INSTRUMEN PENDATAAN INDIVIDUAL KELEMBAGAAN PENYELENGGARA PROGRAM PENDIDIKAN NONFORMAL & INFORMAL TAHUN 2009

Transkripsi

1 INSTRUMEN PENDATAAN INDIVIDUAL KELEMBAGAAN PENYELENGGARA PROGRAM PENDIDIKAN NONFORMAL & INFORMAL TAHUN 2009 DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN NON FORMAL DAN INFORMAL DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

2 PENGANTAR Instrumen Pendataan Individual Kelembagaan Penyelenggara Program PNF mempunyai peran yang sangat menentukan dalam keberhasilan pembangunan database PNF. Namun instrumen yang baik tanpa pengisian yang jelas dan lengkap tidak akan banyak membantu dalam proses menghasilkan informasi yang komprehensif, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan. Oleh karenanya, sebelum mengisi instrumen pendataan berikut, simak baik baik petunjuk pengisian ini. Apabila ada hal hal yang belum jelas, diharap segera menghubungi Sub Bagian Data dan Informasi, Bagian Perencanaan Sekretariat Direktorat Jenderal Pendidikan Nonformal dan Informal, Departemen Pendidikan Nasional Republik Indonesia di Jakarta, melalui telepon , atau PETUNJUK UMUM PENGISIAN INSTRUMEN FORM 1 : PROFIL LEMBAGA Form ini diisi dengan data-data profil lembaga penyelenggaran program PNF FORM 2 : KEGIATAN LEMBAGA & REKAP PESERTA DIDIK Form ini diisi dengan data-data terkait penyelenggaraan program PNF pada lembaga penyelenggara program PNF dilengkapi dengan data rekap peserta didik yang mengikutinya FORM 3 : REKAP TENAGA PENDIDIK Form ini diisi dengan data rekap pendidik yang ada pada lembaga penyelenggara program PNF FORM 4 : INDIVIDUAL PESERTA DIDIK Form ini diisi dengan data individual peserta didik yang mengikuti program-program PNF yang diselenggarakan pada lembaga penyelenggara PNF FORM 5 : INDIVIDUAL TENAGA PENDIDIK Form ini diisi dengan data individual tenaga pendidik yang terlibat dalam penyelenggaraan program PNF pada lembaga FORM 6 : SARANA & PRASARANA UMUM Form ini diisi dengan data sarana dan prasarana umum yang dimiliki oleh lembaga penyelenggara PNF FORM 7 : SARANA & PRASARANA PENUNJANG PROGRAM Form ini diisi dengan data sarana dan prasarana penunjang program yang dimiliki oleh lembaga penyelenggara PNF FORM 8 : KHUSUS KURSUS Form ini diisi merupakan form isian assessment khusus untuk lembaga penyelenggara program kursus

3 PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN INSTRUMEN FORM 1 : PROFIL LEMBAGA Jenis Lembaga Nama Lembaga : Diisi dengan nama penyelenggaran program PNF Alamat Lembaga : Diisi dengan alamat di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi (meliputi nama jalan dan nomor) RT/RW : Diisi dengan RT/RW di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi Kode Pos : Diisi dengan kode pos di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi Kelurahan : Diisi dengan nama kelurahan di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi Kecamatan : Diisi dengan nama kecamatan di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama kabupaten/kota di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi Propinsi : Diisi dengan nama propinsi di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi No. Telepon : Diisi dengan nomor telepon lembaga penyelenggara PNF Fax : Diisi dengan nomor fax lembaga penyelenggara PNF Alamat Website : Diisi dengan alamat website yang dimiliki oleh lembaga penyelenggara PNF Diisi dengan alamat yang dimiliki oleh lembaga penyelenggara PNF Nama Penanggung Jawab : Diisi dengan nama penanggung jawab lembaga penyelenggara PNF Jenis Kelamin Penanggung Jawab : Diisi dengan jenis kelamin penanggung jawab lembaga penyelengara PNF Pendidikan : Diisi dengan pendidikan terakhir penanggung jawab lembaga penyelenggara PNF HP : Diisi dengan nomor handphone penangggung jawan lembaga penyelenggara PNF Status Kepemilikan Kepemilikan : Tandai dengan tanda check ( ) salah satu pilihan jawaban mengenai status kepemilikan lembaga penyelenggara PNF yang telah disediakan Tahun Berdiri : Diisi dengan tahun berdirinya lembaga penyelenggara PNF Akta Notaris Nomor Akta Notaris : Diisi dengan nomor akta notaris jika lembaga penyelenggara PNF memiliki akta notaris NPWP : Diisi dengan NPWP lembaga penyelenggara PNF Perijinan Lembaga Nomor Ijin Operasional : Diisi dengan nomor ijin operasional yang dimiliki oleh lembaga penyelenggara PNF Tanggal : Diisi dengan tanggal diterbitkannya ijin operasional yang dimiliki oleh lembaga penyelenggara PNF Instansi Pemberi Ijin : Diisi dengan nama instansi yang menerbitkan ijin operasional lembaga penyelenggara PNF Pejabat Penandatangan Ijin : Diisi dengan nama jabatan dari pejabat yang menandatangani ijin operasional lembaga Wilayah Geografis : Tandai dengan tanda check ( ) pada satu atau beberapa pilihan jawaban yang telah disediakan. Perkotaan Kawasan perkotaan (urban) adalah wilayah yang mempunyai kegiatan utama bukan pertanian dengan susunan fungsi kawasan sebagai tempat permukiman perkotaan, pemusatan dan distribusi pelayanan jasa pemerintahan, pelayanan sosial, dan kegiatan ekonomi. Perdesaan Kawasan perdesaan adalah wilayah yang mempunyai kegiatan utama pertanian, termasuk pengelolaan sumber daya alam dengan susunan fungsi kawasan sebagai tempat permukiman perdesaan, pelayanan jasa, pemerintahan, pelayanan sosial, dan kegiatan ekonomi.

4 Status Akreditasi Lembaga Pesisir Wilayah Pesisir didefinisikan sebagai wilayah peralihan antara ekosistem darat dan laut yang saling berinteraksi, dimana ke arah laut 12 mil dari garis pantai untuk propinsi dan sepertiga dari wilayah laut itu (kewenangan propinsi) untuk kabupaten/kota dan ke arah darat batas administrasi kabupaten/kota. Pegunungan Cukup jelas Kepulauan Wilayah yang merupakan kumpulan dari pulau-pulau kecil Laiinya Diisi dengan kategori wilayah geografis di luar pilihan yang disediakan

5 FORM 2 : KEGIATAN LEMBAGA & REKAP PESERTA DIDIK Kolom 1 (No.) Kolom 2 (Nama Program) Kolom 3 (Nama Kelompok) Kolom 4 s/d 8 Kolom 4 (Jenis Kursus) Kolom 5 (Tingkat Kursus) Kolom 6 (Nomor Ijin Operasional Kursus) Kolom 7 (Masa berlaku Ijin Operasional) Kolom 8 (Pemberi Ijin Operasional Kursus) Kolom 9 s/d 13 (Sumber Pembiayaan) Kolom 14 s/d 15 (Periode Pelaksanaan) Kolom 16 s/d 18 (Kurikulum yang digunakan) Kolom 19 (Status Kegiatan) Kolom 20 s/d 33 (Jumlah Peserta Didik PAUD) Kolom 34 s/d 56 (Jumlah Peserta Didik Kursus) : Cukup jelas : Diisi dengan nama program PNF yang diselenggarakan oleh lembaga yang bersangkutan : Diisi dengan nama kelompok atau rombongan belajar dari masing-masing program PNF yang diselenggarakan lembaga : Hanya diisi untuk penyelenggaraan program kursus : Diisi dengan jenis kursus yang diselenggarakan lembaga. Jenis kursus meliputi : Akuntansi, Akupunktur, Administrasi dan Manajemen, Bordir, Bahasa Inggris, Bahasa Mandarin, Export-Import, Elektronika, Hantaran, Pengembagan Kepribadian, Komputer, Mekanikan Otomotif, Merangkai Bunga,, Merancang Busana, Master Of Ceremony, Perhotelan, Sekretaris, Tata Busana, Tata Kecantikan Rambut, Tata Kecantikan Kulit, Tata Rias Pengantin Solo Puteri, Tata Rias Pengantin Gaun Panjang, Tata Boga, Tour dan Travel, atau Tata Rias Pengantin Sunda Puteri : Diisi dengan tingkat kursus yang diselenggarakan untuk masing-masing jenis kursus (Dasar, Mahir, Terampil) : Diisi dengan nomor ijin operasional penyelenggaraan masing-masing jenis kursus yang diselenggarakan : Diisi dengan masa ijin berlaku ijin operasional masing-masing jenis kursus yang diselenggarakan, tanggal mulai berlaku hingga tanggal berlaku berakhir (dd-mm-yyyy s/d dd-mm-yyyy) : Diisi dengan nama instansi yang menerbitkan ijin operasional masing-masing jenis kursus : Diisi dengan tanda check ( ) salah satu atau beberapa pilihan jawaban yang telah disediakan untuk sumber pembiayaan yang digunakan dalam penyelenggaraan masing-masing kegiatan program (silahkan sebutkan sumber pembiayaan di kolom (13) jika sumber pembiayaan di luar APBN, APBD1, APBD2, atau Swadaya) : Diisi dengan periode pelaksanaan masing-masing program yang diselenggarakan. Tanggal dimulainya program diisikan pada kolom 14 dan tanggal berakhirnya pelaksanaan program diisikan pada kolom 15 : Diisi dengan tanda check ( ) salah satu jawaban untuk kurikulum yang digunakan dalam penyelenggaraan masingmasing program : Diisi dengan kata Final jika pelaksanaan program telah berakhir, dan Masih Berlangsung jika sebaliknya : Hanya diisi untuk penyelenggaraan program PAUD (TPA, KB, SPS). Data yang diisikan ke dalam kolom 20 s/d 33 adaah data jumlah (rekap) dari peserta didik yang mengikuti program PAUD pada lembaga yang bersangkutan dipilah per kelompok umum dan per jenis kelamin : Hanya diisi untuk penyelenggaraan program kursus. Data yang diisikan ke dalam kolom 34 s/d 56 adalah data jumlah (rekap) dari peserta didik yang mengikuti program kursus untuk setiap jenis kursus dan tingkat kursus pada lembaga yang bersangkutan dipilah berdasarkan kewarganegaraan, jenjang pendidikan, status serta jumlah peserta yang lulus dan per jenis kelamin Kolom 57 & 58 (Jumlah Peserta Didik utk Kesetaraan, TBM dan KF) : Hanya diisi untuk penyelenggaraan program di luar PAUD dan Kursus Data yang diisikan ke dalam koom 57 dan 58 adalah data jumlah (rekap) dari peserta didik atau anggota yang mengikuti program kesetaraan, TBM dan KF dipilah per jenis kelamin

6 FORM 3 : REKAP TENAGA PENDIDIK A. TENAGA PENDIDIK PAUD : Diisi dengan jumlah (rekap) data pendidik program PAUD yang ada pada lembaga yang bersangkutan untuk setiap jenjang pendidikan dipilah per jenis kelamin B. TENAGA PENDIDIK KURSUS : Diisi dengan jumlah (rekap) data pendidik program Kursus yang ada pada lembaga yang bersangkutan untuk setiap kategori kewarganegaraan, jenjang pendidikan dan status dipilah per jenis kelamin C. TENAGA PENDIDIK KESETARAAN : Diisi dengan jumlah (rekap) data pendidik program Kesetaraan yang ada pada lembaga yang bersangkutan untuk setiap paket kesetaraan dipilah per jenis kelamin

7 FORM 4 : INDIVIDUAL PESERTA DIDIK Kolom 1 (No.) Kolom 2 (Nama) Kolom 3 (Tempat Lahir) Kolom 4 (Tanggal Lahir) Kolom 5 (Jenis Kelamin) Kolom 6 (Alamat) Kolom 7 (Tingkat Keaksaraan) Kolom 8 s/d 12 (Pendidikan) Kolom 8 & 9 (Sekolah) Kolom 10 s/d 12 (Tidak/Putus Sekolah) Kolom 13 s/d 16 : Cukup jelas : Diisi dengan nama peserta : Diisi dengan tempat lahir peserta : Diisi dengan tanggal lahir peserta (tanggal-bulan-tahun) : Diisi dengan jenis kelamin peserta (L = Laki-laki, P = Perempuan) : Diisi dengan alamat peserta : Hanya diisi untuk peserta program Keaksaraan Fungsional dengan pilihan tingkat Dasar, Lanjut dan Mandiri : Hanya diisi jika peserta didik masih bersekolah. Diisi dengan jenjang pendidikan formal atau kesetaraan dan tingkat/kelas terakhir yang diikuti oleh peserta didik : Hanya diisi jika peserta didik sudah tidak bersekolah atau putus sekolah Diisi dengan jenjang pendidikan formal atau kesetaraan dan tingkat/kelas terakhir yang diikuti oleh peserta didik. Kolom 12 ditandai dengan tanda check ( ) jika peserta didik lulus dari jenjang pendidik terakhir yang diikuti. : Kolom ini diisi dengan masing-masing nama program, kelompok dan jenis kursus serta tingkat kursus (khusus peserta yang mengikuti program kursus) yang diikuti oleh peserta yang bersangkutan (terkait dengan FORM 2, kolom 2 s/d 5)

8 FORM 5 : INDIVIDUAL TENAGA PENDIDIK Kolom 1 (No.) : Cukup jelas Kolom 2 (No. Induk Pendidik) : Diisi dengan Nomor Induk Pendidik yang diperoleh dari NUPTK Kolom 3 (Nama) : Diisi dengan nama tenaga pendidik yang bersangkutan Kolom 4 (Tempat Lahir) : Diisi dengan tempat lahir tenaga pendidik yang bersangkutan Kolom 5 (Tanggal Lahir) : Diisi dengan tanggal lahir tenaga pendidik yang bersangkutan (tanggal-bulan-tahun) Kolom 6 (Jenis Kelamin) : Diisi dengan jenis kelamin tenaga pendidik (L = Laki-laki, P = Perempuan) Kolom 7 (Alamat) : Diisi dengan alamat tenaga pendidik yang bersangkutan Kolom 8 (Pendidikan Terakhir) : Diisi dengan jenjang pendidikan terakhir yang pernah ditempuh oleh tenaga pendidik yang bersangkutan Kolom 9 (Tahun Lulus) : Diisi dengan tahun kelulusan jenjang pendidikan terakhir yang pernah ditempuh oleh tenaga pendidik yang bersangkutan Kolom 10 (Status Pendidik) : Diisi dengan status tenaga pendidik tersebut di lembaga penyelenggara program (Tetap atau Tidak Tetap) Kolom 11 (Jabatan dalam Lembaga) : Diisi dengan jabatan dalam lembaga jika tenaga pendidik tersebut juga memegang salah satu jabatan pada lembaga Kolom 12 (Bidang Kompetensi) : Diisi dengan bidang kompetensi yang dimiliki oleh tenaga pendidik yang bersangkutan Kolom 13 (Sertifikat Kursus/Pelatihan) : Diisi dengan pilihan Ada/Tidak terkait dengan sertifikat kursus/pelatihan sesuai bidang kompetensi tenaga pendidik yang bersangkutan Kolom 14 s/d 17 (Kegiatan yang ditangani) : Kolom ini diisi dengan masing-masing nama program, kelompok dan jenis kursus serta tingkat kursus (khusus tenaga pendidik yang menangani program kursus) yang ditangani oleh tenaga pendidik yang bersangkutan (terkait dengan FORM 2, kolom 2 s/d 5)

9 FORM 6 : SARANA & PRASARANA UMUM Tempat Belajar dan lengkapi jika jawaban yang dipilih adalah sewa atau pinjam pakai Luas tanah : Diisi dengan jumlah total luas tanah yang digunakan sebagai lokasi lembaga Luas Bangunan : Diisi dengan jumlah total luas bangunan yang digunakan oleh lembaga Ruang Kantor Ruang Pimpinan Ruang Tata Usaha Ruang Pendidik Jumlah Komputer : Diisi dengan jumlah komputer yang digunakan untuk operasional atau pengelolaan lembaga (di luar kegiatan program) Ruang Belajar Jumlah Kelas Belajar : Diisi dengan jumlah kelas belajar yang dimiliki oleh lembaga Jumlah Meja Belajar : Diisi dengan jumlah meja blajar yang dimiliki oleh lembaga Jumlah Kursi Belajar : Diisi dengan jumlah kursi belajar yang dimiliki oleh lembaga Sarana Ibadah Lapangan Olah Raga Asrama Kapasitas asrama : Jika ada asrama, diisi dengan jumlah kapasitas atau daya tampung asrama MCK Kantin Dapur Kendaraan Operasional Kendaraan yang dimiliki : Jika ada kendaraan operasional maka sebutkan jenis kendaraan operasional yang dimiliki oleh lembaga Gudang Tepat Parkir

10 FORM 7 : SARANA & PRASARANA PENUNJANG PROGRAM Laboratorium Lab. Bahasa Kapasitas Lab. Bahasa : Jika lab. Bahasa ada, diisi dengan kapasitas atau daya tampung lab. bahasa Lab. Komputer : Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang disediakan Kapasitas Lab. Komputer : Jika lab. Komputer ada, diisi dengan kapasitas atau daya tampung lab. komputer Lab. IPA : Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang disediakan Kapasitas Lab IPA : Jika lab. IPA ada, diisi dengan kapasitas atau daya tampung lab. IPA Perpustakaan Luas Perpustakaan : Jika perpustakaan ada, diisi dengan jumlah total luas ruang perpustakaan yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan Jumlah Rak Buku : Diisi dengan jumlah rak buku yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan Jumlah Koleksi Buku : Diisi dengan jumlah judul buku yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan Jumlah Eksemplar Buku : Diisi dengan jumlah total eksemplar buku yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan Koneksi Internet : Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang disediakan Jika Ada sebutkan nama penyedia koneksi internet : Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang disediakan (silahkan sebutkan nama penyedia koneksi internet jika pilihan yang dipilih adalah Lainnya ditempat yang telah disediakan) Waktu Koneksi : Diisi dengan waktu koneksi atau masa kontrak dengan penyedia jasa internet Bengkel Kerja : Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang disediakan TABEL 1 : BENGKEL KERJA Kolom 1 (No.) : Cukup jelas Kolom 2 (Bidang Keterampilan) : Diisi dengan bidang keterampilan pada dari masing-masing bengkel kerja yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan Kolom 3 (Sarana Pendukung) : Diisi dengan sarana pendukung masing-masing bengkel kerja yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan (misal : mesin obras, mesin jahit, dll) Kolom 4 (Jumlah Sarana) : Diisi dengan jumlah sarana pendukung masing-masing bengkel kerja yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan Kolom 5 (Kapasitas Pengguna) : Diisi dengan jumlah kapasitas atau daya tampung peserta didik yang menggunakannya Alat Permainan Edukatif (APE) : Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang disediakan TABEL 2 : ALAT PERMAINAN EDUKATIF Kolom 1 (No.) : Cukup jelas Kolom 2 (Jenis Permainan) : Diisi dengan jenis permainan yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan Kolom 3 (Indoor/Outdoor) : Diisi dengan kategori alat permainan, apakah alat permainan di dalam ruangan arau di luar ruangan Kolom 4 (Jumlah) : Diisi dengan jumlah masing-masing jenis permainan yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan

11 FORM 8 : KHUSUS KURSUS A. PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN BIAYA KURSUS Biaya dan Lama Pembelajaran Kolom 1 (No.) Kolom 2 (Jenis Kursus & Tingkat/Gaya/Paket) Kolom 3 (Biaya Kursus Rp.) Kolom 4 & 5 (Persentase Pembelajaran) Kolom 6 s/d 8 (Lama Pembelajaran) B. PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROGRAM PEMERINTAH No. 1 (Aksi sosial yang dilakukan oleh lembaga) No. 2 (Program kursus/pelatihan yang diselenggarakan dengan sumber dana dari pemerintah tahun 2009) : Cukup jelas : Diisi dengan jenis kursus dan tingkat/gaya/paket kursus yang diselenggarakan oleh lembaga : Diisi dengan jumlahbiaya untuk mengikuti masing-masing jenis kursus yang diselenggarakan oleh lembaga dalam rupiah : Diisi dengan persentasi pembelajaran masing-masing kursus yang diselenggarakan dipilah dalam teori dan praktek : Diisi dengan waktu atau lamanya pembelajaranmasing-masing kursus yang diselenggarakan dipilah dalam jumlah jam pelajaran per pertemuan, banyaknya pertemuan dalam satu periode penyelenggaraan kursus, dan lamanya penyelenggaraan kursus dalam bulan Kolom 1 (No) : Cukup jelas Kolom 2 (Nama Program) : Diisi dengan progam-program yang dselenggarakan dengan sumber dana dari pemerintah tahun 2009 Kolom 3 (Jenis Keterampilan yang diselenggarakan) : Diisi dengan jenis keterampilan yang diselenggarakan pada masing-masing program Kolom 4 (Jumlah Peserta) : Diisi dengan jumlah peserta yang mengikuti program yang bersangkutan Kolom 5 (Sumber Dana) : Diisi dengan asal atau sumber dana yang digunakan dalam penyelenggaraan program Kolom 6 (Jumlah Dana Rp.) : Diisi dengan nilai atau jumlah dana yang diperoleh untuk menyelenggarakan program C. PENGEMBANGAN INFORMASI No. 1 (Media informasi yang digunakan oleh lembaga tahun 2009) : Tandai dengan tanda lingkaran (Ο) pada satu atau lebih pilihan jawaban yang telah disediakan.dapat No. 2 (Laporan kegiatan dan perkembangan kursus kepada Dinas Pendidik) D. KERJASAMA KEMITRAAN No. 1 (Bentuk kemitraan yang dilakukan) ditandai lebih dari satu pilihan jawaban : Tandai dengan tanda lingkaran (Ο) pada satu atau lebih pilihan jawaban yang telah disediakan.dapat ditandai lebih dari satu pilihan jawaban : Tandai dengan tanda lingkaran (Ο) pada satu atau lebih pilihan jawaban yang telah disediakan.dapat ditandai lebih dari satu pilihan jawaban No. 2 (Jumlah mitra kerja) : Diisi dengan jumlah mitra kerja yang dimiliki oleh lembaga No. 3 (Khusus lembaga kursus yang bekerjasama dengan lembaga asing) 3a. (Aspek yang dikerjasamakan) : Tandai dengan tanda lingkaran (Ο) pada satu atau lebih pilihan jawaban yang telah disediakan.dapat ditandai lebih dari satu pilihan jawaban 3b. (Bentuk Kerjasama) : Tandai dengan tanda lingkaran (Ο) pada satu atau lebih pilihan jawaban yang telah disediakan.dapat ditandai lebih dari satu pilihan jawaban

12 FORM 1 : PROFIL LEMBAGA Jenis Lembaga : Lembaga Kursus PKBM SKB TBM Tempat Penitipan Anak Kelompok Bermain Pos PAUD Satuan PAUD Sejenis Lainnya... Nama Lembaga :... Alamat Lembaga :... RT/RW :... Kode Pos :... Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten/Kota :... Propinsi :... No. Telepon :... Fax :... Alamat website : Nama Penanggung Jawab :... Jenis Kelamin Penanggung Jawab : Laki-laki Perempuan Pendidikan :... HP :...

13 Status Lembaga Kepemilikan : Perorangan Yayasan Organisasi Masyarakat Perusahaan LSM Kerjasama lembaga asing Lainnya... Tahun Berdiri :... Akta Notaris : Ada Tidak Ada Nomor Akta Notaris (jika Ada) :... NPWP :... Perijinan Lembaga Nomor Ijin Operasional :... Tanggal :... Instansi Pemberi Ijin :... Pejabat Penandatangan Ijin :... Wilayah Geografis : Pedesaan Perkotaan Pesisir Pegunungan Kepulauan Lainnya... Status Akreditasi Lembaga : Belum Sudah

14 FORM 2 : KEGIATAN LEMBAGA & REKAP PESERTA DIDIK No. Nama Program Nama Kelompok Jenis Kursus Tingkat Kursus Khusus Kursus Nomor Ijin Operasional Kursus Masa Berlaku Ijin Operasional Pemberi Ijin Operasional Kursus APBN Sumber Pembiayaan APBD Periode Pelaksanaan Kurikulum yang digunakan Swadaya Lainnya Awal Akhir Lokal Nasinal Internasional I II Status Kegiatan (Final/Masih Berlangsung)

15 FORM 2 (LANJUTAN) No. Jumlah Peserta Didik PAUD Jumlah Peserta Didik Kursus 0 Thn 1 Thn 2 Thn 3 Thn 4 Thn 5 Thn 6 Thn Kewarganegaraan SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Status L P L P L P L P L P L P L P WNI WNA L P L P Jumlah Lulus Jumlah Peserta Didik/Anggota (Untuk Kesetaraan & TBM/KF) L P L P L P L P L P L P L P Bekerja Sekolah Lainnya L P L P

16 FORM 3 : REKAP TENAGA PENDIDIK A. TENAGA PENDIDIK PAUD Pendidikan Laki-laki Perempuan S3 S2 S1 D3 D2 SMA/MA SMP Lainnya Jumlah B. TENAGA PENDIDIK KURSUS Kewarganegaraan Laki-laki Perempuan WNA WNI Pendidikan Laki-laki Perempuan S3 S2 S1 D3 D2 SMA SD/SMP Status Laki-laki Perempuan Tetap Tidak Tetap C. TENAGA PENDIDIK KESETARAAN Paket Laki-laki Perempuan A B C

17 FORM 4 : INDIVIDUAL PESERTA DIDIK No. Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Jenis Kelamin (L/P) Alamat Tingkat Keaksaraan (Khusus Peserta Didik KF) Sekolah Pendidikan Tidak/Putus Sekolah Jenjang Tingkat/Kelas Jenjang Tingkat/Kelas Lulus Nama Program Nama Kelompok Khusus Kursus Jenis Kursus Tingkat Kursus

18 FORM 5 : INDIVIDUAL TENAGA PENDIDIK No. No. Induk Pendidik Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Terakhir Tahun Lulus Status Pendidik (Tetap/Tidak Tetap) Jabatan Dalam Lembaga Bidang Kompetensi Sertifikat Kursus/Pelatihan (Ada/Tidak) Nama Program Kegiatan yang Ditangani Nama Kelompok Khusus Kursus Jenis Kursus Tingkat Kursus

19 FORM 6 : SARANA & PRASARANA UMUM Tempat Belajar : Bangunan Milik Sendiri Sewa... bulan/tahun Luas Tanah Luas Bangunan Ruang Kantor Pinjam Pakai... (Rumah Warga, Balai Desa, Sekolah, Tempat Ibadah) :... m2 :... m2 Ruang Pimpinan Ruang Tata Usaha Ruang Pendidik : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada Jumlah komputer :... Ruang Belajar Jumlah Kelas Belajar :... Jumlah Meja Belajar :... Jumlah Kursi Belajar :... Sarana Ibadah Lapangan Olah Raga Asrama : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada Kapasitas asrama (jika ada asrama) :... MCK Kantin Dapur : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

20 Kendaraan Operasional : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada Jika Ada sebutkan kendaraan yang dimiliki lembaga :... Gudang Tempat Parkir : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada

21 FORM 7 : SARANA & PRASARANA PENUNJANG PROGRAM Laboratorium Lab. Bahasa : Ada Tidak Ada Kapasitas Lab. Bahasa (jika Ada) :... Lab. Komputer : Ada Tidak Ada Kapasitas Lab. Komputer (jika Ada) :... Lab. IPA : Ada Tidak Ada Kapasitas Lab IPA (jika Ada) :... Perpustakaan : Ada Tidak Ada Luas Perpustakaan (Jika Ada) :... m2 Jumlah Rak Buku :... Jumlah Koleksi Buku :... Jumlah Eksemplar Buku :... Koneksi Internet : Ada Tidak Ada Jika Ada sebutkan nama penyedia koneksi internet : VSAT Jardiknas Lainnya... Sebutkan juga berapa lama waktu koneksinya :...

22 Bengkel Kerja/Sarana Praktek : Ada Tidak Ada Jika Ada, lengkapi tabel berikut ini (TABEL 1 : BENGKEL KERJA/SARANA PRAKTEK) : Sarana Jumlah Kapasitas No. Bidang Keterampilan Pendukung Sarana Pengguna Alat Permainan Edukatif (APE) & Sarana Bermain : Ada Tidak Ada Jika Ada, lengkapi tabel berikut ini (TABEL 2 : ALAT PERMAINAN EDUKATIF & SARANA BERMAIN) : No. Jenis Permainan Indoor/Outdoor Jumlah

23 FORM 8 : KHUSUS KURSUS A. PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN BIAYA KURSUS Biaya dan Lama Pembelajaran Persentase (%) Lama Pembelajaran Jenis Kursus & Biaya Pembelajaran No. Tingkat/Gaya/Paket Kursus (Rp) Jml Jam Teori Praktek Pertemuan Bulan Pelajaran Aksi sosial yang dilakukan oleh lembaga (bukan dari dana pemerintah) tahun 2008: a. Beasiswa/kursus gratis kepada peserta didik kursus sebanyak orang b. Pelatihan singkat di suatu tempat/lingkungan sebanyak orang c. Aksi sosial lainnya sebanyak orang B. PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROGRAM PEMERINTAH 2. Program kursus/pelatihan yang diselenggarakan dengan sumber dana dari pemerintah tahun 2009: No. Nama Program Jenis Keterampilan yang diselenggarakan Jumlah Peserta Sumber Dana Jumlah dana (Rp)

24 C. PENGEMBANGAN INFORMASI 1. Media informasi yang digunakan oleh lembaga tahun 2009: a. Iklan televisi b. Iklan radio c. Website d. Brosur/leaflet e. Pameran/demo/presentasi f. Spanduk/pamflet/baliho/banner g. Lainnya Laporan kegiatan dan perkembangan kursus kepada Dinas Pendidikan dilakukan setiap: a. Setiap bulan b. Setiap tiga bulan c. Setiap enam bulan d. Setiap tahun e. Tidak ada laporan 1. Bentuk kemitraan yang dilakukan: a. Pendanaan/permodalan b. Penggunaan sarana/prasarana belajar c. Pengembangan kurikulum/bahan ajar d. Pemanfaatan tenaga pendidik/instruktur e. Pemagangan/praktek kerja f. Penyaluran lulusan g. Lainnya... D. KERJASAMA KEMITRAAN 2. Jumlah mitra kerja saat ini sebanyak institusi/lembaga/perusahaan. 3. Khusus lembaga kursus yang bekerjasama dengan lembaga asing,: a. Aspek yang dikerjasamakan 1. Pendanaan/permodalan 2. Penggunaan kurikulum/bahan ajar 3. Pemanfaatan tenaga pendidik/instruktur/native speaker 4. Sertifikasi 5. Pemagangan/on the job training 6. Lainnya... b. Bentuk Kerjasama 1. Franchise 2. Twinning Program 3. Joint venture 4. Joint operation 5. Lainnya.

25 ...,... Responden : Mengetahui CAP & TANDA TANGAN CAP & TANDA TANGAN (...) Penanggung Jawab Lembaga (...) Petugas Pendataan