Lampiran Surat No : 524/EQ.S/IX/2015, tanggal 16 September 2015

Transkripsi

1 Lampiran Surat No : 524/EQ.S/IX/2015, tanggal 16 September 2015 PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) DI KUB IUIPHHK SEJAHTERA IV KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH Identitas LV-LK : I. Nama LV-LK : PT. EQUALITY INDONESIA Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja Kabupaten Bogor Telp. : (0251) Fax. : (0251) eq@equalityindonesia.com Website : Identitas Auditee : II. Nama Kelompok : KUB IUIPHHK SEJAHTERA IV Akta/Kesepakatan : Kesepakatan Kelompok tanggal 17 April 2015 Kapasitas Produksi : - Jenis Usaha : Industri Penggergajian Kayu Produk : Kayu Gergajian Alamat : Ds. Mindahan RT. 01/RW.02 Kec. Batealit, Kab. Jepara, Prov. Jawa Tengah. III. Waktu Pelaksanaan : Agustus 2015 IV. Hasil Penilaian : NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT PREDIKAT LULUS, SEHINGGA KELOMPOK USAHA MAJU BERSAMA PROVINSI JAWA TENGAH BERHAK MENDAPATKAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK). Demikian agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 16 September 2015 PT. EQUALITY INDONESIA Ucep Sucitra, A.Md Manager Sub. Div S-LK Industri

2 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN Menimbang : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 162/EQI-KEP.Cert/IX/2015 TENTANG PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) IUIPHHK SEJAHTERA IV DI KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 17 APRIL 2015 JUMLAH 6 ANGGOTA DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA a. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) IUIPHHK SEJAHTERA IV Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 081/EQI-F090 tanggal 5 September 2015; b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 080/EQI-F037 tanggal 5 September 2015 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 139/EQI-F039 tanggal 9 September 2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan; c. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 158 tanggal 9 September 2015 menunjukkan telah seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK); d. bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014, KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) IUIPHHK SEJAHTERA IV telah memenuhi syarat untuk diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK). Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional; 3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16; 4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window; 5. ISO/IEC Guide (Pedoman BSN ) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 6. Pedoman KAN Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party Certification Systems: 8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa; Halaman 1 dari 4

3 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems); 10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.30/Menhut-II/2012 tanggal 20 Juli 2012 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak; 11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.41/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Alam; 12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.42/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Tanaman Industri; 13. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009 tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014; 14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan; 15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal; 16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu; 17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal; 18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window; 19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan; 20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal; 21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya; 22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006- IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI); 23. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal; 24. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK); 25. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia. Halaman 2 dari 4

4 Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : PSC 019/2015 tanggal 3 Agustus MEMUTUSKAN : LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN Menetapkan : PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) IUIPHHK SEJAHTERA IV DI KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 17 APRIL 2015 JUMLAH 6 ANGGOTA. PERTAMA : KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) IUIPHHK SEJAHTERA IV dinyatakan LULUS dan berhak mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 136/EQC-VLK/IX/2015. KEDUA : Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 9 September 2015 sampai dengan tanggal 8 September 2018 selama KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) IUIPHHK SEJAHTERA IV (Pemegang Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember KETIGA : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan. KEEMPAT : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. KELIMA : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat. KEENAM : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus). KETUJUH : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan. KEDELAPAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan: a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat; b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku; c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KELIMA; d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan; e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya. KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan Halaman 3 dari 4

5 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila : a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat; b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal; c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut. d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 9 September 2015 PT EQUALITY Indonesia Ir. Agustri Warsono Direktur Utama Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : 1. Ketua KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) IUIPHHK SEJAHTERA IV, di Jepara; 2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan di Jakarta; 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan. Halaman 4 dari 4

6

7

8 (1) Identitas LVLK a. Nama Lembaga : PT EQUALITY Indonesia b. Nomor Akreditasi : LVLK-006-IDN c. Alamat : JL Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor d. Nomor Telepon Nomor Faks : : , equalitycert@gmail.com e. Direktur : Ir. Agustri Warsono f. Standar : Perdirjen BUK No.14/VI-BPPHH/2014, Permenhut No. 95/Menhut-II/2014. g. Tim Audit : Juni Adi Wiguna, S.Hut h. Tim Pengambil Keputusan (2) Identitas Auditee a. Nama Pemegang Izin/Hak Pengelolaan RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU : 1. Ir. Agustri Warsono (Ketua PK) 2. Rita Sugiarti, S.Hut (Peninjau) : KEOMPOK KUB IUIPHHK SEJAHTERA IV Anggota: 1. UD Bersama (sampel) 2. UD Sumber Jati (sampel) 3. UD Jati Mandiri 4. UD Andina Jati 5. CV Amin 6. UD Winda Jati (sampel) b. Nomor & Tanggal SK : Kesepakatan KEOMPOK KUB IUIPHHK SEJAHTERA IV tanggal 17 April UD Bersama, SK No /05/IUIPHHK/ II/2013 tanggal 22 Februari UD Sumber Jati, SK No /01/IU-IPHHK/IV/2012 tanggal 16 April UD Jati Mandiri, SK No /2571 tanggal 13 November UD Andina Jati, SK No /1739/IUIPHHK/BPMD/ 04/2015 tanggal 16 April CV Amin, SK No /02/IUIPHHK/II/2010 tanggal 4 Februari UD Winda Jati, SK No /18/IU-IPHHK/XI/2013 tanggal 19 November 2013 c. Kapasitas d. Nomor & Tanggal SK Perubahan e. Kapasitas : : : Seluruh anggota memiliki kapasitas di bawah M3/Tahun EQI-F / Halaman 1 dari 30

9 f. Alamat kantor : Sekretariat, Desa Mindahan RT 01 RW 02, Batealit Jepara. g. Nomor telepon Nomor Fax h. Pengurus - Ketua - Sekretaris - Bendahara (3) Ringkasan Tahapan : : : : : : Nur Kandiq Murtadlo Endro Sugiarto Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Konsultasi Publik (bila dibutuhkan) Pertemuan Pembukaan Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan Pertemuan Penutupan Tidak ada - Tanggal 18 Agustus 2015 di Sekretariat kelompok KUB IUIPHHK Sejahtera IV, Batealit Jepara. - Tanggal 18 Agustus 2015 di Sekretariat kelompok KUB IUIPHHK Sejahtera IV, di Desa Mindahan, Batealit Jepara. - Tanggal Agustus 2015 di UD BERSAMA Desa Bawu, RT 20/05 Batealit (sample) - Tanggal Agustus 2015 di UD SUMBER JATI, Ds. Kecapi RT 36/07, Tahunan (sample) - Tanggal Agustus 2015 di UD WINDA JATI, Desa Guyangan, RT.1/11 Kecamatan Bangsri, Jepara. (sample) Tanggal 26 Agustus 2015 di Sekretariat kelompok KUB IUIPHHK Sejahtera IV, di Desa Mindahan, Batealit Jepara. Pertemuan dilaksanakan di Ruang Meeting Kantor CV Mahogany Crafter Jepara. Perkenalan anggota Tim Audit, menyampaikan tujuan dan ruang lingkup verifikasi, menyampaikan jadwal/rencana kerja verifikasi, menyampaikan metodologi dan prosedur verifikasi, menyampaikan ketidaksesuaian pada verifikasi, serta menkonfirmasikan waktu, tempat, dan peserta pertemuan penutupan. Pertemuan pembukaan diakhiri dengan pembuatan BAP. Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan dokumen dan menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI- BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH/2015. Untuk menguji kebenaran data, tim Audit melakukan pengamatan, pencatatan, uji petik menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI- BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH/2015. Menyampaikan ucapan terima kasih kepada KUB IUIPHHK SEJAHTERA IV atas kerjasamanya selama verifikasi. Menyampaikan daftar periksa VLK Pertemuan penutupan diakhiri dengan pembuatan BAP EQI-F / Halaman 2 dari 30

10 Pengambilan Keputusan Tanggal, 9 September 2015, di Ruang Meeting PT EQUALITY Indonesia. Rapat pengambilan keputusan meninjau dokumen verifikasi yang diajukan untuk menjamin bahwa verifikasi dilakukan secara efektif dan efisien sesuai dengan ketentuan PT EQUALITY Indonesia. (4) Resume Hasil Penilaian : 1. UD BERSAMA Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk (a) Industri pengolahan dan (b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indikator 1.1.1: Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier a Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir Verifier.b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam IUI atau Izin Usaha Tetap (IUT)atau Tanda Daftar Industri(TDI) Verifier.c. Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri) Verifier.d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) UD Bersama (Auditee) tidak memiliki Akta Pendirian Perusahaan, sehubungan dengan bentuk hukum perusahaan yang dimiliki adalah perseorangan, tetapi telah memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan Nomor: atas nama: Sri Wahyuni dengan alamat: Desa Bawu, RT 026 RW 005, Kecamatan Batealit, Kabupaten Jepara, Provinsi Jawa Tengah. Identitas pada KTP, yaitu namanya telah sesuai dengan nama pemilik pada Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) yang dimiliki Auditee. Auditee memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan yang sah dan masih berlaku, yaitu SIUP No. 510/14/PK/IX/2012 tanggal 26 September Data dan informasi yang tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan usaha yang dijalankan dan masih berlaku selama perusahaan masih menjalankan usahanya. Audtee memiliki dokumen Izin Gangguan (HO) yang telah sesuai dengan peraturan daerah Kabupaten Jepara dan telah diterbitkan oleh Camat Batealit berdasarkan Keputusan Camat Batealit Pemerintah Kabupaten Jepara dengan Nomor: 502.6/IG.ITU/018/2012 tanggal 26 September Data yang tercantum dalam dokumen tersebut sesuai peruntukan dan bidang usahanya dan masih berlaku sampai dengan tanggal 26 September Dokumen TDP yang dimiliki oleh Auditee dengan Nomor : telah sesuai dengan peraturan yang berlaku dan telah mengacu pada Undang Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan. Informasi yang tercantum pada TDP sesuai dengan bidang usaha EQI-F / Halaman 3 dari 30

11 Verifier,e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Verifier.f. AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) Upaya Pemantauan Lingkungan Pengelolaan Lingkungan Verifier g. Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT) atau Tanda Daftar Industri (TDI) Verifier.h. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk Industri Primer Hasil Hutan (IPHH). dan peruntukannya. Auditee telah memiliki dokumen Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang diterbitkan oleh KPP Pratama Jepara Kantor Wilayah DJP Jawa Tengah I dengan nomor: , an Sri Wahyuni, alamat : Desa Bawu RT.026 RW.005, Bawu, Batealit, Jepara. Terdaftar tanggal 22 Maret NPWP atas nama Sri Wahyuni telah sesuai dengan dokumen IUIPHHK. Auditee telah memiliki Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) yang dibuat pada tanggal 02 Februari 2015 dan telah disampaikan kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Jepara pada tanggal 16 Februari 2015 dengan nomor bukti penerimaan oleh BLH Nomor 12/SPPL-I/2015 dan telah di Cap basah. Auditee telah memperoleh Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Jepara dengan Nomor: /05/IUIPHHK/II/2013 tanggal 22 Februari Kapasitas Izin Produksi yang diberikan adalah Meter Kubik/Tahun, dengan total investasi sebesar Rp , Masa berlaku IUIPHHK adalah selama perusahaan masih beroperasi. Auditee telah membuat RPBBI Tahun 2015 dan telah disampaikan kepada Dinas Kehutanan Dan Perkebunan Pemerintah Kabupaten Jepara dan terdapat Tanda Terima dari petugas penerima tanggal 11 Januari Auditee juga telah menyampaikan laporan realisasi pemenuhan bahan baku IPHHK setiap bulan kepada Kepala Dinas Kehutanan Dan Perkebunan Kabupaten Jepara. Indikator Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen Verifier Berstatus Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK). - Auditee tidak melakukan penjualan ekspor dan tidak memiliki dokumen Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK), sehingga verifier ini tidak diterapkan. K.1.2 Importir kayu dan produk kayu Indikator Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah. Verifier Dokumen pengakuan dan/atau pengenal sebagai importir Indikator Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) - Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku maupun produk dari luar negeri (impor), sehingga EQI-F / Halaman 4 dari 30

12 Verifier Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (duediligence) importir - Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku maupun produk dari luar negeri (impor), sehingga Indikator Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Verifier Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Auditee termasuk kedalam Kelompok Usaha Bersama (KUB) IUIPHHK Sejahtera IV yang didirikan berdasarkan Kesepakatan pada tanggal 17 April 2015 yang terdiri dari 6 (enam) anggota, yaitu 1. UD Bersama 2. UD Sumber Jati 3. UD Jati Mandiri 4. UD Andina Jati 5. CV Amin 6. UD Winda Jati Kesepakatan yang dibuat telah ditandatangani oleh seluruh anggota dan telah diberi materai cukup. Kriteria K2.1. Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil olahannya Indikator Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah- Verifier a. Kontrak suplai bahan baku dan/atau dokumen jual beli Verifier b. Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan yang berwenang untuk penerimaan kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Verifier c. Berita acara serah terima kayu dan/ atau bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah Verifier. d. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah - Auditee adalah industri jasa penggergajian kayu yang tidak melakukan pembelian bahan baku kayu, sehingga tidak terdapat dokumen jual beli ataupun kontrak suplai bahan baku, sehingga - Seluruh kayu bulat yang diterima Auditee berasal dari kayu rakyat yang dilengkapi dengan SKAU dan Nota Angkutan, bukan kayu bulat yang berasal dari hutan negara, sehingga verifier ini tidak diterapkan. Seluruh kayu bulat yang diterima Auditee telah diperiksa oleh petugas dan telah dibuat berita acara serah terima kayu bulat (BAST) dan ditandatangani oleh pihak dari Auditee dan pemilik kayu. Kayu bulat yang masuk juga seluruhnya telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah yaitu yang berasal dari hutan rakyat menggunakan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) dan Nota Angkutan. Seluruh kayu yang masuk ke penggergajian Auditee selama periode bulan Mei Juli 2015 telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil EQI-F / Halaman 5 dari 30

13 Verifier. e. Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Verifier.f. Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri. Verifier g. Dokumen Sertifikat Legalitas Kayu/ Sertifikat Pengelolaan Hutan Produksi Lestari yang dimiliki pemasok dan/atau dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Verifier.h. Dokumen pendukung RPBBI hutan yang sah, yaitu Surat Keterangan Asal Usul Kayu (SKAU) dan Nota Angkutan. Jumlah dokumen angkutan yang diterima sebanyak 20 set dengan jumlah batang dengan volume 186,900 M3 dan telah sesuai dengan dokumen Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) pada periode yang sama. penerimaan bahan baku, selama periode bulan Mei - Juli 2015 Auditee tidak mempergunakan bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu bongkaran atau sejenisnya, dengan demikian penerimaan bahan baku, selama periode bulan Mei - Juli 2015 Auditee tidak mempergunakan bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu limbah industri, dengan demikian verifier ini tidak diterapkan. Untuk penerimaan kayu bulat yang berasal dari pemasok/suplier yang belum memiliki sertifikat legalitas kayu, seluruhnya telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah dan dilengkapi dengan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP). Auditee juga telah memiliki prosedur pengecekan DKP dan telah menunjuk petugas penanggungjawab dalam pengecekan pemasok dan DKP dan juga telah memiliki 3 laporan pemeriksaan kepada pemasok/suplier (TPT) yang menerbitkan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) dengan hasil seluruhnya Sesuai. - Auditee adalah industri jasa penggergajian kayu yang tidak melakukan pembelian bahan baku kayu bulat. Bahan baku kayu bulat yang diterima Auditee berasal dari kayu rakyat sehingga tidak memerlukan dokumen pendukung RPBBI sesuai dengan Permenhut Nomor: P.9/Menhut-II/2012 tanggal 5 Maret 2012 Tentang Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri Primer Hasil Hutan Kayu. Indikator Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier.a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB). Verifier. b. Bill of Lading (B/L) EQI-F / Halaman 6 dari 30

14 Verifier. c. Packing List (P/L) Verifier. d. Invoice Verifier. e. Deklarasi impor Verifier. f Rekomendasi impor Verifier. g Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk). Verifier. h. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya Verifier. i Bukti penggunaan kayu impor Indikator Unit Usaha menerapkan system penulusuran kayu Verifier.a. Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi. Verifier b. Laporanproduksi hasil olahan Auditee telah memiliki tally sheet/rekaman penerimaan kayu bulat yang dibuat dalam buku catatan pada saat kayu bulat diturunkan dari kendaraaan dan untuk proses penggergajian, rekaman hasil produksi kayu gergajian dicatat dalam Daftar Hasil Kayu Gergajian dan keduanya direkap/dimasukan dalam laporan bulanan produksi kayu gergajian. Dalam pelaksanaan penerimaan kayu bulat dan hasil produksi kayu gergajian, tally sheet/rekaman /laporan awal produksi dapat memberikan informasi ketelusuran asal usul bahan baku. Laporan hasil produksi Auditee selama periode bulan Mei sampai dengan Juli 2015, telah sesuai dengan data yang terdapat pada Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) pada periode yang sama. Nilai rendemen Auditee sebesar 69% telah melebihi standar yang ditetapkan pemerintah sebesar 40 65%, namun berdasarkan hasil pemeriksaan dengan cara uji petik pada 2 batang kayu bulat, diperoleh angka rendemen sebesar 61% dan berdasarkan informasi dari penanggungjawab produksi, penyebab nilai rendemen menjadi tinggi diantaranya adalah sedetan/kepelan ukuran kecil ikut diukur dan dimasukan dalam DKO (Daftar Kayu Olahan). EQI-F / Halaman 7 dari 30

15 Verifier.c. Produksi industry tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan Verifier.d. Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan Verifier.e Dokumen LMKB/ LMKBK dan LMHHOK Kapasitas produksi Auditee berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Jepara dengan Nomor: /05/IUIPHHK /II/2013 tanggal 22 Februari 2013 adalah sebesar M3/Tahun, sedangkan realisasi produksi kayu gergajian Auditee periode Mei sampai dengan Juli 2015, yaitu sebesar keping dengan volume sebesar 130,303 M3, sehingga belum melebihi kapasitas terpasang yang diizinkan. - Berdasarkan dokumen penerimaan bahan baku kayu bulat periode Mei Juli 2015, tidak terdapat bahan baku yang berasal dari kayu lelang, sehingga Auditee telah memiliki dokumen Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) dan Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) Periode Mei-Juli Dokumen tersebut dibuat setiap bulan dan telah dilaporkan kepada intasi terkait yaitu UPT Penatausahaan Kayu Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Jepara. Dokumen LMKB dan LMHHOK yang dimiliki Auditee telah sesuai dengan dokumen pendukung lainnya yaitu dokumen penerimaan kayu bulat berupa SKAU dan Nota Angkutan, Laporan Produksi, dokumen pengiriman kayu gergajian berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO). Indikator Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga). Verifier a Dokumen S - LK atau DKP Verifier.b Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain) Verifier.c Berita acara serah terima kayu yang dijasakan Verifier.d Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa Verifier.e Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga Kriteria. K.3.1 Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Indikator Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan atau EQI-F / Halaman 8 dari 30

16 pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Verifier Dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Seluruh kayu gergajian yang dikirim Auditee telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO) yang dilampiri dengan Daftar Kayu Olahan (DKO). FA-KO diterbitkan oleh penerbit FA-KO yang merupakan pemegang Kartu Tenaga Teknis PHPL PKG-J, yaitu: Nur Yanto, nomor register /PKG-J/XIV /2013 dan masih berlaku sampai dengan 12 Maret Kriteria K.3.2. Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor Indikator Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB). Verifier.a Produk hasil olahan kayu yang diekspor Verifier. b. PEB Verifier. c. Packing list Verifier.d. Invoice Verifier e. B/L Verifier.f. Dokumen Lisensi Ekspor (V-Legal) negeri, sehingga negeri, sehingga negeri, sehingga negeri, sehingga negeri, sehingga negeri, sehingga EQI-F / Halaman 9 dari 30

17 Verifier. g. Hasil verifikasi teknis (laporan surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis Verifier h. Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar. Verifier. i. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang di batasi perdagangannya Indikator Implementasi Tanda V - Legal Verifier Tanda V Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan Kriteria K.4.1. Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja Indikator Prosedur dan implementasi K3 Verifier a. Pedoman/ prosedur K3 Verifier.b. Implementasi K3 negeri, sehingga negeri, sehingga negeri, sehingga - Berdasarkan Peraturan Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 22 Desember 2014 pasal 11 ayat 11 : yang wajib menerapkan penandaan tanda V-Legal adalah bagi pemegang izin yang telah memperoleh S-LK atau S-PHPL. Auditee merupakan pemegang IUIPHHK yang baru dilakukan verifikasi awal secara kelompok dalam rangka memperoleh S-LK, sehingga Auditee belum berkewajiban untuk menerapkan penandaan tanda V-Legal pada kayu maupun produk kayunya, sehingga verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan. Auditee telah memiliki prosedur keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dalam pelaksanaan kegiatan operasional di lapangan, dan untuk mendukung terlaksananya program K3, Auditee juga telah memiliki penanggungjawab K3 berdasarkan Surat Penunjukan penanggungjawab K3 yang ditanda tangani oleh Direktur dengan nomor : 07/bRsM/I/2015 tanggal 6 Januari Auditee telah mengimplementasikan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di dalam menjalankan kegiatan usahanya, dengan cara membuat jalur evakuasi dan titik berkumpul yang ditempel di tempat terbuka dengan jelas sehingga memudahkan karyawan apabila suatu saat terjadi bencana. Auditee juga telah menyediakan peralatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja, seperti Kotak P3K, APAR, Hidrant, Alat Pelindung Diri (APD), EQI-F / Halaman 10 dari 30

18 seperti masker dan sarung tangan. Verifier.c Catatan kecelakaan kerja Kriteria K.4.2 Pemenuhan hak hak tenaga kerja Indikator Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier : Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja. Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerja dalam bentuk Buku Catatan Kecelakaan Kerja Penggergajian Kayu UD Bersama. Selama periode bulan Mei sampai dengan Juli 2015 tidak pernah terjadi kasus kecelakaan kerja (Nihil) dan untuk menekan tingkat kecelakaan kerja Auditee telah memasang rambu-rambu peringatan K3 dan telah menyiapkan peralatan K3. Auditee merupakan industri jasa penggergajian secara perorangan dan Jumlah karyawannya hanya 9 orang, sehingga Auditee belum bisa membentuk serikat pekerja, namun Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kebebasan Berserikat dengan Nomor: 01/BrSm/I/2015 tanggal 6 Januari 2015 yang ditandatangani oleh Direktur tentang kebebasan untuk terlibat atau membentuk serikat pekerja. Indikator Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang mempeker jakan karyawan > 10 orang. Verifier : Ketersediaan dokumen KKB atau PP yang mengatur hak-hak pekerja Indikator Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan) - Berdasarkan daftar karyawan Auditee, jumlah karyawannya hanya 9 orang, sehingga tidak wajib membuat Peraturan Perusahaan, sehingga verifier ini tidak diterapkan. Verifier : Pekerja yang masih di bawah umur Auditee tidak memperkerjakan tenaga di bawah umur, jumlah karyawan Auditee sebanyak 9 (sembilan) orang seluruhnya laki-laki dan tidak ada yang berusia di bawah 18 tahun. Auditee juga telah membuat Surat Keterangan tidak mempekerjakan karyawan yang berusia di bawah 18 tahun atau di bawah umur, yang dibuat oleh Direktur nomor: 02/BrSm/1/2015 tanggal 6 Januari UD SUMBER JATI Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk (c) Industri pengolahan dan (d) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah EQI-F / Halaman 11 dari 30

19 Indikator 1.1.1: Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier a Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir Verifier.b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam IUI atau Izin Usaha Tetap (IUT)atau Tanda Daftar Industri(TDI) Verifier.c. Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri) Verifier.d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Verifier,e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) UD Sumber Jati (Auditee) tidak memiliki Akta Pendirian Perusahaan, sehubungan dengan bentuk hukum perusahaan yang dimiliki adalah perseorangan, tetapi telah memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan Nomor: , Atas nama: Budi Eko Sulistiyo, WNI, Tempat tanggal lahir: Jepara 03 Maret 1982, Alamat: Desa Kuwasen, RT008, RW002 Kecamatan Jepara. Identitas pada KTP, yaitu namanya telah sesuai dengan nama pemilik pada Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) yang dimiliki Auditee. Auditee telah memiliki dokumen Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil dengan nomor : 510/10/PK/III/2012 tanggal 28 Maret 2012 yang diterbitkan oleh Camat Tahunan Pemerintah Kabupaten Jepara. Penanggung jawab pada SIUP adalah Budi Eko Sulistiyo, alamat: Kecapi, RT 36, RW 07 Kecamatan Tahunan Kabupaten Jepara dengan barang/jasa dagangan utama adalah Penggergajian Kayu. Data dan informasi yang tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan usaha yang dijalankan dan masih berlaku selama perusahaan masih menjalankan usahanya. Audtee memiliki dokumen Izin Gangguan (HO) yang telah sesuai dengan peraturan daerah Kabupaten Jepara dan telah diterbitkan berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Pemerintah Kabupaten Jepara dengan Nomor: 502.6/IG.ITU/054/2012 tanggal 01 Maret Data yang tercantum dalam dokumen tersebut sesuai peruntukan dan bidang usahanya dan masih berlaku sampai dengan tanggal 29 Februari Dokumen TDP yang dimiliki oleh Auditee dengan Nomor : tanggal 28 Maret 2012 dengan masa berlaku sampai dengan 27 Maret 2017 telah sesuai dengan peraturan yang berlaku dan telah mengacu pada Undang Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan. Informasi yang tercantum pada TDP sesuai dengan bidang usaha dan peruntukannya. Auditee telah memiliki dokumen Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang diterbitkan oleh KPP Pratama Jepara Kantor Wilayah DJP Jawa Tengah I dengan nomor: , an Budi Eko Sulistiyo, Desa Kuwasen, RT008, RW002 Kecamatan Jepara, Jepara. Terdaftar tanggal 20 Agustus NPWP tersebut telah sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dan dokumen Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan EQI-F / Halaman 12 dari 30

20 Verifier.f. AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) Upaya Pemantauan Lingkungan Pengelolaan Lingkungan Verifier g. Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT) atau Tanda Daftar Industri (TDI) Verifier.h. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk Industri Primer Hasil Hutan (IPHH). Kayu (IUIPHHK). Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) yang dibuat pada tanggal 02 Februari 2015 dan telah disampaikan kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Jepara dan telah diterima pada tanggal 3 Februari 2015 dengan nomor bukti penerimaan oleh BLH Nomor 10/SPPL-I/2015 dan telah di Cap basah. Auditee juga telah memilki Rekomendasi Tentang Pengelolaan Lingkungan dari Badan Lingkungan Hidup Pemerintah Kabupaten Jepara Nomor: 667/046/2012 tanggal 29 Februari Auditee telah memperoleh Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Jepara dengan Nomor: /01/IU-IPHHK/IV/2012 tanggal 16 April Kapasitas Izin Produksi yang diberikan adalah Meter Kubik/Tahun, dengan total investasi sebesar Rp , Masa berlaku IUIPHHK adalah selama perusahaan masih beroperasi. Auditee telah membuat RPBBI Tahun 2015 dan telah disampaikan kepada Dinas Kehutanan Dan Perkebunan Pemerintah Kabupaten Jepara dan terdapat Tanda Terima dari petugas penerima tanggal 08 Juni Auditee juga telah menyampaikan laporan realisasi pemenuhan bahan baku IPHHK setiap bulan kepada Kepala Dinas Kehutanan Dan Perkebunan Kabupaten Jepara. Indikator Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen Verifier Berstatus Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK). - Auditee tidak melakukan penjualan ekspor dan tidak memiliki dokumen Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK), sehingga verifier ini tidak diterapkan. K.1.2 Importir kayu dan produk kayu Indikator Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah. Verifier Dokumen pengakuan dan/atau pengenal sebagai importir Indikator Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) Verifier Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti - Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku maupun produk dari luar negeri (impor), sehingga - Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku maupun produk dari luar negeri (impor), sehingga EQI-F / Halaman 13 dari 30

21 pelaksanaan sistem uji tuntas (duediligence) importir Indikator Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Verifier Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Auditee termasuk kedalam Kelompok Usaha Bersama (KUB) IUIPHHK Sejahtera IV yang didirikan berdasarkan Kesepakatan pada tanggal 17 April 2015 yang terdiri dari 6 (enam) anggota, yaitu 1. UD Bersama 2. UD Sumber Jati 3. UD Jati Mandiri 4. UD Andina Jati 5. CV Amin 6. UD Winda Jati Kesepakatan yang dibuat telah ditandatangani oleh seluruh anggota dan telah diberi materai cukup. Kriteria K2.1. Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil olahannya Indikator Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah- Verifier a. Kontrak suplai bahan baku dan/atau dokumen jual beli Verifier b. Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan yang berwenang untuk penerimaan kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Verifier c. Berita acara serah terima kayu dan/ atau bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah Verifier. d. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah - Auditee adalah industri jasa penggergajian kayu yang tidak melakukan pembelian bahan baku kayu, sehingga tidak terdapat dokumen jual beli ataupun kontrak suplai bahan baku, sehingga - Seluruh kayu bulat yang diterima Auditee berasal dari kayu rakyat yang dilengkapi dengan SKAU dan Nota Angkutan, bukan kayu bulat yang berasal dari hutan negara, sehingga verifier ini tidak diterapkan. Seluruh kayu bulat yang diterima Auditee telah diperiksa oleh petugas dan telah dibuat berita acara serah terima kayu bulat (BAST) dan ditandatangani oleh pihak dari Auditee dan pemilik kayu. Kayu bulat yang masuk juga seluruhnya telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah yaitu yang berasal dari hutan rakyat menggunakan Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) dan Nota Angkutan. Seluruh kayu yang masuk ke penggergajian Auditee selama periode bulan Mei Juli 2015 telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah, yaitu Surat Keterangan Asal Usul Kayu (SKAU) dan Nota Angkutan. Jumlah dokumen angkutan yang diterima sebanyak 54 set dokumen dengan jumlah batang sebanyak batang EQI-F / Halaman 14 dari 30

22 Verifier. e. Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Verifier.f. Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri. Verifier g. Dokumen Sertifikat Legalitas Kayu/ Sertifikat Pengelolaan Hutan Produksi Lestari yang dimiliki pemasok dan/atau dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Verifier.h. Dokumen pendukung RPBBI dengan volume 362,007 M3 dan telah sesuai dengan dokumen Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) pada periode yang sama. penerimaan bahan baku, selama periode bulan Mei - Juli 2015 Auditee tidak mempergunakan bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu bongkaran atau sejenisnya, dengan demikian penerimaan bahan baku, selama periode bulan Mei - Juli 2015 Auditee tidak mempergunakan bahan baku kayu bulat yang berasal dari kayu limbah industri, dengan demikian verifier ini tidak diterapkan. Untuk penerimaan kayu bulat yang berasal dari pemasok/suplier yang belum memiliki sertifikat legalitas kayu, seluruhnya telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah dan dilengkapi dengan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP). Auditee juga telah memiliki prosedur pengecekan DKP dan telah menunjuk petugas penanggungjawab dalam pengecekan pemasok dan DKP. Auditee juga telah memiliki 4 laporan pemeriksaan kepada pemasok/suplier yang menerbitkan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) dengan hasil seluruhnya Sesuai. - Auditee adalah industri jasa penggergajian kayu yang tidak melakukan pembelian bahan baku kayu bulat. Bahan baku kayu bulat yang diterima Auditee berasal dari kayu rakyat sehingga tidak memerlukan dokumen pendukung RPBBI sesuai dengan Permenhut Nomor: P.9/Menhut-II/2012 tanggal 5 Maret 2012 Tentang Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri Primer Hasil Hutan Kayu. Indikator Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier.a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB). Verifier. b. Bill of Lading (B/L) Verifier. c. Packing List (P/L) EQI-F / Halaman 15 dari 30

23 Verifier. d. Invoice Verifier. e. Deklarasi impor Verifier. f Rekomendasi impor Verifier. g Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk). Verifier. h. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya Verifier. i Bukti penggunaan kayu impor Indikator Unit Usaha menerapkan system penulusuran kayu Verifier.a. Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi. Verifier b. Laporanproduksi hasil olahan Verifier.c. Produksi industry tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan Untuk penerimaan kayu bulat yang berasal dari pemasok/suplier yang belum memiliki sertifikat legalitas kayu, seluruhnya telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah dan dilengkapi dengan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP). Auditee juga telah memiliki prosedur pengecekan DKP dan telah menunjuk petugas penanggungjawab dalam pengecekan pemasok dan DKP. Auditee juga telah memiliki 4 laporan pemeriksaan kepada pemasok/suplier yang menerbitkan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) dengan hasil seluruhnya Sesuai. Untuk penerimaan kayu bulat yang berasal dari pemasok/suplier yang belum memiliki sertifikat legalitas kayu, seluruhnya telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah dan dilengkapi dengan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP). Auditee juga telah memiliki prosedur pengecekan DKP dan telah menunjuk petugas penanggungjawab dalam pengecekan pemasok dan DKP. Auditee juga telah memiliki 4 laporan pemeriksaan kepada pemasok/suplier yang menerbitkan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) dengan hasil seluruhnya Sesuai. Untuk penerimaan kayu bulat yang berasal dari pemasok/suplier yang belum memiliki sertifikat legalitas kayu, seluruhnya telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah dan EQI-F / Halaman 16 dari 30

24 Verifier.d. Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan Verifier.e Dokumen LMKB/ LMKBK dan LMHHOK dilengkapi dengan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP). Auditee juga telah memiliki prosedur pengecekan DKP dan telah menunjuk petugas penanggungjawab dalam pengecekan pemasok dan DKP. Auditee juga telah memiliki 4 laporan pemeriksaan kepada pemasok/suplier yang menerbitkan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) dengan hasil seluruhnya Sesuai. - Berdasarkan dokumen penerimaan bahan baku kayu bulat periode Mei Juli 2015, tidak terdapat bahan baku yang berasal dari kayu lelang, sehingga Auditee telah memiliki dokumen Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) dan Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) Periode Mei-Juli Dokumen tersebut dibuat setiap bulan dan telah dilaporkan kepada intasi terkait yaitu UPT Penatausahaan Kayu Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Jepara. Dokumen LMKB dan LMHHOK yang dimiliki Auditee telah sesuai dengan dokumen pendukung lainnya yaitu dokumen penerimaan kayu bulat berupa SKAU dan Nota Angkutan, Laporan Produksi, dokumen pengiriman kayu gergajian berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO). Indikator Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga). Verifier a Dokumen S - LK atau DKP Verifier.b Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain) Verifier.c Berita acara serah terima kayu yang dijasakan Verifier.d Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa Verifier.e Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga - Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga Kriteria. K.3.1 Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Indikator Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. EQI-F / Halaman 17 dari 30

25 Verifier Dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Seluruh kayu gergajian yang dikirim Auditee selain untuk pengiriman yang digunakan untuk pemakaian sendiri, telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO) yang dilampiri dengan Daftar Kayu Olahan (DKO). FA-KO diterbitkan oleh penerbit FA-KO yang merupakan pemegang Kartu Tenaga Teknis PHPL PKG-J yaitu Saudara Murtadlo, nomor register /PKG-J/XIV/2013 dan masa berlaku kartu sampai dengan 12 Maret Kriteria K.3.2. Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor Indikator Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB). Verifier.a Produk hasil olahan kayu yang diekspor Verifier. b. PEB Verifier. c. Packing list Verifier.d. Invoice Verifier e. B/L Verifier.f. Dokumen Lisensi Ekspor (V-Legal) negeri, sehingga negeri, sehingga negeri, sehingga negeri, sehingga negeri, sehingga negeri, sehingga EQI-F / Halaman 18 dari 30

26 Verifier. g. Hasil verifikasi teknis (laporan surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis Verifier h. Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar. Verifier. i. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang di batasi perdagangannya Indikator Implementasi Tanda V - Legal Verifier Tanda V Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan Kriteria K.4.1. Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja Indikator Prosedur dan implementasi K3 Verifier a. Pedoman/ prosedur K3 Verifier.b. Implementasi K3 negeri, sehingga negeri, sehingga negeri, sehingga - Berdasarkan Peraturan Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 22 Desember 2014 pasal 11 ayat 11 : yang wajib menerapkan penandaan tanda V-Legal adalah bagi pemegang izin yang telah memperoleh S-LK atau S-PHPL. Auditee merupakan pemegang IUIPHHK yang baru dilakukan verifikasi awal secara kelompok dalam rangka memperoleh S-LK, sehingga Auditee belum berkewajiban untuk menerapkan penandaan tanda V-Legal pada kayu maupun produk kayunya, sehingga verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan. Auditee telah memiliki prosedur keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dalam pelaksanaan kegiatan operasional di lapangan, dan untuk mendukung terlaksananya program K3, Auditee juga telah memiliki penanggungjawab K3 berdasarkan Surat Penunjukan penanggungjawab K3 yang ditanda tangani oleh Direktur dengan nomor : 05/SJ/I/2015 tanggal 6 Januari Auditee telah mengimplementasikan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di dalam menjalankan kegiatan usahanya, dengan cara membuat jalur evakuasi dan titik berkumpul yang di tempel di tempat terbuka dengan jelas sehingga memudahkan karyawan apabila suatu saat terjadi bencana. Auditee juga telah menyediakan peralatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja, seperti Kotak P3K, APAR, Hidrant, Alat Pelindung Diri (APD), EQI-F / Halaman 19 dari 30