Created by :

Transkripsi

1 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PENDAFTARAN AGEN, AGEN TUNGGAL, SUB AGEN, DISTRIBUTOR, DISTRIBUTOR TUNGGAL ATAU SUB DISTRIBUTOR BARANG DAN ATAU JASA PRODUKSI LUAR NEGERI ATAU DALAM NEGERI DATA PERUSAHAAN : UNTUK PRODUKSI DALAM / LUAR NEGERI *) Sebagai : DIISI OLEH PETUGAS Nomor Formulir Agen / Agen Tunggal / Sub Agen / Kode File Distributor / Distributor Tunggal / Sub Agenda STP Distributor No. No. Tgl. Tgl. *) Coret yang tidak dimaksudkan Baru/Perpanjangan ke I. KETERANGAN MENGENAI PRINSIPAL PRODUSEN / SUPPLIER A. PRINSIPAL PRODUSEN 1. Nama Perusahaan : 2. Bentuk Badan Hukum : 3. Tanggal/Tahun Pendirian : 4. Alamat Kantor Pusat : 5. Legalitas Kegiatan (Diisi khusus produksi dalam negeri) a. Persetujuan Presiden RI : No... Tanggal.. b. Persetujuan dari BKPM : No... Tanggal.. c. Izin Usaha Tetap dari : No... Departemen Teknis Tanggal.. d. Izin - izin yang dimiliki : No... Tanggal.. B. PRINSIPAL SUPPLIER 1. Nama Perusahaan : 2. Bentuk Badan Hukum : 3. Tanggal/Tahun Pendirian : 4. Alamat Kantor Pusat :

2 II. KETERANGAN MENGENAI PERUSAHAAN NASIONAL 1. Nama Perusahaan : 2. Bentuk Badan Hukum : a. Akte Pendirian : No.. Tgl... b. Akte Perubahan : No.. Tgl Pengesahan Dep. Kehakiman : No Pencatatan pada Pengadilan : No. Tgl. Negeri 5. Alamat Kantor Pusat dan No. Telp. : 6. Bidang Usaha : 7. Nama Pimpinan / : 8. Surat Izin Usaha Perdagangan : No.. (SIUP) 9. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : No.. Berlaku dari tanggal Sampai dengan tanggal 10. API-Umum (khusus untuk : No.. distributor/distrubutor tunggal luar negeri) Berlaku dari tanggal Sampai dengan tanggal 11. Jumlah Tenaga Kerja : Nasional :.. orang Asing :.. orang

3 III. KETERANGAN MENGENAI PERJANJIAN 1. Perjanjian : No.. Berlaku dari tanggal Sampai dengan tanggal 2. Wilayah Pemasaran :.. 3. Surat Keterangan dari Atase : Di.. Perdagangan/Perwakilan RI No... (khusus produk luar negeri) Tanggal.. 4. Legalitas Notaris/Notary Public *) : Di.. : No. Tanggal.. Demikian Daftar Isian Permohonan Pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia ditintut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. PT... *) Coret yang tidak dimaksudkan (...)

4 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :.. Perusahaan :.. Alamat Perusahaan :.. dengan ini menyatakan bahwa : 1. Perusahaan kami tersebut di atas adalah Perusahaaan Nasional yang di tunjuk sebagai Agen / Agen Tunggal / Sub Agen / Distributor Tunggal / Sub Distributor *) Untuk jenis barang : a... b... c... d... Merek :.. Wilayah Pemasaran :.. Berdasarkan Perjanjian dengan :.. Nomor :.. Tanggal :.. Alamat : Perjanjian sebagaimana tersebut di atas sampai periode.. masih efektif berlaku Khusus bagi Agen atau Agen Tunggal : - Perusahaan kami tidak melakukan penguasaan dan penyimpanan barang yang diageni. 5. Apabila dikemudian hari ternyata : **) a. ada perusahaan lain yang telah ditunjuk sebagai Agen, Agen Tunggal, Distributor, Distributor Tunggal *) dari produk / merek dan jenis / macam barang / jasa sebagaimana disebutkan pada angka 1 diatas; b. SURAT PERNYATAAN Jenis barang yang diageni / didistribusikan tersebut pada angka 1 diatas tidak termasuk dalam kategori barang yang diatur Tata niaganya. pernyataan pada angka 2, 3, dan 4 tersebut diatas tidak benar, maka Surat Tanda Pendaftaran (STP) yang telah diberikan kepada kami bersedia ditinjau kembali atau dibatalkan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan tersebut tidak benar, maka kami bersedia ditintut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. PT. materai 6.000,- *) Coret yang tidak dimaksudkan **) Tidak termasuk bagi Sub Agen / Sub Distributor (.)

5 DAFTAR BARANG / JASA YANG DIAGENI / DISTRIBUSIKAN Nama Perusahaan Nasional Nama Prinsipal Supplier Nama Prinsipal Produsen :.. :.. :.. KELOMPOK BARANG / JASA JENIS BARANG / JASA & MEREK NO.H.S. TERAKHIR KETERANGAN PT.. (..) Catatan : Khusus untuk produksi dalam negeri kolom No. HS tidak diisi Apabila kolom isian di atas tidak dimuat, dapat dibuat dalam kertas / lembaran lain

6 Nama Perusahaan : Status : A / AT / D / DT / SUB A / SUB D *) Nama Prinsipal Produsen : Nama Prinsipal Supplier : Periode : LAPORAN KEGIATAN PERUSAHAAN NO. BULAN JENIS NOMOR BARANG/ NO. H.S. JUMLAH KONTRAK NAMA (HARMONIZED PELAKSANA PEMAKAI KERJA PRODUK SYSTEM) IMPOR MEREK VOLUME NILAI (Rp) BARANG PELABUHAN TUJUAN KETERANGAN Jumlah Tenaga Kerja : 1. Nasional : orang 2. Asing : orang PT.. *) Keterangan AT : Agen Tunggal DT : Distributor Tunggal AT : Agen DT : Distributor SUB A : Sub Agen SUB D : Sub Distributor Khusus untuk produksi dalam negeri kolom No. HS, Pelaksana Impor dan Pelabuhan Tujuan tidak perlu diisi (..)