Karakteristik dan ketahanan hidup pasien kanker paru dengan efusi pleura ganas di RS Dharmais

Transkripsi

1 Karakteristik dan ketahanan hidup pasien kanker paru dengan efusi pleura ganas di RS Dharmais Characteristics and survival of lung cancer patients with malignant pleural effusion at Dharmais Hospital Amanda Cherkayani Sejati Amanda Cherkayani Sejati: Departemen Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Kampus UI Depok, Jawa Barat Abstrak Efusi pleura ganas (EPG) sering muncul pada penderita kanker paru dan membuat prognosis pasien memburuk dengan rerata angka ketahanan hidup 6 bulan. Penelitian ini bertujuan untuk melihat karakteristik dan ketahanan hidup pasien kanker paru dengan EPG di RS Kanker Dharmais Jakarta tahun Desain penelitian adalah kohort longitudinal dengan analisis univariat dan ketahanan hidup. Sampel penelitian adalah pasien kanker paru dengan EPG (stadium IIIB atau IV) dari metastasis kanker paru berdasarkan pemeriksaan sitologi atau biopsi dengan rekam medik lengkap. Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata-rata umur pasien adalah 8,73 tahun, paling banyak laki-laki, tidak merokok, dan pensiunan. Mayoritas mengeluhkan gangguan respirasi saat pertama berobat, jenis kanker adenokarsinoma, stadium IV, dan lokasi efusi di paru-paru kanan. Sekitar 68.% pasien bertahan hidup 6 bulan setelah diagnosis dan median survival 1, bulan. Dibutuhkan KIE bagi masyarakat, terutama untuk populasi berisiko, mengenai kanker paru untuk mengurangi jumlah pasien yang berobat setelah kanker mencapai stadium lanjut. Kata kunci: efusi pleura ganas, karakteristik, ketahanan hidup Abstract Malignant pleural effusion (MPE) often appears in patients with lung cancer and deteroriates prognosis of patients with mean survival rate of 6 months. This study aims to look at the characteristics and survival of lung cancer patients with MPE (stage IIIB or IV) at Dharmais Cancer Hospital Jakarta in Study design was longitudinal cohort with univariate and survival analysis. Samples were lung cancer patients with metastatic MPE based on cytology test or biopsy with complete medical record. Results showed average age of patients was 8.73; most were male, nonsmoker, and pensioner. Majority of patients had respiratory disorder, adenocarcinoma cancer type, reached stage IV, and effusion in the right lung. Approximately 68.% of patients surviving 6 months after diagnosis and median survival were 1. months. IEC is needed for community, especially population with lung cancer risk, to help reducing number of new patients seeking treatment after cancer reaches advanced stage. Keywords: malignant pleural effusion, characteristics, survival

2 Pendahuluan Kanker paru menjadi salah satu penyakit degeneratif yang angka ketahanan hidupnya paling rendah karena umumnya baru terdeteksi setelah mencapai stadium lanjut. Dalam perjalanannya, banyak pasien kanker paru yang akhirnya meninggal dunia karena kanker semakin berkembang dan terjadi efusi pada pleura. Sekitar sepertiga dari total pasien kanker paru yang pada perjalanan penyakitnya muncul efusi pleura ganas (EPG) (Syahruddin, 009). EPG adalah kondisi munculnya cairan yang mengandung sel kanker pada rongga pleura, dapat disebabkan oleh obstruksi limfatik oleh tumor dan membuat pleura parietal tidak dapat menyerap cairan pleura pada kecepatan normal. Penyebab lainnya adalah invasi langsung tumor ke pleura, penyebaran tumor hematogen ke pleura parietal, dan pelepasan sitokinin yang meningkatkan permeabilitas membran vaskular dan pleura (Musani & Langmark, 010). Cairan pleura ini berakumulasi di antara bagian viseral paru dan parietal rongga dada dan menimbulkan gejala seperti dispnea, batuk, dan napas pendek yang menjadi keluhan utama pasien. Diagnosis EPG adalah salah satu pertanda prognosis yang buruk dengan median survival 6 bulan (Rasyid, 004). Pada meta-analisis terhadap 417 pasien dengan EPG, rerata tengah angka harapan hidupnya adalah 4 bulan. Sekitar 80% pasien masih hidup pada satu bulan, 4% pada 3 bulan, 31% pada 6 bulan, dan 13% pada satu tahun setelah didiagnosis EPG (Sahn, 001). EPG yang disebabkan oleh kanker paru memiliki angka tahan hidup yang paling rendah dibandingkan dengan EPG yang disebabkan oleh keganasan lain (Roberts et al, 010). EPG yang sering kali muncul pada penderita kanker paru merupakan salah satu komplikasi dari penyebaran kanker paru di dalam toraks dan menjadi penyulit dalam penatalaksanaan kanker paru serta memperburuk prognosis. Informasi dan literatur mengenai kanker paru dengan EPG di Indonesia masih sedikit, maka perlu dilakukan penelitian untuk mengetahui persentase, proporsi, dan perbedaan karakteristik dan ketahanan hidup pasien kanker paru dengan EPG di RS Kanker Dharmais (RSKD) Jakarta tahun sebagai rumah sakit rujukan kanker di Indonesia. Metode Desain penelitian yang digunakan adalah kohort longitudinal untuk melihat kondisi saat pasien didiagnosis kanker paru dengan EPG sampai akhirnya meninggal atau hilang dari pengamatan. Kriteria inklusi sampel adalah pasien rawat jalan dan inap dengan diagnosis kanker paru dengan EPG yang disebabkan oleh metastasis dari kanker paru berdasarkan pemeriksaan sitologi sputum atau biopsi pada stadium IIIB atau IV dan memiliki rekam medik lengkap pada 1 Januari Desember 013 dan kriteria eksklusinya

3 3 adalah pasien kanker paru tanpa EPG dan pasien kanker paru dengan EPG yang disebabkan oleh metastasis dari lokasi lain. Jumlah sampel minimal adalah 83 orang dengan metode pengambilan consecutive sampling. Data diambil dari rekam medik pasien dan juga pusat data Unit Rekam Medik RSKD dan instrumen yang digunakan adalah form pengambilan data yang menyesuaikan dengan variabel yang dibutuhkan. Analisis dilakukan dengan sistem komputerisasi dengan perangkat lunak SPSS 17 untuk analisis deskriptif melihat proporsi dan persentase dari variabel-variabel yang dicari serta perangkat lunak STATA 1 untuk analisis ketahanan hidup menggunakan metode Kaplan-Meier dan uji log-rank untuk melihat signifikansi. Hasil Tabel 1. Karakteristik Responden Karakteristik n % Umur 40 th >40 th Jenis kelamin Perempuan Laki-laki Status merokok Tidak Ya Pekerjaan PNS Swasta , 7, 61,3 38,8 1, 1 Petani Pedagang Pensiunan Pekerja lepas IRT Lain-lain Tidak bekerja Keluhan utama Respirasi Nonrespirasi Jenis sel Adenoca K.sel skuamosa K. sel kecil K. sel besar Stadium IIIB IV Lokasi efusi Kanan Kiri Bilateral ,8 6,3 18, ,8 1 76,3 3,8 6 3,8 6,3, 77, 60 31,3 8,8 Total Sampel yang diambil pada penelitian ini adalah 83 orang. Setelah pengumpulan data selesai, ternyata ada 3 sampel yang harus dieksklusi sehingga saat analisis menjadi 80 orang. Umur pasien termuda yang menjadi sampel penelitian adalah 34 tahun dan tertua 91 tahun dengan rata-rata 8,73 tahun (SD 11,04). Umur kemudian dikelompokkan menjadi kelompok per sepuluh tahunan, jumlah pasien dengan umur tiga puluhan ada 4 orang (%), empat puluhan 1 orang (1%),

4 4 lima puluhan 6 orang (3,%), enam puluhan 3 orang (8,8%), tujuh puluhan 14 orang (17,%), dan lebih dari 80 tahun 1 orang (1,3%). Kaplan-Meier survival estimate Gambar 1. Kurva Estimasi Ketahanan Hidup Berdasarkan hasil pengamatan terhadap 80 sampel pada penelitian ini, yang diketahui tanggal kematiannya ada 8 orang. Ada 3 sampel yang meninggal dan 16 sampel yang disensor sebelum interval 1 bulan (0 bulan) sehingga tidak masuk ke dalam tabel dan tersisa 61 sampel yang diobservasi. Survival rate pada awal interval 6 bulan adalah 0,6849 dengan standard error 0,068 atau sekitar 68,% pasien masih bertahan hidup pada 6 bulan setelah diagnosis dan median survivalnya adalah 1, bulan. agegrp = <41 agegrp = 41 ke atas agegrup = tigapuluhan agegrup = empat puluhan agegrup = lima puluhan agegrup = enam puluhan agegrup = tujuh puluhan agegrup = lebih dari 80 JenisKel = perempuan JenisKel = laki-laki StatRokok = tidak StatRokok = ya Kerja = PNS Kerja = petani Kerja = pensiunan Kerja = IRT Kerja = tidak bekerja Kerja = swasta Kerja = pedagang Kerja = pekerja lepas Kerja = lain-lain

5 Keluhan = respirasi Keluhan = non-respirasi Lokasi = kanan Lokasi = bilateral Lokasi = kiri JenisSel = karsinoma sel kecil JenisSel = adenokarsinoma JenisSel = karsinoma sel skuamosa JenisSel = karsinoma sel besar selgrup = SCLC selgrup = NSCLC Stage = IIIB Stage = IV Gambar -11. Kurva Kaplan-Meier Ketahanan Hidup berdasarkan Karakteristik Tabel. Hasil Uji Log-Rank Karakteristik O E Chi p Umur(1) 40 th >40 th Umur() 30-an 40-an 0-an 60-an 70-an >80 Jenis kelamin Perempuan Laki-laki St. merokok Tidak Ya Pekerjaan PNS Swasta Petani Pedagang ,94 3,06 1,94 3,39 8,6 7,4 3,8 0,0 8,99 16,01 18,60 6,40 1,38 4,00 1,68,0,9 16,39 0,0 1,61 10,36 0,1306 0,008* 0,671 0,049 0,40

6 6 Pensiunan Kerja lepas IRT Lain-lain Tidak kerja Keluhan utama Respirasi Nonrespi. Jenis sel(1) Adenoca KSS KSK KSB Jenis sel() KPKSK KPKBSK Stadium IIIB IV Lokasi efusi Kanan Kiri Bilateral ,43,0 4,30 0,64 4,00 17,76 7,4 0,6,49 17,91 1,04 0,6 4,44 6,40 18,40 1,3 7,73,04 Total 6 6,00 0,33,0 4,1 0,64 0,1 O: observed deaths E: expected deaths KPKSK: karsinoma paru kanker sel kecil KPKBSK: karsinoma paru kanker bukan sel kecil 0,661 0,1386 0,0417* 0,4 0,9417 Berdasarkan hasil uji log-rank untuk melihat perbedaan antara kelompok pada kurva Kaplan-Meier didapatkan bahwa hanya kelompok umur per sepuluh tahunan (chi =16,39, p=0,008) dan jenis sel yang dikelompokkan menjadi KPKSK dan KPKBSK (adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel besar) (chi =4,1, p=0,0417) yang memiliki perbedaan terhadap ketahanan hidup secara signifikan. Hasil uji untuk karakteristik pekerjaan dan jenis sel yang dikelompokkan menjadi 4 jenis memang lebih besar dari critical limit 3,84, namun hasilnya tidak signifikan secara statistik. Pembahasan Pasien kanker paru pada umumnya memiliki angka ketahanan hidup yang rendah. Pada tahun di Inggris dan Wales, 1-year relative survival rate pasien kanker paru lakilaki adalah 9,4% dan pada perempuan 33%. Namun ketika dihitung -year relative survival rate, angka tersebut menurun drastis menjadi 7,8% dan 9,3% (Cancer Research UK, 01). Dibandingkan dengan jenis kanker lain, kanker paru memiliki angka ketahanan hidup yang paling rendah karena umumnya baru terdiagnosis ketika stadiumnya sudah sangat lanjut (IIIB atau IV) dimana pengobatan kuratif kecil sekali peluangnya untuk berhasil dan hanya dapat dilakukan perawatan paliatif. Selain itu, organ yang diserang adalah salah satu organ yang sangat vital sehingga tidak aneh apabila angka ketahanan hidupnya cukup rendah. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa mayoritas pasien berumur di atas 40 tahun. Kelompok umur terbanyak adalah 0-9 tahun dan tahun. Pada banyak penelitian, efusi pleura memang biasa muncul pada pasien berusia lanjut dengan rata-rata

7 7 61, tahun (Prabhudesai, 1993). Semakin tua umur penderita kanker, semakin berkembang pula penyakitnya. Ditambah lagi EPG adalah salah satu pertanda kanker sudah semakin berkembang di dalam tubuh pasien. Umur tua juga menyebabkan kondisi fisik tubuh semakin menurun dan lebih mudah bagi penyakit untuk berkembang lebih jauh di dalam tubuh. Penulis berasumsi bahwa pada saat pengelompokkan hanya menjadi dua kelompok saja, yaitu di bawah 40 tahun dengan di atas 40 tahun, pada kelompok di atas 40 tahun menjadi tidak ada perbedaan karena jarak sejak diagnosis sampai terjadi kematian sangat bervariasi, sementara pada saat dikelompokkan menjadi per sepuluh tahunan jarak tersebut menjadi lebih serupa pada setiap kelompokknya sehingga terlihat adanya perbedaan pada kelompok umur terhadap ketahanan hidup. Karakteristik setiap kelompok umur juga dapat mempengaruhi ketahanan hidup, namun hal ini masih harus diteliti lebih lanjut. Penelitian di Polandia terhadap 0.61 pasien kanker paru pada tahun menunjukkan bahwa kanker paru enam kali lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada perempuan (Radzikowska, 00). Yang dapat menjadi salah satu penyebabnya adalah karena laki-laki lebih banyak yang merokok dibandingkan dengan perempuan, sedangkan merokok adalah salah satu faktor risiko dari terjadinya kanker paru. Di samping itu, laki-laki lebih banyak terpapar zat karsinogen mengingat aktivitas laki-laki lebih banyak dilakukan di luar rumah. Paparan zat karsinogen tersebut dapat berasal dari polusi di tempat kerja atau di jalan raya, contohnya asap diesel, hasil pembakaran, dan asbestos, yang mana risikonya dapat meningkat sebanyak 1,6 kali (Gustavsson, 1999). Pada penelitian ini, estimasi ketahanan hidup kelompok perempuan lebih baik daripada laki-laki dengan 1-year survival rate 7,38% untuk perempuan dan 1,13% untuk laki-laki dan median survival 17 bulan untuk perempuan dan 1 bulan untuk laki-laki. Perempuan yang menderita kanker paru memang mengalami toksisitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki, namun ketahanan hidupnya lebih baik (Wheatley- Price et al, 010, Wisnivesky & Halm, 007 dan Wolf et al, 1991). Pada penelitian ini didapatkan hasil pasien yang tidak berstatus perokok ternyata lebih banyak padahal merokok adalah salah satu perilaku berisiko yang sangat erat hubungannya dengan kejadian kanker paru. Hal ini dapat terjadi karena di rekam medik tidak tercantum informasi apakah pasien yang tidak berstatus merokok ternyata merupakan perokok pasif, karena itu pula penulis tidak memasukkan kelompok perokok pasif ke dalam variabel status merokok. Keterpaparan lain terhadap faktor risiko tidak dapat dilihat karena tidak semua pasien mengetahui apakah dia terpapar faktor risiko lain sehingga di rekam medik tidak tercatat. Selain itu, karena

8 8 pengambilan sampelnya adalah consecutive sampling, ada kemungkinan sampel yang berstatus merokok tidak termasukkan karena jumlah sampelnya sudah terpenuhi. Terdapat perbedaan pada ketahanan hidup satu tahun setelah diagnosis pada kelompok perokok dan bukan perokok yaitu 30,3% dan 6,8% dan median survival untuk masing-masing kelompok adalah 7, bulan dan 1, bulan. Pada penelitian terhadap pasien kanker paru di Bangalore, India, bahwa ada perbedaan yang signifikan pada ketahanan hidup pasien kanker paru berstatus perokok dan bukan perokok dengan 30-month overall survival rate sebesar 3% dan 49% (Mahesh et al, 01). Pada penelitian ini, pekerjaan dikelompokkan berdasarkan pengelompokan yang ada di rekam medik. Kelompok pensiunan adalah kelompok terbanyak pasien kanker paru dengan EPG. Hal ini dapat dihubungkan dengan umur pensiunan yang berada di atas 60 tahun dan umur 60 adalah kelompok umur yang memiliki risiko untuk terkena kanker paru. Kelompok pensiunan memiliki 1-year survival rate sebesar 43,% dan median survival-nya bulan. Pensiunan yang berusia tua (di atas 60 tahun) umumnya memiliki banyak masalah kesehatan dan apabila orang pada kelompok tersebut didiagnosis kanker paru, kemungkinan untuk bertahan hidup lama lebih kecil dibandingkan dengan kelompok yang lainnya. Pada kondisi EPG, cairan berkumpul di pleura dan membuat volume udara yang dihirup menjadi lebih sedikit daripada volume normal. Gangguan respirasi merupakan efek lokal atau dampak langsung dari penyakit yang berkembang di paru-paru. Analisis ketahanan hidup menunjukkan median survival antara kelompok dengan keluhan utama berupa gangguan respirasi dan non-resporasi sedikit berbeda (8, bulan dan 11, bulan), begitu pula dengan 1-year survival rate, yaitu 49,1% dan 64,9%. Dengan hasil tersebut, boleh dikatakan keluhan utama berupa gangguan respirasi dapat menentukan ketahanan hidup karena dengan gangguan respirasi tentu pasien akan sulit bernapas dan kondisinya lebih buruk daripada pasien dengan keluhan non-respirasi seperti sakit kepala ataupun demam. Namun perlu diingat keluhan utama adalah apa yang dilaporkan pasien sehingga bisa bersifat subjektif. Masih belum jelas penyebab mengapa adenokarsinoma menjadi subtipe kanker yang paling sering berkembang menjadi EPG, namun berdasarkan karakteristiknya, adenokarsinoma biasanya berkembang di bagian peripheral atau tepian paru-paru. Melihat hasil analisis ketahanan hidup berdasarkan jenis sel, memang ada perbedaan antara keempat kelompok jenis sel kanker terhadap ketahanan hidup, namun hasil tersebut tidak signifikan secara statistik. Masing-masing jenis sel kanker memiliki riwayat yang berbeda-beda dan tentu

9 9 perbedaan tersebut mempengaruhi kondisi dari pasien. Ketika dikelompokkan menjadi KPKSK dan KPKBSK tetap ada perbedaan dan signifikan secara statistik. Penderita KPKSK umumnya sudah memiliki kanker yang sudah menyebar luas pada saat diagnosis, namun pada perjalanannya, lebih banyak penderita KPKBSK yang penyakitnya diperparah oleh EPG, terutama dari jenis adenokarsinoma dibandingkan dengan KPKSK. EPG pada umumnya muncul sebagai pertanda kanker yang sudah mencapai stadium lanjut, terutama stadium IIIB dan IV. Rerata angka tahan hidup pasien kanker paru stadium IIIB tanpa efusi, IIIB dengan efusi, dan stadium IV adalah 1,3 bulan, 7, bulan, dan, bulan. Kemudian pada pasien dengan efusi, tidak ada perbedaan signifikan pada angka tahan hidup pada efusi yang secara sitologi terbukti positif ataupun negatif (Sugiura et al., 1997). Hasil analisis ketahanan hidup dengan stadium kanker menunjukkan bahwa stadium tidak mempengaruhi ketahanan hidup secara signifikan karena secara keseluruhan, EPG sudah cukup mempengaruhi kondisi pasien, ditambah lagi kemunculan kondisi tersebut umumnya terjadi pada pasien dengan stadium lanjut yang prognosisnya memang tidak terlalu baik. Lokasi dari EPG terbanyak berada di hemitoraks kanan dan yang paling sedikit berada di kedua hemitoraks atau bilateral. Umumnya, efusi pleura muncul pada hemitoraks yang menjadi lokasi kanker primernya. Pada analisis ketahanan hidup berdasarkan lokasi efusi, tidak ada perbedaan antara setiap lokasi efusi dengan ketahanan hidup pasien kanker paru. Hal ini dapat dikarenakan kondisi efusi sudah cukup memperburuk kondisi pasien dan tidak terpengaruh oleh di paru-paru sebelah mana efusi tersebut berada. Ucapan Terima Kasih Terima kasih kepada Direksi Utama RS Kanker Dharmais Jakarta atas izin penelitian ini, kemudian untuk Prof. Dr. dr. Bambang Sutrisna, M.HSc, dr. Achmad Mulawarman, Sp.P, dr. Arif R.Hanafi, Sp.P, Bapak Anas Muhammad N., S.T., M.M. dr. Ana Fawziah, Wiyar Annerangi atas bantuannya dalam proses pengambilan dan analisis data. Referensi Cancer Research UK (01). Lung cancer survival statistics. 0 Maret survival/lungcancer-survival-statistics. Gustavsson, P. et al (1999). Occupational exposure and lung cancer risk: a population-based case-reverent study in Sweden. Am J Epidemiol, 1(1):3-40. Mahesh, P.A. et al (01). Factors affecting 30-month survival in lung cancer patients. Indian J Med Res 136, pp

10 10 Musani A.I. & Langmack, E.L. (010). Management options for malignant pleural effusions. Lung cancer frontiers, 41, Agustus blic/37/pdf- LungCancerFrontiers41_v.pdf Prabhudesai, P.P., et al (1993). Exudative pleural effusion in patients over forty years of age--an analysis of seventy-six patients. J Postgrad Med [serial online] 1993 [citated 3 May 014];39: /39/4/190/9. Radzikowska, E., Glaz, P., Roszkowski, K. (00). Lung cancer in women: age, smoking, histology, performace status, stage, intiial treatment and survival. Population-based study of 0.61 cases. Annals of Oncology 13: Rasyid, R. (004). Analisis ketahanan hidup tahun penderita kanker paru di Rumah Sakit Kanker Dharmais. Tesis FKM UI. Roberts et al. (010). Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 010. Thorax, 6, ii3-ii40. Sugiura S. et al. (1997). Prognostic value of pleural effusion in patients with non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res, 3;47. Syahruddin, E., Pratama, A.D., & Arief, N. (010). A retrospective study: clinical and diagnostic characteristics in advanced stage of lung cancer patients with pleural effusion in Dharmais Hospital J Respir Indo, Vol.30, No.3, pp Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Wheatley-Price, P. et al (010). The strength of female sex as a prognostic factor in small-cell lung cancer: a pooled analysis of chemotherapy trials from the Manchester Lung Group and Medical Research Council Clinical Trials Unit. Annals of Oncology, 1: Wisnivesky J.P. & Halm, E.A. (007). Sex differences in lung cancer survival: do tumors behave differently in elderly women? J Clin Oncol, : Wolf, M. et al (1991). Analysis of prognostic factors in 766 patients with small cell lung cancer (SCLC): the role of sex as a predictor for survival. Br. J. Cancer, 63: Sahn, S.A. (001). Malignant pleural effusions. Semin Respir Crit Care Med, (6). 19 Mei _4.