pendanaan pada kelompok tindakan outlier (berbiaya tinggi) pada peserta BPJS Kesehatan sehingga selisih negatif tinggi untuk kasus berbiaya tinggi di Indonesia ini belum jelas. Siapakah yang akan membantu kekurangan tarif dan berapa besaran uang yang akan diberikan (Giantini, 2016). Menurut Hendrisman, berdasarkan data Otoritas Jasa Keuangan (OJK) industri askes swasta dengan data di tahun 2011, 18 persen mesyarakat tahu akan asuransi swasta. Tetapi yang mengambil manfaat askes swasta baru 11 persen. Artinya kondisi ini sangat bagus bagi potensi market. Bekerjasama dengan askes swasta membuat BPJS Kesehatan mendapat keuntungan dan menjadi suplement bagi pembiayaan kesehatan ( diunduh 18 Maret 2016) Skema COB merupakan realisasi PerPres No.12 tahun 2013, tentang Koordinasi manfaat dalam implementasi JKN. Diperkuat lagi dengan dikeluarkannya

5 5 Peraturan BPJS No.4 tahun 2016, perihal petunjuk tekhnis penyelenggaraan koordinasi manfaat. Kebijakan ini membuka ruang seluas-luasnya bagi peserta yang menggunakan asuransi swasta untuk mendapat manfaat diluar dari skema BPJS Kesehatan. Melalui mekanisme COB antara BPJS Kesehatan dengan badan penjamin swasta diharapkan tidak hanya meningkatkan pelayanan bagi peserta yang mampu membayar lebih di luar manfaat dasar yang di cover dalam JKN, melainkan juga kemudahan mendapat tindakan medis spesifik, serta meminimalisasi out of pocket peserta serta menarik Rumah Sakit swasta ikut tergabung dalam program JKN sebagai pemenuhan fasilitas kesehatan yang dibutuhkan peserta ( 2015). Skema COB dimaksudkan sebagai penggabungan dan penyelarasan pemberian manfaat JKN dengan manfaat pelayanan kesehatan yang dijamin oleh asuransi lain yang dimiliki oleh Peserta JKN. Penjaminan manfaat dalam COB dilaksanakan berurutan oleh pihak penjamin pertama yang membayar klaim pertama kali, lalu dilanjutkan oleh pihak penjamin kedua yang membayar sisa klaim. COB memungkinkan penjamin ketiga (peta jalan JKN, 2014) Melalui skema COB, diharapkan dapat mencegah terjadinya pembayaran yang berlebih dari biaya yang harus dibayarkan kepada provider atau tertanggung dan juga aspek duplikasi pembayaran, (trisnantoro,2009). Memasuki tahun ke dua pelaksanaan JKN ternyata implementasi COB ditingkat nasional belum dapat direalisasikan, hal ini diperkuat dengan pernyataan Direktur Eksekutif Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) yang mengutarakan bahwa skema Coordination Of Benefit antara asuransi swasta dan BPJS Kesehatan belum menemukan titik final meski badan publik tersebut telah diresmikan. (Oktarinda, 2014) Tercatat sekitar 52 perusahaan asuransi swasta diantaranya asuransi jiwa dan asuransi umum menjalin mitra untuk mensukseskan pelaksanan JKN. Namun kerjasama tersebut belum mencapai titik final dan diperkirakan tahun 2019 implementasi ini akan berjalan. Jika implementasi COB tidak disiapkan dengan

6 6 serius, menurut para pengamat kesehatan tentunya belum dapat dikatakan memenuhi cita-cita JKN sesungguhnya ( 2015). Seharusnya dengan keterlibatan industri asuransi swasta setidaknya menjadi alternatif kebijakan untuk meningkatkan pemasukan anggaran kesehatan, disaat pemerintah gagal mencapai target pengumpulan pajak (Trisnantoro, 2016). Berbeda dengan Sistem jaminan kesehatan Australia yang sejak awal menganut konsep kombinasi yaitu public welfare and private market. Meningkatnya anggaran biaya jaminan kesehatan merupakan tantangan utama diawal kepemerintahan federal Australia. Upaya tersebut diwujudkan dalam sinergi kerjasama antara Medicare sebagai badan jaminan kesehatan publik dengan sektor asuransi swasta sejak tahun 1984 pada dibawah pemerintahan Federal Hawke (Australian Government, 2011). Sumber dana kesehatan lainnya berasal dari sistem pajak pendapatan individu, pajak barang dan jasa (Good and Services Tax) serta pajak progresif Medicare untuk semua individu wajib pajak (Australian Taxation Office, 2011). Gambar 1. Trend sistem kesehatan Australia dari tahun Sumber: Private Health Insurance Administration Council, 2014 Pada gambar diatas dijelaskan bahwa Medibank diperkenalkan sejak 1 Juli 1975 sebagai Badan penjamin kesehatan swasta. Kemudian berubah menjadi Medicare

7 7 tahun 1984 sebagai badan jaminan kesehatan bersifat universal dengan sistem pendanaan publik. Penerapan empat kebijakan sebagai penunjang sumber dana jaminan kesehatan, yaitu ; (1) Medicare Levy (Pajak Medicare) sebesar 2% dari pajak penghasilan (taxable income) individu, (2) Medicare Levy Surcharge (Pajak tambahan Medicare) sebesar 1%-1.5% bagi individu yang berpenghasilan tinggi dan tidak memiliki asuransi swasta, (3) Livetime Health Cover (Beban tambahan Seumur Hidup Premi Asuransi Swasta) sebesar 2% per tahun bagi individu yang berumur diatas 30 tahun yang tidak memiliki asuransi swasta, (4) Private Helath Insurance Rebate (Subsidi Asuransi Kesehatan Swasta) yaitu subsidi kepemilikan asuransi swasta pada tiga kelompok usia; 30% dibawah 65 tahun, 35% diatas usia tahun, 40% untuk 70 tahun. Kebijakan tersebut ditujukan untuk memotivasi individu yang berpenghasilan tinggi sekaligus insentif untuk berkontribusi besar demi berlangsungnya jaminan kesehatan semesta Ketentuan pendanaan pajak tersebut diatas membuat tidak lazim bagi perusahaan untuk memberikan jaminan kesehatan sebagai bagian dari benefit karyawan seperti di Indonesia. Melalui empat kebijakan yang dikeluarkan tersebut, pemerintah Federal Australia berusaha untuk memberi insentif sekaligus memaksa sebagian warga tetap Australia yang mampu untuk memiliki Asuransi swasta. Kebijakan ini diterapkan untuk mencegah semakin banyaknya warga Australia yang tidak memiliki atau melepaskan kepemilikan asuransi kesehatan swasta dan bergantung sepenuhnya kepada Medicare yang pada akhirnya dapat membebani dan mengancam kelanggengan pendanaan Medicare dalam jangka panjang (Private Health Insurance Ombudsmen, 2012). Konsep pendanaan kesehatan Australia sampai saat ini cukup baik sejajar dengan lima negara terbaik lainya seperti; Canada, Jerman, New Zealand, United Kindom dan Amerika (Australian Taxation Office, 2011). Setelah penerapan empat kebijakan Medicare terjadi dampak yang sangat baik bagi perkembangan industri Asuransi swasta Australia, dan sangat berpengaruh sebagai upaya mengurangi anggaran biaya kesehatan dan inefisiensi. Hal lainnya menggiring individu untuk mengurangi waktu tunggu tindakan operasi elektif di

8 8 rumah sakit, (Johar et al, 2011). Sejalan dengan hal tersebut Medicare sebagai badan penyelenggara kesehatan menetapkan model medicare two tier sebagai bentuk konsep COB dengan para penjamin swasta melalui mekanisme pembayaran Medicare two ways. Konsep ini sebagai upaya untuk mengurangi beban exces s pengobatan serta Out Of Pocket masyarakat (Australia Human Services, 2015). Dari latar belakang diatas, peneliti akan meneliti tentang kebijakan implementasi COB antara BPJS Kesehatan dengan Medicare Australia. Berdasarkan tahap kebijakan yaitu; isu publik, perumusan, pelaksanaan, dan evaluasi kebijakan. B. Perumusan Masalah 1. Bagaimana implementasi COB antara BPJS Kesehatan dengan para stakeholder jika dilihat dari manfaat, identifikasi klaim dan cost sharing peserta dan potensi dampak yang akan terjadi? 2. Bagaimana komparasi tahapan kebijakan implementasi COB pada dua badan penyelenggara kesehatan yaitu BPJS Kesehatan dan Medicare Australia? C. Tujuan Penelitian Tujuan umum penelitian ini adalah untuk memberikan gambaran serta kajian terkait konsep implementasi COB dengan merujuk pada best practice Medicare Australia sebagai bahan komparasi. Adapun tujuan khusus pada penelitian ini antara lain: Mengkaji konsep implementasi COB di Indonesia dimana BPJS Kesehatan sebagai badan penyelenggara dengan melibatkan perusahaan asuransi swasta dan badan penjamin lainnya (stakeholder) dan proses skema COB. Membandingkan tahap kebijakan implementasi COB di Indonesia dan di Australia. Menjelaskan dampak dari implementasi COB di Indonesia terhadap pengguna dan stakeholder terkait.

9 9 D. Manfaat Penelitian 1. Bagi pihak BPJS Kesehatan Hasil penelitian ini sangat berguna sebagai wacana dalam memberikan saran dan pandangan kepada BPJS Kesehatan sebagai badan penyelenggara kesehatan untuk melakukan benchmarking dengan negara lain sebagai bentuk perbaikan dalam merumuskan konsep implementasi COB sehingga diharapkan menghasilkan mekanisme COB di Indonesia dengan ideal. 2. Bagi Kementerian Kesehatan Mendapatkan informasi hasil penelitian sebagai bahan masukan mengenai penyempurnaan regulasi yang mendukung COB antara BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan komersial/ badan penjamin lainnya 3. Bagi perusahaan asuransi/self insured perusahaan Mendapatkan informasi hasil penelitian sebagai bahan masukan akan pentingnya implementasi COB yang diharapkan dapat meningkatkan efisiensi biaya klaim asuransi kesehatan peserta. 4. Institusi Pendidikan Mendapatkan informasi hasil penelitian sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya mengenai implementasi COB antara BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan/penjamin lainnya. 5. Bagi peneliti Menambah pengetahuan dan meningkatkan pemahaman tentang kajian tahap kebijakan implementasi COB antara BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan/penjamin lainnya. 6. Bagi penulis Penelitian ini sangat bermanfaat bagi peneliti untuk mengaplikasikan ilmu-ilmu yang sudah diperoleh khususnya manajemen rumah sakit, serta menambah wawasan tentang kebijakan jaminan kesehatan dalam implementasi COB atau koordinasi manfaat baik di masyarakat maupun di rumah sakit.

10 10 E. Keaslian Penelitian Peneliti Judul penelitian Hasil penelitian Eko Rahman Setiawan 2014 Laura Dague et all 2011 Kajian Coordination Of Benefit antara BPJS Kesehatan dengan Askes Komersial/ Badan Penjamin lainnya di awal Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Estimates of Crowd-out from a public helath insurance expansion using administrative data COB yang akan dilaksanakan di program JKN berbeda dengan COB di Amerika. Tata laksana COB di JKN dibedakan menurut fasilitas kesehatan rujukan yang sudah dan belum kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Manfaat dari COB diantaranya adalah membantu mempercepat pencapaian Universal health Coverage, memberikan manfaat lebih kepada peserta COB, efisiensi, dan askes komersial masih dapat survive. Sedangkan potensi dampaknya salah satu diantaranya adalah adanya fraud yang dilakukan rumah sakit. Berdasarkan ata survey yang ada: 1. Pada Januari 2006 Januari 2008, sekitar 16,1% -18,4% dari pendaftar baru pada askes sosial telah memiliki askes komersial. 2. Pada Februari Maret 2008, sekitar 31,9%-34,4% dari pendaftar baru asuransi sosial telah memilki askes komersial. Persentase terbesar ini di karenakan pendaftar otomatis saat program berjalan. 3. Pada April 2008-November 2009, sekitar 18,7%-21% dari pendaftar baru askes sosial telah memiliki askes komersial. Kesimpulan; Askes sosial tidak berdampak besar pada askes komersial. Masyarakat yang mempertahankan askes komersial milik pribadi lebih besar jumlahnya dibanding yang yang memiliki askes sosial.

11 11 Peneliti Judul penelitian Hasil penelitian Brian D. Love 2010 Jonathan Gruber 2007 The Health Care Systems of Australia and the United States of Amerika: a Comparison of Governmental Reaction and Legislation to Control Costs Crowd-out ten years later: Have recent Public Insurance Expansions Crowded Out Private Health Insurance? Hasil komparasi kebijakan antara Australia dan Amerika, menunjukkan bahwa biaya pelayanan jesehatan akan terus meningkat. Australia menerapkan Medicare sebagai jaminan kesehatan universal berbasis income tax sejak tahun 1984, beberapa kebijakan menggiring warga berpenghasilan tinggi untuk mengambil askes swasta sebagai jaminan tambahan. Hal tersebut untuk mengatasi tingginya biaya obat-obatan. Sementara Amerika, Medicare dan Medicaid bersinergi untuk mengatasi tingginya biaya jaminan kesehatan dan Obat-obatan. 1. Crowd-Out yang dignifikan sebesar 60% terutama pada penelitian kelompok masyarakat yang berkeluarga dan berhak mendapatkan asuransi sosial. Sedangkan Crowd- Out pada eligibility perseorangan tidak berdampak besar. 2. Perkembangan anti provisi anti crowd-out mempunyai efek yang berlawanan (waiting period dan cost sharing) dimana menurut penerimaan di kalangan yang tidak berasuransi daripada menurunkan efek crowdout pada asuransi komersial. 3. Secara statistik tidak terlalu tepat, kenaikan Crowd-Out sebesar 60% sama dengan penurunan sebesar 60% pada askes komersial ketika kelayakan askes sosial diperluas.