BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Anemia Pada Kehamilan 1. Pengertian Anemia atau sering disebut kurang darah adalah keadaan dimana darah merah kurang dari normal, dan biasanya yang digunakan sebagai dasar adalah kadar Hemoglobin (Hb). WHO menetapkan kejadian anemia hamil berkisar antara 20% sampai 89 % dengan menentukan Hb 11 gr% sebagai dasarnya. Anemia kehamilan adalah anemia karena kekurangan zat besi. Anemia pada kehamilan merupakan masalah nasional mencerminkan nilai kesejahteraan sosial ekonomi masyarakat, dan pengaruhnya sangat besar terhadap kualitas sumber daya manusia. Anemia hamil disebut potensial danger to mother and child anemia (potensial membahayakan ibu dan anak). Kerena itulah anemia memerlukan perhatian serius dan semua pihak yang terkait dalam pelayanan kesehatan pada masa yang akan datang (Manuaba, 2003). 2. Macam-macam Anemia Selama Kehamilan a. Anemia Defisiensi Besi Anemia jenis ini paling banyak dijumpai. Penyebab anemia defisiensi besi adalah kurang gizi, kurang besi dalam diet, malabsorbsi, kehilangan darah yang banyak seperti persalinan yang lalu, haid, dll, serta dapat disebabkan oleh penyakit penyakit kronik meliputi tbc, paru, cacing usus, malaria, dll (Sarwono, 2002). Keperluan akan besi bertambah dalam kehamilan, terutama dalam trimester terakhir. Apabila masuknya besi tidak ditambah selama hamil, maka mudah terjadi anemia defisiensi besi, lebih lebih pada kehamilan kembar (Wiknjosastro, 2002). b. Anemia Megaloblastik Anemia megaloblastik biasanya disebabkan karena kekurangan asam 6

2 7 folik. Jarang sekali akibat kekurangan vitamin B. Selama masa hamil, asupan folat yang direkomendasikan setiap hari ialah 0,4 mg asam folat (Mochtar, 1998). Gejala klinis megaloblastik anemia antara lain mual muntah, cepat lelah, sering pusing dan sinkop. Terapi asam folat dapat diberikan kepada ibu hamil yang menderita anemia megaloblastik sebanyak 1gr/hari per oral (Manuaba, 2001). Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan, maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak keperluan akan asam folik jauh berkurang (Wiknjosastro, 2002). c. Anemia hemolitik Anemia hemolitik disebabkan penghancuran/pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Ini dapat disebabkan oleh : 1) Faktor intra kopuskuler dijumpai pada anemia hemolitik heriditer, talasemia, anemia sel sickle (sabit), hemoglobin, C, D, G, H, I dan paraksismal nokturnal hemoglobinuria 2) Faktor ekstrakorpuskuler, disebabkan malaria, sepsis, keracun zat logam, dan dapat beserta obat-obatan, leukemia, penyakit endokrin dan lain-lain. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan - kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ vital. Pengobatan bergantung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan oleh infeksi maka infeksinya di berantas dan diberikan obat-obat penambah darah. Namun, pada beberapa jenis obat-obatan, hal ini tidak memberikan hasil. Maka transfusi darah yang berulang dapat membantu penderita ini (Mochtar, 1998). d. Anemia Hipoplastik Anemia hipoplastik disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel sel darah baru. Penyebabnya belum diketahui, kecuali yang disebabkan oleh infeksi berat (sepsis), keracunan, dan sinar

3 8 rontgen atau radiasi (Sarwono, 2002). Karena obat obat penambah darah tidak memberi hasil, maka satu satunya cara untuk memperbaiki keadaan penderita ialah tranfusi darah yang perlu sering diulang sampai berkali kali (Wiknjosastro, 2002). 3. Penyebab Anemia Kehamilan Penyebab anemia pada kehamilan dibedakan menjadi (Manuaba, 2003): a. Faktor dari konsumsi makanan Faktor konsumsi makanan ini akibat dari tidak terpenuhinya beberapa sumber makanan yang terdiri dari sumber protein, glukosa, lemak, vitamin B 12, V 6, asam folat, vitamin C dan elemen dasar yang terdiri dari Fe, Ion Cu serta Zink. b. Kemampuan reabsorbsi usus halus terhadap bahan yang diperlukan c. Umur sel darah merah yang terbatas sekitar 120 hari, sementara sumber pembentukan sel darah yang baru berjalan lambat. d. Terjadinya perdarahan kronik seperti gangguan menstruasi, penyakit yang menyebabkan perdarahan pada wanita serta parasit usus seperti askariasis, ankilostomiasis dan taenia. Penyebab anemia pada ibu hamil menurut Saefudin (2002) meliputi infeksi kronik, penyakit hati dan thalasemia. Royadi (2011) juga menyebutkan bahwa penyebab anemia meliputi kurang gizi / malnutrisi, kurang zat besi dalam diit, malabsorbsi, kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain serta penyakit-penyakit kronik seperti: TBC, paru, cacing usus, malaria dan lain-lain. Anggarini (2011) menyebutkan bahwa faktor lain penyebab anemia adalah: a. Tingkat Pendidikan Tingkat pendidikan masyarakat yang rendah dapat menyebabkan kurangnya pengetahuan yang didapat tentang gizi selama masa hamil dan bahaya anemia pada kehamilan (Manuaba, 2002).

4 9 b. Pekerjaan Anemia defisiensi zat besi mencerminkan kemampuan sosial ekonomi masyarakat untuk dapat memenuhi kebutuhannya dalam jumlah dan kualitas gizi (Manuaba, 2002). c. Umur Kehamilan diusia < 20 tahun dan diatas 35 tahun dapat menyebabkan anemia karena pada kehamilan diusia < 20 tahun secara biologis belum optimal, emosinya cenderung labil, mentalnya belum matang sehingga mudah mengalami keguncangan yang mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap pemenuhan kebutuhan zat zat gizi selama kehamilannya, sedangkan pada usia > 35 tahun terkait dengan kemunduran dan penurunan daya tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa di usia ini. d. Status Gizi Status gizi ibu sebelum dan selama hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan janin yang sedang dikandung. Bila status gizi ibu normal pada masa sebelum dan selama hamil kemungkinan besar akan melahirkan bayi yang sehat, cukup bulan dengan berat badan normal. Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu antara lain: anemia, perdarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal. e. Suku Bangsa Salah satu jenis anemia spesifik adalah anemia sel sabit, yaitu anemia yang secara genetik diturunkan dan terutama mengenai warga kulit hitam. Orang kulit hitam memiliki hemoglobin 1 gr/dl lebih rendah dari orang kulit putih tanpa mempedulikan tingkat sosial ekonomi. Anemia spesifik lainnya adalah thalasemia, yang banyak ditemukan pada keturunan Mediterania. 4. Tanda dan Gejala Anemia Pada Ibu Hamil Tanda dan gejala anemia defisiensi zat besi tidak khas hampir sama dengan anemia pada umumnya yaitu a) cepat lelah/kelelahan, hal ini

5 10 terjadi karena simpanan oksigen dalam jaringan otot kurang sehingga metabolisme otot terganggu, b) nyeri kepala dan pusing merupakan kompensasi dimana otak kekurangan oksigen, karena daya angkut haemoglobin berkurang, c) kesulitan bernapas, terkadang sesak napas merupakan gejala, dimana tubuh memerlukan lebih banyak lagi oksigen dengan cara kompensasi pernapasan lebih dipercepat, d) palpasi, dimana jantung berdenyut lebih cepat diikuti dengan peningkatan denyut nadi., dan e) pucat pada muka, telapak tangan, kuku, membran mukosa mulut dan konjungtiva (Wasnidar, 2007). Keluhan anemia yang paling sering dijumpai dimasyarakat adalah yang lebih dikenal dengan 5L, yaitu lesu, lemah, letih, lelah dan lalai. Disamping itu penderita kekurangan zat besi akan menurunkan daya tahan tubuh yang mengakibatkan mudah terkena infeksi (Depkes RI, 2003). Anemia dapa kehamilan akan ditemukan tanda-tanda seperti cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, mual muntah yang sangat hebat terutama pada saat usia kehamilan masih muda (Manuaba, 2003). 5. Kebutuhan Zat Besi Pada Wanita Hamil Wanita memerlukan zat besi lebih tinggi dari laki-laki karena terjadi menstruasi dengan pendarahan sebanyak 50 sampai 80 cc setiap bulan dan kehillangan zat besi sebesar 30 sampai 40 mgr. Disamping itu kehamilan memerlukan tambahan zat besi untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan membentuk sel darah merah janin dan plasenta. Sebagai gambaran banyak kebutuhan zat besi pada kehamilan adalah 900 mgr Fe. Jumlah ini meliputi sebanyak 500 mgr Fe digunakan untuk meningkatkan sel darah ibu. Kemudian 300 mgr Fe terdapat pada plasenta dan 100 mgr Fe untuk darah janin. Jika persalinan cadangan Fe minimal, maka setiap kehamilan akan mengurangi persediaan Fe tubuh dan akhirnya menimbulkan anemia pada kehamilan berikutnya (Manuaba, 2003). 6. Pengaruh anemia pada kehamilan dan janin Kejadian anemia memberi dampak kepada ibu yang sedang hamil besarta

6 11 bayinya. Pengaruh tersebut meliputi (Manuaba, 2003) : a. Bahaya selama hamil Bahasa selama kehamilan ini meliputi dapat terjadi abortus, persalinan prematuritas, hambatan tumbuh kembang janin dan rahim, mudah terjadi infeksi, ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6 gr%), mola hidatidosa, hiperemesis gravidarum, perdarahan antepartum dan ketuban pecah dini (KPD) b. Bahaya saat persalinan : Bahaya saat persalinan ini seperti gangguan his kekuatan mengejan, kala pertama dapat berlangsung lama, dan terjadi partus terlantar, kala dua berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan operasi kebidanan, kala uri dapat diikuti retensio plasenta, dan perdarahan post partum karena atonia uteri dan kala empat dapat terjadi perdarahan postpartum sekunder dan atonia uteri. c. Pada kala nifas Bahaya anemia pada saat nifat meliputi terjadi subinvolusi uteri menimbulkan perdarahan postpartum, memudahkan infeksi puerperium, pengeluaran ASI berkurang, terjadi dekompensasi kordis mendadak setelah persalinan dan anemia kala nifas. d. Bahaya terhadap janin Anemia pada ibu hamil juga berpengaruh pada janin yaitu abortus, terjadi kematian intrauterine, persalinan prematuritas tinggi, berat badan lahir rendah, kelahiran dengan anemia, dapat terjadi cacat bawaan, bayi mudah mendapat infeksi sampai kematian perinatal dan intelegensi rendah. 7. Faktor resiko kesejahateraan ibu dan janin. Manuaba (2003) menyebutkan bahwa indeks kehamilan resiko tinggi meliputi umur ibu, paritas, graviditas, riwayat kehamilan dan keadaan antenatal, sementara untuk kesejahteraan ibu meliputi faktor pendidikan, faktor biologis dan budaya, tingkat social ekonomi dan factor kegawatdauratan.

7 12 B. Umur Umur adalah usia ibu yang secara garis besar menjadi indikator dalam kedewasaan dalam setiap pengambilan keputusan yang mengacu pada setiap pengalamannya. Umur individu terhitung mulai saat dilahirkan sampai saat berulang tahun. Semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berfikir dan logis (Notoatmodjo, 2003). Seperti yang dikatakan Hurlock (2000), bahwa semakin tinggi umur maka tingkat kematangan dan kekuatan seseorang lebih dipercaya. Semakin tua umur seseorang, makin konstruktif dalam menggunakan koping terhadap masalah yang dihadapi. Pengalaman dan kematangan jiwa seseorang disebabkan semakin cukupnya umur dan kedewasaan dalam berfikir dan bekerja C. Pendapatan (Status sosial ekonomi) Status ekonomi didasarkan pada jumlah pendapatannya. Mulyanto dan Dieter (1984 dalam Syamsul, 2002) menyebutkan pendapatan adalah jumlah penghasilan riil dari seluruh anggota rumah tangga yang di sumbangkan untuk memenuhi kebutuhan bersama maupun perseorangan dalam rumah tangga, dalam kehidupan sehari-hari pendapatan erat kaitannya dengan gaji, upah, serta pendapatan lainnya yang di terima seseorang setelah orang itu melakukan pekerjaan dalam kurun waktu tertentu. Tingkat pendapatan keluarga dipengaruhi oleh pekerjaan. Semakin rendah pendapatan keluarga semakin tidak mampu lagi ibu dalam membelanjakan bahan makanan yang lebih baik dalam kualitas maupun kuantitasnya, sebagai ketersediaan pangan di tingkat keluarga tidak mencukupi (Syamsul, 2002) D. Paritas 1. Pengertian Paritas Paritas adalah keadaan seorang ibu yang melahirkan janin lebih dari satu orang. Paritas adalah status seorang wanita sehubungan dengan jumlah anak yang pernah dilahirkannya. Ibu yang baru pertama kali hamil

8 13 merupakan hal yang sangat baru sehingga termotivasi dalam memeriksakan kehamilannya ketenaga kesehatan. Sebaliknya ibu yang sudah pernah melahirkan lebih dari satu orang mempunyai anggapan bahwa ia sudah berpengalaman sehingga tidak termotivasi untuk memeriksakan kehamilannya (Sarwono, 2002). Paritas adalah banyaknya kelahiran hidup yang dipunyai oleh seorang wanita (BKKBN, 2006). Sedangkan menurut Manuaba (2008), paritas adalah wanita yang pernah melahirkan bayi aterm. 2. Penggolongan Paritas Menurut Prawirohardjo (2009), paritas dapat dibedakan menjadi : a. Primipara Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak, yang cukup besar untuk hidup di dunia luar (Varney, 2006). b. Multipara Multipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak lebih dari satu kali (Prawirohardjo, 2009). Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viabel (hidup) beberapa kali (Manuaba, 2008). Multigravida adalah wanita yang sudah hamil, dua kali atau lebih (Varney, 2006). c. Grandemultipara Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih dan biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan (Manuaba, 2003). Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup atau mati (Rustam, 2005). Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih (Varney, 2006). E. Kepatuhan Minum Tablet Fe 1. Pengertian kepatuhan Kepatuhan adalah tingkat perilaku pasien yang tertuju terhadap intruksi atau petunjuk yang diberikan dalam bentuk terapi apapun yang

9 14 ditentukan, baik diet, latihan, pengobatan atau menepati janji pertemuan dengan dokter (Stanley, 2007). Kepatuhan adalah merupakan suatu perubahan perilaku dari perilaku yang tidak mentaati peraturan ke perilaku yang mentaati peraturan (Green dalam Notoatmodjo, 2007). Kepatuhan adalah tingkat seseorang dalam melaksanakan suatu aturan dan perilaku yang disarankan (Notoatmodjo, 2007). Kepatuhan ini dibedakan menjadi dua yaitu kepatuhan penuh (total compliance) dimana pada kondisi ini penderita hipertensi patuh secara sungguh-sungguh terhadap diet, dan penderita yang tidak patuh (non compliance) dimana pada keadaan ini penderita tidak melakukan diet terhadap hipertensi. 2. Faktor faktor yang mendukung kepatuhan Menurut Feuer Stein ada beberapa faktor yang mendukung sikap patuh, diantaranya (Faktul, 2009): a. Pendidikan Pendidikan adalah suatu kegiatan, usaha manusia meningkatkan kepribadian atau proses perubahan perilaku menuju kedewasaan dan penyempurnaan kehidupan manusia dengan jalan membina dan mengembangkan potensi kepribadiannya, yang berupa rohni (cipta, rasa, karsa) dan jasmani. Domain pendidikan dapat diukur dari pengetahuan terhadap pendidikan yang diberikan (knowledge), sikap atau tanggapan terhadap materi pendidikan yang diberikan (attitude) dan praktek atau tindakan sehubungan dengan materi pendidikan yang diberikan (Notoatmodjo, 2003). b. Akomodasi Suatu usaha harus dilakukan untuk memahami ciri kepribadian pasien yang dapat mempengaruhi kepatuhan. Pasien yang mandiri harus dilibatkan secara aktif dalam program pengobatan. c. Modifikasi faktor lingkungan dan sosial. Membangun dukungan sosial dari keluarga dan teman teman sangat penting, kelompok pendukung dapat dibentuk untuk membantu memahami kepatuhan terhadap program pengobatan.

10 15 d. Perubahan model terapi. Program pengobatan dapat dibuat sesederhana mungkin dan pasien terlibat aktif dalam pembuatan program tersebut. e. Meningkatkan interaksi profesional kesehatan dengan pasien. f. Suatu hal yang penting untuk memberikan umpan balik pada pasien setelah memperoleh informasi diagnosa. Carpenito (2000) berpendapat bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat kepatuhan adalah segala sesuatu yang dapat berpengaruh positif sehingga penderita tidak mampu lagi mempertahankan kepatuhanya, sampai menjadi kurang patuh dan tidak patuh. Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan diantaranya : a. Pemahaman tentang instruksi Tidak seorang pun mematuhi instruksi jika dirinya salah paham tentang instruksi yang diberikan padanya. Ley dan Spelman tahun 1967 menemukan bahwa lebih dari 60% responden yang di wawancarai setelah bertemu dengan dokter salah mengerti tentang instruksi yang diberikan kepada mereka. Kadang kadang hal ini disebabkan oleh kegagalan profesional kesalahan dalam memberikan informasi lengkap, penggunaan istilah-istilah medis dan memberikan banyak instruksi yang harus diingat oleh penderita. Kesalahan pemahaman ini juga dapat terjadi pada lanjut usia penderita hupertensi. Instruksi dokter untuk melakukan diet rendah garam ini disalah artikan oleh lanjut usia penderita hipertensi dengan hanya tidak boleh menambahkan garam pada makanan. b. Tingkat pendidikan. Tingkat pendidikan pasien dapat meningkatkan kepatuhan, sepanjang bahwa pendidikan tersebut merupakan pendidikan yang aktif yang diperoleh secara mandiri, lewat tahapan-tahapan tertentu. Gunarso (1990 dalam Suparyanto, 2010) mengemukakan bahwa semakin tua umur seseorang maka proses perkembangan mentalnya bertambah baik, akan tetapi pada umur umur tertentu, bertambahnya proses

11 16 perkembangan mental ini tidak secepat ketika berusia belasan tahun, dengan demikian dapat disimpulkan faktor umur akan mempengaruhi tingkat pengetahuan seseorang yang akan mengalami puncaknya pada umur umur tertentu dan akan menurun kemampuan penerimaan atau mengingat sesuatu seiring dengan usia semakin lanjut. Hal ini menunjang dengan adanya tingkat pendidikan yang rendah. Lanjut usia sebagai kelompok usia yang telah lanjut mengalami kemunduran daya ingat, sehingga terkadang tidak dapat mencerna kepatuhan untuk diet rendah garam dengan sempurna, namun hanya berkeinginan untuk menuruti keinginannya yaitu makan dengan rasa yang diinginkannya. c. Kesakitan dan pengobatan. Perilaku kepatuhan lebih rendah untuk penyakit kronis (karena tidak ada akibat buruk yang segera dirasakan atau resiko yang jelas), saran mengenai gaya hidup dan kebiasaan lama, pengobatan yang kompleks, pengobatan dengan efek samping, perilaku yang tidak pantas sering terabaikan. d. Keyakinan, sikap dan kepribadian. Kepribadian antara orang yang patuh dengan orang yang gagal berbeda. Orang yang tidak patuh adalah orang yang mengalami depresi, ansietas, sangat memperhatikan kesehatannya, memiliki kekuatan ego yang lebih lemah dan memiliki kehidupan sosial yang lebih, memusatkan perhatian kepada dirinya sendiri. Kekuatan ego yang lebih ditandai dengan kurangnya penguasaan terhadap lingkunganya. Variabel-variabel demografis juga digunakan untuk meramalkan ketidak patuhan. Bagi lanjut usia yang tinggal di daerah sepanjang Pantura mungkin makanan yang terasa asin akan lebih nikmat karena kebiasaan yang sudah dialami sebelumnya. e. Dukungan Keluarga Dukungan keluarga dapat menjadi faktor yang dapat berpengaruh dalam menentukan keyakinan dan nilai kesehatan individu serta menentukan program pengobatan yang akan mereka terima. Keluarga

12 17 juga memberi dukungan dan membuat keputusan mengenai perawatan anggota keluarga yang sakit. Derajat dimana seseorang terisolasi dari pendampingan orang lain, isolasi sosial, secara negatif berhubungan dengan kepatuhan. f. Tingkat ekonomi Tingkat ekonomi merupakan kemampuan finansial untuk memenuhi segala kebutuhan hidup, akan tetapi ada kalanya seseorang yang sudah pensiun dan tidak bekerja namun biasanya ada sumber keuangan lain yang bisa digunakan untuk membiayai semua program pengobatan dan perawatan sehingga belum tentu tingkat ekonomi menengah ke bawah akan mengalami ketidakpatuhan dan sebaliknya tingkat ekonomi baik tidak terjadi ketidakpatuhan. g. Dukungan sosial Dukungan sosial dalam bentuk dukungan emosional dari anggota keluarga teman, waktu, dan uang merupakan faktor penting dalam. Keluarga dan teman dapat membantu mengurangi ansietas yang disebabkan oleh penyakit tertentu, mereka dapat menghilangkan godaan pada ketidakpatuhan dan mereka seringkali dapat menjadi kelompok pendukung untuk mencapai kepatuhan. Dukungan sosial nampaknya efektif di negara seperti Indonesia yang memiliki status sosial lebih kuat, dibandingkan dengan negara-negara barat.

13 18 F. Kerangka teori Faktor dari konsumsi makanan Kemampuan reabsorbsi usus halus terhadap bahan yang diperlukan Umur sel darah merah Terjadinya perdarahan kronik infeksi kronik, penyakit hati dan thalasemia Anemia pada ibu hamil kehilangan darah banyak pada persalinan yang lalu Tingkat Pendidikan Pekerjaan Umur Status Gizi Bagan 2.1 Kerangka teori Sumber : Manuaba (2003), Saefudin (2002), Anggarini (2010)

14 19 G. Kerangka konsep Umur Tingkat sosial ekonomi Paritas Anemia pada ibu hamil Kepatuhan minum tablet Fe Bagan 2.2 Kerangka konsep H. Variabel penelitian 1. Variabel bebas dalam penelitian ini adalah umur, tingkat sosial ekonomi, paritas dan kepatuhan minum tablet Fe. 2. Variabel terikat dalam penelitian ini adalah kejadian anemia pada ibu hamil. I. Hipotesis 1. Ada hubungan umur dengan kejadian anemia pada ibu hamil di Puskesmas Pandaran Semarang. 2. Ada hubungan status sosial ekonomi dengan kejadian anemia pada ibu hamil di Puskesmas Pandaran Semarang. 3. Ada hubungan paritas dengan kejadian anemia pada ibu hamil di Puskesmas Pandaran Semarang. 4. Ada hubungan kepatuhan minum suplemen zat besi dengan kejadian anemia pada ibu hamil di Puskesmas Pandaran Semarang.