SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH"

Shinta Irawan
7 tahun lalu
Tontonan:

1 DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH Dekan Fakultas Kedokteran dengan ini menerangkan bahwa : N a m a No. Buku Pokok Jurusan / Prog. Studi Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan Fakultas Kedokteran oleh yang bersangkutan. Dengan demikian ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan prosedur yang berlaku. Padang, Kepala Perpustakaan Pembantu Dekan I, NIP. Pengurus Koperasi Mengetahui / Disetujui Oleh : Kepala Biro Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan Catatan : 1. Dibuat rangkap 2 2. Coret yang tidak perlu NIP.

2 DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya yang akan dicantumkan dalam Ijazah yang saya terima adalah : N a m a No. Buku Pokok Tempat Tgl. Lahir Jurusan Program Studi Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri Mengetahui : Padang, Pembantu Dekan I Yang Menyatakan,

3 KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN No. Lulus Fakultas : No. Lulus Unand : DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE TAHUN 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan 3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Janda * ) 5. No. Buku Pokok : 6. Fakultas : Kedokteran Unand 7. Jurusan / Program Studi : Dokter Umum, SP.1, S.Ked *) 8. Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas : 9. Tanggal Lulus : 10. Lama Studi : Tahun Bulan 11. Indeks Prestasi Kumulatif : 12. Predikat Lulus : Memuaskan, Sangat Memuaskan 13. Asal SMU : 14. Nama Orang Tua : 15. Pekerjaan Orang Tua : 16. Alamat Orang Tua : 17. Judul Skripsi : 18. Pembimbing : No. HP : 20. Alamat Mengetahui : Padang, Pembantu Dekan I, Yang Menyatakan, *) Coret Yang Tidak Perlu (*) Hanya untuk S. Ked

4 KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94 Padang Telp.: Fax.: fk2unand@pdgmega-.net.id No. Lulus Fakultas : No. Lulus Unand : BIODATA MAHASISWA 1. N a m a : 2. Buku Pokok : 3. Jenis Kelamin : 4. Tempat / Tgl Lahir : 5. Negeri Asal : 6. Status Perkawinan : 7. Urutan Anak ke : 8. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *) 9. Fakultas : Kedokteran Unand 10. Jurusan / Prog. Studi : Dokter Umum, Sp. 1, S.Ked *) 11. Selesai Pendidikan : 12. Lama Studi : 13. Asal S M U : 14. Alamat di Padang : 15. Ijazah SMU Tahun : 16. ORANG TUA AYAH IBU a. Nama : b. Tempat / Tgl Lahir : c. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *) d. Pendidikan : e. Pekerjaan / Jabatan : f. Alamat Lengkap : 7. Nama Isteri / Suami : 18. Nama Anak : No. HP : 20. Alamat Mengetahui Pembantu Dekan I, Padang, Diisi dengan sebenarnya oleh, *) Coret yang tidak perlu

5 DAFTAR NAMA WISUDAWAN/TI SPESIALIS/DOKTER/S.KED UNIVERSITAS ANDALAS PERIODE KE III TAHUN AKADEMIK 2010/2011 Urut Nomor Buku Pokok Nama Wisudawan/ti Jenis Lahir Nama Orang Tua Tanggal Lama Studi Pre Program Peringkat Nomor Kelamin Tempat Tanggal Terdaftar Tahun Lulus Thn BLN IPK dikat Studi Akreditasi Akreditasi Alamat Pendidi kan Terakhi r No.HP Alamat /BAN-PT/Ak- XIV/S1/VIII/ A Padang, Yang menyatakan, ( ) No.BP Catatan: 1. Data ini harus diisi dengan benar karena data ini mengacu dalam penulisan ijazah. 2. Penulisan Nama, Tempat Tanggal Lahir sesuai dengan ijazah terakhir. 3. Kesalahan dalam pengisian data bukan tanggung jawab Bagian Akademik

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH Dekan Fakultas Kedokteran dengan ini menerangkan bahwa : No. Buku Pokok Jurusan / Prog. Studi Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan Fakultas