Penatalaksanaan Farmakologis Nyeri pada Lanjut Usia

Transkripsi

1 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Akreditasi PB IDI 3 SKP Penatalaksanaan Farmakologis Nyeri pada Lanjut Usia Jimmy Barus Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Atma Jaya, Jakarta, Indonesia ABSTRAK Sejalan dengan meningkatnya populasi lansia, maka meningkat pula jumlah kasus nyeri terkait disabilitas dan perubahan degeneratif pada kelompok ini. Penggunaan analgetik pada lansia perlu pertimbangan khusus. Secara umum, asetaminofen/parasetamol merupakan pilihan pertama untuk kasus nyeri muskuloskeletal dengan pemantauan dosis dan efek samping. Jika perlu, COX 2 inhibitor lebih diutamakan untuk menghindari efek gastrointestinal, dan pemberian aspirin bersama PPI (Proton Pump Inhibitor) untuk mengurangi risiko kardiovaskuler. Penggunaan OAINS (Obat Anti-inflamasi Nonsteroid) sedapat mungkin dibatasi, karena berkaitan dengan efek samping gastrointestinal dan peningkatan risiko gangguan kardiovaskuler. OAINS harus dihindari pada gangguan ginjal. Opioid secara umum dianggap lebih aman, tetapi efek samping harus tetap diperhatikan. Analgetik adjuvan yang dianjurkan adalah antikonvulsan golongan gabapentin dan pregabalin, dan antidepresan golongan SNRI (Serotonin Norepinephrin Reuptake Inhibitor). Kata kunci: Nyeri, lanjut usia, penatalaksanaan farmakologis ABSTRACT The increase of elderly population resulted in increasing problem of pain connected to degenerative diseases and disabilities. The use of analgetics among elderly needs special consideration. Acetaminophen/paracetamol is still the first choice for musculoskeletal pain with dose and side effect monitoring. COX2 inhibitor is preferred to avoid gastrointestinal effect, and aspirin in combination with PPI is used to minimize cardiovascular risk. NSAID (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug) use is limited as much as possible, because it is associated with gastrointestinal side effects and increased risk of cardiovascular disorders. NSAID should be avoided in renal insufficiency. Opioid is relatively safe but needs monitoring of side effect. Adjuvant analgesics that can be considered are anticonvulsants: gabapentin and pregabalin, and SNRI antidepressant. Jimmy Barus. Pharmacological Management of Pain in the Elderly. Keywords: Pain, elderly, pharmacological management PENDAHULUAN Sejalan dengan meningkatnya populasi lansia, maka meningkat pula jumlah kasus nyeri terkait disabilitas dan perubahan degeneratif pada kelompok ini. Dokter umum sebagai tenaga pelayanan kesehatan lini pertama mendapat tantangan cukup signifikan terkait penatalaksanaan nyeri pada lansia. 1 Prevalensi kasus nyeri terutama nyeri persisten (kronis) pada lansia berkisar antara 25 80%. Prevalensi nyeri pada lansia di komunitas adalah 25 50%, sementara yang berada di sarana perawatan khusus 45 80%. 2 Nyeri muskuloskeletal merupakan kelompok kasus nyeri yang paling sering dialami oleh kelompok lansia di komunitas. Osteoartritis, penyakit degeneratif diskus, osteoporosis dan fraktur, serta gout merupakan kasus nyeri muskuloskeletal yang sering terjadi; kelompok kasus lainnya berupa sindrom nyeri neuropatik, seperti neuropati diabetika, neuralgia pasca-herpes, neuralgia trigeminal, nyeri sentral pasca-stroke, dan nyeri radikuler akibat penyakit degeneratif tulang belakang. Selain itu, kasus reumatologik seperti arthritis rheumatoid, polimialgia reumatika, dan fibromialgia sering juga dikeluhkan. 2 Sebelum menentukan tatalaksana yang tepat, assessment yang komprehensif harus dilakukan. Evaluasi klinis sindrom nyeri, termasuk anamnesis, pemeriksaan fisik adekuat, pemeriksaan penunjang relevan perlu dilakukan sebelum menentukan penatalaksanaan yang paling tepat. Riwayat penyakit penyerta, seperti gangguan hati, ginjal, faktor risiko vaskuler, status fisik dan mental, penting diperhatikan karena akan sangat berkaitan dengan pilihan analgetik. Makalah ini akan menitikberatkan mengenai pembahasan penatalaksanaan nyeri pada lansia dari segi farmakologis. Perubahan Fisiologis pada Lansia yang Mempengaruhi Pilihan Terapi Obat Secara fisiologis, fungsi organ tubuh pada lansia akan mengalami perubahan. Hal ini penting dipertimbangkan sebelum menentukan pengobatan farmakologis yang tepat. Perubahan fisiologis pada lansia yang dapat mempengaruhi pilihan terapi obat dapat dilihat pada tabel 1. 3 Alamat korespondensi jimmybarusmd@yahoo.com 167

2 Tabel 1. Perubahan fisiologis pada lansia 3 Fungsi Fisiologis Fungsi Absorbsi dan Traktus Gastrointestinal Perubahan Sejalan dengan Proses Penuaan Pemanjangan waktu pengosongan lambung dan penurunan fungsi peristaltik usus Penurunan aliran darah di saluran cerna Distribusi Berkurangnya kandungan air tubuh Meningkatnya proporsi lemak tubuh yang mengakibatkan obat yang larut dalam lemak akan terakumulasi Konsentrasi protein plasma yang lebih rendah dan meningkatnya fraksi bebas obat yang akan cenderung berikatan dengan protein Metabolisme Hepar Berkurangnya aliran darah hepatik Berkurangnya massa hepar dan jumlah sel hepatosit yang fungsional Ekskresi Renal Menurunnya aliran darah renal Menurunnya filtrasi glomerulus Menurunnya sekresi tubulus Perubahan Farmakodinamik Berkurangnya densitas reseptor Meningkatnya afinitas reseptor Konsekuensi Klinis Peningkatan efek samping saluran cerna terkait penggunaan obat yang dapat mengurangi gerakan peristaltik, misalnya opioid Berkurangnya distribusi obat yang larut dalam air Obat yang larut dalam lemak akan cenderung mengalami penambahan waktu paruh Meningkatnya potensi interaksi obat Berkurangnya metabolisme obat yang efektif Proses oksidasi obat menurun, akibatnya waktu paruh akan meningkat Proses konjugasi biasanya tetap, efek individual sulit diprediksi Menurunnya ekskresi renal pada obat yang metabolitnya secara alami diekskresikan melalui renal, berakibat akumulasi dan efek memanjang Peningkatan sensitivitas terhadap obat dan potensi efek samping Pertimbangan Pemilihan Analgetik pada Lansia Prinsip penanganan nyeri adalah mengidentifikasi dan mengeliminasi kausa yang mendasari nyeri, misalnya tumor, infeksi, dll. Hal ini tidak selalu dapat dilakukan dengan mudah, sehingga pilihan masuk akal yang biasa dilakukan oleh klinisi adalah menangani keluhan/gejala dengan tujuan mengurangi nyeri. Meskipun nyeri tidak dapat dihilangkan, tetapi usaha maksimal dapat dilakukan dengan penilaian yang teliti tanpa melupakan evaluasi respons terapi. Penanganan nyeri pada lansia, sebagaimana penanganan nyeri pada umumnya, sebaiknya berdasarkan tipe, sifat, dan keparahan nyeri. Terapi farmakologis tetap memainkan peranan penting untuk mengatasi nyeri pada lansia. Penting untuk diingat bahwa pada lansia terdapat peningkatan sensitivitas terhadap kerja obat. Oleh karena itu, setiap pilihan analgetik perlu dimulai dari dosis kecil dan dinaikkan bertahap sesuai dengan toleransi pasien dan sasaran terapi. Titrasi Tabel 2. Beers Criteria untuk kelas analgetik 7 Obat Rasional Rekomendasi Kualitas Bukti Ilmiah Kekuatan Rekomendasi Meperidine Bukan analgetik oral yang efektif; dapat mengakibatkan neurotoksisitas Hindari Tinggi Kuat OAINS non-selektif (oral) Aspirin >325 mg Diklofenak Diflunisal Etodolak Fenoprofen Ibuprofen Ketoprofen Meklofenamat Asam mefenamat Meloksikam Nabumeton Naproksen Oksaprozin Piroksikam Sulindak Tolmetin Meningkatkan risiko perdarahan traktus gastrointestinal dan ulkus peptikum pada kelompok risiko tinggi, yaitu usia >75 tahun, yang mendapat terapi kortikosteroid, antikoagulan, antiplatelet Penggunaan bersama PPI (proton pump inhibitor) dan misoprostol dapat menurunkan, namun tidak menghilangkan risiko Perforasi, perdarahan saluran cerna atas, ulserasi terjadi pada 1% pasien yang menjalani pengobatan kontinu dalam 3-6 bulan dan 2-4% pada pengobatan 1 tahun Hindari penggunaan kronik, kecuali pilihan obat lain tidak efektif Berikan agen proteksi lambung (PPI + / misoprostol) jika harus menggunakan obat-obat ini Moderat Kuat Indometasin, ketorolak (termasuk parenteral) Meningkatkan risiko perdarahan saluran cerna dan ulkus peptikum pada kelompok risiko tinggi (sda) Dari keseluruhan OAINS, indometasin memiliki efek samping yang paling berat Hindari Indometasin: moderat Ketorolak: Tinggi Kuat Pentazosin Analgetik opioid yang menyebabkan konfusi, halusinasi; lebih sering dibanding opioid lainnya Hindari Rendah Kuat Relaksan otot Carisoprodol Siklobenzaprin Klorzoksazon Metoksalon Metokarbamol Orphenadrin Kebanyakan relaksan otot tidak ditoleransi baik pada lansia, karena efek samping antikolinergik, sedasi, risiko fraktur Dosis terapeutik efektif, mungkin tidak dapat ditolerir oleh lansia Hindari Moderat Kuat 168

3 dosis sering tidak mengikuti ketentuan umum, karena pada umumnya lansia akan berespons berbeda dibanding populasi dewasa pada umumnya. Sedapat mungkin, pilihan analgetik didasari oleh mekanisme terjadinya nyeri. Sebagai contoh, nyeri inflamasi sebaiknya diterapi dengan antiinflamasi dan nyeri neuropatik diterapi dengan menggunakan analgetik adjuvan. Hal ini untuk menjaga agar terapi tepat sasaran. Kombinasi analgetik tidak diharamkan selama perhitungan efektivitas dan efek samping dilakukan dengan seksama. Sebagai contoh, pasien dapat diterapi dengan analgetik nonopioid, opioid, dan adjuvan selama memang dibutuhkan. Hindari kombinasi analgetik yang berasal dari golongan yang sama. 4,5,6 Beers Criteria untuk Analgetik Dengan mempertimbangkan perubahan fisiologis yang terjadi pada lansia, efektivitas obat sesuai bukti ilmiah, dan potensi penyalahgunaannya, maka American Geriatrics Society menerbitkan Beers criteria. Beers criteria berisi obat-obatan yang berpotensi terjadi penyalahgunaan atau penggunaan tidak sesuai pada lansia, khususnya lansia di komunitas. Beers Criteria khusus untuk analgetik dapat dilihat pada tabel 2. Tambahan Beers Criteria 2012: Penggunaan tramadol harus secara hatihati, karena dapat menurunkan ambang batas kejang. Dapat diberikan jika kejang sudah terkontrol baik. Dapat juga digunakan sebagai alternatif pada pasien lansia dengan osteoartritis yang memiliki kontraindikasi terhadap obat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS). Alternatif untuk nyeri ringan dan sedang adalah kodein, asetaminofen, OAINS jangka pendek, obat topikal (kapsaisin atau OAINS), khususnya pada osteoartritis. Alternatif untuk nyeri sedang atau berat adalah hidrokodon atau oksikodon. Alternatif untuk nyeri neuropatik adalah duloksetin, venlafaksin, pregabalin, gabapentin, lidokain topikal, kapsaisin, desipramin, nortriptilin. Penggunaan OAINS selektif COX-2 sebaiknya dihindari pada pasien gagal jantung, karena dapat memperberat edema sehingga memperburuk keadaan. OAINS berhubungan dengan perburukan derajat gagal ginjal, oleh karena itu tidak dianjurkan pada pasien lansia dengan gagal ginjal. Tabel 3. Terapi adjuvan nyeri persisten pada lansia 1,8 Golongan obat Rekomendasi Antidepresan Golongan trisiklik, seperti amitriptilin dan imipramin, tidak dianjurkan untuk digunakan pada lansia sehubungan dengan efek retensi urin, hipotensi postural, sedasi, glaukoma, dan aritmia Nortriptilin, mempunyai efek samping lebih sedikit dibanding antidepresan trisiklik lainnya, dapat dipergunakan dengan pengawasan Golongan SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) tidak efektif dalam penanganan nyeri persisten meskipun tolerabilitasnya lebih baik dibanding antidepresan trisiklik Golongan SNRI (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor), seperti duloksetin, cukup efektif untuk nyeri persisten, dengan tingkat tolerabilitas yang lebih baik dibanding antidepresan trisiklik Antikonvulsan Antikonvulsan untuk nyeri persisten golongan gabapentin dan pregabalin lebih ditoleransi baik oleh lansia dibanding karbamazepin, fenitoin, dan asam valproat. Obat ini digunakan pada kasus nyeri neuropatik (postherpetik neuralgia, neuropati DM, dll). Gabapentin dan pregabalin juga lebih ditoleransi baik dibanding antidepresan trisiklik Titrasi dosis diperlukan untuk meminimalisir efek samping Analgetik topikal Lidokain : Sediaan lidokain 5% efektif untuk neuralgia postherpetika OAINS : Efektif mengurangi nyeri dan menghindari efek samping sistemik Kapsaisin : Dapat dipertimbangkan untuk kasus neuralgia postherpetika Modifikasi WHO Step Ladder pada Lansia Dengan mempertimbangkan perubahan fisiologis pada lansia, maka WHO Step Ladder juga perlu disesuaikan (gambar 1). Penggunaan WHO analgesics step ladder pada awalnya dikhususkan untuk pendekatan tatalaksana nyeri kanker. Tetapi dewasa ini, pendekatan ini juga dapat diterapkan untuk penatalaksanaan nyeri kronis non-kanker dengan perhatian khusus. Modifikasi WHO analgesics step ladder pada lansia menunjukkan bahwa OAINS non-spesifik, termasuk aspirin dan propoksifen sebaiknya dihindari. Asetaminofen (parasetamol) merupakan obat pilihan pertama untuk tatalaksana nyeri kronik pada lansia, tetapi penting diingat bahwa penggunaannya sebaiknya di minimalisir karena efek samping kerusakan hati. Penggunaan asetaminofen sampai 4000 mg per hari dalam jangka panjang Level 3 (sever pain): Strong opioids morphine, hydromorphone, fentanyl, oxycodone±adjuvants Level 2 (moderate to severe pain): Acetaminophe, aspirin, nonspecific NSAIDs, COX-2 specific NSAIDs±adjuvants Level 1 (mild to moderate pain): Acetaminophen plus opioid [hydrocodone, oxycodone, codeine; tramadol±adjuvants, propxyophene WHO ladder (adapted for the elderly) Gambar 1. Modifikasi WHO Analgesics Step Ladder pada penatalaksanaan nyeri pada lansia (Argoff, 2005) berhubungan dengan kerusakan fungsi hati pada orang dewasa. Sesuai rekomendasi Food and Drugs Administration USA (FDA-USA), penggunaan asetaminofen untuk kasus nyeri kronis pada lansia sebaiknya dibatasi sampai 2000 mg/hari. Jika ingin memberikan OAINS, maka pilihan utama adalah OAINS yang selektif bekerja menghambat COX 2 karena efek gastrointestinal yang minimal (Argoff, 2005). Yang dimaksud dengan analgetik adjuvan pada gambar 1 adalah obat-obat golongan antikonvulsan dan antidepresan yang dapat dipergunakan pada nyeri persisten. Secara umum, pilihan terapi adjuvan untuk nyeri persisten pada lansia dapat dilihat pada tabel 3. Opioid pada Lansia Penggunaan opioid untuk kasus nyeri persisten pada lansia, tidak hanya pada kasus nyeri kanker, dewasa ini semakin dapat diterima. Opioid terutama digunakan pada kasus nyeri sedang atau berat. Meskipun demikian, sediaan opioid juga dapat dipertimbangkan jika didapatkan kontraindikasi terhadap penggunaan obat lain, terutama OAINS. Adiksi pada lansia jarang terjadi. Meskipun potensi itu ada, tidak boleh dijadikan alasan kurang teratasinya nyeri pada lansia. 1 Kodein dapat digunakan pada nyeri ringan. Untuk nyeri sedang dan berat dapat digunakan morfin, hidromorfon, oksikodon, bahkan fentanil. Morfin terutama dikeluarkan melalui ginjal, sehingga perlu hati-hati pada pasien lansia dengan gangguan fungsi ginjal. Hidromorfon, oksikodon, dan fentanil lebih 169

4 aman pada kondisi ini. Meskipun demikian, potensi sedasi, dizziness, gangguan gait, risiko jatuh, dan gangguan motilitas usus perlu dipertimbangkan setiap kali memberikan opioid pada lansia. Efek samping tersebut akan hilang bersamaan dengan timbulnya toleransi terhadap opioid, kecuali gangguan motilitas usus. Pemberian laksansia harus selalu dipertimbangkan bersamaan dengan opioid. Obat golongan opioid yang sebaiknya dihindari pada lansia adalah: Propoksifen, karena efek gangguan susunan saraf pusat Metadon, karena efek long acting sehingga respons pada lansia sulit diperkirakan Meperidine, karena efek gangguan susunan saraf pusat, bahkan banyak referensi menganggapnya tidak efektif sebagai analgetik Penggunaan fentanil patch diutamakan pada nyeri stabil, tanpa eksaserbasi atau breakthrough (pada nyeri kanker). Penggunaan pada lansia perlu pemantauan khusus, karena absorbsinya terlalu bervariasi, dan saat dilepaskan dari kulit efek terapeutiknya tidak langsung berhenti. Selain itu, obat ini membutuhkan lebih kurang 48 jam untuk mencapai efek terapeutik maksimal setelah ditempelkan di kulit. Fentanil patch tidak dianjurkan pada pasien yang opioid naïve. Tramadol dapat memicu kejang pada pasien epilepsi, karena menurunkan ambang batas kejang. Efek ini akan minimal jika kejang sudah terkontrol baik. 9 Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (OAINS) dan Hubungannya dengan Gangguan Kardiovaskuler Obat anti-inflamasi non-steroid konvensional (non-selektif ) yang menghambat siklooksigenase (COX) 1 dan 2, seperti ibuprofen, diklofenak, mefenamat, diketahui mempunyai efek samping gangguan gastrointestinal. Hal ini terutama dimediasi oleh efek terhadap COX 1. Untuk itu, dikembangkanlah OAINS yang selektif menghambat COX 2 dengan harapan tidak mengakibatkan gangguan gastrointestinal. Tetapi dalam perjalanannya, banyak penelitian telah membuktikan bahwa OAINS non-selektif maupun selektif dapat meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler. Hal ini telah terbukti sejalan dengan penarikan rofekoksib dari peredaran, karena berkaitan dengan peningkatan risiko kardiovaskuler. Tabel 4. Risiko gangguan kardiovaskuler terkait penggunaan OAINS 11 NSAID Major Vascular Events: Rate Ratio (95% Cl) Inhibitor COX 2 selektif dan OAINS nonselektif menghambat produksi prostasiklin dalam derajat yang sama. Prostasiklin adalah zat vaskuloprotektif yang secara fisiologis menghambat agregasi platelet dan proses aterogenesis. Aspirin berperan dalam proteksi terhadap gangguan kardiovaskuler dengan cara menghambat COX 1 di platelet secara ireversibel. Meskipun OAINS nonselektif juga menghambat COX 1, tetapi tampaknya tidak cukup untuk memberikan efek yang sama bila dibanding dengan aspirin. Kecuali naproksen, sebagian besar OAINS non-selektif dianggap berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler. Risiko ini dapat dikurangi dengan menambahkan aspirin pada pasien dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskuler yang mendapat terapi OAINS non-selektif, tetapi efek gastrointestinalnya akan meningkat signifikan. 10 Tabel 4 menunjukkan potensi risiko gangguan kardiovaskuler P value Major Coronary Events: Rate Ratio (95% Cl) P value Coxib 1,37 (1,14-1,66) ,76 (1,31-2,37).0001 Diclofenac 1,41 (1,12-1,78) ,70 (1,19-2,41).0032 Ibuprofen 1,44 (0,89-2,33) NS 2,22 (1,10-4,48).0253 High-dose naproxen 0,93 (0,69-1,27) NS 0,84 (0,52-1,35) NS terkait penggunaan beberapa OAINS. Simpulannya, baik penggunaan OAINS non-selektif maupun selektif pada pasien yang mempunyai faktor risiko vaskuler dan pasien lansia harus dilakukan secara hatihati. Rekomendasi penggunaan analgetik pada pasien yang diketahui berisiko tinggi mengalami penyakit kardiovaskuler menurut American Heart Association (AHA) dapat dilihat pada gambar 2. SIMPULAN Penggunaan analgetik pada lansia perlu pertimbangan khusus. Secara umum, parasetamol tetap merupakan pilihan pertama untuk kasus nyeri muskuloskeletal dengan pemantauan dosis dan efek samping. Penggunaan OAINS sedapat mungkin dibatasi, karena berkaitan dengan efek samping gastrointestinal dan peningkatan risiko gangguan kardiovaskuler. Jika perlu, diutamakan pemberian COX 2 inhibitor Gambar 2. Rekomendasi AHA tentang penggunaan analgetik pada kasus nyeri muskuloskeletal pada pasien risiko tinggi penyakit kardiovaskuler

5 untuk menghindari efek gastrointestinal, dan aspirin bersama PPI untuk mengurangi risiko kardiovaskuler. OAINS harus dihindari pada gangguan ginjal. Opioid secara umum dianggap lebih aman tetapi efek samping harus tetap diperhatikan. Analgetik adjuvan yang dianjurkan adalah antikonvulsan golongan gabapentin dan pregabalin, serta antidepresan golongan SNRI. DAFTAR PUSTAKA 1. Cavalieri TA. Management of pain in older adults. JAOA 2005;105(3):S12-S Bruckenthal P. Assessment of pain in the elderly adult. Clin Geriatr Med. 2008;24: Abdulla A, Adams N, Bone M, Gaffin J, Jones D, Elliott AM, et al..guidance on the management of pain in older people. Age and Aging 2013:42;i1-i Katz B. Pharmacological management of pain in older people. J Pharm Pract Res. 2007;37: Strassels SA, McNicol E, Suleman R. Pharmacotherapy of pain in older adults. Clin Geriatr Med. 2008;24: Gordon DB. Pain management in the elderly. J Perianesthesia Nurs. 1999;14(6): The American Geriatrics Society. American geriatrics society updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc Argoff CE. Pharmacoterapeutics options in pain management. In: Chronic Pain Management in the Elderly. Supplement for Geriatrics, Advanstar Communication Inc USA; Ginsburg M, Silver S, Berman H. Prescribing opioids to older adults: A guide to choosing and switching among them. Geriatrics and Aging 2009;12(1): British Heart Foundation. Non steroidal anti-inflammatory drugs and cardiovascular disease [Internet] Available from: Jeffrey S., Risk for CVD events with NSAIDs can be predicted [Internet] May 30. Available from: Antman EM, Bennet JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: An update for clinicians: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007;115: