PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jend. A.Yani No. 32 Telp. (0293) Fax. (0293) Kode Pos T E M A N G G U N G

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jend. A.Yani No. 3 Telp. (093) Fax. (093) Kode Pos 566 T E M A N G G U N G P E N G U M U M A N Nomor : 8 / 37 TENTANG PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG FORMASI TAHUN 00 DASAR :. Undang- Undang Nomor 8 Tahun 974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun Undang-undang nomor 3 tahun 004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor Tahun 008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 3 Tahun 004 tentang Pemerintahan Daerah. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor tahun Peraturan Pemerintah Nomor 9 tahun 003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. 5. Keputusan Kepala BKN Nomor Tahun 00 tanggal 7 Juni 00 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor Tahun Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 30 Tahun 007 tanggal 7 Agustus 007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil. Dengan ini diberitahukan kepada seluruh masyarakat, bahwa Pemerintah Kabupaten Temanggung dengan difasilitasi Pemerintah Provinsi Jawa Tengah akan menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 00, dengan ketentuan sebagai berikut : I. PERSYARATAN UMUM.. Warga Negara Republik Indonesia;. Berusia serendah-rendahnya 8 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal Januari 0 dan atau yang memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah nomor Tahun 00 yaitu berusia lebih dari 35 s.d 40 tahun per Januari 0, dengan melampirkan foto copy sah surat keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir, dari kepala/pimpinan instansi pemerintah/lembaga swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar (guru dan tenaga kesehatan), telah mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara terus-menerus pada 7 April 00, perhitungan sampai dengan Januari 0 sudah mempunyai masa kerja 3 tahun 8 bulan, dan sampai sekarang masih aktif bekerja; 3. Telah terdaftar pada Kantor/Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu Pencari Kerja (AK.I) ( dicukupi setelah dinyatakan lulus untuk pemberkasan NIP); 4. Mempunyai kualifikasi pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan;

2 5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan; 6. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia ; 7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 8. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat; (dicukupi setelah dinyatakan lulus untuk pemberkasan NIP) 9. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah; 0. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (dicukupi setelah dinyatakan lulus untuk pemberkasan NIP). Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia ;. Apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dalam pengumuman akhir, sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah sebesar Rp ,- (sepuluh juta rupiah), dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp ,-; 3. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi di luar Instansi Pemerintah Kabupaten Temanggung, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS, dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp ,- (dicukupi setelah dinyatakan lulus untuk pemberkasan NIP) II. III. JENIS DAN JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN Formasi bagi Pelamar Umum yang dibutuhkan untuk Pemerintah Kabupaten Temanggung adalah sejumlah 07 formasi, terdiri dari :. Tenaga Guru : 93 formasi. Tenaga Kesehatan : 6 formasi 3. Tenaga Teknis : 5 formasi Formasi dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan secara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini TATA CARA DAN KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN Pelamar mendaftarkan diri dengan menggunakan media Internet (on line registration) mulai tanggal 6 s.d 5 Nopember 00, dengan tatacara sebagai berikut :. Pelamar melakukan pendaftaran On line CPNSD 00 Provinsi Jawa Tengah yang ditayangkan di situs untuk mendapatkan nomor pendaftaran dan formulir pendaftaran, dengan urutan langkah sebagai berikut: ) Membuka situs ) Mencermati sub menu informasi (pengumuman, alur pendaftaran, formasi lowong, Instansi, petunjuk pengisian dan informasi/rekap pelamar); 3) Menyiapkan data pribadi ( nomor KTP,tempat dan tanggal lahir, nomor dan tanggal ijazah, IPK/Indek Prestasi Kumulatif, Nomor telp/hp dan akun ) 4) Memilih menu pendaftaran CPNSD, kemudian mengikuti perintah yang disediakan;

3 5) Memilih Instansi (provinsi/kabupaten/kota), jika anda ingin mendaftar di Kab. Temanggung maka pilihlah Instansi Kab. Temanggung; 6) Pelamar memilih kelompok formasi (tenaga guru, tenaga kesehatan, atau tenaga teknis); 7) Pelamar mengisi tingkat pendidikan (SMK/D, D/D3 atau D4/S/S). 8) Pelamar memilih satu jenis formasi yang lowong/dibuka dari beberapa formasi yang disediakan; 9) Pelamar mengisi jurusan pendidikan sesuai formasi yang dipilih. 0) Pelamar harus mengisi semua biodata yang diminta dan menyimpannya; ) Pelamar mendapatkan nomor pendaftaran secara otomatis dari aplikasi pendaftaran; ) Pelamar dapat mengecek hasil isian melalui cetak biodata; 3) Pelamar mencetak formulir Pendaftaran sebagai salah satu persyaratan berkas pada daftar ulang setelah yakin biodata benar.. Setelah melakukan pendaftaran melalui on line dan telah mendapatkan nomor pendaftaran sebagaimana tersebut diatas, pelamar wajib melakukan daftar ulang dengan mengirimkan berkas (persyaratan administrasi) pendukung yang terdiri dari : ) Formulir pendaftaran (dicetak melalui aplikasi on line) dan ditempeli pas foto terbaru hitam putih/berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar, pas foto ditulisi nama dan alamat pelamar disebaliknya; ) Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Temanggung ditulis tangan, tinta warna hitam, ditandatangani dan berbahasa Indonesia tidak bermaterai (contoh surat lamaran seperti lampiran II); 3) FC Ijazah dan transkrip nilai yang dipersyaratkan dalam formasi dan dilegalisasi; 4) FC akta mengajar/sertifikat profesi yang dipersyaratkan dalam formasi, dilegalisasi; 5) FC KTP dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala Kelurahan tempat KTP dikeluarkan (FC KTP untuk diperbesar 00%); 6) Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah sebesar Rp ,- (sepuluh juta rupiah), apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus yang dibubuhi materai Rp ,- (sesuai dengan formulir pada lampiran III); 7) Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang menyatakan berbadan sehat dan tidak buta warna; 8) Bagi yang berusia lebih dari 35 s.d 40 tahun melampirkan : FC Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisasi oleh Kepala Instansi pemerintah/lembaga swasta nasional; FC Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar (guru dan tenaga kesehatan) dilegalisasi bagi instansi swasta. Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari kepala instansi pemerintah/lembaga swasta nasional. 9) Amplop ukuran 3 x cm berperangko sebagaimana ketentuan tarif PT.POS INDONESIA yang telah dituliskan nama, alamat lengkap dan nomor telepon/hp sebagai balasan lamaran atau pengiriman undangan mengikuti tes Tertulis dan Kartu Peserta Ujian (contoh penulisan seperti pada lampiran IV) 3. Berkas persyaratan tersebut diatas masing-masing lembar dan dimasukkan dalam amplop tertutup ukuran 35 x 5 cm, pada sudut kiri atas amplop ditulis Jenis Formasi, Formasi yang dilamar, Kode formasi serta Nomor pendaftaran, dibagian belakang ditulis identitas Pengirim lengkap termasuk nomor telp (contoh penulisan seperti pada lampiran IV) 3

4 4. Berkas lamaran dikirim kepada BUPATI TEMANGGUNG PO BOX CPNSD KABUPATEN TEMANGGUNG. 5. Pengiriman berkas lamaran mulai tanggal 6 s.d 5 Nopember 00 per cap POS melalui PT. POS INDONESIA serta sudah harus diterima oleh Panitia Pengadaan CPNSD paling lambat hari setelah hari pendaftaran terakhir. 6. Hasil seleksi Administrasi akan diumumkan pada tanggal s.d 5 Desember 00 dan ditayangkan di situs 7. Kartu Peserta Ujian dan balasan lamaran akan dikirimkan melalui PT. POS INDONESIA dan diterima pelamar paling lambat tgl 9 Desember Pelamar yang telah mencetak formulir pendaftaran tidak dapat meng up-date data isian maupun biodata dan dianggap data paling benar. IV. KELENGKAPAN PERSYARATAN. Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap sebagaimana yang dipersyaratkan, dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) atau tidak lulus seleksi administrasi, dan Panitia tidak menerima susulan berkas.. Berkas pendaftaran yang tidak dilampiri formulir pendaftaran on line dan nomor pendaftaran on line tidak akan diproses dan dinyatakan gugur. 3. Berkas yang tidak diproses dan dinyatakan gugur pada angka, dikembalikan ke PT.POS INDONESIA untuk dikirim kembali kepada pengirim. V. PELAKSANAAN UJIAN TERTULIS. Ujian tertulis dilaksanakan pada hari Minggu tanggal I Desember 00, dengan jadwal sebagai berikut : a. Peserta memasuki ruangan : pukul 07.5 WIB b. Penjelasan pelaksanaan ujian dan pembacaan tata tertib ujian : pukul WIB c. Pembagian LJK dan Naskah Soal : pukul WIB d. Pelaksanaan Test Akademis (50 menit) : pukul WIB e. Pengumpulan LJK dan Soal Test Akademis : pukul 0.30 WIB f. Istirahat (5 menit) g. Peserta memasuki ruangan : pukul 0.45 WIB h. Pembagian LJK dan Naskah Soal : pukul 0.45 WIB i. Pelaksanaan Test Psikologi (80 menit) : pukul.00 WIB j. Peserta meninggalkan tempat ujian : pukul 4.00 WIB. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi : a. Asli Kartu Tanda Peserta Ujian CPNSD Tahun 00 dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku. b. Peserta yang tidak membawa perlengkapan tersebut tidak diperkenankan mengikuti ujian/dinyatakan gugur. c. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu, dilarang merokok, dilarang membawa alat bantu hitung dan dilarang mengaktifkan alat komunikasi pada waktu pelaksanaan ujian. d. Pensil B, rautan dan Karet Penghapus serta Ballpoint dan alas tulis.. Peserta yang terlambat lebih dari 5 menit setelah waktu peserta megerjakan soal ujian baik untuk test akademis ataupun test psikologi, tidak diperbolehkan memasuki tempat ujian dan dinyatakan gugur. 4

5 VI. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI. Peserta lulus didasarkan pada hasil ujian, sesuai urutan rangking tertinggi per jenis formasi.. Hasil ujian/seleksi akan diumumkan oleh Panitia Pengadaan melalui media cetak, internet dan papan pengumuman Badan Kepegawaian Daerah, Dinas Kesehatan, Dinas Pendidikan dan Kantor Pos Kab. Temanggung, pada tanggal 8 Desember 00, pengumuman melalui internet selama 4 hari. VII. LAIN-LAIN. Seluruh proses pengadaan CPNS, tidak dipungut biaya dan bebas dari korupsi, kolusi, nepotisme.. Pendaftar hanya dapat melamar satu jenis formasi yang kosong pada satu instansi Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota di Jawa Tengah (pelaksanaan tes tertulis serentak se Jawa Tengah). 3. Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT. POS INDONESIA. 4. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar, yang disyaratkan oleh PT POS Indonesia Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat layanan khusus pendaftaran CPNSD. 5. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan PALSU dinyatakan Tidak LULUS/GUGUR dan akan dikenakan sanksi hukum yang berlaku. 6. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali. 7. Keputusan Panitia pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Temanggung dan atau Panitia pengadaan CPNSD Provinsi Jawa Tengah Tahun 00 tidak dapat diganggu gugat. Temanggung, 3 November 00 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Temanggung Drs. BAMBANG AROCHMAN, MM Pembina Utama Madya NIP

6 Lampiran I : Pengumuman Pengadaan CPNSD Kabupaten Temanggung Nomor : 8/37/00 Tanggal : 3 November 00 ALOKASI RINCIAN FORMASI PENGADAAN CPNSD DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG FORMASI TAHUN 00 NO NAMA JABATAN KODE FORMASI JUMLAH FORMASI PERSYARATAN PENDIDIKAN TINGKAT I TENAGA GURU 93 A. GURU SD NEGERI 73 Guru Kelas 0 D-II PGSD Guru Kelas S PGSD JURUSAN B. GURU SMP NEGERI 5 Guru Bahasa Indonesia 3303 S Pendidikan Bahasa Indonesia Guru Bahasa Inggris S Pendidikan Bahasa Inggris 3 Guru Matematika 3403 S Pendidikan Matematika 4 Guru IPA 3463 S S Pendidikan Biologi / Pendidikan Fisika 5 Guru IPS 353 S S Pendidikan Sejarah/ S Pendidikan Geografi 6 Guru TIK S Pendidikan TIK / Ilmu Komputer,Teknik Komputer, Teknik Informatika, Sistem Informasi dan A.IV C. GURU SMK NEGERI 5 Guru Teknik Produksi Kontruksi Kayu 5453 S S Pendidikan Teknik Bangunan SMK Guru Elektronika Industri SMK 553 S S Pendidikan Teknik Elektro 3 Guru Mekatronika SMK 5533 S S Pendidikan Teknik Mesin 4 Guru Rekayasa Perangkat Lunak SMK 5833 S S dan A IV Teknik Informatika,Teknik Komputer, Sistem Informatika, Manajemen Informatika 5 Guru Ketrampilan Komputer Pengelola Informasi SMK 5853 S S dan A IV Teknik Informatika II TENAGA KESEHATAN 6 Dokter Spesialis Anak 03 Spesialis Anak Dokter Spesialis Bedah 043 Spesialis Bedah 3 Dokter Spesialis Obgyn 63 Spesialis Obgyn 4 Dokter Spesialis Patologi Klinis 93 Spesialis Patologi Klinis 5 Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 63 Spesialis Rehabilitasi Medik 6 Dokter Umum 03 5 Dokter Umum 7 Dokter Gigi Dokter Gigi 8 Perawat 30 Keperawatan 9 Bidan 30 4 Kebidanan 0 Apoteker Apoteker Penyuluh Kesehatan Masyarakat 403 S Kesehatan Masyarakat Analis Kesehatan Analis Kesehatan 3 Sanitarian 50 Kesehatan Lingkungan 4 Nutrisionis 60 Gizi 5 Perekam Medis 73 Rekam Medis 6 Fisioterapis 80 5 Fisioterapi 7 Terapi Wicara 80 Terapi Wicara 8 Terapi Kerja 8 Terapi Kerja 6

7 III TENAGA TEKNIS LAIN Pranata Komputer Pranata Komputer Pranata Komputer S Verifikator Keuangan Arsiparis Pustakawan Pengadministrasi Umum Rumah Sakit Instruktur Listrik Instruktur Otomotif Instruktur Bangunan Penata Ruang Teknisi Bangunan dan Perumahan Teknisi Jalan dan Jembatan Paramedik Veteriner Pengawas Benih Ikan Pengawas Budidaya Perikanan Penyuluh Perikanan Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan Surveyor Pemetaan Tanah Pamong Budaya Pamong Budaya Pamong Budaya Penyuluh KB Pengawas Telekomunikasi dan Informasi Pengawas Lalu Lintas Penguji Kendaraan Bermotor Analis Tata Praja Penyuluh Sosial Penyuluh Sosial S S S S S S S DI S S S S D II S S S 6 Teknik Informatika,Teknik Komputer, Sistem Informatika, manajemen Informatika Teknik Informatika Teknik Komputer Jaringan, Teknik Komputer Akuntansi Kearsipan Perpustakaan Manajemen Rumah Sakit Teknik Elektro Teknik Mesin (otomotif) Teknik Sipil Teknik Sipil Teknik Sipil Arsitektur Kesehatan Hewan Manajemen Agribisnis Budidaya Perikanan (darat) Manajemen Perikanan Teknik Industri Pengukuran dan Pemetaan Kadastral Arkeologi Seni Karawitan Seni Tari Komunikasi Massa/Humas Teknik Elektro Akademi Lalu Lintas Penguji Kendaraan Bermotor Ilmu Pemerintahan Psikologi + profesi Sosiatri/Sosiologi/ DIV Kesejahteraan sosial SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Temanggung Drs. BAMBANG AROCHMAN, MM Pembina Utama Madya NIP

8 Contoh : SURAT LAMARAN CPNSD FORMASI TAHUN 00 DARI PELAMAR UMUM Lampiran II Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Temanggung Nomor : 8/37 Tanggal : 3 November 00 WAJIB ditulis tangan sendiri...,...00 Kepada : Lampiran :...lembar Yth. BUPATI TEMANGGUNG Perihal : Pendafatarn CPNSD Pemerintah di Kabupaten Temanggung Th. 00 TEMANGGUNG Memperhatikan Pengumuman Bupati Temanggung Nomor. tanggal 00 perihal Penerimaan CPNSD Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 00, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Tempat tanggal lahir : Alamat lengkap : No HP/Telp : Pendidikan : No Pendaftaran : Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 00, untuk jenis formasi : Nama Formasi : Kualifikasi Pendidikan : Kode Formasi : Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :. Formulir pendaftaran yang ditempeli pas foto 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar;. Fotocopy KTP yang masih berlaku dan disahkan oleh pejabat yang berwenang; 3. Fotocopy Ijasah dan transkrip yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang. 4. Surat pernyataan, sanggup mengembalikan biaya seleksi CPNSD sebesar Rp ,- (sepuluh juta rupiah) apabila diterima dalam seleksi CPNSD namun mengundurkan diri bermaterai Rp ,- ; 5. FC Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisasi oleh Kepala Instansi; *) 6. Surat keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari kepala instansi; *) 7. FC Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan) dilegalisasi; **) 8. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang menyatakan berbadan sehat dan tidak buta warna ; Demikian untuk menjadikan maklum. Hormat kami, tandatangan nama lengkap Keterangan : *) bagi pendaftar berusia lebih dari 35 th s.d 40 th **) bagi pendaftar berusia lebih dari 35 th s.d 40 th yang bekerja di swasta bidang pelayanan dasar 8

9 Contoh SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENGEMBALIKAN BIAYA SELEKSI SEBESAR 0 JUTA Lampiran III Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Temanggung Nomor : 8 /37 Tanggal : 3 November 00 WAJIB ditulis tangan sendiri SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENGEMBALIKAN BIAYA SELEKSI CPNSD PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG FORMASI TAHUN 00 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan : Alamat : Nomor Telp/HP : Sanggup membayar denda pelaksanaan seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 00 sebesar Rp ,- (sepuluh juta rupiah) selambatlambatnya tanggal 3 Oktober 0 apabila saya dinyatakan lulus dalam seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 00 dan kemudian saya tidak mengikuti proses pemberkasan NIP dan atau tidak melaksanakan tugas setelah ditempatkan di Instansi Pemerintah Kabupaten Temanggung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan...., November 00 Yang menyatakan Materai Rp ,- tandat angan Nama Lengkap 9

10 Lampiran IV Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Temanggung Nomor : 8 /37 Tanggal : 3 November 00 CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN Contoh Penulisan Amplop muka JENIS FORMASI : Guru FORMASI YG DILAMAR : Guru Matematika SMP KODE FORMASI : 3403 NOMOR PENDAFTARAN : KEPADA YTH BUPATI TEMANGGUNG PO.BOX CPNSD KABUPATEN TEMANGGUNG Contoh Penulisan Amplop Belakang Pengirim SINGO DIMEJO RT. 0 RW. 04 Desa Geblog Kec. Kaloran Kab. Temanggung Telp/HP Kode Pos Contoh Penulisan Amplop Balasan (yang dimaksukkan keamplop lamaran) PENGIRIM : BUPATI TEMANGGUNG PO BOX CPNSD KABUPATEN TEMANGGUNG KEPADA YTH SINGO DIMEJO RT. 0 RW. 04 Desa Geblog Kec. Kaloran Kab. Temanggung Telp/HP Kode Pos

11 Lampiran V Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Temanggung Nomor : 8 / 37 Tanggal : 3 November 00 PENJELASAN PENGUMUMAN A. LEGALISASI IJASAH : NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISASI Universitas/Institut Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik Sekolah Tinggi Ketua/Pembantu Ketua Bidang akademik 3 Akademi/Politeknik Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akedemik 4 Perguruan Tinggi (PT) Agama Islam 5 Perguruan Tinggi Swasta (PTS) Agama Hindu/Budha/ Kristen/Khatolik Keterangan : Pejabat yang berwenang dan berkompenten pada kopertais Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama/Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten/Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Binas ybs. Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan. 3. Legalisasi harus menggunakan cap basah, bukan hasil scanner atau copy warna. 4. Legalisasi ijasah disesuaikan dengan pendelegasian wewenang pada perguruan tinggi masingmasing sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 59 Tahun Ijazah yang didalamnya tidak mencantumkan nomor ijin penyelenggaraan harus melampirkan Surat Keputusan Pemberian Ijin Penyelenggaraan untuk program study tersebut dari pejabat yang berwenang. B. KEPALA/PIMPINAN INSTANSI : Yang dimaksud kepala/pimpinan instansi pemerintah/lembaga swasta nasional berbadan hukum, adalah :. Sekolah Negeri adalah sekurang-kurangnya kepala sekolah;. Sekolah Swasta adalah sekurang-kurangnya kepala sekolah atau ketua yayasan penyelenggara; 3. Pelayanan kesehatan pemerintah adalah sekurang-kurangnya kepala UPTD/Puskesmas; 4. Pelayanan kesehatan swasta adalah sekurang-kurangnya pimpinan lembaga penyelenggara pelayanan kesehatan atau ketua yayasan penyelenggara pelayanan kesehatan swasta.