1. Baca panduan dan contoh yang diberi terlebih dahulu sebelum anda mengisi maklumat dalam Borang UTM P5.

Transkripsi

1 PANDUAN MENGISI BORANG UTM P5 1. Baca panduan dan contoh yang diberi terlebih dahulu sebelum anda mengisi maklumat dalam Borang UTM P5. 2. Semua calon pelajar adalah dikehendaki untuk mengisi dan mengemaskini maklumat secara dalam talian melalui laman sesawang iaitu : i. Butir butir saudara pertama dan saudara kedua. ii. iii. Butir butir penjamin pertama dan penjamin kedua. Maklumat akademik seperti nama, jenis dan aliran sekolah. 3. Saudara adalah dikehendaki mencetak maklumat yang telah dikemaskini melalui laman sesawang sebanyak 2 (dua) salinan dan diserahkan kepada: i. Kaunter fakulti semasa pendaftaran program / kursus. ii. Kaunter kolej kediaman pelajar semasa pendaftaran pelajar. 4. Semak semua maklumat dalam Borang UTM P5 yang dicetak dengan teliti. 5. Maklumat yang sedia ada di dalam Borang UTM P5 merupakan maklumat yang telah diisi dalam permohonan kemasukan IPTA melalui Bahagian Pengurusan Kemasukan Pelajar, Kementerian Pengajian Tinggi (BPKP) secara dalam talian. 6. Petak kosong disediakan untuk : i. Pindaan, jika maklumat yang dicetak tidak betul. Gunakan kod yang terdapat dalam senarai KOD di bahagian berkenaan. Jika maklumat bertulis, isikan maklumat pembetulan dalam petak dan asing setiap perkataan dengan satu petak kosong. ii. Jika tiada maklumat yang dicetak sila isikan petak-petak yang berkenaan sahaja atau pada ruangan yang disediakan. [Sekiranya ada pindaan hendaklah menggunakan pen bermata bola berwarna merah (ballpen).] 7. Garisan kosong disediakan untuk diisi oleh pelajar secara bertulis. Tuliskan maklumat diruang tersebut dengan menggunakan HURUF BESAR 8. Gambar. Sila lekatkan sekeping gambar ukuran kad pengenalan yang terbaru diruangan gambar yang disediakan. (setiap salinan Borang UTM P5) 9. Pengakuan. Anda dikehendaki menyemak sekali lagi maklumat yang dicetak, dipinda dan diisi sebelum mengesahkan kesahihan maklumat anda diruang pengakuan. 1

2 BAHAGIAN A1 (REKOD ASAS DAN ALAMAT PELAJAR) 1. NAMA Nama anda mestilah sama sebagaimana dalam kad pengenalan. Jika ada pindaan, sila potong dan tulis ejaan nama yang betul dengan HURUF BESAR. 2. NAMA LAIN Sila nyatakan nama lain atau gelaran anda selain daripada nama sebenar (jika ada). 3. NOMBOR KAD PENGENALAN Nombor kad pengenalan mestilah betul dan jika ada pindaan sila potong dan tulis semula nombor yang betul. 4. NOMBOR PENDAFTARAN Nombor Pendaftaran dikeluarkan oleh pihak Universiti. Nombor ini adalah nombor pengenalan anda di Universiti. Anda dikehendaki menyimpan nombor pendaftaran. 5. FAKULTI KOD J21 J22 J23 J24 J26 J27 J28 J29 J31 J35 J36 J42 J44 K11 K40 K43 L91 A91 FAKULTI Alam Bina Kejuruteraan Awam Kejuruteraan Elektrik Kejuruteraan Mekanikal Sains Geoinformasi dan Harta Tanah Sains Komputer dan Sistem Maklumat Pengurusan dan Pembangunan Sumber Manusia Pendidikan Biosains dan Biokejuruteraan Kejuruteraan Bioperubatan dan Sains Kesihatan Kejuruteraan Petroleum dan Kejuruteraan Tenaga Diperbaharui Kejuruteraan Kimia UTM SPACE UTM Razak School Institut Teknologi Antarabangsa Malaysia - Jepun Akademi Laut Malaysia (ALAM) Kolej Tentera Udara Di Raja Malaysia Jika program pengajian anda Sarjana Muda Kejuruteraan (Awam), Kod Fakulti ialah J22 (Kejuruteraan Awam). (Lihat senarai Fakulti dan Nama program di No. 6 TAHUN PROGRAM PENGAJIAN). 2

3 6. TAHUN KURSUS FAKULTI NAMA PROGRAM PENGAJIAN KOD Fakulti Alam Bina Sarjana Muda Senibina Sarjana Muda Perancangan Bandar dan Wilayah Sarjana Muda Ukur Bahan Sarjana Muda Sains Pembinaan Sarjana Muda Senibina Lanskap SBES SBEP SBEQ SBEC SBEL Fakulti Kejuruteraan Awam Sarjana Muda Kejuruteraan (Awam) SKAW Fakulti Kejuruteraan Mekanikal Sarjana Muda Kejuruteraan (Mekanikal) Sarjana Muda Kejuruteraan (Mekanikal Aeronautik) Sarjana Muda Kejuruteraan (Mekanikal Teknologi Marin) Sarjana Muda Kejuruteraan (Mekanikal Bahan) Sarjana Muda Kejuruteraan (Mekanikal Industri) Sarjana Muda Kejuruteraan (Mekanikal Pembuatan) Sarjana Muda Kejuruteraan (Mekanikal Automotif) Sarjana Muda Kejuruteraan (Senibina Kapal dan Kejuruteraan Luar Pantai) SKMM SKMT SKMK SKMB SKMI SKMP SKMV SKMO Fakulti Kejuruteraan Elektrik Sarjana Muda Kejuruteraan (Elektrik) Sarjana Muda Kejuruteraan (Elektrik Mekatronik) Sarjana Muda Kejuruteraan (Elektrik Kawalan dan Instrumentasi) Sarjana Muda Kejuruteraan (Elektrik Elektronik) Sarjana Muda Kejuruteraan (Elektrik Telekomunikasi) SKEE SKEM SKEI SKEL SKET Fakulti Kejuruteraan Kimia Sarjana Muda Kejuruteraan (Kimia) Sarjana Muda Kejuruteraan (Kimia Polimer) Sarjana Muda Kejuruteraan (Kimia Bioproses) SKKK SKKR SKKB Fakulti Sains Sarjana Muda Sains (Fizik Industri) Sarjana Muda Sains (Kimia Industri) Sarjana Muda Sains (Matematik Industri) Sarjana Muda Sains (Matematik) Sarjana Muda Sains (Fizik) Sarjana Muda Sains (Kimia) SSCF SSCC SSCM SSCE SSCZ SSCA Fakulti Biosains dan Biokejuruteraan Sarjana Muda Sains (Biologi) Sarjana Muda Sains (Biologi Industri) SQBS SQBI Fakulti Kejuruteraan Bioperubatan dan Kesihatan Sarjana Muda Kejuruteraan (Bio Perubatan) SKBB 3

4 FAKULTI NAMA PROGRAM PENGAJIAN KOD Fakulti Sains Komputer dan Sistem Maklumat Sarjana Muda Sains Komputer (Bio Informatik) Sarjana Muda Sains Komputer (Kejuruteraan Perisian) Sarjana Muda Sains Komputer (Rangkaian dan Keselamatan Komputer) Sarjana Muda Sains Komputer (Komputeran Industri) Sarjana Muda Sains Komputer (Perisian Grafik dan Multimedia) Sarjana Muda Sains Komputer (Sistem Pengkalan Data) SCSB SCSJ SCSR SCSI SCSV SCSD Fakulti Pengurusan dan Pembangunan Sumber Manusia Sarjana Muda Pengurusan (Perakaunan) Sarjana Muda Pengurusan (Teknologi) Sarjana Muda Sains (Pembangunan Sumber Manusia) Sarjana Muda Pengurusan (Pemasaran) Sarjana Muda Psikologi (Psikologi Industri dan Organisasi) SHAC SHAD SHAR SHAF SHAY Fakulti Pendidikan Sarjana Muda Sains serta Pendidikan (Pengajian Islam) Sarjana Muda Sains serta Pendidikan (TESL) Sarjana Muda Sains serta pendidikan (Sains Sukan) Sarjana Muda Pendidikan (Kimia) Sarjana Muda Pendidikan (Fizik) Sarjana Muda Pendidikan (Matematik) Sarjana Muda Teknologi serta Pendidikan (Kejuruteraan Mekanikal) Sarjana Muda Teknologi serta Pendidikan (Kemahiran Hidup) Sarjana Muda Teknologi serta Pendidikan (Binaan Bangunan) Sarjana Muda Teknologi serta Pendidikan (Elektrik dan Elektronik) SPPI SPPL SPPS SPPC SPPF SPPM SPPJ SPPH SPPQ SPPR Fakulti Geoinformasi dan Harta Tanah Sarjana Muda Sains (Geoinformatik) Sarjana Muda Sains (Pengurusan Harta Tanah) Sarjana Muda Sains (Remote Sensing) Sarjana Muda Sains (Pentadbiran dan Pembangunan Tanah) Sarjana Muda Kejuruteraan (Geomatik) SGHG SGHP SGHS SGHL SGHU Fakulti Kejuruteraan Bioperubatan dan Kesihatan Sarjana Muda Kejuruteraan (Bio Perubatan) SKBB Fakulti Kejuruteraan Petroleum dan Kejuruteraan Tenaga Diperbaharui Sarjana Muda Kejuruteraan (Petroleum) Sarjana Muda Kejuruteraan (Kimia - Gas) Sarjana Muda Kejuruteraan (Nuklear) SKPP SKPG SKPN UTM Razak School Sarjana Muda Sains (Rekabentuk Industri) SRSI Institut Teknologi Antarabangsa Malaysia - Jepun Sarjana Muda Kejuruteraan Sistem Elektronik Sarjana Muda Kejuruteraan Mekanikal Kejituan SMJE SMJM 4

5 FAKULTI NAMA PROGRAM PENGAJIAN KOD UTM SPACE Diploma Kejuruteraan Awam Diploma Kejuruteraan (Elektrik (Mekatronik) Diploma Sains Komputer (Teknologi Maklumat) Diploma Kejuruteraan Elektronik Diploma Pengurusan Teknologi Diploma Kejuruteraan Mekanikal Diploma Kejuruteraan Elektrik (Kuasa) Diploma Ukur Tanah Diploma Kejuruteraan Elektrik (Perhubungan) Diploma Kejuruteraan Mekanikal (Aeronautik) Diploma Pengurusan Harta Tanah Diploma Pengurusan Teknologi (Perakaunan) Diploma Sains Komputer (Multimedia) Diploma Senibina Diploma Ukur Bahan Diploma Perancangan Bandar Dan Wilayah DDPA DDPB DDPC DDPE DDPG DDPJ DDPK DDPL DDPP DDPT DDPF DDPW DDPZ DDPR DDPQ DDPN UTM TLDM (Tentera Laut Di Raja Malaysia) Diploma Pengurusan Teknologi (Pengangkutan Pertahanan Maritim) DHL UTM Kolej Tentera Udara Di Raja Malaysia Diploma Kejuruteraan Mekanikal (Aeronautik) DFT Jika anda memasuki tahun pertama dalam program Sarjana Muda Kejuruteraan (Awam), program anda ialah 1 SKAW 7. JANTINA KOD L P JANTINA Lelaki Perempuan Jika anda seorang perempuan tuliskan kod P (Perempuan) 8. KAUM KOD A B C D E F I J K M N P R KAUM Melayu Semenanjung Cina India Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Orang Asli Semenanjung Bukan Bumi Sabah Bukan Bumi Sarawak Lain-lain Kaum Bumi Semenanjung Mastautin Tetap Malaysia Kaum Bukan Warganegara Malaysia Melayu Indonesia Arab 5

6 Jika kaum anda Bumiputera Sabah dan dilahirkan di Sabah isikan kod D dalam petak yang disediakan. Nyatakan Keturunan anda jika ada. KAUM : D Keturunan nyatakan (Kadazan). 9. NEGARA Jika anda pelajar Luar Negara sila nyatakan negara anda Jika anda berasal dari Amerika Syarikat sila penuhkan ruang yang disediakan. NEGARA (Nyatakan) (Amerika Syarikat) 10. AGAMA KOD AGAMA KOD AGAMA 1 Islam 7 Lain lain 2 Kristian 9 Maklumat tiada 3 Buddha A Tao 4 Hindu B Konfusianisme 5 Sikhism C Bahai 6 Tiada Agama Jika anda beragama Islam masukkan 1 dalam petak yang disediakan. AGAMA : NEGERI LAHIR KOD NEGARI KOD NEGERI 01 Johor 11 Terengganu 02 Kedah 12 Sabah 03 Kelantan 13 Sarawak 04 Melaka 14 Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur 05 Negeri Sembilan 15 Wilayah Persekutuan Labuan 06 Pahang 16 Singapura 07 Pulau Pinang 17 Brunei 08 Perak 18 Indonesia 09 Perlis 19 Thailand 10 Selangor 20 Lain-lain (Nyatakan) 21 Wilayah Persekutuan (Putra Jaya) Jika anda dilahirkan di Negeri Selangor, isikan kod 10 di dalam petak di baris berkenaan. NEGERI LAHIR : 1 0 6

7 12. NEGERI KEDIAMAN Nyatakan negeri di mana anda tinggal sekarang dengan menggunakan kod Negeri Lahir. Jika tempat tinggal anda sekarang di Negeri Johor tuliskan kod 01 seperti berikut :- NEGERI KEDIAMAN : WARGANEGARA KOD I L M P S U WARGANEGARA Indonesia Lain-lain (Nyatakan) Malaysia Penduduk Bermastautin Tetap (Permanent Residents) Di Malaysia Singapura Negara Brunei Darussalam Jika anda seorang warganegara Malaysia, isikan kod M dalam petak berkenaan. WARGANEGARA : M 14. TINGGI KOD TINGGI sentimeter dan ke atas (4 kaki 9 inci dan ke atas) 2 Kurang dari 144 sentimeter (kurang 4 kaki 9 inci) Jika tinggi anda lebih dari 144 sm (4 kaki 9 inci dan ke atas), isikan kod 1 dalam petak berkenaan. TINGGI : CACAT Nyatakan jika anda cacat (tidak termasuk berkaca mata) atau tidak, mengikut kod berikut :- KOD B D R P S K T L C N KECACATAN Buta Pekak tetapi boleh mendengar dengan menggunakan alat pendengaran Rabun Pekak Bisu Cacat Kaki Cacat Tangan Lumpuh Cacat lain Tidak Cacat Jika anda buta tuliskan B pada petak berkenaan. KECACATAN : B 7

8 16. RABUN WARNA KOD BUTA WARNA 1 Ya 2 Tidak Jika anda buta warna, isikan kod 1 pada petak yang disediakan. BUTA WARNA : WARNA KAD PENGENALAN KOD B C L M WARNA KAD PENGENALAN Biru Cokelat Lain-lain Merah Jika warna kad pengenalan anda biru, isikan kod B dalam petak berkenaan. WARNA KAD PENGENALAN : B 18. TARIKH LAHIR Nyatakan Tarikh lahir anda mengikut yang terdapat pada kad pengenalan. Jika anda dilahirkan pada 23 Januari 1979 masukkan tarikh di dalam petak seperti berikut :- TARIKH LAHIR : TARAF KAHWIN KOD TARAF KAHWIN 1 Bujang 2 Berkahwin 3 Duda 4 Janda Isikan kod taraf perkahwinan anda di dalam petak berkenaan. Jika anda bujang, masukkan 1 dalam petak di baris berkenaan. TARAF KAHWIN : TARIKH KAHWIN Sila nyatakan tarikh kahwin anda di dalam ruang yang disediakan. Jika anda berkahwin pada 27 November 1988 masukkan tarikh di dalam petak seperti berikut :- TARIKH KAHWIN :

9 21. REKOD KESIHATAN I. KUMPULAN DARAH KOD KUMPULAN DARAH A Kumpulan A RH positif B Kumpulan B RH positif C Kumpulan O RH positif D Kumpulan AB RH positif E Kumpulan A RH negatif F Kumpulan B RH negatif G Kumpulan O RH negatif H Kumpulan AB RH negatif Jika anda mempunyai kumpulan darah A+ isikan kod A pada petak yang disediakan. KUMPULAN DARAH : A II. PENYAKIT DI HIDAPI KOD A B C L PENYAKIT Lelah (Asthma) Gila Babi (Epilepsy) Sakit Jiwa Lain-lain Jika anda menghadapi penyakit Lelah (Asthma) isikan kod A pada petak yang disediakan. PENYAKIT DI HIDAPI : A 22. GAGAP Nyatakan sama ada anda gagap atau tidak mengikut kod berikut :- KOD GAGAP 1 Ya 2 Tidak Jika anda gagap isikan kod 1 pada petak yang disediakan. GAGAP : 1 9

10 23. ALAHAN UBATAN (DRUG ALLERGY) Nyatakan sama ada anda gagap atau tidak mengikut kod berikut :- KOD ALAHAN 1 Ya 2 Tidak Jika anda alahan ubatan (drug allergy) isikan kod 1 pada petak yang disediakan. ALAHAN UBATAN (DRUG ALLERGY) : 1 Sila nyatakan dalam borang UTM P5 alahan ubatan (drug allergy) tersebut sama Ada panadol, penesilin, asprin dan sebagainya. 24. BIASISWA/PINJAMAN NILAI BIASISWA/PINJAMAN Sila nyatakan Biasiswa/Pinjaman dan nilainya yang ditawarkan kepada anda. 25. ALAMAT TETAP Alamat tetap ialah alamat kediaman tetap anda semasa bukan dalam pengajian. Isikan poskod kawasan. Jika alamat anda terlalu panjang, ringkaskan perkataan supaya mencukupi petak yang disediakan. Ringkasan tersebut mestilah boleh difahami dan mudah dihubungi. N0. 6 BLOK 5 JALAN 9/106F FLAT SRI JOHOR BATU 3 ½ JALAN CHERAS KUALA LUMPUR NO. TELEFON : N O. 6 B L O K 5 J L N. 9 / F F L A T S R I J O H O R B T 3 1 / 2 J L N C H E R A S K. L NO. TELEFON ALAMAT SEMASA PENGAJIAN (JIKA TIDAK TINGGAL DI ASRAMA) Jika alamat anda semasa dalam pengajian berlainan daripada alamat tetap sila isikan ruang ini. Jika alamat semasa pengajian anda N0. 32 JALAN HARMONI 6 TAMAN DESA SKUDAI NO. TELEFON : SKUDAI JOHOR NO. H/P. : N O. 3 2 J A L A N H A R M O N I 6 T A M A N D E S A S K U D A I S K U D A I J O H O R NO NO. H/P TELEFON 10

11 BAHAGIAN A2 (BUTIR-BUTIR PEPERIKSAAN) SILA SEMAK BUTIRAN PEPERIKSAAN SPM/PEPERIKSAAN SETARAF DALAM BAHAGIAN I DAN PEPERIKSAAN STPM/MATRIKULASI/PASUM/PEPERIKSAAN SETARAF DALAM BAHAGIAN II MENGIKUT PANDUAN BERIKUT :- I. PERINGKAT SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) ATAU PEPERIKSAAN SETARAF II. PERINGKAT STPM/MATRIKULASI ATAU PEPERIKSAAN SETARAF 1. ANGKA GILIRAN Isikan dalam petak-petak berkenaan Angka Giliran Peperiksaan SPM/Peperiksaan Setaraf dan STPM/Setaraf anda yang keputusannya dikemukakan sebagai kelayakan masuk. Jika angka giliran peperiksaan SPM anda ialah JH025A143, isikan angka giliran petak yang disediakan seperti berikut: ANGKA GILIRAN :. J H A TAHUN PEPERIKSAAN Semak tahun anda mengambil peperiksaan SPM/Setaraf dan STPM/Matrikulasi/Peperiksaan Setaraf anda yang keputusannya dikemukakan sebagai kelayakan masuk. Jika anda mengambil peperiksaan SPM pada tahun 2000, isikan tahun pada petak yang disediakan seperti berikut : TAHUN PEPERIKSAAN : AGREGAT (UNTUK PERINGKAT SPM DAN SETARAF SAHAJA) Semak agregat yang anda perolehi dalam peperiksaan SPM/Setaraf seperti kelulusan yang dikemukakan sebagai kelayakan masuk seperti berikut : Jika anda mendapat 11 agregat, isikan petak berkenaan. AGREGAT : PANGKAT (UNTUK PERINGKAT SPM DAN SETARAF SAHAJA) Semak gred atau pangkat kelulusan anda yang diperolehi dalam peperiksaan SPM/ Setaraf seperti keputusan yang dikemukakan sebagai kelayakan masuk. SIJIL PANGKAT KOD SPM/SPMV atau MCE Sijil Am GCE - 5 Lain-lain

12 Jika anda memperolehi pangkat satu, isikan 1 pada petak yang disediakan. PANGKAT :.. 1 Bagi peperiksaan GCE isikan angka 5 dalam petak berkenaan. Bagi lain-lain sijil yang setaraf isikan angka 6 dalam petak berkenaan. 5. SIJIL Semak nama sijil yang anda perolehi mengikut kod yang disediakan. KOD G L M S V T R SIJIL GCE O Level Lain-lain MCE SPM SPMV STPM MATRIKULASI Jika anda memperolehi sijil SPM, isikan kod S pada petak yang disediakan dibahagian A2 1. SIJIL :.. S Jika anda memperolehi sijil STPM isikan kod T dibahagian A2 II pada petak yang disediakan. SIJIL :.. T 6. ALIRAN Nyatakan aliran apa yang anda ikuti semasa menduduki peperiksaan SPM/Setaraf dan peperiksaan STPM setaraf, berpandukan kepada kod berikut :- KOD A I L P S T V ALIRAN Sastera Pengajian Islam Lain-lain Perdagangan Sains Teknik Vokasional Jika anda mengikuti aliran Sains, dalam peperiksaan SPM isikan S pada petak yang disediakan. ALIRAN :.. S 12

13 7. JENIS SEKOLAH/KOLEJ Semak jenis sekolah tempat anda belajar semasa mengambil peperiksaan SPM/Setaraf dan peperiksaan STPM/Matrikulasi/PASUM/Asasi Undang-Undang UiTM/Setaraf berpandukan kod-kod berikut :- KOD JENIS SEKOLAH KOD JENIS SEKOLAH 1 MRSM G Sekolah Bestari 2 Sekolah Berasrama Penuh H Sekolah Kluster 3 Sekolah Menengah Teknik I Sekolah Sukan 4 Sekolah Menengah Vokasional J Sekolah Model Khas 5 Sekolah Menengah Agama K Sekolah Swasta 6 Sekolah Menengah Harian L Sekolah Pendidikan Khas 7 Lain - lain M MTD Jika anda penuntut dari Sekolah Tun Fatimah, Johor Bahru, masukkan kod 2 dalam petak yang disediakan. JENIS SEKOLAH : NAMA SEKOLAH/KOLEJ Sila nyatakan nama sekolah/kolej di setiap peringkat di mana anda pernah menuntut. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, ringkaskan tetapi biar senang difahami. Contoh 1 : SEKOLAH MENENGAH TEKNIK TUANKU JAAFAR, PULAU PINANG S M T T U A N K U J A A F A R P U L A U P I N A N G Contoh 2 : SEKOLAH MENENGAH VOKASIONAL PERDAGANGAN BUNUT SUSU S M V P E R D A G A N G A N B U N U T S U S U Contoh 3 : MAKTAB RENDAH SAINS MARA TERENDAK KEM MELAKA M R S M T E R E N D A K K E M M E L A K A Contoh 4 : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA (L) ALAWIYAH ARAU, PERLIS S M K A (L) A L A W I Y A H A R A U P E R L I S Contoh 5 : KOLEJ MELAYU KUALA KANGSAR, PERAK K O L E J M E L A Y U K U A L A K A N G S A R P E R A K Contoh 6 : SEKOLAH MENENGAH SRI SEKUDAI, JOHOR S M S R I S E K U D A I J O H O R Contoh 7 : SEKOLAH MENENGAH SAINS CHERAS, KUALA LUMPUR S M S C H E R A S K U A L A L U M P U R Contoh 8 : KOLEJ MATRIKULASI MELAKA K O L E J M A T R I K U L A S I M E L A K A 13

14 9. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN Semak gred yang anda perolehi bagi tiap-tiap mata pelajaran yang dikemukakan sebagai kelayakan masuk ke UTM. Senarai keputusan ini mestilah sama sepertimana yang tertera dalam sijil anda. Jika didapati berlainan atau mengelirukan tawaran ini boleh dibatalkan. a) KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SPM/SETARAF Jika anda mendapat A dalam mata pelajaran Bahasa Melayu, isikan dalam petak yang disediakan seperti berikut :- BAHASA MELAYU :.. A Tambah mata pelajaran dan gred jika ianya tiada dalam senarai b) KEPUTUSAN PEPERIKSAAN STPM/ MATRIKULASI / PASUM/ASASI UNDANG-UNDANG UiTM/SETARAF Jika anda calon STPM dan mendapat Grade A dalam mata pelajaran Fizik, isikan dalam petak yang disediakan seperti berikut:- FIZIK :.. A Jika anda calon Matrikulasi dan mendapat Grade B+ dalam mata pelajaran Kimia isikan dalam petak yang disediakan seperti berikut :- KIMIA :.. B+ III. PERINGKAT SIJIL/ DIPLOMA 1. NAMA SIJIL/DIPLOMA Tuliskan nama Sijil/Diploma yang keputusannya digunakan sebagai syarat masuk ke UTM. KOD KELULUSAN 1 Sijil UiTM 2 Sijil Politeknik (Kementerian Pendidikan Malaysia) 3 Sijil IKM 4 Sijil Pertanian 5 Diploma 6 Higher National Diploma 7 Matrikulasi/Asasi Sains UM/Matrikulasi Undang-Undang UiTM 8 Lain-lain kelulusan Jika anda menggunakan Diploma Kejuruteraan Awam Universiti Teknologi Malaysia sebagai kelayakan masuk isikan petak seperti berikut:- NAMA SIJIL/DIPLOMA :

15 2. BIDANG KOD BIDANG 01 Sains 02 Kejuruteraan 03 Senibina 04 Ukur Bahan 05 Ukur Tanah 06 Pengurusan Harta Benda 07 Perancangan Bandar 08 Perdagangan/Perniagaan 09 Sastera 10 Pertanian 11 Perakaunan 12 Lain-lain Jika anda mengambil bidang Mekanikal bermakna anda di dalam jurusan Kejuruteraan, isikan kod 02 dalam petak yang disediakan. BIDANG : TAHUN PEPERIKSAAN Nyatakan tahun peperiksaan akhir yang anda ambil. Jika anda menduduki peperiksaan akhir pada tahun 2000 isikan dalam petak yang disediakan seperti berikut: 4. NAMA INSTITUSI TERAKHIR TAHUN PEPERIKSAAN : KOD NAMA INSTITUSI TERAKHIR 01 Universiti Kebangsaan Malaysia 02 Universiti Malaya 03 Universiti Putra Malaysia 04 Universiti Sains Malaysia 05 Universiti Teknologi Malaysia 06 Universiti Utara Malaysia 07 Universiti Islam Antarabangsa 08 Universiti Malaysia Sarawak 09 Universiti Malaysia Sabah 10 Universiti Pendidikan Sultan Idris 11 Universiti Teknologi MARA 12 Universiti Teknologi Tun Hussein Onn 13 Universiti Malaysia Terengganu 14 Universiti Teknikal Malaysia Melaka 15 Universiti Swasta Malaysia 16 Universiti Luar Negara 17 Maktab-maktab Perguruan 18 Kolej-Kolej Program Kerjasama UTM 19 Politeknik (Kementerian Pendidikan Malaysia) 20 Kolej Matrikuasi (Kementerian Pendidikan Malaysia) 21 Lain-Lain 22 Universiti Sains Islam Malaysia 23 Universiti Malaysia Perlis 24 Universiti Malaysia Pahang 15

16 Jika anda memperolehi kelulusan daripada Politeknik Ungku Omar, Ipoh, Perak, isikan seperti berikut :- NAMA INSTITUSI YANG TERAKHIR : TEMPOH PENGAJIAN Nyatakan tahun anda memasuki dan meninggalkan Institusi Pengajian tersebut. Jika anda memasuki institusi tersebut dalam tahun 1997 dan tamat pengajian dalam tahun 2000, isikan petak seperti berikut :- TEMPOH PENGAJIAN : IV. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN MUET 1. Nyatakan tahun anda mengambil peperiksaan MUET. Jika anda mengambil peperiksaan tersebut tahun 2000 tulis seperti berikut : TAHUN PEPERIKSAAN : Nyatakan tahap pencapaian (Band Level) yang diperolehi Jika anda mendapat keputusan Band 3 tulis seperti berikut :- KEPUTUSAN : Band 3 BAHAGIAN A3 (BUTIR-BUTIR PENGALAMAN PEKERJAAN DAN KEGIATAN LUAR) 1. NAMA JAWATAN Nyatakan jawatan yang disandang yang ada kaitan dengan kursus yang anda ikuti dan tempoh bekerja jika anda pernah bekerja berpandukan kod berikut :- KOD PEKERJAAN 01 Guru 02 Juruteknik 03 Operator Komputer 04 Pegawai Tentera 05 Pelukis Grafik 06 Pelukis Pelan 07 Pembantu Teknik 08 Pengajar Pertukangan 09 Pengatur Program Komputer 10 Penolong Pemeriksa Kilang dan Jentera 11 Lain-lain (nyatakan) Jika anda bekerja sebagai Pembantu Teknik dari tarikh 1 Januari, 1991 hingga 31 Disember 1994, isikan kod jawatan pada petak berkenaan dan tarikh anda bekerja seperti berikut : PEKERJAAN :

17 2. KEGIATAN/AKTIVITI LUAR i. SUKAN Nyatakan sama ada anda bergiat di bidang sukan. ii. PERSATUAN Nyatakan sama ada anda ada menyertai mana-mana pertubuhan atau tidak. BAHAGIAN B (MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA DAN SAUDARA YANG BOLEH DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN DAN MAKLUMAT PENJAMIN PERTAMA DAN KEDUA) I. BUTIR-BUTIR BAPA/PENJAGA/IBU 1. NAMA Sila tuliskan nama Bapa/Penjaga dan Ibu dalam ruangan yang disediakan. 2. PEKERJAAN KOD PEKERJAAN 01 Anggota Perkhidmatan Awam Malaysia 02 Anggota Polis Diraja Malaysia 03 Anggota Tentera Malaysia 04 Sektor Swasta 05 Sektor Perkilangan 06 Sektor Pertanian 07 Sektor Perniagaan 08 Pesara 09 Tidak Bekerja 10 Lain-lain (Nyatakan) Jika Penjaga anda bekerja sebagai Anggota Perkhidmatan Awam Malaysia isikan kod 01 di dalam petak yang berkenaan. PEKERJAAN : JAWATAN Nyatakan jawatan Ibu/Bapa/Penjaga anda di dalam ruang yang disediakan. Contoh 1 : JURUKUR BAHAN KANAN J U B A H A N K A N A N Contoh 2 : PENDAWAI ELEKTRIK P D A W A I E L E K T R I K 17

18 4. PENDAPATAN Nyatakan jumlah pendapatan bulanan keluarga anda (Bapa/Ibu/Penjaga) dalam Ringgit Malaysia dengan tepat. Jika pendapatan bulanan Bapa/Ibu/Penjaga anda ialah RM1,860/- tuliskan di petak yang berkenaan. PENDAPATAN : TANGGUNGAN Semak tanggungan penjaga anda. Tanggungan adalah tidak termasuk mereka yang sudah berumahtangga. Jika bilangan tanggungan penjaga adalah 7 orang, isikan petak berkenaan seperti berikut :- BILANGAN TANGGUNGAN : Jika bilangan tanggungan ialah 12 orang, isikan seperti berikut :- BILANGAN TANGGUNGAN : ALAMAT POS Nyatakan alamat pos penjaga anda dalam ruangan yang disediakan. 7. NO. TELEFON RUMAH (Tuliskan jika ada) 8. NO. TELEFON PEJABAT (Tuliskan jika ada) II. BUTIR-BUTIR SAUDARA PERTAMA/SAUDARA KEDUA Keterangan :- SAUDARA PERTAMA Orang pertama yang akan dihubungi segera jika penjaga tidak dapat dihubungi sekiranya berlaku sebarang kes kecemasan sepanjang pengajian anda. (Jika tiada gunakan nama dan alamat jiran ataupun sesiapa sahaja orang terdekat yang mengenali anda). SAUDARA KEDUA Orang kedua yang akan dihubungi segera jika penjaga atau saudara pertama tidak dapat dihubungi sekiranya berlaku sebarang kes sepanjang pengajian anda. Catatan : Pastikan saudara pertama/saudara kedua orang yang berlainan daripada Ibubapa/ Penjaga seperti perkara 1 Bahagian B. 1. NAMA Nyatakan nama saudara pertama dan kedua di dalam ruang yang disediakan. 2. HUBUNGAN Nyatakan hubungan anda dengan saudara pertama dan kedua di dalam ruang yang disediakan. 18

19 Jika saudara pertama, bapa saudara anda, nyatakan hubungan seperti berikut :- 3. TELEFON RUMAH HUBUNGAN : Bapa Saudara Nyatakan nombor telefon rumah saudara pertama dan kedua di dalam ruang yang disediakan (jika ada). 4. TELEFON PEJABAT Nyatakan nombor telefon pejabat tempat di mana saudara pertama dan kedua bekerja di dalam ruang yang disediakan (jika ada) 5. ALAMAT POS Nyatakan alamat pos saudara pertama dan kedua yang akan dihubungi oleh pihak Universiti di dalam ruang yang disediakan. III. BUTIR-BUTIR PENJAMIN PERTAMA DAN KEDUA Penjamin pertama mestilah orang yang sama seperti di dalam UTM 3a (Buku Tawaran Kemasukan). Penjamin kedua mestilah orang yang sama seperti di dalam UTM 3b (Buku Tawaran Kemasukan). 1. Nyatakan nama penjamin pertama dan kedua di dalam ruang yang disediakan. 2. Nyatakan No. K/P. penjamin pertama dan kedua di dalam ruang yang disediakan. 3. Nyatakan jawatan/pekerjaan penjamin pertama dan kedua di dalam ruang yang disediakan. 4. Nyatakan alamat tetap penjamin pertama dan kedua di dalam ruang yang disediakan. 5. Nyatakan No. Telefon Rumah dan Pejabat (jika ada) penjamin pertama dan kedua di dalam ruang yang disediakan. IV. PENGAKUAN Anda dikehendaki menyemak sekali lagi maklumat di dalam borang ini dengan teliti. Sila tandatangan di ruang TANDATANGAN, dan isikan TARIKH anda meminda/mengisi maklumat dalam borang ini. 19