FORMULIR KLAIM LAYANAN KESEHATAN FORMULIR INI DAPAT DI FOTOKOPI DAN DIGUNAKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

Transkripsi

1 FORMULIR INI DAPAT DI FOTOKOPI DAN DIGUNAKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP UNTUK KELANCARAN PROSES KLAIM ANDA, PASTIKAN DOKUMEN-DOKUMEN BERIKUT INI SUDAH LENGKAP DAN SESUAI KETENTUAN LAYANAN KESEHATAN SEBELUM ANDA MENGIRIMKAN KEPADA KAMI DOKUMEN YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM LAYANAN KESEHATAN Mohon isi kotak Ya dengan tanda ( ) sesuai dengan dokumen yang anda serahkan 1. Formulir klaim asli yang telah diisi dan ditandatangani oleh Pesera Layanan Kesehatan TelkoMedika; Ya 2. Formulir klaim asli (Formulir Keterangan Dokter) yang diisi dan ditandatangani oleh Dokter Merawat, serta distempel Dokter/Rumah Sakit; 3. KTP; Fotokopi 4. Kartu Keluarga; Fotokopi 5. Kwitansi Rumah Sakit Total, Asli atau fotokopi legalisir; Asli 6. Kwitansi perincian biaya Rumah Sakit, Asli atau fotokopi legalisir; Asli 7. Surat Keterangan Kepolisian Asli atau fotokopi legalisir apabila anda kecelakaan lalulintas atau tindak kriminal; Asli 8. Surat Kronologis Asli yang dibuat dan ditandatangani oleh tertanggung jika klaim yang diajukan karena kecelakaan; 9. Jika mengajukan Klaim Penyakit Kritis mohon melampirkan dokumen penunjang, contoh : hasil laboratorium, Rontgen, CT-Scan, MRI, Patologi Anatomi, dll. Dokumen pendukung lainnya.... Pengiriman dokumen berupa fax, fotokopi yang bukan legalisir ataupun dokumen yang tidak lengkap TIDAK AKAN DIPROSES sampai penanggung menerima dokumen asli/fotokopi legalisir sesuai dengan ketentuan yang berlaku di dalam layanan kesehatan TelkoMedika

2 PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM LAYANAN KESEHATAN 1. Pastikan klaim yang diajukan sudah sesuai dengan manfaat layanan kesehatan yang anda miliki dan tidak termasuk pengecualian yang tercantum dalam ketentuan layanan. 2. Ikuti petunjuk sebagaimana tertera dalam ketentuan layanan 3. Isi formulir klaim dengan seksama. Jawab semua pertanyaan yang ada. 4. Mintalah dokter yang merawat anda untuk melengkapi Formulir Keterangan Dokter dan mengisi formulir dengan lengkap, jelas dan benar. 5. Kembalikan formulir anda dalam waktu yang telah ditentukan di dalam ketentuan layanan anda yaitu selambatlambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak peristiwa yang dipertanggungkan terjadi Catatan : Mohon diperhatikan untuk pengisian Formulir.. Harap mengisi dengan lengkap dan menggunakan HURUF CETAK. Apabila kolom yang tersedia tidak mencukupi, anda dapat menulis pada lembar tambahan dengan mencatat nomor kolom yang sesuai dan melampirkannnya bersama dengan formulir ini.

3 BAGIAN I : PERNYATAAN PESERTA LAYANAN KESEHATAN dan/atau TERTANGGUNG

4 Dengan ini Saya menyatakan bahwa saya telah memberikan keterangan di atas dengan sebenar-benarnya dan selengkap-lengkapnya menurut sepengetahuan dan kepercayaan saya. Dengan ini pula saya memberi kuasa penuh kepada setiap Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Perusahaan Penyedia Jasa Layanan Kesehatan, Organisasi, Instansi atau Individu lainnya yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan dan kesehatan saya/tertanggung untuk memberitahukan kepada TelkoMedika atau pihak lain yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenai diri dan kesehatan saya/tertanggung. Fotokopi dari pernyataan ini sama kuatnya dan sahnya seperti aslinya

5 BAGIAN II : SURAT KETERANGAN DOKTER (diisi oleh Dokter yang merawat)

6