FARMAKOTERAPI AIDS FOR : MAHASISWA FARMASI UNISSULA

Transkripsi

1 FARMAKOTERAPI AIDS FOR : MAHASISWA FARMASI UNISSULA

2 Epidemi HIV/AIDS di Indonesia Total Populasi 240 juta Prevalensi HIV 0,2% dan estimasi ODHA HIV Prevalence Estimation PLHIV Estimation Apa yang memicu penularan HIV di Ind? Jumlah Penduduk Indonesia: 240 juta 3,1 Juta Pria membeli Sex (2-20% dari Pria Dewasa) Laki-laki penasun 800,000 GWL 230,000 Wanita Pekerja seks 1,6 Juta menikah dg pria risiko tinggi Perempuan Anak-anak Commission on AIDS in Asia Projections and Implications 4 2

3 Jumlah Kasus AIDS yang Dilaporkan pada 10 Tahun Terakhir Proporsi kasus AIDS pada laki laki dan perempuan sd Maret Tak diketahui 0,4% Perempuan 26,8% Perempuan 20,8% Laki-laki 72,9% Laki-laki 72,9% Persentase Kumulatif Kasus AIDS Berdasarkan Cara Penularan Sd Maret 2011 Persentase Kumulatif Kasus AIDS Berdasarkan Kelompok Umur, sd Maret , ,6 0,2 3, ,1 0,8 3,1 2,6 0,

4 10 Provinsi dengan Kasus AIDS Terbanyak sd Maret Provinsi dengan Case Rate Tertinggi sd Maret , ,16 44, , ,21 11, KEBIJAKAN NASIONAL PENGENDALIAN HIV-AIDS DAN IMS 4

5 Visi dan Misi Pengendalian HIV-AIDS & IMS Visi Masyarakat Sehat yang Mandiri dalam Pencegahan dan Penanggulangan HIV- AIDS dan IMS serta Berkeadilan. Misi 1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat madani dalam pengendalian HIV- AIDS dan IMS. 2. Melindungi kesehatan masyarakat dengan menjamin tersedianya upaya kesehatan yang paripurna, merata, bermutu, dan berkeadilan dalam pengendalian HIV-AIDS dan IMS 3. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan dalam pengendalian HIV-AIDS dan IMS. 4. Menciptakan tata kelola kepemerintahan yang baik dalam pengendalian HIV- AIDS dan IMS. 9 Sasaran Strategis Pengendalian HIV-AIDS & IMS Tahun Menurunnya prevalensi HIV pada penduduk usia tahun menjadi <0,5% Meningkatnya persentase penduduk usia tahun yang memiliki pengetahuan komprehensif tentang HIV-AIDS dari 65% menjadi 95% Meningkatnya jumlah penduduk usia 15 tahun atau lebih yang menerima konseling dan tes HIV dari Menjadi Meningkatnya persentase kabupaten/kota yang melaksanakan pencegahan penularan HIV sesuai pedoman dari 50% menjadi 100% Meningkatnya penggunaan kondom pada kelompok risiko tinggi dari 25% (P) dan 20% (L) menjadi 65% (P) dan 50% (L) Meningkatnya persentase ODHA yang mendapatkan ART dari 60% menjadi 90%. Meningkatnya persentase Rumah Sakit Pemerintah yang menyelenggarakan pelayanan rujukan bagi ODHA menjadi 100%. 5

6 TUJUAN UMUM Mengendalikan penularan HIV Meningkatkan kualitas hidup ODHA Menurunkan tingkat kesakitan dan kematian akibat HIV&AIDS KHUSUS Menyediakan dan meningkatkan mutu pelayanan perawatan, pengobatan dan dukungan yang terintegrasi dengan upaya pencegahan Menyediakan dan menyebarluaskan informasi dengan titik berat pencegahan pada subpopulasi berperilaku risti dan lingkungannya Meningkatkan peran serta remaja, perempuan, keluarga dan masyarakat umum termasuk ODHA dalam berbagai upaya pengendalian HIV dan AIDS Meningkatkan koordinasi kebijakan nasional dan daerah serat inisiatif dalam pengendalian HIV&AIDS Mengembangkan dan meningkatkan kemitraan PROGRAM PENGENDALIAN HIV AIDS BIDANG KESEHATAN Promosi Kesehatan Pengendalian IMS Pengurangan Dampak Buruk Layanan Konseling dan Tes HIV Pengamanan Darah Donor dan Produk Darah Pencegahan Infeksi HIV dari Ibu ke Anaknya Program Kewaspadaan Universal Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Diagnostik Penunjang Surveilans Pengembangan Sumber Daya Manusia Kesehatan Perencanaan dan Penganggaran Terpadu Pengelolaan Logistik Monitoring Evaluasi 6

7 DEFINISI HIV-AIDS Penyakit HIV/AIDS CDC Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS): kumpulan gejala serius yang dialami oleh orang-orang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan ditandai dengan jumlah limfosit CD4 < 200 sel/µl atau < 14% dari total limfosit. Virus HIV: retrovirus, RNA sense positif Luc Montaigner (Januari 1983) di Perancis. Sifat khas: enzim reverse transkriptase (ssrna dsdna) HIV berkembang biak di sel limfosit T-helper (CD4). Dua tipe virus HIV: a. HIV-1 3 kelompok: M, N, dan O. Ada 9 subtipe virus HIV-1 kelompok M: subtipe A, B, C, D, F,G,H,J dan K. b. HIV-2 Afrika Barat dan 6 subtipe: A, B, C, D, E dan F. 7

8 HIV Virus RNA, famili Retrovirus, subfamili Lentiviridae Memiliki : 2 strands of (+)ssrna reverse transcriptase & integrase. --- insersi HIV DNA ke DNA mns Terdapat dua subtipe virus HIV yaitu HIV-1 dan HIV-2 Partikel virus HIV-1 diameter 100 nm dan dikelilingi oleh membran lipoprotein Setiap partikel virus mengandung 72 kompleks glikoprotein yg terintegrasi ke dalam membran lipid, dan masing2 tersusun dari glikoprotein gp120 di bag. eksternal dan protein gp41 yang berada di transmembran Menginfeksi sel T helper dan macrofag 8

9 PATOGENESIS INFEKSI HIV T Cells (CD4 Cells) = bagian dari sistem imun CD4 Rata CD4 pada manusia: Ketika HIV memasuki tubuh, virus bereplikasi dan menyerang CD4 HIV HIV CD4 HIV Enters CD4 Cells HIV Replicates HI V HI V HI V CD4 Kills CD4 Cells HIV and the CD4 Count Jumlah HIV dalam tubuh meningkat menyebabkan penurunan jumlah CD4 dalam tubuh. CD4 Amount in Body HIV Ketika CD4 menurun tubuh menjadi lemah dalam melawan berbagai macam penyakit. 9

10 S i k l u s H i d u p H I V SIKLUS HIDUP 10

11 Ketika HIV masuk & menyerang tubuh... Akhirnya... 11

12 Kapan HIV berubah menjadi AIDS? 1500 to 800 CD4 - Rata2 manusia normal CD4 COUNT < 500 CD4 - HIV+ beresiko terkena infeksi oportunistik < 200 CD4 AIDS! Pada beberapa negara berkembang sulit dilakukan pemeriksaan CD4 karena beberapa keterbatasan. Pada kasus seperti itu biasanya AIDS didiagnosis dengan melihat klinis pasien. Target utama sel pengekspresi Reseptor CD4 di permukaannya Infeksi HIV Limfosit T terbanyak pengekspresi CD4 Dampak langsung AIDS Menjadi masalah MEDIS, EKONOMI, PSIKOSOSIAL 12

13 FASE INFEKSI HIV FASE INFEKSI HIV FASE 1 = SINDROM RETROVIRAL AKUT 3-6 minggu setelah infeksi HIV primer Disertai demam, myalgia, arthralgia, mual-muntah, diare, pusing PE : adenopathy, pharyngitis, ruam Viremia FASE 2 = FASE ASIMPTOMATIK Respon imun terhadap HIV Suatu periode klinik laten s/d 10 tahun Penurunan progresif jumlah & fungsi sel CD-4 FASE 3 = INFEKSI HIV SIMPTOMATIK Simptom mulai muncul saat CD4 < 500/mm³ CD4 < 200/mm³ - resiko infeksi oportunistik dan efek langsung virus di SSP Aseptik meningitis dll 13

14 14

15 TRANSMISI SEKSUAL Hub seks anorektal : % Hub seks vaginal : % PARENTERAL Jarum suntik, injeksi IV, transfusi komponen darah, transplantasi organ PERINATAL Terutama HIV pada pediatrik : 25 % 15

16 16

17 SPEKTRUM TES HIV Tes adanya Ab atau Ag HIV... diagnosis ELISA : skrining Western Blot (WB): konfirrmasi Rapid test Tes adanya defisiensi Imun...inisiasi & monitoring Jumlah Limfosit Total, CD4,Viral load Tes infeksi opotunistik atau kanker Mikroskopik, laboratorium, tes penunjang lain 17

18 DIAGNOSIS Dimulai konseling pra tes atau informasi singkat. Ketiga tes (A1,A2,A3) dapat menggunakan reagen tes cepat atau dengan ELISA. Untuk pemeriksaan pertama (A1) harus digunakan tes dengan sensitifitas yang tinggi (>99%), sedang untuk pemeriksaan selanjutnya (A2 dan A3) menggunakan tes dengan spesifisitas tinggi (>99%). Antibodi biasanya baru dapat terdeteksi dalam waktu 2 minggu hingga 3 bulan setelah terinfeksi HIV yang disebut masa jendela. Bila tes HIV yang dilakukan dalam masa jendela menunjukkan hasil negatif, maka perlu dilakukan tes ulang, terutama bila masih terdapat perilaku yang berisiko. DIAGNOSIS 18

19 PENATALAKSAAN HIV-AIDS TUJUAN TERAPI Mengurangi laju penularan HIV di masy Menurunkan morbiditas & martalitas Memperbaiki kualitas hidup ODHA Memulihkan dan/atau memelihara fungsi kekebalan tubuh Menekan replikasi virus secara maksimal dan terus menerus Mencegah dan atau mengobati infeksi oportunistik PENATALAKSAAN HIV-AIDS STRATEGI TERAPI Terapi suportif : gizi, vitamin dll Terapi antiretroviral Profilaksis untuk infeksi oportunistik Terapi untuk infeksi oportunistik dan malignansi Hematopoetic stimulating factor 19

20 PERAWATAN DI RS KHUSUS UMUM VIRUS INFEKSI OPORTUNISTIK KEGANASAN NUTRISI DUKUNGAN MORIL KONSELING MENGATASI NYERI ANTI RETRO VIRAL TERAPI INFEKSI OPORTUNISTIK TERAPI KEGANASAN ENTERAL PARENTERAL : PARTIAL TEMAN KELUARGA TOKOH : ANALGESIK NON NARKOTIK NARKOTIK MONOTERAPI KOMBINASI TOTAL AGAMA MASYARAKAT PENATALAKSAAN HIV-AIDS PRINSIP-PRINSIP TERAPI ARV Viral load = tingginya replikasi HIV CD4 = tingkat kerusakan sistem imun Nilai ke2nya menentukan progresivitas penyakit & menentukan saat memulai atau mengubah ART Kombinasi ART efektif menekan replikasi virus secara maksimal & mencegah resistensi Untuk menghindari resistensi ART harus digunakan terus menerus dg kepatuhan tinggi, walau timbul ESO ringan 20

21 KONSEP VCT & PITC VCT (Voluntary Counseling Testing) PROVIDER INITIATED TESTING & COUNSELING (PITC) Perbandingan VCT dan PITC Tolok Perbandingan Pasien/Klien VCT o Datang ke klinik khusus untuk konseling dan testing HIV o Berharap dapat pemeriksaan o Pada umumnya asimtomatis PITC o Datang ke klinik karena penyakit terkait HIV misalnya pasien TB/suspek TB o Tidak bertujuan tes HIV o Tes HIV diprakarsai oleh petugas kesehatan berdasarkan indikasi Petugas kesehatan/ Konselor Konselor terlatih baik petugas kesehatan maupun bukan petugas kesehatan Petugas kesehatan yang dilatih untuk memberikan konseling dan edukasi Tujuan utama Konseling dan tes HIV Penekanan pada pencegahan penularan HIV melalui pengkajian faktor risiko, pengurangan risiko, perubahan perilaku dan tes HIV serta peningkatan kualitas hidup Penekanan pada diagnosis HIV untuk penatalaksanaan yang tepat bagi TB- HIV nya dan rujukan ke PDP 21

22 Perbandingan VCT dan PITC Tolok Perbandingan Pertemuan Pra tes Tindak lanjut VCT - KTS o Konseling berfokus klien o Secara individual o Kedua hasil baik positif maupun negative sama-sama pentingnya untuk diketahui pasien karena pentingnya upaya pencegahan dan peningkatan kualitas hidup o Klien dengan hasil HIV positif dirujuk ke layanan PDP dan PITC KTP2 o Petugas kesehatan memprakarsai tes HIV kepada pasien yang terindikasi o Diskusi dibatasi tentang perlunya menjalani tes HIV o Perhatian khusus untuk yang hasilnya HIV positif dengan fokus pada perawatan medis dan upaya pencegahan o Perawatan pasien HIV positif berkoordinasi dengan petugas TB dan Terapi Antiretroviral Antiretroviral (ARV) bekerja langsung menghambat replikasi virus HIV. Terapi kombinasi ARV: a. mengurangi viral load b. profilaksis paska pejanan c. mengurangi penularan HIV dari ibu ke bayi Tiga golongan ARV yang tersedia di Indonesia: 1. Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI): zidovudine (ZDV/ AZT), lamivudine (3TC), didanosine (ddl), zalcitabine (ddc), stavudine (d4t) dan abacavir (ABC) 2. Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI): nevirapine (NVP), efavirenz (EFV), dan delavirdine (DLV) 3. Protease Inhibitor (PI): indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), saquinavir (SQV), ritonavir (RTV), amprenavir (APV), dan lopinavir/ritonavir (LPV/r). 22

23 Indikasi ART (Terapi Antiretroviral) 23

24 24

25 Living Positively Eat healthy food No alcohol No smoking Protected Sex Only Paduan ARV Lini Pertama Paduan ARV berdasarkan pada 5 aspek: Efektivitas, Efek samping / toksisitas, Interaksi obat, Kepatuhan & Harga obat 2 NRTI + 1 NNRTI 25

26 Stavudin (d4t), mempunyai efek samping permanen yang bermakna, antara lain lipodistrofi dan neuropati perifer yang menyebabkan cacat serta laktat asidosis yang menyebabkan kematian. Secara nasional dilakukan penarikan secara bertahap (phasing out) dan mendatang tidak menyediakan lagi d4t setelah stok nasional habis. 26

27 27

28 28

29 Storing Medications Keep them away from children Keep them dry Keep them out of sunlight and heat 29

30 Antiretroviral yang Tersedia di Indonesia Sesuai Golongan Golongan NRTI NNRTI PI Koformulasi Nama Generik (Singkatan) Zidovudine (AZT,ZDV) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Didanosine (ddi) Nevirapine (NVP) Efavirenz (EFV) Nelfinavir (NFV) AZT + 3TC AZT + 3TC + NVP Kapsul/tablet 300 mg Kapsul 100 mg Tablet 150 mg Larutan 10 mg/ml Tablet 150 mg Kapsul 30 mg, 40 mg Tablet kunyah: 100 mg Tablet 200 mg Tablet 200 mg Tablet 600 mg Tablet 250 mg Sediaan AZT 300 mg + 3TC 150 mg AZT 300 mg + 3TC 150 mg AZT 300mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg AZT 300mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg Golongan/ Nama Obat Nucleosida RTI Abacavir (ABC) Didanosine (ddl) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Zidovudine (ZDV/ AZT) Nucleotida RTI Tenofovir (TDF) Non-nucleosida RTIs Evafirenz (EFV) Nevirapine (NVP) Protease Inhibitor (PI) Indinavir/ ritonavir (IDV/r) Lopinavir/ ritonavir (LPV/r) Nelfinavir (NFV) Saquinavir/ritonavir (SQV/r) Ritonavir (RTV, r)* Dosis Antiretroviral untuk ODHA Dewasa Dosis 300 mg dua kali sehari 400 mg sekali sehari (250mg sekali sehari jika BB< 60 kg) (250 mg sekali sehari bila diberikan bersama TDF) 150 mg dua kali sehari atau 300 mg sekali sehari 40mg dua kali sehari (30 mg dua kali sehari bila BB < 60 kg) 300 mg dua kali sehari 300 mg 1x sehari (interaksi obat dengan ddi kurangi dosis ddi) 600 mg sekali sehari 200 mg 1x sehari selama 14 hari, kemudian 200 mg 2x sehari 800 mg/ 100 mg dua kali sehari 400 mg/ 100 mg dua kali sehari (533 mg/ 133 mg dua kali sehari bila dikombinasi dengan EFV atau NVP) 1250mg dua kali sehari 1000 mg/ 100 mg 2 x sehari atau 1600 mg/ 200 mg sekali sehari Kapsul 100 mg, larutan oral 400mg/5 ml 30

31 PENGGANTIAN ART Alasan Mengganti ART: A.Toksisitas Misal : Anemia, intoleransi GI Hamil, toksistas SSP Neuropati, pankreatitis Hepatotoksis, ruam kulit = AZT diganti d4t = EFV diganti NVP = d4t diganti AZT = NVP diganti EFV PENGGANTIAN ART Alasan Mengganti ART: B. Kegagalan terapi gagal dg = d4t atau AZT + 3TC + NVP atau EVP ganti dg = TDF atau ABC + ddi + LPV/r atau SQV/r 31

32 32

33 TERAPI ARV PADA POPULASI KHUSUS a. Terapi ARV untuk ibu hamil b. Terapi ARV untuk Ko-infeksi HIV/Hepatitis B (HBV) dan Hepatitis C (HCV) c. Terapi ARV untuk Ko-infeksi Tuberkulosis d. Terapi ARV pada Pengguna NAPZA suntik e. Terapi ARV untuk individu dengan penggunaan Metadon f. Terapi ARV pada keadaan Nefropati yang berhubungan dengan HIV g. Terapi ARV untuk Profilaksis Pasca Pajanan (PPP) 33

34 34

35 Kendala dalam pemberian terapi antiretroviral (ART): a. kriteria pengobatan medis maupun non-medis belum jelas b. pemakaian ARV belum terdokumentasi dengan baik c. pasien datang dalam stadium lanjut d. masih ada dokter yang kurang memahami jenis-jenis ARV e. jumlah pemberian obat yang tidak seragam f. biaya pengobatan mahal kepatuhan terapi ARV 35

36 PEMANTUAN KLINIK & LABORATORIS TERAPI ARV a.pemantauan Klinis b.pemantauan laboratoris c. Pemantauan pemulihan jumlah sel CD4 d.kematian dalam Terapi ARV TOKSISITAS DAN INTERAKSI OBAT ARV a.penatalaksanaan toksisitas b.substitusi Obat ARV c. Interaksi Obat 36

37 TOKSISITAS OBAT ARV DERAJAT TOKSISITAS KLINIK & LAB 37

38 DERAJAT TOKSISITAS KLINIK & LAB DERAJAT TOKSISITAS KLINIK & LAB 38

39 MONITORING OBAT ARV PENATALAKSANAAN ES BERAT OBAT ARV 39

40 SUBSTITUSI OBAT ARV INTERAKSI OBAT ARV 40

41 INTERAKSI OBAT ARV Infeksi oportunistik Infeksi oportunistik adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh. Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh, maupun yang sudah ada dalam tubuh manusia namun dalam keadaan normal terkendali oleh kekebalan tubuh. Infeksi oportunistik di Indonesia berbeda dengan pola di negaranegara barat. Infeksi oportunistik perlu diobati karena infeksi oportunistik yang berat dapat menimbulkan kematian. Terapi infeksi oportunistik dimulai bila diagnosis terhadap masingmasing infeksi tersebut telah dapat ditegakkan Terapi profilaksis dapat digolongkan menjadi dua yaitu profilaksis primer bagi pasien yang belum menderita infeksi oportunistik dan profilaksis sekunder bagi pasien yang telah menderita infeksi oportunistik dan telah sembuh. 41

42 42

43 Antiinfeksi yang digunakan untuk infeksi oportunistik Jenis Infeksi Kandidiasis oral, esofagus, dan kutaneus Bakteremia Disebabkan oleh Salmonella, Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, dan lain-lain. Pneumonia Bakteri Infeksi oportunistik yang menyebabkan diare kronis Terapi Menggunakan Antiinfeksi Menurut WHO Terapi obat untuk infeksi ringan : Terapi topikal seperti gentian violet 3 kali sehari atau nistatin atau klotrimazol lozenges yang larut di mulut 3 kali sehari. Terapi obat untuk kandidiasis vagina : klotrimazol atau nistatin pessaries 3 kali sehari selama 7 hari. Terapi obat untuk infeksi moderat : Terapi sistemik dengan flukonazol 200 mg per hari atau ketokonazol 200 mg per hari selama hari. Terapi empirik berdasarkan penilaian profil resistensi bakteri di tiap negara. Berdasarkan profil resistensi di tiap negara dan disesuaikan dengan pemeriksaan sputum. Terapi empirik Kotrimoksazol 2 tablet dua kali sehari selama 5 hari + metronidazol 400 mg 3 kali sehari selama 7 hari. Jika tidak ada respon, terapi dengan siprofloksasin 500 mg 2 kali sehari per oral selama 5 hari. Jika tidak ada respon, terapi dengan mebendazol 100 mg per oral 3 kali sehari selama 3 hari. 43

44 Antiinfeksi yang digunakan untuk infeksi oportunistik Jenis Infeksi Pneumocysitis Pneumonia (PCP) Dermatitis Seboroik Penicilliosis Terapi Menggunakan Antiinfeksi Menurut WHO Obat profilaksis primer : kotrimoksazol oral 80 mg/400 mg satu atau dua tablet per hari. Jika kotrimoksazol tidak dapat ditoleransi, digunakan dapson mg sekali sehari. Terapi obat pilihan pertama : kotrimoksazol oral dua tablet double strength atau empat tablet single strength setiap 8 jam selama 2 minggu. Atau dengan pemberian intravena dosis terbagi setiap hari selama 2-3 minggu. Dosis berdasarkan trimetoprim 15 mg per kg per hari dalam 4 dosis terbagi. Obat profilaksis sekunder : kotrimoksazol oral 80 mg/400 mg satu atau dua tablet per hari. Jika kotrimoksazol tidak dapat ditoleransi, digunakan dapson mg sekali sehari. Terapi obat dengan krim antifungi topikal jika diperlukan. Flukonazol direkomendasikan untuk terapi pemeliharaan Antiinfeksi yang digunakan untuk infeksi oportunistik Jenis Infeksi Toksoplasmosis Terapi Menggunakan Antiinfeksi Menurut WHO Obat profilaksis primer kotrimoksazol 80 mg/400 mg dua tablet per hari Terapi obat pilihan pertama pirimetamin (200 mg loading dose) kemudian mg sekali sehari + sulfadiazin 1 gram tiap 6 jam selama 3 sampai 6 minggu tergantung respon pada terapi. Terapi obat pilihan kedua klindamisin 600 mg tiap 6 jam Obat profilaksis sekunder pirimetamin 50 mg sekali sehari + sulfadiazin 500 mg 4 kali sehari. Infeksi Mycobacterium avium complex Infeksi Citomegalovirus (CMV) klaritromisin 500 mg 2 kali sehari dan etambutol mg 4 kali sehari. Gansiklovir i.v. 5 mg/kg per hari selama hari dilanjutkan gansiklovir p.o 1 g 3 kali sehari 44