PATIENT SAFETY RSUD BANTEN

Transkripsi

1 PATIENT SAFETY RSUD BANTEN

2 LANGKAH 1 : IDENTIFIKASI INSIDEN & REGISTER RESIKO PADA KEGIATAN MONITORING LAPORAN INSIDEN DARI N O INSIDEN DAMPAK PROBABI LITAS SKOR BAND RANGKI NG INVE STIG A SI PJ L M H E 1 Pada tanggal 22/2/2016 pukul pasien Tn. Joko dengan RM pasien dari ruangan internis, cairan infus tidak sesuai dengan tetes X 5 = 20 RCA Heppy

3 LANGKAH 2 : PEMBENTUKAN TIM INSIDEN : Pasien Joko mendapatkan pemberian tetesan infus yang tidak sesuai TIM : KELOMPOK 1 KETUA : Novi Ismalia, Amd Kep ANGGOTA : Heppy Maelani Iin Nasiroh Apakah semua area yang terkait sudah terwakili: Sudah Apakah macam2 & tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili: Sudah Notulen : Heppy Tanggal dimulai : 2 April 2016 Tanggal dilengkapi :

4 LANGKAH 3 : PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI Pengumpulan data : Observasi Langsung Dokumentasi Interview

5 DOKUMENTASI : 1.Pembatasan masalah pada pasien ini adalah status rawat inap tidak ada pendokumentasian penggantian botol infus

6 Observasi Langsung : Melihat langsung tetesan pada pasien dan menghitung tetesan infus

7 INTERVIEW DOKTER/PERAWAT YANG TERLIBAT : 1. Berapa dosis tetesan infus yang dinstruksikan dokter penanggung jawab? Jawab : 2. Apakah Perawat... mengetahui cara menghitung tetesan infus atau tidak? Jawab : 3. Jelaskan bagaimana cara menghitungkan tetesan infus? Jawab : 4. Apakah ada pendokumentasian saat penggantian infus? Jawab :

8 Petugas apotik (farmasi) Apakah saudara mendapat resep dari rawat inap atas nama Saminah untuk permintaan obat cravit inj sebanyak 5 vial tgl 16Agustus? Jawab: ya tgl 16 Agustus ada R/ dr. Yulismar untuk memberikan Cravit inj 500 mg, sebanyak 5 vial, akan tetapi kami hanya memberi 2 vial oleh karena stok kita tinggal 2 vial. Tgl 19 Agustus apakah ada resep lagi dari dr.yulismar yang meminta Cravit Inj 500 mg lagi? Jawab: Ya ada, resep tersebut diantar oleh Padi, tapi stok kami di apotik sudah habis, yang ada tinggal stok rumah sakit,tetapi karena kunci gudang dibawa petugas sore dan saat itu belum datang maka kami tidak dapat memberikan obat tersebut! ( Yuni) ( evaluasi kartu stok memang benar obat tersebut tidak ada ) Apakah saudara mempunyai prosedur jika obat habis apa langkah yang harus dilakukan? Jawab: ada Boleh saya lihat Jawab: silahkan Di prosedur hanya ada alur permohonan obat, nah saudara tahukan, obat ada di gudang rumah sakit dan petugas jaga sore telah mengambil obat cravit tersebutkan sore harinya, setelah obat tersebut ada di apotik terus bagaimana selanjutnya? Apakah ada informasi ke ranap bahwa obatnya sudah ada atau gimana? Jawab: ya saat itu kami belum punya prosedur, tetapi kami sudah mengadakan pertemuan dengan arbey dan sudah membuat kerja sama prosedur alur obat. s

9 LANGKAH 4 : PEMETAAN KRONOLOGIS KEJADIAN WAKTU 16 Agustus 2006 JAM Agustus 2006 KEJADIAN Dr Yulismar membuat R/ cravit Inj 500 mg a/n Ny Saminah 40 th Pasien mendapat obat cravit Inj pertama kali. 18Agustus 2006 Pasien mendapat obat cravit kedua kali 19 Agustus 2006 Obat cravit habis, ada R/ baru dari dr Yulismar untuk cravit inj 500 mg 5 vial INFORMASI TAMBAHAN GOOD PRACTISE Resep sudah di jalankan dari Ranap dan sampai di farmasi Farmasi memberikan cravit tersebut. R/ sudah diantar ke farmasi sudah diterima petugas, tetapi dikatakan obat tidak ada di gudang apotik. Ada informasi dari petugas apotik kalau obatnya ada di gudang rumah sakit, tetapi kuncinya dibawa petugas dan baru datang sore hari. MASALAH PELAYANAN Tidak seluruh jumlah obat yang diresepkan dokter diberikan, hanya 2 vial yang diberikan dari 5 vial resep, dan obat datang malam hari sehingga tidak bisa hari itu juga diberikan kepada pasien Pasien tidak mendapat obat inj Cravit 500 mg.

10 LANGKAH 4 : PEMETAAN KRONOLOGIS KEJADIAN WAKTU 19 Agustus Agustus 2006 KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN Obat cravit sudah diambil dari gudang RS, dan masuk ke gudang farmasi. Obat cravit tidak ada,tidak ada laporan ke dokter yg merawat 21Agustus 2006 Obat cravit tidak ada, tidak ada laporan ke dokter yg merawat 22 Agustus 2006 Obat cravit habis, sudah divisit dr Yulismar tetapi tidak ada tindakan lebih lanjjut GOOD PRACTISE. MASALAH PELAYANAN Obat sudah ada di gudang farmasi tetapi tidak diteruskan ke Ranap Pasien tidak mendapat obat Cravit Inj Pasien tidak mendapat obat cravit inj. Pasien tidak mendapat obat inj Cravit 500 mg.

11 LANGKAH 4 : PEMETAAN KRONOLOGIS KEJADIAN WAKTU 23 Agustus Agustus Agustus 2006 s/d KEJADIAN Obat cravit belum ada Dr Yulismar membuat R/ Cravit Inj 500 mg Pasien mendapat obat cravit 3 September 2006 Pasien mendapat obat cravit secara rutin. INFORMASI TAMBAHAN Ada sisa 1 vial cravit dari pasien yang meninggal Obat sudah ada di gudan farmasi GOOD PRACTISE Pasien diberikan obat cravit MASALAH PELAYANAN

12 FORM TIMEPERSON GRID WAKTU/STAF YANG TERLIBAT DOKTER Yulismar 19 Agustus jam 9.00 JAM JAM Mengeluarkan R/ Cravit Inj 500mg sebanyak 5 vial PERAWAT Padi Mengantar R/ ke Farmasi, mendapat jawaban bahwa obat tidak ada, adanya di gudang farmasi, petugas baru datang sore hari. PETUGAS FARMASI YUNI Menerima obat dari gudang RS DS ke gudang farnasi

13 LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM) 1. TIDAK ADA PROSEDUR KOMUNIKASI DOKTER PERAWAT TENTANG OBAT. 2. TIDAK ADA PROSEDUR KOMUNIKASI FARMASI RANAP TENTANG PERMOHONAN OBAT 3. TIDAK ADA PROSEDUR INTERN FARMASI TENTANG ALUR OBAT. ANALISIS BARIER ANALISIS BARIER ANALISIS BARIER

14 MASALAH LANGKAH 6 : ANALISIS MASALAH ANALISIS BARIER : TIDAK ADA PROSEDUR KOMUNIKASI DOKTER PERAWAT TENTANG MASALAH OBAT. MASALAH APA PENGHALANG PADA MASALAH INI? APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN? MENGAPA PENGHALANG TIDAK DILAKUKAN/GAGAL? APA DAMPAKNYA? TIDAK ADA PROSEDUR KOMUNIKASI DOKTER PERAWAT TENTANG MASALAH OBAT PROSEDUR KOMUNIKASI DOKTER PERAWAT TETANG OBAT PENDERITA TIDAK KURANG CARE TERHADAP PASIEN (ATTITUDE)

15 MASALAH LANGKAH 6 : ANALISIS MASALAH ANALISIS BARIER : TIDAK ADA PROSEDUR KOMUNIKASI FARMASI DAN RANAP TENTANG MASALAH OBAT. MASALAH APA PENGHALANG PADA MASALAH INI? APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN? MENGAPA PENGHALANG TIDAK DILAKUKAN/GAGAL? APA DAMPAKNYA? TIDAK ADA PROSEDUR KOMUNIKASI FARMASI DAN RANAP TENTANG MASALAH OBAT PROSEDUR KOMUNIKASI FARMASI DAN RANAP TENTANG ALUR PERMINTAAN OBAT PENDERITA TIDAK KURANG CARE TERHADAP PERMINTAAN OBAT. MEDICOLEGAL

16 MASALAH LANGKAH 6 : ANALISIS MASALAH ANALISIS BARIER : TIDAK ADA PROSEDUR KOMUNIKASI INTERN FARMASI TENTANG ALUR OBAT MASALAH APA PENGHALANG PADA MASALAH INI? APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN? MENGAPA PENGHALANG TIDAK DILAKUKAN/GAGAL? APA DAMPAKNYA? TIDAK ADA PROSEDUR KOMUNIKASI INTERN FARMASI TENTANG ALUR OBAT PROSEDUR KOMUNIKASI INTERN FARMASI TETANG ALUR OBAT PENDERITA TIDAK KURANG CARE TERHADAP PASIEN (ATTITUDE) MEDICOLEGAL

17 LANGKAH 7 : REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN ATAS MASALAH PROSEDUR KOMUNIKASI DOKTER DAN PERAWAT MASALAH OBAT. FAKTOR KONTRIBUTOR TINDAKAN TINGKAT REKO MEN DASI PJ WAK TU SUMBER DAYA YANG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELES AIAN VISIT PASIEN DAN RONDE BESAR MEMBUAT PROSEDUR KOMUNIKASI DOKTER DAN PERAWAT TENTANG MASALAH OBAT PASIEN. MENDES AK 1MG DOKTER,PERAWAT PROSEDUR KOMUNIKA SI DOKTER DAN PERAWAT TENTANG OBAT

18 LANGKAH 7 : REKOMENDASI DAN RENCANA ATAS MASALAH KOMUNIKASI FARMASI DAN RANAP TENTANG ALUR OBAT PENDERITA FAKTOR KONTRIBUTOR TINDAKAN TINGKAT REKO MEN DASI PJ WAK TU SUMBER DAYA YANG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELES AIAN BUKU KOMUNIKASI RANAP DAN FARMASI MEMBUAT PROSEDUR ALUR KOMUNIKASI DUA ARAH TENTANG PERMINTAAN OBAT DARI RANAP. MENDES AK 1MING GU PETUGAS FARMASI, PERAWAT. PROSEDU R ALUR OBAT RANAP- FARMASI

19 LANGKAH 7 : REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN ATAS MASALAH KOMUNIKASI INTERN FARMASI TENTANG ALUR OBAT PERMINTAAN RAWAT INAP. FAKTOR KONTRIBUTOR TINDAKAN TINGKAT REKO MEN DASI PJ WAK TU SUMBER DAYA YANG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELES AIAN BUKU OPERAN JAGA MEMBUAT PROSEDUR KOMUNIKASI IINTERN TENTANG PERMINTAAN OBAT RANAP,ALUR OBAT DIPERBAIKIK MENDES AK 1 MING GU PETUGAS FARMASI PROSEDU R OPERAN JAGA PERMINTA AN OBAT RANAP.