BAB II TINJAUAN PUSTAKA. karakteristik optik neuropati yang berhubungan dengan menyempitnya lapang

Transkripsi

1 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Glaukoma merupakan suatu kumpulan gejala yang mempunyai suatu karakteristik optik neuropati yang berhubungan dengan menyempitnya lapang pandangan. Walaupun kenaikan Tekanan Intra Okuli (TIO) adalah salah satu dari faktor resiko primer, ada atau tidaknya faktor ini tidak merubah definisi penyakit.( Kansky, 2007) 2.2. Fisiologi produksi akuos humor (Skuta et al, 2009.) Akuos humor dihasilkan oleh korpus siliari dengan - Aktif sekresi - Pasif sekresi melalui cara ultrafiltrasi dan difusi. Fisiologi aliran keluar akuos humor : Akuos humor mengalir dari kamera okuli posterior (KOP) masuk ke kamera okuli anterior (KOA) melewati pupil dan dialirkan keluar melalui trabekular ( a ), uveoskleral ( b ) dan iris (c )

2 7 Gambar 1.(sumber : Kansky, JJ. 2007) Aliran akuous humor Prosesus siliaris Bilik mata belakang ( melalui pupil ) Bilik mata depan Jalinan trabekula Badan siliar Kanalis schlemm Vena episklera Sirkulasi vena badan siliar Koroid dan sklera Jalur trabekular Jalur Uveosklera

3 8 Faktor yang mempengaruhi aliran keluar akuos humor 1. Jalur trabekular meshwork 2. Jalur uveosklera Anatomi trabekular meshwork Trabekular meshwork terdiri dari 3 bagian : 1. Uvea meshwork 2. Korneoskleral meshwork 3. Juxtakanalikular ( endothelial ) meshwork Gambaran sudut bilik mata Gambar 2. (sumber : Kansky J.J. 2007) Anatomi saraf optik Saraf Optik terdiri dari lebih dari 1 juta akson yang dimulai dari lapisan sel ganglion retina dan memanjang ke arah cortex occipital. Saraf optik bervariasi panjangnya dari 35 sampai 55 mm dan rata-rata 40 mm.( Gambar 3)

4 9 Gambar 3.tampak potongan melintang optik disk (sumber : Skuta. et al. 2009) Saraf Optik dibagi ke dalam daerah topografik berikut:(skuta et al, 2009; Peeters, 2007) - bagian intraokular - bagian intraorbital (berlokasi di dalam kerucut otot) - bagian intrakanalikular (berlokasi di dalam kanal optik) - bagian intrakranial (berakhir di chiasm optik).

5 10 Intraokular Permukaan anterior saraf optik dapat dilihat secara oftalmoskopik sebagai optic nerve head atau optic disc. Optic nerve head berbentuk oval dan berukuran kira-kira 1,5 mm secara horizontal dan 1,75 mm secara vertikal dengan terdapat bagian depresi berbentuk cup, dimana cup fisiologik secara umum berlokasi sedikit ke arah temporal terhadap titik pusat geometriknya. Gambar 4. optic nerve head atau optic disc. (sumber : Kansky J.J. 2007). Optic nerve head terbagi menjadi : - superficial nerve fiber layer - prelaminar - laminar - retrolaminar Bagian dari optic nerve head yang termasuk kedalam bagian intra okular, diantaranya adalah superficial nerve fiber layer; prelaminar; dan laminar serta diperdarahi oleh arteri siliaris posterior dan arteriole retinal

6 Patofisiologi Terdapat tiga faktor penting yang menentukan tekanan bola mata, yaitu Jumlah produksi akuos oleh badan siliar Tahanan aliran akuos humor yang melalui sistem trabekular meshwork-kanalis Schlem Level dari tekanan vena episklera. Umumnya peningkatan TIO disebabkan peningkatan tahanan aliran akuos humor. Akuos humor dibentuk oleh badan siliar, dimana masing-masing badan siliar ini disusun oleh lapisan epitel ganda, dihasilkan 2-2,5 ul/menit, mengalir dari kamera okuli posterior, lalu melalui pupil mengalir ke kamera okuli anterior. Sebagian besar akan melalui sistem vena, yang terdiri dari jaringan trabekulum, jukstakanalikuler, kanal Schlem dan selanjutnya melalui saluran pengumpul. Aliran akuos humor akan melewati jaringan trabekulum sekitar 90%. Sebagian kecil akan melalui struktur lain pada segmen anterior hingga mencapai ruangan supra koroid, untuk selanjutnya akan keluar melalui sklera yang intak atau serabut saraf maupun pembuluh darah yang memasukinya. Jalur ini disebut juga jalur uvoesklera (10-15%). TIO yang umum dianggap normal adalah mmhg. Pada banyak kasus peningkatan TIO dapat disebabkan oleh peningkatan resistensi aliran akuos humor. Beberapa faktor resiko dapat menyertai perkembangan suatu glaukoma termasuk riwayat keluarga, usia, jenis kelamin, ras, genetik, variasi diurnal, olahraga, obat-obatan.

7 12 Proses kerusakan papil saraf optik akibat TIO yang tinggi atau gangguan vaskular ini akan bertambah luas seiring dengan terus berlangsungnya kerusakan jaringan sehingga skotoma pada lapang pandangan makin bertambah luas. Pada akhirnya terjadi penyempitan lapang pandangan dari ringan sampai berat. Glaukomatous optik neuropati adalah tanda dari semua bentuk glaukoma. Kerusakan papil saraf optik glaukomatosa awal terdiri dari hilangnya akson-akson, pembuluh darah, dan sel glia. Perkembangan glaukomatous optik neuropati merupakan hasil dari berbagai variasi faktor, baik instrinsik maupun ekstrinsik. Kenaikan TIO memegang peranan utama terhadap perkembangan glaukomatous optik neuropati. Terdapat dua hipotesa yang menjelaskan perkembangan glaukomatous optik neuropati, teori mekanik dan iskemik. Teori mekanik menekankan pentingnya kompresi langsung serat-serat akson dan struktur pendukung nervus optikus anterior, dengan distorsi lempeng lamina kribrosa, dan interupsi aliran aksoplasmik, yang berakibat pada kematian sel ganglion retina. Menurut teori mekanis, TIO yang tinggi berperan menyebabkan kerusakan langsung pada nervus optikus dan akan mengubah struktur jaringan. Kenaikan TIO akan menghasilkan dorongan dari dalam ke luar (inside-outside push) yang akan menekan lapisan laminar ke arah luar dan meningkatkan regangan laminar serta meningkatkan regangan dinding sklera (Lewis et al, 1993). Teori iskemik fokus pada perkembangan potensial iskemik intraneural akibat penurunan perfusi saraf optik. Perfusi ini bisa akibat dari penekanan TIO pada suplai darah untuk saraf atau proses instrinsik pada saraf optik.

8 13 Atau dengan kata lain turunnya aliran darah di dalam lamina kribrosa akan menyebabkan iskemia dan tidak tercukupinya energi yang diperlukan untuk transport aksonal. Iskemik dan transport aksonal akan memacu terjadinya apoptosis Gangguan autoregulasi pembuluh darah mungkin menurunkan perfusi dan mengakibatkan gangguan saraf. Pembuluh darah darah optik secara normal meningkat atau menurunkan tekanannya memelihara aliran darah konstan, tidak tergantung TIO dan variasi tekanan darah. Pemikiran terbaru tentang glaukomatous optik neuropati mengatakan bahwa kedua faktor mekanik dan pembuluh darah mungkin berperan terhadap kerusakan Klasifikasi Menurut American Academy of Ophthalmology (AAO), glaukoma dibagi atas : Glaukoma Sudut Terbuka Penyebabnya secara umum adalah sebagai suatu ketidaknormalan pada matriks ekstraselular trabekular meshwork dan pada sel trabekular pada daerah jukstakanalikuler, meskipun juga ada di tempat lain. Sel trabekular dan matriks ekstraselular disekitarnya diketahui ada pada tempat agak sedikit spesifik Glaukoma sudut terbuka primer (POAG) Tidak terdapat penyakit mata lain atau penyakit sistemik yang menyebabkan peningkatan hambatan terhadap aliran akuos atau kerusakan terhadap saraf optik, biasanya disertai dengan peningkatan TIO. POAG merupakan jenis glaukoma terbanyak dan umumnya

9 14 mengenai umur 40 tahun ke atas. POAG dikarakteristikkan sebagai suatu yang kronik, progresif lambat, optik neuropati dengan pola karakteristik kerusakan saraf optik dan hilangnya lapang pandangan.(okeke NC; Friedman, S.D. et al, 2007). POAG didiagnosa dengan suatu kombinasi penemuan termasuk peningkatan TIO, gambaran diskus optikus, dan menyempitnya lapang pandangan. Peningkatan TIO merupakan faktor resiko penting walaupun beberapa keadaan lain dapat menjadi faktor yang berpengaruh seperti riwayat keluarga, ras, miopia, diabetes mellitus dan lain-lain.(olver J, 2005 ; Ming SLA dan Sehu WK, 2005). Mayoritas pasien dengan POAG tidak menjelaskan gejala subjek dalam beberapa tahun. meskipun ditemukan angka yg kecil berupa gejala yang tidak spesifik, diantaranya sakit kepala, sensasi panas pada mata, kabur atau penurunan tajam penglihatan pada pasien yang menggunakan kacamata dengan ukuran yang salah.(lang G, 2007) Patogenesis meningkatnya TIO pada POAG disebabkan oleh karena naiknya tahanan aliran akuos humor di trabekular meshwork. Kematian sel ganglion retina timbul terutama melalui apoptosis (program kematian sel) daripada nekrosis. Banyak faktor yang mempengaruhi kematian sel, tetapi pendapat terbaru masih dipertentangkan adalah kerusakan akibat iskemik dan mekanik.

10 Prinsip dasar pengobatan POAG: - Identifikasi target pressure untuk memperkirakan parahnya kerusakan, level TIO, umur, dan keadaan umum pasien. - Terapi obat tunggal, dimulai dengan topikal. Jika obat awal yang dipilih tidak efektif atau intoleransi, maka obat tersebut harus diganti dengan obat pilihan kedua. - Terapi kombinasi, jika obat pertama tidak cukup untuk mengontrol tekanan intra okuli maka diberikan terapi kombinasi dengan dua atau lebih obat - Memantau terapi, perubahan disk, lapang pandangan, dan tonometri secara teratur.(khurana, 2007) Terapi obat tunggal Β-adrenergic antagonists (beta-blockers) topikal, direkomendasikan sebagai obat pilihan pertama untuk terapi POAG. - Timolol maleat (0,25 %, 0,5 %) Penggunaan timolol telah dimulai sejak Timolol digunakan pertama kali sebagai B adrenergik antagonis topikal di Amerika Serikat untuk pengobatan pada penderita glaukoma dengan tekanan intra okuli yang sangat tinggi (becker Shaefer, 1999; Gabi, S et al, 2012) Timolol maleat merupakan B adrenergik bloker reseptor yang bersifat non selektif. Timolol maleat ini berwarna putih, berbentuk tepung kristal dengan berat molekul 432,50 dan larut dalam air, methanol, dan alkohol. Timolol maleat ini biasanya stabil dalam temperatur ruangan struktur kimia dari timolol maleat

11 16 S N N OH CH 3 O N OCH 2 C CH 2 NHC CH 3 Gambar 1. Struktur kimia timolol maleat H CH 3 Formula empiris dari timolol maleat adalah C3H24NO3S*C4H4O4 dengan nama kimianya (-)-1-(tert-butylamino)- 3-{(4-morpholino-1,2,5-thiadiazol-3-yl)-2-propanol maleate(1:1)(salt)}. Timolol maleat mempunyai ph 7,0 dan osmolaritasnya sebesar mosm. Timolol menghambat aktifitas B1 dan B2 adrenergik dan mempunyai sedikit aktifitas membran stabilisasi yang signifikan dan mempunyai sedikit aksi simpatomimetik. Timolol maleat ini dapat menurunkan tekanan intra okuli menurunkan produksi akuos humor. Timolol maleat ini dapat diberikan dengan atau tanpa glaukoma dan tanpa adanya perubahan dari tajam penglihatan, akomodasi, dan ukuran pupil. Sediaan timolol maleat ini ada beberapa formula, ada dalam bentuk solution yang biasanya konsentrasinya 0,25% dan 0,5% (timolol maleat 0,25% dan timolol maleat 0,5%), ada dalam bentuk gel forming solution (timolol maleat XE 0,25% dan timolol maleat XE 0,5%), dan dalam bentuk tablet (blocadren) 5 mg, 10 mg, dan 20 mg. Yang selalu

12 17 digunakan dalam bentuk solution (Ritch R,1996; Hatanaka M et al, 2010) Timolol maleat ini sangat efektif baik pada penderita kulit hitam maupun kulit putih jika diberikan pada konsentrasi yang sama. Penetrasi timolol maleat ke dalam mata sangat cepat, dimana efek awalnya terlihat dalam waktu 30 menit 60 menit dan efek maksimalnya terlihat 2 jam setelah pemberian obat dan akan kembali ke batas normal 24 jam 48 jam. Timolol maleat ini umumnya diberikan 2 kali sehari walaupun ada juga yang diberikan 1 kali sehari (Ritch R,1996) Timolol maleat ini didespensasi dalam botol 30UI dan oleh karena timolol maleat diabsorbsi secara sistemik maka penetesan pada 1 mata dapat menurunkan sedikit tekanan intraokuli pada mata sebelahnya, walaupun ada beberapa studi yang mengatakan bahwa timolol maleat ini tidak memberikan efek pada mata yang kontralateral (Ritch R, 1996) Dikatakan bahwa pemberian timolol maleat XE 0,5% ataupun timolol ophthalmic gel sekali sebanding dengan pemberian timolol maleat 0,5% yang diberikan 2 kali sehari. Pemberian timolol maleat XE baik pagi maupun sore mempunyai hasil yang sama. Timolol maleat umumnya merupakan first line agent pada pasien-pasien glaukoma sudut terbuka dan pada penderita dengan tekanan intraokuli yang meningkat yang beresiko untuk terjadi kerusakan dari saraf optik. Timolol maleat ini juga dapat diberikan pada glaukoma kongenital dan glaukoma juvenilis, tetapi pada anak-anak

13 18 yang lebih muda harus diawasi karena pernah dilaporkan terjadi apnoe pada neonatus (Becker Shaefer, 1999) Walaupun beberapa penelitian telah mengatakan bahwa pemakaian timolol maleat ini aman akan tetapi ada beberapa efek samping akibat pemakaian timolol ini, baik efek lokal maupun efek sistemik. Efek samping lokal yang biasa ditemukan antara lain hyperemia pada konjungtiva, keratopaty superfisial, dan dry eye syndrome. Pada beberapa pasien dikatakan bahwa timolol maleat ini dapat menyebabkan alergik bleparokonjungtivitis (Lisegang TJ et al, 2009; Jin,WC et al, 2012). Efek samping sistemik yang ditemukan selalu berhubungan dengan paru-paru dan CNS. Efek samping CNS ini berhubungan dengan kemampuan obat dalam mencapai blood brain barrier dan menghambat B reseptor sentral. Efek samping CNS ini juga mempengaruhi kemampuan B bloker untuk menghambat serotonin atau 5 hydroxytriptamine reseptor dalam CNS(Ritch R, 1996) Efek samping lainnya antara lain depresi, cemas, emosi yang labil, lelah, lemah, dan gangguan tidur. Sedangkan pada penderita asma bronkial dan COPD, timolol maleat ini dapat menyebabkan bronkospasme dan obstruksi saluran nafas (Ritch R, 1996) Pemberian timolol dapat dikombinasikan dengan obat-obat ocular hypertensive lainnya seperti pilokarpin, karbonik anhidrase inhibitor, epinefrin, dan juga prostaglandin analog. Dilaporkan bahwa Stewart et al pada tahun 2000 menggabungkan kombinasi antara timolol maleat dan prostaglandin analog (latanoprost) dapat

14 19 menurunkan tekanan intraokuli sebesar 32%, dibandingkan dengan kombinasi timolol maleat dan brimodine yang hanya menurunkan tekanan intraokuli sebesar 20%, dan juga Diestelhorst et al pada tahun 2006, menggabungkan kombinasi timolol maleat dengan prostaglandin analog (latanoprost) dapat menurunkan tekanan intraokuli sebesar 24%, dibandingkan dengan kombinasi timolol maleat dan pilokarpin yang menurunkan tekanan intraokuli sebesar 21% (Becker Shaefer, 1999) - Levobunolol hydrochloride (Betagan) (0,25 %, 0,5 % :1-2 kali/hari), nonselective beta-blockers. Cara kerja : menurunkan TIO sebanyak 20%-30% selama 24 jam dengan mengurangi produksi akuous pada beta reseptor di dalam proses siliaris. Onset : 1 jam, waktu puncak 2-6 jam, bertahan selama 24 jam. Aktivitas obat ini lebih panjang daripada timolol. - Carteolol hydrochloride (Ocupress) (1 % : 1-2 kali/hari), nonselective beta-lockers Cara kerja : menurunkan TIO sebanyak 20% - 30% selama 24 jam dengan mengurangi produksi akuous pada beta reseptor di dalam proses siliari. Onset : 1 jam, waktu puncak 4 jam, bertahan selama 12 jam. - Betaxolol hydrochloride (Betoptic (Solution)) (0,25 % : 2 kali/hari), selektive beta-1 blockers. Lebih disukai sebagai terapi awal pada pasien dengan masalah cardiopulmonary.

15 20 Cara kerja : menurunkan tio sebanyak 15% - 20% selama 24 jam dengan mengurangi produksi akuous pada beta reseptor di dalam proses siliari. Waktu puncak 2-3 jam Pilocarpine (1%, 2%, 4% : 3-4 kali/hari), cholinergic agonists (direct acting). Cara kerja : menurunkan TIO sebanyak 15 % - 25 %, dengan menstimulasi secara langsung reseptor muskarinik, menyebabkan konstriksi otot siliaris sehingga trabekular meshwork terbuka penuh meningkatkan aliran trabekular. Waktu puncak 1 ½ - 2 jam Latanoprost Konsep dari prostaglandin menurunkan tekanan intraokuli berasal dari observasi bahwa hipotoni kronik selalu berhubungan dengan inflamasi intraokuli. Berdasarkan beberapa observasi experimental bahwa pemberian prostaglandin topikal pada mulanya akan terjadi fase peningkatan tekanan intraokuli selama 1 jam yang kemudian akan terjadi penurunan yang berarti dari tekanan intraokuli selama 12 jam dan karena inflamasi intraokuli selalu berhubungan dengan tekanan intraokuli yang rendah, maka dipikirkan penggunaan prostaglandin pada penderita glaukoma. Dari satu studi pada kelinci pada tahun 1977, pemberian topikal prostaglandin dosis rendah dapat menurunkan tekanan intraokuli sebesar 7 mmhg selama 20 jam. Menurut Camras dan Bito, pemberian topikal prostaglandin dosis tinggi pada monyet dapat menurunkan tekanan intraokuli yang diamati pada 3 hari. Penurunan ini kelihatannya disebabkan adanya peningkatan dari outflow facity tanpa efek dari pembentukan akuos, trabekular

16 21 outflow, dan tekanan vena episklera. PGF2 dan prostaglandin analog lainnya dapat menghasilkan respon hipotensive dalam menurunkan tekanan intraokuli yang telah dicoba pada monyet tanpa adanya fase hipertensive dan tanpa efek dari kelainan refraksi maupun ukuran pupil (Ritch R,1996 dan Becker Shaefer, 1999) Salah satu golongan prostaglandin analog yang dipakai untuk pengobatan glaukoma adalah latanoprost. Latanoprost merupakan obat menurunkan tekanan intraokuli yang paling efektif dan yang paling sering digunakan sekarang. Dikatakan bahwa latanoprost 0,005% ini dapat menurunkan tekanan intraokuli sebesar 25% - 35% dosis tunggal (Ritch R, 1996; Yadaf KA, 2013). Latanoprost adalah prodrug ester isopropyl yang tidak aktif dan menjadi aktif secara biologis setelah terhidrolisis dengan asam dari latanoprost. Obat ini diabsorbsi dengan baik di kornea. Pada satu studi dikatakan bahwa konsentrasi maksimum pada akuos humor kira-kira 15-30mg/ml yang akan dicapai 2 jam setelah pemberian secara topikal. Asam dari latanoprost ini mempunyai plasma clearance sebesar 0,40 L/h/kg dan volume distribusinya 0,16 L.kg. ketersediaan hayati (bioavaibility) dari asam latanoprost ini 45% dengan plasma protein binding 87% (Ritch R,1996. Hejkal WT. Camras BC.,2007) Formula empiris dari latanoprost ini C26H40O5 dengan nama kimia isopropyl(z)-{(1r,2r,3r,5s)3,5 dihydroxy-2-[(3r)-3-hydroxy-5- phenylpentyl]-5-heptenoate.

17 22 HO COOCH(CH 3 ) 2 HO OH Gambar 2. Struktur kimia latanoprost Cara kerja latanoprost dalam menurunkan tekanan intraokuli mirip dengan kerja prostaglandin pada tubuh. Pada mata, latanoprost meningkatkan pengeluaran akuos humor melalui uveoskleral. Adanya peningkatan dari pengeluaran akuos humor maka akan menurunkan tekanan pada mata. Dari beberapa studi dikatakan bahwa latanoprost ini meningkatkan pengeluaran akuos melalui serabut-serabut muskulus ciliaris dengan menurunkan densitas dari kolagen muskulus ciliaris dan molekul extracelular lainnya, sehingga akan menyebabkan penurunan resistensi hydraulik dan peningkatan pengeluaran akuos melalui uveoskleral (Ritch R, 1996) Latanoprost akan menurunkan tekanan intraokuli dan meningkatkan pengeluaran akuos melalui uveoskleral selama 24 jam. Latanoprost sebaiknya diberikan dosis tunggal pada sore/malam hari. Beberapa studi menyatakan bahwa latanoprost tidak mempunyai efek pada blood akuos barrier. Oleh karena latanoprost bekerja dengan cara meningkatkan pengeluaran akuos melalui uveoskleral maka sebaiknya dikombinasi dengan agen yang menurunkan produksi akuos humor. Pada beberapa studi dikatakan bahwa kombinasi latanoprost dengan timolol maleat dapat menurunkan tekanan intraokuli sebesar 28%-32% selama 3 bulan. Latanoprost juga dapat dikombinasi dengan

18 23 karbonik anhidrase inhibitor, dimana pada double-masked studi dikatakan bahwa gabungan prostaglandin dengan acetazolamide 250 mg dapat menurunkan tekanan intraokuli sebesar 21%. Latanoprost juga dapat dikombinasikan dengan adrenergik agonist topikal, sedangkan kombinasi antara latanoprost dengan alpha adrenergik agonist belum pernah dilaporkan, akan tetapi para peneliti meyakinkan bahwa mereka dapat digabungkan. Latanoprost juga dapat digabungkan dengan pilokarpin, dimana berdasarkan beberapa studi kombinasi antara latanoprost dengan pilokarpin 2% dapat menurunkan tekanan intraokuli antara 1,5 mmhg 3,3 mmhg (Becker Shaefer, 1999) Efek samping dari pemakaian latanoprost biasanya ringan dan tidak selalu terjadi. Efek samping yang selalu terlihat adalah hiperpigmentasi dari iris atau terjadi perubahan warna iris sekitar 2% - 9% dalam waktu pemakaian 6 bulan. Efek samping lainnya berupa hyperemia konjungtiva, superficial punctate keratopathy, penambahan dari ukuran bulu mata, juga dijumpai cystoid makular edema (CME) terutama pada aphakia maupun pseudophakia. Pada satu studi retrospektif dikatakan bahwa terjadinya CME akibat penggunaan latanoprost sebesar 2,1% (Makoto I; Takeshi Y, 2009; Lisegang TJ et al, 2009, ) Latanoprost merupakan agen okular hipotensi yang sangat efektif yang dapat digunakan pada glaukoma primer maupun glaukoma sekunder. Latanoprost ini juga selalu digunakan pada penderita

19 24 glaukoma yang mengalami residual setelah dilakukan iridotomi pada glaukoma sudut tertutup (Ritch R, 1996; Sari DM, 2010) Penelitian selama dua tahun oleh Watson PG, Teus MA et al, bebas dari efek samping sistemik, efek samping okular yang paling bermakna adalah peningkatan pigmentasi iris, tetapi ini hanya terjadi pada penderita dengan warna iris campuran. Pada penderita glaukoma dan hipertensi okuli, Latanoprost 0,005% lebih efektif dibandingkan dengan timolol 0,5%. Penurunan Tekanan Intra Okuli pada pemakaian Latanoprost 0,005% sehari sekali pada sore hari dapat mencapai 41%. Cara kerja : menurunkan TIO sebanyak 25 % - 32 % dengan meningkatkan aliran uveoskleral dari akuous. Waktu puncak jam. Maksimum efek penurunan TIO sampai 6 minggu Acetazolamide /carbonic anhydrase inhibitors (CAI) Acetazolamide pertama kali digunakan sebagai diuretik pada tahun 1953, dan baru dipublikasikan secara farmakologi pada tahun Pada tahun yang sama penggunaan acetazolamide secara oral telah diperkenalkan untuk menurunkan tekanan intraokuli bagi penderita glaukoma. Acetazolamide termasuk kedalam obat-obatan yang disebut karbonik anhidrase inhibitor. Karbonik anhidrase adalah suatu kimia dalam tubuh yang berperan menghasilkan dan mengurai asam karbonat yang salah satu hasilnya adalah bikarbonat. Bikarbonat memegang peranan penting dalam produksi cairan yang mengisi bagian belakang bola mata (akuos humor). Acetazolamide mempunyai aksi menghambat kerja enzim karbonik anhidrase yang pada akhirnya

20 25 menurunkan produksi bikarbonat. Dengan menurunkan produksi bikarbonat, acetazolamide menurunkan jumlah akuos humor yang di produksi oleh mata. Hal ini berakibat turunnya tekanan intraokuli seperti pada keadaan glaukoma. Acetazolamide juga dipakai sebagai pengobatan kejang epilepsi, hipertensi intrakranial benigna, mountain sickness, cystinuria, dan dural ectasia. Acetazolamide adalah 2-acetamido-1,3,4-thiadiazol-5- sulfonamide, N-(5-sulfamyl-1,3,4-thiadiazol-2-yl) acetamide, dengan nama molekulc 4 H 6 N 4 O 3 S 2, berat molekul 222,24 dengan waktu paruh 3-9 jam. Ini merupakan asam lemah dengan nilai peruraian konstan (pka) 7,2, sangat sedikit larut dalam air (0,72mg/mL), sangat sedikit larut dalam alkohol (3,93 mg/ml), dan aseton, hampir tidak dapat larut dalam karbon tetraklorida, kloroform, dan ether. H 2 NO 2 S S NHCOCH 3 N N Gambar 3. Struktur kimia acetazolamide Acetazolamide berwarna putih kekuning-kuningan, berbutir, berbentuk tepung yang tidak berbau. Setiap tablet terdiri dari 125 mg atau 250 mg dan komposisi inaktifnya berupa croscarmellose sodium, magnesium stearate, micro crystalline cellulose, pregelatinize starch, sodium lauryl sulfate.

21 26 Acetazolamide juga tersedia dalam bentuk 500 mg SR (sustained release) tablet mempunyai aksi yang lebih lama untuk menghambat pengeluaran akuos humor selama jam setelah pemberian dimana pada tablet biasa hanya selama 8 `12 jam. Konsentrasi acetazolamide dalam darah paling tinggi terjadi antara 3 6 jam setelah pemberian sustained release, sedangkan tablet biasa 1 4 jam setelah pemberian. Tablet 250 mg diberikan 4 kali sehari dapat menurunkan tekanan intraokuli hampir sama dengan pemberian 500 mg SR 2 kali sehari (pagi dan sore). Total dosis yang dianjurkan perhari adalah 8 30 mg/kg dalam dosis terbagi. Meskipun ada penderita yang respon pada dosis rendah, kisaran optimumnya dari mg per hari. Pemberian dosis lebih dari 1000 mg/hari tidak memberikan efek yang bermanfaat.(zubaidah, 2008). Acetazolamide membentuk ikatan yang kuat dengan karbonik anhidrase dan konsentrasi tertinggi dijumpai pada jaringan-jaringan yang mengandung enzim tersebut, khususnya sel darah merah dan korteks ginjal. Efek samping dari obat ini berupa pusing khususnya pada harihari pertama konsumsi, pandangan kabur dan transien miopia pernah dilaporkan, kehilangan nafsu makan, gatal-gatal, mual, muntah, telinga berdengung, sakit kepala dan lemas juga dapat dirasakan. Efek lain yang ditimbulkan tetapi jarang adalah kejang otot, sakit pada kerongkongan, kulit memerah, perdarahan yang tidak biasa, tangan atau kaki bergetar, reaksi alergi.( Sari DM, 2010).

22 27 Pemberian obat ini tidak boleh diberikan pada penderita dengan riwayat penyakit kadar sodium atau potasium yang rendah, penderita yang alergi terhadap obat sulfa, penyakit ginjal, gangguan kelenjar adrenal, penyakit paru, diabetes, alergi serta dapat meningkatkan pembentukan batu ginjal kalsium oksalat dan kalsium fosfat, juga kontra indikasi pada pasien dengan sirosis dikarenakan resiko terjadinya hepatik ensefalopati. Penderita akan mengalami sering buang air kecil sehingga dianjurkan untuk minum banyak cairan untuk menghindari dehidrasi dan sakit kepala Terapi topikal kombinasi Jika satu obat tidak efektif, maka diberikan kombinasi dua obat. Pengobatan yang dikombinasikan ditempatkan di dalam suatu botol yang mempunyai manfaat memperbaiki keefektifan, memberi kemudahan/kenyamanan, dan juga mengurangi biaya. Obat pertama untuk menurunkan produksi akuous dan obat lainnya untuk meningkatkan aliran akuous, seperti : - Timolol + Dorzolamide (Cosopt (Timoptic/Trusopt)) solusion 1,5 %, 2 % : 2 kali sehari, - Timolol + Latanoprost (Xalcom) Solusion 0,5 % atau suspensi 0,005 % : sekali sehari), - Timolol + Brimonidine tartrate (Combigan) solusion 0,5%, 0,2 % : 2 kali sehari, - Timolol + Pilokarpin (TimPilo) 2 kali sehari.

23 Glaukoma dengan Tensi Normal Kondisi ini adalah bilateral dan progresif, dengan TIO dalam batas normal. Banyak ahli mempunyai dugaan bahwa faktor pembuluh darah lokal mempunyai peranan penting pada perkembangan penyakit. Merupakan bagian dari glaukoma sudut terbuka primer, tanpa disertai peningkatan TIO. Pada umumnya glaukoma sering ditemukan pada populasi Caucasian dan Afro-Caribean. Mekanisme pada patogenesis nya belum diketahui, tetapi beberapa faktor berimplikasi pada kenaikan Tekanan Intra Okuli dan pengaliran darah ke nervus optikus.(olver J, 2005) Glaukoma Suspek Glaukoma sudut terbuka sekunder Glaukoma Sudut Tertutup Glaukoma Sudut Tertutup Primer dengan Blok Pupil Relatif Glaukoma Sudut Tertutup Akut Glaukoma Sudut Tertutup Subakut (Intermiten) Glaukoma Sudut Tertutup Kronik Glaukoma Sudut Tertutup Sekunder dengan Blok Pupil Glaukoma Sudut Tertutup tanpa Blok Pupil Sindrom Iris Plateau Glaukoma pada Anak Glaukoma Kongenital Primer Glaukoma disertai dengan Kelainan Kongenital Glaukoma Sekunder pada bayi dan anak

24 Evaluasi Klinis Nervus Optikus Nervus optikus mengandung jaringan neuroglial, matriks ekstraselular serta pembuluh darah. Nervus optik manusia mengandung kira-kira 1,2-1,5 juta akson dari sel ganglion retina. Papil nervus optikus atau diskus optikus dibagi atas 4 lapisan yaitu : lapisan serabut saraf dapat dilihat langsung dengan oftalmoskop. Lapisan ini diperdarahi oleh arteri retina sentral. Lapisan kedua atau prelaminar region secara klinis dapat dievaluasi adalah area sentral papil optik. Daerah ini diperdarahi oleh arteri siliaris posterior. Pada nervus optikus dapat diperiksa dengan oftalmoskop direk, oftalmoskop indirek atau slit lamp yang menggunakan posterior pole lens. Optic nerve head atau diskus optik, biasanya bulat atau sedikit oval dan mempunyai suatu cup sentral. Jaringan antara cup dan pinggir diskus disebut neural rim atau neuroretinal rim. Pada orang normal, rim ini mempunyai kedalaman yang relatif seragam dan warna yang bervariasi dari oranye sampai merah muda. Ukuran cup fisiologis dapat sedikit meningkat sesuai umur. Orang kulit hitam yang bukan glaukoma rata-rata mempunyai diskus yang lebih lebar dan perbandingan diskus dan cup lebih besar dibanding emetropia dan hiperopia. Perbandingan diskus dan cup saja tidak adekuat menentukan bahwa diskus optik mengalami kerusakan glaukomatosa.( Demirel S, 2009). Penting untuk membandingkan mata yang satu dengan sebelahnya karena asimetri diskus tidak biasa pada orang normal. Perbandingan diskus dan cup vertikal secara normal antara 0,1-0,4

25 30 walaupun sekitar 5 % orang normal mempunyai perbandingan diskus dan cup yang lebih besar dari 0,6. Asimetri perbandingan diskus dan cup lebih dari 0,2 terdapat pada kurang dari 1 % orang normal Evaluasi Gonioskopi Gonioskopi : Sudut iridokorneal terbuka Berdasarkan Von Herrick, penilaian sudut terbagi atas: (Khurana, 2007) - Grade 4 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea > ½ : 1 - Grade 3 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea ½ - ¼ : 1 - Grade 2 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea ¼ : 1 - Grade 1 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea <¼ : 1 - Grade 0 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea 0 (nol) Berdasarkan sistem Shaffer, penilaian sudut terbagi atas : (Skuta et al, 2010; Lang GK, 2000.) - Grade 4 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 45 - Grade 3 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork > 20, tetapi < 45 - Grade 2 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 20 - Grade 1 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 10. Kemungkinan sudut tertutup terjadi setiap waktu.

26 31 - Slit : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork <10, sangat mungkin terjadi sudut tertutup - Grade 0 : Iris dan trabekular meshwork sudut tertutup Penatalaksanaan Pengobatan terhadap glaukoma adalah dengan cara medikamentosa dan operasi.

27 Kerangka Konsep POAG Acetazolamide + Timolol Maleat Acetazolamide + Latanoprost TIO 2.9 Hipotesis Penelitian Bahwa pemberian acetazolamide dan latanoprost ini lebih efektif dibandingkan pemberian acetazolamide dan timolol maleat dalam menurunkan TIO pada penderita glaukoma sudut terbuka primer.