BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Thalassemia Definisi Thalassemiaadalah penyakit kelainan genetik yang paling sering terjadi dan menjadi masalah kesehatan masyarakat dan memiliki angka kejadian yang tinggi pada negara-negara tropis.thalassemia merupakan kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang ditandai dengan adanya penurunan kecepatan sintesis satu rantai polipeptida hemoglobin atau lebih dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena ( (Dorland, 2009) Epidemiologi Thalassemia dapat dijumpai pada laki-laki dan perempuan dengan perbandingan yang sama. Angka kejadian terjadi pada sekitar 4,4 dari setiap kelahiran hidup. Thalassemiaalfa merupakan yang paling umum terjadi pada penduduk Afrika dan keturunan dari Asia Tenggara. Sementarathalassemiabeta paling sering terjadi pada individu-individu dari Mediterania, Afrika dan keturunan Asia Tenggara (Weatherall, 2001). Untuk thalassemia alfa di daerah perbatasan Muang Thai dan Laos frekuensinya berkisar 30-40%, kemudian tersebar dalam frekuensi lebih rendah di Asia Tenggara termasuk Indonesia (Weatherall, 2001). Prevalensi carrier thalassemia di Indonesia sekitar 3-8%, artinya 3-8 dari 100 orang Indonesia membawa sifat thalassemia. Dari total populasi pembawa sifat genetik thalassemia, 7% ditemukan di Palembang, 3,4% di Jawa dan 8% di Makasar. Jika diasumsikan terdapat 5% saja carrier dan angka kelahiran 23 per mil dari total populasi 240 juta jiwa, maka diperkirakan terdapat bayi penderita thalassemia setiap tahunnya. Secara keseluruhan di Indonesia diperkirakan prevalensi carrier thalassemia alfa kira-kira 1-10% dan thalassemia beta adalah 3,7% (Ganie, 2004). 4

2 5 Data yang diperoleh dari rekam medik di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun ditemukan penderita thalassemia rawat inap sebanyak 35 orang, pada tahun ditemukan penderita thalassemia rawat inap sebanyak 120 orang (Ganie, 2004), dan setelah dilakukan survey awal di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2014 ditemukan penderita thalassemia rawat inap sebanyak 133 orang Etiologi Tubuh memiliki 3 jenis sel darah yaitu sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit.sel darah merah mengandung hemoglobin, protein kaya zat besi yang membawa oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh.hemoglobin juga membawa karbon dioksida dari tubuh untuk paru-paru (Ganie, 2005). Hemoglobin manusia terdiri dari persenyawaan hem dan globin. Hem terdiri dari zat besi dan globin adalah suatu protein yang terdiri dari rantai polipeptida. Hemoglobin pada manusia normal terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai beta. Rantai globin merupakan suatu protein, maka sintesisnya dikendalikan oleh suatu gen. Dua kelompok gen yang mengatur yaitu kluster gen globin-αterletak pada kromosom 16 dan kluster globin-βterletak pada kromosom 11. Penyakit thalassemia diturunkan melalui gen yang disebut sebagai gen globin beta. Gen globin beta ini yang mengatur pembentukan salah satu komponen pembentuk hemoglobin. Gen globin beta hanya sebelah yang mengalami kelainan maka disebut pembawa sifat thalassemia-beta. Seorang pembawa sifat thalassemia tampak nomal atau sehat, sebab masih mempunyai 1 belah gen dalam keadaan normal dan dapat berfungsi dengan baik dan jarang memerlukan pengobatan. Kelainan gen globin yang terjadi pada kedua kromosom, dinamakan penderita thalassemia mayor yang berasal dari kedua orang tua yang masing-masing membawa sifat thalassemia (Ganie, 2005).

3 Klasifikasi Thalassemia dapat di klasifikasikan menjadi thalassemia alfa dan thalassemia beta (Eleftheriou, 2007). 1. Thalassemia Alfa Thalassemia ini disebabkan oleh mutasi salah satu atau seluruh globin rantai alfa yang ada.thalasemia alfa terdiri dari : (a). ThalassemiaTrait ;(b). Hemoglobin H ; (c). Fetalis Hydrops ;(d). Hemoglobin Bart(Eleftheriou, 2007). Pada thalassemia trait, orang dengan hilang 2 alpha globin gen (αα / - - / α-) akanmemiliki alpha thalassemia trait. Pada thalassemia ini biasanya tidak menyebabkan masalah kesehatan tetapi dapat menyebab kadar sel darah merah yang rendah (anemia) dan sel darah merah kecil (Eleftheriou, 2007).Ada 2 jenis alpha thalassemia trait, yaitu: (1). Seseorang dengan kehilangan satu gen globin alpha pada setiap kromosom (α- / α-).keadaan ini disebut bentuk trans alpha thalassemia trait. Bentuk trans alpha thalassemia trait (α- / α-) umumnya di Afrika-Amerika sekitar 20-30% ; (2). Seseorang dengan kehilangan 2 gen globin alpha pada kromosom yang sama(αα / -).Keadaan ini disebut bentuk cis alpha thalassemia trait. Orang dengan alpha thalassemia trait tidak akan berkembang menjadi penyakit Hemoglobin H atau Hydrops Fetalis di kemudian hari (Eleftheriou, 2007). Pada Hemoglobin H, Jika satu (1) orang tua memiliki bentuk cis alpha thalassemia trait (αα / -), dan orang tua lainnya adalah silent carrier(αα/α-), maka kemungkinannya adalah 25% (1 dari 4) kesempatan dengan setiap kehamilan memiliki anak dengan penyakit Hemoglobin H (Eleftheriou, 2007). Seseorang dengan penyakit Hemoglobin H dapat mengalami pembesaran limpa, jumlah sel darah yang rendah, dan batu empedu.penyakit kuning mungkin ada dalam derajat variable dan anak-anak mungkin menunjukkan hambatan pertumbuhan. Komplikasi lain termasuk infeksi, borok kaki, kekurangan asam folat dan episode hemolitik akut sebagai respon terhadap obat dan infeksi. Pasien yang lebih tua sering memiliki beberapa tingkat zat besi overload. Hal ini membutuhkan perawatan dokter (Eleftheriou, 2007).

4 7 Pada Fetalis Hydrops, jika kedua orang tua memiliki bentuk cis alpha thalassemia trait(αα / -), ada 25% (1 dari 4) kesempatan dengan setiap kehamilan memiliki anak dengan hidrops fetalis (-/-). Penyakit ini adalah kondisi kesehatan yang serius yang biasanya dapat menyebab kematian sebelum atau segera setelah lahir (Wilkins, 2009). Gambaran klinisnya adalah bayi edema pucat dengan tanda-tanda gagal jantung dan anemia intra-uterus yang berkepanjangan. Kondisi lain yang dijumpai adalah hepatosplenomegali, keterbelakangan dalam pertumbuhan otak, tulang dan kelainan bentuk kardiovaskular dan pembesaran plasenta (Wilkins, 2009). Bayi dengan hidrop fetalis hampir selalu mati dalam rahim (23-38 minggu) atau segera setelah lahir, meskipun beberapa kasus telah dijelaskan bahwa neonatus diberikan intensif pendukung kehidupan yaitu terapi dan diobati dengan tranfusi darah (Wilkins, 2009). Pada Hemoglobin Bart, seorang bayi dengan Hemoglobin Bart dapat menyebabkan kadar sel darah merah yang rendah (anemia ringan) (Chui, 2002).Jika sejumlah kecil Hemoglobin Bart pada saat lahir, biasanya akan hilang segera setelah lahir. Ini berarti anak tersebut memiliki alpha thalassemia trait atau silent carrier.tes skrinning bayi baru lahir biasanya tidak bisa mendeteksi kondisi ini.jika sejumlah besar Hemoglobin Bart pada saat lahir, biasanya akan ditegakkan dengan penyakit Hemoglobin H pada tes skrinning bayi baru lahir (Chui, 2002). 2. Thalassemia Beta Sindrom thalassemia beta adalah kelompok kelainan darah herediter yang ditandai dengan berkurangnya atau tidak ada sintesis rantai beta globin, sehingga mengurangi kadar hemoglobin dalam sel darah merah (RBC), penurunan produksi RBC dan dapat mengakibatkan anemia (Suyono, 2001).Thalassemia beta terdiri dari: (a). Thalassemia Beta Mayor ; (b). Beta Thalassemia Intermedia ; (c). Beta Thalassemia Minor ; (d). Dominan Beta Thalassemia ; (e). Beta Thalassemia berhubungan dengan anomali Hb.

5 8 Pada Thalassemia Beta Mayor, presentasi klinisnya dapat terjadi di antara usia 6 hingga 24 bulan. Pada bayi yang terkena dapat menyebabkan gagal berkembang dan menjadi pucat secara progresif. Adanya masalah pada intake makanan, diare, iritabilitas, demam dengan serangan berulang, pembesaran progresif dari perut yang disebabkan oleh limpa dan pembesaran hati juga dapat terjadi (Aessopos, 2005). Di beberapa negara berkembang, karena kurangnya sumber daya manusia sehingga banyak pasien yang tidak tertangani dan tidak ditransfusi, gambaran klinis dari thalassemia mayor tersebut dapat ditandai dengan retardasi pertumbuhan, pucat, kuning, perburukan massa otot, genu valgum, hepatosplenomegali, kaki borok dan perubahan otot skeletal yang dihasilkan dari ekspansi sumsum tulang. Perubahan tulang juga termasuk kelainan ada tulang panjang pada kaki dan perubahan bentuk dari kraniofasial (malar lebih menonjol, depresi pada jembatan dari hidung, hipertrofi maksilla yang cenderung akan lebih memperlihatkan gigi atas) (Aessopos, 2005). Jika program tranfusi sudah dimulai secara rutin sejak konsentrasi Hb dari 9,5-10,5 g/dl, maka pertumbuhan dan perkembangan cenderung normal hingga 10 sampai 12 tahun. Pasien yang ditransfusi dapat menyebabkan komplikasi yang berhubungan dengan zat besi yang berlebihan bagi tubuhnya. Selain itu, komplikasi pada anak-anak termasuk retardasi pertumbuhan dan keterlambatan pematangan seksual. Adanya komplikasi dari zat besi yang berlebihan dapat berhubungan dengan komplikasi pada jantung (pembesaran pada otot jantung), hati (fibrosis dan sirosis), kelenjar endokrin (diabetes mellitus, hipogonadisme dan insufisiensi dari kelenjar paratiroid, tiroid, pituitary dan yang paling jarang terkena yaitu kelenjar adrenal) (Aessopos, 2005). Komplikasi lain yang dapat terjadi yaitu hipersplenisme, hepatitis kronis (yang dihasilkan dari infeksi virus yang dapat menyebabkan hepatitis B/C), infeksi HIV, trombosis vena dan osteoporosis. Resiko terkena hepatoseluler meningkat pada pasien dengan infeksi virus hati dan kadar besi yang berlebihan. Kepatuhan pada terapi besi sangat mempengaruhi tingkat keparahan dari terjadinya komplikasi tersebut. Individu-individu yang belum ditransfusi secara

6 9 teratur biasanya meninggal sebelum dekade kedua dan ketiga. Para penderita yang telah dilakukan transfusi secara teratur dapat mencapai usia lebih dari 40 tahun. Penyakit jantung yang disebabkan oleh siderosis dari miokard merupakan komplikasi yang paling penting dari beban besi yang berlebihan dari beta thalassemia. Bahkan, komplikasi jantung merupakan penyebab kematian sekitar 71% pada pasien dengan beta thalassemia mayor (Aessopos, 2005). Pada Beta Thalassemia Intermedia, memiliki karakteristik anemia yang lebih ringan dan tidak membutuhkan transfusi darah atau hanya kadang-kadang jika dibutuhkan. Pada kasus yang dapat terjadi, pasien datang di antara usia 2 hingga 6 tahun dan walaupun dapat bertahan tanpa transfusi darah rutin dapat terjadi gangguan pada pertumbuhan dan perkembangan. Pada kasus lain,pasienpasien sama sekali tidak menunjukkan gejala hingga dewasa dan hanya mengalami anemia ringan (Hoffman, 2001). Pada Beta Thalassemia Minor, biasanya tanpa gejala klinis namun terkadang memiliki anemia ringan. Bila kedua orang tua merupakan pembawa maka terdapat resiko 25% pada setiap kehamilan dengan anak yang memiliki thalassemia homozigot (Hoffman, 2001). Pada Dominan Beta Thalassemia, berbeda dengan pembentukan thalassemia beta yang menyebabkan berkurangnya produksi rantai globin beta normal. Beberapa mutasi langka dapat terjadi mengakibatkan adanya sindrom varian beta globin yang tidak stabil yang mengendap pada eritroid dan dapat menyebabkan eritropoiesis tidak efektif.mutasi ini berhubungan dengan thalassemia pada fenotip heterozigot oleh karena itu disebut sebagai dominan beta thalassemia.adanya hiperstabil Hb harus dicurigai pada setiap individu dengan thalassemia intermedia dimana kedua orang tua dengan hasil darah normal atau pada keluarga dengan pola dominan thalassemia.beta globin tersebut yang menetapkan diagnosis dominan beta thalassemia (Olivieri, 1999). Pada Beta Thalassemia berhubungan dengan AnomaliHb, Interaksi HbE dan hasil beta thalassemia pada fenotip thalassemia dapat berbeda kondisi dimulai dari thalassemia mayor ke bentuk ringan pada thalassemia intermedia. Dilihat dari tingkat keparahan gejala, ketiga kategori dapat di identifikasikan

7 10 sebagai berikut:(1). Mild HbE/ beta thalassemia; (2). Moderately severe HbE/ beta thalassemia;dan (3). Severe HbE/ beta thalassemia(olivieri, 1999). Mild HbE/ beta thalassemia.hal ini diamati pada sekitar 15% dari semua kasus di Asia Tenggara.Pada kelompok pasien dipertahankan Hb antara 9 hingga 12 g/dl dan biasanya tidak ada masalah kelainan klinis.tidak ada pengobatan yang diperlukan (Olivieri, 1999). Moderately severe HbE, beta thalassemia.mayoritas kasus HbE/ beta thalassemia termasuk di dalam kategori ini.kadar Hb tetap pada 6-7 g/dl dan gejala klinis mirip dengan thalassemia intermedia.transfusi darah tidak diperlukan kecuali adanya infeksi dapat memicu terjadinya anemia lebih lanjut.kadar besi yang berlebihan dapat terjadi (Olivieri, 1999). Severe HbE/ beta thalassemia.kadar Hb dapat serendah 4-5 g/dl. Pasien pada kelompok ini memiliki gejala klinis sama dengan thalassemia mayor dan diterapi sebagai pasien dengan thalassemia mayor. Pasien dengan HbC/ beta thalassemia dapat hidup tanpa gejala dan dapat terdiagnosa melalui tes darah rutin.bila terjadi, gejala klinis merupakan anemia dan pembesaran pada limpa.transfusi darah jarang diperlukan.mikrositosis dan hipokrom dapat ditemukan pada setiap kasus (Olivieri, 1999) Gejala Klinis Gejala klinis pada pasien thalassemia mayor dapat berupa: (1). Facies colley ; (2). Pucat yang berlangsung lama ; dan (3). Perut membuncit (TIF, 2008). Facies cooley, terjadi keaktifan sumsum tulang yang luar biasa pada tulang muka dan tulang tengkorak hingga mengakibatkan pertumbuhan tulang tersebut dan umumnya terjadi pada anak usia lebih dari 2 tahun (TIF, 2008). Pucat yang berlangsung lama, merupakan gejala umum pada penderita thalassemia, yang berkaitan dengan anemia berat (TIF, 2008). Perut membuncit, akibat pembesaran hati dan limpa.hati dan limpa membesar akibat dari hemopoiesis ekstrameduler dan hemosiderosis.dan akibat dari penghancuran eritrosit yang berlebihan, maka terjadi peningkatan bilirubin

8 11 indirek, sehingga menimbulkan kuning pada penderita thalassemia dan kadang ditemui trombositopenia (TIF, 2008). Gejala klinis lain yang dapat ditemukan yaitu: (1). Pada anak yang cukup mendapat transfusi, pertumbuhan dan perkembangannya biasanya normal. Bila terapi kelasi efektif, anak tersebut bisa mencapai pubertas dan terus mencapai usia dewasa secara normal. Bila terapi kelasi tidak efektif, maka secara bertahap akan terjadi penumpukan zat besi. Efeknya mulai tampak pada akhir dekade pertama, efeknya dapat berupa komplikasi hati, endokrin dan jantung akibat kelebihan zat besi mulai tampak, termasuk diabetes, hipertiroid, hipoparatiroid, dan kegagalan hati progresif dan tanda-tanda seks sekunder akan terlambat atau tidak muncul (TIF, 2008). ; (2).Gambaran klinis pasien yang tidak mendapat transfusi adekuat sangat berbeda. Pertumbuhan dan perkembangan sangat terlambat dan pembesaran limpa progresif. Terjadi perluasan sumsum tulang yang mengakibatkan deformitas tulang kepala, dengan zigoma yang menonjol, memberikan gambaran khas wajah mongoloid. Pasien dapat terlihat pucat, kuning, perut membesar oleh karena splenomegali (TIF, 2008) Diagnosis Penyakit thalassemia ini dapat di diagnosis dengan cara sebagai berikut: (a). Anamnesa ; (b). Pemeriksaan fisik ; dan (c). Pemeriksaan penunjang (Lawrence, 2003). Pada anamnesa, penderita pertama datang dengan keluhan anemia/pucat, tidak nafsu makan dan perut membesar. Keluhan umumnya muncul pada usia 6 bulan (Lawrence, 2003). Pada Pemeriksaan fisik, didapati penderita thalassemia dengan bentuk muka mongoloid (facies Cooley), ikterus, gangguan pertumbuhan, splenomegali dan hepatomegaliyang menyebabkan perut membesar (Lawrence, 2003). Pada Pemeriksaan penunjang, pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi :Hb bisa sampai 2-3 g%, gambaran morfologi eritrosit ditemukan mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan makroofalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-Jolly,poikilositosis

9 12 dan sel target (Lawrence, 2003). Pemeriksaan khusus juga diperlukan untuk menegakkan diagnosis meliputi: Hb F meningkat 20%-90%, elektroforesis Hb (Lawrence, 2003). Pembawa sifat penyakit thalassemia alpha.pasien dengan 2 gen globin alphaakan mengalami anemia ringan, dengan kadar hematokrit antara 28% sampai 40%. Kadar volume eritrosit rata-rata (MCV) turun nyata (60-75fL) meskipun pada derajat anemia yang paling ringan, Angka eritrosit bisa normal atau meningkat.angka retikulosit dalam batas normal.elektroforesis hemoglobin menunjukkan tidak ada peningkatan presentasi hemoglobin A 2 atau F dan tidak didapatkan hemoglobin H (Lawrence, 2003). Penyakit hemoglobin H. Pada pasien ini terdapat anemia hemolitik dengan derajat yang bervariasi.kadar hematokrit 28% sampai 32%.Kadar MCV turun nyata (60-70fL).Apusan darah tepi menunjukkan abnormalitas, hipokromi, mikrositosis, sel target dan poikilositosis.angka retikulosis meningkat.elektroforesis hemoglobin menunjukkan adanya migrasi hemoglobin yang berlangsung cepat(lawrence, 2003). Thalassemia beta minor. Pasien akan mengalami anemia ringan dengan hematokrit berkisar antara 28% sampai 40%. Kadar MCV antara 55-75fL, dan angka eritrosit bisa normal ataupun meningkat.apusan darah tepi menunjukkan abnormalitas ringan, dengan hipokromi, mikrositosis, dan sel target.pada thalassemia beta minor bisa dijumpai basophil stippling.angka retikulosit bisa normal atau sedikit meningkat. Elektroforesis hemoglobin menunjukkan peningkatan hemoglobin A 2 sampai 48%, dan terkadang didapatkan peningkatan hemoglobin F 1-5% (Lawrence, 2003). Thalassemia beta mayor. Thalassemia beta mayor menyebabkan anemia berat, dan tanpa transfusi hematokrit dapat turun sampai di bawah 10%.Apusan darah tepi menunjukkan abnormalitas (bizzare), adanya poikilositosis berat, hipokromi, mikrositosis, sel target, basophil stippling dan eritrosit berinti.tidak didapati atau hanya sedikit terdapat hemoglobin A. Tampak hemoglobin A 2 dengan jumlah bervariasi, danhemoglobin utama adalah hemoglobin F (Lawrence, 2003).

10 Terapi pada Thalassemia Mayor Pengobatan pada penderita thalassemia dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu dengan pemberian medikamentosa, terapi suportif dan terapi bedah. Macammacam terapi medikamentosa yaitu: (1). Pemberian iron chelating agent (desferoxamine) ; (2). Vitamin C ; (c). Asam folat ; dan (d). Vitamin E(Bacon, 1996). Pemberian iron chelating agent (desferoxamine), diberikan setelah kadar ferritin serum mencapai 1000 mg/l atau saturasi ferritin lebih dari 50%. Desferoxamine dengan dosis mg/kg BB/hari subkutan melalui infus dalam waktu 8-12 jam minimal selama 5 hari berturut setiap selesai transfusi darah (Bacon, 1996). Vitamin C di berikan dengan dosis mg/hari selama pemberian khalesi besi. Asam folat di berikan dengan dosis 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. Vitamin E di berikan dengan dosis IU setiap hari sebagai antioksidan untuk memperpanjang umur sel darah merah(bacon, 1996). Terapi suportif pada thalassemia mayor adalah transfusi darah.tujuan terapi transfusi adalah untuk mengkoreksi anemia, menekan eritropoiesis dan menghambat penyerapan besi pada saluran cerna dimana terjadi pada pasien yang tidak ditransfusi. Keputusan untuk memulai terapi transfusi pada pasien dengan diagnosis thalassemia harus berdasarkan dengan adanya anemia berat (Hb < 7 g/dl selama lebih dari dua minggu, tidak termasuk dengan adanya penyebab lainnya seperti infeksi) (Lawrence, 2003). Hemosiderosis adalah akibat terapi transfusi jangka panjang, yang tidak dapat di hindari karena setiap 500 ml darah membawa kira-kira 200 mg besi ke jaringan yang tidak dapat di ekskresikan secara fisiologis. Hemosiderosis dapat di turunkan atau bahkan di cegah dengan pemberian parenteral obat pengkelasi besi (iron chelating drugs) deferoksamin, yang membentuk kompleks besi yang dapat di ekskresikan dalam urin (Lawrence, 2003). Terapi bedah yang dapat dilakukan pada pasien thalassemia mayor yaitu splenoktomi dan transplantasi sumsum tulang. Splenoktomi, transfusi yang terus

11 14 menerus menjadi salah satu pertimbangan untuk dilakukannya tindakan splenoktomikarena dapat mengurangi hemolisis. Adapun indikasi dilakukannya tindakan splenoktomi adalah limpa yang terlalu besar sehingga membatasi gerak pasien dan menimbulkan peningkatan tekanan intra abdomen dan bahaya terjadinya ruptur (Lawrence, 2003). Transplantasi sumsum tulangumumnya lebih efektif dari transfusi darah, akan tetapi membutuhkan sarana yang khusus dan biaya yang lebih besar, maka dari itu transplantasi sumsum tulang jarang dilakukan (Lawrence, 2003) Hati Hati merupakan organ intestinal terbesar yang terletak dalam rongga perut sebelah kanan atas tepatnya di bawah diafragma dan disamping kirinya terletak organ limpa. Hati terbagi atas dua bagian besar yaitu lobus kanan dan kiri, juga satu bagian kecil ditengah yaitu lobus asesorius. Hati tersusun atas tiga jaringan yang meliputi saluran empedu, susunan pembuluh darah dan sel parenkim. Di antara lembaran sel hati terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang merupakan cabang vena porta dan arteri hepatica. Sinusoid dibatasi oleh sel fagositik (sel kupffer) yang merupakan sistem retikuloendotelial dan berfungsi menghancurkan bakteri dan benda asing lain di dalam tubuh. Jadi, hati merupakan salah satu organ utama pertahanan tubuh terhadap serangan bakteri dan organ toksik (Maller, 1994). Hati merupakan organ terbesar dalam tubuh dan memiliki peran penting dalam metabolisme dan berbagai fungsi tubuh yang lain. Kelainan yang terjadi pada penyakit hati oleh karena penyebab tertentu, dapat merupakan kelainan fungsi metabolisme (fungsi sintesis, penyimpanan dan ekskresi), kelainan fungsi pertahanan tubuh (fungsi penawar racun) dan kerusakan sel hati (Kaplan, 1993) Fungsi hati Fungsi utama hati adalah pembentukan dan ekskresi empedu.hati mengekskresikan empedu sebanyak satu liter per hari ke dalam usus halus.unsur utama empedu adalah air (97%), elektrolit, garam empedu.walaupun bilirubin

12 15 (pigmen empedu) merupakan hasil akhir metabolisme dan secara fisiologis tidak memiliki peran aktif, tapi penting sebagai indikator penyakit hati dan saluran empedu, karena bilirubin dapat memberi warna pada jaringan dan cairan yang berhubungan dengannya (Kaplan, 1993). Fungsi hati dalam metabolisme protein adalah menghasilkan protein plasma berupa albumin (yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan osmotik koloid), protombin, fibrinogen, dan faktor bekuan lainnya (Kaplan, 1993). Fungsi hati dalam metabolisme lemak adalah menghasilkan lipoprotein, kolesterol, fosfolipid dan asam asetoasetat.hati mempunyai multi fungsi yang berkaitan dengan metabolisme makan gangguan faal hati dapat disebabkan oleh kelainan prehepatik, intra hepatik dan post-hepatik. Kelainan prehepatik misalnya pada anemia hemolitik, kelainan intrahepatik atau hepatoseluler misalnya pada hepatitis, sirosis, dan karsinoma hepatis.sedangkan kelainan post hepatik karena adanya tumor (Kaplan, 1993) Pemeriksaan laboratorium fungsi hati Organ hati terdapat enzim-enzim sebagai detoksifikasi pada hati, sehingga enzim-enzim tersebut dapat digunakan sebagai parameter kerusakan hati. Dua macam enzim transaminase yang sering digunakan dalam diagnosis klinik kerusakan sel hati adalah SGOT dan SGPT. Transaminaseadalah sekelompok enzim yang berkerja sebagai katalisator dalam proses pemindahan gugus amino dari suatu asam alfa amino ke suatu asam alfa keto. Transamine dalam plasma pada kadar di atas nilai normal memberi gambaran peningkatan kecepatan kerusakan jaringan (Combes, 1969). SGOT dan SGPT dalam jumlah kecil di produksi oleh sel otot, jantung, pankreas, dan ginjal. Sel-sel otot apabila mengalami kerusakan maka kadar kedua enzim ini pun meningkat. Kerusakan sel-sel otot dapat disebabkan oleh aktivitas fisik yang berat, luka, atau trauma (Combes, 1969). SGOT disebut juga AST (aspartate aminotransferase).ast adalah protein yang terbuat dari sel hati. Ketika sel-sel hati hancur, SGOT keluar ke pembuluh darah dan nilai SGOT di dalam darah akan meningkat dari normal. Kenaikan

13 16 SGOT bisa bermakna kelainan non hepatik atau kelainan hati yang didominasi kerusakan mitokondria karena SGOT berada dalam sitosol dan mitokondria (Kelly, 1999). SGPTdisebut juga ALT (alanine aminotransferase).jaringan hati mengandung banyak SGPT daripada SGOT.SGPT paling banyak ditemukan dalam sitoplasma sel hati, sehingga dianggap lebih spesifik untuk mendeteksi kelainan hati di banding SGOT.Biasanya peningkatan SGPT terjadi bila kerusakan pada selaput sel hati.setiap jenis peradangan hati dapat menyebabkan peningkatan pada SGPT.Peradangan pada hati dapat disebabkan oleh hepatitis virus, obatobatan, penggunaan alcohol, dan penyakit pada saluran cerna empedu (Kelly, 1999). Pemeriksaan fungsi hati juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan berikut: (1). Alkaline phosphatase (ALP) ; (2). Gamma-glutamyltransferase (GGT) ; (3). Albumin ; (4). Bilirubin ; dan (5). Lactat dehydrogenase(ldh) (Combes, 1969). Alkaline Phosphatase (ALP). ALP tinggi terdapat pada hati, saluran empedu, plasenta, dan tulang. Enzim ini terutama terlibat dalam diagnosis obstruksi empedu dan biasanya ditemukan pada dinding duktus intra dan ekstra biller di hati. Jika ditemukan dalam tulang dan plasenta sehingga terjadi peningkatan kadar ALP, mungkin hal ini disebabkan karena masalah di luar hati seperti keganasan (Combes, 1969). Gamma-Glutamyltransferase (GGT). Tes untuk mengukur jumlah enzim GGT dalam darah. Enzim GGT terutama terdapat di hati, ginjal saluran empedu dan pankreas. Enzim ini diperiksa untuk menentukan disfungsi sel hati atau saluran empedu dan mendeteksi penyakit hati yang diinduksi oleh alkohol (Whitby, 1980). Albumin. Albumin merupakan substansi terbesar dari protein yang diproduksi oleh hati dari asam amino yang diambil dari makanan.albumin berfungsi dalam mengatur tekanan onkotik sebagai pengangkut nutrisi, hormon, asam lemak, dan zat sampah.albumin juga membantu pergerakan molekulmolekul kecil dalam darah, termasuk bilirubin, kalsium, progesterone dan obat-

14 17 obatan.hal ini merupakan peranan penting dalam menjaga cairan darah bocor keluar ke jaringan (Soelaiman, 1976). Pada penyakit hati yang luas, baru terjadi penurunan kadar albumin. Tetapi kadar albumin yang rendah bukan hanya disebabkan kelainan hati, melainkan dapat juga disebabkan adanya kebocoran albumin di tempat lain seperti pada ginjal, usus, kulit yang disebabkan oleh peradangan atau infeksi (Soelaiman, 1976). Bilirubin. Bilirubin merupakan pigmen kekuningan yang ditemukan pada cairan empedu, yang dihasilkan oleh hati.bilirubin di produksi sebagai hasil pemecahan sel darah merah dalam tubuh (Zilva, 1979). Bilirubin dalam jumlah besar di dalam tubuh dapat menyebabkan penyakit kuning.pasien kuning memiliki perubahan warna kulit dan sklera mata menjadi kuning.pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk mendiagnosis masalah hati atau kantung empedu. Namun, bilirubin tidak hanya meningkat pada penyakit hati, tetapi bisa juga karena kondisi lain yang menyebabkan peningkatan kerusakan sel darah merah (Zilva, 1979). Lactat Dehydrogenase (LDH). Laktat dehidrogenase (LDH) adalah enzim intraseluler yang terdapat pada hampir semua sel yang bermetabolisme, dengan konsentrasi tertinggi dijumpai di jantung, otot rangka, hati, ginjal, otak, dan sel darah merah (Soelaiman, 1976). Hati merupakan organ terpenting untuk penyimpanan besi dengan kapasitas terbesar untuk mensekuestrasi kelebihan besi. Perubahan periodik disfungsi organ telah dipelajari pada pasien dengan thalassemia beta homozigot. Biasanya dalam waktu 2 tahun transfusi, abnormalitas fungsi hati seperti peningkatan enzim transaminase tidak terlalu nyata dan biasanya berada dalam batas normal atau hanya sedikit meningkat. Selama periode ini, pemeriksaan biopsi hati akan menunjukkan fibrosis ringan dengan inflamasi ringan dan deposisi besi. Secara klinis, hati menjadi besar dan dapat dipalpasi dan pemeriksaan fungsi hati lainnya dalam rentang normal atau sedikit meningkat. Oleh karenanya penting untuk pasien-pasien tergantung transfusi dinilai secara menyeluruh untuk memastikan adanya kelainan hati fibrotik atau sirosis dengan pemeriksaan CT-Scan, MRI dan

15 18 analisis biokimia termasuk pemeriksaan transaminase serum (Tavill, 1993) Gambaran Biokimia Hati Pada Thalassemia Mayor Thalassemia merupakan penyakit hemolitik kronis dengan gejala utama anemia dan memerlukan transfusi darah berulang. Transfusi darah berulang dan peningkatan absorpsi besi di usus sebagai akibat eritropoiesis yang tidak efektif pada penderita thalassemia menyebabkan penimbunan besi. Hati merupakan organ utama yang terganggu karena hati merupakan tempat penyimpanan utama cadangan besi. Pada keadaan penimbunan besi, kadar besi serum, saturasi transferin dan feritin akan meningkat serta transferin binding capacity (TBC) terlampaui, hal ini dapat menyebabkan reaksi radikal bebas yang bersifat sitotoksik sehingga mengakibatkan kerusakan oksidasi lipid, protein dan asam nukleat. Penimbunan besi kronis di hati mengakibatkan fibrosis serta sirosis hati, dan biopsi hati merupakan baku emas untuk menilai penimbunan besi di hati juga dapat memberi informasi mengenai derajat kerusakan hati. terhadap setiap donor darah (Bacon, 1993). Pada keadaan penimbunan besi, terjadi peningkatan kadar besi serum, feritin serum dan saturasi transferin. Saturasi transferin umumnya mencapai lebih dari 80%. Sebagai akibat peroksidasi lipid, maka akan terjadi kerusakan sel hati. Seperti pada kerusakan sel hati akibat penyebab yang lain, penimbunan besi akan menyebabkan peningkatan kadar enzim transaminase serum, yaitu SGOT dan SGPT (Kaplan, 1993). Pasien thalassemia mayor sangat ketergantungan dengan transfusi darah, karena terjadi kerusakan 2 gen yang mensintesis rantai pada globin, sehingga penderitanya tidak dapat mensistesis hemoglobin normal, akibatnya akan terjadi anemia berat, dan untuk menaikkan kadar Hb perlu dilakukan transfusi darah secara rutin. Untuk mengetahui efek yang timbul dan terapi transfusi darah terhadap nilai SGOT dan SGPT (Kelly, 1999). SGOT dan SGPT adalah enzim yang terdapat di dalam hati yang berperan dalam sintesis protein di hati. Serium aminotransferase merupakan indikator yang

16 19 sensitif untuk menunjukkan cedera sel hati dan sangat membantu dalam pendeteksian penyakit hati (Suyono, 2001). Transfusi darah yang terlalu sering dilakukan dapat mengakibatkan penumpukan besi (Fe) di jaringan, salah satunya di hati, karena besi (Fe) terkandung dalam setiap sel darah merah yang ditransfusikan. Semua racun atau senyawa-senyawa yang dapat berbahaya bagi tubuh akan menumpuk di hati untuk di detoksifikasi. Dalam keadaan normal, setelah 120 hari sel darah merah akan mengalami apoptosis dan komponen-komponen penyusunnya akan diuraikan dan selanjutnya digunakan kembali untuk eritropoiesis. Besi yang di bebaskan dari proses tersebut dibawa ke dalam system retikuloendotelial/makrofag (hati, limpa dan sumsum tulang) dan digunakan kembali untuk eritropoiesis. Penumpukan besi (Fe) dalam hati menyebabkan timbulnya aktifitas oksigen atau radikal bebas. Radikal bebas inilah yang dapat merusak lapisan lemak dan protein pada membrane dan organel sel hati, sehingga dapat menyebabkan nekrosis atau kebocoran membran sel hati. Akibatnya, enzim SGOT dan SGPT yang secara normal terdapat dalam sel hati keluar ke plasma. Kedua kadar enzim inilah yang diukur untuk mengetahui adanya kerusakan fungsi hati (Ganie, 2005).