ANALISIS DESAIN FORMULIR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RAWAT INAP (RM1) DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG TAHUN 2014.

Transkripsi

1 ANALISIS DESAIN FORMULIR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RAWAT INAP (RM1) DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG TAHUN 2014 Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd,PK) dari program studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Oleh : Ayu Mawar Trisnani D Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang Tahun 2014

2 HALAMAN HAK CIPTA 2014 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti

3 HALAMAN PERSETUJUAN ANALISIS DESAIN FORMULIR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RAWAT INAP (RM1) DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG TAHUN 2014 Disusun oleh : AYU MAWAR TRISNANI D Disetujui untuk dipertahankan dalam ujian kaya tulis ilmiah Tanggal : 14 Oktober 2014 Pembimbing ( Retno Astuti Setijaningsih, SS, MM )

4 HALAMAN PENGESAHAN ANALISIS DESAIN FORMULIR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RAWAT INAP (RM1) DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG TAHUN 2014 KARYA TULIS ILMIAH TAHUN 2014 Disusun oleh : Ayu Mawar Trisnani NIM. D Karya tulis ilmiah ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang Semarang, 14 Oktober 2014 Tim Penguji : Ketua : Retno Astuti Setijaningsih, SS, MM (... ) Anggota : Dyah Ernawati, S.Kep, Ns, M.Kes (... ) Kriswiharsi Kun Saptorini, M.Kes (... ) Mengetahui Dekan ( Dr.dr.Sri Andarini Indreswari, M.Kes. )

5 HALAMAN PERSEMBAHAN

6 RIWAYAT HIDUP Nama : Ayu Mawar Trisnani Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 02 Agustus 1990 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jl. Gemah Sari II no. 138 Perum Kini Jaya Kedungmundu Semarang. Riwayat Pendidikan : 1. SDN Gemah 02 Semarang Tahun SMP Muhammadiyah 3 Semarang Tahun SMAN 7 Semarang Tahun Program Studi D-III RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang Tahun

7 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan ini Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang berjudul Analisis Desain Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Rawat Inap (RM 1) di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang Tahun Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir Program Studi dan guna memperoleh ijasah Diploma III Rekam Medis dan Informatika Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Keberhasilan dan terlaksananya penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah berkat dukungan serta bantuan dari berbagai pihak, maka dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom, selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro. 2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, MKes. selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. Dr. Susetyo, Sp.A selaku Direktur Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang. 4. Eti Rimawati, M.Kes. selaku Sekretaris Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang dan Dosen Pengampu Dalam Penyusunan KTI. 5. Arif Kurniadi, M.Kom. selaku Ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.

8 6. Retno Astuti Setijaningsih, SS, MM selaku Dosen pembimbing dalam Penyusunan KTI. 7. Kriswiharsi Kun Saptorini, SKM, M.Kes selaku Dosen Reviewer Dalam Penyusunan KTI. 8. drg. Kriswidiati selaku Kepala Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang. 9. Segenap Staf dan Karyawan Rekam Medis di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang. Peneliti telah menggunakan segenap kemampuan yang ada dalam penyusunan KTI ini. Peneliti menyadari sepenuhnya bahwa KTI ini sangat jauh dari kesempurnaan. Jadi, peneliti mohon kritik dan saran yang bersifat membangun dan mendidik dari pembaca. Semoga KTI ini dapat berguna bagi peneliti dalam melakukan tugasnya serta berguna bagi pembaca pada umumnya. Semarang, Oktober 2014 Peneliti

9 Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2014 AYU MAWAR TRISNANI ABSTRAK ANALISIS DESAIN FORMULIR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RAWAT INAP (RM 1) DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG TAHUN 2014 Ringkasan Masuk dan Keluar merupakan salah satu formulir yang diabadikan, digunakan sebagai ringkasan dari keadaan pasien saat masuk dan keadaan keluar rumah sakit. Berdasarkan survey awal di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang,Ringkasan Masuk dan Keluar yang digunakan belum HVS 80 gram,cara pengisiaannya juga tidak terdapat pilihan, ketidaklengkapan butir data sehingga menyebabkan kurangnya bukti hukum. Tujuan penelitian adalah mengidentifikasikan Kendala dan Kebutuhan pengguna formulir RM1,menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar dilihat dari aspek fisik, anatomik dan isi. Metode yang digunakan dalam pengumpulan data ini adalah metode deskriptif, menggunakan instrumen pedoman observasi dan pedoman wawancara. Objek dalam penelitian ini adalah formulir Ringkasan Masuk dan Keluar dan subjek penelitian adalah 5 dokter, 5 perawat, dan 3 petugas TPPRI. Pendekatan yang digunakan yaitu pendekatan cross sectional. Metode pengolahan data yaitu editing dan tabulating. Penyajian data yaitu data primer dan data sekunder. Berdasarkan hasil penelitian pada Ringkasan masuk dan keluar dilihat dari aspek fisik yaitu bahan yang digunakan adalah kertas HVS 70 gram,bentuk persegi panjang, warna kertas putih tinta hitam. Aspek anatomik yaitu heading meliputi judul rumah sakit dan identitas formulir. Introduction ditujukan oleh judul formulir,terdapat instruksi cara pengisian namun letaknya belum sesuai. Margin yang digunakan atas 3,5 cm,bawah 4,5cm, kiri 2cm, kanan1,5cm. Pada aspek isi kelengkapan butir data terdiri dari data identitas pasien dan data klinis. Berdasarkan hasil penelitian dapat disarankanbahwa aspek fisik yaitu bahan yang digunakan perlu diganti menjadi kertas HVS 80 gram karena untuk keawaten kertas, warna kertas yang digunakan putih dengan tinta hitam. Aspek anatomik yaitu heading sudah sesuai dengan teori. Introduction sudah sesuai dengan teori, diperlukan adanya instruksi perintah pengisian. close sudah sesuai dengan teori. Aspek isi perlu penambahan butir data pada data klinis yaitu nama dan waktu pada kolom tanda tangan penanggung jawab. Kata Kunci :Desain Formulir, Aspek Fisik, Aspek Anatomik, Aspek Isi,Assembling. Kepustakaan : 15 buah ( )

10 DIII Studies Program Medical Records and Health Information Medical Faculty of the University of Dian Nuswantoro Semarang 2014 ABSTRACT AYU MAWAR TRISNANI ANALIZE DESIGN OF ADMISSION AND DISCHARGE SUMMARY S FORM (RM1) IN HOSPITAL WILASA CITARUM SEMARANG Analize design of admission and discharge is one form enshrined, is used as a summary of the state of the patient at admission and discharge from the hospital situation. Based on the initial survey at the Hospital Panti Wilasa Citarum Semarang, Summary of Entry and Out are used not HVS 80 gram, how pengisiaannya also there is no choice, the incompleteness of the data points that cause a lack of legal evidence. The purpose of the study was to identify obstacles and form User needs RM1, analyze design of admission and discharge summary s form the aspects of physical, anatomical and contents. The method used in this data collection is descriptive method, using the observation instruments and interview guides. Objects in this study is the Entry and Out summary form and subject of study is 5 doctors, 5 nurses, and 3 officers TPPRI. The approach used is a cross-sectional approach. Methods of data processing: editing and tabulating. Presentation of data are primary data and secondary data. Based on the results of research on entry and out summary views of the physical aspects of the material used is paper HVS 70 grams, rectangular shape, the color of white paper in black ink. Ie anatomical aspects of the title headings include hospitals and form identities. Introduction addressed by the title of the form, there are instructions for filling but its location is not appropriate. Used margin above 3.5 cm, 4.5 cm bottom, left 2 cm, right1,5cm. In the aspect of completeness of the contents of the data item consists of patient identity data and clinical data. Based on the results of this study concluded that the physical aspects of the materials used need to be changed to paper HVS 80 gram due to keawaten paper, color paper used white with black ink. Anatomical aspects of the headings are in accordance with theory. Introduction is in conformity with the theory, it is necessary to instruction charging order. close is in conformity with the theory. Aspects contents need additional data points on the clinical data in the column name and the time signature of responsibility. Keywords : Form Design, Physical Aspects, Anatomic Aspects, Aspects of Contents,Assembling. Bibliography : 15 pieces ( )

11 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... i HALAMAN HAK CIPTA... ii HALAMAN PERSETUJUAN... iii HALAMAN PENGESAHAN... iv HALAMAN PERSEMBAHAN... v RIWAYAT HIDUP... vi KATA PENGANTAR... vii ABSTRAK... ix DAFTAR ISI... xi DAFTAR TABEL... xiv DAFTAR LAMPIRAN... xv DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN

12 A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 4 C. Tujuan Penelitian... 4 D. Manfaat Penelitian... 5 E. Ruang Lingkup... 6 F. Keaslian Penelitian... 7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Rekam Medis B. Kegunaan dan Tujuan Rekam Medis C. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis D. Formulir Ringkasan Masuk dan keluar E. Formulir elektronik F. Isi Rekam Medis G. Desain Formulir Rekam Medis H. Manfaat Formulir rekam Medis I. Aspek Desain Formulir J. Pengguna Formulir Ringkasan Masuk dan keluar K. Kemudahan dan Kendala Pengguna L. Kelengkapan Informasi Medis BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian... 35

13 B. Identifikasi variabel C. Definisi Operasional D. Subjek dan Objek Penelitian E. Instrumen penelitian F. Pengumpulan data G. Pengolahan data H. Analisa data BAB IV : HASIL PENGAMATANDAN PEMBAHASAN A. Hasil Pengamatan B. Pembahasan BAB V : PENUTUP A. Simpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

14 DAFTAR TABEL 1. Tabel 4.1 tabel Distirbusi Frekuensi Responden Menurut Umur 2. Tabel 4.2 tabel Distribusi Frekuensi Responden Menurut Jenis Kelamin 3. Tabel 4.3 tabel Distribusi Frekuensi Responden Menurut Pendidikan 4. Tabel 4.4 tabel Kendala Petugas TPPRI, Perawat, Dokter Terhadap Aspek Fisik Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) 5. Tabel 4.5 tabel Kendala Petugas TPPRI, Perawat, Dokter Terhadap Aspek Anatomik Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1) 6. Tabel 4.6 tabel Kendala Petugas TPPRI, Perawat, Dokter terhadap Aspek Isi Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1)

15 DAFTAR LAMPIRAN 1. Surat Izin Penelitian 2. Kuesioner 3. Pedoman Observasi 4. Standar Prosedur Operasi 5. Formulir Rekam Medis RM 1 6. Rancangan Formulir Rekam Medis RM 1 7. Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang

16 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit merupakan salah satu unit kesehatan masyarakat yang digunakan sebagai rujukan medik yang mempunyai fungsi utama menyediakan dan menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat penyembuhan, perawatan, pemulihan, pengobatan, serta pendidikan dan pelatihan. Diantaranya melalui penyelenggaraan rekam medis pada setiap sarana pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Dengan adanya peraturan Permenkes No: 269/Menkes/per/III/2008 rekam medis merupakan bukti mengenai adanya proses pelayanan medis kepada pasien yang dapat digunakan alat untuk analisa dan evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan Rumah Sakit. Menurut Permenkes No: 269/Menkes/per/III/2008 yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Bentuk rekam medis dapat berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan (1).

17 Rekam Medis terdiri atas catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku. Formulir ini dibuat oleh perekam medis berdasarkan formulir-formulir pendukung (anamnesa, pemeriksaan fisik, penunjang, laporan operasi, formulir resume) dan ditandatangani oleh dokter yang merawat. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, yang berarti formulir ini digunakan untuk menilai proses hasil informasi yang didapat oleh pasien. Cara pengisiannya yaitu meliputi check box dan isian, tetapi di formulir ringkasan masuk dan keluar (RM1) banyak menggunakan check box sebagai pilihan utama dalam pengisian lembar formulir RM1. Isi pada bagian depan lembar formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) ini terdiri ata s identitas pasien, diagnosa pasien, tindakan operasi, tanda tangan dokter yang merawat pasien. Pada bagian belakang formulir terdiri atas surat keterangan kematian yg isinya tidak boleh diubah oleh petugas lain. Lembar formulir ini menggunakan kertas HVS 70gram, belum sesuai dengan teori. Sebaiknya lembar RM 1 dibuat tebal 80 gram karena formulir ini diabadikan (2).

18 Ada beberapa formulir di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang antara lain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar, resume, formulir asuhan keperawatan, laboratorium, formulir operasi. Data yang tercatat dalam formulir Ringkasan Masuk dan Keluar meliputi data identitas pasien dan data klinis. Yang berwenang mengisi identitas adalah petugas pendaftaran sedangkan data klinis diisi oleh dokter. Berdasarkan survei awal pada bulan Desember 2013 di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang, hasil wawancara dengan perawatdan dokter menunjukkan bahwa desain formulir RM1 belum sesuai dengan kebutuhan pengguna, karena tidak terdapat pengisian tanda tangan dan nama terang dokter serta tanggal dan waktu pelayanannya. Padahal sebagai bukti pertanggungjawaban terhadap pasien dan adanya beberapa item pengisian tidak diisi oleh perawat, misalnya tentang pengisian status perkawinan. Dampak ketidaklengkapan formulir Ringkasan Masuk & Keluar disebabkan pencatatan Rekam Medis yang tidak lengkap di Rumah Sakit mengakibatkan SDM kesehatan kesulitan mendapatkan data atau informasi pasien jika pasien kembali berobat, Rumah Sakit akan kesulitan mempertanggung jawabkan pelayanannya jika ada tuntutan atau pengaduan dari pihak-pihak yang merasa dirugikan terhadap pelayanan medis yang dialaminya, tidak maksimalnya pemanfaatan informasi di Rekam Medis oleh manajemen Rumah Sakit dan lainlain. (7)

19 Ketidaklengkapan DRM dimungkinkan oleh desain formulir yang kurang efektif dan efisien baik segi desain formulir maupun SDM pengentry data tersebut. Formulir yang kurang efektif dan efisien dapat dilihat dari segi aspek fisik, anatomik, maupun isi juga dari petugas pengentri data itu sendiri, sehingga perlu dilakukan adanya kontrol formulir untuk selanjutnya dilakukan redesain formulir agar formulir yang ada sesuai dengan kebutuhan pengguna dari segala aspek. Mengingat bahwa formulir RM1 sangat penting artinya karena merupakan salah satu formulir yang diabadikan, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul Analisis Desain Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Rawat Inap (RM1) di Rumah Sakit Umum Panti Wilasa Citarum Semarang. B. Rumusan Masalah Bagaimana analisis desain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Rawat Inap (RM1) berdasarkan aspek fisik, anatomik dan isi tahun 2014? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum : Menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Rawat Inap (RM1)di Rumah Sakit Umum Panti Wilasa Citarum Semarang 2014

20 2. Tujuan Khusus : a. Mengidentifikasi formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Rawat Inap (RM1) yang digunakan di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum saat ini dari aspek fisik, anatomik, isi. b. Mengidentifikasi kendala pengguna formulir RM1 c. Menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar RM1 yang dilihat dari aspek fisik, yaitu : 1) Bahan 2) Bentuk 3) Ukuran 4) Warna d. Menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) dari aspek anatomik, yaitu : 1) Heading 2) Introduction 3) Intruction 4) Body 5) Close e. Menganalisis desain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) dari aspek isi, yaitu : 1) Kelengkapan butir data 2) Terminologi 3) Singkatan

21 D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti Bagi peneliti manfaat penelitiannya adalah menambah wawasan tentang formulir rekam medis. 2. Bagi Rumah Sakit Bagi rumah sakit manfaat penelitiannya yaitu untuk memudahkan pengguna dalam melengkapi isi formulir rekam medis berdasarkan desain formulir yang ideal. 3. Bagi Akademik Bagi akademik sebagai bahan referensi tambahan untuk mengevaluasi belajar dan membandingkan antara teori dan penerapan praktek di lapangan guna pengembangan ilmu rekam medis, khususnya dalam topik desain formulir. E. Ruang Lingkup Penelitian 1. Ruang Lingkup Keilmuan Penelitian ini termasuk dalam lingkup ilmu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. 2. Ruang Lingkup Materi Ruang lingkup materi penelitian adalah aspek desain formulir RM1 (lembar masuk dan keluar). 3. Ruang Lingkup Lokasi Ruang lingkup lokasi ini di Assembling di Rumah Sakit Umum Panti Wilasa Citarum Semarang.

22 4. Ruang Lingkup Metode Metode yang digunakan adalah observasi dan wawancara. 5. Ruang Lingkup Objek Ruang lingkup objek/observasi ialah berkas formulir RM1 (Ringkasan Masuk dan Keluar). 6. Ruang Lingkup Waktu Penelitian ini mulai dilaksanakan pada bulan Agustus F. Keaslian penelitian No Nama Judul Penelitian Metode dan Hasil Peneliti 1. Dhilla Maharani Analisis Desain Formulir Ringkasan Masuk & Keluar Rawat Inap (RM1) di Rumah Sakit Umum Kota Semarang Tahun 2013 Metode : Deskriptif Hasil : 1. Ditinjau dari segi aspek fisik, penggunaan bahan formulir tidak sesuai, perlu perubahan adanya bahan kertas menggunakan hvs 80gr. 2. Ditinjau dari aspek anatomik, Diperlukan adanya instruction

23 perintah pengisian 3. Ditinjau dari aspek isi, perlu penambahan butir data pada data klinis yaitu anamnesa serta nama dan waktu pada kolom tanda tangan penanggung jawab. Metode : Deskriptif Hasil : 1. Ditinjau dari segi Analisis desain formulir aspek penggunaan fisik, bahan 2. Yonathan Rendra Saputra lembar masuk & keluar RSIA Gunung Sawo Semarang Tahun 2013 formulir tidak sesuai, perlu adanya perubahan bahan kertas menggunakan hvs 80gr. 2. Ditinjau dari aspek anatomik, Tidak ada no revisi, tidak ada instruction perintah

24 pengisian, margin kiri terlalu sempit menyebabkan informasi data sering hilang saat dilubangi. 3. Ditinjau dari aspek isi, pada butir data tidak dikelompokkan sesuai kebutuhan pengguna. Perbadaan penelitian ini dengan penelitian diatas : 1. Judul formulir 2. Formulir yang digunakan 3. Tempat penelitian ( Rumah Sakit ) 4. Waktu pelaksanaanya Persamaan penelitian ini dengan penelitian diatas adalah metode yang digunakan yaitu metode observasi pada saat survey awal yang telah dilaksanakan, selain itu juga dengan wawancara terhadap responden.

25 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Rekam Medis Permenkes RI No: 269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis adalah rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Bentuk rekam medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan (1). Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan (2). B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1. Tujuan Rekam Medis Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk bisa tercapainya tertib administrasi terdapat salah satu faktor yang menentukan upaya kesehatan dirumah sakit dan juga sangat bermanfaat antara lain bagi

26 aspek administrasi, hukum, keuangan,penelitian, pendidikan, dan dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumber daya. 2. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu : a. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan kebenaran serta penyediaan bahan tanda bukti untuk kepentingan peradilan. c. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena mengandung data atau informasi yang dipergunakan sebagai aspek keuangan. d. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya mengandung data atau informasi yang digunakan sebagaiaspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

27 e. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik sehingga dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran. f. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya memiliki sejarah medis dan sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan sehingga dapat dipakai sebagai bertanggungjawaban dan laporan rumah sakit (10). C. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis 1. Pengertian Data Data adalah bahan keterangan tentang kejadian-kejadian nyata/fakta yang dirumuskan dalam sekelompok lambang tertentu yang tidak acak sehingga menunjukkan jumlah atau tindakan-tindakan. Data juga dapat diolah dan menghasilkan sebuah informasi (7). 2. Ciri Ciri Data yang Baik Ciri-ciri data yang baik memiliki 4 kriteria, sebagai berikut : a. Akurat : data harus lengkap dan tepat merekam keadaan tersebut. b. Valid : data yang menggambarkan keadaan dimana masih berlaku atau sudah kadaluarsa. c. Continue : Terus-menerus, pengumpulan data tidak terputus. d. Realiable : data dapat diandalkan atau dapat dipercaya (8)

28 3. Kualitas Data yang Baik a. Data yang tidak dipakai jangan dibiarkan terlalu lama (dibuang saja) b. Data yang berkualitas pada sisfo berfungsi untuk digunakan, tidak untuk koleksi atau dikumpulkan c. Kualitas data sangat tergantung pada ketepatan saat memasukkan data (baik buruknya data tergantung ada data yang dicatat) d. Masalah kualitas data berkembang seiring dengan umur sistem jadi harus selalu diperbarui e. Kurang beberapa atribut/elemen data berarti akan mengubah hasil akhirnya f. Peraturan tentang kualitas data juga ditetapkan pada data dan data yang berisikan data (11). D. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar yaitu formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat pasien dan untuk mencatat ringkasan perjalanan penyakit serta pelayanan apa saja yang telah diberikan sejak pasien masuk sampai dengan pasien keluar rumah sakit. Isi pokok formulir ini yaitu identitas pasien (baik identitas pribadi maupun identitas sosial), identitas dokter yang merawat, keluhan utama, dan keluhan tambahan pasien, riwayat ringkas penyakit dahulu, diagnosa awal/diagnosa kerja, diagnosa utama, diagnosa komplikasi, infeksi nosokomial, tindakan dan sebab kematian. Formulir ini dibuat oleh petugas rekam medis berdasarkan formulir-formulir pendukung (formulir

29 anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, laporan operasi, dll dan ditanda tangani oleh dokter yang bertugas (4). Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar dapat digunakan untuk informasi dan perawatan pasien selanjutnya. Isi dari formulir ini adalah : 1. Informasi tentang petugas pasien a. No rekam medis b. Nama c. Umur d. Alamat e. Pendidikan f. Jenis kelamin/sex g. Agama h. Pekerjaan 2. Informasi yang perlu dicatat a. Cara pelayanan pasien b. Cara penerimaan pasien c. Asal pasien d. Nama dan alamat keluarga yang terdekat e. Nomor telpon keluarga yang bisa dihubungi f. Tanggal dan jam masuk rawat inap g. Tanggal dan jam keluar rawat inap h. Lama rawat i. Bagian/spesialis ruang rawat, kelas j. Diagnosa masuk, diagnosa akhir (utama, komplikasi, dll) k. Operasi/tindakan (jika ada)

30 l. Jenis anestesi (jika ada) m. Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada) n. Imunisasi yang pernah didapat o. Imunisasi yang diperoleh selama diawat p. Tranfusi darah (jika ada) q. Pengobatan khusus (jika ada) r. Penyebab rudapaksa/keracunan/kecelakaan s. Keadaan keluar t. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat u. Sebab kematian E. Formulir Elektronik Formulir elektronik merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar komputer yang digunakan untuk menangkap data yang akan diolah dalam pengolahan data elektronik. Keunggulan formulir elektronik : 1. Tidak pernah kehabisan 2. Tidak pernah ketinggalan jaman 3. Ketidakefisienan dapat dihindari 4. Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah 5. Pengisian jauh lebih cepat 6. Penangkapan data dilakukan sekali 7. Tidak ada data yang mengambang 8. Pengolahan formulir lebih muda

31 F. Isi Rekam Medis Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit Rawat Jalan dan Rawat Inap dan Gawat Darurat. Setiap pelayanan baik di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut : 1. Rawat Jalan Data pasien Rawat Jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain : a. Identitas pasien. b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis. f. Rencana penatalaksanaan. g. Pengobatan dan atau tindakan. h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Persetujuan tindakan bila perlu. 2. Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain : a. Identitas pasien. b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

32 e. Diagnosis. f. Rencana penatalaksanaan. g. Pengobatan dan atau tindakan. h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Persetujuan tindakan bila perlu. j. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. k. Ringkasan pulang (discharge summary) l. Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan m. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan. 3. Ruang Gawat Darurat Data pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam Medical Record sekurang-kurangnya antara lain : a. Identitas pasien b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit) f. Hasil pemeriksaan fisik g. Diagnosa h. Pengobatan dan atau tindakan i. Ringkasan kondisi awal sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut j. Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan

33 k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan, l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. (3). 4. Informasi yang dicatat yaitu : a. Diagnosis masuk b. Diagnosis utama c. Diagnosis tambahan d. Tindakan operasi e. Kode diagnosis f. Infeksi nosokomial G. Desain Formulir Rekam Medis 1. Pengertian Desain Formulir Desain formulir merupakan bagian dari pelaksanaan manajemen formulir. Penetapan manajemen formulir kontrol terhadap keseluruhan atas permintaan, desain, pembuatan, penyimpanan, penyebaran, pemeriksaan dan pemusnahan formulir menyebutkan bahwa manajemen formulir adalah kegiatan yang berkaitan dengan perencanaan dan pengendalian formulir, produksi serta penggunaan formulir secara sistematik. Diamond juga menyebutkan bahwa manajemen formulir berfungsi untuk pertanggungjawaban atas penciptaan, desain, revisi, dan kontrol terhadap keseluruhan formulir di dalam suatu organisasi. Menurut diamond manajemen formulir meliputi analisis kebutuhan penggunaan.

34 2. Syarat Desain Efektif a. Menarik, menimbulkan perhatian terhadap pesanya b. Mengikat pesan dapat mudah dibaca dan dimengerti c. Membuat kesan, sehingga konsumen ingin memiliki barang cetakanya (12). 3. Aturan-Aturan Dasar dalam Perancangan Formulir a. Dirancang untuk pengguna mencapai tujuan efektif b. Formulir harus sederhana maksudnya, tidak mengandung butir data yang tidak diperlukan c. Gunakan terminologi standar untuk semua elemen data, atau gunakan definisi-definisi, beri label semua informasi harus baku d. Adanya petunjuk cara pengisian dan konsistensi interpretasi data jika diperlukan e. Butir data harus diurutkan secara logis yang mengacu pada pengumpulan data (4). 4. ( Problem Oriented Medical Record ) POMR a. Definisi ( Problem Oriented Medical Record ) POMR Adalah : Pengetahuan tentang metode pencatatan yang terpusat pada pemecahan masalah klien dengan pendekatan pada tahapan proses pelayanan medis dan keperawatan. b. Manfaat ( Problem Oriented Medical Record ) POMRadalah : 1. Meningkatkan mutu asuhan pasien karena informasi yang terkandung di dalam formulir rekam medis dapat

35 berkesinambungan dari bagian satu dengan bagian lainnya serta dapat diakses berikutnya. 2. Meningkatkan pengetahuan dan pendidikan tenaga medis dan perawat, karena semua data dan informasi pelayanan kepada pasien pada penyakit yang sama dapat dibaca dan dilihat secara menyeluruh secara sistematis. 3. Memudahkan evaluasi pelayanan klinis yang dilakukan dokter dan perawat, karena data yang tercatat sebutir atis dan logis mengikuti pemikiran mereka. 4. Memudahkan dilakukannya adaptasi adanya perubahan teknologi. Dengan pendekatan POMR yang sesuai dengan logika pemikiran pengguna, bila formulir kertas akan dirubah menjadi formulir elektronik akan lebih familier (dikenal) bagi pengguna formulir. c. Komponen ( Problem Oriented Medical Record ) POMR ada 4 adalah : 1. Data Dasar Keluarga (Data Base) Berupa data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya. 2. Data Masalah Kesehatan (Problem List) Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan

36 tuliskanpenilaiannya (assessment). 3. Rencana Awal (Initial Plan) Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan. 4. Catatan Kemajuan (Progress Note) Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu: 1. Uraian narasi (narrative notes). 2. Lembar alur (floe sheets). 3. Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary). 5. Prinsip Dasar yang Melandasi Perancangan Formulir a. Sedapat mungkin memanfaatkan tembusan atau formulir. Bertujuan untuk efisiensi penulisan bila formulir tersebut diperlukan oleh lebih dari satu pengguna dalam pengumpulan data dan informasi yang sama. b. Hindari duplikasi dalam pengumpulan data, karena akan berakibat pemborosan kertas dan ketidakefisiennya penulisan, pemahaman akan rancu bila data yang satu berbeda dengan data yang lain padahal obyeknya sama. c. Buatlah rancangan sesederhana dan sesingkat mungkin, hal ini bertujuan agar cara penulisan data mudah dilakukan dan isinya padat.

37 d. Masukanlah unsur internal check dalam merancang formulir e. Cantumkan nama dan alamat organisasi pada formulir yang akan digunakan untuk komunikasi dengan pihak luar f. Cantumkan nama formulir untuk memudahkan identifikasi g. Beri nomor untuk identifikasi formulir h. Rancanglah formulir tertentu sedemikian rupa sehingga penulis hanya membubuhkan tanda (x) atau ( ѵ) untuk menjawab ya atau tidak untuk menghemat waktu pengisian i. Bila ada pembagian zona bagilah menurut blog-blog daerah yang berisi data yang terkait (4). 6. Faktor-faktor Pertimbangan dalam Perancangan Formulir a. Siapa yang memerlukan atau akan mendapatkan informasi yang dicatat dalam formuir. Hal ini untuk menentukan berapa lembar formulir itu dibuat. b. Adakah formulir yang sekarang yang digunakan berisi informasi yang sama untuk memungkinkan penyatuan beberapa item untuk menjadi satu formulir c. Apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan dalam formulir telah disusun menurut urutan yang logis. Hal ini dapat mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pengisian formulir dan akan mengurangi waktu pengisian (4).

38 7. Analisa Perancangan Formulir a. Sebagai perancang harus mengenal tujuan sistem tersebut, fungsifungsi yang terkait serta syarat-syarat terselenggaranya sistem tersebut sehingga dapat menjelaskan mengapa formulir tersebut dibuat b. Perancangan formulir dapat lebih efektif bila disertai kebijakan pengontrol formulir yang memadai, sehingga dapat dilakukan penghematan dalam hal : 1) Jumlah tenaga yang mengisi formulir 2) Frekuensi kesalahan dalam melengkapi formulir 3) Semua keterangan atau data dapat tersajikan dan ada data atau informasi yang tidak penting atau diperlukan yang perlu perlu dihilangkan 4) Percetakan kertas yang diperlukan 5) Informasi yang dibutuhkan dalam perancangan formulir meliputi ukuran kertas, pokok keterangan atau susunan, spasi, penggunaan huruf c. Pada dasarnya pokok keterangan/susunan terdiri dari 5 bagian, yaitu : 1) Heading; judul atau nama formulir dan nomor formulir, untuk memudahkan pengontrolan penggunaan dan pengadaan formulir. 2) Instruction; penjelasan untuk menjelaskan isi/badan yang ada di formulir tersebut sudah ada petunjuk atau belum.

39 3) Introduction; pendahuluan untuk mengantarkan isi/badan formulir sehingga pencetakan data dan pembaca formulir sudah dimengerti formulir ini untuk siapa dan digunakan untuk apa. 4) Body; badan formulir tergantung pada tujuan formulir dibuat. 5) Close; Penutup/kesimpulan, merupakan bagian akhir dari formulir meskipun tidak selalu ada kesimpulan. d. Formulir yang sedikit berlainan tetap mempunyai maksud yang sama dapat dirancang kembali dengan membuat daftar check yaitu tanda (x) pada data/informasi yang sama, kemudian dianalisis apakah dapat dipadukan menjadi satu. H. Manfaat Formulir Rekam Medis Formulir merupakan alat yang penting untuk menjalankan organisasi karena bermanfaat sebagai : 1. Alat untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan 2. Alat untuk merekam data transaksi(pelayanan) 3. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan 4. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu ke orang lain dalam organisasi yang sama maupun ke organisasi lainnya.

40 I. Aspek Desain Formulir 1. Aspek Fisik Dalam aspek fisik terdapat 4 komponen : a. Bahan Dalam mendesain formulir sebaiknya dipilih dari bahan yang tidak mudah rusak/kusut. Bahan formulir harus memperhatikan kegunaan formulir dan berapa lama dapat disimpan Terdapat 5 sifat fisik kertas yang perlu dipertimbangkan dalam mendesain formulir yaitu : 1) Weight adalah berat kertas pada ukuran tertentu 2) Grade adalah mutu kertas berdasarkan jenis material yang diinginkan dalam proses pembuatan 3) Grain of paper adalah arah serat-serat yang membuat kertas 4) Finish of paper adalah lapisan kimia yang diberikan pada kertas, keadaan kertas bisa kasar, licin, mengkilat 5) Colour of paper adalah sarana/media efektif untuk memperoleh daya tarik, identifikasi unik dan cara sederhana untuk memudahkan penanganan formulir Berat kertas dikelompokkan menjadi beberapa istilah, antara lain : 1) Kertas Bond; berat antara pounds ( gram) 2) Kertas Manifold/kertas tisue; berat antara 7-11 pounds ( gram) 3) Ketas Onin Skin; berat antara 7-11 pounds dan lapisan transparan

41 4) Kertas ledger; berat kertas antara pounds ( gram) 5) Kertas Bristol, post card, board, tag, duplikatot, safety, dan newsprint. b. Bentuk Bentuk formulir harus disesuaikan dengan standart, pada umumnya berbentuk persegi panjang c. Ukuran Ukuran yang baik dalam formulir adalah ukuran standart, sehingga akan memudahkan dalam pengelolaannya, yaitu apakah akan disimpan atau di copy. d. Warna Warna kertas dalam pembuatan formulir adalah digunakan untuk memudahkan dalam penanganan formulir. Penggunaan kertas berwarna untuk formulir merupakan media yang efektif untuk memperoleh daya tarik ( eye chatching). Penanganan formulir dengan tinta pengisian yang tidak menyulitkan pengguna waktu pengisian. Persepsi warna adalah kesan yang terhadap warna yang ditentukan oleh jenis-jenis panjang gelombang cahaya serta efek psikologi warna (5).

42 Tabel 1.1 Tabel Efek Psikologi Warna Warna Efek Jarak Suhu Psikis Biru Jauh Sejuk Menyejukkan Hijau Jauh Sangat hangat Menyegarkan Merah Dekat Hangat Sangat mengganggu Orange Sangat dekat Sangat hangat Merangsang Kuning Dekat Sangat hangat Merangsang Sawo matang Sangat dekat Netral Merangsang Ungu Sangat dekat Sejuk Agresif Putih Dekat Netral Netral Sumber : Modul ergonomi & perancangan kerja 2. Aspek Anatomik a. Heading Berperan sebagai tempat pemberian judul dan mengandung informasi tentang formulir, yaitu letak formulir(kiri atas,tengah atas, kanan atas, bawah) nama dan alamat institusi perlu ditulis dalam judul, identitas dan tanggal edisi formulir pada umumnya ditempatkan ditepi kanan atas, identitas formulir harus ada pada semua halaman (9). Apabila formulir terdiri dari halaman yang terpisah atau tercetak dihalaman balik, maka identifikasi harus berada pada kedua setiap formulir. Hal ini berfungsi untuk menentukan apakah edisi terbaru yang sedang digunakan dan membantu dalam

43 pembuang stok yang tidak dipakai lagi. Tanggal penerbitan biasanya terdapat setelah nomor formulir. b. Introduction Bagian ini menjelaskan tujuan dari formulir. Kadang-kadang tujuan ditujukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut memang diperlukan, maka pernyataan yang jelas bisa dimasukkan ke dalam formulir untuk menjelaskan tujuannya. c. Instruction Instruksi harus bisa menentukan dengan cepat berupa copy diperlukan, siapa yang harus mengajukkan formulir, dan kepada siapa copynya dikirim. Instruksi bisa diletakkan pada bagian depan formulir apabila terdapat ruang yang cukup. Apabila diperlukan informasi yang lebih detail, sisi balik formulir dan lembar atau buku kecil terpisah dapat digunakan dengan tetap harus memberikan rujukan tentang hal tersebut pada instruksi umum d. Body Body merupakan bagian utama dari formulir. Pertimbangan hati-hati harus diberikan mengenai susunan data yang diminta atau informasi tersedia yang meliputi pengelompokan, pengurutan dan penyusunan tepi ( aligning) yang sepantasnya, margin, spacing, rules, type style, dan cara pencatatan.

44 e. Margins Batas pinggir tidak saja menambah tampilan dan kegunaan formulir, tapi juga kesanggupan untuk merancang formulir secara fisik. Margins minimum adalah 2/16 pada bagian atas, 3/16 bagian bawah, dan 3/10 pada sisi-sisi. f. Spacing Spacing adalah ukuran area entry data. Untuk mendesain formulir dengan data yang ditulis tangan, maka gunakan spaci 1/10 untuk horizontal spacing. Sedangkan ¼ sampai 1/3 untuk vertical spacing. Untuk mendesain di rumah sakit panti wilasa citarum semarang gunakan 1/3. g. Rules Rule adalah sebuah garis baik horizontal maupun vertical. Garis ini bisa solid(langsung), dotted (terputus-putus), atau paralel berdekatan melayani berbagai tujuan. Rules membagi formulir atas bagian-bagian logis, mengarahkan tulisan untuk pemasukkan data pada tempat semestinya, menginstruksikan penulisan mengenai panjang yang diinginkan dari data yang dimasukkan, membimbing pembaca melalui komunikasi, dan menambah daya tarik fisik formulir.

45 h. Type Style Jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan. Untuk suatu formulir, paling baik adalah menggunakan sesedikit mungkin jenis dan ukuran huruf. Item-item dengan tingkat kepentingan yang sama hendaknya dicetak dengan huruf yang sama disebagian formulir. Baisanya jenis italic dan bold digunakan untuk penekanan, tapi terbatas pada kata-kata yang memerlukan penekanan khusus. i. Cara Pencatatan Hampir semua formulir dihasilkan dengan tangan, mesin ketik atau komputer. Cara lain pencatatan data mencakup OCR (Optical Character Regocniting yaitu pengenalan huruf secara optis) dan bar code, yang bekerja sebagai input langsung kedalam komputer. Sebagai tambahan pada prinsip umum desain formulir yang baik, pertimbangan khusus untuk adanya peralatan OCR atau bar code merupakan hal yang penting. j. Close Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau penutup. Ini merupakan ruangan untuk tanggal, nama dan tanda tangan pengotentikasi atau persetujuan (5).

46 3. Aspek Isi a. Kelengkapan Butir Data Data yang tercatat pada formulir harus berisikan data pasien dan data klinis pasien, serta data yang tercatat harus dengan kebutuhan pengguna. b. Terminologi Komunikasi efektif antara orang-orang tergantung dari pengguna terminologi yang dapat dipahami oleh mereka, begitu juga dalam penggunaan kata, nomor, dan singkatan (4). Singkatan yang ditunjukkan oleh institusi harus dipahami oleh semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau tampilan atau layar tersebut harus menyediakan definisi. 4. Ruang Pengisian Data Ruang pengisian data adalah ruang kosong yang disediakan di dalam formulir dalam rangka pengisian informasi, meliputi ukuran ruang pengisian data, banyaknya ruang pengisian data. J. Pengguna Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Data-data dasar meliputi : 1. Data subjektif yang dikemukakan oleh pasien yaitu identitas pasien, keluhan penyakit, riwayat alergi, kehamilan dan persalinan.

47 2. Data objektif yang meliputi pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter atau perawat (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi), pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh petugas laboratorium dan rontgen. Pengguna formulir Ringkasan Masuk dan Keluar yaitu : a. Perawat b. Dokter c. Petugas TPPRI K. Kemudahan dan Kendala Pengguna 1. Pengisian pada data pasien kurang jelasnya pengelompokkan butir-butir data, sehingga mempersulit pengguna dalam melengkapi isinya. 2. Instructionnya lebih mudah menggunakan check box. L. Kelengkapan Informasi Medis Formulir yang dirancang lebih baik akan mempermudah petugas dalam melakukan pelayanan. Sehingga dapat menyediakan informasi medis yang lengkap dan akurat.

48 Bahan M. Kerangka Teori Fisik Bentuk Ukuran Formulir RM Desain formulir RM Anatomik Warna Heading Introduction Kemudahan Pengguna formulir RM Kelengkapan informasi medis Instruction Body Close Isi Butiran data Terminologi Singkatan

49 N. Kerangka Konsep Fisik Bahan Bentuk Ukuran Formulir RM 1 Desain formulir RM 1 Anatomik Warna Heading Introduction Instruction Body Kendala pengguna Close Isi Butiran data Terminologi Singkatan

50 BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif yaitu mendeskripsikan atau menggambarkan objek berdasarkan fakta-fakta yang ada. Pendekatan yang digunakan yaitu pendekatan cross sectional yakni mengambil data secara langsung pada saat penelitian yang dilakukan. B. Identifikasi Variabel Variabel yang digunakan penelitian adalah desain formulir RM1 yang meliputi beberapa aspek antara lain : 1. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) 2. Kendala pengguna terhadap desain formulir RM1 3. Aspek Fisik meliputi : bahan, bentuk, ukuran, dan warna 4. Aspek Anatomik Meliputi : heading, introduction, instruction, body, dan close 5. Aspek Isi Meliputi : kelengkapan butir data dan terminologi

51 C. Definisi Operasional No Variabel Definisi Operasional 1 Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Formulir yang digunakan untuk mencatat identitas pasien, diagnosa dan keadaan pasien keluar. 2 3 Kendala Pengguna Aspek fisik Kesulitan-kesulitan yang dirasakan oleh dokter, perawat, petugas TPPRI dan sebagai pengguna formulir RM1 terhadap pengisian butir data dalam formulir RM1 berdasarkan hasil wawancara. Data yang menunjukkan desain formulir dari segi fisik berdasarkan hasil observasi terhadap formulir RM1 ditinjau dari : Bahan : kertas yang digunakan sebagai bahan pokok dan media untuk mengumpulkan data yang meliputi berat kertas, kualitas kertas, dan warna kertas. Bentuk : bentuk/dimensi dari formulir RM1 Ukuran : panjang dan lebar kertas untuk formulir disesuaikan dengan kebutuhan informasi yang dikumpulkan. Warna : warna yang digunakan pada kertas

52 untuk memudahkan dalam pengisian sehingga menarik perhatian 4 Aspek Anatomik Data yang menunjukkan desain formulir dari segi anatomik berdasarkan hasil observasi terhadap formulir RM1 ditinjau dari : Heading: bagian formulir, yakni judul dan informasi tentang formulir identifikasi formulir, tanggal penerbitan dan nomor halaman. Introduction : bagian pendahuluan yang menjelaskan tujuan formulir. Instruction : bagian dari formulir yang berisi tentang cara pengisian, penulisan ataupun petunjuk-petunjuk khusus tentang penggunaan RM1. Body: bagian formulir yang disediakan untuk kerja formulir yang sesungguhnya yaitu mengenai susunan data yang tersedia yang mencakup pengelompokkan, pengurutan dan penyusunan tepi yang sepantasnya. Close : bagian penutup pada formulir yang

53 merupakan ruangan untuk nama, tanda tangan / persetujuan (pengidentifikasi). 5 Aspek Isi Data yang menunjukkan desain formulir dari segi isi berdasarkan hasil observasi terhadap formulir RM1 ditinjau dari : Kelengkapan butir data : formulir harus berisikan data identitas pasien dan data medis pasien. Terminologi : mencakup istilah dan singkatan yang digunakan pada formulir lembar RM. D. Subjek dan Objek Penelitian 1. Objek penelitian ini adalah Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) yang ada di Rumah Sakit Umum Panti Wilasa Citarum Semarang tahun Subjek penelitiannya adalah 5 perawat, 5 dokter dan 3 petugas TPPRI. 3. Pengambilan jumlah data dengan menggunakan semua responden yang ada di Rumah Sakit Umum Panti Wilasa Citarum Semarang. E. Instrumen penelitian Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah pedoman observasi sebagai langkah awal penelitian Desain Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) dan wawancara menggunakan

54 kuesioner kepada petugas TPPRI, dokter dan perawat untuk mengetahui Kemudahan dan Kendala responden terhadap Desain Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1). F. Pengumpulan Data 1. Data Primer Data penelitian ini adalah dengan mengambil data melalui observasi dan wawancara. Observasi adalah melihat dan mengamati objek secara langsung formulir lembar masuk dan keluar aspek fisik, aspek anatomik, dan aspek isi. Wawancara yaitu keterangan lisan yang didapatkan secara langsung dengan cara tanya jawab dari responden terhadap Kendala yang dihadapi selama ini dalam pengisian formulir. 2. Data Sekunder Data yang diperoleh dengan melihat dari buku referensi, kebijakan rumah sakit dan protap. G. Pengolahan Data 1. Editing memeriksa data hasil penelitian untuk mengoreksi kesalahankesalahan yang ada sehingga diperoleh data yang valid dan dapat dipertanggung jawabkan. 2. Tabulating data yang ditabulasikan adalah data keluhan yaitu kesulitan-kesulitan yang dirasakan oleh dokter, perawat sebagai pengguna formulir RM1

55 terhadap pengisian butir data dalam formulir RM1 berdasarkan hasil wawancara. H. Analisa Data Mendeskripsikan narasi data yang diperoleh yaitu dari hasil observasi, wawancara dengan responden, dan protap yang kemudian mendesain formulir lembar masuk dan keluar berdasarkan aspek fisik,anatomik, dan isi. Kemudian, merekomendasikan hasil desain formulir Ringkasan Masuk dan Keluar.

56 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Pengamatan 1. Kelemahan Penelitian a. Seharusnya ada 5 Perawat Rawat Inap yang bertugas, kemudian 3 petugas TPPRI dan 5 Dokter Rawat Inap yang bertugas. Akan tetapi, peneliti hanya memperoleh 5 Perawat Rawat Inap dan 2 Petugas TPPRI, 4 Dokter Rawat Inap sebagai sampel. Sedangkan 1 Petugas TPPRI & 1 Dokter yang tidak bisa menjadi sampel dengan alasan : 1) Responden sibuk. 2) Responden tidak berkenan. b. Penelitian ini memiliki kelemahan, yaitu seharusnya sampel diwawancarai sendiri oleh peneliti. Mengingat, instrumen penelitian yang digunakan adalah kuesioner. Sampel penelitian yang diperoleh adalah 5 Perawat Rawat Inap dan 2 Petugas TPPRI, 4 Dokter Rawat Inap. Kemudian 3 Perawat Rawat Inap bersedia diwawancarai, sedangkan 2 Perawat Rawat Inap minta kuesioner ditinggal untuk diisi sendiri dan 2 Petugas TPPRI bersedia diwawancarai, 2 Dokter Rawat Inap bersedia diwawancarai, sedangkan 2 Dokter Rawat Inap minta kuesioner ditinggal untuk diisi sendiri, dengan alasan karena tidak ada waktu untuk diwawancarai maupun karena terbenturnya dengan jadwal kerja dan praktik responden. Wawancara bisa dilakukan terhadap

57 responden yang memiliki jeda waktu dalam pekerjaannya. Jadi, ada kemungkinan jawaban kuesioner tidak sesuai dengan harapan peneliti. 2. Solusi untuk Kelemahan Penelitian Peneliti saat membagikan kuesioner kepada responden kebanyakan responden tidak mengerti dari isi kuesioner tersebut. Kemudian peneliti menjelaskan tentang maksud isi dari kuesioner tentang Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Rawat Inap (RM1). Salah satu responden menanyakan bentuk dan warna dari formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Rawat Inap (RM1) itu seperti apa, lalu peneliti menerangkan maksud pertanyaan mengenai bentuk dan warna yang dimaksud oleh peneliti. Setelah menerangkan maksud pertanyaan kepada responden, kemudian responden mengisi mengenai Kendala dan Keluhan cara pengisian formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Rawat Inap (RM1) di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang. 3. Sejarah Berdirinya Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang adalah Rumah Sakit unit kerja Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM). Pada mulanya adalah Rumah Sakit Bersalin Panti Wilasa di Jl. Citarum No.50 Semarang (berdiri tahun 1950 ). Pada tanggal 5 Mei 1973 pindah di Jl. Citarum 98 dengan fasilitas meliputi :