PANDUAN PRAKTIKUM. Akademi Keperawatan Al Ikhlas Cisarua Bogor Jl. Hankam desa Jogjogan kecamatan Cisarua kabupaten Bogor Telp/fax 0251.

Transkripsi

1 PANDUAN PRAKTIKUM Akademi Keperawatan Al Ikhlas Cisarua Bogor Jl. Hankam desa Jogjogan kecamatan Cisarua kabupaten Bogor Telp/fax Akademi Keperawatan Al Ikhlas Cisarua Yayasan Raudhatul Muta alimin 2015/2016

2

3 BUKU PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III Penyusun : Tim Kep. Medikal Bedah Akademi Keperawatan Al Ikhlas Akademi Keperawatan Al Ikhlas Cisarua Yayasan Raudhatul Muta alimin 2015/2016

4 BIODATA MAHASISWA PAS FOTO NAMA :. NIM :. ALAMAT :. NO TELP :. Akademi Keperawatan Al Ikhlas Cisarua Yayasan Raudhatul Muta alimin 2015/2016 i

5 KATA PENGANTAR Alhamdulillahirobbil alamin, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan karunia-nya kepada kami sehingga buku panduan praktikum Keperawatan Medikal Bedah III ini dapat diterbitkan sebagai alat untuk membantu mahasiswa Akademi Keperawatan Al Ikhlas Cisarua dalam meningkatkan ketrampilan praktek Keperawatan Medikal Bedah. Kami menyadari bahwa Ilmu keperawatan berkembang sangat pesat dan buku panduan praktikum ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu,dengan kerendahan hati kami mengharapkan pembaca/pengguna buku ini selalu menyesuaikan dengan perkembangan ilmu yang ada dengan selalu membaca berbagai buku lainya dan tidak selalu terpaku pada buku petunjuk praktikum ini.. Tak ada gading yang retak, saran dan masukan yang ditunjukan untuk penyempurnaan buku panduan praktikum ini sangat kami harapkan, Semoga buku panduan praktikum ini dapat bermanfaat dan membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran. Cisarua, Januari 2016 ii

6 DAFTAR ISI BIODATA i KATA PENGANTAR... ii DAFTAR ISI..... iii KEGIATAN BELAJAR PRAKTIKUM... 1 LATIHAN ROM... 3 BOWEL TRAINING... 6 BLADDER TRAINING... 7 EVAKUASI FEKAL... 8 PERAWATAN LUKA CRANIOTOMY... 9 PERAWATAN LUKA GANGREN KOMPRES BASAH DAN KERING PENYUNTIKAN INSULIN PERAWATAN PASIEN DENGAN TRAKSI DAN GIPS PENGANGKATAN JAHITAN KATETERISASI URINE PERAWATAN NEPROSTOMI PENGELOLAAN KOLIK URETER PERAWATAN LUKA BAKAR MONITORING POST OPERASI iii

7 Kegiatan Belajar Praktikum / Laboratorium Keperawatan Medikal Bedah III A. Deskripsi Mata Ajar Mata kuliah ini membahas tentang masalah kesehatan yang lazim terjadi pada usia dewasa, akut maupun kronik yang meliputi gangguan fungsi tubuh mencakup sistem Persyarafan, Endokrin, Perkemihan, Muskuloskeletal, Immunitas, dan Integumen oleh karena penyebab patologis seperti peradangan/infeksi, kongenital, neoplasma, trauma, dan degeneratif. Proses pembelajaran difokuskan pada diskusi dan ceramah dikelas dan pengalaman praktikum di laboratorium dan klinik. Penugasan individu dan kelompok seperti menyajikan materidalam bentuk seminar dan membuat pelaporan tentang praktikum di laboratorim dan klinik akan melengkapi pengalaman mahasiswa dalam mencapai kompetensi mahasiswa. B. Tujuan Umum Memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mendemonstrasikan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem Persyarafan, Endokrin, Perkemihan, Muskuloskeletal, Immunitas, dan Integumen oleh karena penyebab patologis seperti peradangan/infeksi, kongenital, neoplasma, trauma, dan degeneratif. C. Tujuan Khusus Mahasiswa diharapkan dapat mempraktekan ketrampilan: 1. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem persyarafan akibat proses peradangan/infeksi, neoplasma, degenerasi dan trauma 2. Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sistem endokrin akibat proses peradangan/ infeksi, degenerasi, genetik-idiopatik dan neoplasma yang akan menyebabkan penurunan atau peningkatan sekresi kelenjar endokrin 3. Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sistem perkemihan akibat proses peradangan/infeksi, neoplasma, obstruksi dan trauma 4. Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sistem muskuloskeletal akibat dari proses peradangan/infeksi, neoplasma, degeneratif dan trauma 5. Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sistem immunitas akibat dari faktor genetikidiopatik 6. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem integumen akibat proses peradangan/ infeksi, reaksi alergi, dan trauma 7. Asuhan keperawatan pasien pre dan post operasi gangguan sistem persarafan, endokrin, perkemihan, muskuloskeletal, immunitas, dan integumen D. Ketrampilan yang dipelajari 1. Latihan ROM 2. Bowel training 3. Bladder training 4. Evakuasi fekal 5. Perawatan luka craniotomy 6. Perawatan luka gangren 7. Kompres basah dan kering 8. Penyuntikan insulin 9. Perawatan pasien dengan traksi dan gips 10. Pengangkatan jahitan 11. Kateterisasi urine 12. Perawatan neprostomi 1

8 13. Pengelolaan kolik ureter 14. Perawatan luka bakar 15. Monitoring post operasi E. Pelaksanaan Praktikum Sesuai jadwal F. Metode Evaluasi Ujian praktikum NILAI BATAS LULUS PRAKTIKUM ADALAH : 75 G. Pembimbing Praktikum Terlampir sesuai jadwal H. Tata Tertib 1. Kehadiran praktikum 100% 2. Berpakaian rapi dan sopan (tidak memakai sandal, kaos oblong, baju ketat, anting-anting dan rambut gondrong 3. Mengenakan jas laboratorium 4. Mengganti apabila menghilangkan, merusak alat laboratorium 5. Mahasiswa menyiapkan alat sehari sebelum pelaksanaan perasat 2

9 RANGE OF MOTION (ROM) ROM (Range Of Motion) merupakan latihan fisik menggerakkan anggota badan dan anggota gerak secara teratur baik dibantu maupun secara mandiri yang berguna untuk melatih otot-otot yang mengalami kekakuan. Manfaat dari ROM, yaitu : 1. Menentukan nilai kemampuan sendi tulang dan otot dalam melakukan pergerakan 2. Mengkaji tulang, sendi, dan otot 3. Mencegah terjadinya kekakuan sendi 4. Memperlancar sirkulasi darah 5. Memperbaiki tonus otot 6. Meningkatkan mobilisasi sendi 7. Memperbaiki toleransi otot untuk latihan ROM dibedakan menjadi dua jenis, yaitu : 1. ROM Aktif ROM Aktif yaitu gerakan yang dilakukan oleh seseorang (pasien) dengan menggunakan energi sendiri. Perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendiri secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien aktif). Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif. Sendi yang digerakkan pada ROM aktif adalah sendi di seluruh tubuh dari kepala sampai ujung jari kaki oleh klien sendri secara aktif. 2. ROM Pasif ROM Pasif yaitu energi yang dikeluarkan untuk latihan berasal dari orang lain (perawat) atau alat mekanik. Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak yang normal (klien pasif). Indikasi latihan pasif adalah pasien semikoma dan tidak sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan mandiri, pasien tirah baring total atau pasien dengan paralisis ekstermitas total. Nama Mahasiswa : FORMAT LATIHAN ROM No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi a. Cek catatan medik b. Cuci tangan dan siapkan alat Orientasi a. Ucapkan salam b. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan c. Menjaga privacy d. Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya e. Dekatkan alat f. Cuci tangan dan pakai sarung tangan Kerja (fleksi dan Ekstensi pergelangan tangan) a. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk dengan lengan b. Pegang tangan klien dengan satu tangan dan tangan lain memegang pergelangan tangan klien 3

10 c. Tekuk tangan klien ke depan sejauh mungkin d. Lakukan observasi pada perubahan yang terjadi Kerja (fleksi dan ekstensi siku) a. Atur posisi lengan klien dengan menjauhi sisi tubuh dengan telapak mengarah ke tubuh klien b. Letakkan tangan diatas siku dan pegang tangan klien dengan tangan yang lainnya c. Tekuk siku klien sehingga tangan klien mendekati bahu d. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya e. Lakukan observasi pada perubahan yang terjadi Kerja (pronasi dan supinasi) a. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh dengan siku menekuk b. Letakkan satu tangan pada pergelangan dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya c. Putar lengan bawah pasien sehingga telapak tangan pasien menjauhi pasien d. Kembalikan ke posisi awal e. Putar lengan bawah pasien sehingga telapak tangan menghadap ke arah pasien f. Kembalikan ke posisi semula g. Lakukan observasi Kerja (fleksi bahu) a. Atur posisi tangan pada pasien di sisi tubuhnya b. Letakkan satu tangan di atas siku klien dan pegang tangan klien dengan tangan lainnya c. Angkat lengan klien pada posisi awal d. Lakukan observasi perubahan yang terjadi Kerja (Abduksi dan Abduksi Bahu) a. Atur posisi lengan klien disamping badannya b. Letakkan satu tangan di atas siku klien dan pegang tangan klien dengan tangan lainnya c. Gerakkan lengan klien menjauh dari tubuh nya kearah perawat d. Kembalikan ke posisi semula e. Catat perubahan yang terjadi Kerja (Rotasi Bahu) a. Atur posisi lengan menjauh dari tubuh dengan siku menekuk b. Letakkan satu tangan dilengan atas klien dengan siku dan pegang tangan klien dengan tangan yang lain c. Gerakkan lengan ke bawah sampai menyentuh tempat tidur,telapak tangan menyentuh ke bawah d. Kembalikan ke posisi semula e. Gerakkan lengan kebawah sampai menyentuh tempat tidur,telapak tangan menghadap ke atas f. Kembalikan ke posisi semula g. Obsrvasi perubahan yang terjadi Kerja (Fleksi dan Ekstensi Jari-jari) a. Pegang jari-jari pasien dengan satu tangan sementara tangan yang lainnya memegang kaki b. Bengkokkan jari-jari kaki ke bawah c. Luruskan jari-jari kemudian dorongkan ke kebelakang d. Kembalikan ke posisi semula e. Observasi perubahan yang terjadi Kerja (Infersi dan Efersi Kaki) a. Pegang separuh bagian atas dengan satu tangan dan pegang pergelangan kaki dengan tangan lain b. Puter kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke kaki lainnya 4

11 c. Kembalikan ke posisi semula d. Putar kaki keluar sehingga telapak kaki menjauhi kaki lainnya e. Kembalikan ke posisi semula f. Observasi perubahan yang terjadi Kerja (Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Kaki) a. Letakkan satu tangan pada telapak kaki klien dan satu tangan yang lain diatas pergelangan kaki,jaga kaki lurus dan rileks b. Tekuk pergelangan kaki,arahkan jari-jari kearah dada klien c. Kembalikan ke posisi semula d. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien e. Observasi perubahan yang terjadi Kerja (Fleksi dan Ekstensi Lutut) a. Letakkan satu tangan dibawah lutut klien dan pegang tumit klien dengan tangan yang lain b. Angkat kaki,tekuk pada lutut dan pangkal paha c. Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh mungkin d. Ke bahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat kaki ke atas e. Kembalikan ke posisi semula f. Observasi perubahan yang terjadi Kerja (Rotasi Pangkal Paha) a. Letakkan satu tangan pda pergelangan kaki dan satu tangan lainnya diatas lutut b. Putar kaki menjauhi perawat c. Putar kaki mengarah perawat d. Kembalikan ke posisi semula e. Observasi perubahan yang terjadi Kerja (Abduksi dan Adduksi Pangkal Paha) a. Letakkan satu tangan dibawah lutut klien dan satu tangan pada tumit b. Jaga posisi klien lurus,angkat kaki kurang lebih 8 cm dari tempat tidur. Gerakkan kaki menjauhi badan perawat c. Kembalikan ke posisi semula d. Observasi perubahan yang terjadi Terminasi a. Penanyakan perasaan klien setelah kegiatan,kalau perlu kognitif,afektif,dan psikomotor b. Meyimpulkan hasil kegiatan c. Bereskan alat d. Cuci tangan e. Melakukan kontrak selanjutnya (waktu,topic,dan tempat) f. Berikan reinforcement sesuai kemampuan pasien g. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/pamitan Evaluasi 16 Evaluasi tindakan 17 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 18 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 19 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 5

12 BOWEL TRAINING Bowel training adalah latihan yang membantu pasien untuk melatih bowel terhadap evakuasi interval yang spesifik, dengan tujuan untuk melatih bowel secara rutin pada pasien yang mengalami gangguan pola eliminasi BAB. Alat yang diperlukan: a. Sarung tangan bersih b. Barak skort c. Pispot d. Selimut mandi e. Handuk f. Kassa kering g. Air dalam baskom h. Bengkok FORMAT BOWEL TRAINING No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan dan pakai sarung tangan Kerja 9 Pasang selimut mandi 10 Buka pakaian bawah klien 11 Atur posisi litotomi 12 Alas pispot dipasang 13 Letakkan Pispot sampai terletak dibawah bokong pasien 14 Masase daerah simfisis dengan lembut Bila fasilitas memungkinkan, perdengarkan kran air mengalir diharapkan pasien dapat terangsang untuk BAB Jika belum juga berhasil, apabila memungkinkan, atur posisi pasien duduk jongkok (posisi buang air besar) dan anjurkan untuk mengedan supaya terangsang untuk buang air besar 17 Bila pasien sudah selesai buang air besar bersihkan kembali anus pasien 18 Rapikan pasien 19 Bereskan alat alat Evaluasi 20 Evaluasi tindakan 21 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 22 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 23 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 6

13 BLADDER TRAINING Bladder training adalah salah satu upaya untuk mengembalikan fungsi kandung kemih yang mengalami gangguan ke keadaan normal atau ke fungsi optimal (Potter & Perry, 2005). Indikasi dan kontraindikasi a. Indikasi - Klien yang dilakukan pemasangan kateter cukup lama. - Klien yang akan di lakukan pelepasan dower kateter. - Klien yang mengalami inkontinensia urin. - Klien post operasi. - Orang yang mengalami masalah dalam hal perkemihan. - Klien dengan kesulitan memulai atau menghentikan aliran urin. b. Kontraindikasi Tidak boleh dilakukan pada pasien gagal ginjal. Alat yang dibutuhkan: a. Jam b. Klem c. Air minum FORMAT BLADDER TRAINING No Aspek yang dinilai Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan dan pakai sarung tangan Kerja Klien diberi minum setiap 1 jam sebanyak 200 cc (1 gelas sedang), setiap kali 9 habis diberi minum kateter di klem dan 1 jam kemudian klem kateter dibuka agar kandung kemih kosong atau sampai klien ada rangsangan untuk berkemih 10 Prosedur tersebut diulang terus sampai pukul Setelah pukul klem kateter dibuka dan klien boleh minum tanpa ketentuan sampai pukul keesokan harinya Prosedur tersebut diulang untuk hari berikutnya sampai program tersebut berhasil Evaluasi 13 Evaluasi tindakan 14 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 15 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 16 Dokumentasikan tindakan Jumlah: Ya Tidak 7

14 EVAKUASI FEKAL Merupakan tindakan memasukkan jari ke dalam rektum pasien. Tindakan ini digunakan untuk mengambil atau menghancurkan massa feses sekaligus mengeluarkannya. Indikasi tindakan ini adalah bila massa feses terlalu besar dan pemberian enema tidak berhasil, konstipasi pada lansia. Alat yang dibutuhkan: a. Sarung tangan bersih b. Masker c. Handuk d. Tissue e. Baskom berisi air hangat f. Pelumas/vaselin g. Waslap h. Perlak i. Bengkok FORMAT EVAKUASI FEKAL No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan dan pakai sarung tangan Kerja 9 Pasang selimut mandi 10 Buka pakaian bawah klien 11 Atur posisi miring ke kiri dengan lutut fleksi 12 Alas pispot dipasang 13 Letakkan Pispot sampai terletak dibawah bokong pasien 14 Beri pelumas pada jari telunjuk dan jari tengah 15 Masukkan jari telunjuk ke lubang anus sampai rectum 16 Gerakkan jari untuk menghancurkan feses 17 Melepaskan feses dari dinding rektum dengan membuat gerakan melingkar disekitarnya 18 Menarik feses ke anus dan membuangnya ke pispot 19 Ulangi kembali tindakan jika masih ada feses yang tersisa 20 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 21 Bereskan alat-alat Evaluasi 22 Evaluasi tindakan 23 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 24 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 25 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 8

15 PERAWATAN LUKA CRANIOTOMY Perawatan luka craniotomy adalah perawatan luka yang dilakukan di area post operasi craniotomy yaitu operasi pembukaan tulang tengkorak untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan. Perawatan luka craniotomy bertujuan untuk menjaga luka agar tetap bersih dan mempercepat penyembuhan luka. Perawatan luka dilakukan dengan prinsip steril. Alat yang dibutuhkan: a. Sarung tangan steril b. Masker c. Barak skort d. Perlak e. 1 set balutan steril (2 kom, 2 pinset anatomis, 2 pinset cirurgis) f. Kassa steril g. Bengkok berisi cairan desinfektan h. Larutan NaCl 0,9% i. Korentang j. Plester 9

16 FORMAT PERAWATAN LUKA CRANIOTOMY No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan Kerja 9 Memasang pengalas dibawah area luka 10 Membuka set balutan dengan memperhatikan teknik aseptic 11 Pakai sarung tangan steril 12 Membuka balutan dengan pinset Mengobservasi kondisi luka (drainase, integritas jahitan, tanda-tanda 13 infeksi) 14 Membuang balutan kotor ke bengkok 15 Membersihkan luka dengan kassa lembab, gunakan satu kassa untuk sekali usapan 16 Keringkan luka menggunakan kassa kering 17 Tutup luka dengan kassa steril dan plester 18 Bereskan alat-alat 19 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan Evaluasi 20 Evaluasi tindakan 21 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 22 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 23 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 10

17 PERAWATAN LUKA GANGREN Perawatan luka gangren adalah perawatan luka yang dilakukan di bagian tubuh yang terdapat gangren. Luka gangren adalah luka yang sudah membusuk dan bisa menyebar. Gangren ditandai dengan jaringan yang mati berwarna kehitaman dan berbau busuk karena adanya pembusukan oleh bakteri. Apabila bagian yang terkena gangren dipegang akan terasa dingin dan baal (mati rasa). Gangren biasanya sering dijumpai pada pasien diabetes mellitus. Alat yang dibutuhkan: a. Sarung tangan steril b. Masker c. Barak skort d. Perlak e. 1 set balutan steril (2 kom, 2 pinset anatomis, 2 pinset cirurgis, gunting jaringan) f. Kassa steril g. Verban gulung h. Bengkok berisi cairan desinfektan i. Larutan NaCl 0,9% j. Korentang k. Plester 11

18 FORMAT PERAWATAN LUKA GANGREN No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan Kerja 9 Memasang pengalas dibawah area luka 10 Membuka set balutan dengan memperhatikan teknik aseptic 11 Pakai sarung tangan steril 12 Membuka balutan dengan pinset 13 Mengobservasi kondisi luka (drainase, integritas jahitan, tanda-tanda infeksi) 14 Membuang balutan kotor ke bengkok 15 Membersihkan luka dengan kassa lembab, gunakan satu kassa untuk sekali usapan 16 Buang bagian-bagian yang kotor atau jaringan nekrotik 17 Bersihkan dari area paling bersih ke area paling kotor 18 Keringkan luka menggunakan kassa kering 19 Tutup luka dengan kassa steril dan balut luka dengan perban 20 Bereskan alat-alat 21 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan Evaluasi 22 Evaluasi tindakan 23 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 24 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 25 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 12

19 KOMPRES BASAH DAN KERING Kompres adalah metode pemeliharaan suhu tubuh dengan menggunakan cairan atau alat yang dapat menimbulkan hangat atau dingin pada bagian tubuh yang memerlukan. Memberikan macam-macam kompres a. Kompres dingin kering b. Kompres dingin basah c. Kompres hangat kering d. Kompres hangat basah Kompres Dingin Tujuan : Menghentikan perdarahan Kompres Hangat Tujuan : mempercepat penyembuhan, menurunkan panas, mengurangi rasa sakit, membantu memperbaiki aliran darah Alat yang dibutuhkan : a. Sarung tangan bersih b. Buli-buli c. Air hangat d. Air dingin e. Baskom f. Waslap g. Es batu h. Kain i. Perlak 13

20 FORMAT KOMPRES BASAH DAN KERING No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan dan pakai sarung tangan Kerja (kompres hangat basah) 9 Memasang perlak 10 Ambil waslap lalu masukkan kedalam baskom berisi air hangat 11 Peras waslap sampai tidak terlalu basah Letakkan pada bagian tubuh yang membutuhkan kompres, jika hangat sudah 12 berkurang ulangi lagi membasahkan waslap dengan air hangat 13 Lalukan kompres selama menit atau sesuai program Kerja (kompres hangat kering) Mengisi buli-buli dengan air hangat secukupnya lalu menutup buli-buli 14 tersebut 15 Mengecek kepatenan tutup buli-buli untuk memastikan buli-buli tidak bocor 16 Melapisi buli-buli dengan kain 17 Meletakkan buli-buli pada bagian tubuh yang memerlukan 18 Ganti cairan buli-buli setelah 30 menit Kerja (kompres dingin basah) 19 Memasang perlak 20 Ambil waslap lalu masukkan kedalam baskom berisi air dingin 21 Peras waslap sampai tidak terlalu basah 22 Letakkan pada bagian tubuh yang membutuhkan kompres 23 Lakukan kompres selama menit atau sesuai program Kerja (kompres dingin kering) 24 Isi plastik dengan es secukupnya lalu mengikat/menutup plastik tersebut 25 Mengecek kepatenan ikatan/tutp plastik untuk memastikan plastik tidak bocor 26 Melapisi plastik dengan kain 27 Meletakkan buli-buli pada bagian tubuh yang membutuhkan kompres 28 Lakukan kompres selama menit atau sesuai program 29 Merapikan alat-alat 30 Melepas sarung tangan 31 Cuci tangan Evaluasi 32 Evaluasi tindakan 33 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 34 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 35 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 14

21 PENYUNTIKAN INSULIN Insulin adalah hormon yang diproduksi oleh pankreas dan yang mengatur tingkat glukosa gula sederhana yang memberikan energi dalam darah. Tubuh manusia memerlukan jumlah mantap glukosa sepanjang hari, dan glukosa yang berasal dari makanan yang orang makan. Pada penderita diabetes mellitus, hormon insulin tidak dapat diproduksi secara normal seperti pada umumnya sehingga diperlukan injeksi insulin untuk mempertahankan kadar glukosa darah normal. Tiap bagian tubuh yang ditutupi kulit yang longgar dapat dipakai sebagai tempat injeksi insulin termasuk abdomen, paha, lengan atas, pinggang dan kuadran atas luar dari bokong. Secara umum insulin akan lebih cepat diabsorpsi dari bagian atas tubuh seperti bagian deltoid dan abdomen dibanding dari paha dan bokong. Alat yang dibutuhkan: a. Sarung tangan bersih b. Bak instrumen c. Pen insulin d. Kapas desinfektan e. Perlak f. Bengkok 15

22 FORMAT PENYUNTIKAN INSULIN No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan Kerja 9 Menyiapkan jumlah insulin yang akan diberikan sesuai dengan dosis yang diresepkan dalam unit 10 Menentukan area penyuntikan 11 Desinfeksi area penyuntikan 12 Menyuntikkan insulin secara subcutan 13 Merapikan alat-alat 14 Melepas sarung tangan 15 Cuci tangan Evaluasi 16 Evaluasi tindakan 17 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 18 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 19 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 16

23 PERAWATAN TRAKSI DAN GIPS Traksi Traksi adalah Suatu pemasangan gaya tarikan pada bagian tubuh. Traksi digunakan untuk meminimalkan spasme otot, untuk mereduksi, mensejajarkan, dan mengimobilisasi fraktur, untuk mengurangi deformitas, dan untuk menambah ruangan diantara kedua permukaan patahan tulang. Traksi harus diberikan dengan arah dan besaran yang diinginka untuk mendapatkan efek terapeutik. Jenis- Jenis Traksi 1. Traksi kulit Traksi yang dipasang langsung ke kulit digunakan untuk memberikan imobilisasi pada bagian tubuh yang fraktur. 2. Traksi skelet Traksi skelet dipasang langsung pada tulang. Metode traksi ini digunakan paling sering untuk menangani fraktur femur, tibia, humerus dan tulang leher. Gips Gips merupakan alat fiksasi untuk penyembuhan patah tulang. Sebelum menjadi keras, gips yang lembek dapat dibalutkan melingkari sepanjang ekstremitas dan dibentuk sesuai dengan bentuk ekstremitas. 17

24 Kondisi yang ditangani dengan gips menentukan jenis dan ketebalan gips yang dipasang. Jenis-jenis gips sebagai berikut: 1. Gips lengan pendek. Gips ini dipasang memanjang dari bawah siku sampai lipatan telapak tanga, dan melingkar erat didasar ibu jari. 2. Gips lengan panjang. Gips ini dipasang memanjang. Dari setinggi lipat ketiak sampai disebelah prosimal lipatan telapak tangan. Siku biasanya di imobilisasi dalam posisi tegak lurus. 3. Gips tungkai pendek. Gi[s ini dipasang memanjang dibawah lutut sampai dasar jari kaki, kaki dalam sudut tegak lurus pada posisi netral, 4. Gips tungkai panjang, gips ini memanjang dari perbatasan sepertiga atas dan tengah paha sampai dasar jari kaki, lutut harus sedikit fleksi. 5. Gips berjalan. Gips tungkai panjang atau pendek yang dibuat lebih kuat dan dapat disertai telapak untuk berjalan 6. Gips tubuh. Gips ini melingkar di batang tubuh 7. Gips spika. Gipsini melibatkan sebagian batang tubuh dan satu atau dua ekstremitas (gips spika tunggal atau ganda) 8. Gips spika bahu. Jaket tubuh yang melingkari batang tubuh, bahu dan siku 9. Gips spika pinggul. Gips ini melingkari batang tubuh dan satu ekstremitas bawah (gips spika tunggal atau ganda) 18

25 FORMAT PERAWATAN TRAKSI No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan dan memakai sarung tangan Kerja (traksi kulit) 9 Membersihkan ujung distal ekstremitas yang terpasang traksi Menganjurkan klien untuk menggerakkan ujung distal ekstremitas yang 10 terpasang traksi Menganjurkan klien untuk menggerakkan ekstremitas lain untuk mencegah 11 kaku otot dan atropi Kerja (traksi tulang) 12 Membuka set ganti balut dan menggunakan sarung tangan steril 13 Bersihkan pin serta area kulit sekitar pin, menggunakan kassa dengan teknik menjauh dari pin (dari dalam ke luar) 14 Beri salep anti bakteri jika diperlukan sesuai indikasi 15 Menutup area penusukan pin dengan kassa 16 Melepaskan sarung tangan 17 Mencuci tangan Evaluasi 18 Evaluasi tindakan 19 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 20 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 21 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 19

26 FORMAT PERAWATAN GIPS No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan dan memakai sarung tangan Kerja 9 Menjelaskan ke klien untuk tidak menyentuh gips apabila gips masih basah Menggunakan bantuan kipas angin untuk mempercepat pengeringan gips 10 jika diperlukan 11 Meninggikan area ektremitas yang di gips 12 Bersihkan area sekitar gips yang terkena serpihan gips 13 Menganjurkan klien untuk menggerakkan bagian tubuh yang tidak terpasang gips 14 Membereskan alat 15 Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan Evaluasi 16 Evaluasi tindakan 17 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 18 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 19 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 20

27 PENGANGKATAN JAHITAN Suatu tindakan mengangkat atau membuka benang jahitan pada luka yang dijahit, yang bertujuan unanya untuk menjegah timbulnya infeksi. Pengangkatan jahitan dilakukan pada luka operasi yang sudah waktunya diangkat jahitannya, luka pasca bedah yang sudah sembuh, dan luka infeksi oleh karena jahitan. Alat yang dibutuhkan: a. Sarung tangan steril b. Masker c. Barak skort d. Perlak e. 1 set balutan steril (2 kom, 2 pinset anatomis, 2 pinset cirurgis, gunting) f. Kassa steril g. Verban gulung h. Gunting plester i. Bengkok berisi cairan desinfektan j. Larutan NaCl 0,9% k. Korentang l. Plester 21

28 FORMAT PENGANGKATAN JAHITAN No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan Kerja 9 Memasang pengalas dibawah area luka 10 Membuka set balutan dengan memperhatikan teknik aseptic 11 Menyiapkan betadine dan larutan NaCl pada kom, dan menyiapkan plester 12 Memakai sarung tangan 13 Membuka balutan dengan pinset 14 Membuang balutan kotor ke bengkok Mengobservasi kondisi luka (drainase, integritas jahitan, tanda-tanda 15 infeksi) 16 Mengangkat jahitan secara perlahan 17 Membersihkan luka dengan kassa lembab, gunakan satu kassa untuk sekali usapan 18 Mengeringkan luka dengan kassa kering 19 Menutup luka dengan kassa steril dan di plester 20 Merapikan alat-alat 21 Melepaskan sarung tangan 22 Mencuci tangan Evaluasi 23 Evaluasi tindakan 24 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 25 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 26 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 22

29 KATETERISASI URINE Kateterisasi kandung kemih adalah dimasukkannya kateter melalui urethra ke dalam kandung kemih untuk mengeluarkan air seni atau urine. Tujuan pemasangan: 1. Untuk segera mengatasi distensi kandung kemih. 2. Untuk pengumpulan spesimen urine. 3. Untuk mengukur residu urine setelah miksi di dalam kandung kemih. 4. Untuk mengosongkan kandung kemih sebelum dan selama pembedahan. Alat yang dibutuhkan: a. Sarung tangan steril b. Urin bag dan selang kateter c. 1 set balutan steril (2 pinset anatomis, 2 pinset cirurgis, 2 kom) d. Kassa steril e. Korentang f. NaCl 0,9% g. Betadine h. Jelly i. Spuit 10 cc j. Perlak k. Bengkok 23

30 FORMAT KATETERISASI URINE No Aspek yang dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan Kerja 9 Menyambungkan urin bag dengan kateter 10 Cek balon kateter 11 Memberikan perlak dibawah bokong 12 Memakai sarung tangan steril 13 Melakukan penis/vulva hygiene 14 Menutup area genital dengan duk bolong 15 Masukkan jelly selanjutnya memasukkan kateter dengan teknik steril sampai urin keluar dtiambah 2-3 cm 16 Mengisi balon kateter menggunakan spuit 17 Tarik kateter untuk mengecek kepatetan balon kateter 18 Fiksasi kateter menggunakan plester 19 Membereskan alat 20 Melepas sarung tangan 21 Cuci tangan Evaluasi 22 Evaluasi tindakan 23 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 24 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 25 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 24

31 PERAWATAN NEFROSTOMI Nefrostomi merupakan suatu tindakan diversi urine menggunakan tube, stent, atau kateter melalui insisi kulit, masuk ke parenkim ginjal dan berakhir di bagian pelvis renalis atau kaliks. Nefrostomi biasanya dilakukan pada keadaan obstruksi urine akut yang terjadi pada sistem saluran kemih bagian atas, yaitu ketika terjadi obstruksi ureter atau ginjal. Tujuan 1. Mencegah terjadinya infeksi pada luka 2. Menjaga stabilitas selang drainase Alat yang dibutuhkan 1. Bak instrument berisi pinset anatomi, cirurgis, gunting jaringan, kom 2. Kasa steril 3. Sarung tangan 4. NaCl 0,9% 5. Plester 6. Gunting plester 7. Bengkok 8. Jel/lubrikan 25

32 FORMAT PERAWATAN NEFROSTOMI No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan Kerja 9 Buka dressing pada nefrostomi dan buang kebengkok 10 Lihat kondisi nefrostomi, pantau adanya tanda-tanda infeksi Lakukan pembersihan pada kateter danarea sekitarnya dengan kasa steril dengan menggunakan pinset dari arah dalam keluar, 11 kasa kotor dibuang kebengkok kemudian keringkan dengan kasa steril sampai kering 12 Berikan gel pada area sekitar agar tidak terjadi iritasi Perhatikan kateter/pipa drainage: - Jangan sampai terlipat 13 - Jangan sampai terjadi penekukan selang/tampungan urin - Selang jangan sampai terlepas 14 Lakukan penutupan dengan kasa steril kemudian fiksasi kembali 15 Merapikan alat-alat 16 Melepas sarung tangan 17 Cuci tangan Evaluasi 14 Evaluasi tindakan 15 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 16 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 17 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 26

33 PENGELOLAAN KOLIK URETER Batu yang terjebak di ureter menyebabkan keluhan nyeri luar biasa yang disebut nyeri kolik dan menyebar ke paha dan genetalia. Pasien merasa ingin berkemih namun hanya sedikit urine yang keluar dan biasanya mengandung darah akibat adanya abrasif batu. Keluhan ini yang disebut dengan kolik ureter (Muttaqin dan Sari, 2011). Kolik ureter merupakan kondisi yang sering terjadi dalam keadaan emergency non trauma. Sebagian besar diakibatkan oleh obstruksi pada saluran pencernaan oleh kalkuli. Antara 50% populasi akan menunjukkan adanya batu di saluran perkemihan (Masarani dan Dinneen, 2007). Tindakan yang dilakukan pada pasien kolik ureter yaitu: 1. Manajemen nyeri 2. Menjaga asupan cairan 2000 cc/24 jam 3. Memantau pola berkemih 4. Terapi farmakologis FORMAT PENGELOLAAN KOLIK URETER No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan Kerja 9 Mengkaji nyeri yang dialami klien 10 Melakukan manajemen nyeri 11 Menganjurkan klien untuk minum 2000 cc/ 24 jam untuk mempertahankan fungsi ginjal dan melancarkan aliran urine 12 Memantau pola berkemih klien 13 Memberikan terapi farmakologis sesuai order Evaluasi 14 Evaluasi tindakan 15 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 16 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 17 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 27

34 PERAWATAN LUKA BAKAR Suatu tindakan perawatan pada luka bakar yang bertujuan untuk mencegah infeksi pada luka dan mempercepat penyembuhan luka Alat yang dibutuhkan: 1. 1 set balutan steril (2 piset anatomis, 2 pinset cirurgis, 2 kom, gunting jaringan) 2. Kassa steril 3. Sarung tangan steril 4. NaCl 0,9% 5. Korentang 6. Bengkok 7. Plester 8. Gunting plester 9. Verban gulung 10. Obat luka/salep sesuai indikasi FORMAT PERAWATAN LUKA BAKAR No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan Kerja 9 Memasang perlak Membuka set balutan dengan prinsip steril dan menyiapkan cairan yang 10 dibutuhkan 11 Memakai sarung tangan steril 12 Membuka balutan dengan perlahan-lahan 13 Membersihkan luka dengan menggunakan kassa lembab, bila terdapat bulae jangan dipecahkan 14 Memberikan obat topical/salep sesuai indikasi 15 Menutup luka dengan kassa steril lalu dibalut perban dan diplester 16 Merapikan alat-alat 17 Melepas sarung tangan 18 Mencuci tangan Evaluasi 19 Evaluasi tindakan 20 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 21 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 22 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 28

35 MONITORING POST OPERASI Perawatan post operasi merupakan tahap lanjutan dari perawatan pre dan intra operatif yang dimulai saat klien diterima di ruang pemulihan / pasca anaestesi dan berakhir sampai evaluasi selanjutnya yang bertujuan agar keadaan pasien pulih kembali seperti semula. Alat yang dibutuhkan: a. Stetoskop b. Spigmomanometer c. Termometer d. Sarung tangan e. Bengkok FORMAT MONITORING POST OPERASI No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Pre Interaksi 1 Cek catatan medik 2 Cuci tangan dan siapkan alat dan bahan Orientasi 3 Ucapkan salam 4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 5 Menjaga privacy 6 Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien untuk bertanya 7 Dekatkan alat 8 Cuci tangan Kerja 9 Memakai sarung tangan 10 Monitoring tanda-tanda vital klien setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam selanjutnya 11 Mengkaji status neurologis, pernapasan, dan kardiovaskuler klien 12 Mengkaji kenyamanan klien: respon nyeri, mual, dan muntah 13 Memastikan bed plang klien terpasang 14 Memastikan peralatan (infus, oksigen, drainase) klien berfungsi dengan baik Evaluasi 14 Evaluasi tindakan 15 Kontrak waktu untuk pertemuan selajutnya 16 Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 17 Dokumentasikan tindakan Jumlah: 29

36 FORMAT PENDIDIKAN KESEHATAN No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Persiapan 1 Sesuai dengan masalah 2 Adanya SAP 3 Menyiapkan alat/media yang dibutuhkan Orientasi 4 Memberi salam dan menyebutkan nama 5 Menyebutkan kontrak waktu dan tujuan 6 Melakukan seting tempat dan audiens Pelaksanaan 7 Penkes dengan materi yang sesuai 8 Penkes dengan media yang tepat 9 Intonasi suara dan bahasa jelas 10 Memperhatikan audiens Terminasi 11 Evaluasi 12 Menyimpulkan kegiatan 13 Kontrak waktu dan tujuan untuk kunjungan yang akan datang Evaluasi 14 Mendokumentasikan dalam catatan keperawatan Jumlah: 30