FORMULIR LAPORAN PENYELENGGARAAN FASILITAS KESEJAHTERAAN PEKERJA/BURUH PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Transkripsi

1 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN l. Prapanca Raya No. 9 Blok B Lt. 10 Telp , , , J A K A R T A Kode pos : FORMULIR LAPORAN PENYELENGGARAAN FASILITAS KESEJAHTERAAN PEKERJA/BURUH PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Berdasarkan Pasal 48 Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2004 tentang penyelenggaraan fasilitas kesejahteraan pekerja/buruh pada perusahaan di Wilayah DKI Jakarta, dengan ini kami melaporkan keadaan ketenagakerjaan sebagai berikut: I. Keadaaan Perusahaan 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan : 3. Telephone/Faximile : 4. Kode Pos : 5. Kelurahan : 6. Kecamatan : 7. Nama Pimpinan Perusahaan : 8. Jenis Usaha : 9. Tanggal/No. Izin Usaha (H.O) : 10. Status Permodalan : Swasta Nasional / Swasta Asing / BUMN / BUMD / PMA / PMDN / Joint Venture II. Keadaan Pekerja/Buruh 1. Berdasarkan Status Hubungan Kerja : Laki-laki :... Orang Perempuan :... Orang a. Pekerja Kontrak : Laki-laki :... Orang Perempuan :... Orang b. Pekerja Dalam Masa Percobaan : Laki-laki :... Orang Perempuan :... Orang c. Pekerja Tetap : Laki-laki :... Orang Perempuan :... Orang d. Pekerja Harian Lepas : Laki-laki :... Orang Perempuan :... Orang Jumlah : Laki-laki :... Orang Perempuan :... Orang 2. Berdasarkan Kewarganegaraan a. Pekerja Warga Negara Asing : Laki-laki :... Orang Perempuan :... Orang b. Pekerja Warga Negara Indonesia : Laki-laki :... Orang Perempuan :... Orang 1 dari 14

2 Jumlah : Laki-laki :... Orang Perempuan :... Orang III. Keadaan Sarana Hubungan Industrial di perusahaan 1. Serikat Pekerja / Serikat Buruh (SP/SB) : 1 Ada 2 Tidak Ada Jika ada sebutkan Jumlah dan Nama (SP/SB) :... SP/SB Nama SP/SB a.... b.... c Organisasi Pengusaha : 1 Ada 2 Tidak Ada Jika ada sebutkan nama organisasi pengusaha : Kadin / Apindo / Lembaga Kerjasama Bipartit : 1 Ada 2 Tidak Ada 4. Peraturan Perusahaan : 1 Ada 2 Tidak Ada 5. Perjanjian Kerja Bersama : 1 Ada 2 Tidak Ada IV. Keadaan Jaminan Sosial Tenaga Kerja 1. Program Jamsostek a. Jumlah peserta Program Jamsostek : orang b. Sertifikat Kepesertaan Program Jamsostek : Nomor Tanggal 2. Program JSHK a. Jumlah peserta Program JSHK :..... Orang b. Sertifikat Kepesertaan Program JSHK : Nomor Tanggal.. V. Keadaan Pengupahan 1. Tingkat Upah Pekerja a. Upah Terendah : Rp.. /bulan b. Upah Tertinggi : Rp.. /bulan 2 dari 14

3 2. Jumlah Upah Keseluruhan per-bulan : Rp.. 3. Tata Cara Pembayaran Upah a. Upah Borongan :. Orang b. Upah Harian :. Orang c. Upah Bulanan :. Orang Jumlah :. Orang VI. Keadaan Fasilitas Kesejahteraan Pekerja A. Pelayanan Keluarga Berencana : 1 Ada 2 Tidak Ada 1. Secara Mandiri : 1 Ya 2 Tidak 2. Bekerjasama dengan Badan : 1 Ya 2 Tidak Koordinasi Keluarga Berencana 3. Bekerjasama dengan beberapa : 1 Ya 2 Tidak Perusahaan lain 4. Memberikan kesempatan mengikuti : 1 Ya 2 Tidak Program Keluarga Berencana 5.. B. Tempat Penitipan anak-anak/bayi : 1 Ada 2 Tidak Ada 1. Tempat penitipan bayi : 1 Ya 2 Tidak 2. Pojok ASI (Air Susu Ibu) : 1 Ya 2 Tidak 3. Pengelolaan tempat penitipan bayi dan : 1 Ya 2 Tidak pojok ASI oleh Perusahaan 4. Pengelolaan tempat penitipan bayi dan : 1 Ya 2 Tidak pojok ASI bekerjasama dengan pihak lain 5.. C. Perumahan Pekerja : 1 Ada 2 Tidak Ada 1. Disediakan perusahaan : 1 Ya 2 Tidak 2. Bekerjasama dengan pihak lain : 1 Ya 2 Tidak 3. Memberikan bantuan uang kontrak/sewa : 1 Ya 2 Tidak rumah 4. Memberi kesempatan untuk mendapatkan : 1 Ya 2 Tidak rumah 3 dari 14

4 5.. D. Fasilitas Beribadah : 1 Ada 2 Tidak Ada 1. Bangunan/Ruang khusus tempat beribadah : 1 Ya 2 Tidak 2. Pengelolaan tempat ibadah oleh : 1 Perusahaan 2 Pihak Lain 3. Kesempatan untuk melaksanakan : 1 Ya 2 Tidak ibadah 4.. E. Fasilitas Olah Raga : 1 Ada 2 Tidak Ada 1. Sarana olah raga disediakan oleh : 1 Ya 2 Tidak perusahaan 2. Sarana Olahraga disewa oleh : 1 Ya 2 Tidak perusahaan 3. Memberikan kesempatan berolah raga : 1 Ya 2 Tidak bagi pekerja 4. Bekerja sama dengan perusahaan lain : 1 Ya 2 Tidak 5.. F. Fasilitas Kantin : 1 Ada 2 Tidak Ada 1. Ruangan kantin, makan dan pengelola : 1 Ya 2 Tidak disediakan oleh perusahaan 2. Perusahaan menyediakan ruangan kantin : 1 Ya 2 Tidak 3. Perusahaan menyediakan fasilitas makan : 1 Ya 2 Tidak 4. Memberikan kesempatan makan : 1 Ya 2 Tidak sesuai ketentuan perusahaan G. Fasilitas Kesehatan : 1 Ada 2 Tidak Ada 4 dari 14

5 1. Perusahaan menyediakan Poliklinik : 1 Ya 2 Tidak 2. Bekerjasama dengan Poliklinik : 1 Ya 2 Tidak dalam penyediaan fasilitas kesehatan 3. Perusahaan mengikutsertakan pekerja : 1 Ya 2 Tidak dalam program pelayanan kesehatan 4. Perusahaan memberikan penggantian : 1 Ya 2 Tidak biaya pengobatan 5.. H. Fasilitas Rekreasi : 1 Ada 2 Tidak Ada 1. Piknik Bersama : 1 Ya 2 Tidak 2. Pemberian tiket ke tempat rekreasi : 1 Ya 2 Tidak 3. Pertunjukan film/musik/lawak : 1 Ya 2 Tidak 4. Pemutaran musik pada jam istirahat kerja : 1 Ya 2 Tidak sesuai ketentuan Perusahaan 5.. I. Fasilitas Istirahat : 1 Ada 2 Tidak Ada 1. Tempat/Ruangan istirahat disediakan oleh : 1 Ya 2 Tidak perusahaan 2. Diberikan penggantian uang transport : 1 Ya 2 Tidak untuk istirahat 3.. J. Koperasi : 1 Ada 2 Tidak Ada 1. Koperasi karyawan perusahaan sendiri : 1 Ya 2 Tidak 2. Koperasi karyawan gabungan : 1 Ya 2 Tidak perusahaan (lebih dari satu perusahaan) 5 dari 14

6 3.. K. Angkutan : 1 Ada 2 Tidak Ada 1. Menyediakan sarana angkutan : 1 Ya 2 Tidak 2. Bekerjasama dengan perusahaan lain : 1 Ya 2 Tidak 3. Memberikan tunjangan transport : 1 Ya 2 Tidak 4.. VII. Bentuk-bentuk Kesejahteraan lainnya yang disediakan Perusahaan a. Tunjangan Kelahiran : 1 Ada 2 Tidak Ada b. Tunjangan Kematian : 1 Ada 2 Tidak Ada c. Tunjangan Pernikahan : 1 Ada 2 Tidak Ada d. Tunjangan Hari Raya : 1 Ada 2 Tidak Ada e. Tunjangan Pensiun : 1 Ada 2 Tidak Ada f. Tunjangan Cuti : 1 Ada 2 Tidak Ada g. Penghargaan Masa Kerja VIIIRencana Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja: IX. Saran-saran Perusahaan dalam memajukan Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja Jakarta,. Pimpinan Perusahaan 6 dari 14

7 TANDA TERIMA WAJIB LAPOR PERUSAHAAN: (.....) Diterima pada tanggal : Nomor Register : Lapor Kembali Tanggal : Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Kota Administrasi Jakarta Selatan Dra. CHRISNAWATI. S, M.Si NIP dari 14

8 8 dari 14

9 9 dari 14

10 10 dari 14

11 11 dari 14

12 12 dari 14

13 13 dari 14

14 14 dari 14