Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan. 150 mg 2x CCT hitung 50 Tidak ada

Transkripsi

1 Tabel 1. Dosis obat ARV Kategori ARV Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NRTI) Zidovudin Dosis anak (AZT) a Kapsul 100 mg Pediatrik (rentang dosis 90 mg- Tablet KDT 180mg/m2 LPB) Oral: 160 mg/m2 LPB tiap 12 jam atau 6-7mg/kg/dosis Lamivudin (3TC) a Tablet 150 mg Tablet KDT remaja: seperti dewasa Dosis anak Pediatrik 4 mg/kg, 2x sehari dosis terapi Remaja: BB <50 kg: 2 mg/kg, 2x sehari BB 50 kg: seperti dewasa Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal b 300 mg 2x CCT hitung 15 Tidak ada sehari ml/mnt penyesuaian dosis CCT hitung < mg tiap 6-8 ml/mnt jam Terapi 100 mg tiap 6-8 hemodialisis jam c Terapi dialisis 100 mg tiap 6-8 peritoneum jam Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal b 150 mg 2x CCT hitung 50 Tidak ada sehari/ ml/mnt penyesuaian dosis 300 mg 1x CCT hitung mg 1x sehari sehari ml/mnt CCT hitung ml/mnt CCT hitung 5 14 ml/mnt CCT hitung <5mL/mnt 150 mg dosis pertama, selanjutnya 100 mg 1x sehari 150 mg dosis pertama, selanjutnya 50 mg 1x sehari 50 mg dosis pertama,

2 Abacavir (ABC) d Tablet 300 mg Dosis anak 300 mg tablet ( 14 kg) BB Dosis (kg) pagi ½ tab (150 mg) >21 ½ tab <30 ( kg mg) 1 tab (300 mg) Dosis malam ½ tab (150 mg) 1 tab (300 mg) 1 tab (300 mg) Dosis Sehari 300 mg 450 mg 600 mg selanjutnya 25 mg 1x sehari Terapi hemodialisis 50 mg dosis pertama, selanjutnya 25 mg 1x sehari c Terapi dialisis peritoneum 50 mg dosis pertama, selanjutnya 25 mg 1x sehari Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal 300 mg 2x ODHA dengan Tidak ada sehari/ CCT hitung penyesuaian dosis 600 mg 1x berapapun sehari Terapi hemodialisis Terapi dialisis peritoneum Tidak ada penyesuaian dosis c Masih belum diketahui, gunakan dengan hati-hati Stavudin (d4t) e Tablet 40 mg Dosis remaja ( 16 tahun) : seperti dewasa Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal 1 mg/kg/dosis 2x sehari 30 mg 2x CCT hitung >50 Tidak ada

3 KDT BB > 30 kg: seperti dewasa sehari ml/mnt penyesuaian dosis CCT hitung mg 2x sehari 50mL/mnt CCT hitung mg 2x sehari ml/mnt Terapi 15 mg 1x sehari c hemodialisis Terapi dialisis peritoneum Masih belum diketahui, gunakan dengan Didanosin (ddi) f Tablet kunyah 100 mg Enteric-coated beadlet dalam kapsul 125 mg Dosis anak Bayi < 3 bulan: 50 mg/m2 LPB tiap 12 jam Bayi > 3 bulan anak < 13 tahun: mg/m2 LPB tiap 12 jam Anak > 13 tahun atau BB > 60 kg: seperti dewasa hati-hati Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal Berat badan CCT hitung 60 Tidak ada 60 kg: ml/mnt penyesuaian dosis CCT hitung mg 1x sehari 200 mg 2x 59mL/mnt sehari CCT hitung mg 1x sehari 29mL/mnt CCT hitung < mg 1x sehari ml/mnt Terapi 100 mg 1x sehari hemodialisis c Terapi dialisis 100 mg 1x sehari peritoneum Berat badan CCT hitung 60 Tidak ada <60 kg: ml/mnt penyesuaian dosis CCT hitung mg 1x sehari 125 mg 2x 59mL/mnt sehari CCT hitung mg 1x sehari 29mL/mnt

4 Emtricitabin (FTC) KDT, tidak tersedia sediaan terpisah Tenofovir (TDF) g Tablet 300 mg Dosis anak BB < 33 kg: 6 mg/kg 1x sehari, sulit diberikan karena tidak ada sediaan terpisah dari TDF BB > 33 kg: seperti dewasa CCT hitung <10 75 mg 1x sehari ml/mnt Terapi 75 mg 1x sehari c hemodialisis Terapi dialisis 75 mg 1x sehari peritoneum Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal 200 mg 1x CCT hitung 50 Tidak ada sehari ml/mnt penyesuaian dosis CCT hitung mg tiap 48 ml/mnt jam CCT hitung mg tiap 72 ml/mnt jam CCT hitung < mg tiap 96 ml/mnt jam, sulit dilakukan karena tidak ada sediaan Terapi hemodialysis Terapi dialisis peritoneum terpisah dari TDF 200 mg tiap 96 jam c, sulit dilakukan karena tidak ada sediaan terpisah dari TDF Masih belum diketahui, gunakan dengan hati-hati Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal 8 mg/kg 1x sehari 300 mg 1x CCT hitung 50 Tidak ada

5 KDT Emtricitabin (FTC) / Tenofovir (TDF) b KDT BB 14-<20 kg: 100 mg 1x sehari BB 20-29,9 kg: 200 mg 1x sehari BB > 30 kg : seperti dewasa Dosis anak BB > 35 kg: seperti dewasa Nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NNRTI) Nevirapin Dosis anak (NVP) h Tablet 200 mg Bayi anak < 8 tahun: KDT 14 hari pertama: inisiasi 5 mg/kg 1x sehari (max. 200 mg), 14 hari kedua dosis 5 mg/kg/dosis 2x sehari, selanjutnya dosis 7 mg/kg/dosis 2x sehari sehari ml/mnt penyesuaian dosis CCT hitung ml/mnt 300 mg tiap 48 jam CCT hitung ml/mnt 300 mg tiap 72 jam Terapi hemodialysis 300 mg tiap 7 hari c Terapi dialisis peritoneum Masih belum diketahui, gunakan dengan hati-hati Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gagal 200 mg/300 mg 1x sehari ginjal CCT hitung 50 ml/mnt CCT hitung ml/mnt CCT hitung <30 ml/mnt Tidak ada penyesuaian dosis 1 tablet tiap 48 jam Masih belum diketahui, gunakan dengan hati-hati Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal Target: 200 CCT hitung >20 Tidak ada mg 2x ml/mnt penyesuaian dosis sehari. Terapi Tidak ada Dosis inisial hemodialysis penyesuaian 1x200 mg dosis c sehari Terapi dialisis Masih belum selama 14 peritoneum diketahui,

6 Efavirenz (EFV) i Kapsul 200 mg Tablet 600 mg KDT Anak > 8 tahun: seperti dewasa Dosis anak Anak 3 tahun: BB 10 <15 kg: 200 mg BB 15 - <20 kg: 250 mg BB 20 - <25 kg: 300 mg BB 25 <32,5 kg: 350 mg BB 32, 5 <40 kg:400 mg BB > 40 kg: seperti dewasa hari kemudian naikkan menjadi 2 x 200 mg bila tidak terdapat rash atau efek samping lain gunakan dengan hati-hati Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal 600 mg 1x Tidak ada penyesuaian dosis sehari Rilpivirin (RPV) j Tablet 25 mg Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal Belum dipakai pada anak 25 mg 1x sehari Tidak ada penyesuaian dosis Etravirin (ETR) k Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal Tablet 100 mg, 200 mg 200 mg 2x sehari Tidak ada penyesuaian dosis Protease inhibitors (PI) Hanya untuk anak 6-18 tahun dengan BB 16 kg BB 16 - <20 kg: 100 mg 2x sehari BB 20 - <25 kg: 125 mg 2x sehari BB 25 - <30 kg: 150 mg 2x sehari BB > 30 kg: seperti dewasa

7 Lopinavir/ritonavir (LPV/r) l Tablet 200 mg/50 mg Darunavir/ritonavir (DRV/r) m Darunavir 300 mg terpisah dengan ritonavir 100 mg Dosis anak BB <15 kg: 12 mg/3 mg LPV/r/kg/dosis 2x sehari BB >15-40 kg: 10 mg/2,5 mg LPV/r/kg/dosis 2x sehari BB >40 kg: seperti dewasa Dosis anak Untuk anak minimal usia 3 tahun atau BB >10 kg BB (kg) Dosis (2x sehari dengan makan) 10 - < 11 DRV 200 mg (2.0 ml) plus RTV 32 mg (0.4 ml) 11 - <12 DRV 220 mg (2.2 ml) plus RTV 32 mg (0.4 ml) 12 - <13 DRV 240 mg (2.4 ml) plus RTV 40 mg (0.5 ml) 13 - <14 DRV 260 mg (2.6 ml) plus RTV 40 mg (0.5 ml) 14 - <15 DRV 280 mg (2.8 ml) plus RTV 48 mg (0.6 ml) 15 - <30 DRV 375 mg (combination of tablets or 3.8 ml) Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal 400 mg/100 Tidak ada penyesuaian dosis mg 2x sehari Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal 600mg/100 Tidak ada penyesuaian dosis mg 2x sehari, atau 800 mg/100 mg 1x sehari

8 plus RTV 48 mg (0.6 ml) 30 - <40 DRV 450 mg (combination of tablets or 4.6 ml) plus RTV 100 mg (tablet or 1.25 ml) 40 Seperti dewasa Integrase Inhibitor (INSTI) Raltegravir Dosis Anak (RAL) n Tablet 400 mg, tablet kunyah 100 Anak usia 2- <12 tahun (tablet kunyah) mg BB (kg) Dosis 11 - <14 3x25 mg 2x sehari 14 - <20 1x100 mg 2x sehari 20 - <28 1.5x100 mg 2x sehari 28 - <40 2x100 mg 2x 40 sehari 3x100 mg 2x sehari Dosis rekomendasi berdasarkan 6 mg/kgbb/dosis 2x sehari. Anak 12 tahun: sama dengan dewasa. Dosis Dewasa 400 mg 2x sehari Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal Tidak ada penyesuaian dosis

9 a Dapat diberikan bersama makanan. Kapsul dapat dibuka, tablet dapat dibuat puyer. Sesaat sebelum diminum, campur dengan makanan atau sedikit air. b Sebaiknya tidak menggunakan KDT, tapi komponen obat terpisah pada ODHA dengan CCT hitung <50 ml/mnt. c Menggunakan dosis harian atau salah satu dari dosis harian, setelah dilakukan hemodialisis. d Dapat diberikan bersama makanan. Tablet dapat dihaluskan dan dicampur sedikit air pada saat diminum. e Kapsul dapat dibuka dan dicampur air saat minum obat. Tidak boleh dipakai bersama AZT (antagonistik) f Sediaan tablet kunyah harus dikunyah, dihancurkan atau dilarutkan dalam air sebelum diminum. Jangan ditelan langsung dalam bentuk tablet utuh. Sediaan Enteric-coated beadlet dalam kapsul 125 mg harus ditelan langsung dalam bentuk kapsul. Bila anak tidak bisa menelan kapsul, maka kapsul dapat dibuka dan diminum bersama dengan air. Beadlet atau granul dalam kapsul tidak boleh digerus, dikunyah atau dikunyah. Kapsul yang terbuka harus segera diminum setelah dicampurkan ke air yang tidak perlu dikunyah. Kedua jenis ddi ini diminum saat perut kosong, minimal 30 menit sebelum atau 2 jam sesudah makan. g Sebaiknya tidak dikombinasikan dengan didanosin atau ritonavir karena akan meninggikan dosis plasma TDF. h Dapat diberikan sebelum, sesudah atau bersama makanan, dapat dibelah dan dibuat puyer. i Isi kapsul dapat dibuka dan dicampur dengan minuman manis, tidak boleh diminum sesudah makan makanan sangat berlemak karena absorpsi dapat meningkat sampai 50%. Diminum pada saat lambung kosong dan menjelang tidur, terutama 2-4 minggu pertama, untuk mengurangi efek samping susunan saraf pusat j Diberikan bersama makanan k Diberikan setelah makanan yang cukup kalori l Ukuran tablet besar, tidak boleh dibuka atau dihancurkan, sebaiknya diberikan dengan atau sesudah bersama makanan. Apabila diberikan bersama dengan ddi, ddi harus diberikan 1 jam sebelum atau 2 jam sesudah LPV/r m Diberikan bersama makanan. DRV mengandung bagian sulfonamid, hati-hati penggunaannya pada ODHA dengan riwayat alergi sulfa. n Dapat diberikan sebelum, sesudah atau bersama makanan. Sediaan tablet kunyah harus dikunyah atau ditelan langsung.

10 Tabel 2. Sediaan kombinasi dosis tetap (KDT) ARV yang tersedia KDT Formula Dosis Keterangan zidovudin dan lamivudin zidovudin, lamivudin, nevirapin stavudin dan lamivudin Tablet AZT 300 mg + 3TC 150 mg Dispersible tablet: AZT 60 mg + 3TC 30 mg + NVP 50 mg Tablet dewasa: d4t 30 mg + 3TC 150 mg Tablet dispersible anak: d4t 12 mg + 3TC 60 mg Dewasa 1 tab, 2x sehari Anak BB 15 19,9 kg: 0,5 tab 0,5 tab BB 20 24,9 kg: 1 tab 0,5 tab BB > 25 kg: 1 tab, 2x sehari Mulai BB 3 5,9 kg: 1 tab 2x bayi sehari BB 6-9,9 kg: 1,5 tab 2x sehari BB 10-13,9 kg: 2 tab 2x sehari BB 14 19,9 kg: 2,5 tab 2x sehari BB 20 24,9 kg: 3 tab 2x sehari Dewasa 1 tab, 2x sehari Anak BB 3-5,9 kg: 0,5 tab - 0,5 tab BB 6-9,9 kg: 1 tab - 0,5 tab BB 10-13,9 kg: 1 tab, 2x sehari BB 14-19,9 kg: 1,5 tab - 1 tab Tablet dapat dibagi dua, tidak boleh dipuyerkan Tablet dapat dihaluskan sesaat sebelum pemberian Penggunaan tidak terpengaruh makanan Tablet dapat direndam dalam air hingga larut dengan sendirinya sebelum diminumkan Sebaiknya tablet tidak dibelah Penggunaan tidak terpengaruh makanan Tablet dapat direndam dalam air hingga larut dengan sendirinya sebelum diminumkan

11 Stavudin, lamivudin, nevirapin Emtricita bin, tenofovir Tenofovir, lamivudin, efavirenz Tablet dispersible: d4t 12 mg + 3TC 60 mg + NVP 50 mg Tablet FTC 200 mg + TDF 300 mg Tablet TDF 300 mg + 3TC 300 mg + EFV 600 mg BB 20 24,9 kg: 1,5, 2x sehari BB kg: 2 tab, 2x sehari BB > 30 kg: sama seperti dewasa Anak BB 3-5,9 kg: 0,5 tab - 0,5 tab BB 6-9,9 kg: 1 tab - 0,5 tab BB 10-13,9 kg: 1 tab, 2x sehari BB 14-19,9 kg: 1,5 tab - 1 tab BB 20 24,9 kg: 1,5, 2x sehari BB kg: 2 tab, 2x sehari BB > 30 kg: sama seperti dewasa Dewasa 1 tab, 1x sehari Anak BB > 35 kg: 1 tab, 1x sehari Dewasa 1 tab, 1x sehari Anak BB > 35 kg: 1 tab, 1x sehari Penggunaan tidak terpengaruh makanan Tablet dapat direndam dalam air hingga larut dengan sendirinya sebelum diminumkan Penggunaan tidak terpengaruh makanan Tidak boleh diminum sesudah makan makanan sangat berlemak karena absorpsi EFV dapat meningkat sampai 50%. Diminum pada saat lambung kosong dan menjelang tidur, terutama 2-4 minggu pertama, untuk mengurangi efek samping EFV pada susunan saraf pusat

12 Tabel 3. Obat Yang Sebaiknya Tidak Digunakan Dengan ARV ARV Obat jantung Obat kolestero l Antimikr oba Obat gastrointesti nal Kategori Obat Neurolep Psikotrop tik ik EFV Cisaprid Pimozid Midazola m triazolam a Derivat ergot ARV Herb al dihidroergota min ergonovin ergotamin metilergonovi n NNRTI lainnya NVP ATV +/ RTV NNRTI lainnya LPV /r amiodar on lovastati n simvasta tin b Rifampis in Cisaprid Pimozid Midazola m Triazola m a dihidroergota min ergonovin ergotamin metillergonovi n herba l Herb al - herba l lainnya - ketokonaz ol alfuzosin salmeterol sildenafil DRV /r Amiodar on Droneda ron lovastati n simvasta tin b Rifampis in Cisaprid Pimozid Midazola m Triazola m a dihidroergota min ergonovin ergotamin metillergonovi n - Herb al alfuzosin salmeterol sildenafil

13 Kategori Obat ETR - - Rifampis in Unboos ted PIs, ATV/r, FPV/r, atau TPV/r other NNRTIs Herb al Fenobarbi tal Fenitoin Klopidogr el a Penggunaan midazolam oral merupakan kontraindikasi. Midazolam parenteral dapat digunakan dosis tunggal dan dapat diberikan dengan monitoring pada prosedur sedasi. Alternatif yang dianjurkan adalah temazepam, lorazepam, oxazepam b Alternatif yang dianjurkan fluvastatin, pitavastatin, and pravastatin (kecualin pravastatin dengan DRV/r) memiliki interaksi obat minimal. Gunakan atorvastatin and rosuvastatin dengan hati-hati; mulai dengan dosis terendah dan titrasi sesuai toleransi dan efikasi

14 Tabel 4. Interaksi Obat ARV dengan Obat Lain Obat ARV Efek pada konsentrasi Obat Dosis Rekomendasi Konkomitan Antikoagulan Warfarin EFV,NVP, ETR Dapat atau warfarin Monitoring INR dan penyesuaian dosis LPV/r, DRV/r Monitor INR ketika memberhentikan atau memulai PI dan sesuaikan dosis warfarin Clopidogrel ETR Dapat terjadi aktivasi clopidogrel ETR mencegah metabolisme clopidogrel sehingga tidak dapat menjadi metabolit aktif. Hindari pemakaian bersamaan dengan obat ini jika memungkinkan. Rivaroxaban LPV/r, DRV/r Rivaroxaban Sebaiknya dihindari penggunaan bersamaan obat ini karena dapat meningkatkan ekspose Rivaroxaban sehingga meningkatkan risiko perdarahan Anti asam lambung Antasid (Al-Mg RAL hidroksida dan CaCO3) Al-Mg Hydroxide Antacid: RAL Cmin 54% sampai 63% jika diberikan terus menerus atau 2 jam sebelum atau setelah antasid CaCO3 Antacid: RAL AUC 54%, Cmin 32% Jangan berikan RAL dengan Al- Mg hidroksida antasid dalam waktu 2 jam Tidak perlu dosis terpisah saat pemberian RAL dan CaCO3 antasid PPI RAL RAL AUC 212%, Cmin 46% Tidak perlu dosis penyesuaian Antikonvulsan Karbamazepin Fenobarbital EFV Karbamazepin + EFV: Karbamazepin AUC 27% dan EFV AUC 36% Monitoring kadar antikonvulsan dan EFV, atau bila mungkin

15 Fenitoin Lamotrigin Asam Valproat NVP LPV/r Fenitoin + EFV: EFV dan Fenitoin dapat terjadi antikonvulsan dan NVP dapat terjadi Karbamazepin: karbamazepin dapat terjadi, efek PI dapat terjadi Fenobarbital: PI Fenitoin: Fenitoin AUC 31% LPV/r AUC 33% Lamotrigin: Lamotrigine AUC 50%, tidak ada efek pada PI Asam Valproat: asam valproat dapat terjadi LPV AUC 75% gunakan antikonvulsan lainnya. Monitoring kadar antikonvulsan dan NVP dan respons virologis atau pertimbangkan antikonvulsan lainnya. Pertimbangkan antikonvulsan alternatif lainnya, atau monitor kadar obat dan respons virologis. Jangan diberikan bersamaan dengan LPV/r sekali sehari, mungkin diperlukan peningkatan dosis LPV/r Pertimbangkan antikonvulsan lainnya, Jangan diberikan bersamaan dengan LPV/r sekali sehari, mungkin diperlukan peningkatan dosis LPV/r Pertimbangkan antikonvulsan alternatif lainnya, atau monitor kadar obat dan respons virologis. Jangan diberikan bersamaan dengan LPV/r sekali sehari, mungkin diperlukan peningkatan dosis LPV/r Perlu peningkatan dosis lamotrigine, atau pertimbangkan antikonvulsan alternatif lainnya Monitor kadar obat asam valproat dan respons virologis. Monitor efek toksik terkait Lopinavir

16 DRV/r Karbamazepin: AUC 45% DRV: tidak berpengaruh Fenobarbital: PI ETR Fenitoin: PI atau fenitoin dapat terjadi anticonvulsant dan ETR dapat terjadi Monitor kadar antikonvulsan dan atur dosis dengan tepat Pertimbangkan antikonvulsan alternatif lainnya, atau monitor kadar obat dan respons virologis Pertimbangkan antikonvulsan alternatif lainnya, atau monitor kadar obat dan respons virologis Jangan diberikan. Pertimbangkan antikonvulsan alternatif lainnya. Antidepresan Bupropion EFV bupropion AUC 55% Titrasi dosis bupropion sesuai respons klinis. LPV/r bupropion AUC 57% Titrasi dosis bupropion sesuai respons klinis Paroxetin EFV Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis LPV/r Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis ETR Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis DRV/r Paroxetin AUC 39% Titrasi paroxetin sesuai respons klinis Sertralin EFV Sertralin AUC 39% Titrasi dosis Sertralin sesuai respons klinis. LPV/r Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis DRV/r Sertralin AUC 49% Titrasi dosis Sertralin sesuai respons klinis. Antidepresan trisiklik (Amitriptilin, Desipramin, Imipramin, Nortriptilin LPV/r efek antidepresan trisiklik signifikan Gunakan dosis terendah antidepresan trisiklik dan titrasi sesuai respons klinis

17 Antifungal Flukonazol EFV Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis NVP NVP AUC 110% Meningkatkan risiko hepatotoksik bila digunakan bersamaan. Monitoring efek toksik NVP atau gunakan ARV aternatif. ETR ETR AUC 86% Tidak perlu penyesuaian dosis, gunakan hati-hati. Itrakonazol EFV itrakonazol dan OH-itrakonazol AUC, Cmax, dan Cmin 35% 44% NVP Itrakonazol dapat terjadi NVP dapat terjadi Hindari kombinasi obat ini jika mungkin, terdapat kemungkinan gagalnya pencapaian konsentrasi terapeutik itrakonazol. Lakukan monitoring kadar itrakonazol dan sesuaikan dosis Hindari kombinasi obat ini. Jika tetap diberikan, monitoring konsentrasi Itrakonazol dan sesuaikan dosis. LPV/r, DRV/r Itrakonazol Pertimbangkan monitoring kadar itrakonazol untuk penyesuaian dosis. Dosis tinggi (>200 mg/hari) tidak direkomendasikan kecuali dapat diketahui kadar itrakonazol dalam tubuh ETR itrakonazol dapat terjadi ETR dapat terjadi Penyesuaian dosis itrakonazol mungkin dibutuhkan. Monitor kadar itrakonazol dan respons antifungal Posakonazol EFV Posakonazol AUC 50% EFV Hindari kombinasi obat ini, gunakan bila manfaat lebih baik dibandingkan risiko. Jika

18 digunakan perlu monitoring konsentrasi dan sesuaikan dosis. ETR ETR dapat terjadi Tidak perlu penyesuaian dosis Vorikonazol NVP Vorikonazol dapat terjadi NVP dapat terjadi Antimalaria Artemether/ Lumefantrin ETR vorikonazol AUC 14% ETR AUC 36% LPV/r, DRV/r RTV 400 mg 2x sehari Vorikonazol AUC 82% RTV 100 mg 2x sehari Vorikonazol AUC 39% DRV/r LPV/r artemether AUC 16%; DHA AUC 18%; lumefantrine AUC 2.5x artemether AUC 40%; DHA AUC 17%; lumefantrin AUC 470% ETR artemether AUC 38% DHA AUC 15% lumefantrine AUC 13% ETR AUC 10% Atovaquone LPV/r LPV/r atovaquone AUC 74% dan proguanil AUC 38% Monitoring toksisitas dan respons antifungal dan atau kadar Vorikonazol. Tidak ada penyesuaian dosis, gunakan dengan hati-hati. Jangan gunakan bersamaan dengan RTV, kecuali manfaat lebih banyak dibandingkan risiko. Jika diberikan perlu monitoring kadar vorikonazol dan penyesuaian dosis. Efek klinis belum diketahui. Jika digunakan, monitor efikasi dan toksisitas lumefantrin Tidak ada rekomendasi dosis. Pertimbangkan alternatif obat untuk profilaksis malaria jika memungkinkan Antimikrobakterial Klaritromisin EFV Klaritromisin AUC 39% Monitoring efektivitas atau pertimbangkan alternatif seperti azitromisin, untuk profilaksis dan

19 pengobatan MAC NVP Klaritromisin AUC 31% Monitoring efektivitas atau pertimbangkan alternatif seperti azitromisin, untuk profilaksis dan pengobatan MAC ETR Klaritromisin AUC 39% ETR AUC 42% LPV/r LPV/r dan Klaritromisin dapat terjadi DRV/r DRV/r klaritromisin AUC 57% Pertimbangkan alternatif lain seperti azitromisin, untuk profilaksis MAC dan tata laksana Monitor efek toksik Klaritromisin atau pertimbangkan alternatif makrolid lainnya (misal azitromisin). Kurangi dosis Klaritromisin 50% pada ODHA dengan CrCl ml/min. Kurangi dosis Klaritromisin 75% pada ODHA dengan CrCl <30 ml/min. Rifampisin EFV EFV AUC 26% Dosis EFV tetap 600 mg 1x sehari NVP NVP 20% 58% Masih dapat digunakan sebagai pilihan kedua jika EFV tidak dapat diberikan ETR Signifikan ETR LPV/r, DRV/r PI >75% Jangan menggunakan Rifampin dengan PI, hepatotoksisitas juga dapat terjadi RAL RAL 400 mg: RAL AUC 40%, Cmin 61% Bila RAL 400 mg 2x sehari dibandingkan dengan Rifampin Dosis: RAL 800 mg 2x sehari Monitor respons virologis

20 dengan RAL 800 mg 2x sehari: RAL AUC 27%, Cmin 53% Benzodiazepin Alprazolam EFV,NVP, ETR Tidak ada data Monitoring efek terapi alprazolam LPV/r, DRV/r benzodiazepin dapat terjadi 222% paruh waktu alprazolam dan AUC 248% Pertimbangkan alternatif benzodiazepin lainnya seperti lorazepam, oxazepam, atau temazepam Diazepam ETR diazepam dapat terjadi Pengurangan dosis diazepam mungkin dibutuhkan Tidak perlu penyesuaian dosis Lorazepam EFV lorazepam Cmax 16%, AUC LPV/r, DRV/r Tidak ada data Benzodiazepin ini dimetabolisme pada jalur non- CYP450 Midazolam EFV midazolam signifikan Jangan berikan kombinasi obat ini. Midazolam parenteral dapat digunakan dosis tunggal dan diberikan dengan monitoring pada prosedur sedasi LPV/r, DRV/r midazolam dapat terjadi Midazolam parenteral dapat diberikan dosis tunggal dengan monitoring pada prosedur sedasi. Midazolam oral tak dapat diberikan bersamaan dengan LPV/r atau DRV/r Triazolam EFV, LPV/r, DRV/r triazolam signifikan Jangan berikan kombinasi obat ini. Obat Jantung Calcium channel blocker EFV,NVP CCB dapat terjadi Titrasi dosis CCB sesuai respons klinis

21 Diltiazem, Verapamil LPV/r, DVR/r CCB dapat terjadi, dihydropyridine possible EFV diltiazem AUC 69% verapamil dapat terjadi NVP diltiazem atau verapamil dapat terjadi Gunakan dengan hati-hati. Titrasi CCB dengan monitoring ketat. Titrasi dosis diltiazem dan verapamil sesuai respons klinis LPV/r diltiazem dapat terjadi Gunakan dengan hati-hati. Sesuaikan dosis diltiazem dengan respons klinik dan toksisitas Kortikosteroid Beklometason DRV/r (DRV 600 mg plus RTV 100 mg) BID 17- BMP AUC 11% dan Cmax 19% Tidak perlu penyesuaian dosis Deksametason EFV,NVP, ETR EFV, NVP, ETR dapat terjadi Pertimbangkan alternatif kortikosteroid bila digunakan jangka panjang. Jika NNRTI digunakan bersamaan maka perlu monitoring respons virologis. LPV/r, DVR/r kadar PI dapat terjadi Pertimbangkan alternatif kortikosteroid bila digunakan jangka panjang. Budesonid LPV/r, DRV/r kadar PI dapat terjadi glukokortikoid Budesonid LPV/r, DRV/r glukokortikoid (inhalasi atau intranasal) flutikason (inhalasi atau intranasal) LPV/r RTV 100 mg 2x sehari flutikason AUC 350-fold dan Cmax 25-fold Prednison LPV/r, DRV/r prednisolon AUC 31% lopinavir Gunakan dengan hati-hati. Penggunaan PI bersamaan dengan obat ini dapat menyebabkan terjadinya insufisiensi renal, Cushing Syndrome. Jangan berikan bersamaan PI kecuali efek yang diinginkan lebih bermanfaat dibandingkan efek samping kortikosteroid

22 Metilprednisolon, Prednisolon, Triamsinolon (injeksi lokal, termasuk intra articular, epidural, intraorbital Obat Hepatitis B LPV/r, DRV/r glukokortikoid dapat terjadi Jangan diberikan bersamaan. Penggunaan PI bersamaan dengan obat ini dapat menyebabkan terjadinya insufisiensi renal, Cushing Syndrome. Pertimbangkan terapi non-steroid. Adefovir Telbivudin TDF 3TC Tidak ada efek signifikan Tidak ada efek signifikan Tidak boleh diberikan bersama. Konsentrasi TDF atau obat yg diekskresi lewat ginjal dapat meningkat Produk Herbal Herbal apapun EFV,NVP LPV/r, DRV/r, ETR Kontrasepsi Hormonal Kontrasepsi EFV hormonal NNRTI dan PI etinil estradiol levonorgestrel AUC 83% norelgestromin AUC 64% etonogestrel (implan) dapat terjadi NVP etinil estradiol AUC 20% norethindrone AUC 19% LPV/r etinil estradiol AUC 42% norethindrone AUC 17% Studi fase II menunjukkan respons terapi pada kombinasi telbivudin dan lamivudine lebih rendah dibandingkan monoterapi telbivudin Jangan berikan kombinasi obat ini. Gunakan alternatif atau tambahan metode kontrasepsi.

23 Levonorgestrel (untuk kontrasepsi darurat) DRV/r ethinyl estradiol AUC 44% norethindrone AUC 14% ETR ethinyl estradiol AUC 22% norethindrone: tidak ada efek signifikan Tidak diperlukan dosis penyesuaian RAL Tidak ada efek signifikan Aman digunakan bersamaan EFV levonorgestrel AUC 58% Efektivitas kontrasepsi darurat post koitus dapat berkurang HMG-CoA Reductase Inhibitors Atorvastatin EFV, ETR atorvastatin AUC 32% 43% Sesuaikan dosis atorvastatin sesuai respons lipid, jangan melebihi dosis maksimum yang direkomendasikan. LPV/r LPV/r atorvastatin AUC 488% Gunakan hati-hati dan mulai dari dosis terkecil Lovastatin Simvastatin DRV/r DRV/r dengan atorvastatin 10 mg sama saja dengan atorvastatin 40 mg saja Titrasi dosis atorvastatin, gunakan dosis serendah mungkin sesuai kebutuhan. Jangan melebihi 20 mg atorvastatin sehari. EFV simvastatin AUC 68% Sesuaikan dosis simvastatin sesuai respons lipid, jangan melebihi dosis maksimum yang direkomendasikan. Jika EFV digunakan bersamaan dengan RTV-boosted PI, simvastatin dan lovastatin harus dihindari. NVP, ETR lovastatin dapat terjadi Sesuaikan dosis simvastatin

24 simvastatin dapat terjadi sesuai respons lipid, jangan melebihi dosis maksimum yang direkomendasikan. Jika NVP atau ETR digunakan bersamaan dengan RTV-boosted PI, simvastatin dan lovastatin harus dihindari. LPV/r, DRV/r Signifikan lovastatin Kontraindikasi dengan PI Pitavastatin ETR,NVP Tidak ada data Tidak perlu penyesuaian dosis EFV pitavastatin AUC 11%, Cmax 20% LPV/r LPV/r pitavastatin AUC 20% LPV: tidak ada efek signifikan Pravastatin Rosuvastatin Imunosupresan DRV/r Tidak ada efek signifikan EFV pravastatin AUC 44% rosuvatatin: no data Sesuaikan dosis statin sesuai respons lipid, jangan melebihi dosis maksimum yang direkomendasikan LPV/r pravastatin AUC 33%, Cmax 7-fold Tidak perlu penyesuaian dosis DRV/r LPV/r rosuvastatin AUC 108% dan Cmax 366% pravastatin AUC: 81% dilanjutkan dengan obat pravastatin Rosuvastatin: rosuvastatin AUC 48% and Cmax 139% Titrasi rosuvastatin hati-hati dan mulai dari dosis terendah, jangan melebihi dosis 10 mg sehari Gunakan mulai dari dosis terendah dengan monitoring ketat. Titrasi rosuvastatin hatihati dan mulai dari dosis terendah ETR Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis

25 Siklosporin Sirolimus Takrolimus EFV,NVP, ETR imunosupresan dapat terjadi Tingkatkan dosis imunosupresan bila perlu. Monitoring dosis terapeutik dan konsultasikan dengan spesialis bila perlu. LPV/r, DRV/r imunosupresan dapat terjadi Diperlukan monitoring efek imunosupresan dan toksisitasnya Obat Hepatitis C Boceprevir AZT Tidak ada efek signifikan pada farmakokinetik mungkin terjadi interaksi; perlu pemantauan ketat, pengaturan dosis atau perubahan waktu pemberian obat. Penambahan boceprevir meningkatkan risiko anemia pada terapi peg-ifn/rbv. Monitor ketat tanda anemia pada pemberian boceprevir dan zidovudin TDF Boceprevir AUC 8% dan Cmax 5% Tidak ada penyesuaian dosis EFV Boceprevir: Cmax 8%, AUC 19% dan Cmin 44% EFV: Cmax 11% dan AUC 20% NVP LPV/r DRV/r Konsentrasi Boceprevir menurun dan konsentrasi NVP meningkat LPV AUC 34%, Cmin 43% RTV AUC 22% boceprevir AUC 45%, Cmin 57% DRV AUC 44%, Cmin 59% RTV AUC 26% boceprevir AUC 32%, Cmin 35% mungkin terjadi interaksi; perlu pemantauan ketat, pengaturan dosis atau perubahan waktu pemberian obat Jangan berikan kombinasi obat ini. ETR ETR AUC 23% Tidak perlu penyesuaian dosis boceprevir AUC, Cmax 10% RAL Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis

26 Ribavirin ddl konsentrasi ddl di intraseluler Kontraindikasi. Dapat menimbulkan gagal hati yang fatal bila diberikan bersamaan TDF Tidak ada perubahan signifikan dilaporkan kejadian gagal hati (Child-Pugh >6) pada koinfeksi HCV-HIV dengan sirosis dalam pengobatan kombinasi tenofovir dan ribavirin. Monitor ketat munculnya gejala dekompensasi hati dan pertimbangkan penurunan dosis ribavirin bila gejala memburuk AZT Ribavirin menginhibisi fosforilasi AZT Hindari pemakaian bersamaan bila memungkinkan, atau monitoring respons virologis dan efek toksik d4t Tidak ada perubahan signifikan perlu pemantauan ketat, 3TC ABC FTC pengaturan dosis atau perubahan waktu pemberian obat d4t: overlaptoksisitas mitokondria; insiden pankreatitis dan asidosis laktat mencapai 3% pada pemberian secara bersamaan FTC: Risiko gagal hati dilaporkan lebih tinggi pada pemberian bersamaan dengan peg-ifn/rbv. Pantau munculnya gejala gagal hati dan anemia

27 Telaprevir TDF TDF AUC 30%, Cmin 6% 41% Monitoring toksisitas terkait TDF AZT telaprevir pada UDPglukoroniltransferase dapat meningkatkan risiko anemia terkait AZT. Monitor hemoglobin meningkatkan konsentrasi plasma AZT DRV/r telaprevir AUC 35% DRV AUC 40% Jangan berikan kombinasi obat ini ETR ETR AUC telaprevir AUC 16%, Tidak ada rekomendasi dosis Cmin 25% RAL RAL AUC 31% Tidak perlu penyesuaian dosis Telaprevir ABC Telaprevir mungkin dapat meningkatkan konsentrasi plasma ABC dengan mekanisme yang sama dengan zidovudine Antivirus lain Gansiklovir Valgansiklovir EFV Telaprevir AUC 26%, Cmax 9%, Cmin 47% dengan TDF: EFV AUC 15% 18%, telaprevir AUC 18% 20% NVP Konsentrasi telaprevir mungkin dapat berkurang akibat nevirapine RTV Telaprevir AUC 54%, Cmax 53%, Cmin 52% telaprevir dijadikan 1125 mg setiap 8 jam bila diberikan bersama efavirenz mungkin terjadi interaksi; perlu pemantauan ketat, pengaturan dosis atau perubahan waktu pemberian obat TDF Tidak ada data Konsentrasi serum obat ini dan atau TDF akan meningkat, monitoring efek toksik yang dapat terjadi AZT Tidak ada efek signifikan pada farmakokinetik Berpotensi meningkatkan efek toksik

28 INSTIs Raltegravir TDF RAL AUC 49% Tidak perlu penyesuaian dosis EFV EFV: AUC 36% ETR ETR: Cmin 17% RAL: Cmin 34% DRV/r DRV 600 mg dan RTV 100 mg 2x sehari: RAL: AUC 29% dan Cmin 38% Narkotik Buprenorphin LPV/r RAL LPV/r 3TC, ddi, Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis TDF, AZT EFV buprenorphin AUC 50% norbuprenorphin AUC 71% Tidak perlu penyesuaian dosis. Monitoring efek withdrawal ETR buprenorphin AUC 25% Tidak perlu penyesuaian dosis NVP Tidak ada efek signifikan LPV/r Tidak ada efek signifikan DRV/r buprenorphin: tidak ada efek signifikan norbuprenorphind AUC 46% and Cmin 71% RAL Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis Oksikodon LPV/r Oksikodon AUC 2.6x Monitoring efek samping opioid, pengurangan dosis mungkin diperlukan Metadon ABC metadon klirens 22% Tidak perlu penyesuaian dosis d4t d4t AUC 23%, Cmax 44% Tidak perlu penyesuaian dosis AZT AZT AUC 29% 43% Monitoring efek samping AZT EFV metadon AUC 52% Terdapat efek withdrawal opioid NVP metadon AUC 37% 51% yang umum. Peningkatan dosis NVP: Tidak ada efek signifikan metadon bila diperlukan. LPV/r metadon AUC 26% 53% Monitoring efek withdrawal dan

29 DRV/r R-metadon AUC 16% to 18% peningkatan dosis metadon dapat dilakukan sesuai klinis ETR Tidak ada efek signifikan tidak perlu penyesuaian dosis RAL Tidak ada efek signifikan tidak perlu penyesuaian dosis Phosphodiesterase Type 5 (PDE5) Inhibitors Avanafil EFV,NVP, ETR Tidak ada data Kombinasi obat ini tak LPV/r, DRV/r RTV (600 mg 2x sehari x 5 hari) avanafil AUC 13-fold, Cmax 2.4-fold Sildenafil LPV/r RTV 500 mg 2x sehari sildenafil AUC 1,000% DRV/r DRV/r dengan sildenafil 25 mg sama dengan sildenafil 100 mg saja Vardenafil LPV/r, DRV/r RTV 600 mg 2x sehari vardenafil AUC 49-fold direkomendasikan Untuk pengobatan disfungsi ereksi: Mulai dengan dosis sildenafil 25 mg setiap 48 jam dan monitor efek samping sildenafil Untuk pengobatan PAH: kontraindikasi ETR sildenafil AUC 57% Dapat ditingkatkan sesuai efek klinis Mulai dengan dosis vardenafil 2.5 mg tiap 72 jam dan monitoring efek samping vardenafil ETR vardenafil dapat terjadi Dapat ditingkatkan sesuai efek klinis NRTI ddl d4t Tidak ada efek signifikan pada farmakokinetik Jangan diberikan bersamaan. Dapat menimbulkan dan memperburuk neuropati perifer, asidosis laktat, dan pankreatitis pada kombinasi ini. TDF ddi-ec AUC and Cmax 48% 60% Hindari pemakaian bersamaan.

30 Obat Lain Alopurinol ddl ddi AUC 113% pada ODHA dengan gangguan fungsi ginjal: ddi AUC 312% Atovaquone/ proguanil EFV atovaquone AUC 75% proguanil AUC 43% Kontraindikasi. Berpotensi meningkatkan toksisitas pada obat terkait Tidak ada dosis rekomendasi. Pertimbangkan alternatif antimalaria jika memungkinkan AZT AZT AUC 31% Monitor efek samping AZT Kolkisin LPV/r RTV 100 mg 2x sehari AUC colchicine 296% signifikant AUC colchicine Untuk pengoabatan gout akut: kolkisin 0.6 mg x 1 dosis, dilanjutkan 0.3 mg 1 jam berikutnya. Jangan mengulang dosis minimal 3 hari Untuk profilaksis gout akut: kolkisin 0.3 mg 1x sehari Jangan digunakan bersamaan pada ODHA dengan gangguan hati dan ginjal. Salmeterol LPV/r salmeterol dapat terjadi Kontraindikasi disebabkan risiko potensial penyakit kardiovaskular terkait penggunaan salmeterol. Mg, Al, Fe, Ca, Zn, termasuk multivitamin dan minerals RAL dapat terjadi jika dikonsumsi dengan produk ini Berikan RAL setidaknya 2 jam sebelum atau 6 jam setelah pemberian kation polivalen, namun tidak termasuk antasid atau laksatif; suplemen besi, kalsium, atau magnesium; dan sukralfat

31 PI (Protease Inhibitor) LPV/r EFV dengan LPV/r Tablets 500/125 mg 2x sehari ditambah EFV 600 mg: kadar LPV sebanding dengan LPV/r 400/100 mg 2x sehari tanpa EFV ETR dengan LPV/r Tablets: ETR: AUC 35% (dibandingkan dengan penurunan DRV/r) LPV: AUC 13% NVP dengan LPV/r Capsules: LPV: AUC 27%, Cmin 51% TDF LPV/r AUC 15% TDF AUC 34% DRV/r TDF TDF AUC 22%, Cmin 37% EFV DRV 300 mg dengan RTV 100 mg BID: DRV: AUC 13%, Cmin 31% EFV: AUC 21% ETR ETR 100 mg 2x sehari dengan DRV 600 mg dan RTV 100 mg 2x sehari: DRV: tidak ada perubahan signifikan ETR: AUC 37%, Cmin 49% NVP DRV 400 mg dan RTV 100 mg 2x sehari: DRV: AUC 24% NVP: AUC 27%, Cmin 47% LPV/r tablet 500/125 mg 2x sehari; LPV/r oral solution 533/133 mg 2x sehari Tidak ada penyesuaian dosis LPV/r tablets 500/125 mg 2x sehari; LPV/r oral solution 533/133 mg 2x sehari Efek klinis belum diketahui. Monitoring toksisitas TDF Efek klinis belum diketahui. Monitor ODHA dan gunakan dosis standar Tidak ada penyesuaian dosis Tidak ada penyesuaian dosis

32 Keterangan 3TC = lamivudin, ABC = abacavir, ARV = antiretroviral, AUC = area under the curve, Cmax= maximum plasma concentration, Cmin= minimum plasma concentration, d4t = stavudin, ddi = didanosin, EC = enteric coated, LPV/r = lopinavir/ritonavir, NRTI = nucleoside reverse transcriptase inhibitor, PI = protease inhibitor, TDF = tenofovir, AZT = zidovudin, CCB = calcium channel blocker EFV = efavirenz, FDA = Food and Drug Administration, INR = international normalized ratio, MAC = Mycobacterium aviumcomplex, NNRTI = non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NVP = nevirapin, OH-Klaritromisin = active metabolite of Klaritromisin, PDE5 = phosphodiesterase type 5, PI = protease inhibitor, PPI = proton pump inhibitor, RTV = ritonavir, TDF = tenofovir disoproxil fumarate CrCl = creatinine clearance, CYP = cytochrome P, VPA = valproic acid, DRV/r = darunavir/ritonavir, ETR = etravirine, RAL = raltegravir