LAPORAN KASUS PENYAKIT TRIGEMINAL NEURALGIA

Transkripsi

1 LAPORAN KASUS PENYAKIT TRIGEMINAL NEURALGIA Disusun untuk Mengikuti Ujian Stase Ilmu Kesehatan Saraf di RSUD Tidar Magelang Diajukan Kepada : dr. TH Suryono, Sp.S Disusun Oleh : Lilik Eko Pranantyo SMF BAGIAN ILMU KESEHATAN SARAF RSUD TIDAR MAGELANG FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 1

2 LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT SARAF Ruang : Poly penyakit saraf NO.RM: xxxxx Dokter yang merawat : dr.th Suryono,Sp.S I. IDENTITAS Nama : Ibu Marisah Umur : 52 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh tani Alamat : Jambu, Tempuran, Magelang 1. Tanggal 13 Juli 2011 ( Rabu ) II. ANAMNESA a. Keluhan Utama Pasien dating ke Poliklinik Syaraf RSU Tidar Magelang mengeluhkan rahang bawah kanan terasa panas cekot cekot menjalar hingga ke dalam dan gigi bagian kanan terasa nglemeng b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasakan nyeri panas menjalar di rahang sebelah kanan mulai 6 bulan yang lalu.. Awalnya nyeri terasa pada seluruh muka sebelah kanan khususnya sebelah mata, rahang atas dan rahang bawah, yang kemudian membaik setelah melakukan pengobatan selama 6 bulan terakhir. Nyeri semakin terasa ketika terkena air dan digunakan untuk mengunyah makanan. c. Riwayat penyakit dahulu Belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes. Pernah control ke dokter gigi di PUSKESMAS sekitar tempat tinggal dan disarankan untuk mencabut giginya karena dugaan abses di ginggiva. Kontrol ke RSU Tidar setiap bulan d. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama 2

3 Anamnesis Sistem Neurologi : Kejang (-), Panas (-), Pusing (-), penurunan Kesadaran (-) Kelemahan anggota Gerak (-),Pada Pemeriksaan Nervus Trigeminus : peningkatan sensibilitas n. V cabang III facialis dextra Refleks corneal (+), Mengunyah (+) nyeri, Refleks bersin (tidak dilakukan). Pada pemeriksaan kekuatan otot, reflek fisiologis dan patologis tidak terdapat kelainan.. Respirasi : Sesak Nafas (-), Batuk (-), Pilek (-) Kardiovaskuler : Debar-debar (-) Gastrointestinal : Muntah (-), Mual (-) Urogenital : BAK (N), Nyeri BAK (-) Muskuloskeletal : Kelemahan Anggota Gerak (-), nyeri panas menjalar pada rahang bawah sebelah kanan III. PEMERIKSAAN FISIK a. Kesadaran : Compos Mentis. b. Keadaan Umum : Baik. c. Vital Sign : Tensi 130/80, nadi: 60x/menit d. Pasien memiliki postur tegak normal. e. GCS : EVM (4/5/6) f. Ekstremitas : Akral Hangat, Nadi Reguler. g. Neurologi : - - Babinski(gores plantar):-/- - Chaddock:-/- - Hoffmen-Tromner:-/- - Openheim:-/- - Gordon:-/- - Bing:-/- - Rosolimo:-/- h. Kekuatan Otot Dextra Sinistra 5/5/5 5/5/5 5/5/5 5/5/5 IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGI Pemeriksaan Nervus Kranial No Nama Nervus Komponen Yg diperiksa Kanan Kiri 1 I : Olfaktorius Secara subyektif : membau Tidak Tidak 3

4 sesuatu secara bergantian hidung ditutup dilakukan dilakukan 2 II: Optikus - Tajam Penglihatan Dbn Dbn - Lapang penglihatan dbn Dbn 3 III : - Bentuk dan ukuran pupil Dbn Dbn Occulomotorius - Refleks terhadap sinar dbn dbn - Gerak mata: atas, bawah, dbn dbn medial 4 IV : Trokhlearis - Gerak mata ke lateral Dbn Dbn bawah 5 V : Trigeminus - Membuka mulut nyeri Dbn - Refleks kornea Tidak Tidak - Refleks bersin dilakukan Tidak dilakukan Tidak - Mengunyah dilakukan nyeri dilakukan Dbn 6 VI : Abducens - Gerak mata superior obliq Dbn Dbn 7 VII : Fasialis - Mengerutkan dahi Dbn Dbn - Menutup mata Dbn Dbn - Memperlihatkan gigi Dbn Dbn 8 VIII: Akustikus Test rhinne,weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan 9 IX : - Perasaan lidah bagian Tidak Tidak Glossofaringeus belakang (tidak dilakukan) dilakukan dilakukan - Refleks muntah 10 X : Vagus - Bicara - Menelan - Nadi 11 XI: Accesorius - Memalingkan kepala - Sikap bahu 12 XII : - Menjulurkan lidah Hipoglosus - Artikulasio Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn V. DIAGNOSIS KERJA : Diagnosis kerja : Trigeminal Neuralgia Diagnosis topik : Trigeminal neuralgia nervus mandibularis Diagnosis klinis : neurotic pain di mandibula dextra. Diagnosis etiologi : terganggunya nervus Trigeminus pars mandibularis 4

5 VI. TERAPI : - Clobazam perhari - THP 3x1 perhari - Leparson 3x1 perhari BAB I PENDAHULUAN Trigeminal Neuralgia merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang. Disebut Trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Saraf yang cukup besar ini terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf Trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf Trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab. Serangan neuralgia Trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik. Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar pada pria dan pada wanita per satu juta populasi. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah dibandingkan dengan sisi kiri (rasio 3:2), dan merupakan penyakit pada kelompok usia dewasa (dekade enam sampai tujuh). Hanya 10 % kasus yang terjadi sebelum usia empat puluh tahun. Sumber lain menyebutkan, penyakit ini lebih umum dijumpai pada mereka yang berusia di atas 50 tahun, meskipun terdapat pula penderita berusia muda dan anak-anak. Trigeminal Neuralgia merupakan penyakit yang relatif jarang, tetapi sangat mengganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk 5

6 mengatasi Trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang yang tidak mengetahui dan menyalahartikan Neuralgia Trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan karena kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas. BAB II TRIGEMINAL NEURALGIA A. Defenisi Trigeminal neuralgia adalah sindrom nyeri pada wajah pada area persarafan Nervus Trigeminus pada satu cabang atau lebih, secara paroksismal berupa nyeri tajam yang tidak diketahui penyebabnya dan biasanya terjadi pada umur 40 tahun keatas. B. Anatomi Fisiologis Nervus Trigeminus yaitu : Nervus Trigeminus merupakan saraf cranial terbesar yang memiliki 3 percabangan 1. Nervus Opthalmicus bersifat sensoris murni. Berjalan ke depan pada dinding lateral sinus cavernosus dalam fossa crania media dan bercabang tiga; n. lacrimalis, frontalis, dan nasociliaris, yang masuk ke orbita melalui fissure orbitalis superior. Saraf ini disebarkan ke kornea mata, kulit dahi dan kepala, kelopak mata, mukosa sinus paranasales, dan cavum nasi. 2. Nervus maxillaries bersifat sensoris murni. Meninggalkan cranium melalui foramen rotumdum dan kemudian disebarkan ke kulit muka di atas maxilla, gigi rahang atas, mukosa hidung, sinus maxillaries dan palatum. 6

7 3. Nervus mandibularis bersifat motoris dan sensoris. Radiks sensoris meninggalkan ganglion trigeminal dan berjalan keluar cranium melalui foramen ovale. Radiks motoris n.trigeminus juga keluar dari cranium melalui foramen yang sama dan bergabung dengan akar sensoris membentuk truncus n.mandibularis. Serabut sensoris n.mandibularis mensarafi kulit pipi dan kulit atas mandibula dan sisi kepala. Juga mensarafi articulation temporomandibularis dan gigi rahang bawah, mukosa pipi, dasar mulut, dan bagian depan lidah. Serabut motoris n.mandibularis mensarafi otototot pengunyah. Nervus Trigeminus merupakan saraf sensoris utama kepala dan saraf otot-otot pengunyah. Dan juga menegangkan palatum molle dan membrane tympani. Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat diperiksa, misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat, sehingga gigigigi pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, sementara m. Masseter dan m. Temporalis dapat dipalpasi dengan mudah. C. Etiologi Mekanisme patofisiologis yang mendasari trigeminal neuralgia belum begitu pasti, walau sudah sangat banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme harus konsisten dengan: 1.Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama. 2. Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar (bukan serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri. 3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian dan/ atau akar-akar saraf sering menghilangkan nyeri. 4. Terjadinya trigeminal neuralgia pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral (terjadi pada 1% pasien dengan sklerosis multipel) 7

8 Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibanding saraf tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering dapat dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin). Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu cetusan 'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan input melalui saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sentral saraf kelima, atau pada tingkat sinaps sentralnya. Berbagai keadaan patologis menunjukkan penyebab yang mungkin pada kelainan ini. Pada kebanyakan pasien yang dioperasi untuk trigeminal neuralgia ditemukan adanya kompresi atas nerve root entry zone' saraf kelima pada batang otak oleh pembuluh darah (45-95% pasien). Hal ini meningkat sesuai usia karena sekunder terhadap elongasi arteria karena penuaan dan arteriosklerosis dan mungkin sebagai penyebab pada kebanyakan pasien. Otopsi menunjukkan banyak kasus dengan keadaan penekanan vaskuler serupa tidak menunjukkan gejala saat hidupnya. Kompresi nonvaskuler saraf kelima terjadi pada beberapa pasien. 1-8% pasien menunjukkan adanya tumor jinak sudut serebelopontin (meningioma, sista epidermoid, neuroma akustik, AVM) dan kompresi oleh tulang (misal sekunder terhadap penyakit Paget). Tidak seperti kebanyakan pasien dengan NT, pasien ini sering mempunyai gejala dan/atau tanda defisit saraf kranial. Penyebab lain yang mungkin, termasuk cedera perifer saraf kelima (misal karena tindakan dental) atau sklerosis multipel, dan beberapa tanpa patologi yang jelas. D. Gambaran Klinik Serangan trigeminal neuralgia dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit, unilateral (97%), Paling sering pada cabang ke 2 dan 3 Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik, kena pukulan jab, atau ada kawat di sepanjang wajahnya. nyeri yang muncul mendadak, berat, seperti sengatan listrik, biasanya pada satu sisi rahang atau pipi. Pada beberapa penderita, mata, telinga atau langit-langit mulut dapat pula terserang. Pada kebanyakan penderita, nyeri berkurang saat malam hari, atau pada saat penderita berbaring. 8

9 Serangan ini hilang timbul. Bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit. Namun, bisa juga sakit menyerang setiap hari atau sepanjang Minggu. Lalu, tidak sakit lagi selama beberapa waktu. Trigeminal neuralgia biasanya hanya terasa di satu sisi wajah, tetapi bisa juga menyebar dengan pola yang lebih luas. Jarang sekali terasa di kedua sisi wajah dalam waktu bersamaan. Insiden 4,3 per populasi/tahun, perempuan > laki-laki, sering pada usia dewasa setelah 40 tahun, ditemukan juga pada anak usia 12 tahun. E. Klasifikasi Neuralgia Trigeminal (NT) dapat dibedakan menjadi: 1. NT Tipikal, 2. NT Atipikal, 3. NT karena Sklerosis Multipel, 4. NT Sekunder, 5. NT Paska Trauma, dan 6. Failed Neuralgia Trigeminal. Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik (atipikal) serta kelainan lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial. F. Diagnosa Cara menegakkan diagnosa Trigeminal Neuralgia hanya berdasarkan anamnesa pasien secara teliti dan cermat. 3 Karakter umum terhadap nyeri kraniofasial : Kunci diagnosis adalah riwayat. Umumnya, pemeriksaan dan test neurologis (misalnya CT scan) tak begitu jelas. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan 9

10 terjadinya 'serangan' nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima, akhirnya sering menyerang keduanya. Beberapa kasus mulai pada divisi 1. Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek (kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf Trigeminal, misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau trigger zone). Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan pada kulit atau rambut di daerah tersebut. Rangsang dengan cara lain, misalnya dengan menggunakan panas, walaupun menyebabkan nyeri pada tempat itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi. Pemeriksaan neurologik pada neuralgi Trigeminal hampir selalu normal. Tidak terdapat gangguan sensorik pada neuralgi Trigeminal murni. Suatu varian neuralgia Trigeminal yang dinamakan tic convulsive ditandai dengan kontraksi sesisih dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. Keadaan ini perlu dibedakan dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgi biasa, yang dinamakan tic douloureux. Tic convulsive yang disertai nyeri hebat lebih sering dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering dijumpai pada wanita. Secara sistematis, anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan sebagai berikut: Anamnesis Lokalisasi nyeri, untuk menentukan cabang nervus trigeminus yang terkena. Menentukan waktu dimulainya neuralgia Trigeminal dan mekanisme pemicunya. Menentukan interval bebas nyeri. Menentukan lama, efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan. Menanyakan riwayat penyakit herpes. Pemeriksaan Fisik 10

11 Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral (termasuk refleks kornea). Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka mulut, deviasi dagu). Menilai EOM. Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untuk mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin. G. Mekanisme Nyeri 1. Nyeri Sederhana (Fisiologi) ; berlangsung singkat tidak menimbulkan kerusakan jaringan. Berperan penting sebagai refleks menghindar, meningkatkan kewaspadaan. 2. Nyeri Nosiseptif (Inflamasi) ; Nyeri yang didahului dengan kerusakan atau inflamasi jaringan. 3. Nyeri Neuropatik ; Nyeri yang didahului/disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf. Penyebab nyeri neuropatik : 11

12 Lesi penyakit pada system saraf perifer; Polineuropati Diabetika. Lesi pada sisem saraf pusat; Stroke, Multiple sclerosis, Spinal injury. Kelainan system saraf pusat setelah kelainan perifer; Postherpetic Neuralgia. Nyeri neuropatik & Nosiseptif timbul bersama; Low back pain. H. Diagnosa Banding 1. Post Herpetic Neuralgia Dengan Gejala; nyeri terbakar yang hebat dengan eksaserbasi yang tajam, berifat unilateral, kuntinu, diprovokasi oleh raba ringan, tidak ada factor yang dapat mengurangi gejala secara total, biasanya terdapat gangguan sensorik. 2. Cluster headache Sakit kepala yang hebat, menusuk, nyeri terbakar, unilateral dan sering daerah trigeminal, sering terjadi pada malam hari, diprovokasi oleh minuman alcohol, mata merah, hidung tersumbat, muka merah, sering terjadi pada usia muda. 3. Glossopharingeal Neuralgia Sakit yang hebat dan berlangsung cepat, unilateral pada distribusi saraf glosopharingeal, paroksismal serangan dalam bentuk kelompok, diprovoakasi oleh raba ringan, berkurang dengan pemberian antikonvulsan. 4. Kelainan Temporomandibuler (Conten s Sindrom) Rasa sakit tumpul, berdenyut, unilateral atau bilateral pada daerah aurikular, intermitten bertahun-tahun, diprovokasioleh gerakan rahang, sering menetap walaupun stress telah berkurang. 5. Sinusitis Rasa sakit sedang, berdenyut, mengenai satu atau dua sinus, nyeri kontinu, akut/kronik, memberat dengan gerakan, dekompresi akan mengurangi sakitnya, sering timbul nasal discharge. 6. Migrain 12

13 Nyeri hebat, berdenyut, unilateral dan sering berpindah ke sisi lainnya, nyeri berlangsung beberapa jam, pasien dapat mengidentifikasi faktor pencetus. 7. Giant Cell Arteritis Nyeri hebat berdenyut dan menyengat, bersifat unilateral/bilateral atau temporal, Intermitten/kontinu, Memberat bila mengunyah, membaik dengan steroid, tampak arteri yang menebal dan berkelok-kelok. 8. Atypical Facial Pain Nyeri yang berfariasi, lokasi bervariasi, kontinu dengan eksserbasi tajam, diprovokasi oleh stress, disembuhkan dengan terapi yang tepat. I. Terapi Non Medikamentosa 1. Rhizotomi termal selektif radiofrekuensi pada ganglion atau radiks trigeminus yang dilakukan melalui kulit dengan anastesi local sisertai barbturat kerja singkat. Efek sampingnya ialah anesthesia dolorosa. Tindakan untuk destruksi serabut nyeri dalam nervus trigeminus dapat dilakukan juga dengan bedah dingin (cryosurgery) dan inflasi balon dalam rongga meckel. 2. Injeksi gliserol ke dalam sisterna trigeminus (rongga Meckel) dapat dilakukan perkutan. Tindakan ini dapat menyembuhkan nyeri dengan gangguan sensorik pada wajah yang minimal. 3. Bagi kebanyakan pasien terutama yang lebih muda, kraniektomi suboksipital dengan bedah mikro untuk memperbaiki posisi pembuluh darah yang menekan radiks saraf trigeminus pada tempat masuknya pons, lebih dapat diterima karena tidak menyebabkan defisit sensorik. Medikamentosa 1. Karbamazepin; mg/hari, 80% memberikan respon baik terhadap pengobatan awal. Bila dipakai bersamaan dengan phenitoin dapat menimbulkan ataksia. Komplikasinya; leucopenia, trombositopenia, namun jarang terjadi 13

14 2. Phenitoin; mg/hari 3. Klonazepam 0,5-1,0 mg 3x/hari; efektif pada beberapa kasus 4. Asam Valproat 5. Baclofen 5-10 mg 3x/hari; dapat diberikan tersendiri maupun kombinasi dengan phenitoin / karbamazepin. Algoritme Terapi Trigeminal Neuralgia 14

15 BAB III KESIMPULAN Trigeminal neuralgia adalah sindrom nyeri pada wajah pada area persarafan Nervus Trigeminus pada satu cabang atau lebih, secara paroksismal berupa nyeri tajam yang tidak diketahui penyebabnya dan biasanya terjadi pada umur 40 tahun keatas. Sering pada perempuan disbanding lakilaki dan muncul pada usia diatas 40 tahun 15

16 Nervus Trigeminus merupakan saraf sensoris utama kepala dan saraf otot-otot pengunyah. Dan juga menegangkan palatum molle dan membrane tympani. Neuralgia trigeminal kadang disebabkan oleh penekanan arteri terhadap saraf yang terletak di dekat otak. Pada keadaan ini dilakukan pembedahan untuk memisahkan arteri dari saraf dan untuk mengurangi nyeri. Serangan trigeminal neuralgia dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit, unilateral (97%), Paling sering pada cabang ke 2 dan 3 Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik, kena pukulan jab, atau ada kawat di sepanjang wajahnya. nyeri yang muncul mendadak, berat, seperti sengatan listrik, biasanya pada satu sisi rahang atau pipi. Pada beberapa penderita, mata, telinga atau langit-langit mulut dapat pula terserang. Pada kebanyakan penderita, nyeri berkurang saat malam hari, atau pada saat penderita berbaring. Serangan ini hilang timbul. Bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit. Namun, bisa juga sakit menyerang setiap hari atau sepanjang Minggu. Lalu, tidak sakit lagi selama beberapa waktu. Terapi pada trigeminal neuralgia dapat dilakukan secara pembedahan maupun pemberian obat diantaranya; Karbamazepin; mg/hari, Phenitoin; mg/hari, Klonazepam 0,5-1,0 mg 3x/hari, Asam Valproat, Baclofen 5-10 mg 3x/hari. DAFTAR PUSTAKA 1. David A. Greenberg, Michael J. Aminoff, Roger P.Simon: Clinical Neurology. Fifth edition, Lange Medical Books/McGraw-Hill, The United States of America, 2002: Richard S. Snell: Anatomi Klinik. Bagian 3, EGC, Jakarta, 1997:

17 Dito Anurogo. pil=3&dn= Wahyu Ika Wadhani, dkk. Kapita Selekta Kedokeran. Team Media Aesculapius, Jakarta, 2000: 44 17