Transkripsi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia produktif khususnya di negara berkembang. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di kalangan usia produktif, sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih rendah disamping penanganan pertama yang belum benar dan rujukan yang terlambat. Pada salah satu studi prospektif cedera kepala berat dengan pemeriksaan CT Scan didapat hasil, 30% normal dan 70% abnormal (Awalluddin, 2009). Di Indonesia jumlah kecelakaan lalu lintas meningkat dari tahun ke tahun. Menurut data Direktorat Keselamatan Transportasi Darat Departemen Perhubungan (2005), jumlah korban kecelakaan lalu lintas pada tahun 2003 terdapat orang dengan jumlah kematian orang (39,9%), tahun 2004 terdapat orang dengan jumlah kematian orang (34,7%), dan pada tahun 2005 menjadi kasus dengan jumlah kematian orang (34,4%) (Nasution, 2010). Didapatkan bahwa setiap harinya terdapat 31 orang yang meninggal atau dengan kata lain setiap 45 menit terdapat 1 orang yang meninggal akibat kecelakaan lalu lintas. Cedera kepala merupakan peristiwa yang sering terjadi dan mengakibatkan kelainan pada neurologis yang serius serta telah mencapai proporsi epidemik sebagai 1

11 2 akibat dari kecelakaan jalan raya. Bahkan cedera kepala bisa mengakibatkan kematian atau penderita bisa mengalami penyembuhan total dan cacat pada usia kurang dari 50 tahun, adapun luka tembak pada kepala merupakan penyebab kematian nomor 2 pada usia dibawah 35 tahun. Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi, hampir separuh penderita yang mengalami cedera kepala meninggal (Anonim, 2012). Cidera kepala berat merupakan suatu trauma atau jejas yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Anonim, 2012). Trauma cerebral adalah suatu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan aktivitas fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan. Mekanisme trauma kepala terjadi bila ada kekuatan mekanik yang ditransmisikan ke jaringan otak. Mekanisme yang berkontribusi terhadap trauma kepala antara lain, akselerasi adalah kepala yang diam tak bergerak ditabrak oleh benda yang bergerak, deselerasi adalah kepala membentur benda yang tak bergerak, deformasi adalah benturan pada kepala yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah vena terdapat dipermukaan kortikal sampai ke dura sehingga terjadi perdarahan subdural ( Paula, 2009). Penyebab dari cidera kepala berat diantaranya karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, penganiayaan, jatuh, cidera akibat kekerasan (Anonim, 2012).

12 3 Manisfestasi klinis dari cidera kepala berat diantaranya adalah iritabel, pucat, mual muntah, nyeri kepala, hematoma, kecemasan. Secara umum penatalaksanaan pasien dengan trauma kepala diantaranya adalah observasi selama 24 jam, jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu, pemberian obat analgetik dan pembedahan bila ada indikasi (Brunner & Suddarth, 2002). Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan. (Potter & Perry, 2005). Nyeri pada cidera kepala berat dipengaruhi oleh cidera kepala yang dapat merobek dan menghancurkan saraf, pembuluh darah serta jaringan di dalam atau disekeliling otak, sehingga terjadi kerusakan pada jalur saraf, perdarahan dan pembengkakan hebat yang ditimbulkan oleh pertumbuhan massa didalam tengkorak karena tengkorak tidak dapat bertambah luas, maka peningkatan tekanan dapat merusak atau menghancurkan jaringan otak (Anonim, 2012). Selama pengelolaan kasus dirumah sakit penulis menemukan pasien dengan diagnosa cidera kepala berat dan keluhan utamanya nyeri. Dari berbagai sumber referensi dan pengelolaan kasus yang diperoleh, penulis tertarik untuk mengambil judul kasus Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Nn.I Dengan Cidera Kepala Berat di Ruang Cempaka RS Panti Waluyo

13 4 B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Melaporkan kasus nyeri akut pada Nn.I dengan cidera kepala berat di RS Panti Waluyo. 2. Tujuan Khusus a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Nn.I dengan nyeri cidera kepala berat. b. Penullis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Nn.I dengan nyeri cidera kepala berat. c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Nn.I dengan nyeri cidera kepala berat. d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Nn.I dengan nyeri cidera kepala berat. e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Nn.I dengan nyeri cidera kepala berat. f. Penulis mampu menganalisa kondisi nyeri kepala yang terjadi pada Nn.I dengan nyeri cidera kepala berat. C. Manfaat Penulisan 1. Bagi Penulis Sebagai sarana untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang telah diperoleh selama mengikuti masa perkuliahan dan sebagai tambahan

14 5 pengalaman untuk meningkatan pengetahuan tentang asuhan keperawatan dengan cidera kepala berat. 2. Instansi a. Bagi Pendidikan Hasil studi kasus ini diharapkan dapat dijadikan bahan masukan dalam memperkaya bahan pustaka yang berguna bagi pembaca secara keseluruhan. b. Bagi profesi keperawatan Dapat dijadikan sebagai dasar untuk mengembangkan ilmu pengetahuan terutama dalam memberikan informasi mengenai gangguan cidera kepala berat. c. Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan secara komprehensif khususunya pemenuhan kebutuhan oksigen pada pasien dengan efusi pleura.

15 BAB II LAPORAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 April 2012 dan metode pengkajian dengan auto anamnesa dan allow anamnesa. Hasil pengkajian diperoleh data pasien yaitu, pasien bernama Nn.I, berumur 20 tahun beragama islam, pendidikan sebagai mahasisiwi, berjenis kelamin perempuan, alamat Karangwuni, Polokarto, Sukoharjo. Penanggung jawab pasien bernama Ny.K, umur 48 tahun dan hubungan dengan pasien adalah sebagai ibu. Ketika dilakukan pengkajian tentang riwayat keperawatan, keluhan utama yang dirasakan oleh pasien adalah nyeri kepala. Riwayat penyakit sekarang, pasien mengalami kecelakaan pada saat pulang dari kuliah. Meskipun tidak terdapat luka pada anggota tubuh pasien tapi kepala pasien terkena benturan yang sangat keras sehingga pasien mengalami cidera kepala dan pasien tidak sadarkan diri lalu kemudian pasien dibawa ke IGD RS Panti Waluyo guna pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Selama dirawat di RS Panti Waluyo telah menjalani berbagai macam pemeriksaan dan penanganan secara komprehensif. Saat pengkajian kondisi klien tampak lemas dengan pemeriksaan tanda-tanda vital, tekanan darah 110/60 mmhg, nadi 69 kali per menit, pernapasan 20 kali per menit, suhu badan 36,7ºC. Pasien mendapatkan terapi, infus RL 20 tetes per menit dan mendapatkan tindakan keperawatan, setalah pasien sadarkan diri kemudian 6

16 7 pasien dipindah kebangsal Cempaka RS Panti Waluyo. Pasien mengeluh nyeri kepala yang disebabkan akibat benturan, dengan kualitas nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dirasakan dibagian kepala dengan skala nyeri 6 (0-10) dan nyeri sering terasa disaat pasien akan tidur dan ketika pasien bangun tidur. Pada pengkajian riwayat dahulu pasien pernah mengalami kecelakaan tapi hanya luka biasa dan tidak perlu perawatan yang intensif, tidak separah seperti yang sedang dialami pada saat ini. Sebelumnya pasien belum pernah mondok dirumah sakit dan hanya pada saat ini pasien harus mondok dirumah sakit dan mendapatkan perawatan yang intensif. Keluarga pasien mengatakan anggota keluarganya belum pernah ada yang mengalami kecelakaan hingga separah ini. keluarga pasien merasa khawatir dengan keadaan anaknya dan berharap anaknya dapat segera sembuh agar bisa melakukan aktivitas sehariharinya sebagai mahasisiwa. Pasien mengalami gangguan fungsional pada pola aktivitas-latihan, pola kognitf perseptual dan pola istirahat tidur. Pada pola aktivitas-latihan sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas makan, minum, toileting, berpakaian, ambulasi secara mandiri dan tidak memerlukan bantuan orang lain, kemudian pada pola aktivitas-latihan pasien selama sakit terlihat pasien tidak mampu melakukan aktivitas makan, minum, toileting, berpakaian, ambulasi secara mandiri dan memerlukan bantuan orang lain. Pada pola kognitif dan perseptual pasien sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem pendengaran, bicara dan penglihatan, kemudian pada pola kognitif perseptual selama sakit ditunjukan

17 8 pada telinga bagian kanan terasa seperti mendengung dan kepala terasa nyeri akibat kecelakaan dengan kualitas seperti dipukul,nyeri dirasakan dibagian kepala dengan skala nyeri 6 (0-10) dan nyeri sering muncul saat bergerak dan ketika pasien akan tidur. Pada pola istirahat tidur pasien sebelum sakit mengatakan tidur selama 7-8 jam/hari, kemudian selama sakit pasien mengatakan pasien hanya bisa tidur selama 4-5 jam/hari karena kepala pasien sering merasa pusing. Pemeriksaan fisik Nn.I dari hasil pengkajian meliputi keadaan umum pasien terlihat lemah dan kesadaran pasien composmentis dengan pemeriksaan GCS (E 4, M 6, V 5 ) serta tanda-tanda vital pasien tekanan darah 110/60 mmhg, nadi 69 kali/menit, suhu 36,7 o C, pernafasan 20 kali per menit. Berdasarkan hasil pemeriksaan bagian kepala pasien didapatkan hasil sebagai berikut dengan bentuk kepala pasien mesocepal dan terdapat benjolan dibagian dahi sebelah kanan kemudian kulit kepala pasien terlihat bersih dan mata pasien tampak bengkak, hidung pasien terlihat simetris dan tidak terdapat sekret, mulut pasien tidak ada stomatis dan tidak tampak kotor, kemudian pada gigi pasien bersih dan tidak ada karang gigi, pada telinga pasien simetris antara kanan dan kiri dan pada leher pasien tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid. Berdasarkan hasil pemeriksaan MSCT kepala Nn.I pada tanggal 5 April 2012 dengan menggunakan CT scan GE 8 slince tanpa kontras intravena, potongan aknal dengan hasil subgaleal hematom pada regio temporopariental kanan, gambaran fraktur linier pada temporal kanan.

18 9 Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 5 April 2012 yaitu hemoglobin 13,4 g/dl nilai normal (11,7-16,2), hematoksit 37,7 nilai normal (35-45), eritrosit 4,37 juta/mm nilai normal (4,1-5,1) trombosit U/L nilai normal ( ) dan pasien mempunyai golongan darah AB. Pasien mendapatkan terapi medis berupa infus RL 20 tetes per menit, fersobat dosis 2x1gr (infeksi jaringan lunak), kalnex ½ amp dosis 3x250 gr (untuk anti perdarahan), neuratom dosis 2x1gr (untuk persyarafan). B. Rumusan Daftar Masalah Berdasarkan hasil analisa data yang didapatkan pasien bernama Nn.I, berumur 20 tahun dengan diagnosa cidera kepala berat dari data subyektif pasien mengatakan kepala terasa nyeri, nyeri terasa seperti dipukul-pukul dengan skala nyeri 6 ( 0-6 ) dan nyeri terasa disaat pasien bergerak dan disaat pasien akan tidur, kemudian dari data obyektif pasien tampak meringis kesakitan dan pasien tampak menahan sakit, kepala terdapat benjolan pada dahi sebelah kanan dan dari hasil CT scan terdapat subgaleal hematom pada regio temporopariental kanan, gambaran fraktur linear pada temporal kanan. Berdasarkan dari hasil data subyektif dan obyektif yang diperoleh dapat diambil masalah keperawatan utama pada Nn.I adalah nyeri akut, dari masalah utama tersebut penulis mengambil diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik trauma kepala.

19 10 C. Rencana Keperawatan Berdasarkan diagnosa keperawatan pada Nn.I maka penulis dapat melakukan tindakan keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil skala nyeri berkurang menjadi 4 dan ekspresi wajah pasien tidak tampak meringis menahan sakit. Rencana keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan tersebut adalah observasi keadaan umum pasien dengan rasional untuk mengetahui tingkat kesadaran dan memantau tingkat kesadaran pasien, kaji nyeri P,Q,R,S,T dengan rasional mengetahui keadaan nyeri pasien, berikan posisi yang nyaman dengan rasional memberikan kenyamanan pada pasien, berikan lingkungan yang nyaman dengan rasional membantu pasien agar dapat tidur dengan nyaman, ajarkan teknik relaksasi untuk membantu mengurangi nyeri dan kolaborasi dalam pemberian terapi dengan rasional mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri pada pasien. (NIC & NOC, 2007) D. Implementasi Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 5 April 2012, jam WIB adalah mengobservasi keadaan umum dan mengukur tanda-tanda vital pasien, dengan respon pasien subyektif pasien mengeluh sakit kepala dan dari respon pasien secara obyektif pasien tampak meringis kesakitan dan tanda-tanda vital suhu 36,7 o C, tekanan darah 110/60, nadi 69 kali per menit dan pernafasan 20 kali per menit, pada jam WIB mengkaji nyeri P,Q,R,S,T pada pasien, respon pasien subyektif dan obyektif pasien

20 11 mengatakan nyeri pada bagian kepala, nyeri dirasakan seperti dipukul-pukul pada bagian kepala dan skala nyeri 6 dan nyeri sering timbul disaat bergerak dan disaat pasien akan tidur, pasien tampak meringis kesakitan menahan sakitnya, pada jam WIB memberikan posisi yang nyaman, respon pasien subyektif pasien mengatakan sudah merasa lebih baik dan dari respon pasien obyektif pasien tampak lebih rileks, pada jam WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri dan dari respon pasien subyektif pasien mengatakan nyeri agak berkurang, kemudian dari respon pasien obyektif ekspresi wajah pasien tampak lebih rileks. Pada jam WIB memberikan lingkungan yang nyaman, respon pasien subyektif pasien mengatakan merasa nyaman dengan lingkungan disekitar dan respon pasien obyektif pasien tampak rileks dan tenang, pada jam memberikan terapi kalnek 1/2amp, fersobat 2x1gr dengan respon pasien subyektif pasien mengatakan merasa lebih baik dan respon pasien obyektif terapi injeksi masuk dan ekspresi wajah pasien tampak meringis menahan sakit. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 6 April 2012, pada jam WIB mengobservasi keadaan umum dan mengukur tanda-tanda vital pasien dengan respon pasien subyektif pasien masih mengeluh sakit kepala dan respon pasien obyektif pasien masih tampak meringis kesakitan dengan tanda-tanda vital suhu 37 o C, tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 78 kali per menit, pernafasan 22 kali per menit, pada jam WIB mengkaji nyeri P,Q,R,S,T pada pasien, respon pasien subyektif pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada bagian kepala, nyeri terasa seperti dipukul-pukul

21 12 dengan skala nyeri 4 dan nyeri dirasakan pasien disaat pasien bergerak serta disaat pasien akan tidur kemudian pada respon pasien obyektif pasien masih tampak menahan sakit dan ekspresi wajah pasien masih meringis, pada jam WIB memberikan posisi yang nyaman (supinasi) pada pasien, respon pasien subyektif pasien merasa nyaman dengan posisi yang diberikan dan respon pasien obyektif pasien tampak lebih rileks, pada jam WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri, respon pasien subyektif pasien mengatakan mengerti dengan apa yang diajarkan dan mau mengikuti kemudian respon pasien obyektif ekspresi wajah pasien masih meringis dan tampak menahan sakit, pada jam WIB memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien, respon pasien subyektif pasien mengatakan merasa nyaman dengan lingkungan disekitarnya respon pasien obyektif pasien tampak rileks dan lebih tenang. Pada jam memberikan terapi kalnek 1/2amp, fersobat 2x1gr dengan respon pasien secara subyektif pasien mengatakan setelah diinjeksi merasa lebih baik dan respon pasien obyektif ekspresi wajah pasien tampak meringis menahan sakit. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 7 April 2012, pada jam WIB mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien, respon pasien subyektif pasien masih mengeluh sakit kepala dan respon pasien obyektif suhu pasien 36,8 o C, tekanan darah pasien 120/80 mmhg, Nadi 84 kali per menit dan pernafasan 22 kali per menit, pada jam WIB mengkaji nyeri P,Q,R,S,T pada pasien, respon pasien subyektif pasien mengatakan kepalanya masih terasa nyeri dan nyeri terasa seperti dipukul-

22 13 pukul dengan skala nyeri 4, nyeri terasa disaat bergerak dan ketika akan tidur dan dari respon pasien obyektif pasien masih tampak meringis menahan sakit, pada jam WIB mengingatkan agar pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri, respon pasien subyektif pasien mengatakan nyeri kepala berkurang menjadi 4 dan dari respon pasien obyektif pasien masih tampak menahan sakit, pada jam WIB memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien, respon pasien subyektif pasien mengatakan merasa nyaman dengan lingkungan disekitarnya kemudian dari respon pasien obyektif pasien tampak rileks dan tampak tenang, pada jam memberikan terapi kalnek 1/2amp, fersobat 2x1gr dengan respon pasien subyektif pasien mengatakan merasa lebih baik dan respon pasien obyektif ekspresi wajah pasien tampak meringis menahan sakit. E. Evaluasi Berdasarkan hasil evaluasi yang didapatkan pada tanggal 5 April 2012, pada jam WIB pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala dan nyeri terasa seperti dipukul-pukul dengan skala nyeri 6 kemudian nyeri sering timbul disaat pasien bergerak dan ketika pasien akan tidur, pasien tampak meringis kesakitan dan pasien tampak menahan sakit, masalah belum teratasi kemudian lanjutkan intervensi diantaranya kaji nyeri P,Q,R,S,T, ajarkan teknik relaksasi, berikan posisi yang nyaman pada pasien, berikan lingkungan yang nyaman, kolaborasi dalam pemberian terapi. Berdasarkan hasil evaluasi dengan tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada tanggal 6 April 2012, pada jam pasien masih

23 14 mengatakan nyeri pada bagian kepala dan nyeri terasa seperti dipukul-pukul dengan skala nyeri 4, nyeri sering timbul disaat bergerak dan ketika akan tidur, pasien tampak menahan sakit dan ekspresi wajah tampak meringis, masalah belum teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan dengan kriteria kaji nyeri P,Q,R,S,T, ajarkan teknik relaksasi, berikan posisi yang nyaman pada pasien, berikan lingkungan yang nyaman, kolaborasi dalam pemberian terapi. Berdasarkan hasil evaluasi yang didapat pada tanggal 7 April 2012, pada jam WIB pasien mengatakan masih merasa nyeri kepala dan nyeri terasa seperti dipukul-pukul dengan skala nyeri 4 dan nyeri sering timbul disaat pasien bergerak dan ketika pasien akan tidur, ekspresi wajah pasien masih tampak meringis dan pasien masih tampak menahan sakit, masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi diantaranya kaji nyeri P,Q,R,S,T, ajarkan teknik relaksasi pada pasien, berikan posisi yang nyaman pada pasien, berikan lingkungan yang nyaman, kolaborasi dalam pemberian terapi.

24 15 BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN A. Pembahasan Pada bab ini penulis akan membahas tentang Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Nn. I Dengan Cidera Kepala Berat di Ruang Cempaka RS. Panti Waluyo Surakarta. Disamping itu penulis akan membahas faktor pendukung dan kesenjangan yang terjadi antara teori dan kenyataan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi. Prinsip dari pembahasan ini dengan memfokuskan kebutuhan dasar manusia di dalam asuhan keperawatan. 1. Pengkajian Pengkajian adalah langkah pertama proses keperawatan melalui kegiatan pengumpulan data atau perolehan data yang akurat dari pasien guna mengetahui berbagai permasalahan yang ada (Hidayat, 2009). Cidera kepala berat merupakan suatu trauma atau jejas yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Paula, 2009). Pada pasien yang mengalami cedera kepala berat, walaupun, setelah perawatan di rumah sakit kebanyakan akan mengalami berbagai komplikasi yaitu gejala yang terdiri atas nyeri kepala, pusing, dizziness, iritabilitas, mudah lelah, ansietas, gangguan memori, menurunnya konsentrasi dan 15

25 16 insomnia, merupakan hal yang terjadi setelah cedera kepala ringan tertutup. Komplikasi yang lain bisa terjadi kejang, kerusakan saraf, infeksi, masalah komunikasi, perubahan perilaku, perubahan emosional, penyakit degeneratif otak. Melihat uraian tersebut, jelas bahwa cedera kepala adalah insidensi yang sudah menelan banyak program dengan berbagai prognosa bahkan diantaranya meninggal dunia. Keluhan nyeri kepala sangat mengganggu aktivitas sehari-hari, maka harus dilakukan pengkajian P,Q,R,S,T sehingga diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri (Awalluddin, 2009). Pada saat dilakukan pengkajian Nn.I mengeluhkan nyeri kepala, pengkajian dilakukan pada hari kamis tanggal 5 April 2012, ketika pasien pulang dari kuliah pasien mengalami kecelakaan. Meskipun tidak terdapat luka pada anggota tubuh pasien tapi kepala pasien terkena benturan yang sangat keras sehingga pasien mengalami cidera kepala. Pasien mengeluh nyeri kepala yang disebabkan akibat benturan, dengan kualitas nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dirasakan dibagian kepala dengan skala nyeri 6 (0-10) dan nyeri sering terasa disaat pasien akan tidur dan ketika pasien bangun tidur. Menurut penulis antara pasien satu dengan pasien yang lainnya berbeda dalam mempersepsikan nyeri, dapat dibuktikan dalam teori menurut (Potter dan Perry, 2006). Faktor-faktor fisiologis dan kognitif berinteraksi dengan faktor-faktor neurofisiologis dalam mempersepsikan nyeri, terdapat tiga sistem interaksi persepsi nyeri sebagai sensori diskriminatif, motivasi afektif dan kognitif evaluatif, persepsi menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga individu dapat bereaksi.

26 17 Menurut NANDA (2011), nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of pain). Dan faktor yang menyebabkan nyeri tersebut dari agen cidera (antara lain: biologis, zat kimia, fisik, psikologis). Pasien dibantu oleh keluarga karena menurut penulis semakin banyak aktivitas dari hasil pengkajian yang telah dilakukan dengan mengacu pada teori Gordon antara lain : Pada pola aktivitas dan latihan selama pasien sakit semua aktivitas atau gerakan yang dilakukan oleh pasien akan semakin memperparah nyeri itu sendiri, dapat dibuktikan dalam teori menurut Potter dan Perry (2006), semakin banyak aktivitas fisik yang dibutuhkan dalam beraktivitas maka semakin besar juga resiko ketidaknyamanan akibat nyeri yang dirasakan. Pada pola kognitif dan persepsi sensori pasien mengatakan dapat berbicara, melihat, dan mencium dengan baik tanpa alat bantu namun pada pendengaran pasien mengalami gangguan ditunjukan pada telinga bagian kanan pasien terasa seperti mendengung dan kepala terasa nyeri akibat trauma kepala dengan kualitas nyeri seperti dipukul dan skala nyeri 6 (0-10), nyeri sering muncul saat bergerak dan ketika pasien akan tidur. Pola istirahat tidur selama sakit pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari karena nyeri yang dirasakan seperti dipukulpukul, menurut penulis bahwa nyeri sangat mempengaruhi kenyamanan

27 18 pasien dan fokus pasien hanya tertuju pada nyeri itu sendiri sehingga tidur pasien sangat terganggu akibat nyeri yang dirasakan dibuktikan oleh (NANDA, 2011), melaporkan: nyeri secara verbal atau non verbal, Indikasi nyeri yang dapat diamati, posisi untuk mengurangi nyeri, gerakan untuk melindungi, tingkah laku berhati-hati, gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai), fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan), tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang), respon otonom (diaporesis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi, dilatasi pupil), perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku), tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh), perubahan dalam nafsu makan. Dalam mendokumentasikan analisa data, pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik trauma kepala yaitu yang menyatakan bahwa ada benjolan pada kepala akibat benturan. Data yang menurut teori ada dalam kasus nyata adalah pasien tampak meringis kesakitan Menurut (Potter dan Perry, 2006). Berdasarkan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada Nn.I ditemukan masalah pada bagian kepala, dahi kanan pasien terdapat benjolan akibat benturan, dari hasil pemeriksaan MSCT kepala pasien dengan menggunakan CT scan GE 8 slince tanpa kontras intra vena, potongan aknal dengan hasil subgaleal hematom pada regio

28 19 temporopariental kanan, gambaran fraktur linier pada temporal kanan. Kemudian dari hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 5 April 2012, data yang didapat semua normal dan tidak ada gangguan. Pasien mendapatkan terapi medis berupa infus RL 20 tetes per menit, fersobat 2x1gr (infeksi jaringan lunak), kalnek ½ amp dosis 3x250 gr (untuk anti perdarahan), neuratom dosis 2x1gr (untuk persyarafan) (ISO, 2010). Menurut penulis antara pasien satu dengan pasien yang lainnya berbeda dalam mempersepsikan nyeri, dapat dibuktikan dalam teori menurut Potter dan Perry (2006), faktor-faktor fisiologis dan kognitif berinteraksi dengan faktor-faktor neurofisiologis dalam mempersepsikan nyeri, terdapat tiga sistem interaksi persepsi nyeri sebagai sensori diskriminatif, motivasi afektif dan kognitif evaluatif, persepsi menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga individu dapat bereaksi. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan ini dapat memberikan dasar pemilihan intervensi untuk menjadi tanggung jawab perawat. Formulasi diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah karena melalui identitas masalah dapat digambarkan berbagai

29 20 masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. Disamping itu, dengan menentukan atau mencari penyebab masalah keperawatan, dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala atau penyebabnya. Tanda dan gejala tersebut dapat digunakan untuk memperjelas kata yang ada (Hidayat, 2009). Diagnosa yang muncul pada masalah Nn.I berdasarkan prioritas adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik trauma kepala, diagnosa keperawatan ini sesuai dengan buku (NANDA,2011) nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat dan sensasi yang tidak menyenangkan selama 6 bulan atau kurang. Diagnosa keperawatan ini penulis prioritaskan pada urutan pertama karena Menurut penulis masalah keperawatan ini bila tidak diatasi, maka rasa nyeri mengganggu aktivitas pasien. Disamping itu karena pasien takut untuk bergerak, maka peredaran darah tidak lancar dan pada akhirnya mempengaruhi proses penyembuhan. Sedangkan menurut pasien masalah ini merupakan masalah yang paling mengganggu dan (Potter dan Perry, 2006), nyeri akut secara serius mengancam proses penyembuhan pasien sehingga harus menjadi prioritas perawatan. Masalah ini muncul karena cidera kepala berat hari pertama, akibat dari benturan keras yang menyebabkan cidera kepala dapat merobek dan menghancurkan saraf, pembuluh darah serta jaringan didalam atau disekeliling otak, sehingga terjadi kerusakan pada jalur saraf, perdarahan

30 21 dan pembengkakan hebat yang ditimbulkan oleh pertumbuhan massa didalam tengkorak karena tengkorak tidak dapat bertambah luas, maka peningkatan tekanan dapat merusak atau menghancurkan jaringan otak sehingga timbul rasa nyeri. Penyebab dari cidera kepala berat diantaranya karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, penganiayaan, jatuh, cidera akibat kekerasan (Anonim, 2012). 3. Perencanaan Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu pasien dalam mencapai kriteria hasil (Nursalam, 2001). Intervensi disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada sehingga rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan spesifik (jelas), mearsurable (dapat diukur), acceptance, rasional dan timing (Nursalam, 2001). Penulis memberikan intervensi keperawatan pada pasien dalam diagnosa Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma kepala) yaitu pertama observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien, kemudian kaji nyeri PQRST, P : Mengacu pada penyebab nyeri, Q: menjelaskan lokasi nyeri, R : mengacu pada daerah nyeri, S : menjelaskan tingkat keparahan nyeri yaitu dengan melihat intensitas skala nyeri, skala nyeri 0 = tidak ada nyeri, 1-3 = nyeri ringan, 4-6 = nyeri sedang, 7-9 = nyeri berat, 10= nyeri paling hebat, T : menjelaskan waktu terjadinya nyeri, dengan observasi dan kaji PQRST untuk mengetahui keadaan nyeri pasien dan dapat dilakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi nyeri

31 22 tersebut. (Brunner and Suddarth, 2002). Kemudian memberikan posisi yang nyaman kepada pasien untuk meningkatkan relaksasi untuk memberikan kenyamanan pada pasien agar pasien dapat istirahat dengan nyaman. Tehnik relaksasi nafas dalam menganjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara, menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot-otot tangan, kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil terus berkonsentasi hingga pasien merasa nyaman, tenang dan rileks (Doengoes, 2000). Untuk nyeri akut adalah penting untuk melakukan upaya untuk menghilangkan nyeri sesegera mungkin. Analgesik dapat menghilangkan nyeri dengan cepat dan menurunkan nyeri yang mengalami perburukan. Setelah nyeri yang pasien rasakan berkurang, perawat merencanakan terapi lain, seperti tehnik relaksasi nafas dalam atau aplikasi panas untuk meningkatkan efek analgesik. Analgesik diberikan untuk mengatasi nyeri, sedangkan tanda nyeri salah satunya peningkatan tekanan darah, perubahan autonomik dari tonus otot. Sehingga sangat bermanfaat apabila dilanjutkan tindakan keperawatan mengajarkan tehnik relaksasi (Potter dan Perry, 2006). 4. Implementasi Sesuai teori intervensi disusun dari observasi, tindakan keperawatan, pendidikan kesehatan, dan kolaborasi dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri antara lain mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji nyeri (penyebab nyeri, kualitas nyeri, letak nyeri, skala

32 23 nyeri dan waktu terjadinya nyeri), mengkaji faktor yang mengurangi nyeri dan memperberat nyeri, memberikan posisi yang nyaman, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, pemberian obat analgesik (Hidayat, 2009: 220). Penulis melakukan semua intervensi yang ditulis, kecuali pada rencana asuhan keperawatan hari ketiga penulis tidak dapat melakukan tindakan keperawatan relaksasi nafas dalam karena pada hari ketiga pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dengan skala nyeri 4 dan pasien sudah tampak rilek, maka menurut penulis tindakan keperawatan tehnik relaksasi nafas dalam tidak perlu dilakukan. Dapat dibuktikan menurut NIC NOC, 2006 : 341, dengan kriteria hasil pasien mampu mengontrol nyeri, skala nyeri berkurang menjadi 1-4, pasien tampak rileks dan tidak meringis kesakitan, tanda- tanda vital normal. 5. Evaluasi Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana rencana tindakan keperawatan dan intervensi. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan pasien ( Nursalam, 2001). Sesuai teori kriteria hasil pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik trauma kepala adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang ataupun hilang dengan kriteria hasil klien mampu mengontrol nyeri, skala nyeri

33 24 berkurang menjadi 1-4, pasien tampak rileks dan tidak meringis kesakitan. Tetapi berdasarkan hasil evaluasi tanggal 5 April 2012, jam WIB pada Nn.I, pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala dan nyeri terasa seperti dipukul-pukul dengan skala nyeri 6 kemudian nyeri sering timbul disaat pasien bergerak dan ketika akan tidur, pasien tampak menahan sakit dan ekspresi wajah tampak meringis, masalah belum teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan dengan kriteria kaji nyeri PQRST, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, berikan posisi yang nyaman pada pasien (Supinasi), kolaborasi dalam pemberian terapi. tetapi kriteria hasil tidak tercapai dihari pertama karena dalam kasus ini cidera kepala berat hari pertama, jadi nyeri yang dirasakan berat. Dan dilahan penatalaksanaan nyeri salah satunya dengan pemberian analgesik, sedangkan analgesik hanya bereaksi beberapa jam jadi setelah analgesik tidak bereaksi maka rasa nyeri akan muncul kembali. Berdasarkan hasil evaluasi dengan tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada tanggal 6 April 2012, pada jam pasien masih mengatakan nyeri pada bagian kepala dan nyeri terasa seperti dipukulpukul dengan skala nyeri 4, nyeri sering timbul disaat bergerak dan ketika akan tidur, pasien tampak menahan sakit dan ekspresi wajah tampak meringis, masalah belum teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan dengan kriteria kaji nyeri P,Q,R,S,T, ajarkan teknik relaksasi, berikan posisi yang nyaman pada pasien, berikan lingkungan yang nyaman, kolaborasi dalam pemberian terapi.

34 25 Berdasarkan hasil evaluasi yang didapat pada tanggal 7 April 2012, pada jam WIB pasien mengatakan masih merasa nyeri kepala dan nyeri terasa seperti dipukul-pukul dengan skala nyeri 4 dan nyeri sering timbul disaat pasien bergerak dan ketika pasien akan tidur, ekspresi wajah pasien masih tampak meringis dan pasien masih tampak menahan sakit, masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi diantaranya kaji nyeri P,Q,R,S,T, ajarkan teknik relaksasi pada pasien, berikan posisi yang nyaman pada pasien, berikan lingkungan yang nyaman, kolaborasi dalam pemberian terapi. B. Simpulan dan Saran 1. Simpulan a. Hasil pengkajian dengan nyeri akut cidera kepala berat pasien mengatakan nyeri akut pada kepala, seperti dirasakan saat bergerak, nyeri dirasakan seperti dipukul-pukul dengan skala nyeri 6. b. Perumusan masalah diagnosa keperawatan didapatkan diagnosa yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : trauma kepala. c. Rencana Asuhan Keperawatan yang akan dilakukan pada pasien nyeri akut pada cidera kepala berat yaitu kaji karakteristik nyeri untuk mengetahui penyebab nyeri, kualitas nyeri, letak nyeri, skala nyeri dan waktu terjadinya nyeri. Observasi tanda-tanda vital mencakup tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Ajarkan tehnik relaksasi dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri. Berikan posisi nyaman kepada klien

35 26 untuk meningkatkan relaksasi. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik untuk mengatasi masalah nyeri. d. Tindakan yang dilakukan pada pasien dengan nyeri akut dengan cidera kepala berat sesuai dengan perencanaan tindakan Asuhan Keperawatan yang bertujuan sesuai dengan kriteria hasil. e. Evaluasi yang dilakukan pada pasien dengan nyeri akut cidera kepala berat menunjukkan penurunan skala nyeri sesuai dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan menurut teori. f. Analisa asuhan keperawatan pada Nn. I dengan Cidera Kepala Berat telah berhasil dilakukan karena mengalami peningkatan yang menuju perbaikan dari penyakitnya. 2. Saran Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan cidera kepala berat, penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif khususnya dibidang kesehatan antara lain : a. Bagi institusi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit) Hal ini diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan maupun klien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal pada umumnya dan pasien cidera kepala berat khususnya. Dan diharapkan rumah sakit mampu menyediakan fasilitas serta sarana dan prasarana yang dapat mendukung kesembuhan pasien.

36 27 b. Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat Diharapkan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien agar lebih maksimal, khususnya pada pasien dengan cidera kepala berat. Perawat diharapkan dapat memberikan pelayanan professional dan komprehensif. c. Bagi institusi pendidikan Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas dan professional sehingga dapat tercipta perawat profesional, terampil, inovatif dan bermutu yang mampu memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan.

37 DAFTAR PUSTAKA Anonim Diakses tanggal 16 April. Awalluddin Sibuea, Perbedaan Koagulopati Pada Cedera Kepala Berat Dengan Perdarahan dan Tanpa Perdarahan Otak Berdasarkan CT Scan Kepala. elusuri. Diakses pada tanggal 15 April Doengoes, E.Marilyn, Marry F.M., & Alice CM. Geissler, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Penerjemah I Made Kariasa, S.Kp, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Hidayat R. Sjamsu, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. ISO ISO Informasi Spesialis Obat-obat Indonesia, Penerbit Ikatan Apoteker Indonesia, Jakarta. Kristanty, Paula, Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : TIM NANDA Internasional, (2010), Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi , Penerjemah Made Sumarwati, dkk, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Nasution, Karakteristik Penderita Cedera Kepala akibat Kecelakaan Lalu Lintas. Diakses pada tanggal 16 April Nursalam, BSN, Mnurs, Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik/Nursalam, Edisi 1.Penerbit Buku Salemba Medika, Jakarta. Potter, Patricia A. & Anne G. Perry, (2005), Fundamental of Nursing : Concepts, Process, and Practice, PenerjemahRenata Komalasari, S.Kp, dkk, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Smeltzer, Suzzane C., Brenda G. Bare, (2002), Brunner & Suddarth s Textbook of Medical Nursing, Vol. 2, 8 th Ed, Penerjemah Esty Wahyuningsih, S.Kep., Ns., Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

38 Wilkinson, Judith M., (2007), Nursing Diagnosis Handbook with NIC Interventions and NOC Outcomes, 7 th Ed, Penerjemah Widyawati, S.Kep., M. Kes., dkk, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.