DAMPAK PENUNDAAN PENGKLEMAN TALI PUSAT TERHADAP PENINGKATAN HEMOGLOBIN DAN HEMATOKRIT BAYI PADA PERSALINAN NORMAL T E S I S

Transkripsi

1 DAMPAK PENUNDAAN PENGKLEMAN TALI PUSAT TERHADAP PENINGKATAN HEMOGLOBIN DAN HEMATOKRIT BAYI PADA PERSALINAN NORMAL T E S I S O L E H : MUARA P LUBIS DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN NOVEMBER 2008

2 PENELITIAN INI DIBAWAH BIMBINGAN TIM-5 Pembimbing : dr.christoffel L Tobing, SpOG(K) dr.jenius L Tobing, SpOG Penyanggah : dr.risman F Kaban, SpOG dr.yostoto B Kaban, SpOG dr.deri Edianto, SpOG(K) Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi

3 HALAMAN PENGESAHAN Penelitian ini telah disetujui oleh Tim-5 Pembimbing : Dr. Christoffel L. Tobing, SpOG.K Pembimbing I Tgl...November 2008 Dr. Jenius L. Tobing, SpOG... Pembimbing II Tgl...November 2008 Penyanggah : Dr. Risman F. Kaban, SpOG... Sub. Divisi Fetomaternal Tgl...November 2008 Dr. Yostoto B. Kaban, SpOG... Sub. Divisi Fertilitas Tgl...November 2008 Endokrinologi dan Reproduksi Dr. Deri Edianto, SpOG.K... Sub. Divisi Onkologi Ginekologi Tgl...November 2008

4 KATA PENGANTAR Segala Puji dan Syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang, Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Ridha dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan. Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang : Dampak Penundaan Pengkleman Tali Pusat Terhadap Peningkatan Hemoglobin dan Hematokrit Bayi Pada Persalinan Normal Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan. 2. Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; Dr. Einil Rizar, SpOG.K, Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; Dr. Deri Edianto, SpOG.K, Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; dan juga Prof. Dr. Djafar Siddik, SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi pada saat saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG.K ; Prof. Dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K ; Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K ; Prof. Dr. T.M. Hanafiah, SpOG.K ; Prof. Dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K ; dan Prof. Dr. Daulat

5 H. Sibuea, SpOG.K ; yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi. 3. Dr. Christoffel L Tobing, SpOG.K dan Dr. Jenius L Tobing, SpOG selaku pembimbing tesis saya, bersama Dr. Risman F Kaban, SpOG ; Dr. Yostoto B Kaban, SpOG ; dan Dr. Deri Edianto, SpOG.K selaku penyanggah dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai. 4. Dr. Jenius L Tobing, SpOG, selaku pembimbing refarat mini fetomaternal saya yang berjudul Hidrops Fetalis. Kepada Dr. M. Rhiza Z Tala, SpOG.K selaku pembimbing refarat mini Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul Retensio Urin dan kepada Prof. Dr. M Fauzie Sahil, SpOG.K selaku pembimbing refarat mini Onkologi saya yang berjudul Placental Site Trophoblastic Tumor. 5. Dr. Christoffel L Tobing, SpOG.K, selaku Bapak Angkat saya selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan. 6. Dr. Abd. Jalil Amri Arma, M.Kes, yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis ini. 7. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan.

6 8. Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI, Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas ijin yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU Medan. 9. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi. 10. Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi. 11. Direktur RS. PTPN II Tembakau Deli ; Dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan Dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG.K ; beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di Rumah Sakit tersebut. 12. Direktur RS HKBP Balige beserta Staf, atas kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut. 13. Kepala Bagian Anastesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di bagian tersebut. 14. Kepala Departemen Patologi Anatomi FK-USU beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di Departemen tersebut. 15. Kepada Dr. Zanibar Aldy, SpOG, terimakasih atas dukungan, bimbingan dan nasehat-nasehatnya kepada saya dalam mengikuti pendidikan selama ini.

7 16. Kepada senior-senior saya, Dr. Jeffry N T Panjaitan, SpOG ; Dr. Cut Diah Tris Mananti, SpOG ; Dr. Samson Chandra, SpOG ; Dr. Ronny Ajartha, SpOG ; Dr. Wahyudi, SpOG ; Dr. M Aswin P, SpOG ; Dr. Maria N Pardede, SpOG, terimakasih banyak atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini. 17. Dr. Jhon N Tambunan, SpOG ; Dr. Sukhbir Singh ; Dr. Simon Saing ; Dr. Mulda F.S.; Dr. P. Gotlieb S ; Dr. T.M.Rizki ; Dr. Tomy, menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini serta kebersamaan dan saling pengertian kita selama pendidikan. 18. Dr. Hj. Dessy Susilawati Hsb ; Dr. Benny Johan Marpaung ; Dr. Sri Jauharah ; Dr. Firman Alamsyah ; Dr. Janwar Nst, saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini serta kebersamaan kita selama masa pendidikan. 19. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini. 20. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU/ RSUP H. Adam Malik RSUD Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini. Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua Orang Tua saya yang terkasih, Dr. Martua Lubis, MSc dan Ibunda (Almh)

8 Hj. Halimatussa diah Siregar, yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi selama mengikuti pendidikan ini. Kepada yang saya hormati dan sayangi Bapak Mertua saya, Dr. Dachrul Aldy, SpA.K dan Ibu Mertua saya, Dr. Hafiza yang telah banyak membantu dan memberikan dorongan semangat serta doa kepada saya dalam mengikuti pendidikan, saya ucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya. Buat Istriku yang tercinta dan kukasihi, Dr. Fithria Aldy, tiada kata yang terindah dapat saya ucapkan selain rasa syukur kepada Allah SWT Yang Maha Pengasih dan Penyayang, yang telah memberikan saya seorang istri yang baik dan penuh pengertian. Terima kasih atas kesabaran, dorongan semangat, pengorbanan dan doa yang diberikan kepada saya hingga dapat menyelesaikan pendidikan ini. Buat buah hatiku yang kucintai dan kusayangi putriku, Gandisyah Khalisa Mahira Lubis yang merupakan inspirasi dan pendorong motivasi ayahanda serta pemberi semangat untuk menyelesaikan pendidikan ini. Kepada kakak-kakak dan adik saya, Dr. Bugis Mardina Lubis, SpA ; Linda Fitria K S Lubis ; Dr. Wika Hanida Lubis ; Douris Emma Lubis, SE.Ak ; Dr. Flora Marlita Lubis ; serta saudara-saudara ipar saya, Sri Andika B Aldy, SH, CN ; Dr. Omar Sazaly Aldy, SpA ; Ir. Pedia Aldy, MSc ; Boy Syahputra Aldy, SE.Ak, terima kasih atas bimbingan, dorongan semangat serta doa yang diberikan kepada saya. Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan banyak terima kasih.

9 Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah-nya kepada kita semua. Amin Ya Rabbal Alamin. Medan, November 2008 Dr. Muara P Lubis

10 ABSTRAK Tujuan : Untuk mengetahui perbedaan kadar hemoglobin dan hematokrit bayi baru lahir pada persalinan normal antara yang dilakukan pengkleman tali pusat segera dengan yang ditunda pada persalinan normal Rancangan Penelitian : Penelitian ini dilakukan secara sekat lintang (cross sectional study), di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU RSUP. H. Adam Malik dan RSUD. Dr.Pirngadi Medan bekerjasama dengan Departemen Patologi Klinik dan Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-USU. Data yang diperoleh dicatat di status penelitian dan dianalisa secara statistik dengan uji Chi-square dan uji t-test independent dengan menggunakan perangkat SPSS (Statistic Package for Social Science) versi 15. Hasil Penelitian : Pada penelitian ini diperoleh jumlah sampel sebanyak 60 sampel, dengan yang dilakukan pengkleman tali pusat segera dan ditunda 2 menit masingmasing sebanyak 30 sampel. Data dikumpulkan dari 25 Juni 2008 sampai dengan 06 September Dari uji statistik dengan metode chi-square diperoleh hubungan yang tidak bermakna antara umur, pendidikan, usia kehamilan, jumlah paritas dengan waktu pengkleman tali pusat pada kedua kelompok penelitian. Sedangkan dari uji statistik dengan metode t-test independent diperoleh hubungan yang bermakna antara nilai kadar hemoglobin dan hematokrit bayi dengan waktu pengkleman tali pusat pada kedua kelompok. Akan tetapi, tidak terdapat hubungan yang bermakna antara kadar hemoglobin dan hematokrit ibu serta skor APGAR bayi dengan waktu pengkleman tali pusat pada kedua kelompok penelitian ini. Kesimpulan : Pada penelitian ini dijumpai peningkatan dari kadar hemoglobin dan hematokrit dari bayi yang dilakukan penundaan pengkleman talipusat selama 2 menit dibandingkan dengan bayi yang dilakukan pengkleman tali pusat segera. Dan tidak terdapat perbedaan yang bermakna dari skor APGAR antara yang dilakukan penundaan pengkleman tali pusat 2 menit dengan yang dilakukan pengkleman tali pusat segera. Kata Kunci : Kadar hemoglobin dan hematokrit bayi, Pengkleman tali pusat, Segera dan ditunda 2 menit, Persalinan normal, Departemen Obstetri dan Ginekologi FK- USU, Departemen Patologi Klinik, Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-USU, RSUP. H. Adam Malik dan RSUD. Dr. Pirngadi.

11 DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... ABSTRAK... DAFTAR ISI... DAFTAR TABEL... DAFTAR GAMBAR i vii viii x xi BAB I PENDAHULUAN... 1 I.1. Latar Belakang... 1 I.2. Perumusan Masalah... 3 I.3. Tujuan Penelitian... 3 I.4. Manfaat Penelitian.. 3 I.5. Hipotesis 4 I.6. Kerangka Konsep. 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 5 II.1. Sistem Sirkulasi Janin... 5 II.2. Sistem Sirkulasi Maternal II.3. Anemia Pada Bayi II.4. Pengkleman Tali Pusat II.4.1. Saat Yang Tepat Mengklem Tali Pusat 23 II.4.2. Hubungan Penundaan Pengkleman Tali Pusat Terhadap Status Hematologi... 25

12 II.4.3. Hubungan Penundaan Pengkleman Tali Pusat Dengan.. Peningkatan Terjadinya Perdarahan Pada Ibu 25 II.4.4. Pengaruh Pengkleman Tali Pusat Terhadap Manajemen Kala Tiga Persalinan 26 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 27 III.1. Rancangan Penelitian 27 III.2. Tempat dan Waktu Penelitian 27 III.3. Populasi Penelitian 27 III.4. Analisa Data 28 III.5. Kriteria Penelitian 29 III.6. Bahan dan Cara Kerja Penelitian 29 III.7. Batasan Operasional 30 III.8. Etika Penelitian 31 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 32 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN V.1. Kesimpulan V.2. Saran 42 DAFTAR PUSTAKA 44

13 DAFTAR TABEL Tabel 1. Nilai Hb Normal Pada Neonatus dan Anak.. 17 Tabel 2. Kriteria Anemia Menurut Kriteria WHO.. 18 Tabel 3. Definisi Operasional Pengkleman Tali Pusat Segera... Ditunda 19

14 DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Sistem Sirkulasi Uteroplasenta.. 6 Gambar 2. Sistem Sirkulasi Janin.. 9 Gambar 3. Hubungan Sirkulasi Fetal dan Maternal. 11 Gambar 4. Sistem Sirkulasi Maternal. 14

15 BAB I PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang Pengkleman dan pemotongan tali pusat bayi pada saat lahir merupakan intervensi yang harus dilakukan tetapi waktu yang optimal untuk melakukan pengkleman tali pusat tersebut masih merupakan kontroversi. Belum ada panduan resmi dalam praktek tetapi kebanyakan praktisi di negara barat melakukan pengkleman dan pengguntingan tali pusat segera setelah lahir. 1 Suatu studi fisiologis terakhir menunjukkan bahwa volume total pada sirkulasi fetalplasenta pada usia gestasi cukup bulan, kira-kira 25-60% ( ml) volume tersebut berada pada sirkulasi plasenta dan sebanyak 60% sel darah merah fetal termasuk di dalamnya. Darah ini juga diketahui kaya akan hematopoietik sel induk. 1 Penelitian terbaru menyatakan bahwa pengkleman tali pusat segera (dalam 5-10 detik), bila dibandingkan dengan pengkleman tali pusat yang ditunda ternyata menimbulkan penurunan ml darah perkilogram berat badan yang setara dengan mg zat besi. Telah diperdebatkan bahwa pengkleman segera pada tali pusat akan menyebabkan meningkatnya risiko hipovolemia dan kehilangan zat besi, serta kehilangan hematopoietik sel induk. Pemotongan tali pusat segera dicurigai sebagai penyebab

16 utama anemia pada bayi baru lahir, sehingga hal ini menyebabkan beberapa peneliti merekomendasikan untuk menunda pengkleman tali pusat sebagai intervensi yang murah untuk mengurangi kejadian anemia pada 6 bulan pertama kehidupan. 1 Beberapa peneliti lain mengatakan bahwa peningkatan volume darah pada sirkulasi bayi akibat penundaan pengkleman tali pusat bisa berbahaya karena menyebabkan volume darah neonatal berlebihan, sehingga menyebabkan distres pernapasan, ikterus neonatal dan polisitemia. Pengkleman tali pusat segera juga merupakan manajemen aktif kala tiga dalam persalinan untuk membantu melahirkan plasenta dan manajemen ini telah ditunjukkan oleh Cohrane review secara signifikan dapat mengurangi perdarahan postpartum. 1,2 Mercer dkk (2006) dalam suatu penelitian pada bayi dengan berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) menyebutkan bahwa penundaan pengkleman tali pusat ternyata mengurangi kejadian perdarahan intraventrikuler dan sepsis onset lambat. 3 Suatu studi metaanalisis yang dilakukan oleh Hutton dkk (2007) membuat kesimpulan bahwa penundaan pengkleman tali pusat pada neonatus cukup bulan minimal 2 menit setelah lahir ternyata bermanfaat bagi bayi baru lahir. Walaupun ada tanda-tanda polisitemia pada bayi-bayi tersebut tetapi masih dalam batas aman. 1 I.2. Perumusan Masalah Apakah dengan penundaan pengkleman tali pusat diperoleh peningkatan kadar hemoglobin dan hematokrit bayi baru lahir pada persalinan normal.

17 I.3. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui perbedaan kadar hemoglobin dan hematokrit bayi baru lahir pada persalinan normal antara yang dilakukan pengkleman tali pusat segera dengan yang ditunda pada persalinan normal. I.4. Manfaat Penelitian 1. Diharapkan hasil dengan penundaan pengkleman tali pusat dapat meningkatkan kadar hemoglobin dan hematokrit bayi baru lahir pada persalinan normal. 2. Dapat digunakan sebagai salah satu cara yang mudah dan murah untuk mengurangi kejadian anemia pada bayi baru lahir. I.5. Hipotesis Adanya perbedaan yang bermakna pada kadar hemoglobin dan hematokrit bayi baru lahir antara yang dilakukan pengkleman tali pusat segera dan ditunda pada persalinan normal. I.6. Kerangka Konsep Ibu melahirkan spontan Pengkleman tali pusat Segera Menit ke-2 Bayi : - Hemoglobin - Hematokrit - Skor Apgar

18 BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Sistem Sirkulasi Janin Tali pusat merupakan bagian dari plasenta dimana memiliki panjang rata-rata 55 cm dengan diameter 0.8 sampai 2 cm. Aliran darah janin mengalir melalui dua arteri umbilikalis, lalu ke kapiler-kapiler villi, dan selanjutnya kembali melalui sebuah vena umbilikalis menuju ke janin. Pada saat yang sama, darah ibu mengalir dari arteri uterina ke dalam sinus-sinus maternal yang mengelilingi villi dan kemudian kembali ke dalam vena uterina ibu. Oksigen yang larut dalam darah sinus maternal besar masuk kedalam darah janin melalui difusi sederhana, didorong oleh gradien tekanan oksigen dari darah ibu ke darah janin. po 2 rata-rata dalam darah ibu pada sinus maternalis kira-kira 50 mmhg, dan po 2 rata-rata dalam darah janin setelah teroksigenasi kira-kira 30 mmhg. Oleh karena itu, gradien tekanan rata-rata untuk difusi oksigen melalui membran plasenta kira-kira 20 mmhg. Tekanan pada pembuluh darah dan cabang-cabang vili selalu berkisar demikian pada ruangan intervili. Hal ini akan melindungi pembuluh darah fetal tidak kolaps. 4

19 Keterangan: 1. Arteri Umbilikalis 2. Vena Umbilikalis 3. Kapiler villi Gambar.1 Sistem Sirkulasi Utero-plasenta Darah janin yang terdeoksigenasi, mengalir ke plasenta melalui dua arteri umbilikalis. Pada hubungan antara tali pusat dan plasenta, pembuluh-pembuluh umbilikus bercabang banyak di bawah amnion dan bercabang kembali di dalam vilus yang terpecah-pecah, dan akhirnya membentuk jaringan kapiler pada percabangan terakhir. Darah dengan kandungan oksigen yang jelas lebih tinggi, kembali dari plasenta ke janin melalui sebuah vena umbilikalis. 5 Darah yang mengandung produk buangan seperti karbondioksida berdifusi dari darah janin ke dalam darah ibu dan kemudian diekskresikan bersama-sama dengan produk ekskresi dari ibu. Ekskresi dari janin terjadi sebagai akibat gradien difusi melewati membran plasenta, yaitu karena konsentrasi produk-produk ekskresi dalam darah janin lebih tinggi daripada dalam darah ibu. 5

20 Cabang cabang pembuluh umbilikalis yang berjalan di sepanjang permukaan fetal plasenta (lempeng korion) disebut sebagai pembuluh permukaan plasenta atau pembuluh korion. Pembuluh-pembuluh ini peka terhadap zat-zat vasoaktif, tetapi secara anatomis, morfologis, histologis, dan fungsional, pembuluh-pembuluh ini tidak seperti biasa. Arteri-arteri korion selalu memotong vena korion. Identifikasi arteri dan vena korion mudah dilakukan bila memahami hubungan yang menarik ini, seperti disampaikan oleh Benirschke, keduanya hampir tidak mungkin dibedakan secara histologis. Tepat sebelum atau segera sesudah memasuki lempeng korion, kedua arteri umbilikalis dihubungkan oleh sebuah penghubung transversal, anastomosis, yang hampir selalu terlihat. 5 Kedua arteri umbilikalis berpisah di lempeng korion untuk mendarahi cabang-cabang kotiledon. Terdapat dua pola percabangan arteri korion yang berlainan: menyebar/ disperse (63%) dan magistral (37%). Pola distribusi pada tipe disperse adalah pola jaringan pembuluh halus yang berjalan dari tempat insersi tali pusat ke berbagai kotiledon. Pola magistral ditandai oleh arteri-arteri yang berjalan ke tepi plasenta tanpa banyak mengalami penyusutan diameter. Arteri-arteri ini merupakan endartery, dan mendarahi satu kotiledon sewaktu percabangan membelok ke bawah untuk menembus lempeng korion. 5 Arteri-arteri trunkal adalah cabang-cabang perforans dari arteri permukaan yang menembus lepeng korion. Setiap arteri trunkal mendarahi satu kotiledon. Otot polos pada dinding pembuluh ini berkurang sementara ukuran pembuluh meningkat

21 sewaktu pembuluh menembus lempeng basal, pengurangan otot polos berlanjut sewaktu arteri batang bercabang menjadi ramus-ramus, hal yang sama juga terjadi pada dinding vena. 5 Pada sekitar minggu ke-10 paska konsepsi, pola kecepatan aliran darah tali pusat yang berbentuk gelombang berubah mendadak. Sebelum waktu ini, tidak dijumpai frekuensi akhir-diastol. Pada masa gestasi yang lebih lanjut, temuan ini akan dianggap abnormal. 5 Lempeng korion definitif juga terbentuk pada minggu ke-8 sampai ke-10 sewaktu mesenkim lempeng korion primer dan lempeng amnion yang saling menyatu. Hal ini terjadi akibat ekspansi kantung amnion, yang juga mengelilingi tangkai penghubung dan alantois dan menyatukan struktur-struktur ini untuk membentuk tali pusat. Pembuluh-pembuluh korion juga memiliki hal yang tidak biasa yang lain, ketebalan dinding pembuluh-pembuluh ini asimetris, yaitu jauh lebih tipis pada sisi yang berdampingan dengan amnion (sisi janin). 5

22 Gambar 2. Sistem Sirkulasi Janin 8 Pada janin masih terdapat fungsi: 1) foramen ovale ; 2) duktus arteriosus Botalli ; 3) arteria umbilikalis lateralis ; dan 4) duktus venosus Arantii. Mula-mula darah janin mengalir melalui dua arteri umbilikalis, lalu ke kapiler-kepiler villi, darah yang mengandung oksigen lebih tinggi kembali ke janin melalui vena umbilikalis. Darah yang mengandung produk buangan melalui membran plasenta berdifusi kedalam darah ibu yaitu kedalam vena uterina ibu dan kemudian diekskresikan bersama-sama dengan produk-produk ekskresi dari ibu. Pada saat yang sama, darah ibu mengalir dari arteri uterina ke dalam sinus maternalis yang mengelilingi villi dan berdifusi masuk ke dalam kapiler villi dan kemudian

23 melalui vena umbilikalis, masuk ke dalam tubuh janin. Sebagian besar darah tersebut melalui duktus venosus Arantii akan mengalir ke vena kava inferior pula. Di dalam atrium dekstra sebagian besar darah ini akan mengalir secara fisiologik ke atrium sinistra, melalui foramen ovale yang terletak diantara atrium dekstra dan atrium sinistra. Dari atrium sinistra selanjutnya darah ini mengalir ke ventrikel kiri yang kemudian dipompakan ke aorta. 5,6 Gambar 3. Hubungan sirkulasi Fetal dan Maternal Hanya sebagian kecil darah dari atrium kanan mengalir ke ventrikel kanan bersamasama dengan darah yang berasal dari vena kava superior. Karena terdapat tekanan dari paru-paru yang belum berkembang, sebagian besar darah dari ventrikel kanan ini, yang seharusnya mengalir melalui arteria pulmonalis ke paru-paru, akan mengalir melalui duktus Botalli ke aorta. Sebagian kecil akan menuju ke paru-paru, dan

24 selanjutnya ke atrium sinistra melalui vena pulmonalis. Darah dari aorta akan mengalir ke seluruh tubuh untuk memberi nutrisi dan oksigenasi pada sel-sel tubuh. Darah dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa pembakaran dan sebagainya akan dialirkan ke plasenta melalui 2 arteri umbilikalis. Seterusnya diteruskan ke peredaran darah di kotiledon dan jonjot-jonjot kemudian kembali melalui vena umbilikalis ke janin. Demikian seterusnya, sirkulasi janin ini berlangsung ketika janin berada di dalam uterus. 6,7,20 Ketika janin dilahirkan, segera bayi menghirup udara dan menangis kuat. Dengan demikian, paru-parunya akan berkembang. Tekanan dalam paru-paru mengecil dan seolah-olah darah terisap ke dalam paru-paru. Dengan demikian, duktus Botalli tidak berfungsi lagi. Demikian pula, karena tekanan dalam atrium kiri meningkat, foramen ovale akan tertutup, sehingga foramen tersebut selanjutnya tidak berfungsi lagi. 6 Akibat diikat dan dipotongnya tali pusat, arteri umbilikalis dan duktus venosus Arantii akan mengalami obliterasi. Dengan demikian, setelah bayi lahir, maka kebutuhan oksigen dipenuhi oleh udara yang diisap ke paru-paru dan kebutuhan nutrisi dipenuhi oleh makanan yang dicerna dengan sistem pencernaan sendiri. 6 Sebelum lahir, paru-paru janin berisi cairan dan hanya sedikit darah yang melewatinya, sementara itu kebutuhan oksigen bayi dipenuhi oleh ibu melalui plasenta dan tali pusat. Hal ini terus berlangsung sampai bayi lahir dan paru-paru bekerja dengan baik dan terisi oleh udara dan aliran darah mulai melewati paru-paru

25 dari jantung kanan. Ketika bayi menangis dan warna kulit menjadi kemerahan, pembuluh darah arteri tali pusat akan menutup dengan sendirinya. Selama interval antara lahir dan penutupan tali pusat dengan sendirinya, darah ditransfusi dari plasenta untuk mencapai aliran darah ke paru-paru. Proses alamiah ini akan melindungi otak dengan asupan oksigen yang terus menerus dari dua sumber sampai sumber kedua berfungsi dengan baik. 7 Transfusi darah melalui plasenta timbul karena gravitasi atau dari kontraksi uterus ibu yang akan mendorong darah ke bayi. Transfer darah ke bayi melalui vena umbilikalis dapat timbul setelah arteri umbilikalis menutup. Transfusi akan dikendalikan oleh refleks bayi (cord vessel narrowing) dan akan berhenti dengan sendirinya bila bayi telah menerima cukup darah (cord vessel closure). Pertukaran dari oksigenasi plasenta ke pulmonal juga mempengaruhi perubahan sirkulasi janin ke sirkulasi dewasa. Ventilasi dari paru-paru dan transfusi plasenta akan mempengaruhi perubahan ini, hal ini merupakan hal yang paling mendasar dari proses yang kompleks ini. Proses ini terjadi biasanya dalam beberapa menit setelah lahir, ketika bayi menangis serta warna kulit kemerahan, maka proses ini telah sempurna. Pengkleman tali pusat segera atau pada saat proses perubahan ini masih berlangsung akan menyebabkan gangguan yang serius 7

26 II.2. SISTEM SIRKULASI MATERNAL Selama kehamilan sirkulasi uterus secara konstan beradaptasi untuk mencapai kebutuhan metabolik terhadap pertumbuhan embrio. Melalui arteri spiralis ( mmhg) yang berasal dari arteri uterina (Aa. Uterinae), darah ibu mencapai ruangan intervillous. Sejumlah darah meninggalkan ruangan intervillous melalui vena uterina yang diatur dalam perifer ruangan intervillous. Aliran darah plasenta sejumlah 600 cm 3 /menit dan tekanan pada arteri spiralis sampai 70 mmhg. Pada ruangan intervillous tekanan turun sampai hanya 10 mmhg. Darah pada ruangan intervillous bertukar 2-3 kali permenit. 4 Keterangan: 1. Arteri Spiralis 2. Vena Uterina 3. Ruangan intervillous A. Basal Plate Gambar 4. Sistem Sirkulasi Maternal Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula, mamma dan alat lain-lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Seperti telah dikemukakan, volume darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia. Volume darah akan

27 bertambah banyak, kira-kira 25%, dengan puncak kehamilan 32 minggu, diikuti dengan cardiac output yang meninggi sebanyak kira-kira 30%. Akibat hemodilusi tersebut, yang mulai jelas timbul pada kehamilan 16 minggu, ibu yang mempunyai penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaan dekompensasi kordis. 9 Eritropoesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi keperluan transport zat asam yang dibutuhkan sekali dalam kehamilan. Meskipun ada peningkatan dalam volume eritrosit secara keseluruhan, tetapi penambahan volume plasma jauh lebih besar, sehingga konsentrasi hemoglobin dalam darah menjadi lebih rendah. Hal ini tidak boleh dinamakan anemia fisiologik dalam kehamilan, oleh karena jumlah hemoglobin pada wanita hamil dalam keseluruhannya lebih besar daripada sewaktu belum hamil. Jumlah leukosit meningkat sampai per ml, dan produksi trombosit pun meningkat pula. 9 Gambaran protein dalam serum berubah ; jumlah protein, albumin, dan γ globulin menurun dalam triwulan pertama dan baru meningkat perlahan-lahan pada akhir kehamilan, sedangkan β globulin dan bagian-bagian fibrinogen terus meningkat. Laju endap darah pada umumnya meningkat sampai empat kali, sehingga dalam kehamilan tidak dapat dipakai sebagai ukuran. Segera postpartum, sirkulasi antara uterus dan plasenta berhenti, sejumlah darah untuk sirkulasi umum akan membebani jantung dan bila ada visium kordis, dapat timbul dekompensasi kordis. Setelah partus, terjadi pula hemokonsentrasi dengan puncaknya pada hari ke 3-5 postpartum. Hal ini harus juga diperhatikan jika berhadapan dengan ibu yang menderita visium kordis. Dengan

28 adanya hemokonsentrasi dapat diduga pula bahwa ada konsentrasi trombosit, dan sebagainya, sehingga dapat dimengerti mengapa ada kecenderungan ke arah tromboflebitis postpartum. 9 II.3. ANEMIA PADA BAYI Anemia adalah berkurangnya volume sel darah merah atau menurunnya konsentrasi hemoglobin di bawah nilai normal sesuai usia dan jenis kelamin. Dalam pendekatan dengan neonatus yang memperlihatkan keadaan hemolitik, harus dipertimbangkan hemolisis fisiologis. Keadaan ini dapat terjadi karena masa hidup eritrositnya lebih pendek ( hari pada keadaan neonatus cukup bulan/ NCB, dan hari pada neonatus kurang bulan/nkb) dibandingkan dengan eritrosit anak dan dewasa ( hari). Belum diketahui dengan pasti mengapa masa hidup eritrosit neonatus lebih pendek dari eritrosit dewasa. Terdapat beberapa hipotesis seperti kurangnya deformabilitas membran sel, sensitivitas terhadap oksidan yang lebih tinggi pada eritrosit neonatus, dan instabilitas hemoglobin (Hb) janin, sehingga eritrosit neonatus cepat mengalami lisis. 10,11 Saat lahir kadar Hb NCB normal berkisar antara gr/dl, dengan rerata 17 gr/dl. Dalam 3-4 jam setelah lahir terjadi peningkatan relatif Hb karena adanya hemokonsentrasi. Setelah 1 minggu paska lahir, terjadi penurunan kadar Hb yang mencapai titik terendah (10-11 gr/dl) pada usia 6-10 minggu dan berlangsung hingga usia 1 tahun. Keadaan ini yang disebut anemia fisiologis, karena bayi baru lahir

29 (BBL) mengalami transisi dari kondisi relatif hipoksia dalam kandungan menjadi hiperoksia pada saat lahir. Oksigenasi jaringan yang lebih baik ini akan menghentikan produksi eritropoetin dan proses eritropoesis. 10,19 Tabel 1. Nilai Hb normal pada neonatus dan anak dikutip dari 10 Umur Konsentrasi Hemoglobin (gr/dl) Darah tali pusat (term) Neonatus hari 1 1 bulan 3 bulan 6 bulan - 6 tahun 7-13 tahun > 14 tahun ± 16,5 ± 18,0 ± 14,0 ± 11,0 ± 12,0 ± 13,0 Seperti pada orang dewasa, sesuai dengan jenis kelamin dikutip dari 10 Tabel 2. Kriteria anemia menurut kriteria WHO Usia 6 bulan - < 5 tahun 5 tahun 14 tahun Perempuan sehat Perempuan hamil Lelaki dewasa Kadar Hb (gr/dl) < 11 < 12 < 12 < 11 < 13

30 II.4. PENGKLEMAN TALI PUSAT Pengkleman dan pemotongan tali pusat merupakan prosedur yang harus dilakukan setelah bayi lahir. Setelah diklem maka tali pusat digunting 5 sampai 10 cm dari umbilikus. Caranya : 5 sampai 10 cm dari umbilikus, tali pusat dijepit dengan 2 cunam kocher. Di antara kedua cunam tersebut tali pusat digunting dengan yang berujung tumpul. Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat dengan kuat, ikatan dapat terlepas dan perdarahan dari tali pusat masih dapat terjadi yang membahayakan bayi tersebut. Waktu pengkleman tali pusat masih merupakan masalah yang diperdebatkan. 12 Tabel 3. Definisi operasional pengkleman tali pusat segera dan ditunda Tahun Peneliti Pengklemanan Tali Pusat Segera 1972 Saigal, dkk Segera setelah lahir, dalam waktu 5 detik Pengkleman Tali Pusat Ditunda 1 menit setelah lahir 1980 Nelson, dkk Dalam 60 detik pertama setelah lahir (rata-rata 45 detik) Setelah berhenti pulsasi 1991 Oxford Midwives Research Group Segera setelah lahir Setelah pulsasi berhenti atau 3 menit setelah lahir 1997 Geethanath, dkk Segera setelah lahir Setelah plasenta lepas melalui jalan lahir 2002 Gupta dan Ramji Segera setelah lahir Setelah plasenta lepas melalui jalan lahir 2004 Emhamed, dkk Dalam 10 detik setelah Setelah pulsasi

31 lahir 2006 Chaparo, dkk 10 detik setelah bayi dilahirkan 2006 Cernadas, dkk Dalam 10 detik setelah lahir berhenti 2 menit setelah bayi dilahirkan 1 menit setelah lahir Pada beberapa studi diteliti bahwa pengkleman tali pusat yang ditunda akan mencegah terjadinya anemia defisiensi besi pada satu tahun pertama kehidupan. Suatu review sistematik menyebutkan tentang manfaat pengkleman tali pusat yang ditunda. Alasan efek ini adalah berdasarkan fakta bahwa bayi lahir akan mendapat transfusi sebanyak 80 ml darah dalam 1 menit pertama dan 100 ml pada 3 menit pertama. Volume ini akan mensuplai mg/kg ekstra zat besi terhadap 75 mg/kg zat besi yang telah dimiliki oleh bayi aterm, sehingga akan mencapai mg/kg dan akan mencegah defisiensi besi pada satu tahun pertama kehidupan. Defisiensi besi pada awal kehidupan akan menyebabkan gangguan pada sistem saraf pusat yang akan mengganggu fungsi kognitif, defisiensi besi juga merupakan penyebab utama anemia, satu masalah yang serius pada anak, terutama di negara berkembang. 13

32 Gambar 5. Penundaan Pengkleman Tali Pusat Gambar 6. Pengkleman Tali Pusat Sebaliknya beberapa penelitian observasi menunjukkan bahwa pengkleman tali pusat yang ditunda menyebabkan bayi berisiko menjadi polisitemia, gangguan respirasi, hiperbilirubinemia dan gangguan neonatal yang lain. Bagaimanapun belum ada studi klinis acak yang menunjukkan efek buruk pada bayi baru lahir. 13 Suatu penelitian acak yang dilakukan di unit obstetri Argentina melakukan klem pada tali pusat pada 15 detik, 1 menit dan 3 menit setelah lahir. Ternyata pengkleman tali

33 pusat yang ditunda pada saat lahir meningkatkan nilai hematokrit bayi. Tidak ada efek yang berbahaya pada semua kelompok penelitian. Intervensi ini dapat menurunkan angka anemia neonatal. Tindakan ini aman dan dapat dilakukan untuk meningkatkan cadangan besi pada saat lahir. 14 Masih sedikit kesepakatan antara dokter dan bidan dalam hal waktu yang tepat untuk pengkleman tali pusat setelah lahir. Nilai yang paling penting pada perbedaan tersebut adalah sehubungan dengan keamanan pada ibu dan bayi. Beberapa tenaga kesehatan cenderung untuk mengklem tali pusat dan mengeluarkan bayi secepat mungkin. Bayi pada daerah yang miskin merupakan korban dari pengkleman segera ini karena akan menghalangi penambahan pada cadangan besi yang kurang. 14 Anemia pada bayi sering dijumpai pada daerah miskin, terutama di daerah yang endemis malaria. Anemia pada bayi berhubungan dengan meningkatnya mortalitas, gangguan mental dan gangguan perkembangan. Sebagai pencegahan terhadap hal yang kritis tersebut, penundaan pengkleman tali pusat dapat merupakan strategi yang efektif untuk mencegah anemia dan meningkatkan survival anak. 14 Pengkleman tali pusat segera telah menjadi kontroversi selama bertahun-tahun. Menurut Usher dkk, perkiraan transfusi melalui plasenta bervariasi antara 20% sampai 60% dari total volume darah ( ml) tergantung pada lamanya pengkleman dan posisi bayi sebelum dilakukan pengkeman tali. Linderkamp dkk

34 memperkirakan jumlah transfusi plasenta kira-kira 35 ml/kg dari berat lahir jika bayi cukup bulan jika tali pusat diklem tiga menit setelah lahir. Penulis yang sama juga meneliti efek dari meletakkan bayi pada perut ibu. Ternyata volume darah pada bayibayi ini 32% lebih banyak dibandingkan dengan bayi yang tali pusatnya segera diklem. 1,14 Transfusi plasenta yang dilakukan dengan penundaan pengkleman tali pusat ternyata tidak meningkatkan risiko menjadi neonatal jaundice dan juga tidak mengganggu hemodinamik, walaupun dilaporkan beberapa kasus terjadi overload sirkulasi akibat transfusi plasenta yang banyak. Disamping itu transfusi sekitar ml/kg menambah sekitar mg "extra" besi dan dapat membantu mencegah deplesi lambat cadangan besi pada bayi. 1,14 II.4.1. Saat Yang Tepat Mengklem Tali Pusat Pada saat dilahirkan, bayi masih tetap berhubungan dengan ibunya melalui tali pusat dimana tali pusat merupakan bagian dari plasenta. Bayi dipisahkan dari plasenta dengan cara dilakukan pengkleman dan pemotongan tali pusat. Namun waktu yang terbaik untuk dilakukannya pengkleman tali pusat masih kontraversi. Definisi pengkleman tali pusat segera dan ditunda pun bervariasi. Hal yang terpenting dari perbedaan tersebut adalah berkaitan dengan keamanan ibu dan bayi. Untuk bayi yang normal Departemen Kesehatan RI telah melakukan sosialisasi penjepitan tali pusat setelah 2 menit bayi lahir (saat lahir diletakkan diatas perut ibu),

35 kemudian diberikan oksitosin 10 unit dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir dan kemudian dilakukan pengkleman tali pusat. 15,23,24 Jika setelah lahir, bayi ditempatkan setinggi introitus vagina atau dibawahnya selama 3 menit dan sirkulasi fetoplasental tidak segera disumbat dengan klem tali pusat, sekitar 80 ml darah dapat berpindah dari plasenta ke janin. Satu keuntungan dari transfusi plasenta tersebut adalah fakta bahwa hemoglobin pada 80 ml darah plasenta yang berpindah ke bayi tersebut, memberikan 50 mg zat besi sebagai simpanan bayi dan tentu saja mengurangi frekuensi anemia defisiensi besi pada masa bayi. 16,17 Pada percepatan perusakan eritrosit, seperti yang terjadi pada alloimunisasi ibu, billirubin yang terbentuk dari eritrosit tambahan tersebut ikut memperberat bahaya hiperbilirubinemia. Meskipun secara teori risiko beban sirkulasi yang berlebihan akibat hipervolemia berat mengkhawatirkan, terutama pada bayi prematur dan pertumbuhan terhambat, tambahan darah plasenta ke dalam sirkulasi bayi tersebut biasanya tidak menimbulkan kesulitan. 25,26,27 Kebijaksanaan yang dilakukan adalah mengklem tali pusat setelah pembersihan saluran nafas bayi pertama kali selesai yang biasanya memerlukan waktu sekitar 30 detik. Bayi tidak dinaikkan di atas introitus pada persalinan pervaginam, juga tidak terlalu tinggi di atas dinding abdomen ibu pada seksio sesarea. 16

36 II.4.2. Hubungan Penundaan Pengkleman Tali Pusat Terhadap Status Hematologi Grajeda R dkk (1997) melakukan suatu uji klinis terhadap 69 bayi di Guatemala dengan melakukan pengkleman segera setelah lahir dan pada kelompok lain dengan penundaan pengkleman tali pusat. Hasil dari uji klinis ini menunjukkan bahwa penanganan tali pusat pada saat lahir mempunyai efek yang penting terhadap status hematologi pada awal kehidupan bayi di negara berkembang. Sehingga peneliti merekomendasikan untuk melakukan penundaan pengkleman tali pusat untuk mencegah terjadinya anemia pada bayi baru lahir di negara berkembang. 18 II.4.3. Hubungan Penundaan Pengkleman Tali Pusat Dengan Peningkatan Terjadinya Perdarahan Pada Ibu Dua uji acak (satu berasal dari negara berkembang) mengevaluasi efek pengkleman tali pusat terhadap kehilangan darah pada ibu. Tetapi keterbatasan dari penelitian ini adalah perbedaan dalam mengukur kehilangan darah (pengukuran visual dengan gelas ukur). Risiko perdarahan postpartum yang didefinisikan sebagai kehilangan darah >500 ml, tidak berbeda setelah penundaan pengkleman tali pusat atau segera diklem. 14,28,29 II.4.4. Pengaruh Pengkleman Tali Pusat Terhadap Manajemen Kala Tiga Persalinan Kala tiga persalinan didefinisikan sebagai periode keluarnya bayi sampai keluarnya plasenta. Pada manajemen aktif tujuannya adalah untuk menjaga kala ini sesingkat

37 mungkin untuk mengurangi kehilangan darah pada ibu, tetapi lamanya belum secara khusus ditentukan. Diharapkan tujuannya adalah agar plasenta dapat dikeluarkan dalam satu jam tanpa manipulasi. 14 Review Cochrane membandingkan manajemen aktif dengan manajemen yang biasa dalam 5 uji acak dari negara industri maju. Manajemen aktif mencakup pengkleman tali pusat sesegera mungkin dan penggunaan obat uterotonika profilaksis secara rutin kemudian mengontrol traksi tali pusat. Manajemen yang diharapkan merupakan aturan hands off, dimana pemisahan plasenta ditunggu hingga lepas spontan. Manajemen aktif secara klinis mengurangi perdarahan pada ibu. Berdasarkan penelitian-penelitian ini maka direkomendasikan bahwa penundaan pengkleman tali pusat harus dikombinasikan dengan pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir untuk mencegah perdarahan pada Kala III. 14,16,30,31

38 BAB III METODOLOGI PENELITIAN III.1. Rancangan Penelitian Penelitian ini dilakukan sekat lintang (cross sectional study) III.2. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/ RSUP. H. Adam Malik dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan bekerjasama dengan Departemen Patologi Klinik dan Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-USU mulai bulan Juni 2008 sampai dengan jumlah sampel terpenuhi. III.3. Populasi Penelitian 1. Populasi penelitian adalah semua ibu hamil dengan usia kehamilan minggu yang datang untuk melahirkan dengan persalinan spontan tanpa komplikasi ke RSUP. H. Adam Malik dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan. 2. Besar Sampel Untuk menentukan besar sampel digunakan rumus yaitu :

39 2 ( Z α + Z β)s ) n 1 = n 2 = 2 ( X 1 X 2 ) n 1 = n 2 = besar sampel masing-masing kelompok Zα = deviasi baku normal = 1.96 Zβ = power penelitian 80% = S = simpang baku waktu penundaan pengkleman tali pusat = 1.43 X 1 X 2 = perbedaan klinis yang diinginkan = 0.8 Dari hasil perhitungan diperoleh jumlah sampel minimal adalah 30 bayi pada setiap kelompok dan metode pengambilan sampel yaitu secara consecutive sampling. III.4. Analisa Data Untuk melihat perbedaan karakteristik antara pengkleman tali pusat yang segera dan ditunda pada bayi dengan persalinan normal digunakan uji Chi Square. Sedangkan untuk melihat perbedaan kadar hemoglobin dan hematokrit berdasarkan tindakan pengkleman tali pusat yang segera dan ditunda pada bayi dengan persalinan normal digunakan uji t independent. III.5. Kriteria Penelitian Kriteria Inklusi : Kehamilan dengan janin tunggal, hidup Wanita hamil normal dengan usia kehamilan minggu yang inpartu

40 Tidak sedang mengalami perdarahan Melahirkan secara spontan tanpa komplikasi Bersedia ikut penelitian Kriteria Eksklusi Kehamilan dengan komplikasi Kehamilan dengan riwayat perdarahan antepartum Tidak bersedia ikut penelitian Abnormal arteri umbilikalis III.6. Bahan dan Cara Kerja Penelitian Alat yang digunakan a. Klem tali pusat b. Gunting tali pusat c. Vacutainer 10 cc d. Venoject e. Jam / stop watch Cara Kerja: a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik secara keseluruhan b. Pemeriksaan obstetri c. Pemeriksaan darah rutin pada ibu

41 d. Setiap ibu hamil inpartu yang datang diperiksa darah rutin. Ketika melahirkan, pengkleman pada tali pusat dilakukan segera setelah lahir/10 detik (Kelompok I) dan menit ke-2 (Kelompok II) setelah seluruh badan bayi lahir, yang sebelumnya telah diberikan oksitosin 10 IU IM. Setelah tali pusat diklem dan digunting kemudian dilakukan pemeriksaan darah rutin bayi pada kedua kelompok yang diambil dari vena umbilikalis masing-masing 2 cc dan ditempatkan langsung ke dalam vacutainer. Kemudian dicantumkan nama, nomor rekam medik dan tanggal pengambilan sampel dan dikirim ke laboratorium patologi klinik. III.7. Batasan Operasional 1. Usia gestasi : dihitung dari hari pertama haid terakhir dengan menggunakan rumus naegel. 2. Hamil normal : kehamilan tanpa komplikasi 3. Persalinan spontan : persalinan dengan presentasi belakang kepala tanpa menggunakan alat-alat. 4. Pengkleman tali pusat segera : dilakukan segera setelah bayi lahir 5. Pengkleman tali pusat ditunda : dilakukan 2 menit setelah bayi lahir. III.8. Etika Penelitian Semua peserta diberi penjelasan mengenai tujuan dan cara yang dijalankan pada penelitian ini, penelitian dijalankan setelah didapat persetujuan sukarela dari masingmasing peserta dengan menandatangani surat pernyataan persetujuan (inform concent). Setiap peserta berhak mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadapnya. Karena alasan tertentu, peserta boleh menarik diri dari penelitian.

42 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Selama periode penelitian terdapat 60 sampel yang dibagi menjadi dua kelompok yaitu 30 orang untuk Kelompok I (pengkleman tali pusat segera) dan 30 orang untuk Kelompok II (pengkleman tali pusat ditunda 2 menit) dengan metode pengambilan sampel secara consecutive sampling. Karakteristik sampel penelitian yaitu usia, pendidikan terakhir, usia kehamilan dan paritas antara pengkleman tali pusat yang segera dan ditunda diuji dengan Chi Square, sedangkan karakteristik sampel berdasarkan kadar hemoglobin dan hematokrit ibu antara pengkleman tali pusat yang segera dan ditunda pada bayi diuji dengan uji t independen. Hubungan kadar hemoglobin dan hematokrit bayi serta hubungan skor APGAR bayi pada tindakan pengkleman tali pusat yang segera dan ditunda digunakan uji t independen pada taraf signifikan (α) 0,05. Tabel I. Karakteristik Sampel Penelitian Berdasarkan Usia Peserta Penelitian Usia Segera Ditunda 2 menit (Tahun) n % n % p Uji Chi Square (X 2 )

43 Pada Tabel I. sebaran usia peserta penelitian diatas terlihat usia peserta tahun merupakan usia peserta penelitian yang terbanyak pada kelompok pengkleman segera (51.9%) ; dan usia tahun memiliki sebaran yang sama pada kedua kelompok (50.0%) ; sedangkan usia 40 tahun lebih banyak terdapat pada kelompok pengkleman tali pusat yang ditunda 2 menit (66.7%). Setelah dilakukan uji statistik chi square diperoleh nilai p = (p>0.05) maka secara statistik tidak terdapat perbedaan usia peserta penelitian yang bermakna diantara kedua kelompok penelitian. Tabel II. Karakteristik Sampel Penelitian Berdasarkan Pendidikan Terakhir Pendidikan Segera Ditunda 2 menit n % n % p SD SMP SMA D Uji Chi Square (X 2 ) Pada Tabel II. sebaran pendidikan terakhir dari peserta penelitian di atas, terlihat sebaran tingkat pendidikan SD lebih banyak ditemukan pada kelompok yang mendapat penundaan pengkleman tali pusat (77.8%) ; sebaran pendidikan SMP lebih banyak pada kelompok pengkleman tali pusat segera (53.3%) ; sebaran pendidikan SMA lebih banyak pada kelompok pengkleman tali pusat segera (57.1%) ; sedangkan

44 sebaran pendidikan D3 hanya terdapat pada Kelompok yang mendapat pengkleman tali pusat ditunda 2 menit (100%). Setelah dilakukan uji statistik chi square diperoleh nilai p = (p>0.05) maka secara statistik tidak terdapat perbedaan tingkat pendidikan yang bermakna diantara kedua kelompok penelitian. Tabel III. Karakteristik Sampel Penelitian Berdasarkan Usia Kehamilan Usia Segera Ditunda 2 menit Kehamilan N % n % p (minggu) Uji Chi Square (X 2 ) Pada tabel III. sebaran usia kehamilan di atas, dapat dilihat sebaran usia kehamilan pada kedua kelompok penelitian, dimana peserta dengan usia kehamilan minggu lebih banyak ditemukan pada kelompok yang dilakukan penundaan pengkleman tali pusat (51.6%) ; sedangkan kelompok usia kehamilan minggu lebih banyak ditemukan pada kelompok pengkleman tali pusat segera (51.7%). Setelah dilakukan uji statistik terhadap usia kehamilan pada kedua kelompok penelitian diatas dengan menggunakan uji chi square didapatkan p = (p>0.05) maka secara statistik tidak terdapat perbedaan usia kehamilan yang bermakna diantara kedua kelompok penelitian.

45 Tabel IV. Karakteristik Sampel Penelitian Berdasarkan Paritas Paritas Segera Ditunda 2 menit n % n % > Uji Chi Square (X 2 ) p Pada Tabel IV. sebaran karakteristik paritas dari kedua kelompok penelitian diatas, terlihat jumlah paritas 0 lebih banyak ditemukan pada kelompok pengkleman tali pusat segera (66.7%) ; sedangkan jumlah paritas 1-3 jumlahnya sama pada masingmasing kelompok penelitian (50.0%) ; sedangkan pada paritas >3 lebih banyak ditemukan pada kelompok pengkleman tali pusat yang ditunda 2 menit (70.0%). Setelah dilakukan uji statistik terhadap jumlah paritas pada kedua kelompok penelitian diatas dengan menggunakan uji chi square didapatkan p = (p>0.05) maka secara statistik tidak terdapat perbedaan jumlah paritas yang bermakna diantara kedua kelompok penelitian. Tabel V. Karakteristik Sampel Penelitian Berdasarkan Pemeriksaan Kadar Hemoglobin dan Hematokrit Ibu Darah Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) Uji t-test independent Segera Ditunda 2 menit n X ± SD n X ± SD ± ± ± ±3.7 p

46 Pada tabel V. diatas terlihat rerata kadar hemoglobin ibu pada kelompok pengkleman tali pusat segera sebesar 11.5±1.1 ; sedangkan rerata kadar hemoglobin pada kelompok dengan penundaan pengkleman tali pusat selama 2 menit sebesar 11.9±1.3. Rerata kadar hematokrit ibu pada kelompok pengkleman tali pusat segera sebesar 34.3±3.1 ; sedangkan rerata kadar hematokrit ibu pada kelompok dengan penundaan pengkleman tali pusat selama 2 menit sebesar 35.1±3.7. Setelah dilakukan uji statistik terhadap kadar hemoglobin dan hematokrit pada kedua kelompok penelitian diatas dengan menggunakan uji t-test independent didapatkan nilai kadar hemoglobin p = (p>0.05) dan nilai kadar hematokrit p = (p>0.05), maka secara statistik tidak terdapat perbedaan kadar hemoglobin dan hematokrit yang bermakna diantara kedua kelompok penelitian. Tabel VI. Hubungan Saat Pengkleman Tali Pusat dengan Kadar Hemoglobin dan Hematokrit Bayi Darah Segera Ditunda 2 menit p n X ± SD n X ± SD Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) ± ± ± ± Uji t-test independent Pada tabel VI. di atas terlihat rerata nilai kadar hemoglobin dan hematokrit bayi pada kelompok pengkleman tali pusat segera sebesar 16.2±1.2 dan 47.8±4.1 ; sedangkan rerata nilai kadar hemoglobin dan hematokrit bayi pada kelompok yang dilakukan penundaan pengkleman tali pusat selama 2 menit sebesar 18.3±1.1 dan 53.5±2.1.

47 Setelah dilakukan uji statistik terhadap hubungan saat pengkleman tali pusat dengan nilai kadar hemoglobin dan hematokrit bayi pada kedua kelompok penelitian diatas dengan menggunakan uji t-test independent, maka didapatkan nilai kadar hemoglobin bayi dengan waktu pengkleman tali pusat pada kedua kelompok dengan nilai p = (p<0.05) dan nilai kadar hematokrit bayi dengan waktu pengkleman tali pusat pada kedua kelompok dengan p = (p<0.05), maka secara statistik terdapat hubungan yang bermakna antara kadar hemoglobin dan hematokrit bayi dengan waktu pengkleman tali pusat pada kelompok penelitian. Hal ini sesuai dengan suatu meta analisis oleh Hutton dkk 1 (2007) pada 1912 bayi baru lahir dengan 1001 bayi baru lahir yang dilakukan penundaan pengkleman tali pusat 2 menit dibandingkan dengan 911 bayi baru lahir yang dilakukan pengkleman tali pusat segera / 10 detik didapatkan bahwa terdapat peningkatan kadar hemoglobin dan hematokrit yang bermakna pada bayi baru lahir yang dilakukan penundaan pengkleman tali pusat. Hal ini diperkuat dengan meta analisis dari Van Rheenen dkk 14 (2006) menunjukkan bahwa kadar hemoglobin bayi baru lahir lebih tinggi secara signifikan pada kelompok yang dilakukan pengkleman tali pusat yang ditunda. 14 Sedangkan Grajeda dkk 18 (1996) melaporkan terdapat hubungan pengkleman tali pusat yang di tunda dengan kadar hemoglobin dan hematokrit yang tinggi pada bayi baru lahir.