PEMERINTAH PROVINSI BALI

Transkripsi

1 PEMERINTH PROVINSI LI DINS TENG KERJ DN ENERGI SUMER DY MINERL LMT: JLN RY PUPUTN - NITI MNDL RENON TELP. (036) , FX. (036) DENPSR E N T U K L P O R N Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang Undang No. 7 Tahun 98 T e n t a n g Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan. KODEFIKSI *). Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke: KEDN PERUSHN. a. Nama Perusahaan :... b. lamat Perusahaan :... c. No. Telp / Fax :... d. Kode Pos :... e Jenis Usaha : a. Nama dan lamat :... Pemilik Perusahaan... b. Nama dan lamat :... Pengurus Perusahaan a. Pendirian Perusahaan : Tanggal ulan Tahun b. Nomor kta Pendirian :... c. Perpindahan Perusahaan : Tanggal ulan Tahun d. lamat Lama : *Diisi oleh petugas Dinas Tenaga Kerja dan ESDM Provinsi ali

2 ~ 2 ~ 5. Status Perusahaan Pusat, Jumlah abang : di Indonesia :... : di Luar Indonesia :... abang 6. Status Pemilikan Swasta sing, Negara... Yayasan adan Usaha Lainnya Persero Perum Koperasi Patungan dengan Perusahaan Daerah Perseorangan sing, Negara Status Pemodalan P M D N Swasta Nasional Joint Venture P M sal Negara.... KEDN KETENGKERJN. U M U M Hubungan Kerja Tenaga Kerja Kelompok Umur JUMLH PUH PUR PUL HL R KR >/8 Laki-Laki >/5 s/d <8 WNI <5 >/8 Wanita >5 s/d 8 <5 WN Laki-Laki Wanita Jumlah PUH : ara Pembayaran Upah Harian HL : Harian Lepas PUR : ara Pembayaran Upah orongan R : orongan PUL : ara Pembayaran Upah ulanan KR : Kontrak

3 ~ 3 ~ 2. Waktu Kerja 7 jam/hari dan 40 jam/minggu 8 jam/hari dan 40 jam/minggu 2 jam/hari dan 40 jam/minggu 2 jam/hari selama 0 hari terus menerus Lebih lama dari 7 jam atau 8 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang dari 2 jam/hari selama 0 hari... terus menerus Kurang atau sama dengan 5 jam/minggu Kurang atau sama dengan 5 jam/minggu 2 jam/hari selama 4 hari terus menerus 3. Penggunaan lat dan ahan Pesawat Uap Instalasi Listrik ahan eracun dan erbahaya Pesawat ngkat Instalasi Pemadam Kebakaran Turbin Pesawat ngkut Penyalur Petir otol aja Pesawat Lainnya Pembangkit Listrik Perancah lat-alat erat Lift ahan Radio ktif Motor ejana Tekan 4. Limbah Produksi a. Limbah Produksi : Padat air Gas b. Instalasi Pengolah Limbah : da da c. mdal : Pernah da Pernah d. Sertifikat No. : Tanggal ulan Tahun 5. Pengupahan a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan : Rp.... b. Tingkat upah tertinggi : Rp.... c. Tingkat upah terendah : Rp.... d. Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab/Kota :... Orang (.% ) 6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan : ulan Upah > ulan Upah 7. onus / Gratifikasi : ulan Gaji > ulan Gaji < ulan Gaji

4 ~ 4 ~ 8. Fasilitas Perusahaan a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja P3K Dokter Pemeriksa Paramedis Poliklinik hli Petugas K3 Regu Pemadam Kebakaran b. Fasilitas Kesejahteraan Koperasi Karyawan Sarana Ibadah Olah Raga dan Kesenian TP Unit K Perusahaan Perumahan Karyawan Kantin 9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (PJS) a. PJS Ketenagakerjaan Mulai menjadi peserta : Tanggal ulan Tahun Nomor Pendaftaran : Jumlah Peserta : Tenaga Kerja Keluarga. Jaminan Kecelakaan Kerja 2. Jaminan Kematian 3. Jaminan Hari Tua 4. Jaminan Pensiun b. PJS Kesehatan Mulai menjadi peserta : Tanggal ulan Tahun Nomor Pendaftaran : Jumlah Peserta : Tenaga Kerja Keluarga. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Keterangan :. adan Penyelenggara adalah PJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan. adan Penyelenggara adalah selain PJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan. Ditanggung sendiri 0. Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan. Perangkat Hubungan Industrial a. Perangkat Hub. Kerja PK PP PK b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan ipartit SPTP UK SP/S P2K3 pindo Keterangan : PK : Perjanjian Kerja SPTP : Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan PP : Peraturan Perusahaan UK SP/S : Unit Kerja Serikat Pekerja/Serikat uruh PK : Perjanjian Kerja ersama pindo : sosiasi Pengusaha Indonesia

5 ~ 5 ~ 2. Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 2 bulan yang akan datang a. Jumlah :... Orang : L :... Orang P :... Orang b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 2 ulan yang akan datang Nama Jabatan Kode *) 3. Pekerja 2 ulan Terakhir Pendidikan SD SMTP SMT D3 S Jumlah Hubungan Kerja WNI WN PEN a. Jumlah :... Orang : L :... Orang P :... Orang b. Rincian Keberadaan Pekerja Dalam 2 ulan Terkahir Nama Jabatan Kode *) Pendidikan SD SMTP SMT D3 S Jumlah Hubungan Kerja WNI WN PEN 4. a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 2 bulan teakhir :... Orang b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 2 bulan terkahir :... Orang 5. Program Pelatihan a. Program Pelatihan agi Pekerja da b. Program Pemagangan da c. Fasilitas Pelatihan da d. Program Pengindonesiaan da *) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat PEN : Penyandang acat

6 ~ 6 ~ 6. Perencanaan Kebutuhan Latihan agi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan ) Kejuruan Kode *) Jumlah Peserta Jumlah Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya Denpasar,... ( Tanda Tangan ) Pengurus / Pemilik Perusahaan D. PENGESHN *). a. Telah mendaftar di Dinas Tenaga Kerja dan Energi Sumber Daya Mineral Provinsi ali b. Nomor Pendaftaran c. Tanggal ulan Tahun d. Kewajiban Mendaftar Kembali: e. Tanggal ulan Tahun Denpasar,... a.n. Kepala Dinas Tenaga Kerja Dan Energi Sumber Daya Mineral Provinsi ali Kepala idang ina Hubungan Industrial Dan Pengawasan Ketenagakerjaan