Yayan Akhyar Israr, S.Ked

Transkripsi

1 Author : Yayan Akhyar Israr, S.Ked Faculty of Medicine University of Riau Pekanbaru, Riau Files of DrsMed FK UNRI (

2 PENDAHULUAN Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang dipakai untuk menyatakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. Infeksi ini dapat mengenai laki-laki maupun perempuan dari semua umur pada anak, remaja, dewasa ataupun umur lanjut. Akan tetapi dari kedua jenis kelamin, ternyata perempuan lebih sering dibandingkan laki-laki dengan angka populasi umum 5-15%. Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan bakteri di dalam urin. 1 Penyakit infeksi ini merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan di praktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika yang sudah tersedia luas di pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% dari semua pria dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya. 2 Infeksi saluran kemih merupakan infeksi urutan kedua paling sering setelah infeksi saluran nafas. Mikroorganisme paling sering menyebabkan ISK adalah jenis bakteri aerob. Saluran kemih normal tidak dihuni oleh bakteri atau mikroba lain, karena itu urin dalam ginjal dan buli-buli biasanya steril. Walaupun demikian uretra bagian bawah terutama pada wanita dapat dihuni oleh bakteri yang jumlahnya makin kurang pada bagian yang mendekati kandung kemih. 1,3 Biasanya dibedakan atas infeksi saluran kemih atas (seperti pielonefritis atau abses ginjal), dan infeksi saluran kemih bawah (seperti sistitis atau uretritis). Komplikasi infeksi saluran kemih terdiri atas septisemia dan urolitiasis. Saluran kemih sering merupakan sumber bakteriemia yang disebabkan oleh penutupan mendadak oleh batu atau instrumentasi pada infeksi saluran kemih, seperti pada hipertrofi prostat dengan prostatitis. 3 Untuk menegakkan diagnosis ISK harus ditemukan bakteri dalam urin melalui biakan atau kultur dengan jumlah yang signifikan. Tingkat signifikansi jumlah bakteri dalam urin lebih besar dari /ml urin. Pada pasien dengan simptom ISK, jumlah bakteri dikatakan signifikan jika lebih besar dari 100/ml urin. Agen penginfeksi yang paling sering adalah Eschericia coli, Proteus sp., Klebsiella sp., Serratia, Pseudomonas sp. Penyebab utama ISK adalah bakteri Eschericia coli (sekitar 85%). Penggunaan kateter terkait dengan ISK dengan kemungkinan lebih dari satu jenis bakteri penginfeksi. 4 1

3 TINJAUAN PUSTAKA I. Definisi Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi akibat terbentuknya koloni kuman di saluran kemih. 5,6 Beberapa istilah yang sering digunakan dalam klinis mengenai ISK : 1,7 - ISK uncomplicated (sederhana), yaitu ISK pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih. - ISK complicated (rumit), yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan anatomis/ struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika. - First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection, yaitu ISK yang baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurangkurangnya 6 bulan bebas dari ISK. - Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama. Timbulnya infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria persisten. Pada re-infeksi kuman berasal dari luar saluran kemih, sedangkan bakteriuria persisten bakteri penyebab berasal dari dalam saluran kemih itu sendiri. 5 - Asymtomatic significant bacteriuria (ASB), yaitu bakteriuria yang bermakna tanpa disertai gejala. 1 II. Klasifikasi ISK diklasifikasikan berdasarkan : 2,5,6,8 1. Anatomi - ISK bawah, presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender. a. Perempuan Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria bermakna Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril). b. Laki-laki 2

4 Presentasi ISK bawah pada laki-laki dapat berupa sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis. - ISK atas a. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. b. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. 2,8 2. Klinis - ISK Sederhana/ tak berkomplikasi, yaitu ISK yang terjadi pada perempuan yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi truktural ataupun ginjal. - ISK berkomplikasi, yaitu ISK yang berlokasi selain di vesika urinaria, ISK pada anak-anak, laki-laki, atau ibu hamil. 5,6 III. Etiologi Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh : 1 - Proteus sp - Klebsiella - Enterobacter - Pseudomonas Bermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain dapat dilihat pada tabel berikut : 9 Tabel 1. Persentase biakan mikroorganisme penyebab ISK No Mikroorganisme Persentase biakan (%) Escherichia coli Klebsiela atau enterobacter Proteus sp Pseudomonas aeroginosa

5 Staphylococcus epidermidis Enterococci Candida albican Staphylococcus aureus Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira 25% pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia, actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa. 1,3 Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien DM, atau pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen. 1 Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu : 2,5,10 1. Bendungan aliran urin - Anomali kongenital - Batu saluran kemih - Oklusi ureter (sebagian atau total) 2. Refluks vesikoureter 3. Urin sisa dalam buli-buli karena : - Neurogenic bladder - Striktura uretra - Hipertrofi prostat 4. Diabetes Melitus 5. Instrumentasi - Kateter - Dilatasi uretra - Sitoskopi 4

6 6. Kehamilan dan peserta KB - Faktor statis dan bendungan - PH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman 7. Senggama IV. Patogenesis Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu : 1,7 1. Ascending 2. Hematogen 3. Limfogen 4. Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian intrumen. Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemis melalui cara ascending. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra prostat vas deferens testis (pada pria) buli-buli ureter dan sampai ke ginjal. Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua cari ini ascending-lah yang paling sering terjadi : 1,11 1. Hematogen Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella, pseudomonas, Candida, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen. 3,7 5

7 Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal. 2. Infeksi Ascending Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu : - Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina - Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli - Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih - Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal. Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih. (1)kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2)masuknya kumen melaui uretra ke buli-buli, (3)penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4)masuknya kumen melaui ureter ke ginjal. 7 Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat. 7 A. Faktor host Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain : - Pertahanan lokal dari host 6

8 - Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral. Tabel 2. Pertahanan lokal terhadap infeksi. 7 No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash out mechanism) Derajat keasaman (ph) urin Osmolaritas urin yang cukup tinggi Estrogen pada wanita usia produktif Panjang uretra pada pria Adanya zat anti bakterial pada kelenjar prostat atau PAF (prostatic antibacterial factor) yang terdiri dari unsur Zn uromukoid (protein tamm-horsfall) yang menghambat penempelan bakteri pada urotelium Pertahanan lokalsistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan menempel pada urotelium. Agar aliran urin adekuat dan mampu menjamin mekanisme wash out adalah jika : 7 - Jumlah urin cukup - Tidak ada hambatan didalam saluran kemih Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih. Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya : - Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluk sistem urinaria. - Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat persembunyian kuman. 7 B. Faktor agent (mikroorganisme) Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu : 7

9 - Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis. - Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut. Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa. 7 V. Diagnosis Gambaran klinis Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. 5 Gejala yang sering timbul ialah disuria, polakisuria, dan terdesak kencing yang biasanya terjadi bersamaan, disertai nyeri suprapubik dan daerah pelvis. Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu : 2,5 1. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik, disuria, frekuensi, hematuri, urgensi, dan stranguria 2. Pada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam, kram, nyeri punggung, muntah, skoliosis, dan penurunan berat badan. Gambar 2. Hubungan antara lokasi infeksi dengan gejala klinis. 2 8

10 Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain : 1,12 1. Urinalisis - Eritrosit Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler. Penyakit nongromeluler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih. - Piuria Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm, bila ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus. Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per mikroliter urin atau > per ml urin. Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan : 12 Infeksi tuberkulosis Urin terkontaminasi dengan antiseptik Urin terkontaminasi dengan leukosit vagina Nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik) Nefrolitiasis Tumor uroepitelial - Silinder Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal, antara lain : 12 Silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal Silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk pielonefritis Silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut 9

11 - Kristal Silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersaman dengan proteinuria nefrotik. Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal - Bakteri Bakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik dengan infeksi saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh kontaminasi Bakteriologis - Mikroskopis, pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang minyak emersi. - Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai kriteria Catteli. 1,2 Tabel 3. Kriteria Catteli untuk diagnosis bakteriuria yang bermakna. 1,2 Wanita, simtomatik 10 2 organisme koliform/ ml urin plus piuria atau 10 5 organisme patogen apapun/ ML urin atau Tumbuhnya organisme patogen apapun pada urin yang diambil dengan cara aspirasi suprapubik Laki-laki, simtomatik 10 3 organisme patogen/ ml urin Pasien asimtomatik 10 5 organisme patogen/ ml urin pada 2 sampel urin berurutan 3. Tes Kimiawi Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria, di antaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi nitrat. 1,2 4. Tes Plat Celup (Dip-Slide) Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan 10

12 digenangi urin. Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu diletakkan pada suhu 37 o C selama satu malam. Penentuan jumlah kuman/ml dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadatan koloni yang sesuai dengan jumlah kuman antara 1000 dan dalam tiap ml urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup adekuat. Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui. 1,2 b. Radiologis dan Pemeriksaan penunjang lainnya Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT- Scan. 1,2 VI. Penatalaksanaan Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah : 1 - Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai - Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karenan itu pola pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih, serta faktor-faktor penyerta lainnya. Bermacam cara pengobatan yang dilakukan untuk berbagai bentuk yang berbeda dari ISK, antara lain : - Pengobatan dosis tunggal - Pengobatan jangka pendek (10-14 hari) - Pengobatan jangka panjang (4-6 minggu) - Pengobatan profilaksis dosis rendah - Pengobatan supresif. 1 11

13 a. Infeksi saluran kemih (ISK) bawah Prinsip penatalaksanaan ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotik yang adekuat, dan bila perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin : 2 - Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal, seperti ampisilin 3 gram, trimetroprim 200 mg. - Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (leukosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari. - Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa leukosuria. Bila pada pasien reinfeksi berulang (frequent re-infection) : 2 - Disertai faktor predisposisi, terapi antimikroba yang intensif diikuti dengan koreksi faktor resiko. - Tanpa faktor predisposisi, terapi yang dapat dilakukan adalah asupan cairan yang banyak, cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba dosis tunggal (misal trimentoprim 200 mg) - Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan Pasien sindroma uretra akut (SUA) dengan hitung kuman memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi yang disebabkan mikroorganisme anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi (misal golongan kuinolon). 2 Tabel 4. Antimikroba pada ISK bawah takberkomplikasi. 6 Antimikroba Dosis Lama terapi Trimetoprim-Sulfametoksazol Trimetroprim Siprofloksasin Levoflpksasin Sefiksim Sefpodoksim proksetil Nitrofurantoin makrokristal Nitrofurantoin monohidrat Nitrofurantoin monohidrat makrokristal Amoksisilin/ klavulanat 2 x 160/ 800 mg 2 x 100 mg 2 x mg 2 x 250 mg 2 x 250 mg 1 x 400 mg 2 x 100 mg 4 x 50 mg 2 x 100 mg 2 x 500 mg 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari 7 hari 7 hari 7 hari 12

14 b. Infeksi saluran kemih (ISK) atas Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. 2 Tabel 5. Indikasi rawat inap pasien pielonefritis akut. 2 Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antimikroba oral. Pasien sakit berat atau debilitasi Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan Diperlukan investigasi lanjutan Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, dan usia lanjut The Infection Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotika intravena sebagai terapi awal selama jam sebelum diketahui mikroorganisme penyebabnya : 2 - Flurokuinolon - Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin - Sefalosporin berspektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida Tabel 6. Obat parental pada ISK atas akut berkomplikasi. 6 Sefepim Siprofloksasin Levoflpksasin Ofloksasin Gentamisin (+ ampisilin) Ampisilin (+ gentamisin) Tikarsilin-klavulanat Piperasilin-tazobaktam Imipenem-silastatin Antimikroba Dosis Interval 1 gram 400 mg 500 mg 400 mg 3-5 mg/ kgbb 1 mg/ kgbb 1-2 gram 3,2 gram 3,375 gram mg 12 jam 12 jam 24 jam 12 jam 24 jam 8 jam 6 jam 8 jam 2-8 jam 6-8 jam 13

15 c. Infeksi saluran kemih berulang Untuk penanganan ISK berulang dapat dilihat pada gambar berikut : 6 Riwayat ISK berulang Gejala ISK baru Pengobatan 3 hari Follow up selama 4-7 hari Pengobatan berhasil Pengobatan gagal Pasien dengan reinfeksi berulang Infeksi kuman resistensi mikroba Infeksi kuman peka antimikroba Calon untuk terapi jangka panjang dosis rendah Terapi 3 hari untuk kuman yang peka Terapi dosis tinggi selama 6 minggu Gambar 3. Manajemen ISK berulang. 6 Terapi jangka panjang yang dapat diberikan antara lain trimetroprimsulfametoksazol dosis rendah ( mg) tiga kali seminggu setiap malam, Flurokuinolon dosis rendah, nitrofurantoin makrokristal 100 mg tiap malam. Lama pengobatan 6 bulan dan bila perlu dapat diperpanjang 1-2 tahun lagi. 6 VII. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran kemih, okstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisitem, gangguan fungsi ginjal. 6 14

16 DAFTAR PUSTAKA 1. Tessy A, Ardaya, Suwanto. Infeksi Saluran Kemih. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 3. Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Sukandar E. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI; Gardjito W, Puruhito, Iwan A et all. Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit EGC; Widayati A, Wirawan IPE, Kurharwanti AMW. Kesesuaian Pemilihan Antibiotika Dengan Hasil Kultur Dan Uji Sensitivitas Serta Efektivitasnya Berdasarkan Parameter Angka Lekosit Urin Pada Pasien Infeksi Saluran Kemih Rawat Inap Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta (Juli Desember 2004). Yokyakarta : Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma; Rani HAA, Soegondo S, Nasir AU et al. Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FKUI; Rani HAA, Soegondo S, Nasir AU et al. Panduan Pelayanan Medik - Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Edisi Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FKUI; Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 2. Jakarta : Sagung Seto; Liza. Buku Saku Ilmu Penyakit Dalam. Edisi I. Jakarta : FKUI; Pattman R, Snow M, Handy P et al. Oxford Handbook of Genitourinary Medicine, HIV, and AIDS. 1 st Edition. Newcastle : Oxford University Press; Fauci AS, Kasper DL, Longo DL et al. Harrison s Principles of Internal Medicine. 17 th edition. USA : The McGraw-Hill Companies; Hecht F, Shiel WC. Urinary Tract Infection. Disitasi dari : Urinary%2520Tract%2520Infections%2520Overview.htm. Pada tanggal 24 Agustus Perbaharuan terakhir [Januari 2009] 12. Siregar P. Manfaat Klinis Urinalisis dalam Nefrologi. Disampaikan pada : Pertemuan Ilmiah Nasional VII PB. PABDI. Medan; Files of DrsMed FK UNRI (