Lampiran Surat No : 855/EQ.S/XII/2015, tanggal 29 Desember 2015

Transkripsi

1 Lampiran Surat No : 855/EQ.S/XII/2015, tanggal 29 Desember 2015 PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU DI KEL. PESONA ALAM KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) sebagai berikut : I. Nama LVLK Nomor Akreditasi : PT EQUALITY INDONESIA : LVLK-006-IDN Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Kabupaten Bogor Telp. : Fax. : equalitycert@gmail.com Website : Telah melaksanakan Kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Terhadap : II. Nama Kelompok : KEL. PESONA ALAM Akte Pendirian/SKB Kelompok : Kesepakatan Kelompok tanggal 11 Oktober 2015 Jenis Industri : Industri Penggergajian Kayu Jumlah Anggota : 5 Anggota Lokasi : Kabupaten Pekalongan Jawa Tengah Alamat : Ds. Legokkalong, Kec. Karanganyar, Kab. Pekalongan, Prov. Jawa Tengah III. Waktu Pelaksanaan : 4 s.d. 9 Desember 2015 IV. Hasil Verifikasi : NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT PREDIKAT LULUS SEHINGGA KEL. PESONA ALAM KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH BERHAK DIBERIKAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU Demikian, pengumuman ini disampaikan agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 29 Desember 2015 PT EQUALITY INDONESIA Ucep Sucitra, A.Md. Manager Sub Divisi Sertifikasi LK Industri

2 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 189/EQI-KEP.Cert/XII/2015 TENTANG PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK PESONA ALAM DI KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 11 OKTOBER 2015 JUMLAH 5 ANGGOTA Menimbang : DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA a. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada Kelompok PESONA ALAM Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 137/EQI-F090 tanggal 19 Desember 2015; b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 136/EQI-F037 tanggal 19 Desember 2015 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 168/EQI-F039 tanggal 23 Desember 2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan; c. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 187 tanggal 23 Desember 2015 menunjukkan Kelompok PESONA ALAM telah seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK); d. bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014, Kelompok PESONA ALAM telah memenuhi syarat untuk diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK). Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional; 3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16; 4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window; 5. ISO/IEC Guide (Pedoman BSN ) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 6. Pedoman KAN Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party Certification Systems: 8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa; 9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems); Halaman 1 dari 4

3 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015 tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak; 11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.41/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Alam sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.43/Menlhk-Setjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015; 12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.42/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Tanaman Industri pada Hutan Produksi sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.42/Menlhk-Setjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015; 13. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009 tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014; 14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan; 15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal; 16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu; 17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal; 18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window; 19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 jo. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 66/M-DAG/PER/8/2015 Tanggal 27 Agustus 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan; 20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal; 21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya; 22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006- IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI); 23. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; Halaman 2 dari 4

4 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 24. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal; 25. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK); 26. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Noomor : P.15/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; 27. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia. Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : PSC-024/2015 tanggal 30 Oktober MEMUTUSKAN : Menetapkan : PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK PESONA ALAM DI KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 11 OKTOBER 2015 JUMLAH 5 ANGGOTA. PERTAMA : Kelompok PESONA ALAM dinyatakan LULUS dan berhak mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 161/EQC-VLK/XII/2015. KEDUA : Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 23 Desember 2015 sampai dengan tanggal 22 Desember 2018 selama Kelompok PESONA ALAM (Pemegang Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember KETIGA : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan. KEEMPAT : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. KELIMA : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat. KEENAM : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus). KETUJUH : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan. KEDELAPAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan: Halaman 3 dari 4

5 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat; b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku; c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KELIMA; d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan; e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya. KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila : a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat; b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal; c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut. d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 23 Desember 2015 PT EQUALITY Indonesia Ir. Agustri Warsono Direktur Utama Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : 1. Ketua Kelompok PESONA ALAM, di Pekalongan; 2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta; 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan. Halaman 4 dari 4

6

7 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK PESONA ALAM KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH JUMLAH 5 ANGGOTA NO PEMEGANG IZIN 1. UD ALAM LESTARI Bogor, 23 Desember 2015 PT EQUALITY Indonesia ALAMAT SK IUIPHHK JENIS PRODUKSI Desa Legokkalong Kec. Karanganyar, Kab. Pekalongan Prov. Jawa Tengah 2. UD DENNY JAYA Desa Wangandowo RT 08 RW 04 Kec. Bojong, Kab. Pekalongan Prov. Jawa Tengah 3. UD SUMBER MAS 4. UD PESONA ALBA 5. UD SUMBER RIMBA Desa Sawangan RT.03/RW.01, Kec. Doro Kab. Pekalongan Prov. Jawa Tengah Desa Pekiring Alit RT.02/RW.03 Kec. Kajen, Kab. Pekalongan, Prov. Jawa Tengah Desa Kebonagung RT.01/RW.05, Kec. Kajen Kab. Pekalongan Prov. Jawa Tengah Nomor: Dalam Proses Perubahan Nomor: /6186/I UIPHHK/BPMD/ 12/2015, tanggal 31 Desember 2015 Nomor: /6190/I UIPHHK/BPMD/ 12/2015, tanggal 31 Desember 2015 Nomor: /6185/I UIPHHK/BPMD/ 12/2015, tanggal 31 Desember 2015 Nomor: /6191/I UIPHHK/BPMD/ 12/2015, tanggal 31 Desember 2015 Kayu Gergajian Kayu Gergajian Kayu Gergajian Kayu Gergajian Kayu Gergajian KAPASITAS M³/tahun M³/tahun M³/tahun M³/tahun M³/tahun Ir. Agustri Warsono Direktur Utama Lampiran Sertifikat Legalitas Kayu Nomor : 161/EQC-VLK/XII/2015 Lampiran 1 dari 1

8 (1) Identitas LVLK a. Nama Lembaga : PT EQUALITY Indonesia b. Nomor Akreditasi : LVLK-006-IDN c. Alamat : JL Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor d. Nomor Telepon Nomor Faks : : , equalitycert@gmail.com e. Direktur : Ir. Agustri Warsono f. Standar : Permenhut No. 43/Menhut-II/2014 jo. Permen LHK No. 95/Menhut-II/2014. Perdirjen BUK No.14/VI-BPPHH/2014 jo. P.1/VI- BPPHH/2015 g. Tim Audit : Ucep Sucitra, S.Hut (Lead Auditor) h. Tim Pengambil Keputusan (2) Identitas Auditee a. Nama Pemegang Izin/Hak Pengelolaan : 1. Ir. Agustri Warsono (Ketua PK) 2. Rita Sugiarti, S.Hut (Peninjau/ Anggota PK) : KEOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) PESONA ALAM Anggota: 1. UD Alam Lestari (sampel) 2. UD Denny Jaya (sampel) 3. UD Sumber Mas (sampel) 4. UD Pesona Alam 5. UD Sumber Rimba b. Nomor & Tanggal SK : Kesepakatan Kelompok, tanggal 11 Agustus /6185/IUIPHHK/BPMD/12/205, tanggal 31 Desember /6186/IUIPHHK/BPMD/12/205, tanggal 31 Desember /6190/IUIPHHK/BPMD/12/205, tanggal 31 Desember /29/V/2013, tanggal 8 Mei /6191/IUIPHHK/BPMD/12/205, tanggal 31 Desember c. Kapasitas : : Seluruh anggota memiliki kapasitas di bawah M3/Tahun d. Alamat kantor : Desa Legokkalong Kecamatan Karanganyar Kabupaten Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah. e. Nomor telepon : Nomor Fax f. Pengurus - Ketua - Sekretaris - Bendahara RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU : : : H Edy Haryanto H.Rahmulyo Rahmat Mulyono EQI-F / Halaman 1 dari 26

9 (3) Ringkasan Tahapan Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Konsultasi Publik (bila dibutuhkan) Tidak ada - Pertemuan Pembukaan Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan Tanggal 4 Desember 2015 di Sekretariat kelompok IUIPHHK Pesona Alam, Karanganyar Kab Pekalongan. - Tanggal 4-5 Desmber 2015 di UD Alam Lestari (sample) - Tanggal di UD Denny Jaya, (sample) - Tanggal 7-8 Desember 2015 di UD Sumber Mas (Sample), Pertemuan Penutupan Tanggal 9 Desember 2015 di Sekretariat kelompok IUIPHHK Pesona Alam, Karanganyar Kab Pekalongan. Pengambilan Keputusan Tanggal, 23 Desember 2015, di Ruang Meeting PT EQUALITY Indonesia. Pertemuan dilaksanakan di Ruang Meeting Kantor Sekretariat kelompok IUIPHHK Pesona Alam, Karanganyar Kab Pekalongan. Perkenalan anggota Tim Audit, menyampaikan tujuan dan ruang lingkup verifikasi, menyampaikan jadwal/rencana kerja verifikasi, menyampaikan metodologi dan prosedur verifikasi, menyampaikan ketidaksesuaian pada verifikasi, serta menkonfirmasikan waktu, tempat, dan peserta pertemuan penutupan. Pertemuan pembukaan diakhiri dengan pembuatan BAP. Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan dokumen dan menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH/2015. Untuk menguji kebenaran data, tim Audit melakukan pengamatan, pencatatan, uji petik menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI- BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH/2015. Menyampaikan ucapan terima kasih kepada KELOMPOK IUIPHHK PESONA ALAM atas kerjasamanya selama verifikasi. Menyampaikan daftar periksa VLK Pertemuan penutupan diakhiri dengan pembuatan BAP Rapat pengambilan keputusan meninjau dokumen verifikasi yang diajukan untuk menjamin bahwa verifikasi dilakukan secara efektif dan efisien sesuai dengan ketentuan PT EQUALITY Indonesia. EQI-F / Halaman 2 dari 26

10 (4) Resume Hasil Penilaian : 1. UD ALAM LESTARI Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk (a) Industri pengolahan dan (b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indikator 1.1.1: Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier a Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir Verifier.b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam IUI atau Izin Usaha Tetap (IUT)atau Tanda Daftar Industri(TDI) Verifier.c. Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri) Verifier.d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Verifier,e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Untuk kelengkapan usahanya Auditee atau yang menjadi penanggung jawab Usaha Dagang memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) dimana nama serta alamat yang tercantum dalam KTP dan dokumen perizinan lainnya menunjukan kesesuaian. Kartu Tanda Penduduk yang dimiliki Penanggung jawab UD Alam Lestari No: berlaku sampai dengan 13 April 2018 beralamat DK Krajan RT 001 RW 002 Karanganyar Pekalongan. Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan kelengkapan dokumen SIUP dengan nomor : 420/11.19/PK/XII/2014, tanggal 18 Desember 2014 yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal ini Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPMPPT). Data dan informasi yang tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan usaha yang dijalankan, berlaku sampai 18 Desember Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan kelengkapan dan kesesuaian dokumen Izin Gangguan atau (HO) dengan nomor : 510.8/01/BPMPPT/Pengolahan Kayu/I/2015 yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal ini Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPMPPT) pada tanggal 30 Januari Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan kelengkapan dokumen TDP dengan nomor : yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal ini Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPMPPT) pada tanggal 18 Desember Masa Berlaku dokumen TDP adalah setiap 5 tahun sekali harus diperpanjang atau tanggal 5 September 2018 harus diperpanjang. Auditee adalah merupakan Usaha Perorangan dan memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perorangan dengan nomor : dengan wajib pajak tercantum Edy Haryanto, yang dilengkapi dengan SKT ( Surat keterangan Terdaftar) dengan nomor : S KT/WPJ.10/KP0203/2015 diterbitkan oleh Kantor Pelayana Pajak Pajak Pratama Pekalongan EQI-F / Halaman 3 dari 26

11 Verifier.f. AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) Upaya Pemantauan Lingkungan Pengelolaan Lingkungan Verifier g. Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT) atau Tanda Daftar Industri (TDI) dalam hal ini Seksi pelayanan pada tanggal 4 Desember Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani Pimpinan Perusahaan UD Alam Lestari dengan meterai secukupnya pada tanggal 30 Desember 2014 dan telah diserahkan kepada Kantor BLH Kabupaten Pekalongan, dengan bukti tanda penerimaan no : 660.1/151/sie.Pedal/SPPL/XII/2014, tanggal 30 Desember 2014 sekaligus disetujui serta ditandatangani oleh Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Pekalongan. Untuk kepemilikan Izin produksi ada kesalahan komunikasi antar SKPD pemberi izin di daerah kabupaten Pekalongan Izin dikeluarkan oleh BPMPPT dan teknis ada di Dinas Kehutanan sementara Dinas Kehutanan tidak diberikan kewenangan untuk menerbitkan Izin Primer. Sedangkan Dinas Pelayanan Perizinan Terpadu berpegang pada Permendagri no 41 tahun 2008 bahwa Badan Pelayanan Perizinan hanya menerbitkan Izin Industri seperti IUI, TDI serta IUT. Dokumen IUI yang telah dimilik Auditee dengan nomor : 536/46/IX/2013, tanggal 4 September 2013 yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal ini Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu. Verifier.h. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk Industri Primer Hasil Hutan (IPHH). Indikator Untuk kelengkapan dan ketersediaan dokumen Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk Tahun 2015 Auditee telah melakukan pembuatan laporan dan dibuktikan dengan bukti penyampaian RPBBI tahun 2015 dengan nomor : 522/1631/2015, tanggal 4 Desember Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen Verifier Berstatus Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK). K.1.2 Importir kayu dan produk kayu Indikator Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah. Verifier Dokumen pengakuan dan/atau pengenal sebagai importir Indikator Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) - Auditee tidak melakukan penjualan ekspor dan tidak memiliki dokumen Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK), sehingga verifier ini tidak diterapkan. - Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku maupun produk dari luar negeri (impor), sehingga verifier ini tidak diterapkan. EQI-F / Halaman 4 dari 26

12 Verifier Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (duediligence) importir Indikator Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku maupun produk dari luar negeri (impor), sehingga verifier ini tidak diterapkan. Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Verifier Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok UD Alam Lestari merupakan anggota dari Kelompok Pesona Alam berdasarkan Kesepakatan pada tanggal 11 Oktober Di dalam kesepakatan tersebut dijelaskan maksud dan tujuan dibentuknya Kelompok IUIPHHK Kelompok Pesona Alam Kabupaten Pekalongan yaitu membantu anggota kelompok yang menjalankan usaha yang bergerak dalam bidang usaha yang sama yaitu penggergajian dan, penjualan kayu olahan untuk memperoleh atau mendapatkan legalitas atas kayu yang digunakan yang berbentuk Sertifikat Verifikasi Legal. Kriteria K2.1. Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil olahannya Indikator Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah- Verifier a. Kontrak suplai bahan baku dan/atau dokumen jual beli Verifier b. Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan yang berwenang untuk penerimaan kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Verifier c. Berita acara serah terima kayu dan/ atau bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah Verifier. d. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah Seluruh bahan baku kayu bulat yang dibeli Auditee dari petani pemilik hutan rakyat yang berada disekitar kabupaten Pekalongan serta daerah lain. Pembelian bahan baku kayu bulat telah dilakukan pembayaran secara tunai kepada petani penjual kayu bulat yang dibuktikan dengan kwitansi sebagai tanda sahnya transaksi jual beli. Auditee telah membuat berkas penerimaan bahan baku kayu bulat, tetapi konsepnya bukan berita acara serah terima kayu melainkan penerimaan yang tercatat dalam buku Ekspedisi. Dan seluruh bahan baku tgelah dilengkapi dengan Dokumen Angkutan Hasil Hutan seperti SKAU dan Nota Angkutan. Seluruh kayu yang masuk ke penggergajian Auditee periode bulan Agustus Oktober 2015 penerimaan bahan baku kayu telah didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Berupa Nota angkutan sesuai dengan PermenLHK No P.21/MenLHK-II/2015, tanggal 1 Juni 2015 bahwa untuk kayu rakyat khusus di Pulau Jawa, Bali dan Nusa Tenggara memakai dokumen Nota Angkutan. EQI-F / Halaman 5 dari 26

13 Verifier. e. Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Verifier.f. Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri. Verifier g. Dokumen S-LK / S-PHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok. Verifier.h. Dokumen pendukung RPBBI Untuk penerimaan kayu bulat yang berasal dari pemasok/suplier yang belum memiliki sertifikat legalitas kayu, seluruhnya telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah dan dilengkapi dengan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP). Auditee juga telah memiliki prosedur pengecekan DKP dan telah menunjuk petugas penanggungjawab dalam pengecekan pemasok dan DKP. Berdasarkan pemeriksaan terhadap kelengkapan dokumen pendukung RPBBI dalam hal ini adalah Rekomendasi dari Dinas Kehutanan setelah Auditee menyampaikan laporan pada awal Tahun. Selain surat Rekomendasi RPBBI nomor: 522/1631/2015, tanggal 4 Desember Untuk tahun berjalan serta catatan pasokan bahan baku yang direncanakan akan dipasok oleh beberapa petani hutan rakyat di sekitar daerah Kabupaten Pekalongan dengan jumlah volume sesuai yang direnvanakan adalah 4.020,1400 M3 Sehingga untuk berjalan Auditee didukung dengan jumlah pasokan bahan baku sebanyak 4.020,1400 M3. Indikator Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier.a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB). Verifier. b. Bill of Lading (B/L) Verifier. c. Packing List (P/L) Verifier. d. Invoice Verifier. e. Deklarasi impor Verifier. f Rekomendasi impor Verifier. g EQI-F / Halaman 6 dari 26

14 Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk). Verifier. h. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya Verifier. i Bukti penggunaan kayu impor Indikator Unit Usaha menerapkan system penulusuran kayu Verifier.a. Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi. Verifier b. Laporanproduksi hasil olahan Verifier.c. Produksi industry tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan Verifier.d. Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan Verifier.e Dokumen LMKB/ LMKBK dan LMHHOK Berdasarkan pemeriksaan terhadap kelengkapan dan keberadaan rekaman atau laporan pengguanaan bahan baku dan catatan hasil produksi. Auditee sudah memiliki dan menerapkan sistem pencatatan penerimaan bahan baku dan hasil produksi data atau dikatakan tally sheet. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap data laporan penerimaan barang, laporan pemakaian barang selama periode Agustus Oktober 2015 Auditee dapat memberikan informasi dan keterangan atau penjelasan tentang informasi data hasil lapoan mutasi kayu bulat dann hasil produksi. Produksi kayu gergajian menghasilkan Total rendemen sebear : 70 % Dari penjelasan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa terdapat kesesuaian hasil produksi dengan LMHHOK dalam periode yang sama, perhitungan rendemen sesuai dengan P.12/VI-BPPHH/2014 tentang rendemen industry kayu gergajian kayu hutan rakyat adalah %.Dengan demikian terjadi hubungan yang logis antara Out put Input Kapasitas produksi Auditee berdasarkan Izin Usaha Tercantum sebesar M3 sedangkan realisasi produksi selama 3 (tiga) bulan terakhir yaitu bulan Agustus Oktober 2015 berupa kayu gergajian adalah sebesar : btg : 767,8047 M3. Dengan demikin Realisasi produksi yang dihasilkan Auditee sesuai yang tercantum dalam Izin Usaha (IUIPHHK) tidak melebihi kapasitas izin auditee yang diizinkan. Hasil pemeriksaan terhadap keberadaan dan kelengkapan laporan mutasi hasil olahan LMHHOK dan laporan mutasi kayu bulat LMKB atau penerimaan dan pemakaian serta sisa akhir untuk periode Agustus Oktober 2015, Auditee telah membuat dan dapat memperlihatkan laporan bahwa seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat dan pemakaian bahan baku sawn timber. Indikator Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga). EQI-F / Halaman 7 dari 26

15 Verifier a Dokumen S - LK atau DKP Verifier.b Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain) Verifier.c Berita acara serah terima kayu yang dijasakan Verifier.d Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa Verifier.e Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa Kriteria. K.3.1 Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Indikator Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Verifier Dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Kriteria K.3.2. Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor Berdasarkan pemeriksaan dokumen penjualan dan pengiriman produk hasil produksi Auditee pada periode Agustus Oktober 2015 berupa produk kayu gergajian total keseluruhan penjualan atau pengiriman selama periode tersebut termasuk penjualan ke toko toko dan perumahan yang hanya memakai nota perusahaan adalah sebanyak : btg dengan volume 767,8047 M3. Sedangkan pengiriman yang dilengkapi dokumen angkutan hasil hutan berupa FA-KO adalah sebanyak 22 set dan btg 332,8972 M3. Indikator Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Verifier.a Produk hasil olahan kayu yang diekspor Verifier. b. PEB Verifier. c. Packing list Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB). Verifier.d. Invoice Verifier e. B/L EQI-F / Halaman 8 dari 26

16 Verifier.f. Dokumen Lisensi Ekspor (V-Legal) Verifier. g. Hasil verifikasi teknis (laporan surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis Verifier h. Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar. Verifier. i. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang di batasi perdagangannya Indikator Implementasi Tanda V - Legal Berdasarkan Permenhut No 57/Menhut-II/2008 tentang Arahan strategis konservasi spesies nasional dimana hanya terdapat 22 jenis kayu yang dibatasi jumlah perdagangannya, jenis kayu yang telah disebutkan di atas tidak termasuk didalamnya, juga tidak terdaftar dalam CITES Appendic I, II, III. Verifier Tanda V Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan Kriteria K.4.1. Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja Indikator Prosedur dan implementasi K3 Verifier a. Pedoman/ prosedur K3 Verifier.b. Implementasi K3 Verifier.c Catatan kecelakaan kerja Kriteria K.4.2. Pemenuhan hak hak tenaga kerja Indikator Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier : Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja. Auditee telah memiliki prosedur keselamatan dan kesehatan kerja (K3), Auditee juga telah memiliki penanggungjawab K3 berdasarkan Surat Penunjukan dengan nomor: 012/SK/AL/IV/2015 tanggal 3 April Auditee telah mengimplementasikan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan cara membuat jalur evakuasi dan titik berkumpul yang ditempel di tempat terbuka. Auditee juga telah menyediakan peralatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja, seperti Kotak P3K, APAR, Alat Pelindung Diri (APD), seperti masker dan sarung tangan. Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerja dalam bentuk Buku Catatan Kecelakaan Kerja Selama periode bulan Oktober 2015 tidak pernah terjadi kasus kecelakaan kerja (Nihil) dan untuk menekan tingkat kecelakaan kerja Auditee telah memasang rambu-rambu peringatan K3 dan telah menyiapkan peralatan K3. Auditee telah membuat kebijaksanaan terhadap seluruh pegawai, yaitu berupa surat pernyataan tertulis pada tanggal 9 April 2015 yang menyatakan bahwa Pimpinan UD Alam Lestari memperbolehkan karyawannya untuk membuat atau melakukan kegiatan serikat kerja di Perusahaan, yang sesuai dengan ketentuan. EQI-F / Halaman 9 dari 26

17 Indikator Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang mempeker jakan karyawan > 10 orang. Verifier : Ketersediaan dokumen KKB atau PP yang mengatur hak-hak pekerja Indikator Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan) Verifier : Pekerja yang masih di bawah umur Auditee tidak memperkerjakan tenaga di bawah umur, jumlah karyawan Auditee sebanyak 9 (sembilan) orang seluruhnya laki-laki dan tidak ada yang berusia di bawah 18 tahun. 2. UD DENNY JAYA Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk (c) Industri pengolahan dan (d) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indikator 1.1.1: Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier a Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir Verifier.b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam IUI atau Izin Usaha Tetap (IUT)atau Tanda Daftar Industri(TDI) Verifier.c. Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri) Verifier.d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Auditee tidak memiliki Akta Pendirian Perusahaan, sehubungan dengan bentuk hukum perusahaan yang dimiliki adalah perseorangan, tetapi telah memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan Nomor: berlaku sampai dengan 13 April 2018 beralamat Desa Sampih RT 003 RW 002 Wonopringgo Pekalongan. Identitas pada KTP, yaitu namanya telah sesuai dengan nama pemilik pada Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) yang dimiliki Auditee. Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan kelengkapan dokumen SIUP dengan nomor: 395/11.19/PK/IX/2006, tanggal 27 September 2006 yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal ini Dinas Perindustrian Perdagangan dan Penanaman Modal. Data dan informasi yang tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan usaha yang dijalankan dan masih berlaku selama perusahaan masih menjalankan usahanya. Auditee dapat menunjukan kelengkapan dokumen HO dengan nomor : 510.8/05/KPPT/P.Kayu/V/2010 yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal ini Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu (BPMPPT) pada tanggal 5 Mei Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan kelengkapan dokumen TDP dengan nomor : yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal ini Badan Penanaman Modal dan Pelayanan EQI-F / Halaman 10 dari 26

18 Verifier,e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Verifier.f. AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) Upaya Pemantauan Lingkungan Pengelolaan Lingkungan Verifier g. Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT) atau Tanda Daftar Industri (TDI) Verifier.h. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk Industri Primer Hasil Hutan (IPHH). Perizinan Terpadu (BPMPPT) pada tanggal 10 Agustus Masa Berlaku dokumen TDP adalah setiap 5 tahun sekali harus diperpanjang atau tanggal 28 September 2016 harus diperpanjang. Auditee telah memiliki Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang diterbitkan oleh KPP Pratama Pekalongan Kantor Wilayah DJP Jawa Tengah I dengan nomor : , an Rahmulyo, terdaftar tanggal 2 Oktober 2006, serta Surat Keterangan Terdaftar dengan nomor : PEM-00914/WPJ.10/KP0203/2006, keduanya diterbitkan oleh Kantor Pelayana Pajak Pajak Pratama Pekalongan. Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani Pimpinan Perusahaan UD Denny Jaya dengan meterai secukupnya pada tanggal 30 September 2006, kemudian pernyataan pengelolaan lingkungan ini telah mendapat rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan dengan nomor : 660/154 tanggal 2 Oktober Untuk kepemilikan Izin produksi ada kesalahan komunikasi antar SKPD pemberi izin di daerah kabupaten Pekalongan Izin dikeluarkan oleh BP2T dan teknis ada di Dinas Kehutanan sementara Dinas Kehutanan tidak diberikan kewenangan untuk menerbitkan Izin Primer. Sedangkan Dinas Pelayanan Perizinan Terpadu berpegang pada Permendagri no 41 tahun 2008 bahwa Badan Pelayanan Perizinan hanya menerbitkan Izin Industri seperti IUI, TDI serta IUT. Dokumen IUI yang telah dimilik Auditee dengan nomor : 536/12/V/2010, tanggal 5 Mei 2010 yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten Pekal Hasil pemeriksaan tetrhadap kelengkapan dokumen Pemenuhan bahan baku, Auditee telah membuat dan menyusun dokuem RPBBI dengan nomor : 536/12/V/2010, Auditee memiliki izin kapasitas produksi adalah 550 M3/tahun. Oleh Karena itu penyampaian RPBBI dilakukan secara elektronik yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kehutanan Provinsi. Sesuai dengan peraturan permenhut No P.9/Menhut-II/2012, tentang RPBBI. Indikator Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen Verifier Berstatus Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK). K.1.2 Importir kayu dan produk kayu Indikator Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah. Verifier Dokumen pengakuan dan/atau EQI-F / Halaman 11 dari 26

19 pengenal sebagai importir Indikator Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) Verifier Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (duediligence) importir Indikator Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan Verifier kelompok Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok UD Denny Jaya merupakan anggota dari Kelompok Pesona Alam berdasarkan Kesepakatan pada tanggal 11 Oktober Di dalam kesepakatan tersebut dijelaskan maksud dan tujuan dibentuknya Kelompok IUIPHHK Kelompok Pesona Alam Kabupaten Pekalongan yaitu membantu anggota kelompok yang menjalankan usaha yang bergerak dalam bidang usaha yang sama yaitu penggergajian dan, penjualan kayu olahan untuk memperoleh atau mendapatkan legalitas atas kayu. Kriteria K2.1. Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil olahannya Indikator Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber Verifier a. yang sah- Kontrak suplai bahan baku dan/atau dokumen jual beli Verifier b. Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan yang berwenang untuk penerimaan kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Verifier c. Berita acara serah terima kayu dan/ atau bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah Auditee dalam pemenuhan bahan aku selama 3 (tiga) Bulan terakhir membeli bahan baku kayuu bulat jenis rimba campuran dari hutan rakyat. Seluruh bahan baku kayu bulat yang dibeli Auditee dari petani pemilik hutan rakyat yang berada disekitar kabupaten Pekalongan serta daerah lain. Pembelian bahan baku kayu bulat telah dilakukan pembayaran secara tunai kepada petani penjual kayu bulat yang dibuktikan dengan kwitansi sebagai tanda sahnya transaksi jual beli. Berdasarkan verifikasi terhadap dokumen penerimaan bahan baku, Auditee telah membuat berkas penerimaan bahan baku kayu bulat, tetapi konsepnya bukan berita acara serah terima kayu melainkan penerimaan yang tercatat dalam buku Ekspedisi. Auditee ketika menerima bahan baku kayu bulat selanjutnya dibuatkan tally grade yang sekaligus merupakan penerimaan kayu bulat, setelah kayu kayu bulat tersebut digrade dan sudah ditentukan kayu mana saja yang dapat diterima. EQI-F / Halaman 12 dari 26

20 Verifier. d. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah Verifier. e. Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Verifier.f. Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan terhadap dokumen angkutan, bahwa seluruh penerimaan bahan baku kayu didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Berupa Nota angkutan sesuai dengan PermenLHK No P.21/MenLHK-II/2015, tanggal 1 Juni 2015 bahwa untuk kayu rakyat khusus di Pulau Jawa, Bali dan Nusa Tenggara memakai dokumen Nota Angkutan. Dalam rentang periode Agustus Oktober 2015 telah diterima dokumen Nota Angkutan sebanyak : 84 set dengan volume 414,8200 M3.. Verifier g. Dokumen S-LK / S-PHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok. Verifier.h. Dokumen pendukung RPBBI Auditee adalah produsen produk kayu gergajian yang seluruh bahan bakunya dipasok atau berasal dari hutan milik rakyat atau hutan hak, jenis kayu yang diterima dan diproses oleh Auditee adalah jenis kayu rimba campuran Seluruh pemasok ketika mengirim bahan baku kayu pada periode Agustus - Oktober 2015 telah melampirkan dokumen DKP. Dan dalam periode tersebut telah diterima dokumen DKP sebanyak 84 lembar. Auditee telah memiliki prosedur pemeriksaan terhadap pemasok yang menerbitkan DKP, personel yang ditunjuk untuk bertanggung jawab dalam pemeriksaan terhadap dokumen DKP yang diterima dari pemasok dan Tersedia laporan hasil pemeriksaan kepada pemasok yang menerbitkan DKP. Selain surat Rekomendasi RPBBI nomor :522/1631 tanggal 4 Desember 2015 untuk tahun berjalan serta catatan pasokan bahan baku yang direncanakan akan dipasok oleh beberapa petani hutan rakyat di sekitar daerah Kabupaten Pekalongan dengan jumlah volume sesuai yang direncanakan adalah M3 Sehingga untuk berjalan Auditee didukung dengan jumlah pasokan bahan baku sebanyak M3. Sehingga rekomendasi dasi dari instansi terkait serta catatan rencana pasokan bahan baku adalah menjadi pendukung RPBBI. Indikator Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier.a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB).. EQI-F / Halaman 13 dari 26

21 Verifier. b. Bill of Lading (B/L) Verifier. c. Packing List (P/L) Verifier. d. Invoice Verifier. e. Deklarasi impor Verifier. f Rekomendasi impor Verifier. g Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk). Verifier. h. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya Verifier. i Bukti penggunaan kayu impor Verifier.a. Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi. Verifier b. Laporanproduksi hasil olahan Verifier.c. Produksi industry tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan Verifier.d. Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan Seluruh kegiatan pencatatan masih memakai catatan pada buku ekspedisi, namun tetap bias menjelaskan ketelusuran asal usul bahan baku yang diterima dan yang diproses. Data tersebut selanjutnya sebagai dasar pembuatan laporan mutase kayu bulat atau LMKB dan laporan Mutasi kayu olahan (LMHHOK). Laporan hasil produksi Auditee selama periode bulan Agustus sampai dengan Oktober 2015, telah sesuai dengan data yang terdapat pada Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) pada periode yang sama. Nilai rendemen Auditee sebesar 68 % masih masuk dalam standar sesuai dengan Peraturan Direktorat Jenderal Bina Usaha Kehutanan (Perdirjen BUK) Nomor: P.12/VI- BPPHH/2014 tanggal 9 Desember 2014 Tentang Rendemen Kayu Olahan Industri Primer Hasil Hutan Kayu dan terdapat hubungan yang logis antara input output dan hasil rendemen. Kapasitas produksi yang diizinkan sesuai IUI Auditee dengan Nomor: 536/12/V/2010, tanggal 5 Mei 2010 adalah Kayu Gergajian sebesar : 550 M3 /Tahuan. Realisasi produksi selama 3 (tiga) bulan terakhir yaitu bulan Agustus Oktober 2015 Kayu gergajian sebesar : btg 284,6455 M3 Dengan demikin Realisasi produksi yang dihasilkan Auditee sesuai yang tercantum dalam Izin Usaha (IUIPHHK) tidak melebihi kapasitas izin auditee yang diizinkan.. EQI-F / Halaman 14 dari 26

22 Verifier.e Dokumen LMKB/ LMKBK dan LMHHOK Hasil pemeriksaan terhadap keberadaan dan kelengkapan laporan mutasi hasil olahan LMHHOK dan laporan mutasi kayu bulat LMKB atau penerimaan dan pemakaian serta sisa akhir untuk periode Desember Februari 2015, Auditee telah membuat dan dapat memperlihatkan laporan yang dimaksud Untuk perhitungan laporan mutasi bahan baku kayu bulat adalah realita pemakaian tiga bulan dan seluruhnya kayu bulat, sementara laporan mutasi kayu olahan adalah laporan yang merupakan produks kayu gergajian. Indikator Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga). Verifier a Dokumen S - LK atau DKP Verifier.b Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain) Verifier.c Berita acara serah terima kayu yang dijasakan Verifier.d Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa Verifier.e Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa..... Kriteria. K.3.1 Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Indikator Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan Verifier Dokumen angkutan hasil hutan yang sah. atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Kriteria K.3.2. Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor Sehingga total keseluruhan penjualan atau pengiriman selama periode tersebut termasuk penjualan ke toko took dan perumahan yang hanya memakai nota perusahaan adalah sebanyak : btg dengan volume 284,6455 M3. Sedangkan pengiriman yang dilengkapi dokumen angkutan hasil hutan berupa FA-KO adalah sebanyak 22 set dokumen angkutan, btg dan 196,8673 M3, penjualan untuk ke toko toko dan perumahan disekitar Pekalongan adalah sebesar btg dan 87,7782 M3. Indikator Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Verifier.a Produk hasil olahan kayu yang Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).. EQI-F / Halaman 15 dari 26

23 diekspor Verifier. b. PEB Verifier. c. Packing list Verifier.d. Invoice Verifier e. B/L Verifier.f. Dokumen Lisensi Ekspor (V-Legal)..... Verifier. g. Hasil verifikasi teknis (laporan surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis Verifier h. Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar. Verifier. i. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang di batasi perdagangannya Indikator Implementasi Tanda V - Legal Verifier Tanda V Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan.. Berdasarkan Permenhut No 57/Menhut-II/2008 tentang Arahan strategis konservasi spesies nasional dimana hanya terdapat 22 jenis kayu yang dibatasi jumlah perdagangannya, jenis kayu yang telah disebutkan di atas tidak termasuk didalamnya, juga tidak terdaftar dalam CITES Appendic I, II, III.. Kriteria K.4.1. Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja Indikator Prosedur dan implementasi K3 Verifier a. Pedoman/ prosedur K3 Verifier.b. Implementasi K3 Verifier.c Catatan kecelakaan kerja Auditee telah memiliki prosedur keselamatan dan kesehatan kerja (K3), Auditee juga telah memiliki penanggungjawab K3 berdasarkan Surat Penunjukan dengan nomor: 012/SK/DJ/IV/2015 tanggal 3 April Auditee telah mengimplementasikan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan cara membuat jalur evakuasi dan titik berkumpul yang ditempel di tempat terbuka Auditee juga telah menyediakan peralatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja, seperti Kotak P3K, APAR, Alat Pelindung Diri (APD), seperti masker dan sarung tangan. Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerja dalam bentuk Buku Catatan Kecelakaan Kerja Selama periode bulan Oktober 2015 tidak pernah terjadi kasus kecelakaan kerja (Nihil) dan untuk menekan tingkat kecelakaan kerja Auditee telah memasang rambu-rambu peringatan K3 dan telah menyiapkan peralatan K3. EQI-F / Halaman 16 dari 26

24 Kriteria K.4.2 Pemenuhan hak hak tenaga kerja Indikator Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier : Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja. Auditee telah membuat kebijaksanaan terhadap seluruh pegawai yaitu berupa surat pernyataan tertulis pada tanggal 9 April 2015 yang menyatakan bahwa Pimpinan UD Denny Jaya memperbolehkan karyawannya untuk membuat atau melakukan kegiatan serikat kerja di Perusahaan, yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Dokumen Surat pernyataan ditandatangani oleh General Manager. Indikator Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang mempeker jakan karyawan > 10 orang. Verifier : Ketersediaan dokumen KKB atau PP yang mengatur hak-hak pekerja. Indikator Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan) Verifier : Pekerja yang masih di bawah umur Berdasarkan hasil wawancara dengan beberapa karyawan yang ada dipabrik, pihak Auditee tidak memperkerjakan karyawan yang masih di bawah umur baik pria maupun wanita. 3. UD SUMBER MAS Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk (e) Industri pengolahan dan (f) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indikator 1.1.1: Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier a Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir Verifier.b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam IUI atau Untuk kelengkapan usahanya Auditee atau yang menjadi penanggung jawab Usaha Dagang memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) dimana nama serta alamat yang tercantum dalam KTP dan dokumen perizinan lainnya telah sesuai atau cocok. Kartu Tanda Penduduk yang dimiliki Penanggung jawab UD Sumber Mas No: berlaku sampai dengan 6 Juni 2017 beralamat Perumnas Dororejo RT 17 RW 006 Kec Doro Pekalongan. Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan kelengkapan dokumen SIUP dengan nomor : 293/11.19/PK/VI/2011, tanggal 16 Juni 2011 yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten Pekalongan dalam hal ini Kantor Pelayanan EQI-F / Halaman 17 dari 26