Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberculosis (MOTT)

Transkripsi

1 Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberculosis (MOTT) Ni Made Restiawati, Erlina Burhan PENDAHULUAN Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT) ditemukan Mycobacterium tuberculosis dan baru dianggap sebagai kuman patogen pada manusia Mycobacterium termasuk famili Mycobateriaceae dan merupakan ordo Actynomycetales, 1 serta memiliki lebih dari M. tuberculosis dan M. leprae 2,3 Anggota genus yang lain hidup di alam bebas ditemukan terutama di sekitar lingkungan tanah, air, debu, 1-5 Mycobacterium istilah lain digunakan untuk MOTT antara lain adalah non tuberculous mycobacterium atypical mycobacterium (AM), opportunistic mycobacterium,, annonymous mycobacterium dan environmental mycobacterium Mycobacterium other than tuberculosis banyak terdapat di alam dan jarang menimbulkan penyakit 1 Tidak ada bukti klinis penularan dari hewan ke manusia 2,3 Manifestasi klinis pada manusia yang disebabkan oleh infeksi yaitu penyakit paru kronik, limfadenitis, penyakit 2 kronik merupakan manifestasi klinis tersering yang oleh MOTT meningkat dan umumnya disebabkan oleh M. avium-intracellurare atau M. kansasii 5 Akhir-akhir ini beberapa pusat rujukan melaporkan peningkatan jumlah pasien infeksi paru yang disebabkan oleh tergantung pada beberapa faktor termasuk penyakit 1-3 Diagnosis infeksi paru yang disebabkan oleh kuman MOTT seringkali sulit ditegakkan karena isolasi organisme yang didapatkan dari sputum dan bilasan bronkus menunjukkan suatu kolonisasi Manifestasi klinis dan radiologis infeksi paru yang disebabkan oleh kuman MOTT sangat bervariasi dan seringkali sulit sehingga tidak dapat dibedakan di paru umumnya terjadi pada laki-laki usia antara bersifat lebih individual dibandingkan dengan infeksi spesies Mycobacterium, lokasi dan beratnya infeksi, penyakit yang mendasari, hasil uji kepekaan terhadap 1-5 KLASIFIKASI 2,3 Berdasarkan kemampuan membentuk pigmen, adalah MOTT dengan pertumbuhan koloni lambat dan kelompok IV adalah MOTT dengan pertumbuhan koloni lambat antara lain adalah kelompok I fotokromogen membentuk pigmen bila terpajan pigmen kuning sampai jingga dengan atau tanpa 156

2 1-3,7 Dikutip dari (3) Dikutip dari (7) infeksi MOTT pada penyakit diseminata dan penyakit 2 diseminata seringkali dijumpai pada penderita HIV/ AIDS dominan terjadi pada usia muda sedangkan infeksi MOTT pada penyakit paru kronik dijumpai infeksi didapatkan pada pasien dengan reumatoid 2,3 atogen tersering MOTT pada penyakit paru M. kansasii, M. abscessus, M. xenopi dan M. malmoense. Infeksi paru oleh MOTT di Amerika Serikat diikuti oleh M. kansasii, sedangkan di Inggris M. kansasii merupakan kuman patogen tersering, sedangkan M. malmoense ditemukan di Skotlandia dan M. xenopii tersering infeksi kuman MOTT di Jepang adalah M. kansasii M. fortuitum, 9% M. chelonae EPIDEMIOLOGI PATOGENESIS Data survei nasional di Amerika Serikat terhadap isolasi kuman Mycobacterium antara tahun Center for Disease Control and Prevention menemukan peningkatan jumlah isolat MOTT antara jumlah kasus infeksi M. avium complex pada pasien (HIV) atau Dikutip dari 1 Sebelum terjadinya epidemi AIDS penyakit diseminata yang disebabkan oleh kuman MOTT didapatkan pada pasien usia dewasa muda perbandingan tuberkulosis paru pada era sebelum HIV menyatakan bahwa lesi granulomatus yang disebabkan oleh spesies Mycobacterium yang anatomi bahkan oleh para ahli sekalipun, oleh karena itu diasumsikan bahwa terdapat persamaan antara patogenesis infeksi paru oleh kuman MOTT dengan patogenesis M. tuberculosis 2,3,10 Tiga observasi disebabkan oleh kuman MOTT terjadi setelah jumlah limfosit T kurang dari 50/ 157

3 atau aktivitasnya memerlukan resistensi Mycobacterium. (IL12p40), signal tranduser and activator of transcription1 (STAT1) dan the nuclear factor- dengan bronkiektasis dan kebiasaan khusus terutama pada perempuan p menopause (pektus ekskavatum, skoliosis, prolaps katup Dikutip dari 2 MANIFESTASI KLINIS Gejala dan tanda infeksi MOTT pada penyakit Gambaran klinis mirip tuberkulosis paru seperti batuk kronik dengan produksi sputum, penurunan berat Infeksi MOTT di paru seringkali terjadi dengan faktor predisposisi penyakit penting bagi kuman untuk melakukan invasi dan faktor predisposisi penyakit paru dasar dan keadaan seperti pada infeksi HIV serta beberapa riwayat penyakit paru dasar sebelumnya seperti tuberkulosis, 6,7 Manifestasi klinis infeksi MOTT seringkali mirip dengan penyakit paru yang mendasarinya sehingga seringkali sulit untuk dibedakan apakah gejala yang ditimbulkan disebabkan oleh infeksi kuman MOTT atau disebabkan oleh penyakit paru yang mendasari asimtomatik dapat menetap atau kemudian bersifat progresif dan dapat berakibat fatal bila tidak kuman dapat menyebabkan infeksi pada organ lain seperti susunan saraf pusat, saluran kemih, tulang, RADIOLOGIS atau nodul multipel, sedangkan pada high-resolution computed tomography diameter kurang dari 10 mm dan bronkiektasis atau M. kansasii hampir mirip dengan tuberkulosis gambaran linear dan nodul dengan peningkatan opacity di daerah lobus atas segmen apikal dan opacity dapat bersifat progresif atau stabil dalam beberapa tahun, kavitas dapat terjadi pada beberapa kasus dan sering dijumpai Manifestasi radiologis infeksi MOTT di paru dibagi menjadi 5 non klasik, pasien tanpa gejala dengan terdapatnya nodul, infeksi pada pasien dengan akalasia dan 5,9 New Zealand guidelines membagi gambaran radiologis menjadi 2 - Kavitas (biasanya dindingnya lebih tipis dibandingkan dengan infeksi tuberkulosis paru) - - Konsolidasi 158

4 - Bronkiektasis - Interpretasi hasil biakan dapat berupa kontaminasi atau kolonisasi pada biakan yang hanya positif satu DIAGNOSIS M. intracellurare pada daerah opacity di parenkim paru dengan kavitas multipel di lobus atas dan lesi berupa nodul di lobus toraks menunjukkan pelebaran bronkus di daerah lobus atas dengan gambaran opacity dan lesi multipel kavitas serta lesi konsolidasi pada lobus atas MIKROBIOLOGI Spesimen klinis untuk analisis mikrobiologis dikumpulkan dalam tempat steril sekali pakai, sebaiknya diperoleh pada pagi hari, pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sputum sebaiknya juga, bronkoskopi dengan atau tanpa biopsi paru (BTA) yang direkomendasi untuk spesimen klinis termasuk M. tuberculosis dan MOTT adalah teknik Ziehl-Neelsen atau pewarnaan Mycobacterium. (1-9 organisme per 10 lapangan pandang) sampai Biakan MOTT penting untuk mendiagnosis MOTT positif, terutama dengan jumlah organisme sedikit Gejala klinis penyakit paru yang disebabkan oleh kuman MOTT mirip dengan tuberkulosis memberikan respons terhadap pengobatan obat anti sputum positif dalam satu biakan pada infeksi MOTT harus diinterpretasikan dengan sangat hati- bukti infeksi MOTT terutama ketika hapusan BTA negatif dan biakan sputum ditemukan kuman dalam ditegakkan dengan kombinasi antara manifestasi klinis, radiologis, bakteriologis dan kriteria histologis sesuai dengan yang diusulkan oleh American Thoracic Society (ATS) dan Infectious Disease Society of America (IDSA) ini dapat diterapkan pada pasien HIV positif dan 1-3 Dikutip dari (2) 159

5 gene probes komersial, dengan bantuan beberapa probes, becton dickinson nucleic acid probe deoxyribonucleic acid arbitary polymerase chain reaction ribonucleic acid gene polymorphism, plasmid typing dan single gen polymorphism telah sukses digunakan 6-9,12 mendeteksi kuman Mycobacterium pertama yang positif dari pasien yang sebelumnya tidak terdiagnosis penyakit yang disebabkan kuman untuk M. tuberculosis histopatologi pada bahan biopsi sangat membantu diagnosis penyakit yang disebabkan oleh kuman 9,11,12 belum terdapat standarisasi dan belum dilakukan uji M. avium sensitin dapat membantu membedakan antara biakan positif M. tuberculosis akan tetapi M. avium sensitin tidak untuk memperkirakan kemungkinan infeksi MOTT 9-13 PENATALAKSANAAN adalah 3 hal penting dalam penatalaksanaan infeksi kepekaan antimikroba dan paduan pengobatan yang infeksi kuman MOTT lebih rumit dibandingkan M. tuberculosis. Jenis, frekuensi pemberian dan lama pengobatan tergantung pada spesies MOTT, tempat beberapa spesies kuman MOTT juga memerlukan masing-masing spesies, terutama untuk kelompok 2,3,6 Dikutip dari (13) sensitin kulit seringkali terjadi reaksi silang antar spesies Mycobacterium dan reaksi silang yang kuat terhadap antimikroba seperti Rifabutin telah direkomendasi memperlambat onset bakteremia pada pasien direkomendasi pada pasien AIDS stadium lanjut terutama dengan riwayat infeksi oportunistik dan Klaritromisisn 1000 mg per hari atau Azitromisin 1200 mg per minggu merupakan paduan efektif sebagai 160

6 2,3,6 dewasa Medikamentosa pada informasi tentang sensitivitas kuman, akan tetapi pada infeksi paru yang disebabkan oleh kuman MOTT tergantung pada spesies Mycobacterium M. kansasii, M. malmoense dan M. xenopi sedikit selama 12 bulan sampai didapatkan hasil kombinasi beberapa obat, namun harganya mahal, terdapat efek samping terapi dan kadang tidak menyembuhkan, untuk itu dibutuhkan kerjasama yang optimal antara klinisi, radiologis dan 2,3,6 Pembedahan sputum tidak mengalami konversi, toleransi operasi baik, letak lesi terlokalisasi dan resisten atau pneumonektomi pada pasien infeksi paru yang disebabkan oleh kuman MOTT dengan penyakit 1 prediksi dan juga didapatkan kegagalan respons mendapatkan terapi pembedahan, prognosisnya lebih baik dibandingkan dengan pemberian terapi 1,2,6,14,15 Dikutip dari (7) infeksi paru adalah M. avium dan M. intracellulare. dan biopsi paru diperlukan untuk mendiagnosis (<5mm) dan bronkiektasis pada lobus tengah kanan hati-hati pada masing-masing individu, keuntungan dan faktor risiko harus dipertimbangkan sebelum 2,3,7 antibiotik golongan makrolid (Azitromisin atau 161

7 MOTT lainnya, oleh karena monoterapi dapat menyebabkan resistensi makrolid terhadap infeksi 11,12 Resistensi makrolid berhubungan resistensi makrolid diberikan paduan beberapa obat-obatan termasuk pemberian aminoglikosida (Streptomisin dan Amikasin) dan reseksi pembedahan (debulking Azitromisin atau Klaritromisin menunjukkan 11,12 Jika pada gambaran foto toraks menunjukkan terdapat kavitas dan didapatkan hasil sputum positif kuat serta pada kasus dengan gagal pengobatan, obat-obatan injeksi seperti Streptomisin atau Amikasin biasanya diberikan dalam beberapa Azitromisin dan Rifampin lebih ditoleransi hati, perubahan daya penglihatan dan pendengaran Rekomendasi terapi medikamentosa saat ini untuk infe 2,3,6,7,11,14 Mycobacterium kansasii umumnya diisolasi dari air kran dan lebih banyak ditemukan di daerah perkotaan dibandingkan pedesaan, berbeda Mycobacterium kansasii merupakan penyebab yang mendasari merupakan faktor risiko seperti Mycobacterium sebelumnya, pasien dengan klinis dan radiologis infeksi paru biasanya mirip dengan tuberkulosis paru sehingga sulit untuk terdapatnya kavitas dan gambaran opacity tree-inbud. 2,3 Terapi medikamentosa infeksi paru yang disebabkan oleh M. kansasii hampir sama seperti diberikan termasuk Isoniazid, Rifampin dan melawan M. kansasii. ATS merekomendasi terapi M. kansasii berikan bila terdapat resistensi terhadap kombinasi Klaritromisin sangat efektif melawan M. kansasii ditemukan pada kasus-kasus resisten terhadap Dikutip dari (13) Mycobacterium malmoense umumnya dapat menyebabkan infeksi paru akan tetapi juga dapat menyebabkan limfadenitis dan infeksi jaringan kebanyakan adalah laki-laki dengan rerata usia 162

8 M. malmoense tidak sesuai dengan kenyataan karena pertumbuhan kuman M. malmoense lambat dan membutuhkan media khusus untuk pertumbuhan kuman, sehingga sulit M. malmoense yang disebabkan oleh kuman M. malmoense sulit 2,3,11,13,16 intravena selama 2-4 bulan seperti Imipenem atau makrolid dapat melawan M. abscessus melawan beberapa jenis M. abscessus akan tetapi keduanya sering berhubungan dengan toksisitas antara pembedahan dan kemoterapi meningkatkan Infeksi paru yang disebabkan oleh M. xenopi menunjukkan proses kavitas di bagian apikal, Respons bakteriologis akan meningkat dengan sedangkan angka kematiannya tinggi dihubungkan 2,3,7,13 Mycobacterium abscessus termasuk kelompok rapid grower merupakan penyebab ketiga infeksi paru yang disebabkan oleh kuman MOTT di membedakan spesies M. abscessus yang terdiri dari M. abscessus, M. bolletii dan M. massiliense KESIMPULAN Berbagai istilah lain digunakan untuk MOTT antara lain adalah non tuberculous mycobacteria atypical mycobacteria (AM), opportunistic mycobacteria,, annonymous mycobacteria dan environmental mycobacteria Diagnosis infeksi paru yang disebabkan oleh kuman MOTT seringkali sulit ditegakkan, manifestasi klinis dan radiologi sangat bervariasi sehingga tidak dapat dibedakan dengan infeksi dapat menyebabkan terjadinya infeksi pada M. kansasii, M. malmoense, M. xenopi yang termasuk dalam kelompok MOTT dengan pertumbuhan lambat sedangkan kelompok disebabkan oleh M. abscessus umum metode pengobatan infeksi kuman MOTT lebih rumit dibandingkan dengan tuberkulosis pengobatan tergantung pada spesies kuman 163

9 kontinyu diberikan paling sedikit selama 12 bulan DAFTAR PUSTAKA 24 th 2010 July 10 th 2010 August 6 th AGD 164