PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KANTOR PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU (KPMPT) FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN SIUP DAN TDP SIMULTAN

Transkripsi

1 Nama Pengurus/ Penanggungjawab Tempat Lahir Alamat rumah Propinsi Kecamatan mortelp./hp"1 morktp/paspor") Kewarganegaraan PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KANTOR PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU (KPMPT) FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN SIUP DAN TDP SIMULTAN Diisi dengan huruf cetak KepadaYth. Kepala Kantor Penanaman Modal Dan Perizinan Terpadu Kabupaten Purbalingga Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Purbalingga Di - Purbalingga Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang mor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1.Pendaftaran :Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan 2.Pembaharuan/Perpanjangan ke BAGIAN 1: DATA PEMILIK [ I Tgl.Lahir l'l Kab/Kota Kelurahan [ BAGIAN II: LOKASI PERUSAHAAN Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Prapinsi Kecamatan Kode Pos 11 LL II I.Telp I 1 Kabupaten Kelurahan I I J Fax BAGIAN III: DATAUMUM PERUSAHAAN Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) Bentuk Usaha:Peseroan Terbatas I l I. Koperasi Persekutuan Komanditer (CV) Persekutuan Firma (Fa) j Perusahaan Perorangan [ Bentuk Usaha Lainnya Perusahaan Asing j ' Status Perusahaan: Kantor Tunggal KantorPusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data : 1)Nama Perusahaan Enduk 2)morTDP Alamat Perusahaan Propinsi Kecamatan I I I I I I Kah/Knta"> I Kelurahanl I

2 4.Lokasi Unit Produksi (apabila ada) Propinsi 5.a.NasabahUtamaBank: I II I Kab/Kota"' II 1 7 III b.jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah 6.NPWP I III I 7.BentukPenanamanModalPMA _ PMDN _ Lainnya _J*> 8.a. Tanggal Pendirian I - I - I h Tanggalmiilaikegiatan III- I - I c.jangka waktu berdirinya perusahaan I tahun 9.Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga fapafci/a ada).jaringan IntemasionalLJ Jaringan Nasional II WaralabalntemasionalU ralaba NasionalU KSO UMandiri U *' 10.a. MerekDagang (apabi/aadaj. III I b.pemegang Hak Paten (apabi/a ada) I. II III c.pemegang Hak Cipta fapabi/a ada). III I BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 1.AktaPendirian mor Namataris IIIIII I AlamatPerusahaan IIIIII I IIIIII I.Telp IIIIIII 2.AktaPerubahanTerakhir mor Tanggal Pengesahan UU UU " Namataris I 3.Surat Keterangan Pengesahan /Persetujuan /Pemberitahuan Pembahan Jenis mor Dikeluarkan Oleh langgal Uikeluaikan B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, Sll, SIUJK, HO, SITU,... dst) Nn Jenis Izin mor Dikeluarkan Oleh langgal Uikeiuarkan MasaLakullh)

3 BAGIAN V: DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan: 1.Perseroan Terbatas 2.Koperasi 3.Persekutuan Komanditer (CV) 4.Persekutuan Firma (Fa) 5.Perusahaan Perorangan 6.Bentuk Usaha Lalnnya Dirut/Dir.Cabang/PenanggungJawab _ Direktur _ Komisaris _ Pengurus/PenanggungJawab Pengawas PenanggungJawabLJ SekutuAktif LJ Sekutu Pasif _ Sekutu Aktif Baru LJ Sekutu Pasif Baru _ Dirut/PenanggungJawab _JSekutu _J Pemilik/PenanggungJawab _ Dirut/Dir.Cabang/PenanggungJawab LJ Direktur LJ Komisahs LJ (1) Kedudukan dalam perusahaan (2) Nama Lengkap (3) Bila sebagai Pe megang Saham (Khusus Kom saris/oirektur) Jumlah saham yang dimiliki (lembar) (4) Jumlah modal disetor (Sp) (5) Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (6) mor Telepon (7) Alamat Tetap (8) Kode Pos (9) mor Telepon (10) Kewarganegaraan (11) Ket Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar dituiis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusabaan

4 BAGIAN VI: DATA PEMEGANG SARAN PERUSAHAAN (Untuk Pmseroan Terbatas) JUMLAH PEMEGANG SAHAM(Se/aih yang meryahaf sebagai Komisaris dan Direktur): (1) Nama Lengkap (2) Alamat Lengkap (3) Kode Pos (4). Telp (5 Kewarganegaraan (6) NPWP (7) Jumlah Satuan Yg Dimlliki (tembar) (8) Jumlah modal yang disetor (Rp. (9) Ket: Apabila njaagan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran teisendin dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jmab dan stempel perusahaan BAGIAN VII: DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN USAHA 1.KegiatanUsahaPokok II I II I 2.KegiatanUsahaLain: a. I II I I II I b- I II I I II I 3.Komoditi/ProdukUtama II I 4.Komoditi/ProdukLain: a. I II I b. I I I B.Omset perusahaan ini pertahun (setelah pemsabaan beroperasi) Rp. II I Terbilang M II I C.Modal dan Saham 1.ModalDasarRp. I I14. Banyaknya saham (Lembar) I 2.Modal ditempatkan Rp. I II5. Nilai minasi per Saham Rp. I 3.Modaldisetor Rp. I II I D.TotalAsset(sefe/a/iperusa/iaanberoperasr^ Rp. II I E.Jumlah Karyawan: WN WNA II Total Jumlah I F.Kelembagaan: Distributor _ Sub Distributor _J Perkulakan [_ Grosir/Wholesaler Agen _ Sub Agen _ Pengecer _J"' Eksportir Importir *' Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data: a.kapasitasterpasang : Satuan I b.kapasitasproduksipertahun : Satuan I c.kandungan Komponen produk : Lokal I % Impor % Jlka Pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Department Store Toko/Kios Lainnya *> BAGIAN VIII: DATA KHUSUS PERUSAHAAN Jenis Perusahaan : Swasta SwastaTbk/Go Pubtik Persero PereeroTbk/Go Publik \"> BAGIAN IX: KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apab la pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/lnduk (11 Pereh Daerah Persh Daerah Tbk/Go Publik [ Nama Perusahaan (21 agar disebutkc n setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan. TDP Alamat Perusahaan (3) (4)

5 Kab/Kota/MKlya <5 Proplnsl (6) KodePos U). Telp <) Status Pemsahaati (9) Jsnls Keglatan Ueaha (10) Ket tapabila mangan pada fomulir tklak ctikup, agar dkulis pada lampiran tarsendiri dangan dkandatangani Diraktur Utama/Pananggtmg Jawab dan stampal parusahaan BAGIAN X: PENGESAHAN Demiklan fromulir pendaftaran perusahaan ini dlisi dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut temyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku. 'JBeriTanda/ ")Coretyangtidakperiu Nama Cap/Stempel Pemsahaan & Materai Jabatan Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab

6 I.NamaPerusahaan LEMBAR PENGESAHAN PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN (DIISIOLEH PETUGAS KPP) 2. mortandadaflarpenjsahaan [ Beriaku s/d tgl I - LJI - I I.KETERANGAN PENDAFTARAN a.penyerahan Pertama/Ulangan moragenda : Tanggal I -II ParafPetugas b.pengawasan/penelitian Formulir Tanggal - - Nama ParafPetugas b. Pengawasan/Penolakan Tanggal I - I - I d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan mor : Tanggal I - I -1 Nama Pencatat I Paraf Petugas II.PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN 11.2) Kode Kecamatan III.GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1) Kode KBLI I IV.NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN(Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir mor V.CATATAN 1.AlasanPenolakanIII 2.Lain-lain.III I Kepala Kantor Penanaman Modal Dan Perizinan Terpadu Kabupaten Purbalingga Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Purbalingga MUKODAM. S.Pt Pembina Tk.l NIP