Lampiran 1. Alur proses pelayanan pendaftaran umum dan pelayanan pendaftaran cepat

Transkripsi

1 LAMPIRAN

2

3 Lampiran 1. Alur proses pelayanan pendaftaran umum dan pelayanan pendaftaran cepat 68

4 69 Lampiran 2. Alur proses pelayanan perubahan produk Pemohon Penyerahan surat permohonan perubahan produk Penilaian Persetujuan perubahan produk Pemohon

5 70 Lampiran 3. Produk pangan yang dapat didaftarkan pada pelayanan pendaftaran cepat No Kategori Pangan Jenis produk pangan Lemak, minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak kedelai, minyak salad, minyak sawit, minyak wijen, minyak zaitun, minyak biji matahari, mentega, margarine Es untuk dimakan (edible ice) termasuk sherbet dan sorbet Es puter, es stik Buah dan sayur (termasuk jamur, umbi, kacang kedelai dan lidah buaya), rumput laut dan biji-bijian Buah awetan, acar, buah kering, kacang tanah (kacang kulit), hasil olah kacang kedelai, jam, jelly, manisan buah, Kembang gula/permen dan coklat Kembang gula, kembang gula coklat, kembang gula jelly, kembang gula karet, kembang gula susu, kembang gula susu dan coklat bubuk, coklat instant Serealia dan produk serealia yang merupakan turunan dari biji serealia, akar dan umbi, kacang dan empulur (bagian dalam batang tanaman), tidak termasuk produk bakeri dari kategori 7.0 dan tidak termasuk kacang dari kategori dan Tepung hunkwe, tepung kedelai, tepung kentang, macaroni, sohun, mie kering, mie instant, puding, bihun, tepung jagung, nasi jagung, ketan dan hasil olahannya Produk Bakeri Roti, roti untuk pizza, biskuit

6 71 Lampiran 3. Produk pangan yang dapat didaftarkan pada pelayanan pendaftaran cepat No Kategori Pangan Jenis produk pangan Ikan dan produk perikanan Petis, ikan kering Pemanis termasuk madu Fruktosa, glukosa, gula,madu dan hasil olah madu, gula aren,gula kelapa, hasil olah gula Garam, rempah, sup, saus, salad, produk protein Garam beryodium, bumbu inatant, saus, kecap manis/asin, lada bubuk Minuman, tidak termasuk produk susu Minuman ringan beraroma, minuman serbuk, minuman the, minuman jelly,minuman nata de coco, teh Makanan ringan siap santap Keripik umbi-umbian, makanan ringan

7 72 Lampiran 4. Formulir pendaftaran produk pangan (Formulir A, B dan C) Nomor File FORMULIR PENDAFTARAN STATUS PENDAFTARAN STATUS PRODUK UMUM CEPAT (ODS) ULANG BARU LAMA Berbeda.. FORMULIR A 1. Nama Dagang 2. Nama Jenis 3 Jenis Kemasan dan Neto 4. Nama Pabrik/Perusahaan Alamat Pabrik/Perusahaan Nomor Telepon 5. Nama Pabrik Pengemas Kembali Alamat Pabrik Pengemas Kembali Nomor Telepon Nama Pabrik Asal Alamat Pabrik Asal 6. Nama Perusahaan Pemberi Lisensi Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi Nomor Telepon Nama Perusahaan Pemegang Lisensi Alamat Perusahaan Pemegang Lisensi 7. Nama Pabrik Alamat Pabrik Nama Importir Alamat Importir Nomor Telepon 8. Orang yang dapat dihubungi Nama Nomor Telepon Nomor Persetujuan Pendaftaran.., 20.. Penanggung Jawab Cap Perusahaan dan TTd Nama lengkap

8 73 FORMULIR B NO JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN ADA TIDAK 1. Komposisi 2. Mutu Bahan 3. Wadah dan tutup serta cara pembersihan kemasan 4. Cara produksi, Arti kode produksi dan informasi masa kadaluarsa 5. Hasil pengujian produk akhir 6. Label asli (berwarna) 7. Produk dalam negeri 7.1. Ijin Industri (Departemen Perindustrian, Dinas) atau BKPM/BKPMD 7.2. Sertifikat Merek Dagang (Departemen Hukum dan HAM) 7.3. Sertifikat SNI (untuk produk Wajib SNI) 7.4. Untuk pabrik pengemas kembali dilengkapi surat keterangan dari pabrik asal 7.5. Untuk produk lisensi (dan sejenisnya) dilengkapi surat keterangan dari pabrik pemberi lisensi 8. Produk Impor 8.1. Surat Penunjukkan 8.2. Sertifikat Kesehatan atau Sertifikay Bebas Jual 9. Data pendukung lain

9 74 FORMULIR C Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda ( ) pada jawaban yang sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik) JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN ADA TIDAK 1. Sanitasi Lingkungan Umum Pabrik a. Tempat sampah tertutup b. Pembuangan limbah padat c. Pembuangan limbah cair d. Pembuangan limbah gas e. Sarana pengolahan terawat baik f. Toilet karyawan g. Ruang khusus karyawan (penyimpanan barang, pakaian, dll) h. Tempat pemeliharaan hewan dan lainnya i. Saluran pembuangan air j. Pencegahan binatang (serangga, pengerat) 2. Kondisi Umum Sarana Pengolahan a. Kondisi keseluruhan bangunan baik b. Bangunan dirancang tidak dimasuki binatang pengerat, serangga dan hama lainnya c. Bangunan cukup luas untuk melakukan kegiatan pengolahan d. Bangunan dirawat dengan baik e. Penerangan cukup f. Ventilasi cukup 3. Sanitasi Ruang Pengolahan a. Langit-langit b. Dinding c. Lantai d. Kotak PPPK e. Sarana pengolahan limbah padat f. Sarana pengolahan limbah cair g. Sarana pengolahan limbah gas h. Tempat sampah tertututp i. Sarana pencucian j. Sarana toilet k. Penerangancukup

10 75 Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda ( ) pada jawaban yang sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik) JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN ADA TIDAK l. Ventilasi cukup 4. Sanitasi Alat Pengolahan a. Kondisi alat pengolahan berjalan baik b. Kegiatan pembersihan cukup c. Alat pengolahan mudah dibersihkan 5. Higiene Karyawan a. Latihan karyawan tentang hygiene dan sanitasi b. Pakaian seragam karyawan c. Menggunakan tutup kepala d. Menggunakan perhiasan pada saat bekerja e. Menggunakan masker f. Menggunakan sarung tangan g. Mencuci tangan sebelum dan setelah bekerja h. Mencuci tangan setelah menggunakan toilet i. Fasilitas bagi karyawan yang sakit 6. Pencegahan Kontamiansi Silang (Lampirkan denah pabrik) a. Ruang bahan baku, pengolahan, bahan jadi terpisah b. Bahan baku, bahan tambahan pangan, bahan penolong dan bahan kemasan terpisah c. Bahan kimia non pangan terpisah d. Bahan baku, kemasan, bahan tambahan pangan, bahan penolong dan produk jadi disimpan secara teratur dan dikeluarkan secara teratur (first in first out) 7. Pengadaan Air Sumber air 8. Tindakan Pengawasan Mutu a. Bahan mentah ditangani secara hatihati sehingga terhindar dari

11 76 Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda ( ) pada jawaban yang sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik) JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN ADA TIDAK kontaminasi b. Ada upaya khusus penenganan bahan tambahan pangan c. Dilakukan pemeriksaan terhadap bahan tambahan pangan d. Dilakukan tindakan pengawasan selama proses pengolahan e. Telah dilaksanakan HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Point)

12 77 Lampiran 5. Tanda terima formulir permohonan penilaian produk pangan BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor HK.00/ Tanggal 31 Mei 2004 Formulir P1 TANDA TERIMA FORMULIR PERMOHONAN PENILAIAN PRODUK PANGAN Nama Perusahaan/Pemohon Alamat Perusahaan/ Pemohon Telp. Nama yang diberi kuasa Untuk pendaftaran No. Nama Produk Diisi oleh pemohon Nomor Dokumen Diisi oleh petugas Hasil Pra Penilaian ( + / - ) Paraf Petugas * PROSES + / - Biaya (Rp.) Keterangan Jumlah Formulir ( ) set (diisi oleh Petugas) TOTAL Rp. Tanda tangan pemohon Tanda tangan Tanda tangan petugas Yang menyerahkan penyetor yang menerima Cap ( ) ( ) ( ) Nama terang Nama terang Nama terang Cap Bank Keterangan *) Coret yang tidak perlu Asli untuk petugas Temb. 1 Bank (untuk dimintakan Cap Bank) Temb. 2 Pemohon

13 78 Lampiran 6. Formulir persetujuan pendaftaran produk pangan BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor HK.00/ Tanggal 31 Mei 2004 Formulir P2 BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN PERSETUJUAN PENDAFTARAN PRODUK PANGAN NO.... Sesuai dengan Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan No.... tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan, dengan ini kami memberikan persetujuan pendaftaran produk pangan di bawah ini 1. Nama Pangan 2. Nama Dagang 3. Jenis Kemasan 4.a. Nama Pabrik/Perusahaan b. Alamat 5.a. Nama Perusahaan Pengemas Kembali b. Alamat 6.a. Nama Perusahaan Pemberi Lisensi/Perusahaan Asal b. Alamat 7.a. Nama Pemegang Lisensi b. Alamat 8.a. Nama Importir/Perwakilan Pabrik Luar Negeri b. Alamat Dengan nomor pendaftaran produk pangan Dan dengan rancangan label seperti terlampir. BPOM RI MD / ML... Dikeluarkan di JAKARTA Tanggal Masa berlaku Nomor pendaftaran produk pangan ini berlaku untuk nama dan alamat seperti di atas. Nomor pendaftaran produk pangan ini dapat dibatalkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Cap NIP

14 79 Lampiran 7. Formulir permintaan tambahan data BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor HK.00/ Tanggal 31 Mei 2004 Formulir P3 BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp , Nomor Lampiran Perihal Permintaan Tambahan Data.. Kepada Penanggung Jawab Perusahaan/Importir... Berdasarkan hasil penilaian keamanan, mutu dan gizi serta label produk pangan Nama produk pangan Nama dagang Jenis kemasan No. File Dengan ini diberitahukan bahwa produk pangan tersebut memerlukan tambahan data sebagai berikut Kekurangan tersebut agar dipenuhi selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal surat ini, apabila tidak dipenuhi maka permohonan Saudara ditolak. Demikian agar maklum. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Cap NIP Tembusan 1. Ka Balai Besar/Balai POM Arsip

15 80 Lampiran 8. Formulir penolakan pendaftaran BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor HK.00/ Tanggal 31 Mei 2004 Formulir P4 BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp , Nomor Lampiran Perihal Penolakan Pendaftaran Kepada Penanggung Jawab Perusahaan/Importir... Berdasarkan hasil penilaian keamanan, mutu dan gizi serta label produk pangan Nama produk pangan Nama dagang Jenis kemasan No. File Dengan ini diberitahukan bahwa produk pangan tersebut DITOLAK dengan alasan sebagai berikut Apabila Saudara masih berminat untuk menilaikan produk pangan tersebut, Saudara dapat mengajukan permohonan kembali dan mengisi Permohonan Penilaian Produk Pangan yang baru dengan memperhatikan alasan penolakan tersebut di atas Demikian agar maklum. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Cap NIP Tembusan 1. Ka Balai Besar/Balai POM Arsip

16 81 Lampiran 9. Formulir permohonan perubahan produk pangan BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor HK.00/ Tanggal 31 Mei 2004 Formulir P5 Nama Perusahaan/Importir Alamat Nomor Lampiran Perihal Perubahan Produk Pangan Dengan hormat, Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan di JAKARTA Sesuai ketentuan pasal... Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan, Nomor... tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengadakan perubahan pada produk kami Nama dagang Nama pangan/nama jenis Kemasan Nomor Pendaftaran Data Lama *) Data Baru *) Keterangan Apabila permohonan tersebut disetujui, produk pangan dengan data lama tidak akan beredar lagi dan digantikan dengan produk pangan baru setelah... (...) bulan sejak tanggal persetujuan...., Penanggung Jawab, Catatan *) Bila perlu dilampirkan Cap...

17 82 Lampiran 10. Formulir pembatalan persetujuan pendaftaran produk pangan BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor HK.00/ Tanggal 31 Mei 2004 Formulir P6 BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp , Nomor Lampiran Perihal Pembatalan Persetujuan Pendaftaran Produk Pangan Kepada Penanggung Jawab Perusahaan/Importir... Berdasarkan hasil pemeriksaan/penilaian/pengujian terhadap produk pangan yang diberlakukan oleh Balai Besar/Balai POM/PPOMN/... ternyata produk pangan, Nama produk pangan Nama dagang Kode produksi Nomor pendaftaran produk pangan Hasil pemeriksaan/penilaian/ pengujian *) Hal tersebut melanggar ketentuan Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor... tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan pasal... Oleh karena itu Nomor Persetujuan Pendaftaran Produk Pangan MD/ML... yang telah kami berikan terhadap produk tersebut di atas kami batalkan dan dinyatakan tidak berlaku terhitung sejak tanggal surat ini. Selanjutnya Saudara kami perintahkan 1. Tidak lebih dari 2 (dua) bulan setelah tanggal surat ini (cap pos) agar a. Telah selesai melakukan penarikan kembali produk pangan tersebut di atas dari peredaran. b. Melaporkan hasil pelaksanaan penarikan produk pangan tersebut kepada kami dengan menggunakan Formulir P7. 2. Terhadap produk pangan yang ditarik dari peredaran supaya dilakukan pemusnahan dengan disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM setermpat. Demikian agar menjadi perhatian dan untuk dilaksanakan. NIP. Kepada Yth. 1. Ka. Balai Besar/Balai POM di seluruh Indonesia 2. GAPMMI 3. Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia *) Bila perlu dilampirkan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Cap

18 83 Lampiran 11. Formulir penilaian penerapan cara produksi pangan makanan yang baik (CPMB) (Form A) LAPORAN PEMERIKSAAN UMUM SARANA PRODUKSI MAKANAN NO URUT/TAHUN BPOM FORM A Dasar Pemeriksaan No. Surat Tujuan Pemeriksaan Rutin/Registrasi/Perizinan/Tindak lanjut/kasus NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN/TELP NAMA PEMILIK/PIMPINAN/TELP Jenis Perusahaan Izin UMUR BANGUNAN TH GOLONGAN PABRIK JUMLAH KARYAWAN NAMA MAKANAN TERDAFTAR (MD) SEMUA/SEBAGIAN/TIDAK NO SP Kode B BAIK C CUKUP K KURANG T TIDAK DIPERLUKAN GRUP A PIMPINAN GRUP I-Pabrik-Pembersihan GRUP O-Gudang dingin 1 Pandangan terhadap metode pengawasan modern 1 Frekuensi 1 Kebersihan dan keteraturan 2 Kerjasama dengan pengawas 2 Efektifitas 2 Serangan binatang pengerat 3 Penggunaan 3 Serangan-serangan detergen/desinfektan 4 Fasilitas pembersih 4 Kecukupan peralatan 5 Selang waktu sebelum pendinginan GRUP B-Sanitasi Lingkungan Fisik *GRUP J-Pabrik-Binatang perusak/serangga GRUP P-Penyimpanan Kemasan produk 1 Semak 1 Tikus 1 Kebersihan dan keteraturan 2 Sampah 2 Binatang pengerat lain 2 Serangan binatang pengerat 3 Tempat sampah 3 Lalat 3 Serangan-serangan 4 Bangunan untuk 4 Serangga lain perlengkapan 5 Tempat pemeliharaan 5 Binatang peliharaan hewan 6 Cemaran lain bau, asap, debu, barangbarang tidak berguna 6 Penggunaan pestisida dan fungisida GRUP C-Sanitasi Lingkungan Pembuangan/ limbah *GRUP K-Peralatan GRUP Q-Tindakan pengawasan 1 Saluran air hujan 1 Sanitasi 1 Bahan mentah/baku 2 Kotoran manusia 2 Kecukupan 2 Campuran bahan 3 Pembuangan sampah 3 Desain 3 Bahan tambahan padat 4 Pembuangan sampah 4 Peralatan dan bahan- 4 Proses Produksi

19 84 bahan tidak terpakai untuk makanan 5 Desinfektan peralatan yang kontak langsung dengan makanan 5 Produk akhir 6 Penyimpanan/pengiriman GRUP D-Sanitasi Lingkungan Infestasi *GRUP L Suplai air GRUP R-Bahan mentah dan produk akhir 1 Binatang pengerat 1 Sumber air 1 Penyakit 2 Serangga 2 Pengolahan air 2 Pembusukan 3 Binatang perusak/serangga 4 Penanganan GRUP E-Pabrik-Umum *GRUP M Higiene Perorangan GRUP S-Hasil uji swab bakteri 1 Konstruksi 1 Petunjuk tentang 1 Angka Lempeng higiene 2 Pencegahan serangga 2 Pencucian tangan 2 Staphylococci 3 Memadai sesuai 3 Perilaku karyawan 3 MPN coliform keperluan (meludah) 4 Pemeliharaan 4 Masker 4 Feccal Strep 5 Keteraturan 5 Sumber-sumber infeksi 6 Kasa 6 Pakaian dan topi 7 Cara-cara hygiene GRUP E-Pabrik-Ruang GRUP N-Gudang tidak dingin Pengolahan 1 Kebersihan lantai 1 Kebersihan dan keteraturan 2 Kebersihan dinding 2 Serangan binatang pengerat 3 Konstruksi dinding 3 Serangan serangga 4 Kebersihan langitlangit 5 Konstruksil langitlangit GRUP T-Tindakan Pengawasan 1 Quality assurance 2 Sistem recall *GRUP F-Pabrik-Ruang Pengolahan GRUP U-Sarana Pengolahan/Pengawetan 1 Kebersihan lantai 1 Sarana pengolahan/pengawetan 2 Kebersihan dinding 2 Suhu dan waktu 3 Konstruksi dinding pengolahan/pengawetan 4 Kebersihan langitlangit 5 Konstruksi langit-langit GRUP V-Penggunaan Bahan Kimia 1 Insektisida/rodentisida 2 Bahan kimia Grup G-Fasilitas Pabrik 3 Label bahan kimia, sanitizer

20 85 dan bahan tambahan 1 Fasilitas cuci untuk karyawan 4 Penggunaan bahan kimia diijinkan 2 Toilet 3 Penerangan 4 Ventilasi GRUP W -Bahan, Penanganan, Pengolahan 5 PPPK 1 Bahan baku 2 Bahan tambahan Grup H-Pabrik-Pembuangan sampah 3 Penanganan bahan baku 1 Pembuangan sampah 4 Pengolahan padat 2 Pembuangan sampah cair 5 Pewadahan dan atau pengemasan 3 Saluran pembuangan 6 Penyimpanan 4 Tempat sampah 7 Penanganan bahan baku PENGEMASAN DAN PELABELAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN PENILAIAN PENILAIAN JUMLAH 1 Tidak ada 7 Penyegelan TERDAHULU SAAT INI KUNJUNGAN 2 Surat peringatan 8 Pencabutan nomor pendaftaran 3 Pengambilan sampel 9 Pencabutan izin produksi 4 Pemanggilan 10 Penyitaan resmi 5 Perintah 11 Pemusnahan perbaikan 6 Penghentian produksi 12 Diajukan ke pengadilan

21 NILAI AKHIR TINDAK LANJUT KET 86 Lampiran 12. Formulir rekapitulasi hasil pemeriksaan sarana produksi makanan dan minuman (Form RA) REKAPITULASI LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI MAKANAN DAN MINUMAN DI PROVINSI BULAN TAHUN FORM RA NO NAMA DAN ALAMAT SARANA PRODUKSI GOL PABRIK BSR KCL NAMA JENIS MAKANAN YANG DIPRODUKSI SANITASI PABRIK HASIL PEMERIKSAA N PENGEMASAN &PELABELAN PIMPINAN FISIK PERALATAN SUPLAI AIR HIGIENE PERORANGAN GUDANG GUDANG DINGIN TIND.PENGAWASAN BAHAN BAKU&PRODUK AKHIR HASILLAB SISTEM PENGAWASAN SARANA PENGOLAHAN/PENGAWETAN PENGGUNAAN BAHAN KIMIA BAHAN, PENANGANAN, PENGOLAHAN MD SP LIMBAH INFESTASI UMUM R. PENGOLAHAN FASILITAS SAMPAH PEMBERSIHAN INFESTASI A B C D E F G H I j K L M N O Q R S T U V W

22 87 Lampiran 13. Formulir penilaian pemeriksaan sarana distribusi pangan (Form B) LAPORAN PEMERIKSAAN SARANA DISTRIBUSI NO. URUT/TAHUN BPOM DASAR PEMERIKSAAN TUJUAN PEMERIKSAAN RUTIN/KASUS/TINDAK LANJUT/PROYEK NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN/TEL * NAMA PEMILIK/PIMPINAN/TEL NAMA DAN ALAMAT SUPPLIER/TEL **) NAMA DAN ALAMAT DIST./AGEN/CABANG/TEL **) GOL SARANA JML KARYAWAN IZIN TEMPAT USAHA IZIN PERDAGANGAN Kode B Baik C Cukup K Kurang baik T Tidak diperlukan GROUP A PIMPINAN GROUP G GUDANG DINGIN 1 Kerjasama dengan pemeriksa 1 Keteraturan GROUP B SANITASI 2 Kontrol suhu 1 Kebersihan 3 Pencegahan binatang pengerat 2 Tempat sampah 4 Pencegahan serangga 3 Toilet GROUP H PERLENGKAPAN ADMINISTRASI GROUP C INFESTASI 1 Data keluar masuk barang 1 Binatang pengerat 2 Faktur pembelian 2 Serangga 3 Faktur penjualan GROUP D BANGUNAN/RUANGAN GROUP I PENGAWASAN PENANGANAN 1 Konstruksi 1 Penggunaan insektisida/rodentisida 2 Pencegahan binatang pengerat 2 Mutu barang masuk 3 Pencegahan serangga 3 Makanan rusak 4 Pemeliharaan GROUP J KETENTUAN KHUSUS 5 Keteraturan 1 Lokasi GROUP E PERLENGAKAPAN PERAGAAN 2 Izin minuman keras 1 Tata letak produk 3 Tanda peringatan khusus 2 Lemari penyimpanan GROUP K PRODUK YANG TMS ***) 3 Lemari pendingin 1 Bahan tambahan 4 Kontrol lemari pendingim 2 Makanan rusak GROUP F GUDANG BIASA 3 Daluwarsa 1 Keteraturan 4 Label menyimpang 2 Pencegahan binatang pengerat 5 Tanda khusus 3 Pencegahan serangga 6 Minuman keras TTD 4 Ventilasi 7 Makanan tidak terdaftar TINDAKAN YG DILAKUKAN PD SAAT 8 Lain-lain sebutkan PEMERIKSAAN 1 Pembinaan KESIMPULAN/SARAN TINDAK LANJUT 2 Pengambilan sampel 3 Pemanggilan resmi 4 Perintah pengembalian/retour 5 Penyegelan produk

23 88 6 Penyitaan produk 7 Pemusnahan produk PENILAIAN PENILAIAN KUNJUNGAN TERDAHULU SAAT INI Ke TGL HASIL HASIL Mengetahui Pemilik Sarana, Tanggal.20 Pemeriksa