SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK RANGKAP JABATAN PADA PEMERINTAHAN, PERUSAHAAN, BUMN/BUMD ATAU ANAK PERUSAHAAN LAINNYA

Transkripsi

1 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK RANGKAP JABATAN PADA PEMERINTAHAN, PERUSAHAAN, BUMN/BUMD ATAU ANAK PERUSAHAAN LAINNYA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 3. Tempat dan tanggal :. 4. Pendidikan terakhir :. 5. Alamat tempat tinggal :. sedang dan atau bersedia untuk tidak rangkap jabatan dalam jabatan pemerintahan atau lembaga non pemerintah, (perusahaan BUMN/BUMD dan atau anak perusahaan) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah. pada tanggal ( )

2 SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI SANGKUTAN HUTANG YANG BERMASALAH 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 3. Tempat dan tanggal :. 4. Pendidikan terakhir :. 5. Alamat tempat tinggal :. sedang memiliki sangkutan hutang yang bermasalah secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawab kami, sehingga berindikasi merugikan keuangan negara. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah. pada tanggal ( )

3 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DINYATAKAN PAILIT DALAM WAKTU 5 (LIMA) TAHUN 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 3. Tempat dan tanggal :. 4. Pekerjaan : Pendidikan terakhir :. 6. Alamat tempat tinggal :. sedang sedang dinyatakan dalam keadaan pailit dalam kurun waktu 5 (lima) tahun sebelum pencalonan. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah pada tanggal ( )

4 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DINYATAKAN BERSALAH BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 3. Pekerjaan :. 4. Kebangsaan :. 5. Tempat dan tanggal :. 6. Alamat tempat tinggal :. pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah. pada tanggal ( )

5 SURAT PERNYATAAN BUKAN PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 3. Pekerjaan :. 4. Kebangsaan :. 5. Tempat dan tanggal :. 6. Alamat tempat tinggal :. sedang duduk menjadi pengurus atau anggota suatu partai politik; Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah. pada tanggal ( )

6 SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAH DAN ATAU SEDANG MENCALONKAN DIRI SEBAGAI KEPALA DAERAH DAN ATAU WAKIL KEPALA DAERAH 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 3. Pekerjaan :. 4. Kebangsaan :. 5. Tempat dan tanggal :. 6. Alamat tempat tinggal :. sedang duduk dalam jabatan sebagai kepala daerah atau wakil kepala daerah atau dalam posisi sedang mencalonkan diri sebagai kepala daerah atau wakil kepala daerah. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah. pada tanggal ( )

7 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA DEWAN DIREKSI ATAU ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS PERSEROAN/PERUM YANG DINYATAKAN PAILIT 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 3. Pekerjaan :. 4. Kebangsaan :. 5. Tempat dan tanggal :. 6. Alamat tempat tinggal :. Tidak pernah menjadi anggota dewan direksi atau anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang dinyatakan bersalah oleh pengadilan yang berkekuatan hukum tetap, yang menyababkan perseroan/perum dinyatakan pailit dalam waktu 5 (lima) tahun sebelum pencalonan ini. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah. pada tanggal ( )

8 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI KARYAWAN PERUSAHAAN ATAU PEGAWAI NEGERI SIPIL / ASN ATAU TNI-POLRI 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 3. Pekerjaan :. 4. Kebangsaan :. 5. Tempat dan tanggal :. 6. Alamat tempat tinggal :. tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai karyawan perusahaan atau pegawai negeri sipil / aparatur sipil negara (ASN) atau anggota TNI-Polri. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah. pada tanggal ( )

9 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON DEWAN DIREKSI PT. BANGUN PALU 1. Nama : Tempat dan tanggal :... Lahir/umur... /.Tahun; 3. Alamat tempat tinggal : Jenis kelamin : Agama : Status perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin*) b.nama istri/suami*) :... c. jumlah anak orang. d. nama keluarga kandung : 1)... 2)... 3) Pekerjaan : Riwayat pendidikan**) : a.... b.... c.... d Riwayat organisasi ***) : a.... b.... c.... d Riwayat pekerjaan dan : a.... alamat pekerjaan ***) b.... c.... d Lain-lain :...

10 Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah pada tanggal Calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah ( )

11 Pakta Integritas 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 3. Pekerjaan :. 4. Kebangsaan :. 5. Tempat dan tanggal :. 6. Alamat tempat tinggal :. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa : 1. Saya akan mengikuti seluruh rangkaian kegiatan seleksi calon direksi Badan Usaha Milik Daerah PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah, dengan penuh kehatihatian (duty of care and loyality) demi kepentigan terbaik bagi daerah dengan mengindahkan berbagai aturan perundangan yang berlaku, dengan mengedapankan kehormatan bagi diri kami sendiri (prudent person rule); 2. Dalam keikutsertaan kegiatan seleksi calon direksi Badan Usaha Milik Daerah PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah, maka kami akan mengedepankan kepentingan daerah dibanding kepentingan pribadi dan golongan atau tujuan untuk melakukan sesuatu yang menguntungkan diri sendiri atau kelompok secara tidak layak. Dan jika terpilih dengan posisi yang kami sandang maka dipastikan tidak akan mengandung posisi yang berpotensi terjadinya benturan kepentingan (conflik of interest rule); 3. Kami akan melaksanakan seluruh proses yang ada dengan pemahaman yang cukup tentang berbagai peraturan dan kewajiban normatif yang terkait, dan memenuhi seluruh peraturan dan kewajiban normatif yang terkait dan mematuhi seluruh ketentuan dan peraturan perundang-undangan, termaksud mempertimbangkan bast practice, yang dipandang perlu, penting dan kritikal dalam keseluruhan proses tersebut (duty abiding the laws)

12 Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa bermaksud menyembunyikan fakta atau material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara perdata atau pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan sebenarnya. Demian pernyataan ini kami buat dan dignakan sebagai mana mestinya pada tanggal ( )