SKRIPSI HUBUNGAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN DENGAN KEJADIAN PERDARAHAN POSTPARTUM PRIMER DI RSUDSAMPANG TAHUN 2015

Transkripsi

1 SKRIPSI HUBUNGAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN DENGAN KEJADIAN PERDARAHAN POSTPARTUM PRIMER DI RSUDSAMPANG TAHUN 2015 Oleh Ucca Fajrin Wicitra Putri PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2016

2 SKRIPSI HUBUNGAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN DENGAN KEJADIAN PERDARAHAN POSTPARTUM PRIMER DI RSUDSAMPANG TAHUN 2015 Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kebidanan Dalam Program Studi Pendidikan Bidan Pada Fakultas Kedokteran UNAIR Oleh Ucca Fajrin Wicitra Putri PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

3

4

5 PENETAPAN PANITIA PENGUJI SIDANG Skripsi dengan judul Hubungan Anemia Dalam Kehamilan Dengan Kejadian Perdarahan Postpartum Primer Di RSUDSampang Tahun 2015 Telah diuji pada tanggal : 8 Agustus 2016 Panitia penguji Skripsi : Ketua : Dr. Budi Utomo, dr., M.Kes NIP Anggota Penguji : 1.Netti Herlina, S.Pd,M.Kes NIP Baksono Winardi, dr., Sp. OG (K) NIP

6

7 MOTTO Tentang bagaimana bertanggung jawab atas sebuah pilihan danmenjalani hidup yang sudah digariskan. Ihtiar, Tawakkal, Ikhlas, Sabar dan Syukur. -uccafajrin-

8 UCAPAN TERIMA KASIH Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan bimbingannya saya dapat m enyelesaikan s kripsi de ngan j udul Hubungan Anemia d alam K ehamilan d engan K ejadian P erdarahan P ostpartum P rimer D i RSUDSampang Tahun S kripsiini merupakan s alah s atu s yarat unt uk memperoleh gelar s arjana ke bidanan ( S.Keb) pa da P rogram S tudi P endidikan Bidan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Bersama i ni p erkenankanlah s aya engucapkan t erimaksih yang s ebesarbesarnya dengan hati yang tulus kepada : 1. Prof. Dr. dr. Soetojo, Sp.U selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga S urabaya yang t elah memberikan k esempatan dan f asilitas kepada saya untuk m engikuti da n m enyelesaikan pe ndidikan pr ogram studi pendidikan bidan. 2. Baksono W inardi, d r., SP.OG ( K), s elaku pe mbimbing da n koordinator Program S tudi P endidikan B idan F akultas Kedokteran U niversitas Airlangga S urabaya yang t elah m emberikan k esempatan, m asukan yang membangun, da n dorongan ke pada saya untuk m enyelesaikan pr ogram pendidikan bidan. 3. Netti H erlina, S.Pd,M., s elaku pe mbimbing yang t elah m emberikan dukungan, kritikan serta masukan yang membangun. 4. Dr. Budi U tomo, dr., M.Kes selaku penguji da n dosen m etodologi penelitian yang telah membimbing khususnya dalam mengolah data. 5. Titin H amidah, dr., s elaku di rektur R SUD S ampang yang t elah mengijinkan saya melakukan penelitian di RSUD Sampang.

9 6. Staf RSUDSampangyang telah membantusaya mengambil data. 7. Bapak Djuwardi dan I bu Musyawaratun yang t ak put us do anya agar putrinya s elalu di beri ke mudahan dalam m engerjakan s egala u rusan,mas Pradhana, Ardhianta, mbak Upik dan mas Riko Sebastian A, terimakasih banyak atas dukungan, motivasi serta doa sepenuh hati. 8. Teman s elalu m enyemangati : Lilis, S ankra, Afifa, Ria, Arum, Lutfi, Yovita,Ervi, S aa, B adai, serta teman s eperjuangan pendidikan bi dan Reguler 2012 dan Alih Jenis Pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu, terimakasih atas doa dan dukungannya. Semoga A llah S WT m embalas b udi b aik s emua p ihak yang t elah memberikan kesempatan, dukungan dan bantuan dalam menyelesaikan skripsi ini. Saya sadari bahwa skripsi ini jauh dari sempurna tapi saya berharap b ermanfaat bagi pembaca. Surabaya, Agustus 2016 Penulis

10 RINGKASAN Kasus pe rdarahan pr imer di K abupaten Sampang pada t ahun tetap t inggi yakni 306 kasus ( 2013), 305 k asus ( 2014), da n 307 ka sus ( 2015). Menurut da ta D inkes Sampang tahun 2014, pe rdarahan c ukup be rperan s ebagai penyebab ke matian i bu ( 31,58%). Case Fatality Rate (CFR) te rtinggi a kibat perdarahan pos tpartum pada tahun 2014 yakni 1,97% ( 6 pr ang meninggal). Kematian i bu a kibat pe rdarahan pos tpartum da pat di cegah me lalui d eteksi d ini faktor resiko. Salah satunya adalah anemia (Manuaba,2005) Angka anemia pada kehamilan di Indonesia cukup t inggi s ekitar 67 % da ri s emua i bu ha mil de ngan variasi t ergantung p ada d aerah m asing-masing.(depkes, 2012).Menurut D inas Kesehatan Kabupaten Sampang, kasus anemia di Kabupaten Sampang mengalami trend yang meningkat dari tahun 2013 hingga 2015 yakni 555 kasus (tahun 2013), 682 kasus (tahun 2014), dan mencapai 998 kasus (tahun 2015). Masalah penelitian ini adalah tingginya perdarahan postpartum di kabupaten Sampang da n t rend a nemia yang s emakin ba nyak s etiap t ahunnya s ehingga dalam pe nelitian i ni be rtujuan unt uk m engetahui hubung an a ntara a nemia pa da kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum primer di RSUDSampang. Metode yang d igunakan ad alah analitik dengan p endekatan case control. Data v ariabel t erikat d an v ariabel b ebas yang d ibutuhkan diambil d ari data sekunder y akni Buku R egister d an R ekam M edik P asien. Populasi da lam penelitian i ni a dalah 94 7 i bu be rsalin s elama t ahun Jumlah s ampel ka sus dan s ampel kont rol di buat de ngan pe rbandingan 1: 1 de ngan m engikuti j umlah sampel k asus yang m emenuhi kr iteria i nklusi dan e ksklusi yakni t erdapat 68 sampel kasus dan 68 s ampel kontrol. Analisis data bivariat menggunakan uji Chi Squaredibantu dengan SPSS 16 for Windows. Hasil p enelitian d itemukan p=0,000 < 0,05 m akaho di tolak, artinya a da hubungan a nemia d alam ke hamilan de ngan k ejadian pe rdarahan pos tpartum primer d i R SUD S ampang. Coefficient contingency yaitu 0,593 yang berarti kekuatan hubungannya sedang. Kemudian hasil Odds Ratio (OR) diperoleh hasil OR=43,5 [ C I 95% 1 6,05-117,93] yang be rarti r entang 16,05-117,93 t idak melewati n ilai 1, ma ka ib u b ersalin d engan anemia d alam k ehamilannya berpeluang perdarahan postpartum primer 43,5 lebih besar daripada ibu bersalin tanpa anemia dalam kehamilannya. Kesimpulan pe nelitian i ni, a da hubun gan a ntara a nemia da lam ke hamilan dengan kejadian perdarahan pospartum primer di RSUDSampang tahun 2015.

11 ABSTRACT Relationship between anemia in pregnancy with the incidence of primary postpartum haemorrhage Ucca Fajrin Wicitra Putri Background :Cases of pr imary h emorrhage i n S ampang i n 2013 un til 2015 remain high and has no significant change and quite a role as a cause of maternal mortality ( 31.58%). C ase F atality R ate du e t o pos tpartum he morrhage i n 2014 which amounted to 1.97% (6 deaths). Cases of anemia in Sampang experiencing an i ncreasing t rend from 2013 t o 2015 a nd a nemia t rend h as b ecome more an d more every year. Aim : this study aims to determine the relationship between anemia in pregnancy with the incidence of primary postpartum hemorrhage in RSUDSampang. Method: The method used is a case-control analytic approach. Data were taken from Registry and Patient Medical Record. The population in this study were 947 women giving birth during The number of case sample and control samples were made with a ratio of 1: 1 by following the number of sample cases that met the i nclusion a nd e xclusion c riteria. Bivariate da ta a nalysis w as us ing C hi SquareResult : The result p=0.000 <0,05 then Ho is rejected, it means that there is a relationship of anemia in pregnancy with the incidence of primary postpartum hemorrhage i n. C ontingency coefficient i s 0.593, w hich m eans t he pow er connection medium. Then the results of Odds Ratio (OR) result in 43.5 [ 95% CI ] which means the mother giving birth with anemia in pregnancy chance of pr imary pos tpartum he morrhage 43.5 is g reater th an w ithout a nemia. Conclusion : t here i s a r elationship be tween a nemia i n pr egnancy w ith t he incidence of primary postpartum hemorrhage. Conclusion :there i s a r elationship be tween a nemia i n pr egnancy with t he incidence of primary postpartum haemorrhage. Keywords : Anemia, Primary Postpartum Haemorrhage, Case-control

12 DAFTAR ISI SAMPUL DEPAN SAMPUL DALAM PRASYARAT GELAR SURAT PERNYATAAN LEMBAR PERSETUJUAN PENETAPAN PANITIA PENGUJI LEMBAR PENGESAHAN UCAPAN TERIMAKASIH RINGKASAN ABSTRACT DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN DAFTAR ARTI SINGKATAN DAN ISTILAH Halaman i ii iii iv v vi viii x xi xii xv xvii xviii xix BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan khusus Manfaat Penelitian Manfaat teoritis Manfaat praktis Keaslian Penelitian Risiko Penelitian 6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Dasar Anemia dalam Kehamilan Definisi anemia dalam kehamilan Jenis anemia dalam kehamilan Penyebab anemia dalam kehamilan Gejala anemia pada kehamilan Derajat anemia pada kehamilan Pengaruh anemia pada kehamilan Pencegahan dan penanganan anemia pada ibu hamil Perdarahan Post Partum Definisi perdarahan postpartum Jenis perdarahan post partum Penyebab perdarahan post partum Patofisiologi perdarahan post partum Diagnosis Pencegahan dan penanganan perdarahan postpartum 30

13 2.3 Hubungan Anemia dalam Kehamilan dengan Kejadian Perdarahan Post partum 34 BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS 3.1 Kerangka Konseptual Hipotesis 40 BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1. Jenis Penelitian Rancangan Penelitian Populasi dan Sampel Populasi Sampel Lokasi dan Waktu Penelitian Lokasi penelitian Waktu penelitian Variabel Penelitian, Defenisi Operasional, dan Cara Pengukuran Variabel Variabel penelitian Definisi operasional Teknik dan Prosedur Pengumpulan Data Pengolahan dan Analisis Data Pengolahan data Analisis univariat Analisis bivariat Kerangka Operasional Ethical Clearance Anonimity (tanpa nama) Confidentiality (kerahasiaan) 52 BAB 5 HASIL PENELITIAN 5.1 Gambaran Umum Tempat Penelitian Hasil Penelitian Karakteristik sampel Analisis bivariat 56 BAB 6 PEMBAHASAN 6.1 Perdarahan Postpartum Primer Anemia dalam Kehamilan Hubungan Anemia dalam Kehamilan dengan Kejadian Perdarahan Postpartu Primer Keterbatasan Penelitian 65 BAB 7 PENUTUP 7.1 Kesimpulan Saran Saran bagi masyarakat Saran bagi tenaga kesehatan 67

14 7.2.3 Saran bagi peneliti selanjutnya 67 DAFTAR PUSTAKA 68 LAMPIRAN 71

15 DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Jumlah cairan infus pengganti berdasarkan perkiraan volume kehilangan darah 32 Tabel 2.2 Penyebab perdarahan postpartum 33 Tabel 4.1 Defenisi operasional hubungan anemia dalam kehamilan dengan perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang 45 Tabel 4.2 Distribusi frekuensi sampel 49 Tabel 4.3 Kontigensi 2 x 4 pengaruh anemia dalam kehamilan terhadapkejadian perdarahan postpartum 50 Tabel 5.1 Distribusi frekuensipenyebab perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang tahun Tabel5.2 Distribusi frekuensiusia ibu bersalin di RSUD Sampang tahun Tabel5.3 Distribusi frekuensiparitas ibu bersalin di RSUD Sampang tahun Tabel5.4 Distribusi frekuensipendidikan ibu bersalin di RSUD Sampang tahun Tabel5.5 Distribusi frekuensikejadian anemia dalam kehamilan ibu bersalin di RSUD Sampang tahun Tabel 5.6 Tabulasi silang anemia dalam kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang tahun

16 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Gambar 3.1 Gambar 4.1 Gambar 4.2 Gambar 4.3 Halaman Cara membuat diagnosis perdarahan postpartum menurut penyebabnya 30 Kerangka konsep penelitian hubungan anemia dalam kehamilan dengan perdarahan postpartum primer. 39 Desain penelitian hubungan anemia dalam kehamilan dengan perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang 42 Variabel penelitian hubungan anemia dalam kehamilan dengan perdarahan postpartum primer 45 Kerangka operasional penelitian hubungan anemia dengan perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang 51

17 DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Penelitian Mahasiswa Program Studi Pendidikan Bidan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Tahun Ajaran Lampiran 2 Surat Permohonan Ijin Penelitian 73 Lampiran 3 Surat Rekomendasi Ijin Penelitian Bakesbangpol Kabupaten Sampang 74 Lampiran 4 Surat Keterangan Pelaksanaan Penelitian di RSUD Sampang 75 Lampiran 5 Surat Permohonan Kelayakan Etik 76 Lampiran 6 Surat Keterangan Kelaikan Etik 77 Lampiran 7 Lembar Penjelasan Penelitian (Information for Consent) 78 Lampiran 8 Lembar Persetujuan (Informed Consent) 79 Lampiran 9 Lembar Pengumpul Data 80 Lampiran 10 Tabulasi Penelitian 82 Lampiran 11 Analisa Data Menggunakan SPSS Lampiran 12 Lembar Konsultasi 92

18 DAFTAR DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN AKI APTT BBLR BT CFR CT HB HPP IMT IPKM p PRC PT RSUD SBR WB WHO α = Angka Kematian Ibu = Activated partial thromboplastin time = berat badan lahir rendah = Bleeding Time = Case Fatality Rate = Clotting Time = Hemoglobin = hemmorrhagic postpartum = Indeks Masa Tubuh = Indeks Pembangunan Kesehatan Masyarakat = level of significance (x 2 hitung) = packed red cells = Prothrombin time = Rumah Sakit Umum Daerah = Segmen bawah Rahim = whole blood = Word Health Organzsation = nilai tingkat kesalahan

19 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kabupaten Sampang menduduki peringkat ke-426 dari 440 kabupaten/kota di Indonesia d alam p emeringkatan Indeks P embangunan K esehatan M asyarakat (IPKM) pa da t ahun D alam l ingkup P rovinsi J awa T imur, K abupaten Sampang m enduduki p eringkat ke -38 d ari 38 ka bupaten/kota. ( Kementrian Kesehatan RI., 2010) Pelayanan ke sehatan m aternal m erupakan s alah s atu uns ur pe nentu s tatus kesehatan. D alam l iteratur d emografi, A ngka K ematian Ibu ( AKI) m erupakan indikator yang m enunjukkan ba nyaknya k ematian pe rempuan pa da s aat hamil atau selama 42 hari sejak terminasi kehamilan tanpa memandang lama dan tempat persalinan yang disebabkan karena kehamilannya atau pengelolaannya, dan bukan karena s ebab-sebab l ain, pe r ke lahiran hi dup ( BKKBN, 2011). H asil SDKI menyebutkan, sepanjang periode kasus kematian ibu melonjak cukup tajam. Diketahui, pada 2012, A KI mencapai 359 pe r 100 r ibu penduduk atau m eningkat sekitar 57% bila dibandingkan dengan kondisi pa da 2007, yang hanya s ebesar 228 pe r 100 r ibu pe nduduk. ( SDKI, 2012 ). R endahnya s tatus kesehatan di K abupaten S ampang a kibat pe mbangunan k esehatan yang kur ang memuaskan tersebut dapat dilihat pada trend jumlah kematian ibu yang meningkat dari tahun 2009 (18 kematian) sampai pada tahun 2011 ( 24 kematian), meskipun pada tahun 2012 angka kematian ibu turun (10 kematian). Pada tahun 2013 dan 2014 kematian ibu kembali meningkat masing-masing 19 ke matian dan kembali turun pada tahun 2015 (14 kematian).

20 Angka K ematian Ibu d i Indonesia t erjadi ka rena pe rdarahan, hi pertensi, infeksi, kom plikasi a bortus, pe rsalinan l ama d an l ain-lain. P enyebab terbesar kematian Ibu s elama t ahun m asih t etap s ama yaitu pe ndarahan (30,3%) ( Kementrian K esehatan R I, 2014). M enurut da ta D inas K esehatan kabupaten p ada t ahun 2014, pe rdarahan cukup b erperan m enjadi p enyebab kematian Ibu di K abupaten S ampang ( 31,58%). K asus pe rdarahan pr imer di Kabupaten Sampang pada tahun 2013 hi ngga 2015 tetap tinggi yakni 306 kasus (tahun 2013), 305 kasus (tahun 2014), dan 307 kasus (tahun 2015). Case Fatality Rate (CFR) tertinggi akibat perdarahan postpartum terjadi pada tahun 2014 yakni 1,97% ( 6 or ang m eninggal). D ata l aporan t ahunan R umah S akit U mum D aerah (RSUD) K abupaten S ampang m enyebutkan p ada t ahun 2015 t erdapat 663 persalinan de ngan kom plikasi da ri 947 persalinan, da n t erdapat 120 ka sus perdarahan postpartum pada tahun yang sama. Penyebab terjadinya perdarahan postpartum diantaranya adalah atonia uteri, laserasi j alan l ahir, he matoma, s isa pl asenta, ruptura ut eri, i nversio ut eri, s ub involusi di daerah insersi plasenta, dan luka bekas seksio sesarea. (Wiknjosastro, 2005; Mochtar, 2011; Walyani, 2015). Penyebab utama perdarahann postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Penyebab utama perdarahan postpartum sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta (Manuaba, 2001). Menurut de partemen k esehatan R I, ke matian i bu a kibat pe rdarahan postpartum dapat dicegah melalui deteksi dini adanya faktor resiko. Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian perdarahan pascapersalinan pada kehamilan, antara lain pl acenta pr evia, a tonia ut eri, i nfeksi pe nyakit, g izi bur uk, e klamsia, pa ritas

21 ibu hamil, anemia kehamilan, jarak persalinan, usia kehamilan, umur ibu, riwayat pemeriksaan kehamilan (ANC), dan riwayat persalinan terdahulu.(manuaba,2001) Kadar hemoglobin yang kurang menjadi faktor tidak langsung terjadinya perdarahan pos tpartum. Ibu ha mil de ngan a nemia ke adaan Hb da lam da rah kurang, sehingga oksigen yang diikat dalam darah dan dikirim ke seluruh tubuh juga kur ang. A nemia da lam ke hamilan i alah kondi si i bu de ngan ka dar hemoglobin di bawah 11gr% pada trimester 1 d an 3 a tau kadar <10,5gr% pa da trimester 2. N ilai ba tas tersebut da n pe rbedaannya de ngan kondi si w anita t idak hamil terjadi karena hemodilusi, terutama pada trimester 2 (Wiknjosastro, 2005). Kerja jantung akan dipacu lebih cepat untuk memenuhi kebutuhan O2 ke semua organ t ubuh a pabila t erjadi a nemia, a kibatnya penderita s ering b erdebar da n jantung cepat lelah (Sin sin, 2008). Tindakan operatif dalam persalinan dilakukan apabila i bu cep at l elah d alam p ersalinan, s ehingga d apat m enyebabkan r obekan jalan lahir, ruptur uteri, dan inversio uteri yang merupakan penyebab perdarahan. Kekurangan s uplai oks igen da pat m enyebabkan pe rsalinan yang l ama a kibat kelelahan otot r ahim di dalam be rkontraksi ( inersia ut eri) da n pe rdarahan pa sca melahirkan ka rena a tonia ut eri yakni t idak a danya kont raksi ot ot r ahim. (Wiknjosastro, 2005; Saifuddin, 2006 ). Angka kejadian anemia pada kehamilan di Indonesia cukup tinggi sekitar 67% dari semua ibu hamil dengan variasi tergantung pada daerah masing-masing. Sekitar % t ergolong a nemia be rat yang s udah t entu a kan m empengaruhi tumbuh kembang janin dalam rahim (Depkes, 2012). Tingginya anemia yang me nimpa ib u h amil me mberikan d ampak negative terhahap j anin yang di kandung da ri i bu da lam ke hamilan, pe rsalinan maupun

22 nifas yang di antaranya akan lahir janin dengan berat badan lahir rendah (BBLR), partus prematur, abortus, pendarahan post p artum, partus lama dan syok. Hal ini tersebut berkaitan de ngan ba nyak f aktor a ntara l ain; s tatus g izi, um ur, da n pekerjaan (Sarwono Prawirohardjo, 2011). Menurut Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang, kasus anemia di Kabupaten Sampang m engalami t rend yang m eningkat yakni 555 ka sus ( tahun 201 3), 682 kasus (tahun 2014), dan mencapai 998 kasus (tahun 2015). Tingginya angka ke matian i bu a kibat pe rdarahan pos tpartum di ka bupaten Sampang d an an gka a nemia p ada k ehamilan yang t erus b ertambah s etiap tahunnya m enjadikan pe nulis i ngin l ebih m engetahui a pakah t erdapat hu bungan antara anemia pada kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum. 1.2 Rumusan Masalah Apakah ad a h ubungan an tara an emia p ada k ehamilan d engan k ejadian perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan Umum Mengetahui hubungan antara anemia pada kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang Tujuan Khusus 1) Mengidentifikasi ke jadian pe rdarahan pos tpartum pr imer di R SUD Sampang tahun 2015.

23 2) Mengidentifikasi Anemia dalam kehamilan di RSUD Sampang Tahun ) Menganalisis hubunga n a nemia pa da ke hamilan de ngan k ejadian perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang Tahun Manfaat Penelitian Manfaat teoritis Hasil pe nelitian i ni da pat m emberikan pe mbanding da n acuan b agi penelitian s elanjutnya b erkaitan dengan a nemia pa da i bu ha mil de ngan kejadian perdarahan postpartum primer Manfaat Praktis Memberikan informasi kepada masyarakat tentang hubungan anemia pada ibu hamil dengan kejadian perdarahan postpartum primer dan pentingnya penanganan anemia pada ibu hamil untuk meminimalkan resiko terjadinya perdarahan postpartum primer. 1.5 Keaslian Penelitian Ratih S uci Wi jaya, t elah m elakukan p enelitian s ebelumnya p ada t ahun 2013 dengan judul Hubungan Anemia Pada Ibu Hamil Dengan Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah Di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi Periode 19 A pril Mei 2013 dengan hasil ada hubungan Hubungan A nemia P ada Ibu H amil D engan K ejadian Bayi Berat Lahir Rendah Di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi Periode 19 April Mei 2013.

24 Yang m embedakan d engan p enelitian s ebelumnya ad alah v ariabel independent, w aktu d an t empat p enelitian. P ersamaannya ad alah D esain penelitian ad alah o bservasional an alitik d engan p endekatan cross sectional Ayu W uryanti, t elah m elakukan pe nelitian s ebelumnya pa da t ahun 2010 dengan j udul Hubungan A nemia da lam ke hamilan de ngan p erdarahan postpartum karena atonia uteri di RSUD Wonogiri dengan hasil terdapat hubungan antara anemia dalam kehamilan dengan perdarahan postpartum karena atonia uteri. Yang m embedakan d engan p enelitan s ebelumnya adalah v ariable dependent, w aktu d an t empat p enelitiaan. P ersamaannya ad alah D esain penelitian adalah observasional analitik dengan pendekatan case control. 1.6 Risiko Penelitian Penelitian ini tidak be risiko pa da s ubjek penelitian s ecara l angsung k arena penelitian ini menggunakan data sekunder (data rekam medik) di rumah sakit yang dipakai penelitian.

25 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Dasar Anemia dalam Kehamilan Definisi anemia dalam kehamilan Anemia adalah kondisi dimana sel darah merah menurun atau menurunnya hemoglobin, s ehingga k apasitas da ya a ngkut oks igen unt uk ke butuhan or ganorgan vi tal pa da i bu da n j anin m enjadi be rkurang. S elama ke hamilan, i ndikasi anemia ad alah j ika k onsentrasi he moglobin kur ang da ri 10,50 s ampai dengan 11,00 gr/dl (Varney, 2006 ). Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu hamil dengan ka dar he moglobin di ba wah 11 g r% pa da t rimester I d an III a tau ka dar hemoglobin < 10,5 gr% pada trimester II ( Depkes RI, 2009 ). Hemoglobin ( Hb) yaitu kom ponen s el da rah m erah yang be rfungsi menyalurkan oks igen k e s eluruh t ubuh, j ika H b be rkurang, j aringan t ubuh kekurangan oks igen. O ksigen di perlukan t ubuh unt uk ba han ba kar pr oses metabolisme. Zat besi merupakan bahan baku pembuat sel darah merah. Ibu hamil mempunyai tin gkat m etabolisme yang tin ggi mis alnya u ntuk me mbuat j aringan tubuh j anin, m embentuknya m enjadi or gan da n j uga unt uk m emproduksi e nergi agar ibu hamil bisa tetap beraktifitas normal sehari hari ( Sin sin, 2008). Fungsi Hb merupakan komponen utama eritrosit yang berfungsi membawa oksigen da n ka rbondioksida. W arna m erah pa da da rah di sebabkan ol eh kandungan Hb yang merupakan susunan protein yang komplek yang terdiri dari protein, globulin dan satu senyawa yang bukan protein yang disebut heme. Heme tersusun dari suatu senyawa lingkar yang bernama porfirin yang bagian pusatnya

26 ditempati oleh logam besi (Fe). Jadi heme adalah senyawa-senyawa porfirin-besi, sedangkan he moglobin a dalah s enyawa ko mplek a ntara globin dengan heme.(masrizal, 2007) Anemia Defisiensi besi adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah, artinya konsentrasi hemoglobin dalam darah berkurang karena terganggunya pembentukan sel-sel d arah m erah akibat k urangnya k adar zat b esi dalam d arah. S eseorang d ikatakan t elah m endekati an emia w alaupun b elum ditemukan ge jala-gejala fisiologis a pabila s impanan z at be si da lam t ubuh or ang tersebut sudah sangat rendah. Simpanan zat besi yang sangat rendah lambat laun tidak akan cukup untuk membentuk sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang sehingga kadar hemoglobin terus menurun di bawah batas normal, keadaan inilah yang di sebut a nemia gizi be si ( Masrizal, 2007). A nemia de fisiensi be si a dalah anemia yang d isebabkan o leh b erkurangnya cadangan besi t ubuh. K eadaan i ni ditandai dengan menurunnya saturasi transferin, berkurangnya kadar feritin serum atau hemosiderin sumsum tulang. Secara morfologis keadaan ini diklasifikasikan sebagai anemia m ikrositik hi pokrom di sertai pe nurunan ku antitatif pa da sintesis hemoglobin. D efisiensi besi m erupakan pe nyebab ut ama anemia. W anita us ia subur sering mengalami anemia, karena kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi sewaktu hamil.(evatt dalam Masrizal, 2007) Anemia d efisiensi z at b esi (kejadian 6 2,30%) ad alah anemia d alam kehamilan yang paling sering terjadi dalam kehamilan akibat kekurangan zat besi. Kekurangan i ni di sebabkan ka rena ku rang m asuknya uns ur z at b esi da lam makanan, gangguan r eabsorbsi, da n pe nggunaan t erlalu ba nyaknya z at besi. Anemia Megaloblastik (kejadian 29,00%), dalam kehamilan adalah anemia yang

27 disebabkan ka rena de fisiensi a sam f olat. A nemia H ipoplastik ( kejadian 8, 0% ) pada wanita hamil adalah anemia yang disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah merah. Etiologinya belum diketahui dengan pasti kecuali sepsis, sinar rontgen, racun dan obat-obatan. Anemia Hemolitik (kejadian 0,70%), yaitu a nemia yang di sebabkan ka rena penghancuran s el da rah m erah berlangsung le bih c epat, yaitu p enyakit ma laria (Mochtar, 20 11; W iknjosastro, 2005) Jenis anemia dalam kehamilan Pembagian anemia dalam kehamilan menurut Wiknjosastro (2005) adalah anemia de fisiensi be si ( 62,3%), a nemia m egaloblastik ( 29,0%), anemia hipoplastik (8,0%), anemia hemolitik (0,7%). (1) Defisiensi Besi Anemia D efiensi z at b esi m erupakan k elainan gizi yang p aling sering di temukan di du nia da n m enjadi m aslah ke sehatan m asyarakat yang b ersifat epidik. A nemi J enis in i me nyerang le bih d ari 2 mil yar penduduk duni a. D i negara be rkembang,terdapat 370 j uta w anita menderita anemia k arena d efisiensi z at b eis. P revalensi r ata-rata l ebih tinggi pada ibu hamil (51%) dibandingkan pada wanita tidak hamil (41%) (Gibney dkk, 2009). Anemia da lam ke hamilan ka rena ke kurangan be si i ni di sebabkan karena kur ang m asuknya uns ur b esi de ngan m akanan, ka rena gangguan tesorpsi, ga ngguan penggunaan, a tau ka rena t erlampau ba nyaknya b esi keluar dari badan, misalnya perdarahan. (Wiknjosastro, 2005)

28 Anemia D efisiensi b esi ad alah an emia yang t erjadi ak ibat kekurangan zat besi dalam darah, artinya konsentrasi hemoglobin dalam darah b erkurang k arena terganggunya p embentukan s el-sel d arah m erah akibat k urangnya k adar z at b esi d alam d arah. J ika s impanan z at b esi dalam t ubuh s eseorang s udah s angat r endah be rarti or ang t ersebut mendekati a nemia w alaupun b elum d itemukan g ejala-gejalafisiologis. Simpanan z at be si yang s angat r endah l ambat laun t idak a kan c ukup untuk membentuk sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang sehingga kadar hemoglobin terus menurun di bawah batas normal, keadaan inilah yang di sebut a nemia g izi be si ( M asrizal, 2007). M enurut E vatt da lam Masrizal ( 2 007) an emia d efisiensi b esi ad alah a nemia yang d isebabkan oleh be rkurangnya cadangan be si t ubuh. K eadaan i ni di tandai de ngan menurunnya s aturasi t ransferin, be rkurangnya k adar f eritin s erum at au hemosiderin s umsum t ulang. S ecara m orfologis ke adaan i ni diklasifikasikan s ebagai a nemia m ikrositik hi pokrom di sertai penurunankuantitatif pa da s intesis he moglobin. D efisiensi be si merupakan penyebab utama anemia. Wanita usia subur sering mengalami anemia, k arena k ehilangan d arah s ewaktu m enstruasi d an p eningkatan kebutuhan besi sewaktu hamil. (2) Defisiensi Asam Folat Asam f olat a dalah vi tamin yang p enting unt uk pe mbentukan s el darah merah normal. Defisiensi terjadi pada individu yang jarang makan sayuran atau buah dimasak, terutama individu lansia yang tinggal sendiri atau i ndividu a lkoholisme. A lkohol m eningkatkan ke butuhan a sam f olat

29 dan alkoholik biasanya mempunyai diit kurang vitamin. Kebutuhan asam folat j uga m eningkat p ada anemia h emolitik d an k ehamilan. P asien dengan pemberian makan IV atau nutrisi parenteral jangka panjang akan mengalami d efisiensi f olat s etelah b eberapa b ulan t anpa s uplemen IM. Beberapa p asien p enyakit u sus h alus tidak m enyerap as am f olat d engan normal. (Baughman, 2000) Kebutuhan f olat m eningkat l ima s ampai s epuluh ka li l ipat pa da kehamilan k arena t ransfer f olat d ari i bu k e j anin yang m enyebabkan dilepasnya c adangan f olat m aternal. P eningkatan b esar t erjadi p ada kehamilan multiple, diet yang buruk, infeksi dan anemia hemolitik. Kadar estrogen dan progesteron yang tinggi selama kehamilan juga menghambat penyerapan as am f olat. D efisiensi as am f olet o leh k arenanya s angat umum t erjadi p ada k ehamilan d an p enyebab u tama p enyebab an emia megaloblastik pada kehamilan.(wiknjosastro,2005) (3) Anemia Hipoplastik Anemia pa da wanita h amil yang di sebabkan karena s umsung tulang kur ang m ampu mebuat s el-sel d arah b aru, d inamakan an emia hipoplastik dalam kehamilan. Wiknjosastro (2005). Etiologi a nemia h ipoplastik k arena k ehamilan hingga ki ni be lum diketahui dengan pasti, kecuali yang disebabkan oleh sepsis, sinar rentgen, racun, atau obat-obat. (Wiknjosastro, 2005)

30 (4) Anemia Hemolitik Anemia he molitik di sebabkan ka rena pe nghancuran s el da rah merah berlangsung lebih cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia hemolitik s ukar me njadi h amil, a pabila ia hamil, ma ka a nemianya biasanya menjadi lebih berat. Sebaliknya mungkin pula bahwa kehamilan menyebabkan k risis he molitik pa da w anita yang s ebelumnya t idak menderita anemia. (Wiknjosastro, 2005) Penyebab anemia dalam kehamilan Penyebab anemia umunya adalah kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat persalinan yang lalu, dan penyakit penyakit kronik (Mochtar, 2011). Dalam kehamilan penurunan kadar hemoglobin yang dijumpai selama kehamilan disebabkan oleh karena dalam kehamilan keperluan zat makanan bertambah dan terjadinya perubahan-perubahan dalam darah : penambahan volume plasma yang relatif lebih besar daripada penambahan massa hemoglobin dan volume sel darah merah. D arah b ertambah b anyak d alam k ehamilan yang la zim d isebut h idremia atau h ipervolemia. Bertambahnya s el-sel darah a dalah kurang jika dibandingkan dengan be rtambahnya plasma s ehingga t erjadi pe ngenceran da rah. D i m ana pertambahan t ersebut a dalah s ebagai be rikut : pl asma 30%, s el da rah 18 %, da n hemoglobin 19%. P engenceran da rah di anggap s ebagai p enyesuaian di ri secara fisiologi d alam k ehamilan d an b ermanfaat bagi w anita h amil te rsebut. Pengenceran ini meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, ka rena s ebagai a kibat hi pervolemia t ersebut, ke luaran j antung (cardiac output) juga meningkat. Kerja jantung ini lebih ringan apabila viskositas

31 darah rendah. Resistensi perifer berkurang pula, sehingga tekanan darah tidak naik (Wiknjosastro, 2005 ). Pola makan adalah pola konsumsi makan sehari-hari yang sesuai dengan kebutuhan gizi setiap individu untuk hidup sehat dan produktif. Pola makan yang baik ha ru m emenuhi ko nsep da sar gizi s eimbang. H al i ni da pat di capai de ngan mengonsumsi b eraneka ragam m akanan s etiap hari d alam j umlah yang t epat. Pengelompokan b ahan makanan di bagi m enjadi t iga f ungsi ut ama z at-zat g izi yaitu sebagai sumber energi atau tenaga, sumber zat pembangun dan sumber zat pengatur. M akanan yang m engandung gizi s eimbang ha rus m engandung karbohidrat, protein, vitamin, dan mineral (Ayudhitya, 2012). Seringnya ibu hamil mengkonsumsi makanan yang mengandung zat yang menghambat penyerapan zat besi s eperti t eh, kopi, ka lsium ( K usumah, 2009 ). W anita ha mil c enderung terkena anemia pada triwulan III karena pada masa ini janin menimbun cadangan zat besi untuk dirinya sendiri sebagai persediaan bulan pertama setelah lahir ( Sin sin, 2008). P ada pe nelitian D jamilus da n H erlina ( 2008) m enunjukkan a danya kecendrungan bahwa semakin kurang baik pola makan, maka akan semakin tinggi angka kejadian anemia. Ibu hamil yang kurang patuh mengkonsumsi tablet Fe mempunyai risiko 2,429 kali lebih besar untuk mengalami anemia dibanding yang patuh konsumsi tablet Fe (Jamilus dan Herlina 2008 ). Kepatuhan menkonsumsi tablet Fe diukur dari k etepatan j umlah t ablet yang dikonsumsi, ke tepatan cara m engkonsumsi tablet Fe, frekuensi konsumsi perhari. Suplementasi besi atau pemberian tablet Fe merupakan salah satu upaya penting dalam mencegah dan menanggulangi anemia, khususnya a nemia ke kurangan be si. S uplementasi be si m erupakan car a ef ektif

32 karena ka ndungan b esinya yang di lengkapi asam f olat yang s ekaligus da pat mencegah anemia karena kekurangan asam folat (Depkes, 2009). Departemen k esehatan RI m engatakan k ematian i bu ak ibat p erdarahan postpartum dapat dicegah melalui deteksi dini adanya faktor resiko. Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian perdarahan pascapersalinan pada kehamilan, antara lain pl acenta pr evia, a tonia ut eri, i nfeksi pe nyakit, g izi bur uk, e klamsia, pa ritas ibu hamil, anemia kehamilan, jarak persalinan, usia kehamilan, umur ibu, riwayat pemeriksaan kehamilan (ANC), dan riwayat persalinan terdahulu.(manuaba,2001) Faktor um ur m erupakan f aktor r isiko ke jadian anemia p ada i bu ha mil. Umur s eorang i bu b erkaitan d engan al at alat r eproduksi w anita. U mur reproduksi yang sehat dan aman adalah umur tahun. Kehamilan diusia < 20 tahun dan diatas 35 t ahun dapat menyebabkan anemia karena pada kehamilan diusia < 20 t ahun s ecara bi ologis be lum opt imal e mosinya cenderung l abil, mentalnya b elum ma tang s ehingga mu dah me ngalami ke guncangan yang mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap pemenuhan kebutuhan zat zat gizi selama ke hamilannya. P ada us ia > 35 t ahun t erkait de ngan k emunduran da n penurunan daya tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa diusia ini. Hasil pe nelitian d idapatkan ba hwa um ur i bu pa da s aat ha mil s angat berpengaruh terhadap kajadian anemia (Amirrudin dan Wahyuddin, 2004). Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia. Hal ini dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan kebutuhan zat gizi be lum opt imal, s udah ha rus m emenuhi ke butuhan nut risi j anin yang dikandung ( W iknjosastro, 2005; M ochtar, 20 11). J arak k elahiran m empunyai

33 risiko 1,146 ka li l ebih be sar t erhadap ke jadian a nemia ( A mirrudin da n Wahyuddin, 2004) Paritas a dalah j umlah a nak yang t elah di lahirkan ol eh s eorang i bu ba ik lahir hidup maupun lahir mati. Seorang ibu yang sering melahirkan mempunyai risiko mengalami anemia pada kehamilan berikutnya apabila tidak memperhatikan kebutuhan nut risi. Z at zat g izi a kan t erbagi u ntuk i bu da n unt uk j anin yang dikandungnya s elama h amil. H asil an alisis d idapatkan b ahwa t idak t erdapat hubungan a ntara pa ritas de ngan ke jadian a nemia pa da i bu ha mil, i bu ha mil dengan paritas tinggi mempunyai risiko ka li lebih besar untuk mengalami anemia dibanding yang paritas rendah ( Djamilus dan Herlina, 2008) status ekonomi merupakan faktor yang menjadi penyebab anemiayakni memiliki efek apabila status ekonomiyang lebih rendah menimbulkan angka nutrisi buruk yang lebih tinggi dan sehingga mengakibatkan angka anemia defisiensi zat besi lebih tinggi. Ras juga memainkanperanan sebagai contoh ratarata orang kulithitamkadar hemoglobinnya lebih rendah daripada orang kulit putih tanpamemperhatikan tingkat sosio-ekonomi.(varney, 2006) Gejala anemia pada kehamilan Pada anamnese sering didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mataberkunang-kunang, nafsu makan berkurang dan keluhan muntah muntah lebih hebat pada kehamian muda (Manuaba,2008) Ibu h amil de ngan k eluhan l emah, puc at, m udah pi ngsan, de ngan tekanandarah da lam ba tas nor mal, pe rlu di curigai a nemia de fisiensi be si. Ibu dengan a nemia de fisiensi be si s ecara kl inis da pat di lihat tubuh yang puc at da n tampak lemah (malnutrisi). Guna memastikan seorang ibu menderita anemia atau

34 tidak, m aka di kerjakan pemeriksaan k adar H emoglobin da n pe meriksaan da rah tepi. P emeriksaan H emoglobin de ngan s pektrofotometri m erupakan s tandar (Wiknjosastro, 2005). Proses k ekurangan z at b esi s ampai m enjadi a nemia m elalui b eberapa tahap: awalnya terjadi penurunan simpanan cadangan zat besi dalam bentuk fertin di ha ti, s aat kons umsi z at be si da ri m akanan tidak c ukup, f ertin i nilah yang diambil. Daya s erap zat besi dari makanan sangat rendah, Zat b esi pada pangan hewan lebih tinggi penyerapannya yaitu % sedangkan dari sumber nabati 1-6 %. Bila terjadi anemia, kerja jantung akan dipacu lebih cepat untukmemenuhi kebutuhan O 2 ke s emua or gan t ubuh, a kibatnya pe nderita s ering be rdebar da n jantung cepat lelah. Gejala lain ad alah lemas, cepat lelah, letih, mata berkunang kunang, mengantuk, selaput lendir, kelopak mata, dan kuku pucat (Sin sin, 2008) Derajat anemia pada kehamilan Ibu hamil dikatakan anemia bila kadar hemoglobin atau da rah m erahnya kurang dari 11,00 g r%. Anemia pada ibu hamil adalah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11 % menurut Word Health Organization (WHO). Anemia pada ibu hamil di Indonesia sangat bervariasi, yaitu: Tidak anemia : Hb 11 gr%, Anemia ringan : Hb gr%, Anemia s edang : H b gr%, A nemia b erat : H b < 7gr % (Depkes, 2009; Kusumah, 2009; Shafa, 2010). Pengukuran H b yang d isarankan o leh W HO i alah d engan cara cyanmet, namun c ara ox yhaemoglobin da pat pul a di pakai asal di standarisir t erhadap c ara cyanmet. S ampai s aat i ni ba ik di P uskesmas maupun di R umah S akit m asih menggunakan alat S ahli. D an pe meriksaan d arah di lakukan t iap t rimester da n

35 minimal dua kali selama hamil yaitu pada trimester I dan trimester III ( Depkes, 2009; Kusumah, 2009) Pengaruh anemia pada kehamilan Anemia d alam k ehamilan m emberi p engaruh k urang b aik b agi ibu, ba ik dalam ke hamilan, pe rsalinan, m aupun ni fas da n m asa s elanjutnya. P enyulitpenyulit yang dapat timbul akibat anemia adalah : keguguran (abortus), kelahiran prematurs, p ersalinan y ang la ma akibat k elelahan o tot r ahim d i d alam berkontraksi ( inersia uteri), p erdarahan p asca m elahirkan k arena t idak adanya kontraksi otot rahim (atonia uteri), syok, infeksi baik saat bersalin maupun pasca bersalin, s erta an emia yang b erat ( <4 gr%) d apat m enyebabkan d ekompensasi kordis. Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada persalinan (Wiknjosastro, 2005; Saifuddin, 2006 ). Pengaruh anemia pada kehamilan. Risiko pada masa antenatal: berat badan kurang, pl asenta pr evia, e klamsia, ke tuban pe cah di ni, a nemia pa da m asa intranatal d apat te rjadi tenaga unt uk m engedan l emah, pe rdarahan i ntranatal, shock, dan masa pascanatal dapat terjadi subinvolusi. Sedangkan komplikasi yang dapat t erjadi p ada n eonatus : p remature, ap gar s cor r endah, gawat j anin (Anonim, tt ). B ahaya p ada T rimester II d an tr imester III, an emia d apat menyebabkan t erjadinya pa rtus pr emature, p erdarahan ante pa rtum, gangguan pertumbuhan ja nin d alam r ahim, a sfiksia in trapartum s ampai k ematian, g estosis dan mudah terkena infeksi, mola hidatidosa, hiperemesis gravidarum, perdarahan antepartum, ke tuban pe cah di ni, da n de kompensasi kor dis hi ngga ke matian i bu (Wiknjosastro, 2005; Manuaba, 2007 ).

36 Bahaya an emia p ada i bu h amil s aat p ersalinan, d apat m enyebabkan gangguan hi s kekuatan m engejan, k ala d ua b erlangsung l ama s ehingga d apat melelahkan dan s ering m emerlukan t indakan ope rasi ke bidanan, ka la t iga da pat diikuti retensio plasenta dan perdarahan postpartum akibat atonia uteri, kala empat dapat terjadi perdarahan postpartum sekunder dan atonia uteri. primer, sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan dengan tindakan-tindakan tinggi karena ibu cepat lelah dan gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan operatif (Manuaba, 2007). Anemia kehamilan dapat menyebabkan kelemahan dan kelelahan sehingga akan m empengaruhi i bu s aat m engedan unt uk m elahirkan b ayi ( Smith et.al., 2010). Pertumbuhan pl asenta d an j anin t erganggu di sebabkan ka rena t erjadinya penurunan H b yang di akibatkan k arena s elama ha mil vol ume da rah 50 % meningkat da ri 4 ke 6 L, vol ume pl asma m eningkat s edikit yang m enyebabkan penurunan kons entrasi Hb da n ni lai he matokrit. P enurunan i ni a kan l ebih ke cil pada i bu ha mil yang m engkonsumsi z at be si. K enaikan vol ume da rah be rfungsi untuk memenuhi kebutuhan perfusi dari plasenta dan untuk penyediaan cadangan saat k ehilangan d arah w aktu m elahirkan. Selama kehamilan rahim, plasenta dan janin m emerlukan a liran da rah yang c ukup unt uk m emenuhi ke butuhan nutrisi (Smitht et.al., 2010 ) Pencegahan dan penanganan anemia pada ibu hamil Pencegahan an emia p ada i bu h amil d apat d ilakukan an tara l ain d engan cara: m eningkatkan kon sumsi z at be si da ri m akanan, m engkonsumsi pangan hewani da lam j umlah c ukup, na mun ka rena ha rganya cukup t inggi s ehingga masyarakat sulit menjangkaunya. Untuk itu diperlukan alternatif yang lain untuk

37 mencegah anemia gizi b esi, m emakan b eraneka ragam m akanan yang m emiliki zat g izi s aling me lengkapi te rmasuk v itamin yang d apat me ningkatkan penyerapan zat besi, seperti vitamin C. Peningkatan konsumsi vitamin C sebanyak 25, 50, 100 da n 250 m g dapat meningkatkan penyerapan zat besi sebesar 2, 3, 4 dan 5 ka li. Buah-buahan s egar d an s ayuran s umber vi tamin C, na mun da lam proses pe masakan % vi tamin C a kan r usak. M engurangi kons umsi makanan yang b isa m enghambat p enyerapan z at b esi s eperti : f itat, fosfat, tannin(wiknjosastro, 2005 ; Masrizal, 2007). Penanganan anemia d efisiensi b esi ad alah d engan p reparat b esi yang diminum (oral) atau dapat secara suntikan (parenteral). Terapi oral adalah dengan pemberian pr eparat be si : f ero s ulfat, f ero gluconat, a tau N a-fero b isitrat. Pemberian p reparat 60 mg/hari d apat m enaikkan ka dar H b s ebanyak 1 gr% perbulan. Sedangkan pemberian preparat parenteral adalah dengan ferum dextran sebanyak 1000 m g (20 m l) i ntravena a tau 2 10 m l s ecara i ntramuskulus, da pat meningkatkan hemoglobin relatif cepat yaitu 2 gr%. Pemberian s ecara p arenteral ini ha nya be rdasarkan i ndikasi, di m ana t erdapat i ntoleransi be si pa da t raktus gastrointestinal, anemia yang be rat, da n k epatuhan pa sien yang bur uk. P ada daerah-daerah de ngan f rekuensi ke hamilan yang t inggi da n de ngan t ingkat pemenuhan nutrisi yang minim, seperti di Indonesia, setiap wanita hamil haruslah diberikan sulfas ferosus atau glukonas ferosus sebanyak satu tablet sehari selama masa kehamilannya. Selain itu perlu juga dinasehatkan untuk makan lebih banyak protein da n s ayur-sayuran yang m engandung ba nyak m ineral s erta vi tamin (Wiknjosastro 2005).

38 2.2 Perdarahan Postpartum Definisi perdarahan postpartum Perdarahan p ostpartum adalah p erdarahan l ebih d ari ml d alam masa 24 jam setelah anak lahir. Dalam pengertian ini dimasukkan juga perdarahan karena r etensio pl asenta ( Mochtar, 2011 ). Wiknjosastro (2010) m engatakan perdarahan postpartum adalah perdarahan 500cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah pl asenta l ahir). P engukuran d arah yang k eluar s ukar unt uk di lakukan secara tepat. Perdarahan s etelah m elahirkan atau h emmorrhagic p ostpartum (HPP) adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di t raktus g enetalia da n s truktur s ekitarnya, a tau ke duanya ( Walyani, 2015). Perdarahan pa sca pe rsalinan di definisikan s ebagai ke hilangan 500 m l a tau l ebih darah setelah persalinan pervaginam atau 1000 ml atau lebih setelah seksio sesaria (Kenneth, 2009) Jenis perdarahan postpartum Perdarahan pos tpartum dibagi atas dua b agian menurut w aktu t erjadinya (Manuaba, 2001): 1) Perdarahan pos tpartum primer ( early postpartum hemorrhage) ialah p erdarahan >500 cc yang t erjadi d alam 2 4 j am p ertama setelah bayi lahir. 2) Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) ialah perdarahan >500 cc setelah 24 jam pasca persalinan.

39 Selaras d engan M ochtar ( 2011) j uga m engklasifikasikan p erdarahan postpartum menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian: 1) Perdarhan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir. 2) Perdarahan pos tpartum s ekunder (late postpartum hemorrhage) ya ng terjadi setelah 24 jam, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum. Kemenkes R I ( 2013) j uga m engatakan, p erdarahan p ascasalin p rimer terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan, sementara perdarahan pascasalin sekunder adalah perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24 jam hingga 12 minggu setelah persalinan Penyebab perdarahan postpartum Perdarahan s etelah m elahirkan m enurut W alyani ( 2015), di sebabkan karena a tonia ut eri, retensio pl asenta, d an r obekan j alan l ahir. M ochtar ( 2011) menyebutkan, etiologi perdarahan postpartum yakni atonia uteri, sisa plasenta dan selaput ke tuban, r obekan j alan l ahir ( robekan p erineum, va gina s erviks, f orniks dan rahim), serta penyakit darah. Penyebab u tama p erdarahann p ostpartum p rimer ad alah atonia u teri, retensio p lasenta, s isa p lasenta d an robekan j alan l ahir. P enyebab u tama perdarahan pos tpartum s ekunder adalah robekan j alan l ahir da n s isa plasenta (Manuaba, 2001 ). E tiologi pe rdarahan pos tpartum di ni di antaranya a tonia ut eri, laserasi ja lan la hir, h ematoma, d an la in-lain ( sisa p lasenta at au s elaput j anin, ruptura ut eri, i nversio ut eri), s erta etiologi p erdarahan postpartum l ambat yakni

40 tertinggalnya sebagian plasenta, subinvolusi di daerah insersi plasenta, luka bekas seksio sesarea. (Winkjosastro, 2010) Faktor P redisposisi t erjadinya a tonia ut eri adalah um ur yang t erlalu t ua atau m uda, p aritas yang s ering d ijumpai p ada multipara d an grandemultipara, partus l ama da n pa rtus t erlantar, obs tetri ope ratif da n na rkoba, ut erus t erlalu regang dan besar (misalnya pada gemeli, hidramnion, dan janin besar), kelainan pada ut erus (seperti m ioma ut eri, ut erus couvelair pa da s olusio pl asenta) da n faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi. (Mochtar, 2011) Departemen k esehatan RI m enyebutkan b ahwa k ematian i bu ak ibat perdarahan pos tpartum da pat di cegah m elalui de teksi dini adanya f aktor r esiko. Faktor r isiko yang m empengaruhi ke jadian p erdarahan pa scapersalinan pa da kehamilan, antara lain placenta previa, atonia uteri, infeksi penyakit, gizi buruk, eklamsia, paritas ibu hamil, anemia kehamilan, jarak persalinan, usia kehamilan, umur i bu, r iwayat p emeriksaan k ehamilan (ANC), d an r iwayat p ersalinan terdahulu.(manuaba,2001) Patofisiologi perdarahan postpartum 1) Atonia uteri Ketidakmampuan uterus untuk berkontraksi sebagaimana mestinya setelah pl asenta l ahir. P erdarahan pos tpartum s ecara f isiologis di kontrol oleh kont raksi s erat-serat m yometrium t erutama yang b erada d isekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia u teri te rjadi ketika m yometrium tid ak d apat b erkontraksi (Wiknjosastro, 2010). A tonia ut eri yakni ke adaan l emahnya tonus/kontraksi r ahim yang m enyebabkan ut erus t idak m ampu m enutup

41 perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi lahir dan plasenta l ahir. P ada a tonia ut eri, ut erus t idak m engadakan kont raksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. (Walyani, 2015) Uterus yang s angat t eregang ( hidramnion, k ehamilan g anda at au kehamilan de ngan j anin be sar), pa rtus l ama da n pe mberian na rkosis merupakan predisposisi terjadinya atonia uteri. (Wiknjosastro, 2005) 2) Retensio plasenta Retensio p lasenta yakni plasenta t etap t ertinggal dalam u terus 3 0 menit s etelah an ak l ahir. P lasenta yang s ukar d ilepaskan d engan pertolongan aktif kala III dapat disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus (Walyani, 2015). Perdarahan akibat Retensio plasenta yakni perdarahan yang disebabkan karena plasenta belum lahir hingga atau melebihi w aktu 30 m enit s etelah ba yi l ahir. H al i tu di sebabkan ka rena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan (Wiknjosastro, 2010) Menurut M ochtar ( 2011), R etensio pl asenta a dalah ke adaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir. Sebabsebabnya adalah : (1) Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat lebih dalam, yang menurut tingkat pelekatannya dibagi menjadi (a) Plasenta ad hesiva, yang m elekat p ada d esidua en dometrium l ebih dalam; ( b) P lasenta in kreta, d imana v ili k horialis tu mbuh le bih dalam dan menembus desidua sampai ke miometrium; (c) Plasenta

42 akreta, yang me nembus le bih d alam k edalam mio metrium te tapi belum m enembus s erosa; ( d) P lasenta p arkreta, yang m enembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim. (2) Plasenta s udah l epas t etapi b elum k eluar k arena at onia u teri d an akan m enyebabkan p erdarahan yang b anyak. A tau k arena ad anya lingkaran kons triksi pa da ba gian ba wah r ahimakibat ke salahan penanganankala III, yang m enghalangi p lasenta k eluar ( plasenta inkarserata) Bila p lasenta b elum lepas s ama s ekali tid ak a kan te rjadi perdarahan, t etapi b ila sebagian p lasenta s udah l epas ak an t erjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh, karena itu keduanya harus dikosongkan.(mochtar 2011) Pada ka sus r etensio pl asenta, pl asenta ha rus di keluarkan ka rena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena plasenta sebagai benda m ati, d apat t erjadi p lasenta i nkarserata, d apat t erjadi p olip plasenta d an t erjadi d egenerasi s el ganas k orio karsinoma ( Manuaba, 2001). 3) Robekan jalan lahir Perdarahan ak ibat r obekan j alan l ahir b isa d isebabkan k arena robekan di perineum, vagina serviks, forniks, dan rahim (Mochtar, 2011). Perdarahan ak ibat r obekan j alan l ahir ad alah perdarahan yang t erjadi karena adanya robekan pada jalan lahir (perineum, vulva, vagina, portio, atau ut erus). R obekan pada pe rineum, vul va, vagina da n por tio bi asa

43 terjadi p ada p ersalinan pervaginam ( Manuaba,2001). P erdarahan da lam keadaan di mana pl asenta t elah l ahir l engkap da n kont raksi r ahim b aik, dapat d ipastikan b ahwa perdarahan t ersebut b erasal d ari p erlukaan j alan lahir. (Walyani, 2015) Perlukaan s erviks, v agina da n pe rineum d apat m enimbulkan perdarahan yang ba nyak bi la t idak di reparasi de ngan s egera (Wiknjosastro, 2010). Perdarahan ka rena r obekan j alan l ahir ba nyak dijumpai pa da pe rtolongan pe rsalinan ol eh dukun ka rena t anpa di jahit. Oleh s ebab i tu bi dan d iharapkan m elaksanakan pe rtolongan pe rsalinan melalui pol indes, s ehingga pe ran dukun b erangsur-angsur be rkurang. Dengan demikian komplikasi robekan jalan lahir yang dapat menimbulkan perdarahan pun akan dapat berkurang (Manuaba,2001). 4) Penyakit darah Perdarahan yang terjadi karena terdapat kelainan pada pembekuan darah. S ebab t ersering perdarahan pos tpartum adalah atonia ut eri, yang disusul de ngan t ertinggalnya s ebagian pl asenta. N amun, ga ngguan pembekuan darah dapat pula menyebabkan perdarahan postpartum. Hal ini disebabkan ka rena d efisiensi f aktor pe mbekuan da n a tau pe nghancuran fibrin yang berlebihan (Wiknjosastro, 2010). Kelainan p embekuan da rah m isalnya a atau hi pofibrinogenemia yang s ering di jumpai p ada p erdarahan yang ba nyak, s olusio pl asenta, kematian ja nin yang la ma d alam k andungan, pr e-eklamsi d an ek lamsi, infeksi, hepatitis, dan septik syok. (Mochtar, 2011) 5) Sisa plasenta

44 Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga m asih a da pe mbuluh da rah yang t etap t erbuka s ehingga t erjai perdarahan.(wiknjosastro, 2010) 6) Ruptura uteri Ruptura ut eri m enurut w aktunya di bagi m enjadi r uptura ut eri gravidarum (terjadi w aktu s edang h amil, s ering berlokasi di kor pus) da n ruptura ut eri dur ante pa rtum ( terjadi w aktu m elahirkan a nak, l okasinya sering p ada s egmen b awah r ahim). J enis r uptura ut eri dur ante p artum inilah yang terbanyak. (Mochtar, 2011) Ruptura uteri menurut lokasinya, yakni : (Mochtar, 2011) (1) Korpus ut eri : bi asanya t erjadi pa da r ahim yang s udah pe rnah mengalami o perasi, s eperti s eksio s esare k lasik (korporal) a tau miomektomi. (2) Segmen b awah R ahim ( SBR) : Biasanya t erjadi p ada p artus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptura uteri. (3) Serviks u teri : B iasanya t erjadi p ada w aktu m elakukan ekstraksi forsep atau versi dan ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap. (4) Kolpoporeksis-kolporeksis : Robekan-robekan diantara serviks dan vagina. Ruptura uteri menurut etiologinya : (Mochtar, 2011) (1) Ruptura s pontanea : k arena di nding rahim yang l emah d an c acat serta peregangan yang luar biasa pada rahim.

45 (2) Ruptura ut eri vi olenta ( traumatika) : ka rena t indakan da n t rauma lain seperti ekstraksi forsep, versi dan ekstraksi, embriotomi, versi braxton hi cks, s indroma t olakan ( pushing s yndrome), m anual plasenta, kuretase, ekspressi kristeller atau crede, pemberian pitosin tanpa indikasi dan pengawasan, trauma tumpul dan tajam dari luar. 7) Lain-lain (1) Hematoma Hematoma s ering m enyebabkan k ehilangan d arah d alam j umlah yang cukup besar. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerahdaerah yang m engalami l aserasi at au p ada d aerah j ahitan perineum.(wiknjosastro, 2010) (2) Inversio uteri Inversio ut eri s angat j arang t erjadi. M enurut ke pustakaan a ngka kejadiannya adalah 1 : persalinan. Sebab inversio uteri yang t ersering adalah k esalahan d alam m emimpin k ala III, yaitu menekan fundus terlalu kuat dan menarik tali pusat pada plasenta yang belum terlepas dari insersinya.(wiknjosastro, 2010) (3) Sub involusi Involusi a dalah ke adaan ut erus m engecil ol eh kont raksi r ahim dimana berat rahim dari 1000 gr saat setelah bersalin, menjadi gr 6 minggu kemudian. Pengecilan ini apabila kurang baik atau terganggu di sebut s ub i nvolusi. F aktor-faktor p enyebabnya an tara lain a dalah in feksi (endometritis), s isa u ri, mio ma u teri, b ekuan-

46 2.2.5 Diagnosis bekuan da rah, d an s ebagainya. S ub i nvolusi da pat m enyebabkan perdarahan postpartum. (Mochtar, 2011) Perdarahan pascasalin adalah perdarahan 500 ml setelah bayi lahir atau yang b erpotensi m empengaruhi he modinamik i bu ( Kemenkes R I, 2013). Diagnosis perdarahan postpartum yang dibuat perlu diperhatikan ada perdarahan yang m enimbulkan hi potensi da n a nemia. K ejadia t ersebut a pabila di biarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan. (Walyani, 2015) Perdarahan yang t erjadi d apat d eras at au m erembes. P erdarahan yang deras b iasanya ak an segera m enarik p erhatian, s ehingga cep at d itangani sedangkan p erdarahan yang m erembes k arena k urang n ampak s eringkali t idak mendapat p erhatian. P erdarahan yang b ersifat m erembes b ila b erlangsung l ama akan m enghasilkan ke hilangan da rah yang ba nyak. U ntuk m enentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat. (Winkjosastro, 2010) Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat itu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Perdarahan p ostpartum juga d apat b erupa p erdarahan yang m enetes p erlahanlahan t etapi terus-menerus yang j uga b erbahaya k arena k ita t idak m enyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak sehingga ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam subsyok atau syok. Penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran k adar d arah s ecara r utin, s erta p engawasan t ekanan d arah, na di,

47 pernafasan i bu, da n p eriksa j uga kont raksi ut erus da n pe rdarahan s elama 1 jam.(mochtar, 2011) Kadang-kadang p erdarahan t erjadi t idak k eluar d ari v agina, t etapi menumpuk di vagina dan didalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya ke naikan f undus ut eri s etelah ur i ke luar. E tiologi da pat di tentukan da ri perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan um um, pe meriksaan a bdomen da n pe meriksaan da lam. ( Walyani, 2015) Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen ut erus di dapatkan m embesar da n l embek. Laserasi j alan l ahir ut erus berkontraksi d engan b aik pa da pa lpasi t eraba ut erus yang ke ras. E ksplorasi vagina, u terus d an p emeriksaan i nspekulo di lakukan pa da p emeriksaan da lam sehingga d apat di temukan r obekan da ri s erviks, va gina, he matoma, da n a danya sia-sisa plasenta.(wiknjosastro, 2010) Diagnosis biasanya tidak sulit bila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. T etapi a pabila perdarahan s edikit d alam w aktu l ama, t anpa d isadari penderita telah kehilangan banyak darah. Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan pos tpartum y akni t erdapat pe ngeluaran da rah yang t idak t erkontrol, penurunan tekanan darah, peningkatan detak jantung, penurunan hitung sel darah merah (hematokrit) dan pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum (Wiknjosastro, 2010) : Pada t iap-tiap p erdarahan pos tpartum ha rus d icari a pa pe nyebabnya. Secara ringkas membuat diagnosis ad alah seperti bagan dibawah ini : (Mochtar, 2011)

48 1. Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri 2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak 3. Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari : sisa plasenta dan ketuban, robekan rahim, plasenta suksenturiata. 4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada vagina, serviks, dan varises yang pecah 5. Pemeriksaan Laboratorium : pemeriksaan darah, Hb, clot observation test (COT), dan lain-lain. 1. Atonia uteri 2. Sisa-sisa plasenta dan ketuban 3. Robekan jalan lahir 4. Penyakit darah (kelainan pembekuan darah) Gambar 2.1 Cara membuat diagnosis perdarahan postpartum menurut penyebabnya Pencegahan dan penanganan perdarahan postpartum Cara t erbaik unt uk m encegah t erjadinya pe rdarahan pos tpartum adalah memimpin kala I I d an k ala I II p ersalinan secara lege artis. Apabila p ersalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetri-ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrin secara intervena stelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi. (Wiknjosastro, 2005) Mencegah atau s ekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan s ewaktu be rsalin, na mun s udah di mulai s ejak i bu ha mil de ngan melakukan antenatal care yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat pe rdarahan pos tpartum s angat di anjurkan unt uk be rsalin di r umah s akit. (Mochtar, 2011) Dirumah s akit di periksa ke adaan f isik, ke adaan um um, ka dar H b, golongan d arah, d an bi la m ungkin t ersedia do nor da rah. S ambil m engawasi persalinan, di persiapkan ke perluan unt uk i nfus dan oba t-obatan pe nguat r ahim (uterotonika). S etelah k etuban pe cah k epala j anin m ulai m embuka vul va, i nfus dipasang da n s ewaktu bayi l ahir di berikan ampul m ethergin a tau k ombinasi

49 dengan 5 s atuan s intosinom ( =sintometrin intravena). H asilnya b iasanya memuaskan. (Mochtar, 2011) Tindakan pa da p erdarahan pos tpartum m empunyai du a t ujuan, yaitu: 1) mengganti darah yang hilang; 2) menghentikan perdarahan. Pada umumnya kedua tindakan di lakukan be rsama-sama, t etapi ap abila k eadaan t idak m engijinkan makan penggantian darah yang hilang diutamakan. (Wiknjosastro, 2005) Penanganan umum pada perdarahan postpartum yakni : 1) ketahui dengan pasti kondisi pa sien s ejak a wal ( saat m asuk); 2) m emimpin pe rsalinan de ngan mengacu p ada p ersalinan b ersih d an am an ( termasuk u paya p encegahan perdarahan p asca p ersalinan); 3 ) m elakukan o bservasi m elekat p ada 2 j am pertama p ascapersalinan ( di r uang p ersalinan) dan l anjutkan pe mantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat gabung); 4) selalu menyiapkan keperluan t indakan gawat da rurat; 5) S egera melakukan p enilaian kl inik da n upaya p ertolongan a pabila di hadapkan de ngan m asalah da n kom plikasi; 6) mengatasi s yok; 7) m emastikan kont raksi be rlangsung b aik ( keluarkan be kuan darah, lakukan piatan uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit; 8) memastikan plasenta telah lahir da n l engkap, e ksplorasi ke mungkinan r obekan j alan l ahir; 9) l akukan uj i beku darah apabila perdarahan terus berlangsung; 10) memasang kateter tetap dan lakukan pe mantauan i nput-output c airan. 11) m encari pe nyebab pe rdarahan da n lakukan penanganan spesifik. (Walyani, 2015) Tabel 2.1 Jumlah cairan infus pengganti berdasarkan perkiraan volume kehilangan darah. Penilaian Klinis Volume Perkiraan Jumlah Tekanan Darah Freku ensi Perfusi Akral Perdarah an (% Kehilangan Darah (ml) cairan infus kristaloid

50 Sistolik (mmhg) <90 <60-70 Nadi 80x/ menit 100x/ menit >120x /menit >140x /menit dari volume total darah Hangat <10% (volume darah ibu hamil 100ml/kgBB <600ml (asumsi berat badan 60 kg) pengganti (2-3xjumlah kehilangan darah Pucat ±15% 900ml ml Dingin ±30% 1800ml ml Basah ±50% 3000ml ml Tatalaksana aw al p erdarahan p ostpartum m enurut K ementrian K esehatan Republik Indonesia ( 2013) yakni: 1) m emanggil ba ntuan t im unt uk t atalaksana secara s imultan; 2 ) m enilai s irkulasi, j alan napas, d an p ernapasan pasien; 3)lakukan p enatalaksanaan s yok a pabila m enemukan t anda-tanda s yok; 4)Memberikan oks igen; 5) m emasang i nfus i ntravena d engan ka nul be rukuran besar (16 atau 18) dan mulai pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat) sesuai dengan kondisi ibu. Lakukan juga pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan pada saat memasang infus; 6) mengambil sampel darah ap abila f asilitas t ersedia d an l akukan p emeriksaan K adar h emoglobin (pemeriksaan he matologi r utin), P enggolongan ABO d an tipe R h s erta s ampel untuk pe ncocokan s ilang da n P rofil H emostasis ( Waktu pe rdarahan ( Bleeding Time/BT), W aktu P embekuan ( Clotting Time/CT), Prothrombin time (PT), Activated partial thromboplastin time (APTT), hi tung t rombosit, F ibrinogen); 7)Melakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu; 8) Memeriksa kondisi a bdomen: kont raksi ut erus, n yeri t ekan, pa rut l uka, da n t inggi f undus uteri; 9 ) M emeriksa j alan l ahir d an ar ea p erineum u ntuk m elihat p erdarahan laserasi (jika ad a, m isal: r obekan s erviks d an r obekan va gina); 10) M emeriksa

51 kelengkapan pl asenta da n s elaput ke tuban; 11) M emasang ka teter Folley untuk memantau vol ume ur in di bandingkan de ngan j umlah c airan yang m asuk. (produksi ur in nor mal ml/k gbb/jam a tau s ekitar 3 0 ml/jam); 12)Menyiapkan t ransfusi da rah j ika ka dar H b < 8 g /dl a tau s ecara kl inis ditemukan keadaan anemia berat (1 unit whole blood (WB) atau packed red cells (PRC) da pat m enaikkan he moglobin 1 g /dl a tau he matokrit s ebesar 3 % pa da dewasa no rmal da n m elakukan t ransfusi da rah setelah informed consent di tandatangani unt uk pe rsetujuan t ransfusi); 13) M enentukan pe nyebab da ri perdarahan dan lakukan penataksanaan spesifik sesuai penyebab. Tabel 2.2 Penyebab Perdarahan Postpartum Penyebab yang Gejala dan Tanda harus dipikirkan Atonia uteri Perdarahan segera setelah anak lahir Uterus tidak berkontraksi atau lembek Retensio Plasenta Plasenta b elum d ilahirkan d alam 3 0 m enit setelah kelahiran bayi Sisa plasenta Plasenta atau selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan dapat muncul 6-10 hari pascasalin subinvolusi uterus Robekan j alan Perdarahan segera lahir Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir Ruptura uteri Perdarahan segera (perdarahan intraabdominal dan/atau pervaginam) Inversio uteri Gangguan pembekuan darah Nyeri perut yang hebat Kontraksi yang hilang Fundus ut eri t idak t eraba pa da pa lpasi abdomen Lumen vagina terisi massa Nyeri ringan atau berat Perdarahan tidak terhenti, encer, tidak terlihat gumpalan darah Kegagalan t erbentuknya g umpalan p ada u ji

52 pembekuan darah sederhana Terdapat faktor predisposisi: solusio plasenta, kematian j anin d alam u terus, ek lampsia, emboloi air ketuban 2.3 Hubungan Anemia dalam Kehamilan dengan Kejadian Perdarahan Postpartum Tingginya anemia yang menimpa ib u h amil me mberikan d ampak n egative terhahap j anin yang di kandung da ri i bu da lam ke hamilan, pe rsalinan maupun nifas yang di antaranya akan lahir janin dengan berat badan lahir rendah (BBLR), partus prematur, abortus, pendarahan post p artum, partus lama dan syok. Hal ini berkaitan de ngan ba nyak f aktor a ntara l ain; s tatus g izi, ka dar hb, um ur, da n pekerjaan (Sarwono Prawirohardjo, 2011). Pada an emia j umlah ef ektif s el d arah merah b erkurang. H al i ni mempengaruhi j umlah ha emoglobin da lam da rah. B erkurangnya j umlah haemoglobin menyebabkan jumlah oksigen yang diikat dalam darah juga sedikit, sehingga m engurangi j umlah pe ngiriman oks igen k e or gan-organ vital.(anderson,1994) Kekurangan H b d alam da rah m engakibatkan kur angnya oks igen y ang dibawa/ditransfer ke sel tubuh maupun ke otak. Sehingga dapat memberikan efek buruk pada ibu itu sendiri maupun pada b ayi yang dilahirkan (Manuaba, 2001). Kekurangan s uplai oks igen da pat m enyebabkan pe rsalinan yang l ama a kibat kelelahan ot ot r ahim di dalam be rkontraksi ( inersia ut eri) da n pe rdarahan pa sca melahirkan ka rena a tonia ut eri yakni t idak a danya kont raksi ot ot r ahim. (Wiknjosastro, 2005; Saifuddin, 2006)

53 BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS 3.1 Kerangka Konseptual Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian perdarahan antara lain paritas ibu ( sering d ijumpai p ada mu ltipara d an grandemultipara), anemia k ehamilan, jarak p ersalinan, us ia k ehamilan, um ur i bu (umur yang t erlalu t ua a tau m uda), riwayat pemeriksaan kehamilan (ANC), r iwayat persalinan terdahulu dan faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi. (Manuaba,2001; Mochtar, 2011) Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit (Mochtar, 2011). Anemia dalam kehamilan m emberi pe ngaruh kur ang b aik ba gi i bu, ba ik da lam ke hamilan, persalinan, m aupun ni fas da n m asa s elanjutnya. ( Wiknjosastro, 2005; S aifudin, 2006). Penyebab anemia umunya adalah kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat persalinan yang lalu, dan penyakit penyakit kronik (Mochtar, 2011). Dalam ke hamilan pe nurunan ka dar he moglobin yang di jumpai s elama kehamilan d isebabkan oleh k arena d alam k ehamilan k eperluan z at m akanan bertambah d an t erjadinya p erubahan-perubahan da lam da rah : pe nambahan volume plasma yang relatif lebih besar daripada penambahan massa hemoglobin dan v olume s el d arah m erah. B ertambahnya s el-sel d arah ad alah k urang j ika dibandingkan d engan be rtambahnya pl asma s ehingga t erjadi pe ngenceran da rah (Wiknjosastro, 2005 ). Pada an emia j umlah efektif s el d arah m erah b erkurang. H al i ni mempengaruhi j umlah ha emoglobin da lam da rah. B erkurangnya j umlah

54 haemoglobin menyebabkan jumlah oksigen yang diikat dalam darah juga sedikit, sehingga m engurangi j umlah pe ngiriman oks igen ke or gan-organ vi tal (Anderson,1994). Kekurangan Hb dalam darah mengakibatkan kurangnya oksigen yang dibawa/ditransfer ke sel tubuh maupun ke otak. Sehingga dapat memberikan efek buruk pada ibu maupun pada bayi yang dilahirkan (Manuaba, 2001). Kerja jantung akan dipacu lebih cepat untuk memenuhi kebutuhan O2 ke semua o rgan t ubuh ap abila t erjadi an emia, ak ibatnya p enderita s ering b erdebar dan j antung c epat l elah ( Sin s in, 2008). T indakan ope ratif da lam pe rsalinan dilakukan apabila ibu cepat lelah dalam persalinan, sehingga dapat menyebabkan robekan j alan l ahir, r uptur ut eri, da n i nversio ut eri yang m erupakan pe nyebab perdarahan. Kekurangan suplai oksigen dapat menyebabkan persalinan yang lama akibat kelelahan otot rahim di dalam berkontraksi (inersia uteri) d an p erdarahan pasca m elahirkan ka rena a tonia ut eri yakni t idak a danya kont raksi ot ot r ahim. (Wiknjosastro, 2005; Saifuddin, 2006 ). Status ekonomi yang lebih rendah menimbulkan angka nutrisi buruk yang lebih tinggi dan sehingga mengakibatkan angka anemia defisiensi zat besi lebih tinggi.(varney, 2007) Umur s eorang i bu be rkaitan de ngan alat alat r eproduksi w anita. U mur reproduksi yang sehat dan aman adalah umur tahun. Kehamilan diusia < 20 tahun dan diatas 35 t ahun dapat menyebabkan anemia karena pada kehamilan diusia < 20 tahun s ecara bi ologis be lum opt imal e mosinya cenderung l abil, mentalnya b elum m atang s ehingga m udah m engalami ke guncangan yang mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap pemenuhan kebutuhan zat zat gizi selama k ehamilannya. P ada u sia > 3 5 t ahun t erkait dengan k emunduran da n

55 penurunan daya tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa diusia ini. (Amirrudin dan Wahyuddin, 2004). Penyakit malaria d apat menyebabkan an emia hemolitik (kejadian 0,70%) yaitu an emia yang d isebabkan k arena p enghancuran s el d arah m erah d an berlangsung l ebih cepat ( Mochtar, 20 11; Wiknjosastro, 2005). G angguan pembekuan da rah da pat pul a m enyebabkan p erdarahan pos tpartum. Hal i ni disebabkan ka rena de fisiensi f aktor pe mbekuan da n a tau pe nghancuran f ibrin yang b erlebihan (Wiknjosastro, 2005). K elainan pe mbekuan da rah m isalnya a atau hi pofibrinogenemia yang s ering di jumpai pa da p erdarahan yang b anya (Mochtar, 2011). Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia. Hal ini dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan kebutuhan zat gizi be lum opt imal, s udah ha rus m emenuhi ke butuhan nut risi j anin yang dikandung ( W iknjosastro, 2005; M ochtar, 20 11). K asus pe rdarahan pos tpartum sering dijumpai pada paritas multipara dan grandemultipara(mochtar, 2011) Mencegah atau s ekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan s ewaktu be rsalin, na mun s udah di mulai s ejak i bu ha mil de ngan melakukan antenatal care yang baik. (Mochtar, 2011) Pada antenatal care dapat mendeteksi k omplikasi k ehamilan mis alnya u terus te rlalu r egang d an b esar (misalnya pada gemeli, hidramnion, dan janin besar), kelainan pada uterus (seperti mioma ut eri, ut erus couvelair pa da s olusio pl asenta) d an f aktor s osio e konomi yaitu malnutrisi. (Mochtar, 2011)

56 Faktor Predisposisi Perdarahan Postpartum Primer Riwayat Perdarahan Persalinan lalu Anemia Kehilangan banyak darah di persalinan lalu Kadar Hb rendah Saat hamil terjadi Pengenceran darah Hb kurang, oksigen yang diikat dalam darah dan dikirim ke seluruh tubuh kurang Status Ekonomi Usia Penyakit Kronis Pola makan tidak teratur Kurang Gizi (Malnutrisi) <20th, rahim dan mental belum siap >35th,degenerasi rahim, rentan penyakit TBC, paru, cacing usus, malaria, dll Tindakan Operatif Robekan Jln Lahir Ruptura uteri Inversio uteri Atonia Uteri Kerja jantung dipacu lebih cepat untuk penuhi kebutuhan O2 shg cepat lelah Persalinan lama karena gangguan his (inersia uteri) Tidak ada kontraksi otot rahim Penyakit darah (a/hipofibrinogemia) Perdarahan Post Partum Jarak Kelahiran Dekat Paritas Kondisi belum pulih dan kebutuhan gizi belum optimal Primer Sekunder Antenatal Care Tidak rutin ANC Deteksi dini Kompliksi kehamilan Keterangan : Diteliti Keadaan Uterus Terlalu regang dan besar (Gemeli, Hidramnion, janin besar) Kelainan Uterus (mioma uteri, uterus couvelair) :Tidak Diteliti Kerangka Konsep Penelitian Hubungan Anemia dalam Kehamilan dengan Perdarahan Postpartum Primer.(Wiknjosastro,2005; Saifuddin, 2006; Mansjoer dkk, 2008; Kemenkes RI, 2013)

57 3.2 Hipotesis Hipotesis pada penelitian ini adalah Ada Hubungan Anemia dalam Kehamilan dengan Kejadian Perdarahan Postpartum Primer di RSUD Sampang. 36

58 72 BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1. Jenis Penelitian Penelitian in i menggunakan pe nelitian obs ervasional yang be rsifat a nalitik. Penelitian o bservasional yaitu p enelitian yang t idak m emberikan p erlakuan s ama sekali tetapi hanya melakukan observasi atau pengamatan terhadap objek penelitian. (Swarjana, 2015) Penelitian an alitik yaitu p enelitian yang me ncoba me nggali b agaimana d an mengapa f enomena ke sehatan i tu t erjadi. K emudian m elakukan a nalisis di namika korelasi antara fenomena atau antara faktor resiko dengan faktor efek (Notoatmodjo, 2012). S ehingga yang dimaksud pe nelitian a nalitik obs ervasional a dalah s uatu pengamatan a taupun pe ngukuran yan m encoba menggali ba gaimana da n m engapa fenomena k esehatan i tu t erjadi t anpa di lakukan m anipulasi a tau i ntervensi a papun yang kemudian di analisis Rancangan Penelitian Dalam pe nelitian i ni, unt uk m enelaah hubunga n a nemia da lam ke hamilan dengan kejadian perdarahan Postpartum primer menggunakan analisis data sekunder dengan pendekatan case control. Pendekatan case control dipilih pada penelitian ini untuk melihat seberapa jauh faktor resiko mempengaruhi penyakit. Menurut Sugiyono (2007) penelitian case control merupakan suatu penelitian (survey) a nalitik yang m enyangkut ba gaimana f aktor r esiko di pelajari de ngan membandingkan ke lompok ka sus da n ke lompok kont rol da n m enggunakan

59 73 pendekatan retrospektif. Dalam penelitian ini yang m enjadi kelompok k asus adalah ibu b ersalin yang m engalami k ejadian p erdarahan P ostpartum p rimer da n yang menjadi ke lompok kont rol a dalah i bu b ersalin yang t idak m engalami ke jadian perdarahan Postpartum p rimer, kemudian dilihat secara retrospektif apakah terdapat hubungan anemia pada kehamilan. Penelitian ini akan dilakukan secara analitik dan mengunakan rancang bangun case control. Anemia dalam kehamilan Tidak Anemia dalam kehamilan Anemia dalam kehamilan Tidak Anemia dalam kehamilan Mengalami Perdarahan Post Partum Primer Tidak Mengalami Perdarahan Post Partum Primer KASUS Ibu Bersalin KONTROL Gambar 4.1 Desain penelitian hubungan anemia dalam kehamilan dengan perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang 4.3. Populasi dan Sampel Populasi Populasi adalah wilayahnya generalisasi yang terdiri atas objek/ subjek yang mempunyai k ualitas d an k arakteristik te rtentu yang d itetapkan o leh p eneliti u ntuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,2007).

60 74 Populasi dalam penelitian ini adalah semua ibu bersalin di RSUD Sampang 1 Januari Desember 2015 yakni 947 ibu bersalin Sampel Sampel merupakan bagian populasi yang akan diteliti atau sebagian jumlah dan karakteriktik yang dimiliki oleh populasi (Hidayat, 2007). Sampel pada penelitian ini dibagi menjadi dua yaitu kelompok kasus dan kontrol. 1) Kelompok kasus Sampel kelompok kasus pada penelitian ini adalah ibu bersalin dengan Perdarahan P ostpartum P rimer be rdasarkan k riteria i nklusi da n e ksklusi. Teknik pengambilan sampel kasus menggunakan sampel kuota yakni suatu proses di mana pe neliti m enggunakan s ekelompok kr iteria pa da pr osedur penelitian. (Lusiana, 2015) Kriteria in klusi : Kriteria i nklusi a dalah ka rakteristik um um s ubjek penelitian d ari s uatu p opulasi ta rget yang te rjangkau yang a kan d iteliti. Pertimbangan ilmia h h arus me njadi p edoman d alam me nentukan k riteria inklusi ( Nursalam, 2013 ). Kriteria i nklusi t ersebut yakni : 1 ) i bu de ngan persalinan pe rvaginam; 2) Ibu be rsalin de ngan perdarahan > 500cc s elama <24 jam post partum; 3) Terdapat pemeriksaan Hb selama kehamilan; 4) Ibu yang be rusia tahun; 5) Ibu dengan Paritas 4; 6)Tercatat lengkap dalam catatan rekam medis RSUD Sampang tahun Kriteria eksklusi : Kriteria eksklusi ad alah k eadaan yang m enyebabkan subyek m emenuhi kriteria inklusi namun tidak dapat diikutsertakan d alam

61 75 penelitian (Nursalam, 2013). Kriteria ekslusi tersebut yakni : 1) Ibu bersalin dengan penyakit kronis; 2) Ibu bersalin dengan usia kehamilan preterm; 3) Ibu dengan kehamilan ganda; 4) Kematian janin intrauterine. 2) Kelompok kontrol Sampel pada kelompok control pada penelitian ini adalah ibu bersalin yang t idak m engalami pe rdarahan pos t p artum pr imer yang m emenuhi criteria inklusi dan eksklusi di RSUD Sampang. Teknik pengambilan sampel dengan cara perbandingan 1:1. Kriteria inklusi tersebut yakni : 1) Ibu dengan persalinan pervaginam; 2) Ibu bersalin dengan perdarahan <500cc selama 24 jam post partum; 3) Terdapat pemeriksaan Hb pa da k ehamilan; 4) Ibu yang b erusia t ahun; 5) Ibu dengan Paritas 4; 6) Tercatat lengkap dalam catatan rekam medis RSUD Sampang tahun Kriteria e kslusi yakni: 1) Ibu be rsalin de ngan pe nyakit kr onis; 2) Ibu bersalin dengan usia kehamilan preterm; 3) Ibu dengan kehamilan ganda; 4) Kematian janin intrauterine Lokasi dan Waktu Penelitian LokasiPenelitian Penelitian ini dilakukan di RSUD Sampang kabupaten Sampang WaktuPenelitian Penelitian ini dilaksanakan pada bulan April-Mei tahun 2016.

62 Variabel Penelitian, Defenisi Operasional, Cara Pengukuran Variabel Variabel penelitian Menurut N otoadmodjo ( 2012), va riabel a dalah u kuran a tau ciri yang dimiliki oleh setiap anggota dalam suatu kelompok yang berbeda dengan ciri yang dimiliki kelompok lain. Penelitian ini menggunakan dua variabel yakni independent variable atau yang b iasa d isebut variabel be bas, m erupakan variabel r esiko, s ebab d an be rsifat be bas; da n dependent variable atau y ang biasa d isebut v ariabel terikat at au t ergantung, m erupakan v aribel yang dipengaruhi at au ak ibat. V ariabel b ebas p ada p enelitian i ni ad alah A nemia dalam K ehamilan. V ariabel t erikat p ada p enelitian i ni ad alah P erdarahan PostPartum Primer. S esuai de ngan pe nelitian di a tas, m aka pe nelitian da pat digambarkan sebagai berikut: Variabel Bebas Anemia dalam Kehamilan Variabel Terikat Perdarahan Postpartum Primer Gambar 4.2 Variabel penelitian hubungan anemia dalam kehamilan dengan perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang Definisi operasional Definisi ope rasional di gunakan unt uk m enjelaskan s emua v ariabel yang digunakan dalam penelitian secara operasional, sehingga mempermudah pembaca dalam mengartikan makna penelitian. (Nursalam, 2013) Tabel 4.1 Defenisi ope rasional hubunga n a nemia da lam kehamilan de ngan pe rdarahan pos tpartum pr imer di R SUD S ampang Kabupaten Sampang Variabel Definisi Parame Instru Kriteria Skala Operasional ter men Hasil Anemia Diagnosis Kadar Lembar 1.Anemia Nominal

63 77 dalam Kehami lan dalam kehamilan jika seusai parameter. 2.Tidak Anemia dalam kehamilan jika tidak seuai parameter Perdarahan Post Partum Primer Anemia dalam kehamilan dengan kadar H b <11gr/dl pada Trimester I d an III atau <10,5gr/dl pada Trimester II ya ng tertulis dalam rekam medik Diagnosis HPP yang tertulis dalam rekamedik Hb <11gr/dl pada Trimester I dan III atau <10,5gr/ dl pada Trimester II Perdarahan 500cc pada 24 jam pertama post partum Pengum pul Data Lembar Pengum pul Data 1.Perdarahan Post partum Primer jika sesuai parameter 2.Tidak Perdarahan Postpartum Primer jika tidak sesuai parameter Nominal 8.6. Teknik dan Prosedur Pengumpulan Data Pengumpulan d ata a dalah s uatu pr oses pe ndekatan da n pr oses pe ngumpulan karakteristik s ampel yang d iperlukan d alam s uatu p enelitian yang te rbagi me njadi data primer dan data sekunder. (Nursalam, 2013) Pengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan data sekunder. Peneliti mengumpulkan d ata va riabel t erikat da n v ariabel be bas yang di butuhkan de ngan

64 78 menggunakan s umber Buku R egister d an R ekam M edik P asien R SUD S ampang Kabupaten Sampang. Peneliti mengambil data sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi Pengolahan dan Analisis Data Pengolahan Data Hidayat ( 2007) m enjelaskan s etelah da ta t erkumpul, m aka di lanjutkan dengan langkah-langkah berikut : 1) Editing, m erupakan up aya unt uk m emeriksa kembali ke benaran yang diperoleh atau dikumpulkan. Editing dapat dilakukan pada tahap sebelum atau setelah data terkumpul. 2) Coding, setelah data di edit maka akan dilakukan coding, yaitu mengubah data yang ad a d alam b entuk k alimat at au h uruf m enjadi d ata an gka at au bilangan d an di masukkan da lam ka tegori yang s ama. Coding yaitu memberikan kode a ngka pa da a tribut va riabel agar l ebih m udah da lam analisa data. (1) Usia a : 1 b : 2 c : 3 (2) Paritas a. Primigravida : 1

65 79 b. Multigravida : 2 (3) Pendidikan a. Dasar (SD/MI-SMP-MTS): 1 b. Menengah (SMA/MA) : 2 c. Tinggi (Diploma,Sarjana, Magister): 3 (4) Anemia a. Ya : 1 b. Tidak : 2 (5) Perdarahan Postpartum a. Ya : 1 b. Tidak : 2 (6) Penyebab Perdarahan a. Atonia uteri : 1 b. Retensio Plasenta : 2 c. Sisa plasenta : 3 d. Robekan Jalan Lahir : 4 e. Ruptura uteri : 5 f. Lain-lain : 6 3) Entry, kegiatan memasukkan data yang telah dikumpulkan kedalam master table a tau da ta ba se c omputer ke mudian m embuat di stribusi f rekuensi sederhana atau dengan membuat table kontingensi.

66 80 4) Cleaning, mengecek ke mbali da ta unt uk m elihat ke mungkinankemungkinan a danya ke salahan kode, ke tidak l engkapan da n s ebagainya, kemudian dilakukan pembetulan dan koreksi Analisis univariat Analisis in i dilakukan s ecara de skriptif unt uk m elihat ka rakteristik masing-masing variabel yang diteliti, dimana hasil analisis ini adalah distribusi frekuensi dan presentase dari setiap variabel yang ada.(hidayat,2007) Tabel 4.2 Distribusi frekuensi sampel Karakteristik Sampel Frekuensi Persentase Usia : Jumlah Pendidikan: Dasar (SD/MI-SMP/MTS) Menengah (SMA/MA) Tinggi (Diploma, Sarjana, Magister) Jumlah Paritas: Primigravida Multigravida Jumlah Penyebab Perdarahan Atonia uteri Retensio Plasenta Sisa plasenta Robekan Jalan Lahir Ruptura uteri Lain-lain Jumlah

67 Analisis bivariat Analisis dilakukan terhadap dua variabel yang diduga memiliki hubungan yaitu Anemia dalam kehamilan (variable bebas) dengan Perdarahan post partum primer (variable terikat). Analisis bivariat dilakukan dengan menggunakan uji Chi Square (x 2 ). Uji Chi Square (x 2 ) akan dapat disimpulkan adanya hubungan dua va riabel p enelitian bermakna a tau t idak b ermakna ( Notoatmodjo, 2 012). Hasil yang diperoleh tabel Contigency 2 x 4 di terapkan dengan menggunakan Chi Square dan dibatu dengan SPSS 16for Windows. Tabel 4.3 Kontigensi 2 x 4 Pengaruh anemia dalam kehamilan terhadap kejadian Perdarahan Postpartum Variabel Anemia dalam Kehamilan Anemia Tidak Anemia Total Perdarahan + a b Postpartum Primer - c d Total Penelitian a kan m enggunakan a nalisa i ni unt uk m engetahui a tau uj i kemaknaan hubungan kejadian Perdarahan Postpartum Primer dengan Anemia dalam k ehamilan. D asar d alam p engambilan k eputusannya a dalah membandingkan a dalah m embandingkan nilai signifansi ( p) de ngan ni lai tingkat kesalahan (α = 0.05). Kesimpulan : Apabila p < 0,05 m aka hasilnya signifikan artinya Ho ditolak dan Ha diterima. Apabila p > 0,05 m aka hasilnya tidak signifikan artinya Ho diterima dan Ha ditolak. Jika uji Chi square tidak memenuhi syarat maka dilakukan uji Fisher.

68 Kerangka Operasional Kerangka o perasional m erupakan l angkah-langkah y ang a kan dilakukan dalam pe nelitian yang be rbentuk ke rangka a tau a lur pe nelitian. P enulisan kerangka kerja disajikan dalam bentuk alur penelitian mulai dari desain hingga analisis data (Hidayat, 2007). Populasi Populasi dalam penelitian ini adalah semua ibu bersalin di Ruang Bersalin RSUD Sampang tahun 2015 sebanyak 947 Sampel Sampel kasus adalah ibu bersalin yang mengalami perdarahan postpartum primer dengan teknik quota sampling yakni 68 sampel dan kelompok kontrol dengan perbadingan 1:1 yakni 68 sampel ibu bersalin yang tidak mengalami perdarahan postpartum primer Pengambilan data sekunder yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi dari Buku Register dan RekamMedik Pengolahan data dengan langkah-langkah editing, coding, tabulasi dan cleaning Analisis data dengan menggunakan ujichi-square Penyajian data hasil penelitian Laporan Penelitian Gambar 4.3 Kerangka operasional penelitian hubungan anemia dengan kejadian perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang

69 Ethical Clearance Anonimity (tanpa nama) Untuk menjaga kerahasiaan dan privacy sampel maka dalam penelitian ini tidak dicantumkan identitas. Peneliti hanya menulis nomer dan kode pada masing-masing lembar pengumpul data.(hidayat, 2007) Confidentiality (kerahasiaan) Merupakan m asalah et ika d engan m enjamin k erahasiaan d ari h asil penelitian, baik informasi maupun masalah-masalah lainnya. Semua informasi yang t elah di kumpulkan, ha nya s ekelompok da ta t ertentu yang akan dilaporkan pada hasil riset (Hidayat, 2007). Pengambilan da ta s ekunder t erlebih da hulu m emohon i jin ke pada B adan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Sampang dan RSUD Sampang.

70 84 BAB 5 HASIL DAN ANALISIS PENELITIAN 5.1 Gambaran Umum Tempat Penelitian Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sampang adalah rumah sakit tipe C milik p emerintah Kabupaten S ampang b eralamat d i J l Rajawali N o. 1 0 S ampang. RSUD s ampang ad alah s atu-satunya rumah s akit di K abupaten S ampang. B erdiri sejak tahun 1996 kini RSUD Sampang pada tahun 2016 telah lulus akreditasi Rumah Sakit. RSUD Sampang memiliki 16 instalasi rawat jalan dan 7 instalasi rawat inap termasuk Ruang Bersalin (Ruang Mawar). RSUD sampang memiliki 225 tempat tidur perawatan, beberapa dokter spesialis dan fasilitas penunjang lainnya. 5.2 Hasil Penelitian Karakteristik sampel 1) Penyebab perdarahan Tabel5.1Distribusi frekuensipenyebab pe rdarahan pos tpartum pr imer di RSUD Sampang tahun 2015 Penyebab Perdarahan Frekuensi Persentase (%) Atonia Uteri 12 17,6 Retensio Plasenta 26 38,2 Sisa Plasenta 20 29,4 Robekan Jalan Lahir 3 4,4 Ruptur 7 10,3

71 85 Jumlah ,0 Berdasarkan tabel 5.1 m enunjukkan bahwa penyebab perdarahan postpartum primer t ertinggi a dalah Retensio P lasenta yakni 38,2% di lanjutkan de ngan Sisa Plasenta 29,7% dan atonia uteri 17,6%. 2) Usia ibu bersalin Tabel5.2Distribusi frekuensiusia ibu bersalin di RSUD Sampang tahun 2015 Kasus Kontrol Usia Frekuensi % Frekuensi % B tahun 25 36, ,9 e tahun 20 29, ,5 r d tahun 23 33, ,5 Jumlah , ,0 asarkan t abel 5.2 m enunjukkan ba hwa di stribusi f rekuensi us ia p ada Ibu bersalin dengan perdarahan postpartum primer tertinggi adalah ibu bersalin usia tahun (36%) Pada sampel kontrol, distribusi frekuensi usia ibu bersalin yang tidak mengalami pe rdarahan postpartum pr imer t erbanyak t erdapat pa da r entang usia tahun yakni sebanyak 36 orang (52,9%). 3) Paritas Tabel5.3Distribusi frekuensiparitas i bu be rsalin di R SUD S ampang t ahun 2015 Kasus Kontrol Paritas Frekuensi % Frekuensi % Primipara 22 32, ,5 Multipara 46 67, ,5 Jumlah , ,0

72 86 Berdasarkan t abel 5.3 m enunjukkan ba hwa di stribusi f rekuensi i bu bersalin dengan perdarahan postpartum primer paling banyak pada ibu dengan paritas multipara yakni 67,6% (46 orang) Pada ke lompok kont rol, Ibu yang t idak m engalami perdarahan postpartum pr imer b aik pr imipara m aupun m ultipara ha mpir s ama yakni 51,5% i bu be rsalin de ngan pa ritas pr imigravida da n 48,5 % i bu b ersalin dengan paritas multigravida. 4) Pendidikan Tabel5.4 Distribusi frekuensipendidikan ibu bersalin di RSUD Sampang tahun 2015 Kasus Kontrol Pendidikan Frekuensi % Frekuensi % B Dasar 57 83, ,1 e Menengah 9 13, ,1 r d Tinggi 2 2,9 6 8,8 Jumlah , ,0 asarkan t abel 5.4 m enunjukkan ba hwa Ibu be rsalin yang m engalami perdarahan pos tpartum ha mpir s eluruhnya m emiliki s tatus pe ndidikan d asar (83,8%). Pada ke lompok kont rol, Ibu yang t idak m engalami pe rdarahan postpartum primer didominasi oleh ibu dengan pendidikan dasar (72%). 5) Anemia dalam kehamilan

73 87 Tabel5.5Distribusi frekuensikejadian anemia dalam kehamilan ibu bersalin di RSUD Sampang tahun 2015 Kasus Kontrol Paritas Frekuensi % Frekuensi % B Ya 58 85,3 8 11,8 e Tidak 10 14, ,2 r Jumlah , ,0 dasarkan t abel 5.5 m enunjukkan ba hwa i bu bersalin de ngan pe rdarahan postpartum p rimer ma yoritas me ngalami a nemia d alam k ehamilan yakni sebesar 85,3% (58 orang). Pada kelompok kontrol, ibu bersalin yang tidak mengalami perdarahan postpartum primer mayoritas tidak mengalami anemia dalam kehamilan yakni 88,2% (70 orang) Analisis bivariat Tabel 5.6Tabulasi s ilang hubungan a nemia da lam ke hamilan de ngan ke jadian perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang tahun 2015 Variabel Perdarahan Postpartum Primer Total Ya % Tidak % F % Anemia 58 85,3 8 11, ,5 Tidak Anemia 10 14, , ,5 Total p=0,000 OR=43,5 [ CI 95% 16,05-117,93] Coefficient contingency Berdasarkan uji statistik dengan menggunakan chi-square didapatkan nilai p=0,000 (p<α, α=0,05), maka Ho ditolak yang artinya ada hubungan Anemia da lam ke hamilan de ngan ke jadian pe rdarahan pos tpartum pr imer di RSUD Sampang.

74 88 Kekuatan hubun gan antara ke dua v ariabel d ilihat b erdasarkan Coefficient contingency yaitu 0,593 yang be rarti ke kuatan hubung annya s edang. Kemudian hasil Odds Ratio (OR) diperoleh hasil OR=43,5 [ CI 95% 16,05-117,93] yang be rarti r entang 16,05-117,93 t idak melewati ni lai 1, m aka i bu bersalin de ngan a nemia da lam ke hamilannya be rpeluang pe rdarahan postpartum primer 43,5 lebih besar daripada ibu bersalin tanpa anemia dalam kehamilannya.

75 89 BAB 6 PEMBAHASAN Penelitian in i d iambil d i R SUD S ampang dengan mengambil s ampel sebanyak 1 36 d ata yang t erdiri d ari 68 sampel ibu b ersalin d engan p erdarahan postpartum pr imer da n 68 s ampel i bu be rsalin t anpa pe rdarahan pos tpartum primer.data d iambil d engan to tal s ampling yang m emenuhi s yarat unt uk m enjadi sampel penelitian. 6.1 Kejadian Perdarahan Postpartum Primer di RSUD Sampang Hasil distribusi frekuensi penyebab perdarahan postpartum primer pada penelitian ini adalah Atonia Uteri (17,6%), Retensio Plasenta (38,2%), Sisa Plasenta (29,7%), Robekan Jalan lahir (4,4%) dan Ruptur (10,3%). Perdarahan postpartum primer ( early postpartum hemorrhage) i alah p erdarahan >500 cc yang t erjadi d alam 2 4 j am p ertama s etelah b ayi l ahir.(manuaba, 2 001). Kemenkes RI (2013) juga mengatakan, perdarahan pascasalin primer terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan. Hasil tersebut selaras dengan penelitian yang dilakukan oleh Lubis (2011) yakni penyebab utama perdarahan postpartum primer di RSUD Dr. Pirngadi Medan adalah retensio plasenta yaitu sebesar 53,7%, diikuti laserasi jalan lahir 29,3%, atonia uteri 14,6%, dan i nversio ut eri 2,4%. D an selaras j uga d engan p enelitian A zmi ( 2011) yakni p enyebab p erdarahan pos tpartum di R S P KU M uhammadiyah G ombong, terbanyak adalah r etensi pl asenta yaitu s ebanyak 24 pa sien ( 58,5%) ke mudian

76 90 laserasi t raktus genetalia s ebanyak 1 4 pasien ( 34,1%) da n a tonia ut eri s ebanyak 3 pasien (7,3%). Semua hasil penelitian tersebut sepakat bahwa penyebab perdarahan postpartum primer yang t erbanyak adalah r etensio p lasenta. R etensio p lasenta yakni p lasenta tetap te rtinggal d alam uterus 3 0 me nit s etelah an ak l ahir, p lasenta yang s ukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala III dapat disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus.(walyani, 2015). Sebab-sebab r etensio p lasenta ad alah 1 ) p lasenta b elum t erlepas d ari dinding rahim k arena tumbuh m elekat l ebih da lam; 2) P lasenta s udah l epas t etapi be lum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak. (Mochtar 2011) Atonia ut eri a dalah k etidakmampuan ut erus u ntuk be rkontraksi s ebagaimana mestinya s etelah p lasenta l ahir. P erdarahan pos tpartum s ecara f isiologis di kontrol oleh kont raksi s erat-serat m yometrium t erutama yang b erada d isekitar p embuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi (Wiknjosastro, 2002). Atonia ut eri yakni ke adaan l emahnya t onus/kontraksi r ahim yang m enyebabkan uterus t idak m ampu m enutup pe rdarahan t erbuka da ri t empat i mplantasi pl asenta setelah ba yi l ahir da n p lasenta l ahir. P ada a tonia ut eri, ut erus t idak m engadakan kontraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. (Walyani, 2015)

77 91 Penelitian yang di lakukan S ari ( 2011) ba hkan menempatkan a tonia ut eri pa da peringkat pe rtama pe nyebab pe rdarahan pos tpartum pr imer yakni s ebesar 48,8%, diikuti retensio plasenta (23%) dan karena laserasi jalan lahir (23,2%).. F aktor r isiko yang m empengaruhi ke jadian pe rdarahan pos tpartum p ada kehamilan a ntara l ain i nfeksi pe nyakit, g izi bur uk, e klamsia, pa ritas i bu ha mil, anemia kehamilan, jarak persalinan, usia kehamilan, umur ibu, riwayat pemeriksaan kehamilan (ANC), dan riwayat persalinan terdahulu.(manuaba,2001) ibu be rsalin us ia tahun m erupakan um ur r eproduksi yang s ehat da n aman. H al i ni di maksudkan a gar f aktor us ia ibu be rsalin t idak m empengaruhi hubungan anemia dalam kehamilan dengan perdarahan postpartum primer. Pada usia < 20 t ahun, fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna (Saifudin,2008). S edangkan pa da us ia 35 t ahun s udah m engalami penurunan (Saifudin,2008). P ada u sia > 35 t ahun t erkait d engan k emunduran da n penurunan daya tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa diusia ini (Amirrudin dan Wahyuddin, 2004). Faktor P redisposisi t erjadinya at onia u teri yang d apat m enyebabkan perdarahan pos tpartum s alah s atunya adalah p aritas yakni s ering d ijumpai p ada multipara da n grandemultipara ( Mochtar, 2011 ). P erineum yang r apuh bi asanya terdapat p ada g randemultipara s ehingga m emicu t erjadinya p erdarahan p ostpartum (Oxorn, 2010). G randemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih ( Varney, 200 6). Grandemultipara adalah wanita yang telah m elahirkan 5 orang an ak atau l ebih dan b iasanya m engalami p enyulit d alam k ehamilan d an persalinan (Manuaba, 2008).

78 Kejadian Anemia dalam Kehamilan di RSUD Sampang Hasil penelitian menunjukkan bahwa kejadian anemia dalam kehamilan sebanyak 85,3% pada ibu bersalin dengan perdarahan postpartum primer dan 11,8% pada ibu bersalin tanpa perdarahan postpartum primer. Hemoglobin sangat dibutuhkan oleh tubuh manusia untuk berbagai metabolisme sel da lam ha l m engangkut oks igen ke seluruh t ubuh. K ondisi yang di khawatirkan adalah k ondisi d isaat s etelah m elahirkan. O rgan uterus memerlukan kont raksi yang kuat pa da s aat pe rsalinan, m enghentikan p erdarahan a kibat l epasnya pl asenta d ari perlekatannya dipermukaan dalam rahim (endometrium) yang luas selama kehamilan dan s esudah pe rsalinan untuk pe ngecilan (involusi) uterus. Kadar H b yang kur ang dari 10 gr% akan membuat kontraksi otot rahim lemah ketika persalinan berlangsung (atonia uteri), d an j uga m enyebabkan adanya b ahaya p erdarahan postpartum sehingga ini merupakan sebab potensial morbiditas dan mortalitas ibu beserta an ak (Prawirohardjo, 2007). Penyebab anemia umunya adalah kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat persalinan yang lalu, dan penyakit penyakit kronik (Mochtar, 2004). D alam k ehamilan pe nurunan ka dar h emoglobin yang di jumpai s elama kehamilan di sebabkan oleh ka rena d alam ke hamilan ke perluan z at m akanan bertambah d an t erjadinya p erubahan-perubahan dalam d arah : penambahan vol ume plasma yang relatif lebih besar daripada penambahan massa hemoglobin dan volume sel darah merah. Bertambahnya sel-sel darah adalah kurang jika dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah (Wiknjosastro, 2005 ).

79 93 Pada penelitian ini didapatkan bahwa ibu bersalin 83,8% pada sampel kasus dan 72% pa da s ampel kont rol m emiliki s tatus p endidikan da sar. A rtinya m ayoritas pendidikan i bu be rsalin di R SUD Sampang a dalah pe ndidikan da sar. Pendidikan berarti bimbingan yang diberikan oleh seseorang terhadap perkembangan orang lain menuju ke a rah s uatu c ita-cita t ertentu. M akin t inggi t ingkat pe ndidikan s eseorang, maka m akin m udah da lam m emperoleh m enerima i nformasi, s ehingga ke mampuan ibu dalam berpikir lebih rasional. Ibu yang mempunyai pendidikan tinggi akan lebih berpikir r asional (Friedman, 2010). Ibu de ngan pe ndidikan yang t inggi da pat l ebih berpikir r asional bahwa pola makan untuk memperoleh k eseimbangan gizi penting. Pola makan adalah pola konsumsi makan sehari-hari ya ng sesuai dengan kebutuhan gizi setiap individu untuk hidup sehat dan produktif. Keseimbangan gizi dapat dicapai apabila setiap orang menkonsumsi minimal 1 jenis bahan makanan dari tiap golongan bahan m akanan yaitu K arbohidrat, pr otein he wani da n na bati, s ayuran, bua h da n susu.( Bobak, 2005 ). Seringnya i bu ha mil m engkonsumsi m akanan yang m engandung z at yang menghambat pe nyerapan z at be si s eperti t eh, kopi, ka lsium ( K usumah, 2009 ). Wanita hamil cenderung terkena anemia pada triwulan III karena pada masa ini janin menimbun cadangan zat besi untuk dirinya sendiri sebagai persediaan bulan pertama setelah l ahir ( S in s in, 2008). P ada p enelitian D jamilus da n H erlina ( 2008) menunjukkan adanya k ecendrungan b ahwa semakin kurang b aik pola makan, maka akan semakin tinggi angka kejadian anemia. Kepatuhan m enkonsumsi t ablet F e di ukur d ari ke tepatan j umlah t ablet yang dikonsumsi, ke tepatan c ara m engkonsumsi t ablet F e, f rekuensi kons umsi pe rhari.

80 94 Suplementasi b esi at au pemberian t ablet Fe m erupakan s alah s atu u paya penting dalam m encegah da n m enanggulangi a nemia, k hususnya a nemia ke kurangan be si. Suplementasi besi merupakan cara efektif karena kandungan besinya yang dilengkapi asam f olat yang s ekaligus d apat m encegah an emia k arena k ekurangan asam f olat (Depkes, 2009). 6.3 Hubungan Anemia dalam Kehamilan dengan Kejadian Perdarahan Postpartum Primer di RSUD Sampang Hasil pe nelitian m enunjukkan ba hwa i bu be rsalin yang m engalami ke jadian perdarahan p ostpartum p rimer ma yoritas me ngalami a nemia d alam k ehamilannya (85,3%). S edangkan, i bu be rsalin yang t idak mengalami pe rdarahan postpartum primer mayoritas tidak mengalami anemia dalam kehamilan (88,2%). Berdasarkan u ji s tatistik d engan m enggunakan chi-square didapatkan ni lai p=0,000 (p<α, α=0,05), maka Ho ditolak yang artinya ada hubungan Anemia dalam kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum primer di RSUD Sampang. Hasil Odds Ratio (OR) di peroleh ha sil O R=43,5 [ CI 95% 16,05-117,93] y ang be rarti rentang 16,05-117,93 tidak melewati nilai 1, maka ibu bersalin dengan anemia dalam kehamilannya be rpeluang pe rdarahan pos tpartum pr imer 43,5 l ebih be sar da ripada ibu bersalin tanpa anemia dalam kehamilannya. Hasil tersebut sejalan dengan penelitian Lubis (2011) mengenai Pengaruh status anemia terhadap perdarahan postpartum primer di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun , berdasarkan analisis bivariat risiko perdarahan postpartum primer pada

81 95 ibu yang anemia 8 ka li lebih besar dibandingkan ibu yang tidak anemia (OR=7,99 ; 95% CI 2,40;26,53). Hasil penelitian Hidayah (2013) di RSUD Panembahan Senopati Bantul j uga m enjelaskan ba hwa Ibu de ngan a nemia be resiko 11,82 kali unt uk mengalami perdarahan postpartum jika dibandingkan dengan ibu yang tidak anemia. Hasil i ni s esuai d engan t eori b ahwa an emia d alam k ehamilan m empengaruhi kejadian perdarahan postpartum primer. Pada anemia jumlah efektif sel darah merah berkurang. H al i ni m empengaruhi j umlah h aemoglobin da lam da rah. Berkurangnya jumlah ha emoglobin m enyebabkan j umlah oks igen yang di ikat da lam da rah j uga sedikit, s ehingga m engurangi j umlah pe ngiriman oks igen ke or gan-organ vi tal (Anderson,1994). K ekurangan H b da lam d arah mengakibatkan ku rangnya oksigen yang di bawa/ditransfer ke s el t ubuh m aupun k e ot ak. S ehingga da pat memberikan efek buruk pada ibu maupun pada bayi yang dilahirkan (Manuaba, 2001). Kerja jantung akan dipacu lebih cepat untuk memenuhi kebutuhan O2 ke semua organ tubuh apabila terjadi anemia, akibatnya penderita sering berdebar dan jantung cepat lelah (Sin sin, 2008). Tindakan operatif dalam persalinan dilakukan apabila ibu cepat lelah dalam persalinan, sehingga dapat menyebabkan robekan jalan lahir, ruptur uteri, da n i nversio ut eri yang m erupakan pe nyebab pe rdarahan. K ekurangan s uplai oksigen da pat m enyebabkan pe rsalinan yang l ama a kibat ke lelahan ot ot r ahim di dalam be rkontraksi ( inersia u teri) d an p erdarahan p asca m elahirkan k arena at onia uteri yakni tidak adanya kontraksi otot rahim. (Wiknjosastro, 2005; Saifudin, 2006 ). 6.4 Keterbatasan Penelitian

82 96 Keterbatasan dalam penelitian ini antara lain : 1. Keterbatasan d ata s ekunder yang m enyebabkan s ampel l ain yang d apat menggambarkan pe ngaruh f aktor resiko t idak d iteliti ka rena c atatan m edik tidak lengkap. 2. Variabel yang diteliti terbatas, kemungkinan ada faktor lain yang tidak diteliti tetapi berpengaruh besar terhadap penyakit yang diteliti.

83 97 BAB 7 PENUTUP 7.1 Kesimpulan Berasarkan h asil p enelitian d an p embahasan t entang h ubungan an emia dengan ke jadian pe rdarahan pos tpartum pr imer di R SUD S ampang t ahun 2015 dapat disimpulkan bahwa : 1) Kejadian perdarahan pospartum primer dalam penelitian ini sebanyak 68 kasus de ngan pe nyebab pe rdarahan pos tpartum pr imer t ertinggi adalah Retensio Plasenta, Sisa Plasenta dan Atonia Uteri. 2) Kejadian an emia d alam k ehamilan s ebanyak 8 5,3% p ada i bu b ersalin dengan perdarahan postpartum primer dan 11,8% pada ibu bersalin tanpa perdarahan postpaertum primer. 3) Terdapat h ubungan antara anemia d alam k ehamilan d engan k ejadian perdarahan pos tpartum primer di R SUD S ampang, yakni i bu b ersalin dengan a nemia da lam kehamilannya m emiliki ke mungkinan 43,5 ka li mengalami perdarahan postpartum primer dibandingkan dengan ibu yang tidak anemia dalam kehamilan. 7.2 Saran Bagi masyarakat Masyarakat terutama keluarga untuk memberikan arahan pola konsumsi makanan yang b aik b agi i bu h amil a gar asupan g izi s elama k ehamilan

84 98 dapat t ercukupi s ehingga d apat m encegah k ejadian p erdarahan postpartum primer saat persalinan Bagi tenaga kesehatan Meningkatkan promosi kesehatan secara berkala mengenai kehamilan dan persalinan d engan m elibatkan p eran k ader d alam m emberikan penyuluhan dan melibatkan peran suami/keluarga terhadap kesehatan ibu hamil Bagi peneliti selanjutnya Diharapkan unt uk p eneliti s elanjutnya dapat me njadikan p enelitian in i sebagai r eferensi yang relevan d an m embantu p enelitian s ejenis t erkait dengan ke jadian a nemia pada k ehamilan. Penelitian s elanjutnya diharapkan dapat m enegambangkan p enelitian l ebih l anjut m engenai faktor-faktor lain yang belum diteliti dalam penelitian ini.

85 99 DAFTAR PUSTAKA Amiruddin, Wahyuddin Studi kasus kontrol faktor biomedis terhadap kejadian anemia ibu hamil di puskesmas Bantimurung. J urnal M edical UNHAS. =1&id=160 Ayudhitya, D hiana Anda, dokter keluarga anda. H al 5-7. J akarta : P enebar Plus Azmi, M ifaul Perbedaan kejadian perdarahan postpartum pada primipara dan multipara di Rs PKU Muhammadiyah Gombong. Skripsi t hesis. Universitas Muhammadiyah Surakarta Baughman, Diane C Keperawatan medikal-bedah : buku saku untuk Brunner dan Suddarth. Hal Jakarta : EGC Djamilus, Herlina, 2008, Faktor risiko kejadian anemia ibu hamil di wilayah kerja puskesmas Bogor, A rtikel, A vailable f rom : Friedman, M arilyn M Buku ajar keperawatan keluarga : riset, teori dan praktek. Jakarta : EGC Gibney, m ichael J, B arrie M. M argetts, J ohn M.Kearney, Lenore A rab Gizi kesehatan masyarakat. hal Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC Hidayah, F ika N urul Faktor-faktor resiko yang mempengaruhi kejadian perdarahan postpartum primer pada ibu bersalin di RSUD Panembahan Senopati Bantul-DIY tahun N askah P ublikasi. S ekolah T inggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Yogyakarta Hidayat, A Metode penelitian kebidanan dan teknik analisis data. Surabaya: Selemba Medika Kementrian K esehatan RI Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan : p edoman bagi tenaga kesehatan. B uku s aku. E disi pertama. Hal , Jakarta Kementrian Kesehatan RI Profil kesehatan indonesia tahun Hal Kementerian Kesehatan RI. Jakarta.

86 100 Kusumah Kadar haemoglobin ibu hamil triwulan ii-iii dan faktor factor yang mempengaruhinya di RSUP H Adamalik Medan. thesis. U niversitas Sumatera. Leveno, Kenneth J Obstetri william: panduan ringkas. Edisi ke-21. Hal 437. Jakarta: EGC. Lubis, Ismil Khairi Pengaruh paritas terhadap perdarahan postpartum primer di RSUD DR Pirngadi Medan Ilmu K esehatan M asyarakat Universitas Sumatera Utara Lusiana, Novita Buku ajar metodologi penelitian kebidanan. Edisi 1. C etakan 1. Yogyakarta : Deepublish Manuaba, I.A.C Buku ajar patologi obstetri untuk mahasiswa kebidanan. Hal Jakarta : EGC Manuaba, I.B.G Kapita selekta penatalaksanaan rutin obstetri ginekologi dan KB. Hal 50-55, Jakarta: EGC Manuaba, I.B.G Pengantar kuliah obstetri. Hal Jakarta : EGC Masrizal Anemia defisiensi besi. Jurnal kesehatan masyarakat, II (I). available from; Mochtar, R ustam Sinopsis Obstetri. E disi 3. H al , 199, Jakarta: EGC Notoatmodjo, S oekidjo Metodologi penelitian kesehatan. J akarta: R ineka Cipta Nursalam Metode penelitian ilmu keperawatan. Jakarta S elatan: S elemba Medika Saifuddin, A B Acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neoatal.edisi 1. Cetakan ke -4. H al , 281 Jakarta : Y ayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Sari, Anggrita dan Sukamto Kejadian perdarahan postpartum di BLUD rumah sakit dr. H. Anshari Shaleh Banjarmasin tahun A kademi K ebidanan Sari Mulia Banjarmasin dan Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan Sin sin, Masa kehamilan dan persalinan. Hal Jakarta : PT Alex Media Komputindo

87 101 Smith R John,evid C helnow, C hief, D evid C helnow Managemet the third stage of labor, medscape reference. A vailable from : Sugiyono Statistika untuk Penelitian. Cetakan k e-12. H al.61. Bandung: Penerbit Alfabeta Swarjana, I Ketut Metodologi penelitian kesehatan (edisi revisi). Edisi 2. H al 209. Yogyakarta : Andi Varney, H Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Ed.4. Vol.1. Hal. 127, 623. Jakarta : EGC Walyani, E lisabeth S iwi Asuhan kebidanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal. Cetakan pertama. Hal Yogyakarta : Pustakabarupress Wiknjosastro, H anifa Ilmu Kebidanan. Edisi 3 C etakan ke -10.Hal Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo Wiknjosastro, Hanifa Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 1 Cetakan 6.Hal. 124, 162, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo

88 Lampiran 1 JADWAL KEGIATAN PENELITIAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDAN FK UNAIR TAHUN AJARAN 2015/2016 Kegiatan PERSIAPAN Pengajuan lingkup peminatan skripsi Penyerahan formulir permohonan penyusunan skripsi Pembekalan pra skripsi Proses pembimbingan dan penyusunan usulan penelitian. Penyerahan usulan penelitian ke penguji Ujian usulan penelitian Revisi usulan penelitian Agu-15 Sept-15 Okt-15 Nov-15 Des-15 Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr

89 72 Kegiatan Mei-16 Juni-16 Juli-16 Agt PELAKSANAAN a. Penelitian dan penyusunan skripsi b. Penyerahan skripsi ke penguji c. Seminar hasil (Sidang Skripsi) 3. TAHAP AKHIR a. Revisi skripsi dan pembuatan artikel b. Penyerahan skripsi yang sudah disahkan penguji dalam bentuk hardcover dan CD ke prdi dan penyerahan artikel (submit) b. Penelitian dan penyusunan skripsi

90 Lampiran 2 i

91 Lampiran 3

92 Lampiran 4

93 Lampiran 5 Lampiran 6

94

95 Lampiran 7 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN (Information for Consent) Kepada, Yth. Pasien Ruang Bersalin Di RSUD Sampang Dengan Hormat, Saya yang be rtandatangan di bawah i ni a dalah m ahasiswa P rogram S tudi Pendidikan B idan F akultas K edokteran U niversitas A irlangga S urabaya, bermaksud mengadakan penelitian mengenai Hubungan Anemia Pada Ibu Hamil dengan K ejadian P erdarahan P ostpartum P rimer di R SUD S ampang" untuk memenuhi pe rsyaratan t ugas a khir di P rogram S tudi P endidikan B idan F akultas Kedokteran Universitas Airlangga. Penelitian i ni be rtujuan untuk m emperoleh da ta m engenai s tatus a nemia dalam k ehamilan d ikaitkan d engan k ejadian p erdarahan p ascasalin. Sehubungan dengan ha l t ersebut, l embar pe rmohonan i ni untuk m engajukan pe rmohonan kepada Ibu agar be rkenan unt uk be rpartisipasi d alam pe nelitian s aya. P enelitian ini t idak m embahayakan Ibu s ebagai s ubjek p enelitian, t idak a kan di lakukan intervensi atau tindakan apapun (tidak ada resiko fisik). Keikutsertaan Ibu dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan guna membantu s aya d alam me lengkapi d ata yang s aya but uhkan unt uk pe nelitian bersifat s ukarela d an s aya ak an m enjamin kerahasiaan j awaban yang d iberikan da n ha silnya a kan dipergunakan untuk pengembangan pendidikan ilmu kebidanan. Manfaat p enelitian i ni untuk s ubjek pe nelitian yakni s ebagai i nformasi tentang p entingnya p enanganan a nemia pa da i bu ha mil unt uk m eminimalkan resiko terjadinya perdarahan postpartum primer. Semua in formasi yang Ibu b erikan te rkait p enelitian in i a kan d ijamin kerahasiaannya ol eh pe neliti s erta ha nya a kan d igunakan unt uk pe ngembangan penelitian da n pe ngembangan i lmu pe ngetahuan. A pabila Ibu m enyetujui, s aya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan. Atas perhatian dan partisipasi Ibu, saya ucapkan terima kasih. Responden Sampang, Mei 2016 Peneliti (..) Putri Ucca Fajrin Wicitra

96 Lampiran 8 LEMBAR PERSETUJUAN (Informed Consent) Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Alamat : Setelah m endapat p enjelasan d ari s audari Ucca F ajrin W icitra P utri, mahasiswi Pendidikan Bidan Fakultas K edokteran U niversitas A irlangga, yang bermaksud m engadakan pe nelitian yang be rjudul Hubungan Anemia P ada Ibu Hamil dengan Kejadian Perdarahan Postpartum Primer di RSUD Sampang " maka dengan sukarela dan tanpa paksaan saya bersedia menjadi responden dan bersedia menanggung s egala ko nsekuensi yang t imbul a kibat pe laksanaan p enelitian tersebut. Sebagai persetujuan saya tanda tangani surat ini. Sampang, Mei 2016 Saksi Responden (..) (..)

97 Lampiran 9 LEMBAR PENGUMPUL DATA Nomor Responden : Nomor Rekam Medik :... Diagnosa Responden : HPP/NON HPP 1. Data Umum 1) Usia tahun tahun tahun 2) Pendidikan Ibu Dasar (SD/MI-SMP/MTS) Menengah (SMA/MA) Tinggi ( D1,D3,S1,S2,S3) 2. Data Khusus 1) Paritas Paritas Ke. 2) Pemerikasaan Darah saat Kehamilan a. Usia Kehamilan.minggu/bulan b. Hb=...gr/dl 3) Riwayat Perdarahan Postpartum pada persalinan yang lalu

98 a. Ya b. Tidak 4) Penyebab Perdarahan Postpartum (sekarang) a. Atonia uteri b. Retensio Plasenta c. Robekan Jalan Lahir d. Ruptura uteri e. Inversio Uteri f. Lain-lain :...

99 Lampiran 10 TABULASI HASIL PENELITIAN SAMPEL KASUS PERSALINAN DENGAN PERDARAHAN POSTPARTUM no. Smpl No. RM Usia Paritas pendidikan (D/M/T) Anemia Perdarahan Y/T Klasifikasi Y/T Penyebab xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx

100 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx

101 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx

102 SAMPEL KONTROL PERSALINAN TIDAK DENGAN PERDARAHAN POSTPARTUM no. Smpl No. RM Usia Paritas pendidikan (D/M/T) Anemia Perdarahan Y/T Klasifikasi Y/T Penyebab

103

104

105 Lampiran 11 ANALISA DATA MENGGUNAKAN SPSS 16 DISTRIBUSI FREKUENSI SAMPEL KASUS Statistics penyebab usia paritas pendidikan anemia N Valid Missing Percentiles Frequency Table penyebab Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Atonia Uteri Retensio Plasenta Sisa Plasenta Robekan Jalan Lahir Ruptur Uteri

106 penyebab Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Atonia Uteri Retensio Plasenta Sisa Plasenta Robekan Jalan Lahir Ruptur Uteri Total usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tahun tahun tahun Total paritas Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Primigravida Multigravida Total

107 pendidikan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Dasar Menengah Tinggi Total anemia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Anemia Tidak Anemia Total DISTRIBUSI FREKUENSI SAMPEL KONTROL Statistics usia paritas pendidikan anemia N Valid Missing

108 Frequency Table Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tahun tahun tahun Total Paritas Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Primigravida Multigravida Total Pendidikan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Dasar Menengah Tinggi Total

109 anemia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Anemia Tidak Anemia Total ANALISIS BIVARIAT Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Anemia * HPP % 0.0% % Anemia * HPP Crosstabulation

110 HPP Perdarahan Postpartum Primer Tidak Perdarahan Postpartum Primer Total Anemia Anemia Count % within HPP 85.3% 11.8% 48.5% Tidak Anemia Count % within HPP 14.7% 88.2% 51.5% Total Count % within HPP 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases b 136 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 33,00. b. Computed only for a 2x2 table

111 Symmetric Measures Value Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. a Nominal by Nominal Contingency Coefficient Interval by Interval Pearson's R c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation c N of Valid Cases 136 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Lower Upper Odds Ratio for Anemia (Anemia / Tidak Anemia) For cohort HPP = Perdarahan Postpartum Primer For cohort HPP = Tidak Perdarahan Postpartum Primer N of Valid Cases 136

112

113