PRODI D-III KEPERAWATAN POLTEKKES dr. SOEPRAOEN PANDUAN LABORATORIUM SKILL KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III TA. 2014/2015

Transkripsi

1 PANDUAN PRAKTIKUM PRODI D-III KEPERAWATAN POLTEKKES dr. SOEPRAOEN PANDUAN LABORATORIUM SKILL KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III TA. 2014/2015 POLITEKNIK KESEHATAN RS dr SOEPRAOEN MALANG 2015

2 SOP TINDAKAN BALUT BIDAI NO POKOK BAHASAN PROSEDUR 1 PENGERTIAN Serangkaian kegiatan dalam melakukan immobilisasi ekstrimitas yang mengalami cedera dengan dugaan patah tulang atau dislokasi 2 TUJUAN 1. Melakukan immobilisasi ekstremitas 2. Mencegah terjadinya kerusakan lebih lanjut PERSIAPAN 3 ALAT 1. Bidai sesuai kebutuhan yang sudah diberi pengalas dari kapas 2. Kassa gulung 3. Gungting 4. Plester 5. Sarung tangan 6. Bengkok 7. Bantal 8. Sampiran 4 PASIEN DAN LINGKUNGAN 1. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan 2. Pasang sampiran 5 PELAKSANAAN 1. Petugas cuci tangan 2. Dekatkan alat ke pasien 3. Bagian ekstremitas yang cedera harus tampak seluruhnya, pakaian yang menutupi bagian cedera dilepaskan 4. Periksa nadi, fungsi motorik dan sensorik eksterimitas bagian distal di area cedera 5. Jika ekstremitas tampak deformitas dan tidak ada nadi cobalah ekstremitas diluruskan dengan tarikan sedikit, tetapi jika ada tahanan jangan dilajutkan untuk meluruskan, pasang bidai dan melewati 2 sendi dengan posisi tersebut, kemudian balut dengan kassa gulung 6. Bila ada dislokasi ekstremitas pasang bantal atas bawah jangan mencoba untuk meluruskan 7. Bila ada fraktur terbuka dan ada bagian/ fragmen tulag kontak dengan udara luar, tutup dengan kassa steril kemudian baru pasang bidai dan dibalut 8. Periksa nadi, fungsi sensorik dan motorik dibagian distal ekstremitas yang cedera PENILAIAN

3 9. Bereskan alat 10. Lepaskan handschoen dan cuci tangan 11. Dokumentasikan tindakan yang telah digunakan Catatan 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Batas lulus 75 Dosen pendamping ( ) 2

4 SOP KATETERISASI KANDUNG KEMIH ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN ALAT Kateter steril dan urobag Kapas savlon Pelumas/ jelly Perlak dan alasnya Bak instrument steril berisi (sarung tangan steril, pinset anatomis steril, kasa/ kapas steril, duk steril) Spuit ukuran 10 cc atau 20 cc Cairan steril untuk mengisi balon Plester Bengkok 2 buah Sketsel/ penutup ruangan TAHAP PRE INTERAKSI 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya 2. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilaksanakan 3. Memasang tabir di sekeliling tempat tidur TAHAP KERJA 1. Memberitahu penderita dan atur posisi dorsal recumbent 2. Memasang sketsel 3. Pasang pengalas dibawah bokong dan letakkan bengkok diantara kedua kaki 4. Memcuci tangan 5. Buka bak instrument sterik 6. Siapkan spuit, masukkan aquabides 100 cc atau 20 cc sesuai yang tertera pada kateter 7. Pasang handshoen steril 8. Pasang duk steril PENDERITA PEREMPUAN 1. Membuka labia minora dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri dengan sedikit menganngkatnya keluar yang sebelumnya dibungkus dengna kapas 2. Vulva dibersihkan dengan kapas savlon minimal 3 kali (dari atas ke bawah dengan pinset anatomis) PENDERITA LAKI- LAKI 1. Gunakan tangan non dominan anda untuk memegang 3

5 penis tepat dibawah glans penis. Jika perlu tarik kulup. Pegang penis tegak lurus secara kuat dengan sedikit ditenggangkan 2. Ambil kapas pembersih dengan pinset menggunakan tangan dominan anda dan usap dari bagian tengah meatus mengelilingi glans penis dengan gerakan sirkuler. Hati- hati agar tidak mengontaminasi tangan steril sewaktu anda melakukan usapan. Ambil kapas baru dan ulangi usapan tiga kali. Antiseptic dapat membuat jaringan menjadi licin erapi kulit kulup tidak boleh dibiarkan kembali ke atas meatus yang telah dibersihkan dan penis tidak boleh dibiarkan terjatuh 9. Dengan memakai sarung tangan / pinset kateter diberi pelican pada ujungnya 10. Perawat membuka labia minora dengan tangan kiri 11. Memasukkan kateter dalam uretra perlahan- lahan dan menganjurkan penderita untuk menarik nafas panjang 12. Bila kateter dipasang permanen kateter dikunci memakai aquades steril untuk mengisi/ mengunci balon 13. Menyambung kateter dengan urobag 14. k/p fiksasi kateter dengan plester 15. penderita dirapikan 16. posikan penderita pada posisi yang dikehendaki 17. bersihkan semua daerah dan baha yang kotor 18. membereskan alat 19. mencuci tangan TAHAP TERMINASI 1. evaluasi perasaan klien 2. simpulkan hasil kegiatan 3. lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya DOKUMENTASI 1. catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan Catatan 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Batas lulus 75 Dosen pendamping ( ) 4

6 SOP BLADDER TRAINING ASPEK YANG DINILAI Persiapan alat: Klem (khusus klien yang memakai kateter) Tahap pre interaksi 1. Baca catatan medis klien dan daftar intake dan output 2. Siapkan alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan Tahap orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya 2. Memberitahu pasien tentang hal yang akan dilakukan Tahap kerja 1. Tentukan pola waktu biasanya klien berkemih 2. Rencanakan waktu toilet terjadwal berdasarkan pola dari klien, bantu seperlunya 3. Jika tidak dapat dibuat pola berkemih, rencanakan waktu ke toilet 1-2 jam sekali, untuk pasien yang terpasang kateter folley dilakukan penghambatan aliran urine dengan klem secara 15 menit secara berulang 4. Usahakan agar pasien berada posisi normal saat berkemih 5. Usahakan agar klien mengosongkan kandung kemih sesempurna mungkin 6. Usahakan agar asupan cairan 3000 ml/ hari demi memenuhi volume urine yang adekuat 7. Buat jadwal agar cairan diminum sebelum pukul Lakukan bladder training ini hingga pasien mampu mengontrol keinginan untuk berkemih 9. Jika klien memakai kateter, lepas kateter jika klien sudah merasakan keinginan untuk berkemih Tahap terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya Dokumentasi Catat hasil perawatan dalam catatan keperawatan 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Batas lulus 75 Dosen pendamping 5 ( )

7 SOP PEMERIKSAAN FISIK SISTEM MUSKULOSKELETAL ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN ALAT Meteran TAHAP PRE INTERAKSI 1. Baca catata keperawatan 2. Siapkan alat- alat dan privacy ruanan 3. Cuci tangan TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam,panggil klien dan namanya 2. Memberitahukan pasien tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan 3. Memasang tabir di sekeliling tempat tidur TAHAP KERJA INSPEKSI 1. Inspeksi gaya berjalan (pincang, jalan diseret, pembatasan gerakan kaki), postur tubuh (anterior, posterior, lateral, skoliosis, kifosis dan lordosis, kesimetrisan tubuh dan ekstremitas), kulit dan jaringan lunak (perubahan warna, pembengkakakn, massa); ekstremitas (ukuran, deformitas, kesimetrisan, panjang dan posisi) 2. Inspeksi ukuran otot, bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain dan amati adanya atropi dan hipertropi fasikulasi, spasme. Jika didapatkan perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya dengan menggunakan meteran. Amati adanya tendon dan otot untuk mengetahui kemungkinan kontraktur yang ditunjukkan oleh malposisi suatu bagian tubuh 3. Amati kenormalan susunan tulang dan adanya deformitas 4. Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan persendian. PALPASI 1. Palpasi semua tulang, sendi dan otot sekitar 2. Lakukan palpasi pada otot saat istirahat dan pada saat otot bergerak secara aktif dan pasif untuk mengetahui adanya kelemahan (flasiditas), kontraksi tiba- tiba secara involunter (spasitas) 3. Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan. Catat adanya panas, nyeri tekan, edema, fluktuasicairan (berhubungan dengna efusi) 4. Normalnya tidak terdapat ketidaknyamanan saat palpasi tulang atau sendi, tekanan otot kenyal, sendi tidak keras atau edema, tidak terdapat krepitasi. 6

8 ROM 1. Minta klien untuk meletakkan setiap sendi mayor pada rentang gerak sendi penuh baik aktif maupun pasif (fleksiekstensi-hiperekstensi; pronasi-supinasi, abduksiadduksi, rotasi internal- eksternal, dorsofleksi- plantar fleksi) 2. Amati adanya nyeri, spasme otot TONUS DAN KEKUATAN OTOT 1. Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh klien menarik atau mendorong tangan pemeriksa, bandingkan kekuatan otot ekstremitas kanan dan kiri 2. Amati kekuatan suatu bagian tubuh dengan cara member pertahanan secara resisten. MANUVER UNTUK MENGKAJI KEKUATAN OTOT 1. Leher (strenokleidomastoideus) o Letakkan tangan dengan mantap pada rahang atas klien o Minta klien memiringkan kepala melawan tahanan tersebut 2. Bahu (trazepius o Letakkan tangan diatas garis tengah bahu klien, beri tekanan o Minta klien mengangkat bahunya melawan tekanan tersebut 3. Biseps o Tarik kebawah lengan atas pada saat klien berusaha memfleksikan lengan tersebut 4. Triseps o Pada saat klien memfleksikan lengan, beri tekanan pada lengan atas o Minta klien untuk mengekstensikan lengan 5. Pinggul o Kuadriseps : pada saat klien duduk, beri tekanna kebawah pada paha. Minta klien untuk mengangkat tungkai o Gastroknemisus : klien duduk, menahan tungkai yang fleksi. Minta klien untuk mengencangkan tungkai melawan gerakan tersebut. o Tahap terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 7

9 Dokumentasi Catat hasil perawatan dalam catatan keperawatan Catatan 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Batas lulus 75 Dosen pendamping ( ) 8

10 SOP PEMBERIAN INSULIN ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN ALAT 1. Bak instrument injeksi 2. Spuit disposable ukuran sesuai keperluan 3. Desinfektan/ kapas alcohol 4. Jarum injeksi untuk keperluan oplos obat 5. Kassa steril 6. Obat yang dimasukkan sesuai etiket 7. Aquadest/ aquabidest 8. Buku catatan pengobatan klien 9. Bengkok TAHAP PRE INTERAKSI 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan TAHAP PRE INTERAKSI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/ keluarga TAHAP KERJA 1. Baca daftar obat klien yang menyatakan nama obat, dosis dan waktu pemberian 2. Ambil obat dari tempatnya, cek labelnya 3. Hitung dosis secara tepat 4. Mencuci tangan 5. Buka vial/ ampul, jika vial buka penutupnya kemudian karet didesinfeksi dengan kapas alcohol kemudian dipatahkan dengan menggunakan kapas alcohol/ kassa 6. Ambil spuit dan jarum dari tempatnya dengan korentang 7. Jarum dipasang pada pada spuit/ cek bila posis jarum sudah benar pas dan tidak tersumbat 8. Bila obat dari vial maka spuit dimasuki udara lalu dimasukkan lalu dimasukkan ke dalam vial 9. Isap obat sesuai dengan kebutuhan 10. Buka jarum dan ganti yang baru (jika obat vial) lalu letakkan di dalam bak injeksi yang telah disediakan 11. Kembalikan sisa obat pada tempatnya tulis tanggal membuka vial hisap obat tersebut 12. Buanglah ampul kosong/ vial dan kotoran lain kedalam bengkok yang tersedia 13. Perawat mencuci tangan 14. Bawalah obat yang disiapkan dalam spuit dan masukkan ke dalam bak injeksi ke dekat klien, serta kapas alcohol dan daftar injeksi obat 15. Sebelum obat diberikan, identifikasi klien, cek kembali instruksi pemberian obat, nama obat, dosis dan waktu pada lembar observasi 16. Jelaskan tujuan dari tindakan 17. Atur posisi klien sesuai dengan lokasi suntuikan yang akan dilakukan 9

11 10

12 18. Tentukan lokasi suntikan dengan tepat. Pasang pengalas 19. Lakukan desinfeksi pada lokasi suntikan dengan kapas alcohol dengan cara memutar 20. Ambil spuit yang berisikan obat, pegang spuit dengan lubang jarum menghadap ke atas 21. Suntikkan obat dengan posisi 45 derajat 22. Lakukan test untuk mengetahui apakan jarum mengenai 11

13 pembuluh darah dengan cara menarik penghisap spuit, jika tidak ada darah, masukkanlah obat secara perlahan. Jika terdapat darah tarik jarum sedikit keatas lalu kesamping. 23. Bila sudah selesai tariklah jarum dengan cepat 24. Spuit dan jarum bekas dipakai direndam direndam dalam larutan desinfektan yang tersedia 25. Alat- alat dibereskan 26. Bantu klien menggunakan pakaian bawah, merapikan pasien, pintu, jendela, sampiran dibuka. 27. Amati keadaan klien, tanyakan hal yang dirasakan setelah suntikan diberikan 28. Catat: tanggal, jam, obat, dosis, cara pemberian, petugas yang member serta reaksi klien terhadap pemberian obat. 29. Alat- alat dibersihkan dan dikembalikan pada tempatnya 30. Perawat mencuci tangan TAHAP TERMINASI 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya DOKUMENTASI Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan Catatan 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Batas lulus 75 Dosen pendamping ( ) 12

14 MEMANDIKAN DAN PERAWATAN PASIEN LUKA BAKAR ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN ALAT 1. Alat steril pinset anatomis pinset chirurgis gunting jaringan kassa besar korentang kassa kecil kapas sarung tangan 2. Alat non steril sarung tangan gunting verban bengkok tempat sampah medis/ non medis hypafiks perban 3. Topikal terapi NS 0.9% antiseptic (homolog) salep SSD (silver sulfa diazin 0.1%) tulle salep livertran 4. Alat mandi sabun sikat gigi shampoo air hangat bak mandi selang air handuk TAHAP PRE INTERAKSI 1. Baca catatan medis klien 2. Siapkan alat- alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya 2. Memberitahu pasien tentang hal yang akan dilakukan TAHAP KERJA 1. Cuci tangan 2. Siapkan alat- alat 3. Berikan analgetik 15 menit sebelum tindakan (anak- anak morphin, dewasa kaltofren) 13

15 4. isi bak dengan air hangat 5. bawa pasien ke kamar mandi 6. pakai sarung tangan bersih 7. buka balutan (bila sudah terpasang balutan) 8. basahi balutan dengna air hangat yang sudah diberi antiseptic (1:9) 9. buka balutan pelan- pelan bila sudah terpasang balutan), pastikan dressing tidak lengket, basahi balutan dengan air hangat yang sudah diberi antiseptic (1:9) 10. ganti sarung tangan steril 11. bersihkan lka dengan kapas NS atau langsung dengan tangan yang sudah memakai sarung tangan steril 12. cuci rambut pasien, sikat gigi pasien dan mandikan pasien 13. keringkan badan pasien 14. bawa pasien keruang tindakan 15. oleskan salep levertran, kikis dengan pinset 16. cuci luka dengan NS 0.9% 17. keringkan luka dengan kassa steril 18. beri antiseptic homolog 19. beri primer dressing sesuai dengan warna dasar luka berikan salep SSD 2%. )biarkan terbuka bila luka grade I) bila grade II A/ B berikan tulle 20. tutup dengan sekunder dressing kassa bikas absorben/ soft band elastomul/ tensokrep 21. bereskan alat 22. cuci tangan TAHAP TERMINASI 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya DOKUMENTASI Catat hasil perawatan dalam catatan keperawatan Catatan 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Batas lulus 75 Dosen pendamping 14 ( )

16 PERAWATAN PASIEN LUKA GANGREN PERSIAPAN ALAT 1. Bak instrument steril 2. 1 pasang handshoen bersih 3. 3 kom steril kosong 4. bak kassa steril berisi kassa steril besar 5. kom tempat alcohol 6. korentang 7. alcohol botol 8. cairan NS 9. kassa gulung 10. savlon 1% 11. spuit 10cc 12. antibiotil 13. H2O2 1% 14. bengkok steril dan savlon (1:9) 15. plester 16. gunting verban 17. bengkok 18. perlak dan pengalas 19. tempat sampah medis TAHAP PRE INTERAKSI 1. Baca catatan medis klien 2. Siapkan alat- alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya 2. Memberitahu pasien tentang hal yang akan dilakukan TAHAP KERJA 1. Cuci tangan 2. Dekatkan alat 3. KIE, kaji respon klien terhadap luka 4. pasang perlak 5. gunakan handshoen bersih dan dekatkan bengkok 6. buka perban dengan gunting. gunting bagian yang tidak luka. jika luka 100% gunting lapis perban satu persatu 7. ambil pinset anatomis. buka perban. jika menempel beri NS pelan- pelan sampai NS benar- benar telah menyerap di kassa 8. lepas perban. jepit pakai pinset, digulung. buka plester. 9. buang verban di bengkok, buang pinset ke kom steril berisi savlon 10. lepaskan handshoen bersih 11. pakai handshoen steril (ambil dengan korentang) 12. ambil pinset, sisa serat diambil letakkan di kassa steril yang diletakkan diatas luka 15

17 13. cuci luka dengan NS. bersihkan searah dan berulang sampai bersih 14. semprot luka gangrene dengan H2)2 1% sampai bersih 15. amati kondisi luka, lakukan nekrotomi jika ada jaringan yang mati dengan gunting jaringan dan pinset cirurgis. 16. setelah bersih siram dengan NS 17. Keringkan luka dengnan kassa 18. kompres luka dengan kassa yang telah direndam dalam antibiotic 19. tutup luka gangrene dengan kassa kering 20. balut dengan verban gulung lalu plester 21. lepas handshoen buang di bengkok 22. rapikan alat 23. cuci tangan TAHAP TERMINASI 1. evaluasi perasaan klien 2. simpulkan hasil kegiatan 3. lakukan kontrak untuk kegiatan selanjuutnya DOKUMENTASI Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan Catatan 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Batas lulus 75 Dosen pendamping ( ) 16

18 PERAWATAN KATETER SUPRAPUBIK PERSIAPAN ALAT 1. handshoen steril 2. bak instrument (pinset anatomis 2, pinset chirurgis 1, gunting steril 1) 3. kassa steril 4. korentang 5. plester TAHAP PRE INTERAKSI 1. baca catatan medis klien 2. siapkan alat- alat dan privacy ruangan 3. cuci tangan TAHAP ORIENTASI 1. berikan salam, panggil klien dengan namanya 2. memberitahu pasien tentang hal yang akan dilakukan 3. KIE pada pasien: mempertahankan asupan cairan (3 liter per hari jika kondisi klien memungkinkan) TAHAP KERJA 1. posisikan klien terlentang 2. kumpulkan specimen urine steril jika direkomendasikan atau diprogramkan 3. apabila melepaskan kateter, lepaskan juga plester yang menghubungkan kateter ke klien 4. gunakan handshoen steril 5. bersihkan meatus urinarius dan bagian proksimal kateter dengan menggunakan larutan fisiologis (NS) secara perlahan. 6. tutup dengan menggunakan kassa dan plester 7. kosongkan kantong pengumpul urine (urine bag) minimal setiap 8 jam 8. ambil wadah ukur yang digunakan untuk mengukur urine 9. lepaskan ujung drainage dari tempatnya tanpa menyentuh ujung slang drainage tersebut 10. arahkan slang ke dalam wadah dan buka klem 11. setelah kantong dikosongkan secara keselurugan, bersihkan ujung slang sesuai kebijakan institusi (misalnya menggunakan usapan alcohol) dan letakkan kembali ujung slang tersebut ke tempatnya 12. perhatikan jumlah dan karakteristik urine. kosongkan wadah didalam toilet jika urine tidak perlu disimpan 13. bilas wadah dan kembalikan ke tempat penyimpanannya. 14. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril pada area sekitar drain suprapubik 15. lepaskan sarung tangan dan cuci tangan TAHAP TERMINASI 1. evaluasi perasaan klien 17

19 2. simpulkan hasil kegiatan 3. lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. DOKUMENTASI Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan Catatan 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Batas lulus 75 Dosen pendamping ( ) 18

20 Nama :... No. Mahasiswa :... JENIS KETRAMPILAN: PEMERIKSAAN SISTEM MUSKULOSKELETAL NO SUPEMERIKSAAN FISIK SUB PEMERIKSAAN METODE Pengkajian tingkat Ukur tingkat kesadaran klien dengan menggunakan GCS kesadaran Respon motorik terbaik Respon verbal terbaik Membuka mata Menurut 6 Orientasi 5 Spontan 4 Terlokalisasi 5 Bingung 4 Terhadap panggilan 3 Menghindar 4 Kata tdk mengerti 3 Terhadap nyeri 2 Fleksi abnormal 3 Hanya suara 2 Tidak dapat 1 Ekstensi 2 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Pengkajian fungsi serebral Status mental Pemeriksaan status mental pada klien meliputi Perhatian Rentang perhatian ke depan dan ke belakang Daya ingat Jangka pendek : suruh pasien menyebutkan kembali 3 benda setelah 5 menit Jangka panjang : mengingat nama depan ibunya, mengingat kembali menu makanan pagi, kejadian pada hari sebelumnya Perasaan (afektif) Amati suasana hati yang tercermin pada tubuh, ekspresi tubuh Diskripsi verbal afektif Verbal sesuai indikator tubuh tentang suasana hati Bahasa Isi dan kualitas ucapan spontan Menyebutkan benda-benda umum, bagian-bagian dari suatu benda Pengulangan kalimat Kemampuan untuk membaca dan menjelaskan pesan-pesan singkat pada surat kabar, majalah Kemampuan menulis secara spontan, didikte Pikiran Informasi dasar (presiden terbaru, tiga presiden terdahulu) Pengetahuan tentang kejadian-kejadian baru

21 Pengkajian saraf kranial Orientasi terhadap orang, tempat dan waktu Menghitung : menambahkan dua angka, mengurangi 100 dengan 7 Persepsi Menyalin gambar : persegi, tanda silang, kubus tiga dimensi Mengambar bentuk jam, membuat peta ruangan Menunjuk ke sisi kanan dan kiri tubuh Memperagakan ; mengenakan jaket, meniup peluit, menggunakan sikat gigi Fungsi intelektual Mengingat : tanggal lahir Pengetahuan umum : ibu kota indonesia Menghitung : = Mengenal persamaan dan perbedaan : persamaan dan perbedaan keledai dengan kuda Mempertimbangkan : mana yang lebih baik bekerja dulu baru menikah atau menikah dulu baru cari kerja Daya pikir Apakah pikiran klien bersifat spontan, alamiah, jernih, relevan, dan masuk akal? Apakah klien mempunyai kesulitan berpikir, khayalan, dan keasyikan sendiri? Apa yang menjadi pikiran klien? Status emosional Apakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis atau uforia? Apakah alam perasaan klien berubah-ubah secara normal atau iramanya tidak dapat diduga dari gembira menjadi sedih selama wawancara? Apakah tingkah laku klien sesuai dengan kata-kata atau isi dari pikirannya? Apakah komunikasi verbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi nonverbalnya / Kemampuan bahasa Apakah bicara klien ada gangguan : 1. Disfasia reseptif (klien tidak mampu memahami bahasa lisan maupun tertulis), disfasia ekspresif (klien dapat mengerti tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat), disfasia nominal (klien tidak mampu menyebutkan nama benda), disfasia konduktif (klien tidak dapat mengulangikalimatkalimat dan sulit menyebutkan nama-nama benda tetapi dapat mengikuti perintah) 2. Disartria (kesulitan artikulasi) 3. Disfonia (kualitas suara yang berubah (parau)) Pemeriksaan saraf kranial Saraf Teknik Pemeriksaan I Mata klien ditutup dan pada saat yang sama satu lubang hidung ditutup, klien diminta membedakan zat aromatis dari suatu benda 1

22 II III, IV, VI V VII VIII IX, X Untuk penilaian ketajaman : menggunakan snelen chart Tes lapang pandang : tes konfrontasi jari tangan (mampu melihat jari-jari yang bergerak pada jarak yang sama dengan pemeriksa) Pemeriksaan fundus (dengan menggunakan oftalmoskop) Obserfasi kelopak mata klien apakah normal/kelainan Obserfasi bentuk dan ukuran pupil dengan menggunakan pen light (apakah normal (bundar, batas rata, diameter 2-6 mm) atau tidak) Bandingkan pupil kanan dan kiri Periksa reflek pupil : 1. Pemeriksaan reflek cahaya (dengan pen light digerakan dari samping ke depan mata) 2. Refleks konsensual (dengan pen light digerakkan dari jarak yang jaug mendekati mata) 3. Refleks pupil alomodatif (pupil semakin menyempit pada pendekatan obyek yang dilihatnya) Pemeriksaan gerakan bola mata (suruh lirik kanan dan kiri) lihat apakah mata klien bisa bergerak sesuai perintah atau tidak Pemeriksa gerakan bola mata involunter selama klien melihat ke kanan dan ke kiri Suruh klien mengunyah apakah proses mengunyah klien tampak normal/tidak Suruh klien menunjukkan batas-batas daerah defisit sensorik menurut perasaannya sendiri Suruh klien menutup mulut, lihat apakah proses penutupan mulut normal/tidak Sentuh mata yang sedang terbuka dengan ujung kapas, apakah mata akan berkedip/tidak Lihat apakah wajah klien simetris/tidak Pemeriksaan pendengaran Suruh klien berjalan pada suatu garis lurus, lihat apakah klien mampu melakukanya atau tidak Suruh klien berdiri tegap, apakah klien mampu berdiri tegap dengan mata ditutup selama beberapa menit Suruh klien menelan, apakah proses tersebut masih normal/tidak Pengecapan ½ bagian belakang lidah normal (apakah klien masih bisa merasakan rasa pahit/tidak) 2

23 XI Lihat apakah otot sternokleidomastoideus dan otot trapezius tampak normal/tidak XII Lihat apakah lidah klien simetris/tidak Pengkajian sistem motorik Inspeksi umum Identifikasi adanya postur yang abnormal (hemiplegi, tetraplegi) Identikasi adanya atrofi otot pada klien (bandingkan antara bagian kanan dengan yang kiri) Lihat adanya gerakan abnormal : tremor, tic, kejang, kaku, miotonia Inspeksi kulit untuk menentukan kemungkinan adanya infeksi terhadap saraf misalnya herpes Minta klien jalan menyilang, amati postur dan gaya berjalan Fasikulasi Ketuk otot brakioradialis dan bisep dan amati adanya kontraksi otot ireguler disekitar ketukan tadi Tonus otot Fleksi dan ekstensikan lengan dan tungkai klien, catat bila ada kesulitan/tahanan atau tidak sedikit pun adanya tahanan saat memfleksikan maupun saat mengekstensikan lengan atau tungkai klien Kekuatan otot Nilai kekutan otot klien berdasarkan tabel berikut TINGKAT KEKUATAN OTOT 0 Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot 1 Kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi 2 Otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi kekuatanya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi 3 Selain dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa 4 Kekuatan otot seperti pada tingkat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan 5 Kekuatan otot normal Pengkajian respons reflek Pemeriksaan reflek Lakukan ketukan dengan menggunakan hamer reflek pada tendon untuk mengetahui reflek patela, profunda bisep dan trisep Pemeriksaan reflek Klien diminta menutup mata, kemudian sentukan dengan tiba-tiba benda runcing pada kulit lengan superfisial klien dan kemudian catat reflek yang muncul Pemeriksaan reflek patologis Gores telapak kaki dengan gagang hamer reflek dan lihat apakah ada reflek babinski Kaji adanya gerakan tremor, tic ataupun kejang/spasme pada bagian tubuh klien Pengkajian sistem sensorik Klien diminta menutup mata, kemudian mintalah menyebutkan sensasi yang dirasakan dan letaknya Sentukan dengan lembut gumpalan kapas pada masing-masing sisi tubuh Sentukan ujung tajam dan ujung tumpul pada kedua sisi tubuh yang berbeda dan mintalah klien menyebutkan apa yang dirasakan 3

24 4