PENGALAMAN PERAWAT DALAM PENANGANAN CARDIAC ARREST DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KARANGANYAR ABSTRAK

Transkripsi

1 PENGALAMAN PERAWAT DALAM PENANGANAN CARDIAC ARREST DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KARANGANYAR Berlianti Diah Nawaningrum 1), Wahyuningsih Safitri 2), Aria Nurahman H 3) 1) Mahasiswa Program studi S-1 Keperawatan, Stikes Kusuma Husada Surakarta 2) Program studi S-1 Keperawatan, Stikes Kusuma Husada Surakarta 3) Program studi S-1 Keperawatan, Stikes Kusuma Husada Surakarta ABSTRAK Kematian jantung mendadak merupakan tidak berfungsinya kelistrikan jantung dan menghasilkan irama jantung yang tidak normal. Hasil dari rekam medik di RSUD Karanganyar selama bulan Januari sampai Oktober 2014 terdapat 127 pasien mengalami cardiac arrest dengan tindakan resusitasi 30 kompresi dada dan 2 ventilasi sebanyak 5 siklus dengan hambatan karena keterbatasan tempat penuh sehingga kekurangan tenaga kesehatan dan fasilitas. Tujuan penelitian untuk mengetahui pengalaman perawat dalam penanganan cardiac arrest di IGD RSUD Karanganyar. Penelitian ini menggunakan rancangan kualitatif fenomenologis. Teknik pengambilan sampel dengan purposive sampling yang melibatkan 3 partisipan. Pengumpulan data dilakukan dengan in-depth interviewing. Teknik analisa yang digunakan adalah metode Colaizzi. dari 1) pengetahuan didapatkan tema (a) definisi henti jantung, (b) penyebab henti jantung, (c) tanda dan gejala henti jantung, (d) tindakan henti jantung. 2) tindakan perawat didapatkan tema (a) pengkajian awal resusitasi jantung paru, (b) tindakan resusitasi jantung paru, (c) evaluasi resusitasi jantung paru, (d) posisi recovery, (e) faktor dihentikan resusitasi jantung paru, (f) pemberian obat obatan emergency. 3) faktor pendukung didapatkan tema (a) pengetahuan perawat, (b) sarana pendukung, (c) kesiapan perawat. 4) faktor penghambat didapatkan tema (a) hambatan sarana dan prasarana, (b) faktor pasien, (c) faktor keluarga. Kesimpulan dalam penelitian ini bahwa pengalaman perawat dalam penanganan cardiac arrest didukung oleh pengetahuan dan kesiapan perawat dengan hambatan sarana dan prasarana. Kata Kunci : Pengalaman, perawat, penanganan, cardiac arrest. 1

2 2 Nurses Experience in Cardiac Arrest Management at the Emergency Installation of Local General Hospital of Karanganyar ABSTRACT Sudden cardiac death (SCD) is a sudden, unexpected death caused by loss of heart function (sudden cardiac arrest). The medical record of Local General Hospital of Karanganyar shows that in the period of January up to October 2014, there were 127 patients of cardiac arrest with resuscitation intervention of 30 chest compressions and two ventilations as many as 5 cycles inhibited by the lack of health workers and facilities. The objective of the research is to investigate the nurses experience in the cardiac arrest management at the Emergency Installation of Local General Hospital of Karanganyar. The research used the phenomenological qualitative method. The samples of research were 3 participants. They were taken by using the purposive sampling technique. The data were collected through in-depth interview and analyzed by using the Colaizzi s method. The result of the research shows that there were several themes namely: (1) knowledge: (a) definition of cardiac arrest, (b) cause of cardiac arrest, (c) signs and symptoms of cardiac arrest, and (d) action of cardiac arrest; (2) nurses s intervention : (a) initial assessment of cardiopulmonary resuscitation, (b) cardiopulmonary resuscitation intervention, (c) evaluation of cardiopulmonary resuscitation, (d) recovery position, (e) factors of the stop of cardiopulmonary resuscitation, (f) administration of emergency drugs; (3) supporting factors: (a) nurses knowledge (b) supporting facilities, (c) nurses preparedness ; and (4) inhibiting factors: (a) facilities and infrastructure constraints, (b) patient factors, (c) family factors. Thus, the nurses experience in the cardiac arrest was supported by the nurses knowledge and readiness but was inhibited by the lack of facilities and infrastructures. Keywords: Experience, nurse, management, cardiac arrest. 1. PENDAHULUAN a. Latar Belakang Kematian jantung mendadak atau cardiac arrest adalah berhentinya fungsi jantung secara tiba-tiba pada seseorang yang telah atau belum diketahui menderita penyakit jantung. Hal ini terjadi ketika sistem kelistrikan jantung menjadi tidak berfungsi dengan baik dan menghasilkan irama jantung yang tidak normal (American Heart Association, 2010). Henti jantung merupakan penyebab kematian utama di dunia dan penyebab tersering dari cardiac arrest

3 3 adalah penyakit jantung koroner (Subagjo A, 2010). Pada tahun 2010 menurut catatan WHO diperkirakan sekitar 17 juta orang akibat penyakit gangguan cardiovascular setiap 5 detik 1 orang meninggal dunia akibat Penyakit Jantung Koroner (WHO, 2010). Angka kejadian cardiac arrest di Amerika Serikat mencapai orang pertahun dan 95 persennya diperkirakan meninggal sebelum sampai di rumah sakit (Suharsono, 2009). Data di Indonesia tidak ada data statistik mengenai kepastian jumlah kejadian cardiac arrest tiap tahunnya, tetapi diperkirakan adalah 10 ribu warga. Data di ruang perawatan koroner intensif Rumah Sakit Cipto Mangunkusuma tahun 2006, menunjukkan terdapat 6,7% pasien mengalami atrial fibrilasi, yang merupakan kelainan irama jantung yang bisa menyebabkan henti jantung (Depkes, 2006). Kesiapan perawat dalam penanganan cardiac arrest dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu pengetahuan yang cukup dari perawat tentang penanganan situasi kegawatan, pengalaman yang memadai, peraturan atau protokol yang jelas, sarana dan suplai yang cukup, serta pelatihan atau training tentang penanganan situasi kegawatan (Wolff.dkk, 2010). Pengalaman yang memadai mempengaruhi karena sektor klinik berperan dalam memberi kesempatan atau tugas kepada staff perawat dengan hal-hal baru dan penanganan situasi yang bersifat khusus untuk memperoleh pengalaman - pengalaman baru (Wolff.dkk, 2010). b. Tujuan Umum Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengalaman perawat dalam penanganan cardiac arrest di RSUD Karanganyar. 2. METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan desain fenomenologis. Penelitian ini berlangsung dari tanggal 5 Februari sampai 21 April Teknik pengumpulan data yang digunakan pada

4 4 penelitian ini adalah wawancara mendalam (in-depth interviewing). Analisis data yang digunakan ialah analisis Colaizzi. 3. HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian ini menghasilkan 16 tema yaitu : a. Hasil 1) Definisi henti jantung menunjukkan bahwa definisi henti jantung meliputi henti jantung dan gangguan irama jantung yaitu ventrikel takikardi, ventrikel fibrilasi, pulseless electrical activity dan asistol. 2) Penyebab henti jantung menunjukkan bahwa penyebab henti jantung meliputi tersengat listrik, tenggelam, timbulnya aritmia, sirkulasi aliran darah keseluruh tubuh berhenti dan hipoksia. 3) Tanda dan gejala henti jantung menunjukkan bahwa tanda dan gejala henti jantung meliputi nadi berhenti berdenyut, penurunan kesadaran, gangguan sistem respirasi, nyeri dada dan tekanan darah rendah. 4) Tindakan henti jantung menunjukkan bahwa tindakan henti jantung meliputi pemberian obat, monitor keadaan pasien dan pemberian posisi membuka jalan nafas dengan head tilt/ chinlift dan jaw thrust. 5) Pengkajian awal resusitasi jantung paru menunjukkan bahwa pengkajian awal resusitasi jantung paru meliputi pengkajian lokasi berupa mengamankan lingkungan, pasien dan penolong, pemeriksaan tingkat kesadaran, pemeriksaan nadi dan pemeriksaan pernafasan. 6) Tindakan resusitasi jantung paru menunjukkan bahwa tindakan resusitasi jantung paru meliputi resusitasi jantung

5 5 paru, kedalaman kompresi dada, frekuensi kompresi dada, siklus kompresi dada, kecepatan kompresi dada dan teknik membuka jalan nafas dengan head tilt dan jaw thrust, breathing. 7) Evaluasi tindakan resusitasi jantung paru menunjukkan bahwa evaluasi tindakan resusitasi jantung paru meliputi pemeriksaan nadi dan pernafasan berupa memeriksa ada nadi dan nafas spontan setiap 2 menit. 8) Posisi recovery menyatakan bahwa posisi recovery meliputi pemberian posisi sisi mantap dan teknik posisi sisi mantap. 9) Faktor dihentikan resusitasi jantung paru menunjukkan bahwa faktor dihentikan resusitasi jantung paru meliputi henti nafas dan meninggal. 10) Pemberian obat-obatan emergency menunjukkan bahwa pemberian obat-obatan emergency meliputi jenis obat emergency dan fungsi obat emergency. 11) Pengetahuan perawat menunjukkan bahwa pengetahuan perawat meliputi tingkat pendidikan, pengalaman kerja dan pelatihan berupa latar belakang pendidikan lulusan D3 dan S1, lama pengalaman, ilmu pengalaman, kompetensi dari pelatihan, pelatihan PPGD dan BTCLS. 12) Sarana pendukung menunjukkan bahwa sarana pendukung tindakan cardiac arrest meliputi peralatan yang lengkap berupa ETT (endotracheal tube), laringoscope, EKG, ambu bag, suction, bed, alat steril, alat tensi, ventilator, defibrillator dan obat-obatan emergency.

6 6 13) Kesiapan perawat menyatakan bahwa kesiapan perawat dalam penanganan cardiac arrest meliputi berpikir kritis, fokus, melindungi diri dan melakukan tindakan dengan tepat. 14) Hambatan sarana dan prasarana menunjukkan bahwa hambatan sarana dan prasarana meliputi keterbatasan tempat penuh dan alat di ruang IGD terbatas. 15) Faktor pasien menunjukkkan bahwa faktor pasien meliputi penolakan tindakan dan kondisi pasien berupa pasien tidak setuju atau menolak di resusitasi, menderita penyakit yang lama dan faktor usia pasien sudah tua. 16) Faktor keluarga menyatakan bahwa faktor keluarga meliputi penolakan keluarga berupa keluarga pasien tidak menghendaki pasien di resusitasi jantung paru dan keluarga tidak kooperatif. b. Pembahasan 1) Definisi henti jantung Henti jantung (cardiac arrest) merupakan keadaan di mana sirkulasi darah berhenti akibat kegagalan jantung untuk berkontraksi secara efektif. Keadaan henti jantung ditandai dengan tidak adanya nadi dan tanda tanda sirkulasi lainnya (American Heart Association, 2010). Kejadian cardiac arrest yang menyebabkan kematian mendadak terjadi ketika sistem kelistrikan jantung menjadi tidak berfungsi dengan baik dan menghasilkan irama jantung yang tidak normal yaitu hantaran listrik jantung menjadi cepat (ventricular tachycardia) atau tidak beraturan (ventricular fibrillation) (Subagjo A, 2011).

7 7 2) Penyebab henti jantung Onyekwelu (2008) menyatakan beberapa kegawatdaruratan yang dapat terjadi pada keadaan near drowning yakni pada korban hampir tenggelam menunjukkan bradikardi berat. Irama denyut jantung yang tidak teratur (arrhythmia) menyebabkan jantung berhenti berdenyut secara mendadak (American Heart Association, 2010). Penyebab cardiac arrest menurut ACLS 2010 adalah hypoxia. Hypoxia merupakan keadaan berkurangnya oksigen di dalam tubuh. 3) Tanda dan gejala henti jantung Henti jantung ditandai dengan denyut nadi tak teraba disertai kebiruan atau pucat, pernafasan berhenti atau satusatu, dilatasi pupil tak bereaksi terhadap rangsang cahaya dan pasien tidak sadar (Suharsono, T., & Ningsih, D. K., 2012). 4) Tindakan henti jantung Bantuan hidup lanjut (korban dinyatakan belum mati dan belum timbul denyut jantung spontan) dapat diberikan berupa obat-obatan yaitu : adrenalin, natrium bikarbonat, sulfat atropine, lidokain, kortikosteroid, natrium bikarbonat untuk melawan metabolik asidosis (Soerianata S, 2008). Tujuan pemberian posisi head tilt-chin lift yang di ungkapkan oleh partisipan sesuai dengan teori karena mengelola jalan napas yang terbuka dan memberikan ventilasi merupakan prioritas, maka mendorong kepala lalu menarik dagu apabila penarikan rahang saja tidak membuka jalan napas adalah teknik head tilt dan chin lift yang efektif untuk membuka jalan napas harus dihindari pada kasus cedera tulang leher atau servikal (American Heart Association, 2010). 5) Pengkajian awal resusitasi jantung paru Menurut American Heart Association (2010) setelah memeriksa keamanan

8 8 pasien, penolong dan lingkungan dilanjutkan dengan memeriksa kemampuan respon penderita dengan memanggil dan menepuk-nepuk pundak atau menggoyangkan badan penderita. Denyut nadi merupakan sebagaian besar indeks pekerjaan jantung tetapi elastilitas pembuluh darah yang lebih besar, viskositas darah, resistensi arteriol dan kapiler memegang peranan dalam menetapkan sifat-sifat tertentu dari denyut nadi (Hairy, 2013). 6) Tindakan resusitasi jantung paru Berdasarkan penelitian Aehlert (2011) bahwa chest compression dilakukan untuk mempertahankan sirkulasi darah saat jantung tidak berdetak. Chest Compression dikombinasikan dengan bantuan pernapasan untuk mengoksidasi darah yang disebut cardiopulmonary resuscitation. AHA Guidelines (2010) merekomendasikan untuk melakukan kompresi dada setidaknya 2 inchi (5cm) pada dada. Komponen yang perlu diperhatikan saat melakukan kompresi dada yaitu frekuensi minimal 100 kali permenit. Memberikan napas bantuan dalam waktu 1 detik, disesuaikan dengan volume tidal yang cukup untuk mengangkat dinding dada, memberikan 2 kali napas bantuan setelah 30 kompresi (Aucken, J, Crawford, 2011). Teknik angkat kepala angkat dagu (head Tilt-Chin Lift) pada penderita yang diketahui tidak mengalami cedera leher. Pada penderita yang dicurigai menderita trauma servikal, teknik head tilt chin lift tidak bisa dilakukan. Teknik yang digunakan pada keadaan tersebut adalah menarik rahang tanpa melakukan ekstensi kepala (Jaw Thrust) (American Heart Assosiacion, 2010).

9 9 7) Evaluasi tindakan resusitasi jantung paru Menurut American Heart Association (2010) bahwa setelah 5 siklus atau 2 menit diperiksa pulsasi arteri carotis dilakukan evaluasi apabila irama yang terlihat dimonitor adalah irama yang harus diberikan kejut listrik (Shockable rhytm) yaitu VT tanpa nadi atau VF (Alexander RH, 2013). 8) Posisi recovery Menurut buku dari Suharsono, T., & Ningsih, D. K (2012) : Setelah nafas dan nadi korban ada, jika tidak ada kontraindikasi untuk mencegah kemungkinan jalan nafas tersumbat oleh lidah, lender, atau muntah berikan posisi recovery pada korban dengan langkah sebagai berikut meletakkan tangan korban yang dekat dengan anda dalam posisi lengan lurus dan telapak tangan menghadap keatas kearah paha korban, meletakkan lengan yang jauh dari anda menyilang diatas dada korban dan letakkan punggung tangannya menyentuh pipinya, dengan menggunakan tangan anda yang lain maka tekuk lutut korban yang jauh dari anda sampai membentuk sudut 90, menggulingkan korban kearah penolong. 9) Faktor dihentikan resusitasi jantung paru Upaya pemberian bantuan hidup dasar dihentikan pada beberapa kondisi kembalinya sirkulasi dan ventilasi spontan, ada yang lebih bertanggung jawab dan penolong lelah atau sudah 30 menit tidak ada respon, tanda kematian yang ireversibel. Penghentian RJP dengan mempertimbangkan durasi RJP dan kondisi pasien dilakukan untuk memberi kesempatan pada klien untuk meninggal dengan tenang (Oktavianus, 2010). 10) Pemberian obat-obatan emergency Manajemen obat dapat membantu mengembalikan

10 10 status hemodinamik tubuh. Inisiasi awal pembebasan jalan napas, pemberian ventilasi dan kompresi dilanjutkan dengan pemberian obat sesuai advis dokter dapat menolong pasien yang mengalami arrest (Lionell, 2006). Advance life support (Drug and Fluid, Disability, Deferential diagnose) merupakan usaha untuk mempertahankan dan mengembalikan sirkulasi spontan, dan stabilitas system cardiovasculer dengan obatobatan dan terapi cairan seperti adrenalin, lidokain, atropine, dopamine dan pemberian cairan sesuai dengan penyebab dan tujuan pemberian terapi (Poerwanto, 2013). 11) Pengetahuan perawat Adanya hubungan antara pengetahuan dengan perawat dalam menangani cardiac arrest dalam penelitian ini didukung oleh teori Notoadmodjo (2010) yang menyatakan bahwa pengetahuan diperoleh dari sekumpulan informasi yang saling terhubung secara sistematik sehingga memiliki makna. Menurut INTC (International Nurse Traininhg Centre) (2009) kompetensi perawat dalam melaksanakan pelayanan kegawatdaruratan, hal ini terkait dengan pernah tidaknya mengikuti pelatihan tentang penanganan gawat darurat serta pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support (BTCLS) sebagai kompetensi dasar. Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD). Adanya hubungan antara pelatihan dengan pengetahuan perawat dalam menangani cardiac arrest dalam penelitian ini didukung oleh pendapat Ivancevich (2008) yang menyatakan bahwa pelatihan berorientasi ke masa sekarang dan membantu pegawai untuk menguasai keterampilan dan kemampuan (kompetensi) yang spesifik untuk berhasil dalam pekerjaannya.

11 11 12) Sarana pendukung Adanya hubungan antara fasilitas dengan faktor pendukung yang mempermudah perawat dalam menangani cardiac arrest sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Arikunto (2008) bahwa fasilitas adalah segala sesuatu yang dapat memudahkan dan memperlancar pelaksanaan usaha ini dapat berupa benda - benda maupun uang, fasilitas dapat disamakan dengan sarana yang ada di Rumah Sakit. Perlengkapan yang biasa diperlukan yaitu ambu bag, selang oksigen, oksigen, suction, selang suction, gudel, endotrakeal tube beserta mandrainnya, laringoskop, senter, obat emergency seperti adrenalin, SA, atau amiodaron. 13) Kesiapan perawat Kemampuan untuk menilai, kemampuan untuk berfikir kritis dan mengambil keputusan terhadap tindakan sesuai dengan kondisi klien yang disebut kesiapan. Memberikan perawatan yang aman kepada klien. Pemberian perawatan yang aman kepada klien merupakan suatu komponen yang penting dari praktek keperawatan. Wolff (2010) menyatakan bahwa ada beberapa faktor yang mempengaruhi kesiapan perawat, antara lain pengetahuan, pengalaman dan training. Perawat harus memiliki keterampilan baik dalam komunikasi efektif, objektifitas dan kemampuan dalam membuat keputusan klinis secara cepat dan tepat agar perawatan setiap pasien menjadi maksimal (Dunnete, 2007 dalam Cristian, 2008). 14) Hambatan sarana dan prasarana Perawat harus mengetahui dan memahami hak penderita serta beberapa keadaan yang mengakibatkan RJP tidak perlu dilaksanakan seperti henti jantung terjadi dalam sarana atau fasilitas kesehatan (Worthington, 2012).

12 12 15) Faktor pasien Faktor kondisi dalam hal ini adalah penyebab atau penyakit penyerta yang memicu terjadinya cardiac arrest pada pasien tersebut diantaranya adanya infark miokard kronis, penyakit jantung koroner, sepsis, serta syok kardiogenik. Usia bukan merupakan salah satu kontraindikasi dilakukannya tindakan RJP. Walaupun dikatakan proses penuaan berkaitan dengan akumulasi berbagai kelemahan dan penyakit dimana terdapat perawatan jangka panjang dan penurunan fungsi tubuh, masih menjadi salah satu perkiraan hasil RJP yang buruk (Hilberman, 2007). 16) Faktor keluarga Keputusan tentang Resusitasi Jantung Paru (RJP) sangat rumit dan sering dibuat dalam hitungan detik oleh tenaga medik tanpa mengetahui apakah penderita mempunyai advanced directives atau tidak. Beberapa penelitian menunjukkan pemberian RJP sering bertentangan dengan keinginan pasien (Worthington, 2012). Gray (2012) dalam bukunya mendukung pernyataan Goldberger, menyatakan usaha resusitasi yang jelas tidak sesuai dengan usia pasien atau kondisi medis dasar yang tidak hanya menyebabkan frustasi bagi tim CPR namun juga potensial berbahaya untuk pasien, serta dapat menyebabkan kesedihan mental pada keluarga pasien. 4. KESIMPULAN DAN SARAN a. Kesimpulan 1) Mendeskripsikan pengetahuan perawat tentang penanganan cardiac arrest. Berdasarkan analisa yang telah dilakukan dalam penelitian didapatkan empat tema yaitu definisi henti jantung, penyebab henti jantung, tanda dan gejala henti jantung dan tindakan henti jantung.

13 13 2) Mendeskripsikan tindakan perawat dalam penanganan cardiac arrest. Berdasarkan analisa yang telah dilakukan dalam penelitian didapatkan enam tema yaitu pengkajian awal resusitasi jantung paru, tindakan resusitasi jantung paru, evaluasi resusitasi jantung paru, posisi recovery, faktor dihentikan resusitasi jantung paru dan pemberian obat-obatan emergency. 3) Mengidentifikasi faktor pendukung perawat dalam penanganan cardiac arrest. Berdasarkan analisa yang telah dilakukan dalam penelitian didapatkan tiga tema yaitu pengetahuan perawat, sarana pendukung dan kesiapan perawat. 4) Mengidentifikasi faktor penghambat perawat dalam penanganan cardiac arrest. Berdasarkan analisa yang telah dilakukan dalam penelitian didapatkan tiga tema yaitu hambatan sarana dan prasarana, faktor pasien dan faktor keluarga. b. Saran 1) Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar ini diharapkan dapat menentukan langkah langkah dalam peningkatan pengetahuan dan kompetensi tentang penanganan cardiac arrest sehingga pihak managemen Rumah Sakit diharapkan meningkatkan ketrampilan perawat melalui pelatihan dalam penanganan cardiac arrest. 2) Institusi Pendidikan Memperkaya literatur ilmu keperawatan dibidang kegawatdaruratan kardiovaskuler sebagai penunjang proses belajar mengajar atau praktik gawat darurat. 3) Peneliti Lain Peneliti lain dapat menjadikan hasil penelitian ini untuk referensi atau acuan peneliti lainya dengan metode yang

14 14 berbeda dan meneliti faktor lain seperti peraturan atau protokol yang jelas, sarana dan suplai yang cukup yang berhubungan dengan penanganan cardiac arrest. 4) Peneliti ini dapat menambah REFERENSI pengetahuan peneliti tentang pengalaman perawat dalam penanganan cardiac arrest, sehingga peneliti lebih memahami tentang cardiac arrest. Abidin, Z. M. (2011). Makalah tentang Profesionalisme Perawat. Dari diakses 20 Juni Aucken, J, Crawford, S. (2011). Neurological observations: Neuro-oncology for nurses. London: Whurr American Heart Association. (2010). Scientific Position Risk Factors & Coronary Heart Disease. AHA Scientific Position. December 20, American Heart Association. (2010). Management of Cardiac Arrest. Circulation ; 112;IV- 58-IV-66. Lippincott Williams & Wilkins, a division of Wolters Kluwer Health, 351 West Camden Street, Baltimore. Arikunto, S. (2010). Prosedur Penelitian : Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta: Rineka Cipta Christian, P. (2008). Keterampilan dalam Keperawatan Kamus Elektronik. Dari diakses tanggal 2 Januari Departemen Kesehatan. (2006). Pharmaceutical care untuk pasien penyakit jantung koroner : Fokus sindrom koroner akut. Hilberman M, Kutner J, Parsons D, Murphy DJ. (2007). Marginally effective medikal care: ethical analysis of issues in cardiopulmonary resuscitation (CPR). Journal of Medical Ethics ;23: Ivancevich, John M. dkk. (2008). Perilaku dan Manajemen Organisasi. Jilid 1 dan 2. Jakarta. Erlangga Judarwanto, Widodo. (2012). Penanganan Terkini Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). FKUI. Jakarta. Lionell H Opie, Saunders Elsevier. 6 th ed. (2006). Drugs for the heart. Philladelphia. Mubarak & Chayatin. (2009). Ilmu Kesehatan Masyarakat: Teori

15 15 dan Aplikasi. Salemba Medika: Jakarta. Notoadmojo, S. (2010). Promosi Kesehatan: Teori dan Aplikasi. (Edisi Revisi: 2010). Rineka Cipta : Jakarta. Subagjo, A. Achyar. Ratnaningsih, E. Suginman, T. Kosasih, A. Agustinus, R. (2011). Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Jantung Dasar. Jakarta : PP PERKI. Suharsono, T. Ningsih, D. (2012). Penatalaksanaan Henti Jantung Di Luar Rumah Sakit. Malang : UMM Press. Soerianata S. (2008). Resusitasi Jantung Paru, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kardiologi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Worthington R. (2012). Clinical issues on consent: some philosophical concerns. Journal of Medical Ethics Law and ethics ; 28: Wolff, Angela C., Regan, Sandra., Pesut, Barbara.,& Black, Joyce. (2010). Ready for what? An Exploration of the Meaning of New Graduate Nurses Readiness for Practice. International Journal of Nursing Education Scholarship. Article. Dari http// vol7/iss1/art7 diakses 12 Desember 2014.