BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Sirosis Hepatis Pengertian Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning, karena perubahan pada nodul-nodul yang terbentuk. Pengertian Sirosis hati dapat dikatakan sebagai berikut: Suatu keadaan disorganisasi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regenerative yang dikelilingi jaringan yang mengalami fibrosis (Sutadi, 2003). Pada penderita hepatitis yang tidak mampu menjaga kondisi organ hatinya akan berlanjut menjadi penderita hepatitis kronik, dan jika keadaannya masih terus memburuk akan timbul semacam jerawat-jerawat besar pada hati/nodul, yang merupakan ciri khas dari Sirosis (Misnadiarly, 2007) Menurut Nurdjanah (2009), Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Hal ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular dan regenerasi nodularis parenkim hati. Secara lengkap Sirosis adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah darah besar dan seluruh system arsitektur hati mengalami perubahan 11

2 12 menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi (Sutadi, 2003) Anatomi dan Fisiologi Hati a. Anatomi Hati adalah organ yang terbesar yang terletak di sebelah kanan atas rongga perut, persis disamping lambung dibawah paru-paru. Beratnya gr atau 2,5 % dari berat badan orang dewasa normal. Hati dibungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsul Glisson. Kadang-kadang hati dapat membengkak dan kapsul tersebut meregang, menimbulkan rasa tidak nyaman (Sievert, 2010). Hati disuplai oleh dua pembuluh darah yaitu : 1. Vena porta hepatica yang berasal dari lambung dan usus, yang kaya akan nutrien seperti asam amino, monosakarida, vitamin yang larut dalam air, dan mineral. 2. Arteri hepatica, cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen. Cabang-cabang pembuluh darah vena porta hepatica dan arteri hepatica mengalirkan darahnya ke sinusoid. Hematosit menyerap nutrien, oksigen, dan zat racun dari darah sinusoid. Di dalam hematosit zat racun akan dinetralkan sedangkan nutrien akan ditimbun atau dibentuk zat baru, dimana zat tersebut akan disekresikan ke peredaran darah tubuh. Pada kondisi hidup, hati berwarna merah tua karena kaya akan persediaan darah. Hati terbagi menjadi lobus kiri dan lobus kanan yang dipisahkan oleh ligamentum falciforme. Lobus kanan hati lebih besar dari lobus kirinya dan

3 13 mempunyai 3 bagian utama yaitu: lobus kanan atas, lobus caudatus, dan lobus quadrates. Untuk mengetahui perbedaan bentuk hati normal dan tidak normal (sirosis) dapat dilihat pada gambar berikut : A B Gambar 2.1 Hati Normal dan Hati dengan Sirosis A. Hati Normal B. Hati dengan Sirosis b. Fisiologi Hati Fungsi utama hati yaitu : 1. Untuk metabolisme Protein, Lemak, dan Karbohidrat. Bergantung kepada kebutuhan tubuh, ketiganya dapat saling dibentuk. 2. Untuk tempat penyimpanan berbagai zat seperti Mineral (Cu, Fe) serta vitamin yang larut dalam Lemak (Vitamin A,D,E, dan K), likogen dan

4 14 berbagai racun yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh (contohnya: pestisida DDT). 3. Untuk detoksifikasi, dimana hati melakukan inaktivasi hormon dan detoksifikasi toksin dan obat. 4. Untuk fagositosis mikroorganisme, eritrosit, dan leukosit yang sudah tua atau rusak. 5. Untuk sekresi, dimana hati memproduksi empedu yang berperan dalam emulsifikasi dan absorbsi lemak. Hati mensekresi ± 1 liter cairan empedu ke dalam saluran empedu yang terdiri dari pigmen empedu dan asam empedu, yang termasuk pigmen empedu adalah bilirubin dan biliverdin yang memberi warna tertentu pada feses. Asam empedu yang di bentuk dari kolesterol membantu pencernaan lemak (Wibowo, 2009) Epidemiologi a. Menurut Orang Berdasarkan national Vital Statistics Reports, di Amerika Serikat pada tahun 2004 angka kematian sirosis dengan infeksi hepatitis B berdasarkan kelompok umur per penduduk yang tertinggi terdapat pada kelompok umur tahun yaitu 27,7%, pada umur yaitu 22,6 %, pada umur tahun yaitu 18 %, pada umur tahun yaitu 6,3% dan terendah pada umur tahun yaitu 0,8%. Di Inggris pada tahun 2002, angka kematian akibat Sirosis hati akibat Hepatitis B berdasarkan jenis kelamin dan kelompok umur per penduduk

5 15 tertinggi pada laki-laki umur tahun yaitu 28,9% dan terendah pada perempuan umur tahun yaitu 3,5%. Dari data beberapa Rumah Sakit di kota-kota besar di Indonesia memperlihatkan bahwa penderita Sirosis pada pria lebih banyak dari perempuan dengan rasio 1,5-2:1. Hasil penelitian Suyono, dkk, di RSUD Dr.Moewardi Surakarta tahun , menunjukkan Prevalensi pasien Sirosis akibat Hepatitis B pada laki-laki (71%) lebih banyak dari perempuan (29%) dengan kelompok umur tahun merupakan kelompok umur yang terbanyak. b. Tempat Sirosis hati dijumpai di seluruh negara, tetapi kejadiannya berbeda-beda tiap negara. Pada periode insidensi sirosis hati dengan Hepatitis B di Norwegia sebesar 13,4 per penduduk. Kejadian Sirosis hepatis di China, dan India berkisar 4-7%, di Afrika Timur 6,7%, dan di Chili 8,5%. Dalam kurun waktu empat tahun di Medan, Proporsi pasien Sirosis hati dengan Hepatitis B yaitu: 72,8% (berdasarkan pengamatan secara klinis). c. Waktu Di Amerika Serikat terjadi peningkatan persentase kematian akibat Sirosis hati dengan hepatitis B sebesar 3,4 % dari tahun 2006 ke tahun Di Moldovo pada tahun 2002 Case Spesifik Death Rate (CSDR) Sirosis 89,2% per penduduk, sedangkan pada tahun 2004 CSDR Sirosis sebesar 99,2% per penduduk.

6 16 Di Indonesia Insiden Sirosis akibat infeksi Hepatitis B kasusnya terus meningkat, dari data salah satu rumah sakit di kota Medan, yaitu dari rekam medik RSUP H.Adam malik medan tahun 2013, ada 20 penderita Sirosis dengan Hepatitis B, tahun 2014 tercatat 105 penderita dan tahun 2015 ada 240 orang penderita Insiden Penderita Sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki, jika dibandingkan rasio kaum laki-laki dengan perempuan sekitar 1,6:1, dengan rata-rata terbanyak antara golongan umur tahun, dengan puncaknya sekitar tahun (Sutadi, 2003) Klasifikasi 1. Menurut Patologinya, Sirosis dibagi atas 4 jenis: a. Mikronodular (portal), bila nodul bergaris tengah sekitar 1cm. Vena hepatika sangat sedikit, sedangkan saluran portal masih terlihat. b. Makronodular (pascanekrotik), bila nodul bergaris tengah sekitar 5 cm, dengan septum fibrotic yang lebar melingkari nodul tersebut. Hati akan menjadi mengkerut. c. Sirosis septal inkomplit, merupakan gabungan makro dan mikronodul. Vena hepatika dan saluran portal masih terlihat, namun letaknya sudah tidak teratur lagi (Hassan, 2007). d. Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi didalam hati disekitar saluran empedu.tipe ini biasanya terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis) (Bunner dan Suddarth, 2002).

7 17 2. Secara Klinis sirosis dibagi atas: a. Sirosis hati kompensasi Yaitu: belum adanya gejala klinik yang nyata. Merupakan kelanjutan dari proses Hepatitis kronis dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaan secara klinik. Tes biokimia pada hati yang terkompensasi menunjukkan hasil yang normal, sedikit peningkatan yang umumnya terjadi pada nilai serum transaminase dan gamma-t. Diagnosis pastinya baru dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan biopsy hati. Tidak ditemukan tanda kearah penurunan fungsi sel hati. Pada Sirosis yang terkompensasi baik, gambaran klinis penyakit dasarnya lebih menonjol. Misalnya sirosis setelah hepatitis aktif kronik, maka akan terlihat gambaran kelainan kulit seperti jerawat dan stria. Pada fibrosis kistik yang terlihat menonjol adalah infeksi saluran nafas kronik dan insufisiensi pankreas. Yang aktif terkompensasi dapat menunjukkan pruritis, ikterus, xantelasma, mall absorbsi dan defisiensi vitamin yang larut dalam lemak terutama vitamin D dan K. Sirosis hati sering terjadi, biasanya ditemukan pada saat pemeriksaan tes rutin, pemeriksaan karena masalah lain atau ketika pembedahan, dan pada saat otopsi. b. Sirosis hati dekompensasi Ditandai dengan edema perifer dan asites akibat penurunan fungsi hati. Tanda penting lain yaitu: adanya ensefalopati hepatic dan fetor hepatic.

8 18 Adanya ikterus pada Sirosis pascanekrotik menunjukkan penyakit yang lanjut. Adanya perdarahan akibat hipersplenisme, berkurangnya trombosit dan infeksi menunjukan keganasan penyakit yang diderita (Hassan, 2007) Faktor Resiko yang Memengaruhi Sirosis pada Penderita Hepatitis B Penyebab pasti dari sirosis hati sampai sekarang belum jelas, tetapi sering disebutkan antara lain : a. Umur Seseorang dengan umur yang lebih muda tidak tertutup kemungkinan untuk menderita sirosis hati, karena apabila seseorang terinfeksi Virus Hepatitis B akut, 90% yang terinfeksi pada anak-anak dan 70% pada orang dewasa tidak menampakkan gejala sama sekali. Selanjutnya 90% pada mereka yang terinfeksi pada masa anak-anak berlanjut menjadi kronis, sehingga tidak heran jika sering ditemukan Sirosis hepatis pada seseorang sebelum usia 30 tahun (Sutadi, 2003). Nurdjanah (2009), mengatakan bahwa di Amerika penyakit hati kronik dan sirosis hati menduduki peringkat ketujuh teratas dengan usia individu berkisar antara 25 tahun dan 64 tahun. Karena penyakit sirosis merupakan penyakit yang menyerang di usia produktif kehidupan, sehingga keadaan ini akan memberikan dampak berupa menurunnya kualitas hidup penderita yang terkena. Bila kita perhatikan di Indonesia rata-rata penderita Sirosis berada pada kelompok umur tahun, dengan puncaknya sekitar tahun (Sutadi, 2003).

9 19 b. Jenis kelamin Pola hidup pria masa kini menambah daftar panjang terjangkitnya sirosis hati. Saat ini penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada pria dibandingkan wanita dengan rasio 1,6:1, hal ini dikarenakan banyaknya laki-laki yang mengkonsumsi alkohol/peminum alkohol berat. Dari kebiasaan tersebut menyebabkan penyakit yang ada makin berat, apalagi dalam diri seseorang telah ada infeksi Virus Hepatitis B secara otomatis mempercepat kerusakan hati/terjadinya Sirosis hati. Selain itu, laki-laki lebih banyak menderita Sirosis hati kemungkinan karena laki-laki adalah kepala rumah tangga yang harus bekerja lebih keras tanpa memperhatikan kemampuan fisik dan mentalnya sehingga lebih mudah terkena penyakit, khususnya berbagai penyakit infeksi (Hepatitis B) (Karina (2007). c. Virus Hepatitis B Hepatitis B adalah: Suatu penyakit hati yang disebabkan oleh virus Hepatitis B (VHB), suatu anggota family Hepadnavirus yang menyebabkan peradangan hati akut atau menahun, yang pada sebagian kecil kasus dapat berlanjut menjadi Sirosis hati atau kanker hati (Zulkoni, 2010). Hepatitis virus terutama tipe B sering disebut sebagai salah satu penyebab Sirosis hati, apalagi setelah penemuan Australian Antigen oleh Blumberg pada tahun 1965 dalam darah penderita dengan penyakit hati kronis, maka diduga mempunyai peranan yang besar untuk terjadinya nekrosa sel hati sehingga terjadi Sirosis. Secara klinik telah dikenal bahwa hepatitis virus tipe B lebih banyak mempunyai

10 20 kecenderungan untuk lebih menetap dan memberi gejala sisa serta menunjukan perjalanan yang kronis, bila dibandingkan dengan hepatitis virus A. Seseorang mengalami Hepatits B akut ada kemungkinan yang akan terjadi. Pertama, apabila seseorang terkena virus Hepatits B pada usia dewasa, maka % beresiko menderita virus diantaranya sembuh. Sementara sisanya sekitar 5-10 % akan menderita virus Hepatitis B kronis. Sedangkan apabila terkena virus Hepatitis B akut pada usia anak- anak, maka resiko menderita virus Hepatits B kronis sebesar 90%. Kedua, pada kelompok dewasa(5-10%) yang menderita virus Hepatitis B kronis sebagai Hepatitis carrier inaktif atau menjadi hepatitis kronik aktif. Pada kelompok hepatitis kronis aktif inilah yang kemudian beresiko menjadi Sirosis hati bahkan menjadi kanker hati. Temuan serupa dijumpai pada pasien dengan Sirosis akibat Hepatitis B kronik. Dari pasien- pasien yang terpajan Hepatitis B, 5% mengalami hepatitis B kronik dan sekitar 20% dari pasien ini akan berlanjut mengalami Sirosis. Pulasan khusus untuk antigen HBc (Hepatitis B core) dan HBs (Hepatitis B surface) akan positif, dan mungkin ditemukan hepatosit ground-glass yang menandakan HBsAg Positif (Longo, 2014) d. Konsumsi obat-obatan Luka pada hati yang disebabkan oleh obat, termasuk obat yang diresepkan amatlah umum. Ada lebih dari 600 jenis obat yang dapat merusak hati dalam berbagai cara. Beberapa obat-obatan dan bahan kimia dapat menyebabkan terjadinya

11 21 kerusakan pada sel hati secara akut dan kronis. Kerusakan hati akut akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak, sedangkan kerusakan kronis akan berupa Sirosis hati. Suatu obat dapat dinyatakan menyebabkan kerusakan pada hati, apabila bahan tersebut dapat menimbulkan kelainan hati yang terus-menerus sejak obat tersebut diberikan dengan cara dan dosis tertentu. Kerusakan akibat obat yang ditimbulkan pada hati dapat berupa: 1. Hepatotoksik a) Merubah sintesis hati dan zat lain yang esensial b) Merubah aliran darah c) Merubah metabolisme lemak 2. Kolestatik a) Penyempitan kanalikuli akibat kerusakan sel hati dan viskositas cairan b) Penurunan sekresi empedu akibat membran hati c) Penyumbatan segitiga portal dan eksudat d) Kerusakan saluran empedu yang akan menyebabkan naiknya permeabilitas saluran tersebut. Secara histopatologi terlihat statis yang hebat dengan infiltrasi radang tanpa ditemukan adanya nekrosis atau hanya nekrosis setempat. Bila statis berlangsung lama akan terjadi proliferasi saluran empedu dan mengakibatkan fibrosis portal yang selanjutnya dapat mengakibatkan sirosis. 3. Hepatik a) Sukar membedakan dengan hepatitis Virus

12 22 b) Kerusakan perenkim menonjol, yaitu berupa subakut, submasif, dan masif. Kelainan akan berkurang bila pemberian bahan dihentikan dan akan timbul kembali bila bahan tersebut diberikan kembali. Obat-obatan yang biasanya mengalami metabolisme dihati dapat menimbulkan masalah. Walaupun diberi dalam takaran/dosis biasa, hati yang sakit tidak dapat mengatasi zatzat dari obat- obatan yang masuk sekalipun dalam jumlah normal. Kemungkinan suatu obat menjadi penyebab hepatitis harus selalu dipertimbangkan. Beberapa obat dapat menyebabkan luka pada sel hati, yang dapat menjadi Sirosis. Mengapa seseorang minum obat dalam jangka panjang terus-menerus mengakibatkan kerusakan hati. Hal ini mungkin disebabkan: 1. Kerusakan yang disebabkan oleh obat tidak diperhatikan sampai pada titik dimana kerusakan tersebut tidak dapat dipulihkan lagi. 2. Hepatitis akut mungkin dapat didiagnosis, namun tidak diketahui bahwa pengobatan yang dilakukan merupakan penyebabnya, sehingga pengobatan berlangsung terus. 3. Pengobatan yang menyebabkan kerusakan dihentikan, tetapi dimulai kembali sebelum sembuh total. 4. Hati mengalami kerusakan meskipun obat-obatan penyebabnya tidak lagi digunakan. Tubuh tiap orang memiliki cara yang berbeda-beda dalam metabolisme obat. Perbedaan ini dapat disebabkan keadaan kesehatan seseorang tersebut. Apakah

13 23 penyakit hati (Hepatitis B) mengubah reaksi hati, sehingga hati lebih rentan terhadap kerusakan akibat obat tertentu. Beberapa obat juga dapat menyebabkan perubahan pada system kekebalan tubuh seseorang, dan perubahan ini menyebabkan kerusakan pada hati (Sievert, 2010). Adapun Obat- obatan yang dapat menyebabkan sirosis atau merusak jaringan hati pada hati dapat dilihat pada table berikut: Tabel. 2.1 Daftar Obat yang dapat Merusak Jaringan Hati Antibiotik Analgesik non narkotik Anti tukak Ampisilin Asetosal Lansoprozol Amoksisilin Ibuprofen Omeprazole Ciprofloksasin Ketorolac Pantoprozole Gentamisin Metamizole Ranitidine Kloramfenikol Metampiron Kotrimoxaxol Parasetamol Antiangina Metronidazole Tramadol Isosorbide dinitrate Seftriaxon Cefotaxim Antialergi Metronidazole Difenhidramin Analgesik Narkotik Antidiare Antidiabetik Codein Atapulgit Insulin aspart Fentanyl Lactobacillus Insulin glargin Loperamide Anti ansietas Anestetik Alprazolam Ketamin hidroklorida Amitriptilin Midazolam Diazepam Dari beberapa jenis obat yang sering dikonsumsi oleh penderita Hepatitis B yang menyebabkan hepatotoksik, diantaranya: 1. Ranitidine merupakan golongan histamine reseptor (H2) antagonis (RAS) yang tergolong inducer idiosyncratic hepatotoksik. Secara umum ranitidin

14 24 dapat meningkatkan nilai SGPT. Efek ranitidine terhadap hati akan memperluas kerusakan hati dan telah terjadi kematian dibeberapa individu. Pada pasien lanjut usia dan memiliki ganguan fungsi hati, ranitidine harus digunakan secara hati-hati. Dosis ranitidine adalah 150 mg dan dosis maksimal 6 gram per hari (BPOM RI, 2008). 2. Paracetamol dimetabolisme pada hati, apabila digunakan secara berlebihan maka paracetamol dapat menyebabkan gagal hati fulminal, gagal hati akut dan transplatasi hati (Larson, 2005). Gambaran klinis pada penderita kelainan hati akibat obat biasanya menimbulkan gejala 2-5 minggu setelah kontak dengan bahan. Pada paracetamol dosis tinggi, gejala dapat timbul 1 minggu kemudian. Penderita akan mengeluh menggigil, panas, timbul kemerahan dimuka, gatal dan artralgia. dan pada penderita Hepatitis B reaksi yang ditimbulkan obat yang menyebabkan kerusakan bisa lebih cepat (Hassan, 2007). 3. Cefotaxim termasuk antibiotik golongan sefalosporin, untuk golongan antibiotik sefalosporin banyak dikaitkan dengan disfungsi hati termasuk kolestasis. Efek samping yang ditimbulkan dari penggunaan spironolactone pada pasien penyakit hati dapat menyebabkan kolestatis kerana adanya kesamaan struktur antara spironolactone dan streroid. Dosis IV 1-2 g / 8-12 jam. Pada pasien yang mengalami Sirosis, spironolactone dapat

15 25 memperburuk ensefalopati hati, resiko akan menjadi berat apabila digunakan bersamaan dengan diuretik lainnya (Depkes, 2007). Pemberian obat penginduksi hati terhadap pasien gangguan fungsi hati perlu dilakukan khusus seperti penentuan regimen dosis, perpanjangan frekuensi penggunaan obat, penambahan zat lain yang dapat mengurangi efek toksik dan perlu dilakukan pengawasan parameter fungsi hati (Dipiro, 2005). d. Konsumsi alkohol Alkohol adalah bahan utama dalam pembuatan minuman keras, dengan kadarnya masing-masing, seperti wishky, bir, anggur, dan Tuak. Alkohol merupakan suatu cairan bening, yang mudah menguap, mudah bergerak, bersifat memabukan, memiliki bau khas, rasa panas, mudah terbakar dengan memberikan nyala api berwarna biru dan tidak berasap. Alkohol adalah suatu penyebab yang paling umum dari Sirosis. Sirosis hati dijumpai di seluruh negara, tetapi kejadiannya berbeda-beda, di negara Barat etiologi sirosis hati tersering diakibatkan oleh alkohol. Semakin murah harga alkohol, semakin banyak orang kurang mampu yang dapat membelinya, dan semakin tinggi resiko penyakit hati. Nama yang populer alkohol di Indonesia yang konsumsi adalah miras, kamput, topi miring, raja jemblung, cap tikus, balo, dan lain sebagainya. Minuman beralkohol mempunyai kadar yang berbeda-beda, misalnya bir dan soda alkohol (1%-10% alkohol), martini dan anggur (10%-20% alkohol), dan minuman keras import yang biasa disebut sebagai whisky dan brandy (20% - 50% alkohol).

16 26 Jumlah alkhol yang diminum dapat dihitung dalam satuan unit, dimana setengah kaleng bir (300cc), setara dengan segelas anggur, atau 1 takaran kecil wiski (1 unit). Untuk mencegah gangguan kesehatan, seorang pria sehat sebaiknya tidak mengkonsumsi lebih dari 21 unit per minggu dan wanita tidak lebih dari 14 unit perminggu. Berapa lama alkohol dikonsumsi penting pula untuk diketahui, karena konsumsi alkohol dalam jumlah banyak secara teratur setiap harinya, lebih berbahaya dibandingkan dengan peminum yang kadangkala saja dalam pesta. Beberapa penyakit yang diyakini berasosiasi dengan kebiasaan minum alkohol antara lain sirosis hati, kanker, penyakit jantung dan syaraf. Sebagian besar kasus sirosis hati (liver cirrhosis) dialami oleh peminum berat yang kronis. Sebuah studi memperkirakan bahwa konsumsi 210 gram alkohol atau setara dengan minum sepertiga botol minuman keras (liquor) setiap hari selama 25 tahun akan mengakibatkan sirosis hati. Dalam jurnal Eko (2016), Konsumsi alkohol Pada individu dengan infeksi HBV dan peminum alkohol berat, resiko terjadinya sirosis lebih cepat dibandingkan dengan mereka yang mengkonsumsi alkohol tanpa adanya infeksi HBV dan kelangsungan hidup mereka juga menurun. Dimana 4-7% pasien dengan HBeAgpositif dan 2-3% pasien dengan HBeAg-negatif pada seorang yang mengkonsumsi alkohol, akan berkembang menjadi suatu sirosis, jika tidak diobati kemungkinan untuk bertahan hidup dari mereka tidak lebih dari 5 tahun. Menurut Longo (2014), minum alkohol dalam jangka waktu yang panjang dapat menyebabkan berbagai tipe penyakit hati kronik, termasuk perlemakan hati

17 27 alkoholik, hepatitis alkoholik, dan sirosis. Pemakaian alkohol yang berlebihan ikut menimbulkan kerusakan hati yang lebih cepat pasien yang sudah mengidap penyakit hati, misalnya Hepatitis B. Mekanisme penyakit hati akibat konsumsi alkohol masih belum pasti, diperkirakan mekanismenya yaitu sel hati mengalami fibrosis dan destruksi protein yang berkepanjangan akibat metabolisme alkohol yang menghasilkan acetaldehyde. Fibrosis yang terjadi merangsang pembentukan kolagen. Regenenerasi sel tetap terjadi tetapi tidak dapat mengimbangi kerusakan sel. Penimbunan kolagen terus berlanjut, ukuran hati mengecil, berbenjol-benjol dan mengeras sehingga terjadi sirosis hati. Secara sederhana peminum alkohol dapat digolongkan ke dalam 3 kelompok, yang meliputi peminum ringan, peminum sedang, dan peminum berat. 1. Peminum Ringan (Light Drinker), yaitu mereka yang mengkonsumsi antara 0,28-5,9 gram atau ekuivalen dengan minum 1 botol bir atau kurang. 2. Peminum Menengah (Moderate Drinker), kelompok ini mengkonsumsi antara 6,2-27,7 gram alkohol atau setara dengan 1-4 botol bir per hari. 3. Peminum Berat (Heavy Drinker), yang mengkonsumsi lebih dari 28 gram alkohol per hari atau lebih dari 4 botol bir setiap harinya. Bagi mereka yang menderita penyakit hati karena sebab apapun, dianjurkan untuk tidak minum alkohol agar proses penyembuhan lebih cepat. Jika kerusakan hati disebabkan kerena minum alkohol, maka seumur hidup harus berhenti minum alkohol. Walaupun minuman dengan kadar alkohol yang rendah ternyata

18 28 mengandung 3 % alkohol yang setara dengan bir biasa, karena kandungan alkohol dalam bir, anggur, dan minuman keras lainnya menghasilkan bahan kimia yang sangat beracun, seperti asetaldehida. Bahan kimia ini dapat memicu terjadinya peradangan yang nantinya dapat merusak sel-sel hati dan dapat mengganggu kemampuan fungsi hati (Sievert, 2010) Patogenesis Sirosis Hati Infeksi virus Hepatitis B menimbulkan peradangan sel hati. Peradangan ini menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas (hepatoselular) terjadi kolaps lobulus hati dan ini memacu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati. Jaringan parut ini dapat menghubungkan daerah porta yang satu dengan yang lainnya. Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul dengan berbagai ukuran dan distorsi percabangan pembuluh hepatic dan gangguan aliran darah porta dan menimbulkan hipertensi portal. Tahap berikutnya terjadi peradangan dan nekrosis pada sel duktules, sinusoid, retikulo endotel, terjadi fibrogenesis, dan septa aktif. Jaringan kolagen berubah dari reversible menjadi irreversibel bila telah terbentuk septa permanen yang aselular pada daerah porta dan parenkim hati Manifestasi Klinis Gejala dapat terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya.

19 29 a. Pembesaran hati Pada awal perjalanan sirosis, hati cendrung membesar dan sel-selnya dipenuhi oleh lemak. Hati tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang cepat dan baru saja terjadi mengakibatkan regangan pada selubung fibrosa hati (kapsul Glissoni). Pada perjalanan penyakit yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dipalpasi, permukaan hati akan teraba berbenjol-benjol (noduler). b. Obstruksi Portal dan Asites Manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati yang kronis dan sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi portal. Semua darah dari organ-organ digestif praktis akan berkumpul dalam vena porta dan dibawa ke hati. Karena hati yang sirotik tidak memungkinkan pelintasan darah yang bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali kedalam limpa dan traktus gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini menjadi tempat kongestif pasif yang kronis, dengan kata lain kedua organ tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan demikian tidak dapat bekerja dengan baik. Pasien dengan keadaan semacam ini cendrung menderita dyspepsia kronis dan konstipasi atau diare. Berat badan pasien secara berangsurangsur mengalami penurunan. c. Varises Gastro Intestinal Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan fibrotik juga mengakibatkan pembentukan pembuluh darah kolateral dalam sistem

20 30 gastrointestinal dan pemintasan darah dari pembuluh darah dengan tekanan yang lebih rendah. Sebagai akibatnya, penderita sirosis sering memperlihatkan distensi pembuluh darah abdomen yang mencolok serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput medusa), dan distensi pembuluh darah di seluruh traktus gastrointestinal. Esofagus, lambung dan rectum bagian bawah merupakan daerah yang sering mengalami pembentukan pembuluh darah kolateral. Distensi pembuluh darah ini membentuk varises atau hemoroid tergantung pada lokasinya. Karena fungsinya bukan untuk menanggung volume darah dan tekanan yang tinggi akibat sirosis, maka pembuluh darah ini dapat mengalami rupture dan menimbulkan perdarahan. Karena itu, pengkajian harus mencakup observasi untuk mengetahui perdarahan yang nyata dan tersembunyi dari traktus gastrointestinal. Kurang lebih 25% akan mengalami hematemesis ringan, sisanya akan mengalami hemoragi massif dari rupture varises pada lambung dan esophagus. d. Edema Gejala lanjut pada Sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal hati yang kronis. Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi predisposisi untuk terjadinya edema. Produksi aldosteron yang berlebihan akan menyebabkan retensi natrium serta air dan ekskresi kalium. e. Defesiensi Vitamin dan Edema Karena pembentukan, penggunaan dan penyimpanan vitamin tertentu yang tidak memadai (terutama vitamin A, C, dan K), maka tanda-tanda defisiensi vitamin tersebut sering dijumpai, khususnya sebagai fenomena hemoragik yang berkaitan

21 31 dengan defisiensi vitamin K. Gastritis kronis dan gangguan fungsi gastrointestinal bersama-sama asupan diet yang tidak adekuat dan gangguan fungsi hati turut menimbulkan anemia dan status nutrisi serta kesehatan pasien yang buruk akan mengakibatkan kelelahan hebat yang mengganggu kemampuan untuk melakukan aktifitas rutin sehari-hari. f. Kemunduran mental Manifestasi klinik lainnya adalah kemunduran fungsi mental dengan ensefalopati dan koma hepatik yang membakat. Karena itu pemeriksaan neurologi perlu dilakukan pada sirosis hepatis dan mencakup perilaku umum pasien, kemampuan kognotif, orientasi terhadap waktu serta tempat dan pola bicara (Bunner dan Suddarth, 2002) Diagnosa Diagnosa Sirosis Hepatis Berdasarkan Pemeriksaan Laboratorium, terdiri dari: a. Urin Dalam urine terdapat urobilnogen juga terdapat bilirubin bila penderita ada ikterus. Pada penderita dengan asites, maka ekskresi Natrium (Na) dalam urin berkurang (urin kurang dari 4 meq/l) menunjukkan kemungkinan telah terjadi syndrome hepatorenal. b. Tinja Terdapat kenaikan kadar sterkobilinogen. Pada penderita dengan ikterus, ekskresi pigmen empedu rendah. Sterkobilinogen yang tidak terserap oleh darah, di

22 32 dalam usus akan diubah menjadi sterkobilin yaitu suatu pigmen yang menyebabkan tinja berwarna cokelat atau kehitaman. c. Darah Biasanya dijumpai normostik normo kronik anemia yang ringan, kadang kadang dalam bentuk makrositer yang disebabkan kekurangan asamfolik dan vitamin B12 atau karena Splenomegali. Bilamana penderita pernah mengalami perdarahan gastrointestinal maka akan terjadi hipokromik anemi, juga dijumpai likopeni bersamaan dengan adanya trombositopeni. d. Tes Faal Hati Penderita sirosis banyak mengalami gangguan tes faal hati, lebih lagi penderita yang sudah disertai tanda-tanda hipertensi portal. Pada sirosis globulin bertambah, sedangkan albumin menurun. Pada orang normal tiap hari akan diproduksi gr albumin, pada orang dengan Sirosis hanya dapat disintesa antara 3,5-5,9 gr/hari. Kadar normal albumin dalam darah 3,5-5,0 g/dl. Jumlah albumin dan globulin yang masing-masing diukur melalui proses yang disebut elektroforesis protein serum. Perbandingan normal albumin:globulin (2:1) atau lebih. Selain itu, kadar asam empedu juga termasuk salah satu tes faal hati yang peka untuk mendeteksi kelainan hati secara dini (Hadi, 2002) Sarana Penunjang Diagnostik a. Radiologi

23 33 Pemeriksaan radiologi yang sering dimanfaatkan adalah: pemeriksaan foto toraks, splenoportografi, Percutaneus Transhepatic Porthography (PTP) (Hadi, 2002). b. Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi (USG) banyak dimanfaatkan untuk mendeteksi kelainan di hati, termasuk sirosis hati. Gambaran USG tergantung pada tingkat berat ringannya penyakit. Pada tingkat permulaan Sirosis akan tampak hati membesar, permulaan irregular, tepi hati tumpul. Pada fase lanjut terlihat perubahan gambar USG, yaitu tampak penebalan permukaan hati yang irregular. Sebagian hati tampak membesar dan sebagian lagi dalam batas nomal. c. Peritoneoskopi (laparoskopi) Secara laparoskopi akan tampak jelas kelainan hati. Pada sirosis hepatis akan jelas kelihatan permukaan yang berbenjol-benjol berbentuk nodul yang besar atau kecil dan terdapatnya gambaran fibrosis hati, tepi biasanya tumpul. Seringkali didapatkan pembesaran limpa Komplikasi a. Varises Esophagus dan Perdarahan Setiap penderita sirosis hati dekompensata terjadi hipertensi portal dan timbul varises esophagus.varises esophagus yang terjadi pada suatu waktu mudah pecah, sehingga timbul perdarahan. Sifat perdarahan yang ditimbulkan adalah muntah darah atau hematemesis, biasanya mendadak tanpa didahului rasa nyeri pada epigastrium. Varises esophagus merupakan komplikasi Sirosis hati yang biasanya ditemukan pada

24 34 kira-kira 50% pasien saat diagnosis sirosis dibuat. Varises ini memiliki kemungkinan pecah dalam 1 tahun pertama sebesar 5-15% dengan angka kematian dalam 6 minggu sebesar 15-20%. b. Koma Hepatikum Timbulnya koma hepatikum akibat dari faal hati yang sudah sangat rusak, sehingga hati tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali. Koma hepatikum memiliki gejala yaitu hilangnya kesadaran penderita. Koma hepatikum dibagi menjadi dua. Pertama koma hepatikum primer yaitu disebabkan oleh nekrosis hati yang meluas dan fungsi vital terganggu seluruhnya maka metabolisme tidak dapat berjalan dengan sempurna. Kedua koma hepatikum sekunder yaitu koma hepatikum yang timbul bukan karena kerusakan hati secara langsung melainkan karena perdarahan akibat terapi terhadap asites karena obat-obatan dan pengaruh substansia nitrogen. c. Ensefalopati Hepatikum Ensefalopati Hepatikum adalah gangguan neuropsikiatrik yang terjadi karena kerusakan hati terutama pada sirosis hati, morbiditasnya 70% dan mortalitasnya 20%. Ensefalopati hepatikum ditandai dengan meningkatnya kadar ammonia dalam serum dan sistem saraf pusat. Sebagian besar kasus ensefalopati hepatikum disebabkan oleh zat-zat toksik diantaranya ammonia. Tingginya kadar ammonia dapat mengganggu kerja otak sehingga muncul keluhan seperti apatis, gelisah, mengantuk, kebingungan, kesadaran menurun sampai kedaan tidak sadar.

25 35 d. Peritonitis Bakterial Spontan Peritonitis Bakterial Spontan adalah infeksi cairan acites oleh salah satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya pasien ini tanpa gejala namun dapat timbul gejala demam dan nyeri abdomen. Peritonitis bakterial spontan disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menembus dinding usus dan juga oleh karena penyebaran bakteri secara hematogen. Bakteri penyebabnya antara lain: escherechia coli, stereptococcus pneumoniae, spesies klebsiella dan organisme enterik gram negatif lainnya. Diagnosa peritonitis bakterial spontan berdasarkan pemeriksaan pada cairan asites dimana ditemukan sel polimorfonuklear lebih dari 250 sel/mm³ dengan kultur cairan positif. e. Kanker Hati (Hepatocellular Carcinoma) Apapun penyebab Sirosis, dapat meningkatkan risiko kanker hati primer (hepatocellular carcinoma). Istilah primer menunjukkan tumor berasal dari hati. Kanker hati sekunder merupakan kanker hati yang berasal dari penyebaran kanker dari tempat lain dalam tubuh (metastasis). Keluhan terbanyak kanker hati primer adalah nyeri perut, pembengkakan, pembesaran hati, penurunan berat badan, dan demam. Sebagai tambahan, kanker hati dapat memproduksi dan melepaskan sejumlah bahan yang menimbulkan berbagai kelainan diantaranya: peningkatan sel darah merah (eritrositosis), gula darah yang rendah (hipoglikemia) dan kalsium darah yang tinggi (hiperkalsemia). Sirosis merupakan kondisi premaligna dan berhubungan dengan risiko peningkatan kanker hepatoseluler. Dari data statistik selama selama dua dekade

26 36 terakhir, kejadian kanker jenis ini meningkat di Amerika Serikat, terutama karena penyebaran HBV dan HCV. Untuk itu diperlukan langkah-langkah pencegahan, pengukuran pencegahan termasuk didalamnya skrining dengan alpha-fetoprotein dan ultrasonografi setiap 6 bulan (Anand, 2002) Prognosis Prognosis tergantung pada luasnya kerusakan hati/kegagalan hepatoseluler, beratnya hipertensi portal, dan timbulnya komplikasi lain. Klasifikasi Child-pugh dipakai sebagai petunjuk prognosis yang tidak baik dari pasien Sirosis. Tabel 2.2 Kriteria Child-Pugh pada Penderita Sirosis Hepatis Parameter klinis DerajatKlasifikasi Billirubin < >3 Albumin >3,5 3-3,5 <3 Asites Tidak ada Tidak terkontrol Sulit dikontrol Defisit neurologic Tidak ada Minimal Berat Nutrisi Baik Cukup Kurang (Mansjoer, dkk, 2001) Penatalaksanaan Sirosis Hepatis Penatalaksanaan pasien Sirosis biasanya didasarkan pada gejala yang ada. Sebagai contoh, antasid untuk mengurangi distress lambung dan meminimalkan kemungkinan perdarahan gastrointestinal. Vitamin dan suplemen nutrisi akan meningkatkan proses kesembuhan sel hati yang rusak dan memperbaiki status gizi pasien. Pemberian preparat diuretik untuk mempertahankan kalium (spironolakton) mungkin diperlukan untuk mengurangi asites jika gejala ini ada, dan meminimalkan perubahan cairan serta elektrolit yang umum terjadi pada penggunaan jenis diuretik

27 37 lainnya. Asupan protein dan kalori yang adekuat merupakan bagian yang esensial dalam penanganan Sirosis bersama-sama menghindari penggunaan alkohol. Meskipun proses fibrosis pada hati yang sirotik tidak dapat di putar balik, perkembangan keadaan ini masih dapat dihentikan atau diperlambat dengan tindakan tersebut. Beberapa penelitian terdahulu menunjukkan bahwa colchicine yang merupakan preparat anti inflamasi untuk mengobati gout, dapat memperpanjang kelangsungan hidup penderita Sirosis dari ringan hingga sedang (Bunner dan Suddarth, 2002) Pencegahan Sirosis Hepatis a. Pencegahan Primer Pencegahan primer adalah pencegahan yang dilakukan sebelum penyakit terjadi. Upaya ini umumnya bertujuan mencegah terjadinya penyakit dan sasarannya. Hal ini merupakan upaya agar masyarakat yang berada dalam keadaan sakit tidak jatuh dalam keadaan sakit, melalui usaha mengontrol dan mengatasi faktor resiko dengan sasaran utamanya adalah orang sehat melalui promosi kesehatan, perlindungan umum dan khusus. Cara untuk mencegah terjadinya Sirosis dengan tidak mengkonsumsi alkohol, menghindari resiko infeksi virus Hepatitis B dan Hepatitis C, tidak mengkonsumsi obat yang memiliki efek toksik pada hati. Vaksinasi terhadap virus Hepatitis B merupakan pencegahan yang efektif untuk mencegah Hepatitis B yang dilakukan

28 38 untuk menghindari resiko penularan vertikal dari ibu kepada bayi. Vaksinasi hepatitis B diberikan pada bayi baru lahir umur 0-7 hari (HB0). Vaksinasi ini dilakukan terutama kepada kelompok resiko tinggi seperti pada bayi dari ibu pengidap virus Hepatitis B, petugas pelayanan kesehatan (dokter, dokter gigi, perawat, bidan, petugas laboratorium), anggota keluarga pengidap hepatitis, kaum homo seks, para tuna susila, dan pelanggan mereka, pecandu obat bius suntik, mereka yang sering mendapat perawatan tusuk jarum yang suntiknya tidak steril, mereka yang sering mendapatkan transfusi darah. Cara pencegahan sirosis hati dapat dilakukan dengan cara tidak gonta-ganti pasangan sexual, menghindari kontak darah dengan penderita Hepatitis B, hindari penggunaan narkoba suntikan, hindari pengguanaan jarum suntik secara bergantian, transfusi darah secara steril dan aman. b. Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder adalah langkah yang dilakukan untuk mendeteksi secara dini suatu penyakit yang diusahakan dilakukan pada masa awal sakit yang berupa penyaringan atau dengan pemberian terapi, bukan obat dan terapi obat. Terapi bukan obat dilakukan dengan mengurangi faktor penyebab terjadinya sirosis hati. Bila penyebab sirosis hati alkohol, maka konsumsi alkohol sebaiknya dihentikan. Bila penyebabnya adalah fatty liver akibat mallnutrisi atau obesitas maka diberi diet tinggi protein dan rendah kalori. Penyakit hemokromatosis, obstruksi saluran empedu, dan penyakit Wilson segera dikenali jangan sampai terkena sirosis berat, Penderita sirosis hati juga melakukan disiplin ketat dalam kegiatan sehari-hari. Olahraga yang disarankan hanya sebatas jalan kaki.

29 39 c.pencegahan Tersier Pencegahan tersier biasanya dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat, kecacatan dan kematian. Pencegahan dalam tingkatan ini biasanya dapat berupa rehabilitasi fisik, mental dan sosial. Jika kerusakan hati sangat parah dan mengancam nyawa maka satu-satunya cara untuk memperoleh kesembuhan total adalah dengan transplantasi hati. 2.2 Landasan Teori Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sitem arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi. Dimana faktor resiko terjadinya sirosis ini diantaranya: Umur, Jenis Kelamin, Riwayat Konsumsi Obat-obatan, dan Riwayat Konsumsi Alkohol (Sutadi, 2003). Masuknya virus Hepatitis B kedalam tubuh seseorang, dapat menyebabkan beragam keadaan klinikopatologik setelah infeksi, termasuk keadaan pembawa kronik (terjangkit saat lahir atau sesudahnya), Hepatitis akut, Hepatitis kronis, Hepatitis fulminan, Sirosis, Karsinoma hepatoseluler, dan keadaan subklinis yang belum sepenuhnya dipahami, yang diperkirakan menyeabkan kesembuhan sempurna (Rudolph, 2007) Dalam perjalanannya infeksi virus Hepatitis B, dapat terjadi secara akut maupun kronis. Dikatakan Hepatitis B akut apabila infeksi Hepatiis B kurang dari 6

30 40 bulan dengan masa inkubasi hari. Penularannya terjadi secara vertikal (90%), dan intra uterine (5%), sedangkan penularan secara horizontal melalui transfusi darah, pemakaian jarum suntik secara bersama. Bila infeksi ini berlanjut (lebih dari 6 bulan) maka akan terjadi hepatitis kronik, penularannya 95% pada saat bayi, 5% pada saat setelah dewasa. Hepatitis kronik ini juga terbagi kedalam Hepatitis kronik aktif, yaitu Hepatitis yang ditandai dengan adanya sebutan sel-sel radang bulat terutama limfosit dan sel plasma di daerah portal yang menyebar dan mengadakan infiltrasi ke dalam lobulus hati sehingga menyebabkan erosi limiting plate dan menimbulkan piecemeal nekrosis, dan Hepatitis kronik inaktif, yaitu: Infeksi virus hepatitis B persisten tanpa disertai proses nekroinflamasi yang signifikan (Kemenkes, 2014). Untuk terjadinya Sirosis pada penderita Hepatitis B, memerlukan waktu 5-25 tahun, tapi penting diingat bahwa berbagai macam faktor resiko berupa umur, jenis kelamin, riwayat konsumsi obat, dan riwayat konsumsi alkohol, dapat memicu terjadinya sirosis lebih cepat bahkan kondisi yang lebih parah yaitu terjadinya karsinoma hepatoseluler (kanker hati). Pada seseorang dengan kondisi Hepatitis B kronik, karsinoma hepatoseluler merupakan stadium akhir infeksi Hepatitis B, yang lebih dari 90% penderitanya akan mengalami kematian (Rudolph, 2007)

31 Kerangka Teori Infeksi VHB Sembuh Hepatitis B akut Hepatitis Fulminan Hepatitis B Kronis Hepatitis Carrier inaktif Hepatitis B kronik aktif Faktor resiko 1.Umur 2. Jenis kelamin 3.Riwayat konsumsi obatobatan 4. Riwayat konsumsi alkohol Sirosis hati Karsinoma hepatoseluler MATI Gambar 2.1. KerangkaTeori *Adaptasi dari jaringan penyebab PTM (jaring laba-laba), Nurdjanah (2009), Rudolph, M.A (2007), Sutadi (2003) Modifikasi oleh: Khoirunnisa Nasution

32 Kerangka Konsep Mengacu kepada landasan teori yang telah diuraikan di atas, maka dapat disusun kerangka konsep sebagai berikut : Variabel Independen Faktor resiko 1. Umur 2. Jenis kelamin 3. Riwayat konsumsi obatobatan 4. Riwayat konsumsi alkohol Variabel Dependen Sirosis pada penderita Hepatitis B Gambar 2.2. Kerangka Konsep