BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Osteoartritis (OA) adalah penyakit re matik kronis yang ditandai dengan timbulnya rasa nyeri, hilangnya fungsi fisik dan kecacatan sehingga dapat mengganggu aktivitas sehari-hari. Osteoartritis dapat mengenai beberapa sendi seperti sendi di bagian leher, pinggul, lutut, lima tulang panjang pada jari tangan dan kaki (Felson, 2008). Sebagian besar osteoartritis menyerang bagian pinggul dan lutut (Yan J H et al., 2013). Osteoartritis adalah bentuk artritis yang paling umum dengan jumlah pasiennya melebihi jumlah separuh pasien artritis. Prevalensi jumlah osteoartritis di Indonesia adalah 50-60%, asam urat ( gout) sekitar 6-7%, dan reumatoid arthritis (RA) hanya 0,1% (Nainggolan, 2009). Gangguan ini lebih banyak terjadi pada perempuan daripada laki-laki dan terutama ditemukan pada orang-orang yang berusia lebih dari 45 tahun. Berdasarkan data World Health Organization (WHO), penduduk yang mengalami gangguan osteoartritis di Indonesia tercatat 8,1% dari total penduduk. Prevalensi nyeri rematik di Indonesia mencapai 23,6% hingga 31,3%. Jumlah osteoartritis total di Indonesia 34,3 juta orang pada tahun 2002 dan mencapai 36,5 juta orang pada tahun Prevalensi di Jawa Tengah, kejadian penyakit osteoartritis sebesar 5,1% dari semua penduduk (DepKes RI, 2006). Osteoartritis dapat terjadi karena berbagai faktor pemicu, misalnya trauma sendi, cedera dan riwayat pembedahan (Zeng Q Y et al., 2008). Diperkirakan 40% dari populasi usia 70 tahun mengalami osteoartritis, sebanyak 80% pasien osteoartritis mempunyai keterbatasan gerak dalam berbagai derajat dari ringan sampai berat yang berakibat terjadi keterbatasan aktivitas dan mengurangi kualitas hidupnya. Oleh karena sifat osteoartritis yang kronikprogresif, osteoartritis mempunyai dampak sosio-ekonomi yang besar, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Diperkirakan 1 sampai 2 juta orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena osteoartritis (Soeroso, 2008). 1

2 2 Berdasarkan kriteria klasifikasi dari American College Of Rheumatology, seseorang terdiagnosis osteoartritis apabila terdapat nyeri disertai pembengkakan. Nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen objektif (aspek fisiologi sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek emosional dan psikologis) (Morgan, 2004). Nyeri yang timbul sebagai akibat adanya kerusakan jaringan tulang rawan pada daerah sendi yang merupakan masalah utama muskuloskeletal khususnya bagi mereka yang berusia lanjut (Hochberg et al., 2012). Penggunaan obat analgetik merupakan salah satu cara untuk mengurangi nyeri pada osteoartritis. Kebanyakan masyarakat kurang mempertimbangkan dan tidak mempedulikan akan efek samping yang bisa ditimbulkan dari pemakaian bebas obat pereda nyeri yang tidak tepat. Penggunaan obat analgetik yang tidak tepat bisa menyebabkan efek samping iritasi pada lambung atau saluran cerna serta rasa sakit yang dialami tidak dapat berkurang dan tidak terkontrol. Penggunaan obat analgetik jangka panjang juga dapat memicu kerusakan pada ginjal dan hati terutama pada pasien yang memiliki riwayat gangguan gastrointestinal dan pasien lansia (Makmun, 2009). Berdasarkan uraian di atas, prevalensi, banyaknya kasus osteoartritis yang insidensinya semakin meningkat serta adanya risiko penurunan mobilitas pada pasien osteoartritis seperti kesulitan bergerak sampai hilangnya kemampuan berjalan apabila osteoartritis tidak ditangani dengan baik maka diperlukan evaluasi mengenai rasionalitas penggunaan obat analgetik pada pasien osteoartritis. B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut: 1. Bagaimana gambaran penggunaan obat analgetik pada pasien osteoartritis di RSUD Dr. Moewardi pada periode Januari 2015 Desember 2015? 2. Apakah pemilihan obat analgetik pada pasien osteoartritis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta tahun 2015 sudah memenuhi kriteria tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis?

3 3 C. Tujuan Penelitian Berdasarkan latar belakang dan rumusan masalah di atas, tujuan dari penelitian yang dilakukan adalah: 1. Untuk melihat gambaran pemberian obat analgetik pada pasien osteoartritis di RSUD Dr. Moewardi tahun Untuk mengetahui rasionalitas penggunaan obat analgetik pada pasien osteoartritis di RSUD Dr. Moewardi tahun 2015 yang ditinjau dari parameter tepat indikasi, tepat obat, tepat pasien, dan tepat dosis. D. Tinjauan Pustaka 1. Definisi Osteoartritis Osteoartritis (OA) adalah penyakit tulang degeneratif yang ditandai dengan pengeroposan kartilago artikular (sendi). Tanpa adanya kartilago sebagai penyangga, tulang di bawahnya mengalami iritasi, yang menyebabkan degenerasi sendi. Osteoartritis dapat terjadi secara idiopatik (tanpa diketahui sebabnya) atau dapat terjadi setelah trauma dengan stres berulang. Osteoartritis sering dijumpai pada lansia yang lebih dari 70% pria dan wanita yang berusia 65 tahun (Corwin, 2009). 2. Etiologi Beberapa faktor risiko yang berperan dalam kejadian osteoartritis diantaranya adalah kadar estrogen rendah, usia, obesitas, jenis kelamin wanita, ras, genetik, aktivitas fisik yang melibatkan sendi yang bersangkutan misal berlari, trauma, tindakan pembedahan pada sendi, kepadatan masa tulang, dan riwayat merokok (DepKes RI, 2006). Berdasarkan penyebabnya osteoartritis dibagi menjadi dua, yaitu osteoartritis primer dan sekunder. Osteoartritis primer disebut juga osteoartritis idiopatik yang penyebabnya tidak diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik, inflamasi ataupun perubahan lokal pada sendi, sedangkan osteoartritis sekunder merupakan osteoartritis yang disebabkan oleh beberapa faktor seperti penggunaan sendi yang berlebihan dalam aktivitas kerja, olahraga berat, adanya riwayat cedera sebelumnya, penyakit sistemik dan inflamasi.

4 4 Osteoartritis primer lebih banyak ditemukan dibandingkan dengan osteoartritis sekunder (Davey, 2006). 3. Patofisiologi Osteoartritis adalah penyakit sendi yang paling sering mengenai tulang rawan kartilago. Kartilago merupakan jaringan licin yang membungkus ujungujung tulang persendian. Kartilago yang sehat memungkinkan tulang-tulang menggelincir sempurna satu sama lain (DepKes RI, 2006). Pasien osteoartritis mengalami perubahan dalam komposisi glikosaminoglikan dengan peningkatan keratin sulfat dan penurunan rasio kondroitin 4-sulfat terhadap kondroitin 6-sulfat. Perubahan ini dapat mengganggu interaksi kolagen kroteoglikan pada kartilago. Kandungan kolagen tidak berubah sampai penyakit menjadi parah. Peningkatan sintesis kolagen, perubahan distribusi dan diameter serat dapat terlihat. Peningkatan aktivitas metabolik yang ditandai dengan peningkatan sintesis matriks yang dikontrol oleh kondrosit dianggap merupakan suatu respon perbaikan terhadap kerusakan. Tulang subkondral yang berdekatan dengan kartilago artikular juga mengalami pergantian tulang yang lebih cepat dengan peningkatan aktivitas osteoklast dan osteoblast. Terdapat hubungan antara pelepasan peptida vasoaktif dan matriks metalloproteinase, neovaskularisasi, dan peningkatan permeabilitas kartilago yang berdekatan. Peristiwa ini selanjutnya mengakibatkan degradasi kartilago dan pada akhirnya menyebabkan hilangnya kartilago yang berakibat timbul rasa sakit dan perubahan bentuk sendi. Mikrofaktur berakibat pada produksi callus dan osteoid. Tulang baru (osteofit) terben tuk pada tepi sendi yang jauh dari area kerusakan kartilago (Dipiro et al., 2008). 4. Faktor risiko Berikut ini adalah faktor risiko terkait terjadinya osteoartritis, diantaranya: a. Obesitas Osteoartritis panggul, lutut dan tangan sering dihubungkan dengan peningkatan berat badan. Obesitas merupakan penyebab yang mengawali osteoartritis, bukan sebaliknya bahwa obesitas disebabkan keterbatasan gerakan fisik akibat rasa sakit karena osteoartritis. Pembebanan lutut dan panggul dapat

5 5 menyebabkan kerusakan kartilago, kegagalan ligamen dan kerusakan struktural lain (DepKes RI, 2006). Studi di Chingford menunjukkan bahwa semakin berat tubuh akan meningkatkan risiko mengalami osteoartritis lutut (Maharani, 2007). Setiap penambahan berat 0,5 kg tekanan total pada satu lutut meningkat sebesar 1-1,5 kg. Setiap penambahan 1 kg meningkatkan risiko terjadinya osteoatritis sebesar 10% (DepKes RI, 2006). b. Usia Usia merupakan determinan utama pada osteoatritis. Dari semua faktor risiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor usia adalah yang terkuat (Soeroso, 2007). Data radiografi menunjukkan bahwa osteoartritis terjadi pada sebagian besar usia lebih dari 65 tahun, dan pada hampir setiap orang pada usia 75 tahun (DepKes RI, 2006). c. Jenis kelamin Frekuensi OA kurang lebih sama pada pria maupun wanita yang berusia dibawah 45 tahun, tetapi pada usia diatas 50 tahun (setelah menopause) frekuensi osteoartritis lebih banyak terjadi pada wanita daripada pria. Hal ini terjadi pada masa usia tahun dimana wanita mengalami penurunan hormon estrogen yang signifikan (Soeroso, 2007). Pada perempuan menopause terjadi penumpukan lemak terutama pada sendi bagian bawah dan menyebabkan peningkatan beban pada sendi serta berkurangnya hormon estrogen yang memegang peranan penting dalam peningkatan faktor risiko OA. Estrogen diketahui dapat menurunkan endapan lemak dalam tubuh (Arissa, 2012). d. Pekerjaan, olahraga, trauma Hubungan antara pekerjaan dengan risiko terserang osteoartritis tergantung dari tipe dan intensitas aktivitas fisik seseorang. Aktivitas dengan gerakan berulang atau cedera akan meningkatkan risiko terjadinya osteoartritis. Aktivitas fisik dengan tekanan berulang pada tekanan atau tubuh bagian bawah akan meningkatkan risiko osteoartritis pada sendi yang terkena tekanan. Pada pelari jarak jauh mempunyai risiko terjadinya osteoartritis lebih besar apabila terjadi cedera. Pada saat cedera akan mempengaruhi peningkatan risiko osteoartritis.

6 6 Cedera ligamen pada manula juga dapat menyebabkan osteoartritis berkembang lebih cepat dibanding usia muda dengan cedera yang sama (DepKes RI, 2006). e. Genetik Faktor keturunan memiliki peran terhadap terjadinya osteoartritis. Peradangan yang terjadi seringkali dihubungkan dengan adanya mutasi genetik, yaitu gen. Gen tersebut berkaitan dengan peningkatan pirofosfat intraseluler dua kali lipat, dimana deposit pirofosfat dapat menyebabkan peradangan pada membran sinovial (sinovitis). Pengaruh faktor genetik mempunyai kontribusi sekitar 50% terhadap risiko terjadinya osteoartritis tangan dan panggul (DepKes RI, 2006). Faktor genetik juga berperan pada kejadian osteoartritis lutut. Hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas kode genetik untuk sintesis kolagen yang bersifat diturunkan (Maharani, 2007). f. Nutrisi Paparan terhadap oksidan bebas secara terus menerus dalam jangka waktu lama berkontribusi terhadap berkembangnya penyakit yang berkaitan dengan penuaan (penyakit degenerati f), termasuk osteoartritis. Metabolisme normal dari tulang tergantung pada adanya vitamin D. Kadar vitamin D yang rendah di jaringan dapat mengganggu kemampuan tulang untuk merespon secara optimal proses terjadinya osteoartritis dan akan memepengaruhi perkembangannya (DepKes RI, 2006). Berdasarkan The American Geriatrics Society dalam Depkes RI, 2006 faktor risiko osteoartritis dapat digolongkan sebagai berikut: Tabel 1. Faktor risiko untuk osteoartritis Dapat dirubah Potensial dapat dirubah Tidak dapat dirubah Kegemukan/obesitas Trauma Umur Kelemahan otot Aktivitas fisik berat Berkurangnya kesadaran tubuh, misal pasien yang kesadarannya mulai menurun sehingga dapat mengurangi aktivitas dan gerakan tubuh Biomekanik sendi yang jelek (misal, kelemahan pada tulang dan sendi) Jenis kelamin Keturunan Tidak aktif Bawaan lahir

7 7 5. Tanda dan gejala Nyeri sendi merupakan keluhan utama pasien OA. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu terkadang dapat menimbulkan rasa nyeri yang melebihi gerakan lain. Perubahan ini dapat ditemukan meski osteoartritis masih tergolong dini (secara radiologis). Umumnya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit sampai sendi hanya bisa digoyangkan. Hambatan gerak sendi dapat bersifat konsentris (seluruh arah gerakan) maupun eksentris (salah satu arah gerakan saja) (Soeroso, 2007). Sumber dari nyeri yang timbul diduga berasal dari peradangan sendi (sinovitis), efusi sendi, dan edema sumsum tulang. Kerusakan yang terjadi pada tulang rawan merupakan salah satu penyebab timbulnya nyeri. Ketika osteofit tumbuh, inervasi neurovaskular menembus bagian dasar tulang sampai ke kartilago dan menuju ke osteofit yang sedang berkembang. Hal ini dapat menimbulkan adanya rasa nyeri (Felson, 2008). Hambatan gerakan sendi terjadi dan bertambah berat secara perlahan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri. Kaku pada sendi dapat timbul setelah pasien berdiam diri atau tidak melakukan banyak gerakan. Krepitasi atau rasa gemeretak yang timbul pada sendi yang sakit awalnya hanya dapat didengar oleh pasien namun seiring perkembangan penyakit bunyi tersebut dapat terdengar sampai jarak tertentu. Gejala lain yang mungkin timbul adalah terjadi tanda-tanda peradangan sendi misal nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata pada area sendi yang sakit, dan warna kemerahan. Perubahan gaya berjalan juga dapat dialami oleh pasien karena rasa nyeri yang dirasakan (Soeroso, 2007). 6. Penatalaksanaan Penatalaksaan osteoartritis menurut Guideline ACR (American College Of Rheumatology) yang dikutip dari Rekomendasi Ikatan Rheumatologi Indonesia tahun 2014: a. Tahap pertama Terapi Non-Farmakologis. 1) Edukasi pasien (Level Of Evidence : II).

8 8 2) Program Penatalaksanaan Mandiri ( Self-Management Program) seperti pelatihan manajemen nyeri apabila gejala osteoartritis berlanjut yang dapat mengakibatkan penurunan kualitas hidup pasien. Pelatihan manajemen nyeri pasien osteoartritis, meliputi: melakukan peregangan tubuh supaya tubuh bisa rileks, berjalan, memijat pada area sendi yang sakit dan kompres dingin pada area sendi yang dirasakan nyeri. 3) Program penurunan berat badan apabila berat badan berlebih (BMI> 25), minimal penurunan 5% dari berat badan, dengan target BMI 18,5-25. (Level Of Evidence: I). 4) Program latihan aerobik (low impact aerobic fitness exercise). (Level Of Evidence: I). 5) Terapi fisik meliputi latihan perbaikan lingkup gerak sendi penguatan otototot (quadrisep/pangkal paha) dan alat bantu gerak sendi (assistive devices for ambulation): menggunakan tongkat pada sisi yang sehat. (Level Of Evidence: II). 6) Terapi okupasi meliputi proteksi sendi dan konservasi energi, menggunakan splint dan alat bantu gerak sendi untuk aktivitas fisik sehari-hari. (Level Of Evidence: II). b. Tahap Kedua Terapi Farmakologis 1) Untuk osteoartritis dengan gejala ringan hingga sedang dapat diberikan obat berikut ini (Hochberg et al., 2012): a) Parasetamol (kurang dari 4 gram per hari). b) Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) 2) Untuk osteoartritis dengan gejala ringan hingga sedang yang mengalami efek samping obat pada sistem pencernaan (untuk pasien usia 60 tahun, disertai penyakit lain dengan komplikasi, riwayat ulkus peptikum, riwayat perdarahan saluran cerna, penggunaan obat kortikosteroid dan/ atau antikoagulan), dapat diberikan salah satu obat berikut: a) Parasetamol (kurang dari 4 gram per hari). b) Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) topikal.

9 9 c) Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) non selektif misal natrium diklofenak, ibuprofen, asam mefenamat atau meloxicam, dengan ditambah obat pelindung mukosa lambung (gastroprotective agent), seperti obat golongan proton pump inhibitor (PPI) yaitu lansoprazole atau omeprazole. OAINS harus dimulai dengan dosis rendah dan dapat dinaikkan hingga dosis maksimal hanya bila dengan dosis rendah respon pasien kurang efektif. (Level of Evidence: I, dan II). d) Cyclooxygenase-2 inhibitor ( Level of Evidence: II), misal celecoxib, rofecoxib. Obat-obat tersebut harus diberikan teratur kepada pasien dengan gangguan fungsi hati, dan harus di hindari pada pasien pecandu alkohol kronis. Pada pasien yang tidak merespon terhadap parasetamol dapat diberikan topikal kapsaisin atau krim metil salisilat sebagai alternatif. Untuk nyeri sedang hingga berat dengan disertai pembengkakan sendi, selain pemberian OAINS per oral, injeksi glukokortikoid intraartikular (misalnya triamsinolone hexatonide 40 mg) untuk penanganan nyeri jangka pendek (satu sampai tiga minggu) dapat diberikan. Penggunaan OAINS dan inhibitor COX-2 dinilai lebih efektif dalam mengurangi nyeri pada osteoartritis daripada penggunaan parasetamol. Namun karena risiko toksisitas OAINS yang lebih tinggi daripada parasetamol, parasetamol tetap menjadi obat pilihan pertama dalam mengobati rasa nyeri pada osteoartritis. Toksisitas OAINS antara lain timbulnya iritasi lambung atau saluran cerna dan pendarahan apabila sudah parah. Cara lain untuk mengurangi dampak toksisitas dari OAINS adalah dengan cara mengkombinasikannnya dengan menggunakan inhibitor COX-2. Chondroprotective agent adalah obat-obatan yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan dari kartilago pada pasien osteoartritis. Obat obatan yang termasuk dalam kelompok obat ini meliputi: asam hialuronat, kondroitin sulfat, glikosaminoglikan dan vitamin C (Felson, 2008).

10 10 Ya Rasa nyeri dihubungkan dengan nyeri sendi OA Tidak Terapi non obat dapat di kombinasi dengan terapi obat: 1. Istirahat 2.Terapi fisik 3. Diet 4.Edukasi pasien 5.Alat bantu Evaluasi dan kelola: 1. Bursitis 2. Tendonitis 3.Nyeri otot Ya Cukup respon Tidak Terapi dilanjutkan Analgetik: 1.Parasetamol oral 2. Topikal kapsaisin 3. Glukosamin sulfat Ya Terapi dilanjutkan Cukup respon Tidak OAINS pemilihan berdasarkan: Biaya, Riwayat: 1.PUD atau GI 2.Intoleran OAINS 3.Alergi OAINS dan aspirin 4.Gagal jantung 5.Disfungsi ginjal/hati 6. Hipertensi 7. Pendarahan Dicoba 1-2 minggu untuk nyeri, 2-4 minggu untuk inflamasi Perhatian: 1.Pasien 65 tahun 2.Penyakit lain 3. Minum glukokortikoid 4.Riwayat PUD, perdarahan GI 5. Pemakaian antikoagulan Pilih COX-2 inhibitor atau OAINS+PPI atau OAINS+misoprostol Ya Cukup respon Tidak Terapi dilanjutkan Dicoba OAINS lain Ya Cukup respon Tidak Pertimbangkan analgetik narkotik, injeksi hialuronat dan evaluasi bedah Gambar 1. Algoritme terapi osteoartritis (DepKes RI, 2006)

11 11 E. Keterangan Empiris Penelitian yang dilakukan oleh (Ramadhan, 2015), tentang rasionalitas penggunaan OAINS pada pasien osteoartritis rawat jalan di RSUD Kabupaten Subang tahun 2014 ditinjau dari parameter tepat diagnosis, tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, tepat dosis, dan tepat cara pemberian. Dari total pasien artritis yang berjumlah 213 pasien hanya di dapat 30 pasien yang memenuhi kriteria inklusi disebabkan karena tidak lengkapnya data rekam medik atau hilangnya data rekam medis yang menyebabkan data pasien menjadi tidak lengkap. Dari total pasien yang memenuhi kritera inklusi berjumlah 30 pasien didapatkan hasil tepat diagnosis 100%, tepat indikasi sebesar 100%, tepat pasien 100%, tepat obat 52%, tepat dosis 100%, dan tepat cara pemberian 52%. Berdasarkan data hasil penelitian tersebut diharapkan pada penelitian ini juga dapat diperoleh gambaran terapi obat analgetik yang digunakan untuk pasien osteoartritis sehingga dapat diketahui kerasionalitas penggunaan analgetik meliputi tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis pada pasien OA rawat jalan di RSUD Dr. Moewardi tahun Perbedaan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya yaitu evaluasi yang dilakukan pada semua obat analgetik yang diresepkan, sedangkan penelitian sebelumnya hanya mengevaluasi OAINS.