PEDOMAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Transkripsi

1 PEDOMAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Untuk meningkatkan pelayanan sarana kesehatan dasar khususnya puskesmas kepada masyarakat, dilakukan berbagai upaya peningkatan mutu dan kinerja antara lain dengan pembakuan dan pengembangan sistem manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan baik pelayanan klinis, program dan manajerial. Akreditasi puskesmas merupakan salah satu mekanisme regulasi yang bertujuan untuk mendorong upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan puskesmas yang dilakukan oleh lembaga independen yang diberikan kewenangan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Dalam pelaksanaan akreditasi dilakukan penilaian terhadap manajemen puskesmas, penyelenggaraan program kesehatan, dan pelayanan klinis dengan menggunakan standar akreditasi puskesmas yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Agar Puskesmas dapat memenuhi standar akreditasi dibutuhkan pendampingan oleh fasilitator yang kompeten agar puskesmas dapat membangun sistem pelayanan klinis serta penyelenggaraan program, yang didukung oleh tata kelola yang baik dan kepemimpinan yang mempunyai komitemen yang tinggi untuk menyediakan pelayanan yang mutu, aman, dan terjangkau bagi masyarakat secara berkesinambungan. B. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112; 1

2 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116; 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistyem jaminan Sosial Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150; 6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116; 7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 24; (cek terlebih dahulu) 8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 161/Menkes/Per/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan; (tinjau ulang) 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.. tentang Revitalisasi puskesmas... C. Tujuan: 1. Tujuan Umum: Tersedianya panduan bagi tenaga pendamping akreditasi dalam mempersiapkan Puskesmas untuk mememenuhi standar nasional akreditasi puskesmas. 2. Tujuan Khusus: Menyediakan panduan bagi tenaga pendamping akreditasi agar dapat: a. Memfasilitasi pengembangan komitmen pimpinan dan karyawan puskesams terhadap upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan puskesmas. 2

3 b. Memfasilitasi pembakuan dan pengembangan sistem manajemen mutu di puskesmas. c. Memfasilitasi pengembangan sistem pelayanan klinis di puskesmas sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. d. Memfasilitasi penyelenggaraan program puskesmas sesuai dengan pedoman dan peraturan perundangan yang berlaku dan standar akreditasi puskesmas. e. Memfasilitasi pengelolaan puskesmas yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan standar akreditasi puskesmas. D. Sasaran : ini disusun bagi anggota Tim Akreditasi Puskesmas sebagai acuan dalam pelaksanaan pendampingan akreditasi di puskesmas. 3

4 BAB II PENDAMPINGAN AKREDITASI PUSKESMAS A. Pengertian. - akreditasi puskesmas adalah tim yang dibentuk oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan anggota yang berasal dari jajaran fungsional atau struktural Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dan / atau pihak ketiga atau lembaga lain/pihak ketiga yg ditetapkan dengan SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan telah mengikuti dan dinyatakan lulus Pelatihan Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, yang selanjutnjya disebut Tim Akreditasi Puskesmas. Tim Akreditasi Puskesmas melaksanakan tugas dan fungsinya dengan persetujuan Kepala dinas Kesehatan Kabupaten / kota. - an akreditasi puskesmas adalah kegiatan yang dilakukan oleh Tim Akreditasi Puskesmas untuk mempersiapkan puskesmas agar memenuhi standar akreditasi puskesmas. - an pasca akreditasi adalah kegiatan yang dilakukan oleh tim pendamping dari Dinas Kesehatan Propinsi dan tim pendamping dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota sesuai dengan tugas pokok dan fungsi masing-masing, setelah Puskesmas dinyatakan lulus / terakreditasi, dalam rangka memelihara serta meningkatkan pencapaian Standar Akreditasi Puskesmas dari waktu ke waktu sampai dilakukan penilaian Akreditasi Puskesmas berikutnya. an Pasca Akreditasi oleh Tim Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan, dengan kegiatan utama adalah mendampingi Puskesmas dalam melaksanakan perbaikan dan peningkatan kualitas pelayanan menindaklajuti rekomendasi yang diberikan oleh Tim Penilai 4

5 Akreditasi dari Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. an Pasca Akreditasi oleh Tim Akreditasi Dinas Kesehatan Propinsi dilaksanakan setiap tahun, dengan cara melakukan penilaian akreditasi dengan menggunakan Standar dan Instrumen Akreditasi yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan memberikan rekomendasi untuk perbaikanperbaikan yang perlu dilakukan. - Pelatihan Akreditasi Puskesmas adalah kegiatan pelatihan yang diberikan kepada petugas Akreditasi Puskesmas agar mampu melaksanakan tugas an Akreditasi Puskesmas. Pelatihan Pelatih (TOT) Akreditasi Puskesmas di Tingkat Pusat dilakukan oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, diikuti oleh Peserta yang dikirim Oleh Dinas Kesehatan Provinsi. Pelatihan Akreditasi Puskesmas di tingkat Provinsi dilksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi, diikuti oleh Peserta yang dikirim Oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.. - Penilaian Prasertifikasi adalah penilaian yang dilakukan oleh Tim Akreditasi Puskesmas nsetelah kegiatan pendampingan selesai dilakukan untuk mengetahui kesiapan puskesmas untuk diusulkan dilakukan penilaian akreditasi. B. Pengorganisasian. akreditasi puskesmas adalah : akreditasi puskesmas di tingkat kabupaten/kota adalah Tim Akreditasi Puskesmas yang bekerja atas perintah dan bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dengan tugas-tugas: - Melaksanakan fasilitasi dan pembinaan secara intensif ke puskesmas dalam rangka persiapan menuju penilaian akreditasi - Melakukan penilaian prasertifikasi untuk mengetahui kelayakan puskesmas diusulkan dalam penilaian akreditasi - Melaksanakan surveilans atau pembinaan pasca akreditasi C. Pembiayaan 1. Biaya pendampingan puskesmas oleh Tim Akreditasi dalam rangka persiapan akreditasi maupun untuk pendampingan 5

6 pasca akreditasi dibebankan kepada Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota sesuai dengan jumlah puskesmas yang dipersiapkan untuk akreditasi dan tahapan pelaksanaan pendampingan 2. Besaran biaya pendampingan akreditasi ditetapkan sesuai dengan standar biaya yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah yang bersangkutan atau sesuai dengan kesepakatan pihak ketiga yang akan melaksanakan pendampingan 3. Apabila diperlukan an lintas kabupaten, besaran biaya ditetapkan atas dasar kesepakatan bersama para pihak, dinyatakan dalam Perjanjian Kerjasama. 4. Dalam kondisi tertentu, dimana diperlukan pelatihan pendamping akreditasi puskesmas lintas provinsi, biaya pelatihan pendamping dibebankan kepada Pemerintah Daerah Provinsi yang membutuhkan, sesuai ketentuan yang berlaku. D. Kriteria dan prosedur pendampingan akreditsasi. 1. Kriteria : Dinas Kesehatan Kab/Kota membentuk satu atau beberapa tim pendamping akreditasi puskesmas yang bertugas untuk mendampingi puskesmas dalam surveillance / pembinaan pasca akreditasi. Tim Akreditasi Puskesmas yang dibentuk oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota, beranggotakan minimal 3 orang dengan kriteria sebagai berikut: - merupakan tenaga kesehatan, terdiri dari satu orang dokter umum dan dua orang tenaga kesahatan lain dengan jenjang pendidikan minimal D3 - memiliki kompetensi dalam bidang manajemen kesehatan, pelayanan klinis dan penyelenggaraan upaya kesehatan di puskesmas - memiliki sertifikat kelulusan Pelatihan Akreditasi Puskesmas 6

7 - membuat pernyatan kesediaan melaksanakan tugas pendampingan selama 3 tahun masa kerja terhitung sejak ditetapkannya Surat Keputusan Kadinkes Kab/Kota Bila Dinkes Kabupaten/Kota memiliki keterbatasan tenaga Tim Akreditasi Puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat meminta bantuan kepada lembaga lain/ pihak ketiga untuk ikut terlibat sebagai anggota Tim Akreditasi Puskesmas. Lembaga lain/pihak ketiga yang berminat, mendaftarkan calon anggota tim, sesuai dengan kriteria yang ditetapkan, untuk mengikuti Pelatihan Akreditasi Puskesmas Akreditasi dari pihak ketiga yang berminat, mendaftarkan Calon Akreditasi Puskesmas untuk mengikuti Pelatihan Akreditasi Puskesmas melalui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota. Kriteria Calon Akreditasi Puskesmas dari Pihak Ketiga adalah sesuai dengan Kriteria Tim Akreditasi Puskesmas yang berasal dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota. 2. Prosedur rekrutmen, seleksi dan pelatihan pendamping : a. Pelatihan Pelatih (TOT) Akreditasi Puskesmas di tingkat Pusat. a. 1. Fasilitator : Fasilitator Pelatihan Pelatih (TOT) Akreditasi Puskesmas di tingkat Pusat ditetapkan oleh BPSDM berdasarkan usulan dari Direktorat Bina Upaya Pelayanan Kesehatan dasar, Sub Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Dasar ( Yankesdas). Seleksi pemilihan Fasilitator Pelatihan Pelatih (TOT) Akreditasi Akreditasi Puskesmas di Tingkat Pusat dilakukan oleh Subdit Yankesdas dengan mekanisme sebagai berikut : Mengidentifikasi calon-calon Fasilitator Pelatihan Pelatih (TOT) Akreditasi Puskesmas di tingkat Pusat Mengusulkan calon-calon Fasilitator Pelatihan Pelatih (TOT) Akreditasi Puskesmas di tingkat Pusat kepada 7

8 Badan PPSDM selaku penyelenggar TOT an Akreditasi Puskesmas a. 2. Peserta : Peserta Pelatihan Pelatih (TOT) Akreditasi Puskesmas di tingkat Pusat terdiri dari Widyaiswara dan staf Dinas Kesehatan Provinsi atau peserta dari individu atau Pihak Ketiga yang diusulkan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dengan kriteria pendidikan dokter dan / atau tenaga kesehatan dengan pendidikan minimal D3 dan memiliki kompetensi dalam bidang manajemen kesehatan, upaya kesehatan dan pelayanan klinis yang akan diakreditasi. b. Pelatihan Akreditasi Puskesmas (di Tingkat Propinsi). b. 1. Fasilitator Fasilitator Pelatihan Akreditasi di Tingkat Provinsi adalah terdiri dari Widyaiswara, staf Dinas Kesehatan Provinsi dan peserta dari swasta / Pihak Ketiga yang telah mengikuti pelatihan serta mendapatkan sertifikat Pelatihan Pelatih (TOT) Akreditasi Puskesmas di tingkat Pusat dari Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. b.2. Peserta : Peserta Pelatihan Akreditasi di Tingkat Provinsi adalah Calon Akreditasi Puskesmas yang direkrut oleh Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota, sesuai dengan kriteria yang ditetapkan. c. Akreditasi Puskesmas Tingkat Provinsi: Akreditasi Puskesmas Tingkat Provinsi terdiri Fasilitator pada Pelatihan Akreditasi Puskesmas (di Tingkat Propinsi), yang secara otomatis menjadi Akreditasi Tingkat Propinsi dan pendamping swasta / Pihak Ketiga yang direkrut oleh Dinas Kesehatan Provinsi sesuai dengan kriteria yang ditetapkan. d. Akreditasi Puskesmas Tingkat Kabupaten Kabupaten/Kota direkrut oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan kriteria yang ditetapkan dan 8

9 telah mengikuti pelatihan serta mendapatkan sertifikat Pelatihan Akreditasi Puskesmas yang diselenggarakan di Provinsi. e. Swasta Peserta individual dari swasta atau pihak ketiga yang akan menjadi Akreditasi harus mendaftarkan diri ke Dinas Kesehatan Provinsi melalui Dinas Kesehatan Kabupaten. Seleksi dari individu maupun swasta ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi. 9

10 BAB III MANAJEMEN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS A. PROGRAM PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN Didalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Bidang Kesehatan di Indonesia, Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama di satu wilayah kecamatan atau bagian wilayah kecamatan akan difungsikan sebagai Gate Keeper 1 dari satu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan perorangan yang akan dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Bidang Kesehatan. Untuk dapat mengatur penyelenggaraan pelayanan kesehatan perseorangan dalam satu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang paripurna, dan melayani seluruh pesertanya secara adil,merata, berkualitas dan memuaskan, maka pelayanan kesehatan perseorangan yang diselenggarakan oleh BPJS Bidang Kesehatan, harus dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien. Puskesmas sebagai salah satu Gate Keeper dalam pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Bidang Kesehatan,akan difungsikan dalam proses penjaringan pasien, agar pelayanan kesehatan perseorangan dapat diberikan secara benar dan tepat sesuai tingkat kebutuhannya. Puskesmas sebagai Gate Keeper selain sebagai pemberi layanan kesehatan perorangan tingkat pertama, juga akan difungsikan sebagai salah satu simpul dalam satu sistem rujukan kesehatan perorangan di tingkat kabupaten/kota yang dapat difungsikan secara mantap dan berkesinambungan. Puskesmas yang dapat difungsikan dengan baik, akan dapat memberikan jaminan untuk berfungsinya sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan perseorangan yang paripurna, adil, merata, berkualitas serta memuaskan, sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan, sehingga layanan rujukan kesehatan perorangan dapat diselenggarakan secara berkesinambungan dalam satu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan perseorangan paripurna. Disamping fungsinya sebagai penyedia pelayanan kesehatan perseorangan tingkat pertama, puskesmas juga berfungsi sebagai 1 Gate Keeper adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang akan berfungsi sebagai penjaring pertama dalam satu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan perseorangan paripurna yang berkualitas. 10

11 penyedia pelayanan kesehatan masyarakat tingkat pertama dalam satu sistem kesehatan tingkat pertama, yang juga harus diselenggarakan secara berkualitas, adil dan merata, memuaskan seluruh masyarakat di wilayah yang menjadi tanggung-jawabnya. Bersama denganpenyelenggaraan pelayanan kesehatan perseorangan tingkat pertama, dan didukung dengan sistem manajemen yang baik, diharapkan akan dapat meningkatkan derajat kesehatan yang setinggitingginya bagi masyarakat di wilayah kerja puskesmas, di kecamatan atau bagian dari wilayah kecamatan. Ketiga fungsi puskesmas harus diselenggarakan secara sinergis, mengacu pada suatu standar yang ditetapkan, dalam satu program peningkatan mutu yang berkesinambungan (Continuous Quality Improvment), Sesuai tahapan dan tingkat perkembangannya, maka upaya peningkatan mutu dan manajemen pelayanan kesehatan tingkat pertama di puskesmas, perlu dirancang dengan tujuan pencapaian yang pasti, yaitu standar pelayanan yang ditetapkan. yang secara berkesinambungan akan terus ditingkatkan untuk mencapai satu tingkat kualitas pelayanan yang sesuai dengan standar sebagaimana diharapkan. Dalam upaya mengembangkan puskesmas sebagai salah satu Gate Keeper dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan perseorangan dan upaya mengembangkan pelayanan kesehatan masyarakat tingkat pertama yang dapat difungsikan dengan baik sebagaimana diharapkan, maka kegiatan-kegiatan pelayanan yang diselenggarakan puskesmas harus distandarisasi. Akreditasi adalah suatu proses penilaian dalam rangka pengakuan telah memenuhi standar yang telah ditentukan. Akreditasi merupakan langkah kedua dari 3 (tiga) langkah dalam program quality assurance. Program quality assurance sendiri terdiri atas: 1. Standarisasi, meliputi kriteria yang terukur (measurable) danindikator satuan waktu (time-frame). 2. Akreditasi, dilakukan setelah objek yang akan dinilai, melaksanakan peniliandiri (self-assessment), maksimal 2 (dua) kali terlebih dahulu. 3. Kegiatan mutu berkesinambungan (contiuous quality improvement), dengan mempergunakan kaidah mutu (Plan-Do- 11

12 Check-Action) dalam rangka mempertahankan dan atau meningkatkan mutu. Untuk melakukan penilaian puskesmas melalui akreditasi puskesmas, akan lebih baik kalau puskesmas terlebih dahulu dipersiapkan, dengan menyesuaikan situasi dan kondisi Puskesmas. Mengingat begitu luasnya dimensi mutu, disini akan dibahas mengenai manajemen mutu yang diperuntukkan bagi para pengelola program kesehatan di Indonesia. Manajemen Mutu (Quality Management) adalah seluruh aktivitas kegiatan fungsi manajemen dari kebijakan, tugas dan tanggung jawab yang dituangkan dalam bentuk perencanaan mutu (quality planning), kendali mutu (quality control), jaminan mutu (quality assurance) dan peningkatan mutu (quality improvement),serta kendali biaya dalam satu sistem mutu. Mutu dapat ditinjau dari berbagai perspektif, baik dari perspekstif penerima pelayanan kesehatan, pengelola program kesehatan, profesi tenaga pelaksana pelayanan kesehatan, dan penyandang dana, maupun pembuat dan pelaksana kebijakan pelayanan kesehatan, dalam hal ini khususnya pelayanan kesehatan tingkat pertama. Sistem mutu itu sendiri terdiri atas tiga komponen yakni struktur, proses dan hasil (outcome) yang sama pentingnya, saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Oleh karena itu perlu kualifikasi penguasaan materi mutu bagi pimpinan puskesmas dan pembinanya serta manajer mutu (quality manager). Seiring dengan perkembangan era globalisasi, terbukanya arus informasi dan semakin meningkatnya tuntutan pengguna jasa layanan kesehatan akan mutu,keselamatan serta biaya, maka prinsip-prinsip good corporate governance (dalam hal ini mencakup Health Center governance dan Clinical governance), yakni keterbukaan (transparency),tanggap (responsiveness) dan dapat dipertanggungjawabkan (accountable) akan semakin menonjol, serta mengedepankan efisiensi dan efektifitas suatu pelayanan. Istilah efisiensi akan sangat berhubungan erat antara inputs dan proses,sedangkan efektifitas akan berhubungan dengan proses dan hasilnya. Efisiensi dapatdigolongkan pada efisiensi tehnik (technical efficiency), efisiensi produksi/hasil (productive efficiency) dan efisiensi 12

13 alokatif (allocative/societal efficiency) termasuk didalamnya bidang market dan kesehatan. Oleh karena itu saat ini dibutuhkan tidak hanya doing things right, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen doing the right things, (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasi keduanyadisebut sebagai prinsip manajemen layanan modern doing the right things right, sebagaimana digambarkan berikut ini: DOING THINGS CHEAPER(EFFI CIENCY) DOING THINGS RIGHT DOING THE RIGHT THINGS RIGHT DOING THINGS BETTER (QUALITY IMPROVEMENT) 1970-an 1980-an 1990-an abad 21 DOING THE RIGHT THINGS (EFFECTIVEN ES)S) Evolusi Prinsip Manajemen Perkembangan akan mutu itu sendiri dari cara (1) inspection, (2) quality control, (3) quality assurance sampai ke (4) total quality (Management & Services),sangat bervariasi sesuai dengan perkembangan ilmu. 13

14 Jepang menggunakan istilah quality control untukseluruhnya, sedangkan di Amerika memakai istilah continuous quality Improvement untuk total quality dan Inggris memakai istilah quality assurance untuk quality assurance, continuous quality improvement maupun untuk total quality (Management & Services) dan tidak membedakannya. Schema Sederhana Perkembangan Mutu Perkembangan Quality: Inspection, Quality Control, Quality Assuranca,Total Quality Quality (Management, Service) 14

15 Evolusi perkembangan mutu itu sendiri berasal dari bidang industri pada awalakhir abad ke sembilan belas dan awal abad ke dua puluh di masa perang duniapertama (PD I). Pada waktu itu industri senjata menerapkan kaidah inspection dalam menjaga kualitas produksi amunisi dan senjata. Kemudian Shewartmengembangkan dan mengadopsi serta menerapkan kaidah statistik sebagai quality control serta memperkenalkan pendekatan siklus P-D-S-A (Plan, Do, Study dan Act) yang mana hal ini kemudian dikembangkan oleh muridnyademing sebagai P-D-C-A (Plan, Do, Check dan Action). Kaidah PDCA inimenjadi cikal bakal yang kemudian dikenal sebagai generic form of quality system dalam quality assurance. Tatkala Deming diperbantukan ke Jepang dalam upaya memperbaiki dan mengembangkan industri, beliau mengembangkan dengan memadukan unsur budaya Jepang Kaizen dan filosofi Sun Tzu dalam hal benchmarking maupun manajemen dan dikenal sebagai total quality. Sedangkan Total Quality Management/Service (TQM/S) adalah suatu carapendekatan organisasi dalam upaya meningkatkan efektifitas, efisiensi dan responsif organisasi dengan melibatkan seluruh staf manajemen, pemberi pelayanan, dan karyawan-karyawan penunjang, dalam segala proses aktifitas peningkatan mutu untuk memenuh ikebutuhan / tuntutan konsumen pengguna jasa organisasi ( Process driven dan customer-focused oriented ). Ini merupakan tingkat tertinggi upaya organisasi tersebut dalam mencapai tingkat kualitas tinggi dengan berorientasi pada pelanggan. Dalam WHA 2008 tentang Revitalisasi Primary Health Care (PHC), disebutkan sebagai people centred. Secara ringkas ada 5 struktur komponen utama dalam Total Quality Management/Sevice (TQM/S), yakni bagaimana memahami: (1) pelanggan, (2) kepentingan institusi (contoh puskesmas), (3) sistem mutu (quality systems), (4) peningkatan kualitas yang berkesinambungan (continuous quality improvement) dan (5) instrument mutu (quality tools). Untuk dapat menguasai TQM/S harus menguasai kaidah/tehnik dariperkembangan mutu itu sendiri dari inspection, quality control dengan seven basic statistics process control / SPC dan quality assurance dengan ketiga kompenen utamanya yang terdiri setting standards, checking the standards (audit and accreditation) dan 15

16 continuous quality improvement (CQI). Quality Assurance (QA) adalah tahap ke tiga dan yang paling penting dalamperkembangan mutu suatu institusi/organisasi menuju tingkat yang lebih luas dan tinggi ( total quality ), dan QA itu sendiri terdiri dari beberapa komponen sebagai berikut; 1. Standar Standar dibuat berdasarkan kebijakan (policy), tujuan (aims) dan objektif yang telah disepakati bersama dalam institusi tersebut, untuk dijadikan kriteria yang dapat ditinjau dari segi input/struktur, proses dan output / outcome. Untuk bidang kesehatan, Donabedian dengan structure, process dan outcome pada awal tahun 80-an memperkenalkan tentang cara penilaian untuk standar, kriteria dan indikator. Selang beberapa tahun kemudian Maxwell mengembangkan six dimensions of quality. Tehnik Donabedian dan Maxwell ini lebih menitik beratkan tentang hal membuat standar dan penilaiannya (akreditasi) yang merupakan 2 dari 3 komponen Quality Assurance. WANT GOAL DEMAND AIMS NEED OBJECTIV E INPUT PROCESS OUTPUT OUTCOME BENEFIT/ VALUE ADECU RELEVAN CE Efficac Access efficien Effectiven 16 Impact

17 MAXWELL TARGET INPUT PROCESS OUTCOME DONABEDIAN Hubungan antara tujuan dan objekif suatu organisasi/ institusidalam hal standar, kriteria dan indikator mutu berdasarkan pendekatantehnik Donabedian dan Maxwell. Ada beberapa tehnik/cara dalam membuat standar, yaitu: cara Donabedian atau Maxwell atau bahkan kombinasi antar keduanya (cara Don-Max) sebagaimana contoh berikut: Structure of Human Resources Organization@ Physical Resources QA Appro ach DONABEDIA N (SPO) Process of care in Technical Outcome of Effectiveness of Treatment MAXWELL (SIX DIMENSION) KOMBINASI (MAXWELL & Structur e And Complication rate Effec Relevanc to Service 2. Equity (Fairness) Acce - Equ Accept 1. Access 2. ssrelevans to need tiveness 4. Acceptability i-ty a-bility to y service 5. Effectiveness of 6. Efficiency and economy Efficie n-cy A P C D Process 17 Outcom e %

18 C D Akreditasi Puskesmas dan Klinik RUMBA Relevant & Reliable Understandable Measureable Behavioural Achieveable QA QA Implemen tation Plan the Service Control the Process Maintain the (service) system Sumber: Dr. Dody Firmanda,SpA MA STRUCT URE Patient Focussed Care Care revolves around the patient Service are brought closer to the patient The Majority of care should be delivered by a small multi di- PROCESS Clinical Audit What has an impact on quality High frequency High Risk High Problem concern Set Criteria (most common) Sei standard: % of event that should comply with OUTCOM Clinical Effectivenes s Care Pathway Consensus in filling the form Donabed Define the service Identifying best practice Measuring performance Changing practice Contoh Implementasi Hubungan Tehnik Donabedian dan Maxwell dalam hal standar, kriteria dan indikator mutu. 2. Instrumen Penilaian Diri (self assessment) dan proses akreditasi: 18

19 Instrumen self assessment disusun mengacu pada standar akreditasi puskesmas yang disusun oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, selain akan digunakan sebagai alat ukur Akreditasi puskesmas yang akan digunakan oleh tim surveyor dari Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer baik untuk penilaian survey akreditasi oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer maupun untuk surveilans yang dilakukan tiap tahun oleh Dinas Kesehatan Provinsi. Instrumen ini digunakan juga oleh puskesmas untuk melakukan kajian awal, dan untuk menilai perkembangan kondisi puskesmas oleh puskesmas sendiri, yang akan dilakukan per tahun, sehingga pada saat akan dinilai Tim Penilai pada periode 3 tahunan maupun surveilans, pencapaiannya sudah mampu mencapai tingkat ataupun bahkan melebihi tujuan yang diharapkan. 3. Peningkatan Kualitas Berkelanjutan (Continuous Quality Improvement/(CQI) CQI adalah langkah selanjutnya dalam siklus QA yang merupakan upaya institusi mempertahankan dan atau meningkatkan mutu melalui berbagai kegiatan sesuai standar, kriteria dan indicator (yang disebut juga elemen penilaian), yang telah ditetapkan sebelumnya dalam suatu sistem manajemen mutu. CQI merupakan salah satu kunci utama dalam Quality Assurance bila institusi tersebut akan meningkatkan mutunya, menuju standar pelayanan tertinggi yang ditetapkan saat itu. B. IMPLEMENTASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN YANG DISELENGGARAKAN DI PUSKESMAS Pelayanan yang baik, ramah, dan memberikan hasil sesuai dengan tujuan dan harapan dari penggunanya merupakan syarat untuk terbangunnya hubungan berkelanjutan (loyalitas) dari para pengguna pelayanan kesehatan di Puskesmas dalam memanfaatkan pelayanan sampai terpenuhi kebutuhannya, baik sebagai pengguna pelayanan kesehatan perseorangan maupun sebagai target sasaran programprogram kesehatan prioritas. Luaran atas hasil pelayanan teknis yang berkualitas antara lain pada individu, penyakitnya dapat disembuhkan, persalinannya berjalan 19

20 dengan selamat baik ibu dan bayinya, dan lainnya; sedangkan pada pelayanan kesehatan masyarakat, masalah kesehatannya dapat teratasi, tumbuh-kembang Balita di posyandu berhasil baik, CDR dan Cure Rate program P2TB mencapai target, dan lainnya. Proses pelayanan yang bermutu, membuat pengguna merasakan diperhatikan dan dilayani dengan baik sehingga bila kedua-duanya diperoleh sesuai dengan harapan-harapannya, para pengguna pelayanan akan mempunyai kesan (citra/image) layanan di puskesmas memang baik dan bila pelayanan diberikan dengan baik, ramah, perhatian, pengguna akan merasa puas atas layanan yang diterimanya. Layanan yang customized merupakan layanan yang berorientasi pada pelanggannya (people centred), yang dengan beragamnya kondisi masyarakat tidak akan sama, terutama pada masyarakat yang heterogen. Tuntutan masyarakat pengguna jasa pada pelayanan kesehatan yang bermutu dan memuaskan, akan dibentuk oleh: a. Tingkat perkembangan masyarakat dari aspek: tingkat pendidikan dan kondisi kondisi kehidupan sosial-ekonomi, sosial-budaya, dan sosial-spiritualnya, b. Ada tidaknya alternatif untuk mencari fasilitas pelayanan kesehatan lain yang mampu dijangkaunya. Dengan kemampuannya menyesuaikan diri pada situasi yang beragam, Puskesmas akan dimanfaatkan oleh masyarakat, terutama di wilayah kerja tanggung-jawabnya, maupun masyarakat yang dapat menjangkau pelayanannya. Hal ini penting katika model pembiayaan pelayanan kesehatan perseorangan melalui SJSN nanti akan diterapkan, dengan puskesmas sebagai salah satu Gate Keeper-nya. Puskesmas dengan konsep wilayah, akan bertanggung-jawab melayani kesehatan masyarakat yang berada didalamnya, terutama pelayanan kesehatan masyarakatnya, sedangkan untuk pelayanan kesehatan perseorangannya, banyak puskesmas terutama di perkotaan akan menghadapi pesaing yang juga ditunjuk oleh BPJS melayani masyarakat tertentu sensual dengan aturannya. Pada kondisi demikian, puskesmas akan dihadapkan pada pesaing-pesaing dalam 20

21 pelayanan kesehatan perseorangan. Untuk hal tersebut, maka Puskesmas harus berupaya memenuhi tuntutan masyarakat,dengan pelayanannya yang berkualitas dan customized. Dengan keberagaman kondisi masyarakat yang harus dilayaninya, dapat diperkenalkan beberapa pendekatan berikut ini: a. Puskesmas sebagai pemberi layanan tunggal di wilayah kerjanya. Pada kondisi ini, tidak ada fasilitas pelayanan kesehatan perseorangan dan kesehatan lainnya di wilayah kerja Puskesmas. Kondisi ini umumnya dijumpai di daerah-daerah tertinggal, terpencil, sangat terpencil, dan daerah yang tidak diminati pemberi layanan kesehatan perseorangan swasta, Selain itu di lokasi tersebut juga tidak banyak perubahan berarti yang dialami masyarakat, yang pada gilirannya membuat masyarakat menuntut terlalu banyak, yang menyebabkan Puskesmas harus mengembangkan sesuatu program secara khusus. Di wilayah seperti ini, Puskesmas seolah memonopoli pelayanan kesehatan perseorangan dan kesehatan masyarakat, karena memang tidak ada pesaing disana. Sekalipun kondisinya demikian, pelayanan puskesmas tetap harus diberikan secara berkualitas. Walaupun pelayanan yang diberikan minimal (bahkan sangat minimal), sepanjang tetap dilakukan secara bertanggung-jawab sesuai standar kualitas, masyarakat disana akan merasa puas. Metode manajemen mutu yang dilakukan pada tingkat perkembangan ini adalah Inspeksi/inspection, dengan mempertahankan pelayanan tetap mengikuti prosedur. Dengan pendekatan demikian, tanggapan masyarakat pengguna pelayanan puskesmas akan tetap OK saja, dalam arti hampir tidak ada penolakan dari para pengguna jasa, karena memang tidak ada lagi fasilitas lain yang memberikan pelayanan, sementara puskesmas sudah melayaninya dengan baik, dan dapat memenuhi kebutuhan masyarakat disana. b. Adanya fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, disamping Puskesmas. 21

22 Pada situasi ini, keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya walaupun ada, tetapi kemampuannya masih belum melebihi kemampuan Puskesmas dalam melayani masyarakat, kalaupun akan disebut sebagai pesaing dengan situasinya yang sudah mulai terasa terganggu / interupted oleh kehadiran fasilitas lainnya dalam menarik pengunjung Puskesmas, aliran perpindahan dari masyarakat pengguna jasanya belum nyata benar, sehingga tingkat persaingannya dianggap masih ringan-ringan saja. Pada kondisi ini, Puskesmas sudah harus melakukan Quality Control (QC), untuk selalu memantau proses dan kualitas pelayanannya, kalau tidak ingin ditinggalkan masyarakat pengguna jasanya. Masyarakat yang meninggalkan pelayanan Puskesmas, bukan berarti juga akan memperoleh layanan yang benar-benar berkualitas sebagaimana seharusnya, karena seringkali kenyamanan yang diberikan tidak menyentuh kebutuhan kesehatan yang sebenarnya, sehingga outcome layanan belum pasti akan tercapai. Karenanya untuk menghindarkan larinya masyarakat dari Puskesmas, proses pelayanan perlu diawasi / dikontrol agar para pemberi layanan dapat memenuhi standar teknis dan standar fungsionalnya dapat dipertanggung-jawabkan. Metode manajemen mutu dalam kondisi ini disebut metode Quality Control (QC). c. Adanya fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dengan kinerja cukup bagus. Pada situasi ini, keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di wilayah kerja Puskesmas sudah dapat menarik perhatian masyarakat pengguna jasa, sehingga perpindahan dalam mencari pelayanan sudah tampak jelas. Kalau kondisi ini dianggap sebagai suatu persaingan, maka tingkat persaingannya dianggap sudah cukup berat (complicated), sehingga Puskesmas harus memastikan bahwa layanan yang disediakan memang benar-benar berkualitas. Peningkatan kualitas pelayanan di Puskesmas dilakukan agar Puskesmas tidak semakin kehilangan pengunjung / pelanggannya, bahkan bilamana mampu harus dapat memperbaiki posisinya dalam peta persaingan di wilayah kerjanya sendiri. 22

23 Metode manajemen mutu dalam kondisi ini disebut metode Quality Assurance ( QA ), dimana Puskesmas berani menyatakan dan menjamin bahwa pelayanannya memang berkualitas. Puskesmas di daerah perbatasan negara tetangga minimal harus berada pada kondisi seperti ini, sehingga Puskesmas di perbatasan harus menerapkan pendekatan kualitas dengan metode QA. d. Adanya fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dengan kinerja yang bagus. Pada situasi ini, keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di wilayah kerja Puskesmas sudah semakin menarik perhatian masyarakat pengguna jasa karena kemampuannya melayani sesuai dengan tuntutan dari para pengguna jasanya. Kalau pada situasi demikian Puskesmas tidak melakukan perubahan dalam memberikan layanan, maka perpindahan pengguna jasa dalam mencari pelayanan akan semakin meningkat jelas. Kalau kondisi ini dianggap sebagai suatu persaingan, maka tingkat persaingannya sudah cukup berat/ hebat (sophisticated), Pada kondisi ini, Puskesmas harus memastikan bahwa layanan yang disediakan memang benar-benar berkualitas, dengan biaya (cost) yang mampu bersaing, dan memperlakukan para pengguna jasanya dengan sangat customized, sesuai dengan tuntutan para pengguna jasanya. Untuk menuju kemampuannya tersebut, Puskesmas harus melibatkan pihak pengelola (manajemen) Puskesmas, dalam hal ini adalah para penanggung-jawab penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas secara keseluruhan. Dan metode manajemen mutu dalam kondisi ini disebut metode Total Quality Management ( TQM ). e. Banyaknya fasilitas pelayanan kesehatan lain dengan kinerja sangat bagus. Pada situasi ini, keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di wilayah kerja Puskesmas sudah semakin banyak seperti misalnya di kota-kota besar, dengan keberagaman pelayanannya. Kalau tidak secara tegas diatur, maka fasilitas pelayanan kesehatan tingkatan atas (kedua dan ketiga) dapat saja melakukan pelayanan tingkat pertama 23

24 yang sebenarnya bukan porsinya. Pada kondisi demikian, tidak jelas lagi pembagian peran dalam penyelenggaraan pelayanannya, sehingga dapat saja fasyankes rujukan memberikan pelayanan kesehatan perseorangan tingkat pertama,disampaing porsinya memberikan pelayanan kesehatan perseorangan tingkat kedua atau ketiga. Masyarakat pengguna jasa di sekitar lokasi keberadaan fasilitas kesehatan non puskesmas tersebut, dengan kemampuan finansialnya dapat secara bebas memilih fasilitas mana yang dapat memuaskannya, yaitu fasyankes yang mampu memberikan hasil (outcome) yang jelas sekalipun hanya untuk kebutuhan pelayanan tingkat pertama / dasar. Fasyankes rujukan, dengan kemampuandan kemauan melayani pelanggannya sangat baik, akan menjadi tempat pilihan masyarakat mampu untuk mencari pelayanan kesehatan yang dibutuhkan sekalipun untuk masalah-masalah kesehatan non spesialistis. Fasyankes yang dapat melayani secara berkualitas, baik dalam aspek teknis tujuan pelayanan tercapai, dan secara personal dapat memenuhi harapan pelanggannya, sehingga pelanggan merasa puas dengan pelayanannya. Pada situasi demikian kalau Puskesmas tidak melakukan perubahan dalam memberikan layanannya (services) dalam berbagai aspeknya, maka Puskesmas hanya akan dimanfaatkan oleh penduduk setempat yang mempunyai jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) bagi orang-orang miskin saja. Kesan bahwa Puskesmas adalah tempat pelayanan bagi orang miskin seolah-olah menjadi terbukti, sementara orang-orang mampu yang nanti telah terikat dengan model pelayanan dalam BPJS, tidak akan memanfaatkan pelayanannya. Hal ini akan dapat dibuktikan ketika BPJS melakukan survai tentang kepuasan pelanggan, dalam rangka mengevaluasi pemanfaatan fasyankes sebagai PPK yang ditunjuk. Pada kondisi lingkungan dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang banyak dan beragam dianggap sebagai suatu peta persaingan bagi puskesmas, maka tingkat persaingan disini sudah cukup kacau/chaos. Untuk hal tersebut maka Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan perseorangan tingkat pertama, harus mampu mengetahui value yang diharapkan pelanggan atas pelayanan Puskesmas, membuat strategi pemasarannya, dan membuat seluruh 24

25 karyawan Puskesmas menyadari akan hal tersebut, meninjau kembali proses pelayanannya dan secara terus menerus memantau hasilnya. Metode manajemen mutu dalam kondisi ini disebut metode Total Quality Services ( TQS ) Model pendekatan manajemen mutu sebagaimana dijelaskan diatas, akan sangat bermanfaat untuk dipelajari secara lebih mendalam, apalagi model pendekatan pelayanan sesuai Undang-undang No. 24 tahun 2011 tentang BPJS akan segera diterapkan, karena baik peserta Jaminan Kesehatan maupun pengelolanya yaitu BPJS akan memilih institusi yang mampu memberikan layanan terbaik dan memuaskan para pengguna jasanya. Untuk hal tersebut bukan hanya kemampuan teknis yang berkualitas yang akan menjadi pilihan pengguna jasa, akan tetapi juga kemampuan melayani dengan personal yang baik dan berkualitas, sehingga dapat membangun image yang baik, disamping layanan yang berhasil memberi outcome yang baik. BAB IV 25

26 LANGKAH-LANGKAH PENYIAPAN AKREDITASI DI PUSKESMAS A. Langkah-langkah penyiapan akreditasi di Puskesmas. Puskesmas yang akan diakreditasi ditetapkan oleh Dinas Kesehatan kabupaten/kota. Pelaksanaan penyiapan akreditasi dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota yang dalam pelaksanaannya dilakukan oleh Tim Akreditasi Puskesmas dan / atau Pihak Ketiga yang ditunjuk dengan langkah-langkah sebagai berikut: a. Lokakarya di puskesmas selama dua hari efektif untuk menggalang komitmen dan pemahaman tentang Standar dan Instrument Akreditasi, pembentukan Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas, dan pembentukan Kelompok Kerja, yaitu kelompok kerja manajemen, kelompok kerja program, dan kelompok kerja pelayanan klinis. b. an di Puskesmas diikuti oleh seluruh karyawan puskesmas untuk memahami secara rinci standar dan instrument akreditasi puskesmas dan persiapan selfassessment. c. Penyiapan Dokumen Akreditasi, dengan tahapan: Identifikasi dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi, Penyiapan tata naskah penulisan dokumen Penyiapan dokumen akreditasi o dokumen internal, meliputi : surat-surat keputusan pedoman mutu pedoman-pedoman yang terkait dengan pelayanan dan program kerangka acuan standar prosedur operasional (SPO) 26

27 rekaman-rekaman (dokumen sebagai bukti telusur). o dokumen eksternal yang perlu disediakan d. Pelaksanaan self-assessment oleh Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas e. Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas melakukan pembahasan hasil self assessment bersama Tim Akreditasi Puskesmas dan menyusun Rencana Aksi untuk persiapan akreditasi. Pengendalian dokumen akreditasi yang meliputi pengaturan tentang kewenangan pembuatan, pemanfaatan dan penyimpanan seluruh dokumen puskesmas. f. Pelaksanaan kegiatan persiapan akreditasi dilaksanakan minimal 5 2 hari dalam kurun waktu 6 (enam) bulan g. Penilaian Prasertifikasi oleh Tim Akreditasi Puskesmas, untuk mengetahui kesiapan puskesmas untuk diusulkan dilakukan penilaian akreditasi. h. Pengusulan Puskesmas yang siap diakreditasi dilakukan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berdasarkan rekomendasi hasil Penilaian Pprasertifikasi oleh Tim Akreditasi. B.an Pasca Akreditasi : 1. Setiap 6 bulan sekali oleh Tim Akreditasi Puskesmas, dengan langkah-langkah sebagai berikut: a. Kepala Dinas Kabupaten/Kota menugaskan Tim Akreditasi untuk menyusun jadual dan melaksanakan kegiatan pendamping pasca akreditasi bagi puskesmas yang telah dilakukan survey akreditasi. b. Tim Akreditasi Puskesmas melakukan pendampingan sesuai dengan rekomendasi dari surveior akreditasi 27

28 setiap enam bulan sekali untuk puskesmas yang telah lulus akreditasi, sedangkan untuk puskesmas yang belum lulus, dapat dilakukan pendampingan lebih dari satu kali sesuai dengan kebutuhan. c. Tim Akreditasi Puskesmas melaporkan hasil pendampingan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota setiap kali selesai keseluruhan proses pendampingan. Untuk puskesmas yang belum lulus akreditasi, setelah pendampingan dan dinyatakan siap oleh tim pendamping dapat diusulkan untuk penilaian ulang. 2. Setiap satu tahun sekali Dinas Kesehatan Provinsi menugaskan Tim Akreditasi Puskesmas Tingkat Provinsi untuk melakukan surveilans pendampingan dengan langkah-langkah sebagai berikut: a. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi menugaskan Tim Akreditsi Puskesmas Tingkat Provinsi untuk menyusun jadual dan pelaksanaan pendampingan pada puskesmas yang telah lulus akreditasi setiap setahun sekali. b. Tim Akreditsi Puskesmas Tingkat Provinsi melaksanakan pendampingan sesuai dengan jadual dan melakukan penilaian ulang dengan menggunakan instrument dan standar akreditasi c. Tim pendamping memberikan rekomendasi untuk perbaikan sesuai dengan hasil penilaian. d. Tim pendamping melaporkan hasil penilaian ulang kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. 28

29 BAB IV PENUTUP Dengan disusunnya pedoman pendampingan, diharapkan Puskesmas dan Fasyankes Dasar akan mampu mempersiapkan system manajemen mutu dan system pelayanan agar memenuhi standar akreditasi melalui pentahapan yang terencana dan sistematis. 29

30 LAMPIRAN. 1. Kurikulum Pelatihan Pelatih (TOT) Akreditasi Puskesmas. 2. Kurikulum Pelatihan Akreditasi ( di Provinsi). 3. Lokakarya Persiapan Akreditasi Puskesmas di Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota. 4. Lokakarya Persiapan Akreditasi Puskesmas di Puskemas. 5. Pertemuan Tinjauan Manajemen. 6. Audit Mutu Internal, Prosedur dan formulir Audit Mutu Internal. 30