Lampiran Surat No : 810/EQ.S/XII/2015, tanggal 19 Desember 2015

Transkripsi

1 Lampiran Surat No : 810/EQ.S/XII/2015, tanggal 19 Desember 2015 PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU DI KUB TECTONA GRANDIS KABUPATEN BLORA PROVINSI JAWA TENGAH Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) sebagai berikut : I. Nama LVLK Nomor Akreditasi : PT EQUALITY INDONESIA : LVLK-006-IDN Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Kabupaten Bogor Telp. : Fax. : equalitycert@gmail.com Website : Telah melaksanakan Kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Terhadap : II. Nama Kelompok : KUB TECTONA GRANDIS Akte Pendirian/SKB Kelompok : Kesepakatan Kelompok tanggal 02 Oktober 2015 Jenis Industri : Industri Penggergajian Kayu Jumlah Anggota : 5 Anggota Lokasi : Kabupaten Blora Jawa tengah Alamat : Jl. Gatot Subroto Km. 02 RT.01/RW.02 Ds. Tutup Kec. Tunjungan, Kab. Blora, Prov. Jawa Tengah III. Waktu Pelaksanaan : 23 s.d. 28 November 2015 IV. Hasil Verifikasi : NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT PREDIKAT LULUS SEHINGGA KUB TECTONA GRANDIS KABUPATEN BLORA PROVINSI JAWA TENGAH BERHAK DIBERIKAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU Demikian, pengumuman ini disampaikan agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 19 Desember 2015 PT EQUALITY INDONESIA Ucep Sucitra, A.Md. Manager Sub Divisi Sertifikasi LK Industri

2 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 181/EQI-KEP.Cert/XII/2015 TENTANG PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TECTONA GRANDIS DI KABUPATEN BLORA PROVINSI JAWA TENGAH KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 02 OKTOBER 2015 JUMLAH 5 ANGGOTA Menimbang : DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA a. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada KUB TECTONA GRANDIS Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 129/EQI-F090 tanggal 08 Desember 2015; b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 128/EQI-F037 tanggal 08 Desember 2015 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 160/EQI-F039 tanggal 12 Desember 2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan; c. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 179 tanggal 12 Desember 2015 menunjukkan KUB TECTONA GRANDIS telah seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK); d. bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014, KUB TECTONA GRANDIS telah memenuhi syarat untuk diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK). Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional; 3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16; 4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window; 5. ISO/IEC Guide (Pedoman BSN ) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 6. Pedoman KAN Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party Certification Systems: 8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa; 9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems); Halaman 1 dari 4

3 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015 tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak; 11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.41/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Alam sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.43/Menlhk-Setjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015; 12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.42/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Tanaman Industri pada Hutan Produksi sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.42/Menlhk-Setjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015; 13. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009 tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014; 14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan; 15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal; 16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu; 17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal; 18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window; 19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 jo. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 66/M-DAG/PER/8/2015 Tanggal 27 Agustus 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan; 20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal; 21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya; 22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006- IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI); 23. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; Halaman 2 dari 4

4 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 24. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal; 25. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK); 26. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Noomor : P.15/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; 27. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia. Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : PSC-024/2015 tanggal 30 Oktober MEMUTUSKAN : Menetapkan : PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TECTONA GRANDIS DI KABUPATEN BLORA PROVINSI JAWA TENGAH KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 02 OKTOBER 2015 JUMLAH 5 ANGGOTA. PERTAMA : KUB TECTONA GRANDIS dinyatakan LULUS dan berhak mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 154/EQC-VLK/XII/2015. KEDUA : Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 12 Desember 2015 sampai dengan tanggal 11 Desember 2018 selama KUB TECTONA GRANDIS (Pemegang Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember KETIGA : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan. KEEMPAT : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. KELIMA : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat. KEENAM : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus). KETUJUH : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan. KEDELAPAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan: Halaman 3 dari 4

5 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat; b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku; c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KELIMA; d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan; e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya. KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila : a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat; b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal; c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut. d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 12 Desember 2015 PT EQUALITY Indonesia Ir. Agustri Warsono Direktur Utama Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : 1. Ketua Kelompok KUB TECTONA GRANDIS, di Blora; 2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta; 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan. Halaman 4 dari 4

6

7 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK TEKTONA GRANDIS KABUPATEN BLORA PROVINSI JAWA TENGAH JUMLAH 5 ANGGOTA NO PEMEGANG IZIN 1. UD ALAS JATI Jl. Gatot Subroto Km.2 RT/RW 01/02, Desa Tutup, Tunjungan Blora ALAMAT SK IUIPHHK JENIS PRODUKSI Nomor : 522/38/IUIPHH K/2012 tanggal 11 April 2013 Kayu Gergajian KAPASITAS M³/tahun 2. UD JATI AJI Jl. Ki Soreng No. 68, Kabupaten Blora Nomor : 522/007/PEM- IUIPHHK/2010 tanggal 22 Februari 2010 Kayu Gergajian M³/tahun 3. CV INDOWOOD Desa Wantiligung Ngawen, Km. 10, Kecamatan Blora, Kabupaten Blora Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor: 188.3/0511 tanggal 06 Maret 2006 Kayu Gergajian M³/tahun 4. CV JATI MULYO Jl. Raya Blora - Ngawen Km. 7, Desa Tunjungan, Blora Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor: 188.3/0509 tanggal 06 Maret 2006 Kayu Gergajian M³/tahun 5. UD JATI MULYO Desa Sambiroto, Kecamatan Ngawen, Kabupaten Blora Nomor : 522/025/PEM- IUIPHHK/2010 tanggal 29 Desember 2010 Kayu Gergajian 600 M³/tahun Bogor, 12 Desember 2015 PT EQUALITY Indonesia Ir. Agustri Warsono Direktur Utama Lampiran Sertifikat Legalitas Kayu Nomor : 154/EQC-VLK/XII/2015 Lampiran 1 dari 1

8 (1) Identitas LVLK a. Nama Lembaga : PT EQUALITY Indonesia b. Nomor Akreditasi : LVLK-006-IDN c. Alamat : JL Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor d. Nomor Telepon Nomor Faks : : , equalitycert@gmail.com e. Direktur : Ir. Agustri Warsono f. Standar : Perdirjen BUK No.14/VI-BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH/2015 Permenhut No. 43/Menhut-II/2014 Jo. PermenLHK P.95/Menhut-II/2014. g. Tim Audit : Juni Adi Wiguna, S.Hut (Lead Auditor) h. Tim Pengambil Keputusan (2) Identitas Auditee a. Nama Pemegang Izin/Hak Pengelolaan RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU : 1. Ir. Agustri Warsono (Ketua PK) 2. Rita Sugiarti, S.Hut (Peninjau/Anggota PK) : KEOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TECTONA GRANDIS Anggota: 1. UD Alas Jati 2. CV Jati Mulyo 3. UD Jati Mulyo 4. UD Jati Aji 5. CV Indo Wood b. Nomor & Tanggal SK : Kesepakatan Kelompok, tanggal 02 Oktober UD ALAS JATI, SK No. 522/38/IUIPHHK/2012 tanggal 11 April UD JATI AJI, SK No. 522/007/PEM-IUIPHHK/2010 tanggal 22 Februari CV INDOWOOD, Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor: 188.3/0511 tanggal 06 Maret CV JATI MULYO, Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor: 188.3/0509 tanggal 06 Maret UD JATI MULYO, SK No. 522/025/PEM-IUIPHHK/2010 tanggal 29 Desember c. Kapasitas d. Nomor & Tanggal SK Perubahan e. Kapasitas : : : Seluruh anggota memiliki kapasitas di bawah M3/Tahun EQI-F / Halaman 1 dari 31

9 f. Alamat kantor : Jl. Gatot Subroto Km.2 RT/RW 01/02, Desa Tutup, Tunjungan, Blora g. Nomor telepon : Nomor Fax : h. Pengurus - Ketua - Sekretaris - Bendahara (3) Ringkasan Tahapan : : : I M Rudi Hartanto Cipto Naji Susanto Raharjo Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Konsultasi Publik (bila dibutuhkan) Tidak ada - Pertemuan Pembukaan Tanggal 23 November 2015 di Kantor KUB Tectona Grandis Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan - Tanggal 24 November 2015 di Kantor UD ALAS JATI, Jl. Gatot Subroto Km.2 RT/RW 01/02, Desa Tutup, Tunjungan, Blora. - Tanggal 25 November 2015 di UD JATI AJI, Jl. Ki Soreng No. 68, Kabupaten Blora. - Tanggal 26 November 2015 di Kantor CV INDOWOOD, Desa Wantiligung Ngawen, Km. 10, Kecamatan Blora, Kabupaten Blora Pertemuan Penutupan Tanggal 28 November 2015 di Sekretariat kelompok KUB Tectona Grandis, Jl. Gatot Subroto Km.2 RT/RW 01/02, Desa Tutup, Tunjungan, Blora. Pertemuan dilaksanakan di Kantor KUB Tectona Grandis, Jl. Gatot Subroto Km.2 RT/RW 01/02, Desa Tutup, Tunjungan, Blora. Perkenalan anggota Tim Audit, menyampaikan tujuan dan ruang lingkup verifikasi, menyampaikan jadwal/rencana kerja verifikasi, menyampaikan metodologi dan prosedur verifikasi, menyampaikan ketidaksesuaian pada verifikasi, serta menkonfirmasikan waktu, tempat, dan peserta pertemuan penutupan. Pertemuan pembukaan diakhiri dengan pembuatan BAP. Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan dokumen dan menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI- BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH/2015. Untuk menguji kebenaran data, tim Audit melakukan pengamatan, pencatatan, uji petik menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI- BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH/2015. Menyampaikan ucapan terima kasih kepada KUB Tectona Grandis atas kerjasamanya selama verifikasi. Menyampaikan daftar periksa VLK Pertemuan penutupan diakhiri dengan EQI-F / Halaman 2 dari 31

10 Pengambilan Keputusan Tanggal, 12 Desember 2015, di Ruang Meeting PT EQUALITY Indonesia. pembuatan BAP Rapat pengambilan keputusan meninjau dokumen verifikasi yang diajukan untuk menjamin bahwa verifikasi dilakukan secara efektif dan efisien sesuai dengan ketentuan PT EQUALITY Indonesia. (4) Resume Hasil Penilaian : 1. UD ALAS JATI Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk (a) Industri pengolahan dan (b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indikator 1.1.1: Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier a Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir Verifier.b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam IUI atau Izin Usah a Teta p (IUT)atau Tanda Daftar Industri(TDI) Verifier.c. Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri) Verifier.d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) UD ALAS JATI (Auditee) tidak memiliki Akta Pendirian Perusahaan, sehubungan dengan bentuk hukum perusahaan yang dimiliki adalah perseorangan, tetapi telah memeliki Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan: , Atas nama: I M Rudy Hartanto, WNI, Tempat tanggal lahir: Semarang, tanggal 23 November 1955, Alamat: Jalan Pemuda No.55 RT.05 RW.03, Kelurahan Tempelan, Kecamatan Blora, Kabupatn Blora, Provinsi Jawa Tengah. Identitas pada KTP, yaitu namanya telah sesuai dengan nama pemilik pada Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) yang dimiliki Auditee. Auditee memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan yang sah dan masih berlaku, yaitu SIUP Nomor: /7.609/PK/ VI/2015/P tanggal 15 Juni Data dan informasi yang tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan usaha yang dijalankan dan masih berlaku selama perusahaan masih menjalankan usahanya. Audtee memiliki dokumen Izin Gangguan (HO) Untuk Usaha Pengolahan Kayu Dan Mebel berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Pemerintah Kabupaten Blora dengan Nomor: 503/1215/2012 tanggal 24 Juli 2012 dengan masa berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak berlakunya keputusan. Dokumen TDP yang dimiliki oleh Auditee dengan Nomor : tanggal 16 November 2015 telah sesuai dengan peraturan yang berlaku dan telah mengacu EQI-F / Halaman 3 dari 31

11 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier,e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Verifier.f. AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) Upaya Pemantauan Lingkungan Pengelolaan Lingkungan Verifier g. Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT) atau Tanda Daftar Industri (TDI) Verifier.h. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk Industri Primer Hasil Hutan (IPHH). Indikator pada Undang Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan. Informasi yang tercantum pada TDP sesuai dengan bidang usaha dan peruntukannya. Auditee telah memiliki dokumen Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang diterbitkan oleh KPP Pratama Blora Kantor Wilayah DJP Jawa Tengah I dengan nomor: , an Rudy Hartanto IM, alamat : JL. Pemuda NO 55, Tempelan, Blora, Kabupaten Blora Jawa Tengah. Terdaftar tanggal 29 November Auditee telah memiliki Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan (SPPL yang dibuat oleh pemilik perusahaan di atas materai pada tanggal 04 Mei 2015 dan telah disampaikan kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Blora dan diterima pada tanggal 04 Mei 2015 dengan nomor bukti penerimaan oleh BLH Nomor 660.1/876 dan telah mendapat persetujuan dari Kepala Badan Lingkungan Hidup Pemerintah Kabupaten Blora. Auditee telah memperoleh Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) berdasarkan Keputusan Bupati Blora dengan Nomor: 522/38/IUIPHHK/2012 tanggal 11 April 2013 yang ditandatangai oleh Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora. Kapasitas Izin Produksi yang diberikan adalah Meter Kubik/Tahun, dengan total investasi sebesar Rp , Masa berlaku IUIPHHK adalah selama perusahaan masih beroperasi. Auditee telah membuat RPBBI Tahun 2015 dan telah disampaikan kepada Dinas Kehutanan Kabupaten Blora dan telah ditandatangani oleh Kepala Bidang PPPH Dinas Kehutanan Kabupaten Blora. Auditee juga telah menyampaikan laporan realisasi pemenuhan bahan baku IPHHK setiap bulan kepada Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora. Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen Verifier Berstatus Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK). - Auditee tidak melakukan penjualan ekspor dan tidak memiliki dokumen Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK), EQI-F / Halaman 4 dari 31

12 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi K.1.2 Importir kayu dan produk kayu Indikator Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah. Verifier Dokumen pengakuan dan/atau pengenal sebagai importir - Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku maupun produk dari luar negeri (impor), Indikator Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) Verifier Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (duediligence) importir - Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku maupun produk dari luar negeri (impor), Indikator Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Verifier Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Auditee termasuk kedalam Kelompok Usaha Bersama Tectona Grandis yang didirikan berdasarkan Kesepakatan pada tanggal 02 Oktober 2015 yang terdiri dari 5 (lima) anggota, yaitu 1. UD Alas Jati 2. CV Jati Mulyo 3. UD Jati Mulyo 4. UD Jati Aji 5. CV Indo Wood Kesepakatan yang dibuat telah ditandatangani oleh seluruh anggota dan telah diberi materai cukup. Di dalam kesepakatan tersebut juga telah diatur tentang konsekuensi antara anggota kelompok, dimana mereka sepakat menerima konsekuensi pembekuan atau pencabutan sertifikat kelompok dalam hal salah satu anggota kelompok tidak memenuhi persyaratan sertifikasi. Kriteria K2.1. Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil olahannya Indikator Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah- Verifier a. Kontrak suplai bahan baku dan/atau dokumen jual beli Berdasarkan hasil verifikasi terhadap pemenuhan bahan baku, selama periode Agustus Oktober 2015, Auditee membeli bahan baku berupa kayu bulat dari Perum Perhutani secara pembelian langsung dengan bukti pembelian berupa Bon Penjualan dari Perum Perhutani KBM Pemasaran Cepu dengan system pembayaran secara tunai. EQI-F / Halaman 5 dari 31

13 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier b. Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan yang berwenang untuk penerimaan kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Verifier c. Berita acara serah terima kayu dan/ atau bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah Verifier. d. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah Verifier. e. Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Verifier.f. Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri. Verifier g. Dokumen Sertifikat Legalitas Kayu/ Sertifikat Pengelolaan Hutan Produksi Lestari yang dimiliki pemasok dan/atau dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Selain pembayaran secara tunai juga terdapat bukti pembayaran melalui setoran Bank yang ditunjuk oleh Perum Perhutani KBM Pemasaran Cepu. Seluruh kayu bulat yang diterima Auditee telah dibuat Berita Acara Pemeriksaan oleh Pejabat Pemeriksa Penerima Kayu Bulat (P3KB) d wilayah Kabupaten Blora. Kayu bulat yang masuk juga seluruhnya telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah yaitu Faktur Angkutan Kayu Bulat. (FA-KB) Seluruh kayu bulat yang diterima Auditee telah dibuat Berita Acara Pemeriksaan oleh Pejabat Pemeriksa Penerima Kayu Bulat (P3KB) di wilayah Kabupaten Blora. Kayu bulat yang masuk juga telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah yaitu yang berasal dari hutan rakyat menggunakan Nota Angkutan. Seluruh kayu yang masuk ke penggergajian Auditee periode bulan Mei Juli 2015 telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah, yaitu Faktur Angkutan Kayu Bulat dan Nota Angkutan. Jumlah dokumen angkutan yang diterima sebanyak 7 set dokumen dengan jumlah sebanyak 66 batang dengan volume 15,129 M3 dan 7,078 SM dan telah sesuai dengan dokumen Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) pada periode yang sama. penerimaan bahan baku, selama periode bulan Agustus-Oktober 2015 Auditee tidak mempergunakan bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu bongkaran atau sejenisnya, dengan demikian verifier ini penerimaan bahan baku, selama periode bulan Agustus-Oktober 2015 Auditee tidak mempergunakan bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu limbah industri, dengan demikian verifier ini Pemasok kayu bulat Perum Perhutani telah memiliki Sertifikat Legalitas Kayu dengan nomor: 052-LVLK-006-IDN dan kayu yang dikirim kepada Auditee telah dilengkapi dengan Tanda V-Legal pada Bon Penjualannya. Untuk Toko Arian Jati yang berlokasi di Klaten EQI-F / Halaman 6 dari 31

14 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier.h. Dokumen pendukung RPBBI Indikator Jawa Tengah belum memiliki sertifikat legalitas kayu (SLK), namun sudah menerapkan penggunaan dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP). Selama periode tahun 2014 bahan baku yang digunakan Auditee berupa kayu bulat dari Perum Perhutani sebanyak 40,140 M3. Penggunaan bahan baku kayu dari Perum Perhutani telah dilengkapi dengan dokumen angkutan yang sah berupa Faktur Angkutan Kayu Bulat (FAKB). Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier.a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB). Verifier. b. Bill of Lading (B/L) Verifier. c. Packing List (P/L) Verifier. d. Invoice Verifier. e. Deklarasi impor Verifier. f Rekomendasi impor Verifier. g Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk). Verifier. h. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya Verifier. i Bukti penggunaan kayu impor Indikator Unit Usaha menerapkan system penulusuran kayu Verifier.a. Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi. Auditee telah memiliki Rekaman/Tally Sheet penerimaan kayu bulat yang mencatat dokumen angkutan dan ukuran setiap kayu log yang datang, Untuk proses penggergajian, EQI-F / Halaman 7 dari 31

15 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier b. Laporanproduksi hasil olahan Verifier.c. Produksi industry tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan Verifier.d. Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan Verifier.e Dokumen LMKB/ LMKBK dan LMHHOK Indikator rekaman hasil produksi kayu gergajian berisi ukuran hasil penggergajian, jumlah dan volume. Dalam pelaksanaan penerimaan kayu bulat dan hasil produksi kayu gergajian. Tally sheet/rekaman/laporan awal produksi dapat memberikan informasi ketelusuran asal usul bahan baku. Laporan hasil produksi Auditee selama periode bulan Agustus sampai dengan Oktober 2015 sebesar 549 keping dengan volume sebesar 19,5331 M3, telah sesuai dengan data yang terdapat pada Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) pada periode yang sama. Nilai rendemen Auditee sebesar 56% sesuai dengan Peraturan Direktorat Jenderal Bina Usaha Kehutanan (Perdirjen BUK) Nomor: P.12/VI- BPPHH/2014 tanggal 9 Desember 2014 Tentang Rendemen Kayu Olahan Industri Primer Hasil Hutan Kayu Olahan. Kapasitas produksi Auditee berdasarkan Keputusan Bupati Blora dengan Nomor: 522/38/IUIPHHK/2012 tanggal 11 April 2013 yang ditandatangai oleh Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora Kapasitas Izin Produksi yang diberikan adalah Meter Kubik/Tahun, sedangkan realisasi produksi kayu gergajian Auditee periode Agustus sampai dengan Oktober 2015, yaitu sebesar 549 keping dengan volume 19,5331 M3, sehingga belum melebihi kapasitas terpasang yang diizinkan. - Berdasarkan dokumen penerimaan bahan baku kayu bulat periode Agustus-Oktober 2015, tidak terdapat bahan baku yang berasal dari kayu lelang, sehingga verifier ini Auditee telah memiliki dokumen Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) dan Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) Periode Agustus - Oktober Dokumen tersebut dibuat setiap bulan dan telah dilaporkan kepada intasi terkait yaitu Dinas Kehutanan Kabupaten Blora. Dokumen LMKB dan LMHHOK yang dimiliki Auditee telah sesuai dengan dokumen pendukung lainnya yaitu dokumen penerimaan kayu bulat berupa FA-KB dan Nota Angkutan, Laporan Produksi, dokumen pengiriman kayu gergajian berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO). Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga). EQI-F / Halaman 8 dari 31

16 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier a Dokumen S - LK atau DKP Verifier.b Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain) Verifier.c Berita acara serah terima kayu yang dijasakan Verifier.d Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa Verifier.e Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa Kriteria. K Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Indikator Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Verifier Dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Kriteria K.3.2. Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor Indikator Seluruh kayu gergajian yang dikirim Auditee telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO) yang dilampiri dengan Daftar Kayu Olahan (DKO). FA-KO diterbitkan oleh penerbit FA-KO yang merupakan pemegang Kartu Tenaga Teknis PHPL PKG-R, yaitu: Sri Puji Rahayu, nomor register /PKG-R/XIV/2015 dan masih berlaku sampai dengan 30 Juni Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Ekspor Barang (PEB). Verifier.a Produk hasil olahan kayu yang diekspor Pemberitahuan LMHHOK periode bulan Aguastus-Oktober EQI-F / Halaman 9 dari 31

17 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier. b. PEB Verifier. c. Packing list Verifier.d. Invoice Verifier e. B/L Verifier.f. Dokumen Lisensi Ekspor (V-Legal) Verifier. g. Hasil verifikasi teknis (laporan surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis Verifier h. Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar. Verifier. i. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang di batasi LMHHOK periode bulan Aguastus-Oktober LMHHOK periode bulan Aguastus-Oktober LMHHOK periode bulan Aguastus-Oktober LMHHOK periode bulan Aguastus-Oktober LMHHOK periode bulan Aguastus-Oktober LMHHOK periode bulan Aguastus-Oktober LMHHOK periode bulan Aguastus-Oktober LMHHOK periode bulan Aguastus-Oktober EQI-F / Halaman 10 dari 31

18 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi perdagangannya Indikator Implementasi Tanda V - Legal Verifier Tanda V Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan - Berdasarkan Peraturan Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 22 Desember 2014 pasal 11 ayat 11 : yang wajib menerapkan penandaan tanda V- Legal adalah bagi pemegang izin yang telah memperoleh S-LK atau S-PHPL. Auditee merupakan pemegang IUIPHHK yang baru dilakukan verifikasi awal secara kelompok dalam rangka memperoleh S-LK, sehingga Auditee belum berkewajiban untuk menerapkan penandaan tanda V-Legal pada kayu maupun produk kayunya, sehingga verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan. Kriteria K.4.1. Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja Indikator Prosedur dan implementasi K3 Verifier a. Pedoman/ prosedur K3 Verifier.b. Implementasi K3 Verifier.c Catatan kecelakaan kerja Auditee telah memiliki prosedur keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dalam pelaksanaan kegiatan operasional di lapangan, dan untuk mendukung terlaksananya program K3, Auditee juga telah memiliki penanggungjawab K3 yaitu saudari L. Rahayuningtiyas sesuai dengan surat penunjukan dari pemilik tanggal 14 Juli Auditee telah mengimplementasikan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di dalam menjalankan kegiatan usahanya, dengan cara membuat jalur evakuasi dan titik berkumpul yang ditempel di tempat terbuka dengan jelas sehingga memudahkan karyawan apabila suatu saat terjadi bencana. Auditee juga telah menyediakan peralatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja, seperti Kotak P3K, APAR, Alat Pelindung Diri (APD), seperti masker, sepatu boot dan sarung tangan. Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerja dalam bentuk Form catatan Kecelakaan Kerja Penggergajian Kayu UD Alas Jati. Selama periode bulan Agustus sampai dengan Oktober 2015 tidak pernah terjadi kecelakaan kerja (NIHIL), dan untuk menekan tingkat kecelakaan kerja Auditee telah memasang rambu-rambu peringatan K3 dan telah menyiapkan peralatan K3. EQI-F / Halaman 11 dari 31

19 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kriteria K.4.2 Pemenuhan hak hak tenaga kerja Indikator Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier : Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja. Indikator Auditee merupakan industri penggergajian secara perorangan dan jumlah karyawannya hanya 6 orang, sehingga Auditee belum bisa membentuk serikat pekerja, namun Auditee telah membuat Surat Pernyataan Persetujuan Kebebasan Berserikat dan Berkumpul tanggal 14 Juli 2015 yang ditandatangani oleh Pemilik dan wakil karyawan. Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang mempeker jakan karyawan > 10 orang. Verifier : Ketersediaan dokumen KKB atau PP yang mengatur hak-hak pekerja Indikator Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan) - Berdasarkan daftar karyawan Auditee, jumlah karyawannya hanya 6 orang, sehingga tidak wajib membuat Peraturan Perusahaan, Verifier : Pekerja yang masih di bawah umur Auditee tidak memperkerjakan tenaga di bawah umur, jumlah karyawan Auditee sebanyak 6 (sembilan) orang dan tidak ada yang berusia di bawah 18 tahun. Auditee juga telah membuat Surat Keterangan tidak mempekerjakan karyawan yang berusia di bawah umur, yang dibuat oleh Pemilik tanggal 14 Juli UD JATI AJI Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk (c) Industri pengolahan dan (d) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indikator 1.1.1: Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier a Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir Auditee tidak memiliki Akta Pendirian Perusahaan, sehubungan dengan bentuk hukum perusahaan yang dimiliki adalah perseorangan, tetapi telah memiliki Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan: , Atas nama: Cipto Naji, WNI, tempat tanggal lahir: Blora, tanggal 26 Juni 1968, Alamat: JL. A. Yani No 69, RT 007 RW 002, Desa Karangjati, Kecamatan Blora, Kabupatn Blora, Provinsi Jawa EQI-F / Halaman 12 dari 31

20 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier.b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam IUI atau Izin Usah a Teta p (IUT)atau Tanda Daftar Industri(TDI) Verifier.c. Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri) Verifier.d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Verifier,e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Verifier.f. AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) Upaya Pemantauan Lingkungan Pengelolaan Lingkungan Tengah. Identitas pada KTP, yaitu namanya telah sesuai dengan nama pemilik pada Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) yang dimiliki Auditee. Auditee telah memiliki dokumen Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dengan nomor : /1.496/PK/I/2015/Pj. tanggal 05 Januari 2015 yang diterbitkan oleh Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Pemerintah Kabupaten Blora. Penanggung jawab pada SIUP adalah H. Cipto Naji, Alamat Perusahaan: Jalan Ahmad Yani Nomor 69, Kelurahan Karangjati, Kecamatan Blora Kabupaten Blora, dengan barang/jasa dagangan utama adalah Barang-barang bekas dari kayu jati. Data dan informasi yang tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan usaha yang dijalankan dan masih berlaku selama perusahaan masih menjalankan usahanya. Auditee telah memiliki izin Gangguan (HO) berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Pemerintah Kabupaten Blora dengan Nomor: 503/01/2015 tanggal 02 Januari 2015 dengan masa berlaku selama melakukan usaha atau kegiatan. UD Jati Aji telah memiliki Tanda Datar Perusahaan (TDP) Perorangan (PO) dengan nomor: tanggal 05 Januari 2015, diterbitkan oleh Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Pemerintah Kabupaten Blora. TDP berlaku sampai dengan 20 Maret 2018, dengan kegiatan usaha pokok Perdagangan Eceran Khusus Barang-barang bekas dari kayu jati. Penerbitan TDP mengacu pada Undang Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan. Auditee telah memiliki dokumen Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan nomor: , an Cipto Naji, Haji, alamat : JL. A. Yani NO 69, RT 07 RW 02, Karangjati, Blora, Kabupaten Blora. Terdaftar tanggal Tanggal 12 Maret NPWP tersebut telah sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dan dokumen Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK). Auditee telah memiliki Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup yang dibuat tanggal 21 Oktober Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) telah mendapat rekomendasi dari Kepala Badan Lingkungan Hidup Pemerintah Kabupaten Blora Nomor: EQI-F / Halaman 13 dari 31

21 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi 660.1/1220/BLH.I/XII/2014 tanggal 2 Desember Verifier g. Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT) atau Tanda Daftar Industri (TDI) Verifier.h. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk Industri Primer Hasil Hutan (IPHH). Auditee telah memperoleh Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) berdasarkan Keputusan Bupati Blora dengan 22 Februari 2010 yang ditandatangai oleh Plt. Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora, Nomor: 522/007/PEM-IUIPHHK/2010 tanggal 22 Februari Kapasitas Izin Produksi yang diberikan adalah Meter Kubik/Tahun, dengan total investasi sebesar Rp , Masa berlaku IUIPHHK adalah selama perusahaan masih beroperasi. Auditee telah membuat Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) Tahun 2015 dan telah disampaikan kepada Dinas Kehutanan Kabupaten Blora dan telah ditandatangani oleh Kepala Bidang PPPH Dinas Kehutanan Kabupaten Blora. Indikator Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen Verifier Berstatus Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK). - Auditee tidak melakukan penjualan ekspor dan tidak memiliki dokumen Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK), K.1.2 Importir kayu dan produk kayu Indikator Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah. Verifier Dokumen pengakuan dan/atau pengenal sebagai importir - Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku maupun produk dari luar negeri (impor), Indikator Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) Verifier Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (duediligence) importir - Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku maupun produk dari luar negeri (impor), Indikator Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Verifier Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Auditee termasuk kedalam Kelompok Usaha Bersama Tectona Grandis yang didirikan berdasarkan Kesepakatan pada tanggal 02 Oktober 2015 yang terdiri dari 5 (lima) anggota, yaitu EQI-F / Halaman 14 dari 31

22 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kriteria K UD Alas Jati 2. CV Jati Mulyo 3. UD Jati Mulyo 4. UD Jati Aji 5. CV Indo Wood Kesepakatan yang dibuat telah ditandatangani oleh seluruh anggota dan telah diberi materai cukup. Di dalam kesepakatan tersebut juga telah diatur tentang konsekuensi antara anggota kelompok, dimana mereka sepakat menerima konsekuensi pembekuan atau pencabutan sertifikat kelompok dalam hal salah satu anggota kelompok tidak memenuhi persyaratan sertifikasi. Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil olahannya Indikator Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah- Verifier a. Kontrak suplai bahan baku dan/atau dokumen jual beli Verifier b. Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan yang berwenang untuk penerimaan kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Verifier c. Berita acara serah terima kayu dan/ atau bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan - Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku, baik kayu bulat maupun kayu bongkaran. Bukti pembelian atau dokumen jual beli bahan baku terakhir adalah bulan Juli 2015, yaitu pembelian kayu bongkaran berupa Nota Penjualan dan Kwitansi pembayaran pembelian kayu bongkaran rumah berupa papan dan balok. Kwitansi pembayaran telah ditanda tangani oleh penjual di atas materai cukup tertanggal 28 Juli Sesuai dengan Perdirjen BUK No.14/VI- BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH /2015, untuk VLK pada IUIPHHK dengan kapasitas M3, dokumen/data yang diverifikasi adalah dokumen 3 (tiga) bulan terakhir, sehingga verifier ini (NA) - Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku kayu bulat baik dari hutan Negara maupun hutan hak (rakyat), sehingga verifier ini tidak diterapkan. (NA) - Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku kayu bulat baik dari hutan Negara maupun hutan hak (rakyat), sehingga verifier ini tidak diterapkan. (NA) EQI-F / Halaman 15 dari 31

23 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi yang sah Verifier. d. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah Verifier. e. Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Verifier.f. Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri. Verifier g. Dokumen Sertifikat Legalitas Kayu/ Sertifikat Pengelolaan Hutan Produksi Lestari yang dimiliki pemasok dan/atau dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Verifier.h. Dokumen pendukung RPBBI Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku. Pembelian bahan baku terakhir adalah bulan Juli 2015, yaitu pembelian kayu bongkaran dengan dokumen angkutan berupa Nota Penjualan dan Surat Jalan yang dibawa oleh supir. Dengan demikian verifier ini tidak dapat diterapkan (NA) - Pembelian kayu bongkaran rumah yang dilakukan oleh Auditee telah dilengkapi dengan Nota Penjualan dan dokumen Surat Keterangan dari Kantor Desa. Sehubungan dengan data 3 bulan terakhir tidak ada pembelian baik kayu bulat maupun kayu bongkaran, sehingga verifier ini tidak diterapkan penerimaan bahan baku, selama periode bulan Agustus-Oktober 2015 Auditee tidak mempergunakan bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu limbah industri, dengan demikian verifier ini - Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku. Untuk pembelian bahan baku berupa kayu bongkaran rumah dilakukan pada bulan juli 2015 telah dilengkapi dengan dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) Auditee telah memiliki prosedur pemeriksaan terhadap pemasok yang menggunakan DKP dan telah ditandatangani oleh pemilik pada tanggal 28 Februari Auditee juga telah memiliki penanggung jawab untuk pemeriksaan dokumen DKP, yaitu saudari Zahroni Azizah, sesuai dengan surat penunjukan dari Pemilik UD Jati Aji Nomor: 012/JTA/II/2015 tanggal 28 Februari Auditee juga telah membuat laporan pemeriksaan kepada pemasok/suplier yang menerbitkan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP). Sehubungan dengan data 3 bulan terakhir tidak ada pembelian baik kayu bulat maupun kayu bongkaran, sehingga verifier ini tidak diterapkan Selama periode tahun 2014 bahan baku yang digunakan Auditee berupa kayu bulat dari Perum Perhutani sebanyak 40,140 M3. EQI-F / Halaman 16 dari 31

24 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Indikator Penggunaan bahan baku kayu dari Perum Perhutani telah dilengkapi dengan dokumen angkutan yang sah berupa Faktur Angkutan Kayu Bulat (FAKB) dan untuk kayu bongkaran rumah berupa dokumen Nota. Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier.a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB). Verifier. b. Bill of Lading (B/L) Verifier. c. Packing List (P/L) Verifier. d. Invoice Verifier. e. Deklarasi impor Verifier. f Rekomendasi impor Verifier. g Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk). Verifier. h. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya Verifier. i Bukti penggunaan kayu impor Indikator Unit Usaha menerapkan system penulusuran kayu Verifier.a. Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi. Verifier b. Laporanproduksi hasil olahan Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku kayu bulat baik dari hutan Negara maupun hutan hak (rakyat), sehingga verifier ini tidak diterapkan. (NA) Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku kayu bulat baik dari hutan Negara maupun hutan EQI-F / Halaman 17 dari 31

25 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier.c. Produksi industry tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan Verifier.d. Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan Verifier.e Dokumen LMKB/ LMKBK dan LMHHOK Indikator hak (rakyat), sehingga verifier ini tidak diterapkan. (NA) Selama periode 3 (tiga) bulan terakhir, atau periode Agustus Oktober 2015, Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku. Pembelian bahan baku terakhir adalah bulan Juli 2015, yaitu pembelian kayu bongkaran dengan dokumen angkutan berupa Nota Penjualan dan Surat Jalan yang dibawa oleh supir. Dengan demikian verifier ini tidak dapat diterapkan (NA) - Pembelian kayu bongkaran rumah yang dilakukan oleh Auditee telah dilengkapi dengan Nota Penjualan dan dokumen Surat Keterangan dari Kantor Desa. Sehubungan dengan data 3 bulan terakhir tidak ada pembelian baik kayu bulat maupun kayu bongkaran, sehingga verifier ini tidak diterapkan Berdasarkan pemeriksaan terhadap dokumen penerimaan bahan baku, selama periode bulan Agustus-Oktober 2015 Auditee tidak mempergunakan bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu limbah industri, dengan demikian verifier ini Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga). Verifier a Dokumen S - LK atau DKP Verifier.b Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain) Verifier.c Berita acara serah terima kayu yang dijasakan Verifier.d Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa Verifier.e Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa Kriteria. K Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. EQI-F / Halaman 18 dari 31