ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH

Transkripsi

1 LANGKAH 1 & 2: Menentukan Team Insiden INSIDEN : KLB Phlebitis RS Kasih ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH Tim Investigator : Ketua : Ketua Komite PPIRS Anggota : Kepala Komite Mutu dan Keselamatan pasien Bidang Keperawatan IPCN IPCN-Link Dokter Anak RS Kasih Kepala Ruangan Anak RS Kasih Laboratorium LANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI I. Dokumentasi: Status Rekam Medis Pasien Kondisi saat pengambilan data II. Interview. Dilakukan kepada; 1. Head Nurse 2. Ketua TIM 3. Dokter Penanggung jawab pasien III. Observasi Langsung : dilakukan investigasi dan wawancara 1. Jenis IV Line yang dipakai = TERUMO / No.22 dan 24

2 N o 1 Nama Pasien An Rizki (Usia 2 th) RM Faktor Intrinsi k Pasien Gizi Kurang, Alb? (26/2) Alb 3,18mg/ dl (19/2) Alb 2,96mg/ dl Tgl Masuk di Ruanga n 23/1/20 13 Diagnosa Rhabdomiosark oma Grade Phlebitis 2 (bengkak dan kemeraha n pada kaki kanan Tgl 5/2/2013) Therapi Antibiotik 1. Cefotaxime (23/1-4/2/2013) 2. Ceftazidime (5-13/2/2013) 3. Pip.Tazobact am (14/2/2013- skrg) Jenis Cairan/Ther api IV TPN N5 + KCL dan Aminosteril 6% ) Nama DPJP dr. Endang Windiast uti Ket Tgl 8/2/2013 dilakukan debrideme n STSG pada kaki kanan

3 LANGKAH 4: MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN FORM TABULAR TIMELINE KRONOLOGIS PASIEN PHLEBITIS GEDUNG A LANTAI 1 DEPT. IKA KRONOLOGIS PEMASANGAN IV LINE PADA PASIEN AN. R DIAGNOSA TGL MASUK DI RUANG AN TGL PEMASANGAN IVL LAMA PEMASAN GAN IV RABDOMIOSARK OMA 23/1/ /1/2013 DI UGD LOKASI IV PERIFER 4 HR Tdk ada keteranga n lokasi pemasan gan IV 24-29/1/ HR Tangan Kanan PETUGA S YANG MEMASA NG TERAPI AB CEFOTAXIME Ns R Albumin 25% Kaen 1b Vincristin Dactynomycin Mesna FREKWE NSI PENUSU KAN (?) 29/1/2013-2/2/ HR Kaki Kanan (Factor Resiko) Ns C Transfusi Ffp (?) Sudah KAEN 1B VINCRISTIN DACTYNOMYCIN MESNA 2-4/2/ HR Tangan Zr A Kaen 1b +Kcl ada tanda phlebitis (grade 1)

4 Kanan 3-5/2/ HR Tangan Kiri 5-7/2/ HR TANGAN KANAN 7-12/2/ HR KAKI KIRI 13-15/2/ HR TANGAN KIRI 12-17/2/ HR TANGAN KANAN Ns C Ns R IFOSFAMID 900mg + MESNA Transfusi Prc 129ml Transfusi PRC 75ml Transfusi PRC 75ml Transfusi PRC 100ml TPN N5+KCL,Amino steril 6% A5 6% Ns A N5 + KCL Zr R A5 6% N5 + KCL Terjadi ekstravas asi pada kaki kanan TPN dan AF 5% 15-17/2/ HR KAKI KIRI TPN dan AF 5% Timbul bulae di kaki kanan dan sudah konsul ke dokter bedah plastik Tgl 8/2/2013

5 17/2/2013-1/3/ /3/ HR 12 HR LL FEMORALI S KANAN TANGAN KANAN TPN dan AF 5% AF 5% ALBUMIN 25% N5+KCL AF 5% ALBUMIN 25% N5+KCL AF 5% N5+KCL AF 5% N5+KCL PRC 100ml NaCl 0,9% 4-5/3/ HR KAKI KIRI AF 5% TPN 5-6/3/ HR TANGAN KIRI AF 5% TPN 6-7/3/ HR KAKI KIRI AS 6% N5 TPN 7-8/3/ HR TANGAN KIRI 8-11/3/ HR TANGAN KANAN 11-12/3/ HR TANGAN KIRI AS 6% N5 TPN AS 6% N5 TPN AS 6% N5 TPN 12 /3/2013 KAKI KIRI KN1B

6 LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem ) NO MASALAH TOOLS 1 Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV 5 5W+H 2 Teknik Penusukan Berulang 5 5W+H LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI NO Masalah 1: TOOLS 5 5W+H

7 1. Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV Apa?ketidaktepatan lokasi akses pemberian cairan Kenapa? 1. belum ada SPO/IK yang mengatur pemberian cairan yang osmolaritasnya tinggi. 2. lokasi IV sulit diakses karena pembuluh darah yang rapuh Dimana?di RS Kasih Ruangan anak Kapan?Februari 2013 Siapa?petugas kesehatan yang memasang infus Bagaimana? 1. Membuat SPO/IK yang mengatur pemberian cairan sesuai dengan osmolaritas/kepekatannya. 2. Sosialisasi SPO/IK kepada petugas kesehatan 3. Merekomendasikan pemakaian Central line untuk pasien yang mendapat terapi cairan pekat dan kemoterapi NO Masalah 2:. TOOLS 5 5W+H 2 Teknik Penusukan Berulang Apa? Teknik penusukan yang salah Siapa?petugas kesehatan yang memasang Infus Kenapa? 1. kurang pengalaman, 2. mobilisasi anak yang aktif 3. kerapuhan/fleksibilitas vena kapan?feb 2013 Dimana? di RS Kasih Ruangan anak

8 Bagaimana? 1. Pelatihan pemasangan Infus Peripherally Inserted central catheter (PICC)untuk petugas kesehatan 2. Pembentukan tim infus 3. 1 kali penusukan,hanya 1 cannula IV 4. Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi 5. Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang perawatan/profesi kedokteran untuk perawat yang mampu melakukan pemasangan infus sulit 6. Pemberian sistem reward/remunerasi Rekomendasi Dan Rencana Tindak Lanjut No TEMUAN MASALAH(N arasi) 1 Ketidaktepat an Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan Iv AKAR MASAL AH SPO/IK belum ada REKOMEN DASI Membua t SPO/revi si pemberi an CARA MENCAPAI REKOMENDASI 1. Merevisi SPO/IK Penambahan kalimat pemberian kemoterapi PIC Bidang perawatan BATAS WAKTU PENYELES AIAN DIMANA PELAKSANA ANNYA di RS Kasih Ruangan anak BUKTI PENYELES AIAN MASALAH SPO/IK pemberian cairan dengan osmolarita s KET Mgg 2 april

9 cairan dengan osmolari tas pekat/ti nggi bolus dapat melalui vena perifer, lebih dari 1 jam melalui vena central line 2. Pemberian cairan pekat (cth KCL,BIcnat, MgSO4, Ca Gluconas,NaCl 3%), nutrisi parenteral :melalui central line 3. Melakukan sosialsasi ke unit terkait tinggi/peka t sudah dibuat 2 Teknik Penusukan Berulang Kurangn ya kompete nsi petugas kesehat an Petugas kesehatan yang memasang infuse baik CVL maupun IVL memiliki kompetensi 1. Pelatihan pemasanga n Infus ( PICC ) untuk petugas kesehatan 2. Pembentuka n tim infus specialistik 3. Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi Bag. Diklat dan Bid.Keperaw atan di RS Kasih Ruangan anak Petugas kesehatan berkompet en dalam prosedur pemasang an IV 1 3 bln propos al

10 4. Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang perawatan/p rofesi kedokteran untuk perawat yang mampu melakukan pemasanga n infus sulit 5. Pemberian sistem reward/rem unerasi 6. 1 kali penusukan, hanya 1 cannula IV

11 F. pasien Faktor intrinsic dari pasien anak dengan nutrisi kurang,anemia, hipoalbuminemia,alergi Pasien anak dengan kemoterapi yang mendapat cairan IV pekat F. Staff Kurang Pengetahuan terhadap penerapan SOP/IK karena kurang sosialisasi Rasio perawat dan pasien yang tidak seimbang(1: 9 pada sore dan malam) F. Organisasi Belum ada koordinasi dengan UPPJ untuk jaminan pemasangan CVL/LL/PICC pada pasien kemoterapi terutama anak.?? Belum ada SPO/IK yang mengatur cara pemberian terapi cairan IV yang pekat KLB Persiapan lokasi insersi : 1. Desinfeksi area penusukan dengan alcohol 2. Prinsip pemasangan steril F. Lingkungan Pertimbangan terapi : dosis, sifat,jenis pemberian cairan IVdan tujuan pemberian terapi Pengkajian evaluasi Beban kerja perawat yang overload(pada sore dan malam) Belum ada tim infus F.Tim Pemilihan alat,jenis,dan bahan catheter, ukuran dan panjang, pertimbangan terapi Spalek terbuat dari kardus,papan (belum ada pengadaan spalek yang sesuai standar) Pengadaan PICC/LL/CVL F. Fasilitas